沈洁医生的科普号

患有痛风的人不少都有过夜间被疼醒的经历，这种疼痛没有先兆，半夜熟睡时发作，往往很久不能缓解。痛风之所以容易在夜间发作，大致有4个方面的原因。1.夜间人体相对缺水，尿酸更容易沉积。痛风的发作源于体内尿酸浓度过高，进而在关节腔等处形成细小的尿酸盐沉淀，激活机体自身的免疫系统，引发急性关节疼痛。睡觉时，人会通过呼吸、排汗、排尿等途径丢失水分，又不能像白天那样随时饮水，机体处于相对脱水状态，血液浓缩，使得尿酸的浓度也升高，容易在关节等部位聚集，结晶加速沉淀，诱发痛风发作。2.夜间激素水平低，抗炎、止痛、排尿酸的能力下降。糖皮质激素具有抑制炎症的作用，能有效预防痛风发作，同时缓解发作时的疼痛症状。但糖皮质激素的分泌具有明显的昼夜节律性：凌晨0~2时最低，3~5时开始上升，至早晨6~8时达到高峰，以后逐渐下降。正是因为糖皮质激素在午夜分泌减少，才给了痛风发作可乘之机。3.夜间人体温度下降。尤其是睡着后，机体的新陈代谢速率进入低谷，体温相对较低。温度下降使尿酸盐的饱和度降低，更容易发生沉淀。4.缺氧。在临床上发现，不少痛风患者睡觉时会打鼾，这在超重、肥胖的人群中更为常见。打鼾在医学上被称为“睡眠呼吸暂停综合征”，伴随着时起时停的鼾声，其实是反复出现的呼吸暂停，严重时会造成机体血氧浓度降低。为了应对组织缺氧，机体核苷代谢增加，以至于尽管患者不吃不喝，体内却产生了大量内源性嘌呤，而嘌呤的代谢终产物正是尿酸。要想预防痛风的夜间发作，除了做好最基础的低嘌呤饮食、适度运动、合理使用降尿酸药物等措施外，还要针对上述4个原因有的放矢地进行干预。首先，睡前喝一杯水（大约300~500毫升），在夏天容易出汗或冬天有暖气的情况下，还要适度增加饮水量。但是，睡前过量饮水会导致起夜次数过多，干扰睡眠质量，所以痛风患者应结合自身情况找到平衡点，白天也要增加饮水，以确保全天尿量在2000毫升以上。此外还要避免卧室太干燥，特别是冬天要购置加湿器，床边放置水杯，以便感觉口渴时随时饮用。其次，睡觉时注意保暖，特别是四肢部位，夏天切忌贪凉，不宜将空调温度设定得太低。再次，肥胖以及打鼾症状严重的痛风患者要采取措施，尽快矫正睡眠呼吸暂停。睡觉时选择侧卧位或半俯卧位，抬高床头或枕头，并保持鼻腔通畅。对于符合指征的患者可选择佩戴矫治器、接受手术和经鼻持续正压通气等治疗。超重、肥胖患者应尽快减肥。最后，沈洁提醒大家，虽然糖皮质激素类药物可有效缓解痛风症状，但这类药物存在一定的副作用和潜在风险，不建议大家自行长期使用。需经过专科医生评估，符合激素治疗适应证方可使用。▲南方医科大学第三附属医院副院长、内分泌代谢科主任 沈 洁

图/东方IC 文/羊城晚报记者谢哲通讯员游华玲 {天气渐凉，糖尿病足的发病率明显升高，南方医科大学第三附属医院沈洁介绍，由于冬季气温较低，糖尿病患者血管收缩较差，糖尿病足更容易发生。沈洁提醒，糖友要警惕泡脚烫伤以及盲目使用理疗仪灼伤等引发糖尿病足的情况。} 56岁的陈伯患糖尿病十多年，近年来渐渐感觉到双脚发凉、麻木，孝顺女儿特地买回中药水给陈伯泡脚，直泡到足部发红，陈伯才觉得药效都被吸收。第二天起床，陈伯发现双脚布满水泡且有黄水渗出，立即到当地医院就诊。 沈洁介绍，像陈伯这样的病例已收到多例，由于糖尿病患者足部周围神经病变，足部感觉麻木、迟钝，泡脚时往往不能感知水的真实温度，所以经常被烫伤，包括一些用理疗仪做足部按摩的糖尿病患者，同样因为感知不到真实的温度和频率，导致足部被灼伤。糖尿病足尽管不像心脑血管病那样快速致死，但却容易使人致残、生活质量快速下降。 “糖友”可以泡脚吗？ 糖尿病患者是不是不能“泡脚”呢？沈洁强调，如果仅仅是因为没注意保暖而引起的足部发凉，那么热水泡脚确实能起到改善足部血液循环的作用。而糖尿病患者足部发凉往往是因下肢血管和神经病变造成，热水泡脚并不能改善循环，而且极易出现烫伤。 如果糖友的确想泡脚，为避免烫伤和感染，建议洗脚水水温以正常的体表温度（37℃左右）为佳，洗脚时间控制在5～10分钟即可。另外，用毛巾擦脚时不要大力摩擦，但要仔细擦干。尤其是脚趾之间，要尽量保持干燥，避免孳生致病菌。建议用白色的毛巾擦脚，以便及时发现是否有血迹或者脓迹。 若发现足部出现了一些小的烫伤，有的人第一想到的是消毒保持干燥，让伤口结痂，自己处理就行了。沈洁提醒，糖尿病足的伤口看似简单，一不小心会出大麻烦，建议糖友们一旦出现伤口，应立即去糖尿病专科找伤口治疗师处理。 足部干燥、皮裂怎么办？ 糖尿病患者由于自主神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部容易出现皮裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。建议患者每天要涂抹羊脂油类润滑剂滋润双脚，并轻柔而充分按摩皮肤。 如果是汗脚，出汗过多也容易引起真菌感染，建议在洗脚时用医用酒精擦拭脚趾缝，还可以在洗脚水中加少量醋，因为酸性环境不利于真菌生长。 沈洁提醒，若发现足部出现溃疡，可用生理盐水清洗伤口；轻轻拭干，不要涂深色药物，如龙胆紫、红药水，因药品的颜色会覆盖伤口感染的征兆；避免使用碘酒等强刺激的消毒剂，建议用医用敷料覆盖并每天更换敷料。 TIPS 如何及时发现糖尿病足？ 大部分患者足部出现了对疼痛，温度感觉迟钝的初期时，自己是不知道的，有的患者甚至发现袜子鞋子有渗血渗液时才知道自己的脚破了。怎样才能尽早发现并积极预防呢？糖尿病患者看看自己是否存在以下情况：1、双足下肢发凉肿胀，脚下垂时，颜色会逐渐变成紫红色发冷伴有麻木，疼痛或感觉迟钝，甚至消失；2、不走路时没有明显不适，但一走路就会出现酸胀不适感，而不得不停下来休息，甚至发现有肌肉萎缩，足部畸形；如存在以上症状之一，应及时去正规医院就诊咨询，并可采取早期预防措施如躺在床上进行模拟踏脚踏车运动，还可以进行踝关节屈伸运动等。

体重控制是糖尿病管理中一个重要的组成部分，特别是对2型糖友，体重控制本身就是一种治疗手段。减肥可降低内脏的脂肪堆积，提高胰岛素敏感性，改善疗效。不过一些糖友由于未能掌握正确的减肥方法，导致效果不佳，甚至在减肥过程中出现一些不良反应。南方医科大学第三附属医院副院长、内分泌代谢科主任沈洁教授提醒糖友，科学减肥才能有效控糖。 临床上，短期内应用低碳水化合物（每天不超过120克碳水化合物，如大米、面条等）饮食对糖友有明显的减重效果。一般糖友在体验低碳水化合物饮食两周内能减肥4~6公斤，这对控制血糖有积极作用。沈洁教授介绍，这种减肥法比较适用于胆固醇含量高的超重人群。曾经有过一名150公斤的男性“三高”患者，经过低碳水化合物饮食三周后体重下降到120公斤。体重得到控制后，患者病情明显好转，各项指标均回归正常值，无需再依靠药物治疗。需要明确的是，这名患者是典型的由过度肥胖而导致的 “三高”，所以减肥后病情迅速减轻，患者在控制体重的同时继续注意饮食生活习惯、定期监测血糖、血压等即可停药。然而对于一些胰岛功能已被严重破坏的糖友，即使减肥成功，也还是需要遵医嘱长期服药控糖。 通过低碳水化合物饮食减肥的糖友需要注意以下三点。首先，糖友要加强维生素的补充；其次，糖友需大量饮水，饮水给人饱腹感的同时可有效预防减肥过程中的不良反应，如糖尿病酮症；最后，此方法不建议糖友长期使用。 虽然减肥对控糖有立竿见影的效果，解放军二炮总医院内分泌科主任李全民表示，减肥减得越多越好、越快越好的观点是不可取的。患者应在专业医生指导下，根据临床经验并参照身体质量指数（BMI）公式所得出的值，合理减肥，一般每个月可酌情减自身体重的5%~7%，直至体重达标（BMI为18.5~24.9）。对于重度肥胖患者（BMI超过35），可以经医生评估后依据自身体重等生理因素适当加速。对于老年人，减肥速度可放慢，在医生指导下一般每月减1~2公斤；减肥标准也可放宽，将BMI控制在25~28即可。如果老年人体重比较稳定，血糖控制较好，且无不适症状，经医生评估后即使超重也可能并不需要减肥。 专家建议，在短期低碳水化合物饮食减肥后，糖友们应养成长期的健康饮食习惯，多吃蔬菜、减少主食、适量肉（瘦肉）类，可参照医院营养配餐的食谱来调理日常饮食。此外，保持适当的运动是控制体重的关键，而且运动可提高胰岛素的敏感性，对糖尿病的治疗有很大帮助。糖友在减肥过程中要注意实时监测血糖，防止发生低血糖而加重病情。▲

生命时报特约撰稿 沈洁内分泌系统是个大家族，既有我们熟知的甲状腺、胰腺、性腺，也有“名气稍小”的甲状旁腺、肾上腺、垂体、松果体等。腺体分泌异常，会导致激素失衡，进而出现多种症状。打个比方，内分泌腺体就是网上商家，分泌的激素就是顾客（身体各器官）买的东西。商家发货后，物流公司会把商品（激素）通过血液循环送到目的地。如果顾客选错商品、商家写错地址、快递员送错地方，都可能导致内分泌紊乱。许多生活、饮食习惯，还有一些疾病、肿瘤，都可能打乱内分泌系统的工作。比如熬夜会抑制褪黑素分泌；过于紧张、劳累，长期得不到缓解，就会影响神经内分泌系统，进而导致激素分泌紊乱。卵巢早衰、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等疾病也会导致内分泌紊乱。内分泌紊乱的表现多种多样，以下六大症状是“男女通吃”的。1脱发经常熬夜、饮食油腻、精神压力大等因素，会导致内分泌紊乱。其中，男性雄激素分泌过于旺盛，导致双氢睾酮浓度平衡遭到破坏，影响毛囊；女性产后、更年期、口服避孕药等造成雌激素分泌失调，都可能导致头发稀疏、斑秃以及脂溢性脱发等。如果出现发际线后移、前额明显秃发、头顶部位稀疏等，就需要去医院内分泌科就诊了。2脸上长痘男性雄激素水平过高，女性月经周期前后或经常熬夜时，脸上都可能长痘痘，也就是痤疮。这是内分泌失调促使皮脂分泌过盛，无法排出而将毛囊堵塞的结果。还有些女性，皮肤上突然出现很多色斑，面色发暗，也可能与内分泌失调有关。3毛发旺盛不管男性还是女性，体内都会产生雄激素和雌激素。只要雄激素分泌过多，不论男女都可能出现毛发旺盛的症状。4肥胖有些人“喝凉水都会长肉”，这往往与长期进食高热量、高脂肪的食物，导致内分泌失调有关。2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等与脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，也会出现超重或肥胖。肥胖反过来还会导致内分泌系统紊乱，诱发各类代谢性疾病。5脾气急躁性格突然变得很暴躁，遇到一点小事就大发雷霆，很可能是内分泌功能紊乱（尤其是甲状腺功能亢进）导致的。6经常疲劳经常出现不明原因的疲劳，伴随体重增加、食欲波动、排便不正常，最常见的是甲状腺功能减退。部分女性在月经期间萎靡不振，也与激素分泌异常有关。美国研究发现，经期女性体内褪黑素分泌减少，以致难以入睡，白天精神不振。40岁以上男性睾酮分泌减少也会感到疲劳，长期精神不佳。女性的特殊表现较男性更多，主要有以下几种：一是乳腺增生、胀痛：与体内雌激素水平升高，雌、孕激素水平不平衡有关。二是月经失调：压力过大、甲状腺异常、雌激素偏低、多囊卵巢综合征等都会导致月经不规律或者停经。三是不孕不育：下丘脑—垂体—卵巢轴中的任何部位功能异常，都可能妨碍正常排卵周期的建立，进而导致不孕症。四是夜间盗汗：雌激素偏低以及绝经期提前导致的排卵减少等原因都可能造成。▲

生命时报 2015-09-08 第947期 第16版 ｜ 要闻 作者：本报特约记者 游华玲人到老年，体质越来越弱，身体各个方面的毛病也越来越多，腿痛在老年人中更是普遍。很多老年人往往认为腿痛是关节和骨头的问题，很少考虑其他疾病引起腿痛的可能，而糖尿病就是其中一种。 半年前，60岁的吴女士感觉双下肢麻木、疼痛、有袜套感，且双腿变得硬邦邦的。吴女士怀疑自己是腰椎间盘突出，到医院治疗几个月腿痛依旧，后被建议到内分泌代谢科才查明病因，原来是糖尿病引发的腿痛。南方医科大学第三附属医院副院长、内分泌代谢科主任沈洁解释，吴女士之所以会腿痛无力，是由于糖尿病造成下肢血管发生动脉粥样硬化等病变，使下肢血流量减少，特别在活动时，由于肌肉、骨骼耗氧量增加，但下肢血管内的血流量严重不足，就会导致缺血、缺氧愈演愈烈，从而出现下肢疼痛。沈洁介绍，糖尿病引起腿痛通常是病史较长的患者，这类患者还会伴有很多其他并发症，例如视物模糊、头晕乏力等。糖尿病引起的腿痛不可轻视，如果得不到及时正规治疗，极易引起糖尿病足、糖尿病并发周围血管病变和糖尿病神经病变。腿痛的糖友应及时做下肢血管的超声检查、神经电生理检查等，以明确诊断。这类患者的治疗主要是控制血糖，同时可服用止痛药减轻疼痛，还可以服用一些营养神经的药物。对于合并下肢血管病变的患者，宜加强扩张血管、抗血小板等治疗。 对于中老年人来说，如果无故出现腿痛，在排除其他疾病后，应考虑糖尿病的可能。专家提醒，糖尿病所引起的腿痛通常是双侧，足底为主，同时可伴有皮肤瘙痒、麻木等；而关节痛只是关节局部疼痛；腰椎间盘突出所引起的腿痛通常为单侧。通过检测血糖、筛查糖尿病并发症及检测神经传导速度，便可很快得到明确诊断。▲原文链接：http://www.lifetimes.cn/listread/show_detailsmsbRead.html?articleId=55ebf26b0cf2815161e11d78

由太阳神特约及中国领先的健康门户网站家庭医生在线举办的2015首届“羊城好医生”评选活动已经圆满落下帷幕。沈洁大夫因其爱岗敬业，医德高尚，心系患者，20多年来一直致力于内分泌代谢专业的临床、教学和科研

如今，人们的生活水平提高了，孩子的成长条件变好了，但是越来越多的家长发现孩子们第二性征发育的时间却提早了，殊不知这是儿童性早熟的表现。据调查显示，中国儿童性早熟率约为1%，某些经济发达地区可达3%。另一份广东省的调查数据显示：广州儿童性早熟的发病率为1.3%，较10年前0.5%的发病率有明显上升，并且这种趋势将会逐年增长。各大医院内分泌科的专家也都纷纷表示，现在到医院诊断性早熟的孩子越来越多了。现将有关儿童性早熟的相关知识作简单介绍。什么是性早熟？性早熟的定义是指男孩在9岁、女孩在8岁以前呈现第二性征发育的小儿内分泌疾病。例如，女孩出现早初潮、乳房及阴毛腋毛发育等；男孩表现为外生殖器及阴毛腋毛发育、长胡须等。性早熟的分类、定义、病因及临床表现？性早熟可分为中枢性性早熟、外周性性早熟和部分性早熟，其中部分性性早熟也可认为是中枢性性早熟的一种特殊类型，它可以转化为中枢性性早熟。中枢性性早熟和外周性性早熟最重要的区别在于是否依赖于下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)。性早熟的分型、定义、病因及临床表现详见下表。分型中枢性(真性)性早熟外周性(假性)性早熟部分性性早熟特发性中枢性性早熟继发性中枢性性早熟单纯性乳房发育单纯性阴毛发育单纯性早初潮定义未发现器质性病变的中枢性性早熟。由中枢神经系统器质性病变所引起的性早熟。是指不受控于HPGA所导致的性早熟,仅有部分性特征发育,而无性功能成熟。仅表现为乳房发育而无其他副性征出现,病程呈自限性,可在数月后自行消退,部分可转化为中枢性性早熟。仅表现为阴毛和(或)腋毛出现,无其他副性征出现。女孩仅表现阴道出血,可在数年内反复, 无其他副性征出现。病因病因不明,可能与遗传、营养及环境等有关。与中枢肿瘤、感染、畸形、创伤等有关。与家族性高睾酮血症、先天性肾上腺皮质增生症、性激素分泌异常的肿瘤、外源性雌激素的摄入等有关。与外源性雌激素的摄入有关。与外源性雌激素的摄入有关。病因尚未明确。临床表现1．第二性征提前出现,女孩表现为乳房、阴毛腋毛发育;男孩表现为外生殖器及阴毛腋毛发育等；2．有性腺发育的依据，女孩按照B超影像判断，男孩睾丸容积>4ml；3．身高突增；4．促性腺激素升高至青春期水平；5．可有骨龄提前，但无诊断特异性。1．第二性征提前出现；2．性征发育不按照正常发育程序进展；3．性腺大小在青春期前水平；4．促性腺激素在青春期前水平。仅有乳房发育,乳晕无着色。仅有阴毛或(和)腋毛发育。阴道出血,出血时间可反复、不规律。辅助诊断方法有哪些?促性腺激素释放激素激发试验、血浆促黄体激素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的测定、雌(雄)激素水平测定、腹部超声、乳腺超声、CT、MRI以及血清骨钙素等是诊断性早熟的重要手段，其中促性腺激素释放激素激发试验是诊断中枢性性早熟的金标准。如今将测定骨龄也作为一种辅助诊断方法。治疗由不同病因引起的性早熟应给以不同的治疗方法。一般包括药物治疗、手术治疗、停止外源性激素的接触或者摄入等。预防方法部分性早熟是可以预防的，家长和孩子们应当注意如下几点：1. 饮食平衡，避免摄入含有激素类高的食物或者药物，比如蜂王浆、鸡胚、部分儿童增长智力的补品等；2. 孕妇或者哺乳期的女性应当避免摄入含激素类的药物，少用或者不使用含有激素的化妆品；3. 增强体育锻炼，但是要注意防止紫外线的过多照射；4. 避免网站的不良影响，不让儿童观看黄色网页等。 值得一提的是，性早熟不仅对儿童的身体产生影响，还对其心理健康有严重危害。性早熟孩子的生长发育异于同龄人，使他们感到焦虑、恐惧，甚至自卑，长期不良情绪的积累增加了孩子的心理负担，最终导致自闭、抑郁等心理疾病的产生。因此，家长们对孩子的生长发育应更加重视，一旦发现小孩有上述性早熟的表现，应及时就医，选择正确的就诊科室，制定合理的治疗方案，与医生一起共同帮助孩子健康成长。

妊娠合并糖尿病的管理——需兼顾血糖控制与妊娠结局 编者按：目前，随着我国肥胖和糖尿病日益流行与年轻化，以及妊娠的逐渐高龄化，妊娠期间处于高血糖状态的患者也日益增多。无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠期糖尿病（GDM），妊娠期间的高血糖都严重威胁母婴健康，甚至可使其日后发生代谢性疾病的风险显著增加。为此，内分泌科医生和妇产科医生需携手合作，优化妊娠期血糖控制、改善妊娠结局！ 管理妊娠合并糖尿病需要兼顾血糖控制及妊娠结局诊断标准更新带来妊娠糖尿病增加基于高血糖和不良妊娠结局（HAPO）研究，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）和美国糖尿病协会（ADA）先后于2010年、2011年开始实行GDM新诊断标准。ADA指南首先明确了如何区分孕前糖尿病和GDM，即对有危险因素的孕妇，要在产前首次就诊时应用普通糖尿病的诊断标准：HbA1c≥6.5%及FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L则考虑为孕前糖尿病合并妊娠；对于未确诊糖尿病的孕妇，在怀孕第24~28周时再进一步筛查是否患有GDM。而对GDM筛查诊断方法和标准更新的最大变化在于：①取消两步法（50g糖负荷试验→100gOGTT），采用75gOGTT一步法；②诊断切点下调，诊断标准更加严格；③只要其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM（表1）。2011年12月，我国开始实施的中国卫生部GDM诊断卫生行业标准也推荐了ADA这一诊断标准。随着GDM新诊断标准的执行，我国面临GDM患病率明显上升所带来的巨大挑战。2012年流行病学资料显示中国GDM发病率约17.5%。加强妊娠期高血糖的规范化管理以减少母婴近、远期并发症意义重大。妊娠期高血糖的危害HAPO研究发现，即使孕妇血糖轻度升高，尚未达到以往认为的GDM标准，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖和高胰岛素血症等不良妊娠结局的发生风险也会增加。有研究显示，孕期高血糖不仅增加早产、巨大儿、胎儿畸形、产伤、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、羊水过多、酮症酸中毒等近期不良事件的发生率，同时也会增加妊娠糖尿病孕妇子代远期并发症的发生率，如儿童期肥胖、成年后2型糖尿病与心血管疾病。因此，为了确保母婴健康、获得良好的妊娠结局，糖尿病患者在计划妊娠时和整个妊娠期都应当严格控制血糖。妊娠期过度饮食控制的危害GDM患者在确诊之后可先行饮食控制和运动疗法3~5天，但孕妇每日热量不宜过低。若过度限制每日饮食摄入量，可引起饥饿性酮症，从而影响胎儿神经系统发育；还可引起低血糖及营养不良，导致低体重儿及胎儿生长受限发生率增加。饮食控制应保证母婴的能量需要，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物，以控制餐后高血糖。合理饮食、运动基础上应及时起始胰岛素治疗妊娠期血糖控制目标为了确保母婴在整个孕期更为安全，ADA指南同样推荐了妊娠期间血糖的严格控制目标(表2)。如此严格的血糖控制目标是根据正常孕妇妊娠期间的血糖水平来制定的，旨在为了更好的减少高血糖对母婴健康的损害，改善母婴近期与长期健康结局。及时起始胰岛素，避免过度饮食控制中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制订的《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》推荐，糖尿病孕妇经饮食控制3~5天后，测定24小时血糖（包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖）和尿酮体。若血糖水平达标且无其他高危因素，则可每周至少监测1次全天血糖（包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次），等待分娩；若血糖水平不能达标，如空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，或饮食控制后出现饥饿性酮症、增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，则应及时合理起始胰岛素治疗，避免过度控制饮食。2013版《中国2型糖尿病防治指南》中也明确建议，GDM患者应避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，应及时起始胰岛素治疗；对于孕前服用口服降糖药的糖尿病患者，也应在计划妊娠前停用口服降糖药并开始胰岛素治疗使血糖达标后再怀孕，以改善妊娠结局，使母婴均获益。更有效、安全、方便的胰岛素更好满足妊娠合并糖尿病患者的需求正常妊娠期间，孕妇的血糖变化呈现空腹和餐前血糖偏低、餐后血糖升高的特点，在孕晚期更为明显。而与正常孕妇相比，GDM患者的餐后血糖升高则更为显著。出于安全性考虑，CFDA迄今未批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期高血糖，不透过胎盘的胰岛素由此成为妊娠期血糖管理药物选择的标准。为了兼顾有效性与安全性，妊娠期间的胰岛素治疗应力求模拟正常生理状态下的胰岛素分泌模式——胰岛素分泌于进餐后30~45min达到高峰，餐后90~120min恢复到基础状态。然而，临床上目前广泛应用的短效人胰岛素与其并不完全相符，主要表现为起效慢、达峰慢、峰值浓度低，且作用时间长，结果导致一方面餐后血糖控制不佳，另一方面下一餐餐前低血糖的发生风险大大增加。相比之下，速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。它起效快，峰值高，回落快，可以更为安全、有效地控制餐后血糖，尤其适合于妊娠期高血糖患者的血糖特点。而且，门冬胰岛素起效更快这一特点使其可以餐前即刻注射，从而克服了人胰岛素需要餐前30min注射的不便，有利于提高患者的依从性。门冬胰岛素在治疗妊娠合并糖尿病中优势明显门冬胰岛素于2009年获CFDA批准用于妊娠合并糖尿病，与人胰岛素相比，它可以更为安全、有效地控制餐后血糖，同时改善妊娠母婴健康结局。Mathiesen等研究发现，与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素不仅能更好地控制餐后血糖，而且全天低血糖发生率下降28%，这得益于夜间低血糖和白天低血糖的全面减少（分别下降52%和15%）。在妊娠结局方面，Lloy及Mathiesen的研究均证明，与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素治疗使更多患者成功分娩（87.3%vs.79.4%），足月产的患者比例也更高（72.8%vs.60.9%，P=0.028），而胎儿发生夭折（8.9%vs.12.1%）和先天畸形（4.3%vs.6.6%）的比例更低。Pettitt等研究发现，与人胰岛素相比，门冬胰岛素比能更有效降低餐后血糖。与基线相比，第6周时门冬胰岛素治疗组比人胰岛素治疗组的平均血糖（–1.09±0.54mmol/lvs.–0.54±0.74mmol/l,P=0.003)与C肽(–0.50±0.67nmol/l,vs.–0.30±0.70nmol/l,P=0.027)下降更多。相比于需在餐前30min注射的人胰岛素，只需在餐前5min注射的门冬胰岛素更适合于妊娠合并糖尿病患者。范玲等研究发现，门冬胰岛素组三餐餐后2h血糖均低于生物合成人胰岛素组，且门冬胰岛素组的孕妇满意度显著高于生物合成人胰岛素组（87.5％vs.75％，P＜0.0l）。 妊娠期血糖管理需兼顾血糖控制与妊娠结局。更好地模拟生理性胰岛素分泌的速效胰岛素类似物门冬胰岛素能更好地满足妊娠期高血糖患者管理的需求，同时使患者在安全性、方便性方面获益更多。

广东读者杨先生问：我老伴今年55岁，去年10月份查出患有2型糖尿病，到目前为止打胰岛素半年了，但血糖总降不下来，她经常早晨空腹打胰岛素后去运动两小时，出汗较多，请问血糖降不下来是否是因为运动出汗把药物排泄掉了？ 南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科主任沈洁答：血糖降不下来与出汗是没有关系的。患者运动出汗较多，原因可能是患者并非单纯运动后出汗，而是因为运动后出现低血糖反应。根据上述信息，打胰岛素后患者血糖降不下来，很可能是由于早晨空腹打胰岛素后未进食，再加上长时间的运动，发生低血糖的风险增加，进而导致进食增多，反跳性出现血糖升高明显。因此，即便注射胰岛素也未见效果。 要提醒患者的是，胰岛素的剂量固然重要，正确的注射方式及注射时间也很重要。此外，年龄越大，低血糖的发生风险也越高。老年糖尿病患者既要控制高血糖，更要预防低血糖，尤其是在应用胰岛素治疗时，建议患者进行运动的时间最好是进餐后0.5~1小时。患者最好及时到医院内分泌专科门诊就诊，明确血糖降不下来的具体原因，遵医嘱改善饮食及运动规律，调整药物剂量。▲

十年前，广州市每10万人中有4.5人罹患甲状腺癌，到了2011年，发病率上升了134%，且该恶性肿瘤的发病率仍在以每年14.4%的速度增长；同时很多人在体检中也发现甲状腺功能亢进、甲状腺机能减退、甲状