南医三院内分泌科科普号

先抛一个问题：如果您或您的家人正在经历一次低血糖，您会第一时间发现吗？您知道如何正确处理吗？如果您还答不上来，那赶紧随陈志大夫来进一步学习！这绝对是糖友们的一名必修课，不懂低血糖，不能算是一个合格糖友。一、低血糖危害大，究竟危害有多大？一位著名专家曾说：一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。随便举例：如损害中枢神经系统功能、增加心梗脑梗风险等，想想都可怕。如果说高血糖带来的危害是按年按月算的话，那么低血糖的危害则是按分按秒来算！所以，对于低血糖，糖友们必须高度重视！二、血糖多低才算是低血糖呢？通常而言，糖友测指尖血糖小于3.9mmol/L，就可以诊断为低血糖了。但是，如果在治疗过程中，出现与血糖下降相关的意识和（或）躯体改变的严重事件，均属于低血糖范畴（没有特定界值），这种情况常需要他人协助纠正，更危险！临床工作中，一般当血糖＜4.4mmol/l，就需要调整诊疗方案了，而对于老年人或低血糖风险大的糖友，设定目标还需要更宽松，以保证治疗安全。三、为什么会发生低血糖呢，原因何在？归纳起来，主要有以下几点：1、药品使用不当：尤其是使用胰岛素和促胰岛素分泌的磺酰脲类药物，如剂量过大，可导致药物源性低血糖；2、进食减少或吸收不良：过分限制糖分的摄入，或有胃肠功能紊乱（如腹泻、呕吐等）；3、运动不当：过分加大运动量或者空腹运动，导致体内糖分消耗过多；4、过量或空腹饮酒；5、合并特殊疾病：肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退等。四、如何第一时间识别低血糖呢？当发生低血糖时，可表现以下症状，典型的有站不稳（头晕/乏力）、心慌、出冷汗、手抖、饥饿感；不典型的表现有反应迟钝、性格行为异常（如梦游）、大小便失禁等，而严重的则可诱发抽搐、心血管事件、昏迷等。所以，当糖友出现上述情况时，均要警惕低血糖。五、低血糖发生率高吗？一定要关注吗？数据显示，2型糖友中，严重低血糖事件发生率为35~70人次/100人年，并且还有相当一部分的未被发现的低血糖（如夜间无感知低血糖），而1型糖友由于血糖脆性和胰岛素治疗为主，低血糖的发生率只会更高。

一、主食如何定量？主食指常吃的高碳水化合物食物，如米饭、馒头、花卷等。建议每顿食一个拳头大小的主食，最好粗细搭配，以兼顾口感和营养。如食土豆、山药、芋头等淀粉含量较高的食物（常做成菜吃）时，注意要相应减少主食摄入量。二、关于蔬菜和水果：多食新鲜蔬菜，推荐每天进食1～2捧（500～1000g）的蔬菜，并尽量多食深色蔬菜，带叶绿色蔬菜首推。如血糖长期控制较好，可在两餐中间或运动前后吃些水果，每天150-200g左右（建议分次吃），首选草莓、火龙果、西瓜等低糖水果。三、适量的鱼、禽，畜肉和蛋类：一般每天可食用约1-2个手掌心大小的肉（禽）类，鱼肉最好，瘦肉也不错，鸡肉一定要去皮，少吃排骨肉（油脂多），建议每天饮250～300ml的液态奶，不选含糖酸奶，不吃加工肉。四、如何少油少盐？少油少盐是健康饮食的根本要求。建议每天食约一个拇指尖（大拇指第一节）量的植物油，以山茶油、橄榄油最佳；每天食约一个啤酒瓶盖量的盐，既能满足低钠健康饮食，也能保证碘营养。五、定时定量定餐，细嚼慢咽：一般建议一日三餐，相对固定的时间和份量，进餐顺序也有讲究，建议先蔬菜，再肉食，最后才是主食。此外，要养成细嚼慢咽的好习惯，研究认为细嚼慢咽有利于减肥哟。供大家参考采纳，希望对各位有帮助。陈志大夫2020.11.28凌晨

1.正确食用加碘盐世界卫生组织建议12岁以上成人摄碘量为150ug/天。目前加碘盐一般每g含碘18ug，如每天摄入6g加碘盐（相当于摄碘108ug），再加上含碘食物/辅料，可满足每日的碘摄入量。具体的推荐方案①碘摄入量增加是甲状腺结节、自身免疫性甲状腺炎、甲减的危险因素，建议广大朋友勿长期高碘饮食，注意均衡适度摄碘。②如甲状腺结节不合并甲亢：推荐低碘饮食，可食加碘盐，限制海带、紫菜等高碘食物；③甲状腺结节合并甲亢：需要忌碘饮食，食无碘盐。2.甲状腺结节患者能吃十字花科食物吗？①一般摄入量的十字花科蔬菜，没有特殊危害；②但对于嗜烟者，建议少食，原因是吸烟可升高体内硫氰酸盐浓度，竞争性抑制钠碘转运体活性，影响甲状腺激素合成，导致甲状腺肿大；③常见的十字花科蔬菜有大白菜、小白菜、西兰花、油菜、芥菜、白萝卜等。

1.前往正规医院专科就诊。2.化验甲功，了解有无甲状腺功能异常。3.由专科医师结合病史、查体、检查，甚至病理来综合判断。4.评估甲状腺结节的手段：①B超首选方法，方便、快捷、便宜，无创无辐射。恶性结节超声声像图一般具有以下特征： 形状不规则、微钙化、纵向生长、实性结节、低或极低回声等。②CT和MRI评估甲状腺巨大肿块或恶性肿瘤与周围组织的关系。③同位素扫描适合有甲状腺结节伴甲亢患者。④细针穿刺细胞学病理检查操作相对简单、安全性高、准确性高，是目前术前评估甲结良恶性灵敏度和特异性最好的方法，为国内外各大临床指南所推荐。⑤基因检测

妊娠合并糖尿病的管理——需兼顾血糖控制与妊娠结局 编者按：目前，随着我国肥胖和糖尿病日益流行与年轻化，以及妊娠的逐渐高龄化，妊娠期间处于高血糖状态的患者也日益增多。无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠期糖尿病（GDM），妊娠期间的高血糖都严重威胁母婴健康，甚至可使其日后发生代谢性疾病的风险显著增加。为此，内分泌科医生和妇产科医生需携手合作，优化妊娠期血糖控制、改善妊娠结局！ 管理妊娠合并糖尿病需要兼顾血糖控制及妊娠结局诊断标准更新带来妊娠糖尿病增加基于高血糖和不良妊娠结局（HAPO）研究，国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）和美国糖尿病协会（ADA）先后于2010年、2011年开始实行GDM新诊断标准。ADA指南首先明确了如何区分孕前糖尿病和GDM，即对有危险因素的孕妇，要在产前首次就诊时应用普通糖尿病的诊断标准：HbA1c≥6.5%及FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L则考虑为孕前糖尿病合并妊娠；对于未确诊糖尿病的孕妇，在怀孕第24~28周时再进一步筛查是否患有GDM。而对GDM筛查诊断方法和标准更新的最大变化在于：①取消两步法（50g糖负荷试验→100gOGTT），采用75gOGTT一步法；②诊断切点下调，诊断标准更加严格；③只要其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM（表1）。2011年12月，我国开始实施的中国卫生部GDM诊断卫生行业标准也推荐了ADA这一诊断标准。随着GDM新诊断标准的执行，我国面临GDM患病率明显上升所带来的巨大挑战。2012年流行病学资料显示中国GDM发病率约17.5%。加强妊娠期高血糖的规范化管理以减少母婴近、远期并发症意义重大。妊娠期高血糖的危害HAPO研究发现，即使孕妇血糖轻度升高，尚未达到以往认为的GDM标准，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖和高胰岛素血症等不良妊娠结局的发生风险也会增加。有研究显示，孕期高血糖不仅增加早产、巨大儿、胎儿畸形、产伤、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、羊水过多、酮症酸中毒等近期不良事件的发生率，同时也会增加妊娠糖尿病孕妇子代远期并发症的发生率，如儿童期肥胖、成年后2型糖尿病与心血管疾病。因此，为了确保母婴健康、获得良好的妊娠结局，糖尿病患者在计划妊娠时和整个妊娠期都应当严格控制血糖。妊娠期过度饮食控制的危害GDM患者在确诊之后可先行饮食控制和运动疗法3~5天，但孕妇每日热量不宜过低。若过度限制每日饮食摄入量，可引起饥饿性酮症，从而影响胎儿神经系统发育；还可引起低血糖及营养不良，导致低体重儿及胎儿生长受限发生率增加。饮食控制应保证母婴的能量需要，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物，以控制餐后高血糖。合理饮食、运动基础上应及时起始胰岛素治疗妊娠期血糖控制目标为了确保母婴在整个孕期更为安全，ADA指南同样推荐了妊娠期间血糖的严格控制目标(表2)。如此严格的血糖控制目标是根据正常孕妇妊娠期间的血糖水平来制定的，旨在为了更好的减少高血糖对母婴健康的损害，改善母婴近期与长期健康结局。及时起始胰岛素，避免过度饮食控制中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制订的《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》推荐，糖尿病孕妇经饮食控制3~5天后，测定24小时血糖（包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖）和尿酮体。若血糖水平达标且无其他高危因素，则可每周至少监测1次全天血糖（包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次），等待分娩；若血糖水平不能达标，如空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，或饮食控制后出现饥饿性酮症、增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，则应及时合理起始胰岛素治疗，避免过度控制饮食。2013版《中国2型糖尿病防治指南》中也明确建议，GDM患者应避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，应及时起始胰岛素治疗；对于孕前服用口服降糖药的糖尿病患者，也应在计划妊娠前停用口服降糖药并开始胰岛素治疗使血糖达标后再怀孕，以改善妊娠结局，使母婴均获益。更有效、安全、方便的胰岛素更好满足妊娠合并糖尿病患者的需求正常妊娠期间，孕妇的血糖变化呈现空腹和餐前血糖偏低、餐后血糖升高的特点，在孕晚期更为明显。而与正常孕妇相比，GDM患者的餐后血糖升高则更为显著。出于安全性考虑，CFDA迄今未批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期高血糖，不透过胎盘的胰岛素由此成为妊娠期血糖管理药物选择的标准。为了兼顾有效性与安全性，妊娠期间的胰岛素治疗应力求模拟正常生理状态下的胰岛素分泌模式——胰岛素分泌于进餐后30~45min达到高峰，餐后90~120min恢复到基础状态。然而，临床上目前广泛应用的短效人胰岛素与其并不完全相符，主要表现为起效慢、达峰慢、峰值浓度低，且作用时间长，结果导致一方面餐后血糖控制不佳，另一方面下一餐餐前低血糖的发生风险大大增加。相比之下，速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。它起效快，峰值高，回落快，可以更为安全、有效地控制餐后血糖，尤其适合于妊娠期高血糖患者的血糖特点。而且，门冬胰岛素起效更快这一特点使其可以餐前即刻注射，从而克服了人胰岛素需要餐前30min注射的不便，有利于提高患者的依从性。门冬胰岛素在治疗妊娠合并糖尿病中优势明显门冬胰岛素于2009年获CFDA批准用于妊娠合并糖尿病，与人胰岛素相比，它可以更为安全、有效地控制餐后血糖，同时改善妊娠母婴健康结局。Mathiesen等研究发现，与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素不仅能更好地控制餐后血糖，而且全天低血糖发生率下降28%，这得益于夜间低血糖和白天低血糖的全面减少（分别下降52%和15%）。在妊娠结局方面，Lloy及Mathiesen的研究均证明，与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素治疗使更多患者成功分娩（87.3%vs.79.4%），足月产的患者比例也更高（72.8%vs.60.9%，P=0.028），而胎儿发生夭折（8.9%vs.12.1%）和先天畸形（4.3%vs.6.6%）的比例更低。Pettitt等研究发现，与人胰岛素相比，门冬胰岛素比能更有效降低餐后血糖。与基线相比，第6周时门冬胰岛素治疗组比人胰岛素治疗组的平均血糖（–1.09±0.54mmol/lvs.–0.54±0.74mmol/l,P=0.003)与C肽(–0.50±0.67nmol/l,vs.–0.30±0.70nmol/l,P=0.027)下降更多。相比于需在餐前30min注射的人胰岛素，只需在餐前5min注射的门冬胰岛素更适合于妊娠合并糖尿病患者。范玲等研究发现，门冬胰岛素组三餐餐后2h血糖均低于生物合成人胰岛素组，且门冬胰岛素组的孕妇满意度显著高于生物合成人胰岛素组（87.5％vs.75％，P＜0.0l）。 妊娠期血糖管理需兼顾血糖控制与妊娠结局。更好地模拟生理性胰岛素分泌的速效胰岛素类似物门冬胰岛素能更好地满足妊娠期高血糖患者管理的需求，同时使患者在安全性、方便性方面获益更多。

绝大部分甲状腺结节是良性的，恶性仅占10%左右。1.良性结节①一般无明显症状，但合并甲状腺功能异常时 ，可出现相应表现，此类结节常规则，柔软，无粘连，颈部淋巴结无病理性肿大。②常见的有囊肿、腺瘤、炎性结节以及结节性甲状腺肿等，这些结节仅会引起某些不适症状，预后良好，一般都可以与患者和平共处。2.恶性结节（甲状腺癌）①肿瘤迅速增大，可致声音嘶哑、吞咽困难等不适，此类结节常不规则、硬，有粘连，固定，颈部淋巴结病理性肿大。②恶性结节虽然会对健康产生威胁，但并不意味着生命即将终结，经过规范地治疗，95%的患者寿命与正常人没有区别，生活质量也不会受到明显影响，被认为是最幸福的癌。因此，得了甲状腺结节，切莫过度恐慌！

21岁的小潘（化名）酷爱上网，经常熬夜通宵，通宵时备上一瓶碳酸饮料，自认为生活潇洒自在。谁知就在他长期享受这份“潇洒”之时，某日睡醒后忽然发现自己四肢完全没有力气，手脚不得动弹，如瘫痪一般，即便是朋友搀扶着都无法行走。 自入夏以来，随着天气的炎热，“甲亢性周期性麻痹”发病率明显增加。顾名思义，甲亢性周期性麻痹为甲亢的合并症，在我国，男性甲亢患者伴发周期性麻痹较女性多见，约3/4甲亢周期性麻痹患者在甲亢发病后短期内发生麻痹。因患者很有可能未意识到自己患有甲亢，再加上长期熬夜、疲劳、大量碳酸饮料，最终出现四肢乏力，甚至和小潘一样完全无法动弹。 甲亢早期需警惕 甲亢是指甲状腺病态的合成与分泌过量的甲状腺激素最终作用于全身而导致的一系列高代谢症候群。常常表现为多汗、怕热、食欲亢进、体重减轻、心悸、性情急躁、乏力、颈部变粗、眼球突出等等。有时也可以表现为吃得多但不增肥、寒冷季节感觉更舒适、手有细微震颤、肌无力、情绪不稳定、活动后容易疲劳、注意力不集中、记忆力下降、工作学习效率低下等。 在这里提醒大家，“小潘所表现的四肢肌无力，正是甲亢的典型合并症及临床表现之一。出现上述症状，应及时到医院内分泌代谢科完善相关检查，以便及时治疗，避免严重合并症的发生。” 积极预防、早期治疗 甲亢性周期性麻痹以反复发作性四肢无力为特征，常常伴有血钾低下。一般在血钾得到补充，恢复正常后，患者肌无力症状可得到缓解。常见的诱发因素有疲劳、饱餐、大量高糖食物、酗酒、精神刺激、过量运动等。提醒大家，“患者在尽量避免上述诱因的同时，还需要进食富钾食物，如橙子、香蕉等等，积极预防低血钾的发生。必要时身边也可备着氯化钾类药物，当肌无力症状出现时立即服用，症状稍缓解后应及时就医。随着甲亢的加重，周期性麻痹很有可能再度发生，因此当出现原因不明的肢体麻痹时，应及时到医院就诊，以便得到早期治疗。”

《广州日报》健康有约之科普讲座摘要（2019年04月13日，广州图书馆）一、什么是甲状腺结节？甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，或者称为甲状腺瘤，是最常见的一种甲状腺病症。常在体检中发现，一般人群通过体检触诊的检出率为5%，而借助高频超声检出率可高达20~67%。二、甲状腺结节有什么临床表现？绝大多数无明显不适；结节外突，影响美观；引起声音嘶哑、吞咽或呼吸困难；自主功能结节，分泌甲状腺激素，可引起“甲亢”症状；结节内部破裂出血，引起颈部疼痛。三、甲状腺结节有哪些患病影响因素？1、碘摄入量：碘摄入过量或摄入不足都会增加患病风险；日常食用碘盐已可满足人体碘的需要，如果同时长期摄入高碘食物，可能造成碘过量，诱发结节。2、性别因素：重女轻男是诸多甲状腺疾病的共同特点，甲状腺结节和甲状腺癌也偏爱女性，男女甲状腺结节的患病率约1:3，中青年女性最易“中招”。3、辐射暴露：辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素，在医学放射治疗中，特别是儿童对射线产生的副作用极为敏感。4、年龄因素：各年龄段的人群中均可见，儿童较少，随年龄增长其发病率逐步增高，单发结节的患病率在不同年龄组间无显著差异，而多发结节的患病率随年龄增长不断增高。5、遗传因素：甲状腺结节和各类甲状腺癌的发生可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、激活、抑制、缺失等有关。6、其他：自身免疫因素、精神压力、吸烟、肥胖等四、甲状腺结节的恶变率有多高？1、绝大部分甲状腺结节是良性的，恶性仅占10%左右。2、良性结节①一般无明显症状，但合并甲状腺功能异常时 ,可出现相应表现，此类结节常规则，柔软，无粘连，颈部淋巴结无病理性肿大。②常见的有囊肿、腺瘤、炎性结节以及结节性甲状腺肿等，这些结节仅会引起某些不适症状，预后良好，一般都可以与患者和平共处。3、恶性结节（甲状腺癌）①肿瘤迅速增大，可致声音嘶哑、吞咽困难等不适，此类结节常不规则、硬，有粘连，固定，颈部淋巴结病理性肿大。②恶性结节虽然会对健康产生威胁，但并不意味着生命即将终结，经过规范地治疗，95%的患者寿命与正常人没有区别，生活质量也不会受到明显影响，被认为是最幸福的癌。4、因此，得了甲状腺结节，切莫过度恐慌！五、评估甲状腺结节的良恶性，避免过度治疗和治疗不足1、前往正规医院专科就诊；2、化验甲功：了解有无甲状腺功能异常；3、由专科医师结合病史、查体、检查，甚至病理来综合判断。4、评估甲状腺结节的手段有哪些？①B超：首选方法，方便、快捷、便宜，无创无辐射。恶性结节超声声像图一般具有以下特征： 形状不规则、微钙化、纵向生长、实性结节、低或极低回声等。②CT和MRI：评估甲状腺巨大肿块或恶性肿瘤与周围组织的关系；③同位素扫描：适合有甲状腺结节伴甲亢患者；④细针穿刺细胞学病理检查：操作相对简单、安全性高、准确性高，是目前术前评估甲结良恶性灵敏度和特异性最好的方法，为国内外各大临床指南所推荐；⑤基因检测。六、得了甲状腺结节，究竟怎么办？1、随访良性结节建议每6-12个月随访复查甲状腺彩超以及甲状腺功能，动态观察甲状腺结节变化情况，以调整诊疗方案；对于暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节患者的随访时间可以缩短。2、手术治疗：①恶性结节；②良性结节以下情况可考虑手术：隆突性结节；自主功能性结节；症状性结节；患者心理压力过大、严重影响正常生活，有手术意愿的，可以接受手术。3、热消融微创手术同传统开放手术相比，热消融术具有不开刀、无疤痕、恢复快、效果确切等优点，而越来越受到关注。推荐的适合人群：需要处理的良性结节，以及恶性结节的姑息治疗。4、TSH抑制治疗：常用药物优甲乐，但因疗效不确切，容易诱发心血管和骨骼系统疾病，目前已不推荐；4、放射性碘治疗：可用于治疗有自主功能的结节，但因有一定放射性，临床应用较少。七、日常饮食注意事项有哪些？1、正确食用加碘盐世界卫生组织建议12岁以上成人摄碘量为150ug/天，目前广州市场的加碘盐一般每g含碘18ug，如每天摄入6g加碘盐（相当于摄碘108ug），再加上含碘食物/辅料，可满足每日的碘摄入量。2、具体的推荐方案①碘摄入量增加是甲状腺结节、自身免疫性甲状腺炎、甲减的危险因素，建议广大朋友勿长期高碘饮食，注意均衡适度摄碘。②如甲状腺结节不合并甲亢：推荐低碘饮食，可食加碘盐，限制海带、紫菜等高碘食物；③甲状腺结节合并甲亢：需要忌碘饮食，食无碘盐。3、甲状腺结节患者能吃十字花科食物吗？①一般摄入量的十字花科蔬菜，没有特殊危害；②但对于嗜烟者，建议少食，原因是吸烟可升高体内硫氰酸盐浓度，竞争性抑制钠碘转运体活性，影响甲状腺激素合成，导致甲状腺肿大；③常见的十字花科蔬菜有大白菜、小白菜、西兰花、油菜、芥菜、白萝卜等。

一、什么是糖化血红蛋白？ 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，英文代号为HbA1c。二、监测糖化血红蛋白的意义？ 反映近2-3月的血糖情况，是血糖是否达标的关键指标； 糖化血红蛋白越高，糖尿病微血管并发症发病率越高，几乎呈线性关系； 可作为糖尿病诊断指标之一，一般糖化血红蛋白≥6.5%考虑糖尿病诊断，＜5.7%考虑糖耐量正常，介于二者之间考虑糖调节受损（糖尿病前期）。