沈松坡医生的科普号

曾经，我也是个文艺青少年。在首都医科大学读书期间，组乐队，开演唱会，去CCTV录制节目。虽说不上瘦骨嶙峋，但至少青葱少年，长发飘飘。图为2001年，与刚刚出道的初代水木年华组合——卢庚戌、李健同台演出后留念然鹅，进入临床阶段的学习后，体重成了我最难以言说的痛。肚子越来越大，头发越来越少，上个楼梯都能喘好久，连我的腰椎间盘也开始退变膨出了。2013年，我胖到了一个新的巅峰——190斤。照片摄于2013年春节前夕，我在香港大学玛丽医院参加膝关节置换学习班时，玛丽医院手术室的刷手衣依旧无法掩盖那呼之欲出的肥肉。回京赶上春节，大吃大喝后的体检，各项化验都出现了异常。想到平日里做手术时面对的破损软骨和半月板，还有刚刚出生的小女，我终于下决心减肥了。图为2013年2月香港大学玛丽医院手术室里猪圆玉润的我具体的减肥经历，请参见我几年前写的另一篇小文《开始运动，不会来不及》。那会儿没想到上图，也没想到我的体重至今仍能维持在一个合理的水平，没有反弹太多。下面这张照片同样拍摄于2013年，与上一张土肥圆的照片仅仅相隔半年。是不是感觉像是变了一个人？图为2013年10月，不得不重新买衣服的我。请忽略消失的头发，这个我无能为力，只能对黑发说句慢走，不送。2018年初，我有幸获得了CAOS-AAHKS的联合资助，到美国旧金山UCSF医学中心及斯坦福大学医院的关节外科访问学习，在那里我发现大多数的医生都保持着匀称，甚至是孔武有力的身材。我的导师Bini教授，更是周末要骑车70英里的起伏路面，锻炼身体。饮食上也很注意高蛋白，高纤维，低碳水。每次周三中午的例行科会，大家都会在一起讨论病例，同时吃些简餐。每周都是一大盆蔬菜沙拉和一些三明治、墨西哥卷等。我注意到教授们每次都只是吃蔬菜和肉，三明治的面包和墨西哥卷的饼，直接扔掉。虽然有些浪费，但确实是他们保持身材的良方。Vail教授更是午餐只喝一杯咖啡，吃一个苹果，还有一个从家带来的花生酱或果酱三明治（感谢Jenny姐的补充，真的很想念你啊）。图为与UCSF医学中心关节外科主任Vail教授（右）及我的导师Bini教授（左）在门诊结合影，两位教授都保持着良好的饮食和运动习惯，不太像快60岁的样子。图为回国前夕，我在斯坦福大学医院门诊楼外留念。凭借自控和坚持锻炼，几个月的美国汉堡薯条并没有把我催得太肥。图为斯坦福大学医院肩关节外科Costouros教授手术结束后在手术间留念。年逾五旬的他，看起来依然孔武有力。回国后出门诊时，见到了太多太多国人异常肥胖，并饱受肥胖导致的关节炎、腰椎间盘突出等病症的折磨。每次建议他们减重并教授减重的经验，大部分患者都将信将疑，说自己试了多少年就是减不下来。受他们的影响，我决定在这里向广大患者分享我个人的减肥经历及前后对比照片，给大家提振“士气”。希望日后门诊相遇，听我告诫您要减肥时，不要轻易否定自己，说“不可能”。您想，我这么懒胖了那么多年，都能成功，您也一定可以！

人工膝关节置换术是20世纪发明的最成功的人工关节成形手术之一。成功地给终末期膝关节病损的患者提供了一个重新拥有无痛、稳定的关节，恢复日常运动的机会。很多人对膝关节置换还有很多误解，觉得是个很大的手术，不好恢复，假体只能使用几年就得重新换。其实，我参加工作后的13年来，有幸眼见了关节置换外科的发展历程，真的是有必要向大家科普一下膝关节置换术的一些知识。很多医生把膝关节骨关节炎形容为汽车轮胎磨坏了，一般表面置换就是换新轮胎，如果放任不管时间长了轮毂也磨坏了，就要使用限制性假体甚至铰链膝关节，就相当于换轮毂。但这并没有很好地解释全膝置换、单髁置换和髌股关节置换的区别。一天门诊结束后，在路上看到了一辆旧金山观光三轮摩托车，在中国俗称“狗骑兔子”或“三蹦子”，我突然灵光一现，脑海中建立了人工膝关节与“三蹦子”的异同性模型，做出了如下的阐释。每个人的膝关节都由3个主要的部分组成，髌骨，股骨，胫骨，三块骨骼形成了膝关节的三个间室，髌股关节间室，内侧间室和外侧间室，最初每一个关节间室都由一层4-5mm左右的透明软骨覆盖。就像每一辆刚出厂的“三蹦子”车，都有着带橡胶刺的轮胎，闪亮的轮毂和车身，充足的电瓶，通常的液路和电路。我们的膝关节软骨就好像三蹦子的三个轮胎，软骨下骨和实质骨相当于轮毂，周围的交叉韧带和侧附韧带相当于悬挂系统。每辆新出厂的“三蹦子”都不会知道命运会安排自己到哪个买家手里，作何用途，于是不怎么使用的三蹦子放在太阳下风吹日晒，没怎么开动橡胶轮胎也会老化开裂，天天被用来大量载货载客的三蹦子，承受了超出其设计载重的负荷，轮胎提早报废，走公路的磨损低，走山路碎石路的磨损快，诸如此类。就像我们每个人，如果不能很好地控制体重，那么膝关节软骨就回承受超负荷的磨损，如果出现了严重的外伤，就好像三蹦子出了车祸，要么大修要么报废。最初一点点的扎胎或轮胎龟裂，可以通过补胎来解决，但补胎次数多了，就不再安全，需要更换。如果载荷均匀，三个轮子磨损程度相当，那么大多数情况下需要一起换，就是全膝关节置换，如果总是一遍坐人或者一侧出了事故其他的没事，那么我们也可以考虑只换一个轮胎，也就是单髁置换或者髌股关节置换；如果轮胎憋了还不管，继续超负荷工作，那么时间长了轮毂也弯了，那工程就打了，辐条车轮需要“拿龙”纠正，纠正不了的就得整个轮毂一起换了。有人说我关节从片子上看都完全磨坏了，但只要不动就不怎么疼，要不要换呢？其实用三蹦子模型也能很好地解释。如果轮胎磨坏了影响行驶，不行驶的话虽然轮胎不会继续磨损，但天长日久三蹦子的框架会生锈，电瓶会亏电，管路也会开裂，这样下去就不只是轮胎，整个车都要报废了。我们的人体也是一样。如果软骨磨坏了不治，不动并不能解决问题，只是掩盖了问题本身，慢慢人体的肌肉会萎缩，心肺功能下降，以后一旦需要活动，如在家吃喝拉撒时，肌肉对身体的控制能力下降，增加跌倒的风险，到时就不是换个软骨那么简单，命都有可能会搭进去。因此，当我们的软骨磨坏，关节疼痛影响活动，保守治疗效果不好时，请根据医生的建议，不要对关节置换有太多的抵触。在美国，目前全膝关节置换术的平均住院日已经降低到了1.2天，单髁及髌股关节置换甚至都是门诊手术，当日出院。因为新型止痛方案的应用，大多数患者术后康复过程并不会有太多的痛苦。当然也会有些极端的病例，就像在青藏高原的碎石子路上长期负重奔波的“三蹦子”，总会有些很清奇的问题出现，这就需要技高人胆大的修车师傅——有经验的关节外科医生来处理了。不过毕竟医生不是神仙，没有哆啦A梦的时间包袱皮，不能让“三蹦子”恢复到出厂时的状态，换个轮胎也无法更换“三蹦子”全部的零件，就像我们关节外科医生换了您的关节，但换不了您的肌肉，神经，骨骼、心肺是一个道理。另外关于费用，您的“三蹦子”坏了去维修，轮胎之类的易损件是不在保险和保修范围的，需要自行支付材料费和工时费，就像我们做关节置换手术会收假体费用、药费、麻醉费等等。您可以选择去4S店修，也可以去街边小摊去修，就看您觉得您的车值多少钱一样，大店修贵，等候时间长，但手艺规范，小摊修便宜，等候时间短，但技术参差不齐。国内的医院也是一样。不过好在国内医生比较“廉价”， 手术费卫生局定价就是1186元（北京，三级医院以上），而在美国，同样的关节假体折算成人民币跟国内价格差不多，但其他费用大概要3-4万美元，也就是20万人民币左右。相比之下，同样是做关节置换手术，国内真的是很便宜。至于膝关节假体，目前北京市进口假体一般3-5万元不等，国产假体2万元左右，就像换的轮胎，国产轮胎便宜，进口轮胎贵，一分钱一分货。如果您经济条件一般，不介意等待，那么大型三甲医院的普通病房欢迎您，如果您经济充裕，要求极致体验，那么私立医院和国际病房向您招手。最后，我想说，每个人的膝关节，都应该像一辆刚出厂的“三蹦子”被温柔对待，不要超速，不要超载，定期维护保养，才能让它用得更久。因此我们也要管住嘴，迈开腿，少吃多动，定期维护保养我们珍贵的膝关节，同时也不用过分惧怕必然会出现的磨损，正常使用，该换就换。愿每一个膝关节，在使用60年以后，都能被爱惜得一如出厂，甚至自己投入改装成梦幻“三蹦子”。写在最后。这个关于膝关节置换的具象化“三蹦子”模型完全是我灵光一现后的不断完善加工。我自己依旧觉得还有很多值得进一步比较的地方。文中图片均源于网络搜索平台，如果文中的文字和图片造成了侵权，请联系作者，我会承担责任并相应地处理。同时欢迎各位骨科同道、患者病友们提出宝贵意见，修订或完善这个“三蹦子模型”。

在我国，关节置换手术已经开展了30多年，无论是髋、膝、肩关节置换，听起来都是个“大手术”。首先患者一听要换关节心里大多都得嘀咕，畏惧和恐惧是大多数患者的第一反应，不到万不得已很少有人会主动找医生要求换关节。就算病情严重，所有的保守治疗效果都不好，必须得换，经济条件也允许时，患者也会对住院时间有个预估。一般患者大多会觉得怎么还不得住个半个月一个月？随着快速康复理念在我国的不断深入开展，目前我国关节置换的平均住院日已经从30年前的15天左右，缩短到目前的7-10天左右。以我的亲身经历，在笔者2005年毕业参加工作时，我院关节置换手术患者术后大多需要住院一周左右，有些患者因为种种原因，要等到术后2周拆了线才出院。早听说美国关节置换手术排期长，床位紧张，由于住院费用高昂，因此在保险公司和医院的不断努力下，住院日不断被压缩，但来到UCSF医学中心亲眼所见才深深惊叹——这里全膝及全髋关节置换手术的平均住院日只有1.2天！而Stanford医院肩关节置换的患者，无论正肩、反肩，住院时间一般都不超过23小时。首先应该说，这一令人惊讶的平均住院日也是挺无奈的。因为住院费用高昂。最近国内网络上一直在疯转美国急诊睡一宿喝杯奶18000美元，女子腿卡在列车与站台中间哭求路人不要叫救护车，负担不起3000多的医疗费等。我问过几位教授关于关节置换的花费问题，他们认为髋膝关节置换的总住院费用大概会在4-5万美元左右，其中假体费用在2000-5000美元之间。但跟几名护士聊天后，才发现实际的收费远不止这些。菲律宾裔男护士Tolentino告诉我，实际的费用远远不止。这里手术用的电锯锯片、固定截骨导板的定位针都是一次性使用，仅仅一个锯片就要600美元，一盒定位针也要大几百美元，而且患者进手术室之后的基础费用都按分钟计算的，因此最终的账单可能会在6万美元左右甚至更多。术后患者回恢复室和病房，每个单元都有完备的护理团队，在恢复室肯定是一对一护理，回到病房也有足够的人手。在尊重护士劳动的美国，这么多护士看护一名患者，成本可想而知。所以这边对患者住院时间要求特别高，每一分钟都是大笔的美元像高压水龙头一样流，平均1.2天的住院就要6万多美元，如果一个患者关节置换后因为一些原因无法出院住一周，那医疗费用就是天文数字，保险公司会疯掉的。然后保险公司会找出各种理由拒付，然后就轮到医院、医生头疼了。要知道，根据目前的医疗保险支付体系，医院和保险公司之间对于关节置换手术的费用实行“打包付费(Bundle payment)”制度，简单来说，医生做一例关节置换手术，根据手术类型，如半髋、全髋、单髁、全膝、初次、翻修等的不同，支付给医生1000-2000美元。这一话题也是关节外科医生在迈阿密召开的2018 AAHKS春季会议上热议的话题。全美的骨科医生都对这种支付制度颇有微词，但胳膊拧不过大腿，只能适当妥协。医生可以选择的是，不与经常找茬拒付的保险公司合作。会议上大家会互相交流又被哪家保险公司拒付了之类。如果拒付总发生，医生可以选择不与这个保险公司合作，当然如果一位医生的患者术后总是出并发症，费用高，保险公司也会终止与医生的合作。在美国的私立医院，医生是可以对MediCare、MediCal等保险的患者拒诊的，不过UCSF医学中心是州立医院，无法拒诊，所以经常会有流浪汉、吸毒人员来就诊、手术。在这里要说几句看似题外话的话题，但都与关节置换住院时间这么短有关。其一是UCSF的骨科（Orthopedic Department）实际上是独立于UCSF Medical Center的，骨科与医院间的分账模式，说起来有点类似于国内臭名昭著的“科室承包”。大概就是骨科所有的收入，分给UCSF Medical Center 50%，给手术室麻醉科10%，剩下的40%是科室内部分配。由于美国实行的是Attending负责制，各位Attending组成了一个类似于目前国内正火的“医生集团”这样的组织，推选一位最具威望的教授做老大，一做几十年。在UCSF Medical Center 100多年的历史中，骨科只有6位行政主任（Chair）。Chair相对并没有太多的特权，跟其他医生一起安排手术日。不过由于Chairman Vail教授的名望最高，因此找他做手术的患者最多，排期也最长。有些实在不愿意等待那么久的患者，会在Vail教授的推荐下转到其他医生那里手术。年轻的主治医生如Hansen教授，40出头，年轻有为，孔武有力，手术量也是不小。由于美国医生的收入，尤其是骨科医生的收入长期盘踞收入排行榜的Top 3，所以UCSF骨科的医生总量并不很多。科里会聘用很多的助理完成一些日常行政事务，医生每周完成门诊、手术后，会分配1-2天给学术和科研活动。只有手术不断，术后效果良好，并发症少，医院支出成本低，保险公司支付良好，医生团体才能获得最大的利益，因此每一位医生都在不断努力提高技术水平，改善患者就医手术体验，降低花费，缩短住院时间。另一个看似题外话的话题，是关于手术护士团队。UCSF的骨科手术有一个50多人的手术室护士团队，来自广东的Jenny姐是团队二号人物，负责手术器械协调、准备等相关工作。UCSF的创伤骨科并没有太多急诊，因此手术室的骨科护士也不经常值夜班。即使值夜班时，如果没有被叫起来，也有报酬，只不过被叫起来工作的话，薪酬是睡觉的1.5倍左右。这边严格执行护士的每周40小时工作制，护士可以选择申请每日8小时，一周5天，或8-8-12-12，休三天的方式。休息的时候护士可以选择去其他医院兼职，但在兼职的医院只有比正式职工略高的时薪，没有保险、福利和退休金等。每天工作的8小时里，有一个小时的带薪Break时间，大概每隔2小时左右，会被人替换，获得15分钟的休息时间，用来上厕所、吃东西。UCSF规定护士一般都要65岁退休，年轻的职工根据递进式延退方案，最迟67岁退休。所以Jenny姐在国内早已退休的年龄，还工作在第一线，虽然大多数时间是巡回护士的位置，但缺人时也刷上上台。UCSF规定，护士拿到注册证、工作满40年后，才能拿到全额退休金。退休时注册不满40年或在UCSF全职工作不足40年的，根据相差的年限要打相应的折扣。所以在UCSF有很多看起来还很年轻，但已经工作了20多年的护士。由于UCSF给护士的待遇非常好，甚至有的护士家住100多公里外的萨克拉门托，每天开车往返4小时来UCSF上班。至于空余时间，这里的护士们一般不会去其他医院做兼职，因为收入看起来上去了，但税率也水涨船高。多干一倍的活儿，拿到手里的钱比不做兼职也多不了太多。这种固定的手术团队，也为高效完成手术，减少差错的发生起到了重要的作用。虽然骨科只给手术室麻醉科分10%，但医院给护士们的收入还是很丰厚的，时薪50美元起，每周40小时工作时间，加班支付高额加班费。医生和护士，作为医疗服务的一线提供者，只有在自身权利和价值充分得到尊重和展现后，才能积极地、更好地提供医疗服务。再说患者角度，就我在UCSF骨科访学的3个月间，门诊见到了很多非旧金山甚至非加州本地的患者，他们似乎更希望尽早出院回家，越快越好。比如有位83岁的老先生特地从亚利桑那州自己开车来UCSF要求做双膝，在保证医疗安全的前提下，住院时间被尽可能压缩到极限。大多数患者本人也不太认为关节置换手术是个多大的事儿，就比如那个83岁的老爷爷，最关心的问题就是术后几天能自己开车回亚利桑那的家里。他的子女在旧金山有房子可以让他住，但老先生就是想自己开车回去住。最终Bini教授同意让他术后在医院观察两个晚上，然后回子女家观察一周再自己开车回家。至于出院后关于康复、锻炼方面的问题，患者可以用MyChart或Healthloop这些软件与各位医生的Physician Assistant联系沟通，除非出现血栓、感染等并发症，否则患者一般不用在医院与家之间来回折腾。综合上述几方面因素，在我们印象里需要住很长时间医院的关节置换手术，在美国硬生生做到了平均1.2天的住院日。这一结果是医生、护士、医院、保险公司、完善的初级健保制度、能很好地自我管理的患者间共同努力的结果，也符合每个人的利益。据我所知，华西医院已经开始尝试以日间手术的形式开展关节置换手术，但在国内普遍开展，似乎还有很长的路要走。需要医院、医生、患者、保险支付等多方面的不断深入推进，才有可能。有几次赶上华裔老年患者不会英文，虽然医院有配备视频可见的远程翻译服务，但我能明显感受到这种交流还是有很大的局限性。因此一遇到不懂英语只会普通话的患者，UCSF骨科的医生或医生助理很乐意让我出面亲自翻译，这样我能给患者更深入地解释病情和手术计划。另外我觉得有趣的就是，即便在旧金山生活了很长时间的华裔患者，一谈到需要手术置换髋膝关节，他们的恐惧甚至抵触情绪还是很高的，不知道是语言的问题还是观念的问题。不过即使UCSF的护士时薪已经大概70美元了，5月初还是爆发了一场持续一周，遍布UC十大院校的“大罢工”。校工和护士纷纷提出要求3年内每年加薪6%，三年后达到加薪20%的目标。不过，热热闹闹的罢工一周后似乎也没有结果。罢工的一周中，食堂停摆，院区间班车取消，清洁工人上街，手术取消，连周三中午的视频会议，离大街很远的骨科会议室里，依旧能听到震天响的示威口号。一周后罢工结束，一切恢复如初。护士们虽然会有些议论，但并不会把情绪达到工作中。即使有时手术拖到了晚上10点，依旧有护士开开心心地刷手上台工作。