北京同仁医院骨科科普号

人工膝关节置换术是20世纪发明的最成功的人工关节成形手术之一。成功地给终末期膝关节病损的患者提供了一个重新拥有无痛、稳定的关节，恢复日常运动的机会。很多人对膝关节置换还有很多误解，觉得是个很大的手术，不好恢复，假体只能使用几年就得重新换。其实，我参加工作后的13年来，有幸眼见了关节置换外科的发展历程，真的是有必要向大家科普一下膝关节置换术的一些知识。很多医生把膝关节骨关节炎形容为汽车轮胎磨坏了，一般表面置换就是换新轮胎，如果放任不管时间长了轮毂也磨坏了，就要使用限制性假体甚至铰链膝关节，就相当于换轮毂。但这并没有很好地解释全膝置换、单髁置换和髌股关节置换的区别。一天门诊结束后，在路上看到了一辆旧金山观光三轮摩托车，在中国俗称“狗骑兔子”或“三蹦子”，我突然灵光一现，脑海中建立了人工膝关节与“三蹦子”的异同性模型，做出了如下的阐释。每个人的膝关节都由3个主要的部分组成，髌骨，股骨，胫骨，三块骨骼形成了膝关节的三个间室，髌股关节间室，内侧间室和外侧间室，最初每一个关节间室都由一层4-5mm左右的透明软骨覆盖。就像每一辆刚出厂的“三蹦子”车，都有着带橡胶刺的轮胎，闪亮的轮毂和车身，充足的电瓶，通常的液路和电路。我们的膝关节软骨就好像三蹦子的三个轮胎，软骨下骨和实质骨相当于轮毂，周围的交叉韧带和侧附韧带相当于悬挂系统。每辆新出厂的“三蹦子”都不会知道命运会安排自己到哪个买家手里，作何用途，于是不怎么使用的三蹦子放在太阳下风吹日晒，没怎么开动橡胶轮胎也会老化开裂，天天被用来大量载货载客的三蹦子，承受了超出其设计载重的负荷，轮胎提早报废，走公路的磨损低，走山路碎石路的磨损快，诸如此类。就像我们每个人，如果不能很好地控制体重，那么膝关节软骨就回承受超负荷的磨损，如果出现了严重的外伤，就好像三蹦子出了车祸，要么大修要么报废。最初一点点的扎胎或轮胎龟裂，可以通过补胎来解决，但补胎次数多了，就不再安全，需要更换。如果载荷均匀，三个轮子磨损程度相当，那么大多数情况下需要一起换，就是全膝关节置换，如果总是一遍坐人或者一侧出了事故其他的没事，那么我们也可以考虑只换一个轮胎，也就是单髁置换或者髌股关节置换；如果轮胎憋了还不管，继续超负荷工作，那么时间长了轮毂也弯了，那工程就打了，辐条车轮需要“拿龙”纠正，纠正不了的就得整个轮毂一起换了。有人说我关节从片子上看都完全磨坏了，但只要不动就不怎么疼，要不要换呢？其实用三蹦子模型也能很好地解释。如果轮胎磨坏了影响行驶，不行驶的话虽然轮胎不会继续磨损，但天长日久三蹦子的框架会生锈，电瓶会亏电，管路也会开裂，这样下去就不只是轮胎，整个车都要报废了。我们的人体也是一样。如果软骨磨坏了不治，不动并不能解决问题，只是掩盖了问题本身，慢慢人体的肌肉会萎缩，心肺功能下降，以后一旦需要活动，如在家吃喝拉撒时，肌肉对身体的控制能力下降，增加跌倒的风险，到时就不是换个软骨那么简单，命都有可能会搭进去。因此，当我们的软骨磨坏，关节疼痛影响活动，保守治疗效果不好时，请根据医生的建议，不要对关节置换有太多的抵触。在美国，目前全膝关节置换术的平均住院日已经降低到了1.2天，单髁及髌股关节置换甚至都是门诊手术，当日出院。因为新型止痛方案的应用，大多数患者术后康复过程并不会有太多的痛苦。当然也会有些极端的病例，就像在青藏高原的碎石子路上长期负重奔波的“三蹦子”，总会有些很清奇的问题出现，这就需要技高人胆大的修车师傅——有经验的关节外科医生来处理了。不过毕竟医生不是神仙，没有哆啦A梦的时间包袱皮，不能让“三蹦子”恢复到出厂时的状态，换个轮胎也无法更换“三蹦子”全部的零件，就像我们关节外科医生换了您的关节，但换不了您的肌肉，神经，骨骼、心肺是一个道理。另外关于费用，您的“三蹦子”坏了去维修，轮胎之类的易损件是不在保险和保修范围的，需要自行支付材料费和工时费，就像我们做关节置换手术会收假体费用、药费、麻醉费等等。您可以选择去4S店修，也可以去街边小摊去修，就看您觉得您的车值多少钱一样，大店修贵，等候时间长，但手艺规范，小摊修便宜，等候时间短，但技术参差不齐。国内的医院也是一样。不过好在国内医生比较“廉价”， 手术费卫生局定价就是1186元（北京，三级医院以上），而在美国，同样的关节假体折算成人民币跟国内价格差不多，但其他费用大概要3-4万美元，也就是20万人民币左右。相比之下，同样是做关节置换手术，国内真的是很便宜。至于膝关节假体，目前北京市进口假体一般3-5万元不等，国产假体2万元左右，就像换的轮胎，国产轮胎便宜，进口轮胎贵，一分钱一分货。如果您经济条件一般，不介意等待，那么大型三甲医院的普通病房欢迎您，如果您经济充裕，要求极致体验，那么私立医院和国际病房向您招手。最后，我想说，每个人的膝关节，都应该像一辆刚出厂的“三蹦子”被温柔对待，不要超速，不要超载，定期维护保养，才能让它用得更久。因此我们也要管住嘴，迈开腿，少吃多动，定期维护保养我们珍贵的膝关节，同时也不用过分惧怕必然会出现的磨损，正常使用，该换就换。愿每一个膝关节，在使用60年以后，都能被爱惜得一如出厂，甚至自己投入改装成梦幻“三蹦子”。写在最后。这个关于膝关节置换的具象化“三蹦子”模型完全是我灵光一现后的不断完善加工。我自己依旧觉得还有很多值得进一步比较的地方。文中图片均源于网络搜索平台，如果文中的文字和图片造成了侵权，请联系作者，我会承担责任并相应地处理。同时欢迎各位骨科同道、患者病友们提出宝贵意见，修订或完善这个“三蹦子模型”。

颈椎病分为四种类型，其中一类病人表现为颈肩痛、头晕、头痛甚至恶心呕吐、眼花、耳鸣、“头脑发闷”、心前区不适等症状。以往对于此类病人，医生常常给予活血化瘀药物、物理治疗等方法，但症状反复发作、疗效不佳。这类病人往往是由于颈椎不稳定刺激交感神经所产生的一系列症状，部分病人由于症状难以忍受、反复发作，做为终极治疗，部分病人需做颈前路融合、钢板螺钉内固定手术。那，目前在保守治疗与终极治疗之间还有没有别的更好的治疗办法呢？本人自2011年至今，采用微创等离子射频（仅用一枚套管针导入射频电极，射频消融颈椎相应节段椎间盘组织，阻断交感神经传导）治疗交感神经型颈椎病，取得了很好的效果。该治疗微创、无手术切口、局部麻醉、安全，至目前已经治疗了100多例病人，对缓解症状疗效确切。

脊柱退行性疾病，尤其是颈椎、腰椎退行性疾病，是中老年人群常见病、多发病，近年发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势。脊柱融合术安全可靠，已成为治疗此类疾病的常用方法，包括前路融合、后路椎间融合、小关节融合、椎板间融合等术式。椎间融合器是一种新兴的融合椎体方法，旨在解除神经压迫、恢复椎间孔高度和脊椎正常生理曲度。椎间融合器术后即可提供早期的前柱稳定性，为椎间成骨创造良好的生物力学条件，因而能显著提高椎间融合率，同时减少并发症。目前已有多种材质、不同结构的椎间融合器应用于颈腰椎不稳定、滑脱和椎间盘疾病等保守治疗无效者，获得广泛认可。其中同种异体骨椎间融合器以其良好的成骨活性和临床疗效得到了越来越多关注。现将同种异体骨椎间融合器的研究进展及临床应用现状作一综述。椎间融合器发展简介Badgy和Kuslich最早设计出适用于人体的椎间融合器，即BAK（BagbyandKuslich）系统，并用于治疗退变性下腰痛。在该融合器中填充自体骨后植入椎间隙，再辅以钢板或椎弓根钉固定，能维持椎间隙高度、恢复前中柱支撑、增加椎间孔容量、解除神经根受压，并减少了椎间隙塌陷及假关节形成。此后，随着脊柱生物力学的发展和椎间融合术的广泛应用，颈椎、腰椎椎间融合器发展迅速，种类日益繁多。现有的椎间融合器材料类型包括钛合金、碳纤维、聚醚醚酮（PEEK）、可吸收生物材料等。由于材料本身性能所限，制备的椎间融合器均存在各自弊端。钛合金的弹性模量远大于人骨，植入后会产生应力遮挡，影响成骨。Wang等回顾了64例使用钛合金BAK融合器的前路颈椎融合患者临床资料，发现随时间推移椎间高度逐渐丢失，9例患者出现融合器下沉，2例患者甚至需再次手术。可见，就长期保持椎间隙高度和脊柱生理弯曲而言，钛合金BAK融合器不是一理想选择。另外，有研究表明在骨质疏松患者中，金属融合器更容易发生下沉，可能加剧神经压迫症状。碳纤维弹性模量更接近正常骨组织，但生物相容性差，长期使用会产生小碎屑，引发无菌性炎症。可吸收生物材料融合器多由聚乳酸制成，其降解产物会造成局部酸性环境，不利于成骨。此外，可吸收生物材料的吸收时间与人体成骨时间常不匹配，容易在椎体达到骨性融合前失效，导致椎间隙下降。PEEK材料机械强度高、惰性高、生物相容性好、加工方式灵活，是目前临床应用最广泛的椎间融合器材料。但其作为一种聚合材料，本身不可吸收，只能作为一种异物存在于椎间隙中，占据了正常骨组织融合所需空间，可能会影响融合速度和力学强度。Lee等观察了使用PEEK融合器行后路腰椎融合术的49个融合节段，结果提示PEEK融合器术后形成稳固融合的时间较晚。由于上述材料的不足，临床上需要一种强度与骨接近，并具有良好骨传导性和骨诱导性的椎间融合器。因此，同种异体骨椎间融合器得到了越来越多关注。同种异体骨椎间融合器的原理和发展1908年Axhausen提出了“爬行替代”理论并沿用至今，认为移植骨块具备成骨活性，能为新骨形成提供成骨环境和支架作用，新生骨组织可沿其表面生长，同时移植骨块逐渐降解并被新骨完全替代。临床上使用的同种异体骨包括松质骨和皮质骨，均具有天然三维网孔结构，富含成骨所需的各种生长因子，兼具骨传导和骨诱导优势，可被爬行替代。单纯松质骨行椎间植骨的融合率在46%～90%之间，且术后易发生椎间隙下降，需要前路钢板或后路椎弓根钉等内固定物提供额外的生物力学支持。同种异体皮质骨制成的椎间融合器在保留良好成骨能力同时，可提供前柱轴向支撑，避免椎间隙下降，国外已有使用同种异体股骨环治疗下腰痛的研究报道，均取得了良好疗效。同种异体骨椎间融合器的生物力学原理同种异体骨通常在供体死亡24h内获取，并立即加工，采用新鲜冷冻或冷冻干燥保存。同种异体骨移植后主要通过骨传导和骨诱导促进移植部位形成新骨，并且移植骨逐渐降解直至被新骨完全替代。免疫排斥反应是同种异体骨存活的主要障碍，经冷冻处理后骨的抗原性降低，可大大降低免疫排斥反应发生率。目前推荐使用深低温（—80℃）保存，在此温度下，酶的活性基本消失，对降低免疫原性有一定作用，且力学强度保持不变，可使同种异体骨保存数年。椎间融合器的力学稳定性主要来源于撑开-压缩效应和界面负荷均分作用。植入椎间融合器后，撑开力使融合节段周围的软组织处于持续张力状态，融合节段和融合器达到三维超静力学固定，获得抗剪切、旋转效应，发挥自稳作用，因此椎间融合器可为脊柱提供即刻和早期的融合稳定性。此外，椎间融合器具有解剖学支架作用，即通过恢复椎间隙高度，重建脊柱前中柱的力学和解剖学稳定性，恢复并维持脊柱的生理弯曲，扩大椎间孔，缓解神经根受压。早期的环状同种异体骨椎间融合器早期的同种异体骨椎间融合器，只是采用同种异体腓骨、股骨等长骨简单加工后形成的环状融合器。Liljenqvist等报道了41例患者使用同种异体股骨环椎间融合平均随访30.6个月的结果，平均融合率高达95%，平均融合时间为8.7个月。Janssen等使用同种异体股骨环治疗137例患者，并平均随访18个月，94%患者获牢固融合。他们认为同种异体骨可提供满意的生物学环境。但由于股骨环的形状和大小所限，其只能用于前路椎间融合术，且多用于腰椎。同种异体腓骨环则常用于颈椎前路融合，也有学者将多个同种异体腓骨环联合用于腰椎后路融合。Slosar等在同种异体腓骨环内填充含BMP-2的自体骨，用于椎间盘退变、椎体滑脱和退行性脊柱侧弯患者的前路腰椎融合术，所有患者（45例/103个节段）均在术后6个月达椎间融合，且无严重并发症发生。由于自体髂骨具有良好的成骨活性，其获得的融合率和临床疗效被视作评价椎间融合术的金标准，因此与自体髂骨比较的结果对临床工作有重要的参考价值。一项半随机的前瞻性对照研究中，在前路颈椎融合术中分别使用同种异体腓骨环和自体髂骨，虽然腓骨环的椎间融合较自体髂骨延迟（6个月时腓骨环融合率为63.1%，而自体髂骨达到了89.2%），但二者在24个月时融合率相当，融合器下降发生率也无差别。因此在前路颈椎融合术中，同种异体腓骨环是一种替代自体髂骨的合适选择。上述同种异体骨椎间融合器由于未采用适合椎间隙解剖形状的设计，与终板接触面小，易因应力集中而切割终板，导致融合器下降或退出、假关节形成等并发症增多；同种异体骨环根据天然材料加工而成，存在规格不规范、力学强度差异大、尺寸常过大或过小、天然外形不便把持操作等问题，难以满足外科手术的规范化操作需求，尤其不能适应脊柱外科微创化发展的趋势。解剖型同种异体骨椎间融合器针对简单腓骨环、股骨环的不足，符合椎间隙解剖学特点的同种异体骨椎间融合器逐渐应用于椎间融合术。此类融合器的主要设计特点包括：上下表面有一定的凸起弧度，与终板略凹陷的解剖外观相吻合；与椎体终板相接触部分粗糙或为锯齿状，增加了与终板的接触面积，且不易向后方脱出；部分融合器设计制作中还考虑到了颈椎、腰椎的前凸角；形成外形规范和规格齐全的系列产品，配备了专用器械。经过精细加工的同种异体骨椎间融合器在临床上取得了良好效果。Barnes等和Arnold等分别报道了一种用于后路融合术的同种异体骨椎间融合器，该融合器由上下两片皮质骨拼接制成，上下表面有齿状凸起，植入时需将2枚融合器平行植入椎间隙。在一项多中心的前瞻性研究中，解剖型同种异体骨椎间融合器的临床效果在与PEEK融合器的对照研究中得到了肯定，其融合率为95.2%，患者Oswestry功能障碍指数显著改善，与PEEK融合器比较无明显差异，椎间隙无明显下降，未发生椎体滑脱、内固定物松动等严重并发症。另有一项循证研究也证实了解剖型同种异体骨椎间融合器与PEEK融合器有相同的融合率和临床效果。解剖型同种异体骨椎间融合器是将皮质骨切割塑型后拼接而成，外形可根据需要设计加工。因此其应用范围不受原材料尺寸和外观的限制，使有限的同种异体骨原材料得到了最大限度的利用。有研究将一种股骨皮质骨制成的解剖型椎间融合器用于前路颈椎融合术，并与腓骨皮质骨来源的融合器比较，经12个月随访，虽然疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈椎功能障碍指数（NDI）无明显差异，但股骨融合器比腓骨融合器更早形成融合，同时股骨融合器出现沉降的情况略少于腓骨融合器；此外，CT检查发现股骨和腓骨融合器均有不同比例的形态改变（骨折或碎裂），发生率分别为10.8%和53.2%。由于PEEK、碳纤维等融合器极少碎裂，同种异体骨椎间融合器发生碎裂的情况值得关注。股骨融合器发生碎裂较少的原因可能是：股骨、腓骨密度相同，但股骨的强度指数比腓骨大；股骨皮质骨更厚，抗压强度大。当然，这一状况也可能是同种异体骨被吸收、新骨形成过程中的正常现象。虽然该报道中融合率令人满意，也未出现严重并发症，但随着随访时间延长是否会出现远期并发症，值得进一步观察和研究。同种异体骨椎间融合器的临床应用适应证同种异体骨椎间融合器适用于几乎全部传统金属或人工合成材料的融合器使用范畴。以颈椎间融合器为例：颈椎间融合器临床应用报道的适应证为保守治疗无效的神经根型颈椎病、退变性颈椎节段性不稳、非多节段受压（3节段以上）的脊髓型颈椎病等。在禁忌证方面，Harcker等强调，当患者存在骨质疏松症时，同种异体骨椎间融合器与其他材料融合器一样容易发生下降，因此不适用于重度骨质疏松患者。此外，椎间融合器的设计源于撑开-压缩效应，椎体外伤性骨折脱位破坏了相应的韧带和纤维环组织，亦不能被列为手术适应证。椎间融合器中的充填物椎间融合术中常将椎间减压操作时取出的自体松质骨充填于融合器内，自体骨良好的免疫相容性和促成骨作用有利于骨融合。自体骨不足时则广泛采用同种异体松质骨填充，并常使用重组人BMP-2促进融合。不少研究者认为BMP-2可使融合率达100%，但同时发现早期并发症增多，主要是骨吸收或一过性椎间隙下降。考虑到VAS评分和融合率无差别，有研究者认为骨吸收应被视作融合的过程而不是并发症。临床融合的评判传统金属类椎间融合器术后判断融合十分困难。由于X线不能透过金属且会在金属周围形成伪影，X线片上不能直接显示融合器内部及周围骨小梁的生长连接，因此难以从影像学上判断是否实现了椎体间融合。而同种异体骨融合器不会明显遮挡X线，在影像学判断上具有显著优势。一般来说，X线片显示椎间出现新生骨小梁连接即可认为已融合。新生骨小梁连接至少代表了椎节间的功能性稳定，融合器内的骨性纤维连接或锁卡可能提供了这种稳定。此外，患者无痛、椎节无活动，也可作为判定骨性融合的依据。小结同种异体骨椎间融合器的优点可简单概括为以下五点：①融合器结构更符合正常椎间隙形态；②弹性模量接近正常人体骨骼；③对影像学检查影响小；④可完全吸收；⑤有良好的成骨活性。虽然同种异体骨椎间融合器在临床应用中表现出了良好效果，理论上有成骨活性、弹性模量等优势，但目前仍无充足证据表明同种异体骨椎间融合器比PEEK等其他质材融合器有明显优势；同时由于同种异体骨椎间融合器投入使用的时间相对较短，缺乏长期随访资料判断其远期效果；其在融合过程中的病理学变化和影像学表现均与金属或合成材料融合器不同，值得深入研究。因此，仍需深入研究同种异体骨椎间融合器的最佳适应证和远期效果，以期为临床决策提供充足证据。

2014年5月30日清华大学第一附属医院骨科成功为一名骨质疏松腰椎压缩性骨折的患者实施北京市首例骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty），成功的解决了常规椎体成型手术（PVP）存在的骨水泥泄露的问题，目前患者术后腰背部疼痛完全缓解，已经下地活动参加日常生活，并康复出院。患者梁X（化名），2周前因不慎摔伤导致腰2椎体压缩性骨折在清华大学第一附属医院骨科住院治疗。因该患者同时合并重度的骨质疏松，因此，选择椎体成型手术是治疗该疾病的第一选择。但是，家人在我市多家大型医院托人打听后，得知行椎体成型术存在一定的骨水泥泄露的风险，虽然发生几率很小，但是一旦泄露，可能导致下肢瘫痪甚至有生命危险，因此病人迟迟不能下定决心手术治疗。骨科主任聂源新教授得知此情况后，主动找到病人和家属聊天，打消患者和家属顾虑，并且向患者介绍2013年刚刚通过国家食品药品监督局认证的新型骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty）。该技术是2007年首先由台湾A-SPINE公司提出设计，经过国外多家大型医院实验后，与2013年正式获得我国CFDA的认证后引入我国。该技术采用的Vessel-X囊袋填充器是由高分子材料相互交错编织成网袋状结构，通过直接灌注粘稠的骨水泥即可达到膨胀的目的，其致密的高分子网层结构能够包裹大部分骨水泥，并且允许少量的骨水泥渗到网层之外，与骨组织耦合；并且，其囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好的控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露，大大提高了手术的安全性。经过与患者的细致沟通，征得家属同意，骨科在聂源新主任的主导下定出严密的手术方案和应急预案。5月30日上午10点，在充分术前准备基础上，聂源新主任开始为梁X实施手术。整个手术历时25分钟，手术在局麻下实施，整个过程患者完全清醒，在C型臂的监视下，聂主任准确的经过椎弓根穿刺到骨折的腰2椎体，在缓慢的向骨囊袋灌入骨水泥2.5ml后，囊袋缓慢膨胀成型，并且伸出少量毛刺样骨水泥和骨组织耦合在一起。术中出血仅1ml，患者各项体征均正常。患者梁X术后立刻就感到腰部疼痛缓解了70%以上，第二天就可以下地行走，饮食正常，生活可自理，未发生临床并发症。据清华大学第一附属医院骨科聂源新主任介绍，与既往的胸腰椎骨折微创手术PKP（后凸成形术）和PVP（椎体成形）术式相比，新型骨囊袋填充椎体成型术（Vesselplasty）最大的特点是扩张用的囊袋留在受伤的椎体内，直接在囊袋内灌注骨水泥，从而在工作原理上杜绝了出现骨水泥泄露甚至导致下肢瘫痪等严重并发症的可能。此外，整个手术是在局麻下实施，手术切口仅5毫米，可以不需要缝合伤口，手术时间短，术后患者的疼痛症状恢复快，通常在术后第2天就可以恢复日常生活自理，最大限度体现了微创、高效、安全的设计理念。该手术的成功实施，在为骨质疏松胸腰椎骨折的患者更加安全的选择，同时，也推动了整个骨科微创理念更进一步。据悉，清华大学第一附属医院骨科是北京市最早开展该手术的科室。

患者提问：疾病:腰椎间盘突出所就诊医院科室:260医院 骨科内容:检查及化验：拍ct后诊断报告为：定位像显示腰椎顺列良好，生理曲度稍直，各腰椎体形态及骨质密度未见明显异常。L3~L4椎间盘形态未见明显异常；L4~L5、L5~S1 椎间盘后方向椎管内局限性突出软组织影，硬膜囊受压，椎管前后径变窄，L5~S1椎间盘后缘尚见斑片状钙化影。椎旁组织无改变。印象：1.L4~L5椎间盘突出，继发椎管狭窄2.L5~S1椎间盘突出伴钙化，继发椎管狭窄结果出来后进行了针灸和按摩，腰疼的症状消失。2012年10月，由于工作劳累，腰部开始疼痛，并伴随左后臀疼痛。遂又到医院拍CT。此次CT所见：定位片示腰椎曲度变直，诸椎体形态及密度无明显异常，腰1—骶1椎间隙未见明显变窄。横轴位像示腰4—5椎间盘呈蕈状后突，腰5—骶1椎间盘向左右突出，硬膜囊受压，椎管腰5—骶1椎管变窄。椎旁软组织未见明确异常。治疗情况：今年5月份结果出来后进行了针灸和按摩，腰疼的症状消失。2012年10月，由于工作劳累，腰部开始疼痛，并伴随左后臀疼痛。遂又到医院拍CT。而后大夫建议手术，本人没敢手术，进行了保守治疗，经针灸和按摩治疗完毕后 腰不疼了，后臀也不疼了。病史：今年五月份发病想得到怎样的帮助：从五月的CT到十月的CT我的病情是否有发展呢？突出伴随钙化是否是以前就已经突出时间久了造成的钙化呢？请大夫帮我看看，我这种情况到底该如何治疗呢？是否还可以继续保守治疗（本人症状一直不是很明显）还是应该进行手术，选择哪种手术最好呢？请问大夫，两次诊断结果不太一致，本人的情况比较严重，如果不手术是否可行？还是必须手术呢？我还年轻，担心手术后遗症。北京306医院骨科周建伟回复： 你好 首先 诊断腰椎间盘突出明确的。片子上看突出的椎间盘已经出现钙化，表明突出时间较长。多数椎间盘突出不需要手术治疗，只有少数经过严格保守治疗（3个月）、神经症状不断加重和出现下肢无力、马尾综合症的患者才需要手术治疗。你的情况，经过保守治疗有好转，可以暂时不手术治疗。什么时候加重了，保守治疗效果不好，再考虑手术治疗也不迟。患者提问：周大夫您好，我是今年5月份摔了一下才腰疼的，5月份的诊断上面显示钙化，但是10月份的诊断上没有钙化了。您说我是的突出已经很久了吗？还有我有椎管狭窄，是不是很严重啊！患者提问：周大夫，您说的下肢无力、马尾综合症的患者才需要手术治疗。我现在腿部感觉只觉不如以前敏感了，左后臀部也不如以前敏感，并且阴茎勃起后的知觉也没有以前敏感，是否已经算是马尾综合症呢？北京306医院骨科周建伟回复： 你好 从片子上看，腰椎间盘突出时间应该是比较长。 但是，相当的患者虽然有腰椎间盘突出，但本身并没有不舒服，也不需要治疗。 不知道你目前勃起的时间长短是否有影响？还有小便能否憋得住？ 如果勃起时间缩短且小便出现不能憋尿，则建议你进一步检查，行核磁共振检查，或者到医院就诊。患者提问：现在的勃起时间长短没有影响，小便也很正常 没有出现憋不住的现象北京306医院骨科周建伟回复： 你好 那完全可以保守治疗患者提问：腰4-5、腰5-骶1椎间盘脱出，椎管狭窄。腰3-4椎间盘水平左侧神经根增粗，不除外神经鞘瘤。 发现有神经鞘瘤，又有椎间盘突出 如何治疗啊 ！急切盼望回复！现在左腿走路超过十分钟就开始麻木，右边臀部疼痛。北京306医院骨科周建伟回复：你好需要明确你目前的疼痛是哪个原因引起的。从核磁片子看，腰3-骶1都有问题。那么，需要依据不同的神经根定位是哪一个节段。需要了解左腿具体疼痛的部位，比如是小腿外面，内侧，还是小腿肚后面”？还是大腿？通过具体部位来定位是哪一个节段问题。患者提问：左腿是大腿和小腿的后面，不疼 就是麻木，有拉抻的感觉，走路超过十分钟整根腿后面都是麻木的，包括脚底也是麻木的。“腰3-骶1都有问题” 您指的是什么问题？我做核磁和CT上面没有显示腰3-骶1有问题，只是腰椎4上面显示有个3CM的神经鞘瘤。北京306医院骨科周建伟回复： 如果仅仅是大腿和小腿后方，考虑系腰椎间盘突出导致的，和神经鞘瘤没有关系。 椎间盘突出可以先保守治疗观察效果，如果反复发作或者出现下肢无力，马尾综合症则需要进一步手术治疗患者提问：大夫，我已经接受融合和内固定手术，打了六个钉子。已手术二十三天已经出院。在医院七天下地。现在有这个问题，我做完手术后就发烧，最高38.5度。现在早晨体温正常，午后总是发烧，烧到38度，随后体温就会一直下降晚上六点降到37度，晚上体温也就37度。很困惑总是发烧。查血 白细胞正常血沉正常，血小板略高，红细胞低。咨询主治大夫说可能是吸收热，也可能是身体排异钉子引起的反应。您给看看到底什么原因。还有就是现在已经术后二十三天了，自己带着腰围还是无法起床，需要别人帮助起床，起来后走路右后屁股疼，走会后缓解。走路多了又开始疼。这是什么原因？北京306医院骨科周建伟回复： 你好 初步考虑 感染。 当时不是建议你暂时不需要手术吗？后来为什么着急手术了呀。 建议你查 血沉，C反应蛋白，如果都很高，应该考虑感染。 你把术后片子也发给我看看吧

颈椎人工椎间盘置换术与颈前路融合术后再手术的比较：来自FDA批准的IDE试验摘要：研究设计：本研究基于多个前瞻性随机研究中收集的数据进行回顾性分析。目的：该研究的目的是比较颈椎人工椎间盘置换和颈前路融合手术的再手术率。背景：对于任何新技术，其安全性评估尤为重要，包括将来可能需要再次手术的评估。与ACF相比，TDR的一个潜在的优势是其可能减少甚至消除邻近节段的退变，防止邻近椎体退行性病变。除此以外，是不是还有尚未发现的新的问题，同样非常重要。方法：研究数据来源于6个FDA批准的IDE试验（豁免审查设计试验）之一。结果基于136例患者（84例行TDR，52例行ACF），平均随访55.1月（24-98月）。收集的数据包括一般情况，手术细节，随访时间，再手术的发生率，再手术的原因，再手术距离初次手术的时间。在本研究中，再手术定义为任何涉及颈椎的外科手术。比较TDR和ACF两组的再手术率和初次手术后至再手术的时间。结果：TDR组的再手术率明显低于ACF组（8.3%vs. 21.2%; P < 0.05）。TDR组的邻近节段退变明显较ACF组少，P值如下（4.8% vs.13.5%; 0.05 <P < 0.07），显示再手术的一个趋势是源于邻近节段退变。ACF组，4例患者因骨不连再次手术。比较两组患者自初次手术至再手术的时间，发现TDR组再手术的时间明显较ACF组晚。Kaplan-Meier生存分析也得到了相似的结论——TDR组在再手术之前的“生存期”明显较长（P < 0.05）。结论：该研究发现，与ACF组相比，TDR组的再手术率明显较低，且再手术之前的“生存期”较长。TDR组因邻近节段退变再手术较ACF少，且推迟邻近节段退变的发生。Reoperations in cervical total disc replacement compared with anteriorcervical fusion: results compiled from multiple prospective food and drugadministration investigational device exemption trials conducted at a singlesite.Spine (PhilaPa 1976). 2013 Jun 15;38(14):1177-82.==============================【专家解读】经前路颈椎间盘切除融合内固定术（anteriorcervicaldiscectomy and fusion， ACF）由Smith等提出后，经过数十年的发展，目前已是颈前路手术治疗颈椎病的经典术式。但近年来多项研究表明，ACF存在颈椎活动受限、邻近节段退变等远期并发症。由此，近十年来颈椎间盘置换术（total disc replacement，TDR）的发展取得了长足进步。人工颈椎椎间盘置换术的设计理念是在前路椎间盘切除后，通过在椎间隙植入一个可以活动的装置代替原来的椎间盘，实现保留运动节段、减少相邻节段出现继发性退变的目的。TDR 的手术指征和ACF 基本一致，不同点在于减压后是采取非融合技术。从理论上讲，TDR 优劣并存，优点是具有保留接近正常的颈椎活动度和稳定性， 能够减少邻近节段退变，但也会出现有假体磨损松动、异位骨化等问题。因此掌握其手术适应症至关重要。TDR较ACF在减少术后邻近节段退变（ASD）方面不管是从理论方面还是实际的临床研究方面都有明显的优势。但会不会有其他方面尚未认知的问题存在呢，该文作者从两种手术患者术后再手术率方面入手，对再手术患者的病因、再手术时间，再手术率等方面进行了对照研究，发现TDR组较ACF组再手术率有较大优势，且明显推迟了相邻节段退变的发生。综合相关文献及个人体会，1.人工颈椎间盘置换适应证：（1）脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病，主要以软性压迫为主者；（2）颈椎间盘突出者需行前路减压手术者；（3）不存在明显椎间隙狭窄及颈椎节段性不稳者；（4）年龄小于55 岁以下，且后方小关节无明显退变活动良好者。2.人工颈椎间盘置换禁忌证：（1）严重骨质疏松者；（2）严重颈椎不稳定者；（3）创伤、感染、肿瘤患者；（4）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎者；（5）弥漫性特发性骨质增生、后纵韧带骨化症（OPLL）者。

JBJS概念回顾：踝关节下胫腓联合韧带损伤要点：1.尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。2.解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。3.围手术期的三维CT检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。4.随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。5.胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开始负重锻炼的时间；5.拆除螺钉时麻醉方式的选择；6.拆除螺钉的时间。有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。图1：下胫腓联合远端韧带结结构，包括骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL）Mckeon等人对尸体踝关节的血运组成进行了研究（图2）。在86%的尸体中，前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，其中63%的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应；所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。腓动脉前支在踝关节近侧3cm穿过骨间膜。因此，前胫腓联合韧带极易损伤。图2：胫腓联合远端血供，A，腓动脉，B，腓动脉前支。箭头示腓动脉后支。近期的一项研究发现，踝关节神经末梢支配的数量和血管供应的数量呈现正相关性。前下胫腓联合韧带由Ruffini终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。损伤机制下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。典型的骨折类型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并胫腓联合损伤（图3）。图3：胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型X片表现。A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C，Maisonneuve骨折，小图示腓骨近端骨折诊断单独的胫腓联合损伤单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。踝关节应力检查对诊断非常重要（表1）。外旋位应力试验：膝关节屈曲90度，外旋足部。挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。上述试验诱发疼痛，则提示韧带损伤。表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现测试名称描述阳性表现临床应力试验外旋试验膝关节及踝关节屈曲90度，足部外旋诱发胫腓联合疼痛挤压试验挤压胫骨和腓骨近端诱发胫腓联合疼痛交叉腿试验患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力诱发胫腓联合疼痛用力背伸试验踝关节背伸，而后挤压胫腓骨远端，踝关节背伸胫腓联合疼痛减弱术中应力试验外旋前足内侧及中足外侧放置F工具，固定胫骨，使用7.2Nm的外旋应力外旋足部踝穴位X片上内踝增宽Hook试验在外踝部位使用骨勾，施加100N应力，术中透视前后位和侧位X片外踝向外移位超过2mm在应用RICE原则和NSAIDs类药物处置踝关节损伤后的3-5天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约20%的踝关节韧带损伤会出现漏诊。3个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤（图4）：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙（tibiofibular clear space），内侧关节间隙等。胫骨穹窿上方1cm处测量前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X片重叠大于1mm时提示正常，若前后位X片上重叠小于6mm则提示下胫腓联合损伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/距骨顶间隙相等或略小。在负重位或非负重位X片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。图4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X片进行比较。影像学检查通常可以发现中-重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如CT，可以发现X片上不明显的骨折；而MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。韧带损伤合并踝关节骨折踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现39%的Weber B型，旋后外旋型4型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。TOrnetta等人发现，旋后外旋4型踝关节骨折患者有45%在术中行应力试验时可发现下胫腓联合不稳定。术中下胫腓联合损伤应力试验可以包括以下两种方式：hook测试法和外旋试验。Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳性。外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在C臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。Rpakarinen等人前瞻性的比较了hook法和外旋法诊断胫腓联合损伤的有效性。发现，两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。在使用hook法和外旋应力法进行测试时制定统一的标准有利于提高一致性。Jenkinson等人使用线性拉力测量器和骨折复位F-工具进行hook法和外旋应力法的标准应用。与此相似，一项尸体研究发现，腓骨外侧应用大于100N的力量并不会显著增加踝关节内侧间隙。也有研究发现，可以通过在矢状位上增加应力来提高hook检测法的准确性。结合健侧踝关节的应力试验可以对发现解剖变异有所帮助。治疗1.保守治疗对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。William等人建议采取三阶段治疗方法。阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE原则）；阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。2.手术治疗2.1指征通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。但是，有研究证据表明，旋后外旋4度的踝关节骨折可以无需进行胫腓联合固定。Pakarinen等人对旋后外旋4型踝关节骨折在骨折固定后进行应力测试。若应力测试阳性，则将患者随机分配进入胫腓联合固定组或不固定组，术后1年随访时并没有发现两者间存在显著功能差异。2.2复位一项尸体学研究表明，使用复位钳复位时如果有成角在置入胫腓联合螺钉可以造成医源性胫腓联合复位不良。复位钳偏离下肢中轴线15-30度时可以造成腓骨的外旋，导致胫腓联合的过度压缩，但是移位幅度较小。另外一项尸体研究表明，复位钳平行胫骨轴面放置可以准确的复位踝关节胫腓联合，而若斜行，则胫腓联合有潜在复位不良可能。术中透视或者标准的X片对评价复位治疗的可靠性较差。尸体研究表明腓骨固定后外旋角度小于30度时并不能通过术中的透视发现。一项对253胫腓联合损伤患者治疗后行CT检查发现其复位不良的概率高达33%。复位不佳最多的原因是腓骨的位置不正确，其次是骨折的复位不佳。腓骨复位不佳通常表现为向前移位腓骨远端内旋。2.3固定方法2.3.1胫腓联合螺钉胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上方，3皮质或4皮质固定。双螺钉和4.5mm螺钉固定可以提供更好的力学强度。在治疗Maisonneuve骨折时，两孔锁定钢板（3.2mm螺钉）可以较四皮质固定提供更好的抗旋稳定性。坚强固定后胫骨和腓骨间的微动减小。2.3.2纽扣缝合法纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。2.3.3后踝固定近期的研究证据表明，后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。功能预后和并发症1.保守治疗一项由Jones等人完成的系统分析对6个涉及胫腓联合损伤的保守治疗结果进行了总结。所有研究均发现胫腓联合拉伤后的恢复时间要较踝关节拉伤恢复时间更长（表2），这些研究并没有提及功能恢复情况。Nussbaum等人也得出了相类似的结论。Taylor等人报道足球运动员胫腓联合损伤保守治疗后恢复完全运动的平均时长为31天。表2：单独胫腓联合损伤保守治疗功能预后2.手术固定2.1胫腓联合螺钉单螺钉或双螺钉固定，三皮质和四皮质螺钉，经胫腓联合或胫胫腓联合上，不锈钢螺钉或钛螺钉，金属或可吸收螺钉等在治疗效果上无显著差异（表3）。表3：胫腓联合螺钉固定和纽扣缝合法固定功能预后2.2纽扣缝合法一项最近发表的系统评价发现，纽扣缝合法治疗胫腓联合损伤后的AOFAS评分在术后12及28月和螺钉治疗相似。行纽扣缝合法治疗的患者恢复工作的时间更早，需要移除下胫腓联合固定的概率更小。但是，和胫腓联合螺钉固定相比，纽扣缝合法的治疗费用更高，并且没有特别决定性的优势，考虑到其后期无需拆除，该方法的效用比可能更好（表3）。2.3后踝固定Gardner等人发现旋前外旋4型踝关节骨折患者MRI检查上未发现后下胫腓联合韧带损伤的15例病例。他们将10例尸体制造出类似骨折类型的患者进行随机的后踝或胫腓联合固定，发现后踝固定可以恢复70%的强度，而胫腓联合螺钉固定可以恢复40%的强度。Miller等人前瞻性的分析了31例不稳定踝关节骨折术前确诊合并有胫腓联合损伤，而后下胫腓联合韧带完整的患者行1.无论后踝骨折块大小，行后踝固定；2.若无后踝骨折，行胫腓骨螺钉固定；3.骨折脱位或有严重软组织，韧带损伤者行联合固定。术后和随访的FAOS评分，三组间无显著差异，提示胫腓联合损伤而有完整后下胫腓联合韧带的患者行单独后踝固定可以取得和胫腓联合固定相类似的功能。3.并发症3.1复位不良胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免后期的创伤性骨关节炎发生有非常重要的作用。有Sagi等人完成的一项前瞻性研究发现，在术后随访2年时，胫腓联合复位不良的患者踝关节功能预后更差，而另外一项比较纽扣缝合法和胫腓联合螺钉固定的研究发现，复位不良是影响功能预后的唯一变量。一项尸体学研究表明，使用螺钉固定胫腓联合后并不会明显限制踝关节最大背伸角度，提示胫腓联合损伤解剖复位的重要性要高于胫腓联合是否过度加压的重要性。胫腓联合复位不良发生率较高，最近的研究提示其发生率在25.5%-52%之间。传统的X片和术中透视不能准确的评估胫腓联合损伤的复位情况，特别是对腓骨是否外旋判断并不准确。临床上可通过多种措施提高解剖复位的几率。直视下胫腓联合关节复位可以将胫腓联合复位不量的概率由50%下降为15%。术中三维 CT也可以准确的发现复位不良。尽管术中使用三维CT会增加患者的射线暴露，但是其和其他方法比仍是一个较为微创的方法。术后CT扫描也可发现胫腓联合复位不良，但是其对患者最终的功能预后是否有利仍存在较大争议。不同患者的踝关节结构形态存在差异，但同一患者的踝关节结构差异则比较小。使用健侧踝关节可以帮助评估伤侧踝关节胫腓联合复位情况。Song等人试图阐明踝关节胫腓联合螺钉移除后对胫腓骨远端排列可能的影响。15例患者纳入研究。早期术后的CT检查发现，6例患者出现胫腓联合的复位不良，随着患者的负重和活动度增加，踝关节的剪切应力引起踝关节螺钉断裂。螺钉断裂依据移除螺钉的时间不同，其发生率约在7-29%之间。Stuart等人发现3.5mm螺钉较4.5mm螺钉更容易断裂。在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从而需要后期翻修。胫腓联合螺钉通常放置6-12周以利韧带愈合，胫腓联合螺钉在6周时取出可以减少螺钉断裂的几率，但是会使腓骨移位概率增加。较多研究发现，螺钉移除患者和螺钉留置患者在临床功能上并没有显著差异。但是，也有一些研究发现，螺钉断裂患者的踝关节功能预后要显著好于螺钉完整患者的功能预后。Hamid等人发现螺钉断裂而未取出的患者AOFAS评分为92.4，而螺钉完整的患者其评分仅为83.07.近期的一项研究发现移除螺钉后可以改善踝关节功能预后。Miller等人评估了25例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤而进行胫腓联合螺钉固定+钢板内固定的患者的踝关节功能，发现踝关节运动度和功能预后分数在螺钉移除术后2周显著改善。但是在术后12周时，症状改善进入平台期。上述研究结论提示恢复胫腓联合正常的腓骨运动和踝关节胫腓联合排列对关节功能预后有显著影响，与踝关节内固定是否拆除，松动，断裂等无明显关系。这些研究结论也提示我们，临床上移除踝关节胫腓联合螺钉是较等待胫腓联合螺钉松动或断裂更为明智的选择。但是，值得注意的是，胫腓骨联合螺钉的拆除也有一定的风险。Schepers等人研究发现，胫腓螺钉拆除的并发症概率可高达22.4%，其中包括9.2%的感染，6.6%的脱位复发。3.2肥胖和神经病患者肥胖和具有神经病变的患者，如糖尿病等，具有极高的内固定并发症风险。Mendelsohn等人发现肥胖和胫腓联合螺钉复位丢失有显著相关性。他们在研究中将213例患者分为两个组别：肥胖组（102例）和非肥胖组（111例），肥胖组内固定失败的概率为15%，而非肥胖组仅为1.8%。对损伤的严重程度进行加权后发现，肥胖患者胫腓联合复位松动的概率较非肥胖患者高14倍，此外，Cukich等人发现合并有糖尿病的患者，其复位不良，骨折不愈合，Charcot关节病的发生率较正常患者高3.4倍；而后期需要翻修的概率则高出5倍。Perry等人研究提示对腓骨内固定失败患者，腓骨钢板固定联合多枚大的胫腓联合螺钉固定。对胫腓联合固定失败率较高的患者，推荐使用3枚或4枚四皮质胫腓联合螺钉固定。3.3异位骨化较多研究发现，在胫腓联合损伤后会出现异位骨化。Taylor等人报道50例胫腓联合扭伤患者，发现50%的患者出现影像学上可见的异位骨化。Bostman等人报道使用生物可吸收螺钉固定后的异位骨化发生率更高。异位骨化可以至踝关节骨性链接，从而导致踝关节运动时疼痛和关节力线功能异常。踝关节骨折后骨性链接的发生概率在1.7-18.2%之间。异位骨化和骨性链接具体的发病机制目前仍不清楚。此外，目前关于异位骨化和踝关节功能预后的相关研究也较少。总结尽管目前研究胫腓联合损伤的文献较多，但是目前临床上存在的较多问题并没有得到一个确定的解答。胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不良的发生率仍十分高。胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍有较多问题。治疗时获得胫腓联合的解剖复位对踝关节功能良好预后非常重要。术中三维CT和直视下复位可以提高解剖复位的几率。目前对胫腓联合螺钉取出仍存在较大争议。尽管螺钉取出可以恢复腓骨正常的运动功能，同时可以使得复位不良的腓骨自动复位，但目前仍缺乏强力证据支持。表4示目前胫腓联合螺钉治疗相关的推荐措施。表4：胫腓联合损伤治疗决策推荐推荐措施证据等级影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性较差B对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能C对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以获得一定的收益C后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性C术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位C胫腓联合解剖复位对改善关节功能和预防创伤性骨关节炎非常重要C术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率C胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险C有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉I大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈I证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的证据支持或反对推荐措施

膝盖保护手册保护膝盖防治关节炎 俗话说“人老腿先老”,腿最早出毛病就在膝盖上。很多朋友因为膝关节疼痛倍受折磨,走路走远了不行,爬楼下坡不行,简单的下蹲起立如今做起来却十分艰难。这是因为我们膝关节退化了。 所谓退行性骨关节炎,简单定义,就是指关节表面的软骨失去弹性,使得软骨下方的骨质受力增加,从而造成关节磨损加速、变薄,关节间隙变窄。使得骨硬化、变形、囊性变等等,从而导致关节功能的病废。一般来说,30岁以后软骨就开始逐渐磨损,此后,随着不断增龄,关节损伤、软骨破坏也越来越严重,最终导致老年性关节炎的出现。因此,年轻时就要学会像保养机器零件一样爱护膝关节,尽量延缓膝关节炎的发病年龄。膝关节为什么容易老化 我们的膝盖承受着身体几乎所有的重量,是所有关节中“压力”最大的。自然状况下,膝盖受年龄、化学物质、肌肉使用影响,需要通过饮食、站姿、适当的活动来保持其活力。 早在青少年时期,关节软骨就开始退化。随着年龄增长,血液循环及肌肉变弱,关节部位因润滑液分泌减少而变干,软组织的弹性减弱,更易受到拉伤的威胁,同时软骨变得易剥落;半月板也开始退化并缺乏重建的能力,这个问题因体重增加而恶化。生理构造如曲腿、平足、下坠的脚踝、内八字,这些天生因素加上经常受伤,都会造成膝盖背离生长轨道。要知道从足到臀的联动是高度独立的,如果某一部位偏离“轨道”,整个系统便会失灵。 肌肉使用某项运动或练习过多会造成肌肉组织比例不协调。例如自行车运动员的大腿前侧肌就不同寻常地发达。一些运动对膝盖有高震动性,比如跑步和大多数球类运动,如果不结合进行低震动性运动如游泳和自行车的话,会增加膝盖受伤的可能性。 膝关节的保养 有利于关节的食谱 关节与身体其他部位一样,需要足够的蔬菜和水果。每天至少吃5种蔬菜和水果,这是获得微量营养素——维生素与矿物质的唯一方法,从其他食物中无法获得。身体需要钙、锌、维生素C来愈合,多种维生素片也许有效,但没有比新鲜食物更好的来源。精制油也对关节有助,每周在食谱中加几次深海鱼(或Ω-3替代品)、橄榄油、鳄梨及杏仁会有显著帮助。 重视防寒防湿 由于膝关节是“皮包骨头”,缺少肌肉及脂肪的保护,得不到充足的热量供应,因而温度比身体其他部位低,做好防寒保暖很重要,特别是有慢性滑膜炎的患者。膝关节也怕湿,不要睡在阴暗潮湿的地方,夏天大汗淋漓时不要立即用冷水冲洗膝关节。 控制体重 造成膝盖退化的主要原因是关节长期的磨损、负重和老化,再加上钙质的流失,很多体型偏胖的中老年女性是膝关节炎的主要受害者。因此控制体重是减轻膝关节负重最直接的方法,对减缓关节老化非常重要。选择科学的运动方式 目前骨性关节炎患者普遍存在一个困惑,即:骨关节炎要不要活动?回答的总原则是:无论预防,治疗骨关节炎,都要运动,运动可以使骨骼粗壮,肌肉有力,增强关节内软骨的营养,改善、延缓软骨衰老,这是从根本上预防骨关节炎的办法。 但是关键在于应该有一个正确的方法和活动度。 重视准备活动进行体育锻炼时要做好充分的准备活动,轻缓舒展膝关节至少1分钟。 常变换体位和姿势注意变换体位和姿势,避免久坐或久站。当你从事坐姿或下蹲工作时,隔一段时间应站起来走动走动,也可多按摩膝关节,使膝关节不至于长时间固定在同一位置上。这样不仅有助于促进膝关节的血液循环,还可减少关节内外组织的黏连。加强下肢活动锻炼这里介绍两个锻炼方法。 方法一 取仰卧位,在膝部后面放一高约10厘米的枕头,让小腿交替上抬至膝关节完全伸直,然后再放下,每次做20~30次,可安排在早晨醒来和晚上睡前进行,这样做可让膝关节得到充分的伸展、旋转,防止其僵硬强直。 方法二 直腿抬高功能锻炼。仰卧位,下肢完全伸直抬高,抬离床面约30度。坚持5~10秒钟,放下,放松2~3秒。每次锻炼15分钟,每天两次。动作要领是整个过程膝盖要完全伸直,不能弯曲,目的是锻炼我们膝盖周围的肌肉,肌肉的强健是对膝盖最好的支持。一般来说,膝关节功能不太好的人应避免3种锻炼: 关节负重锻炼,如长跑、登山等;需频繁扭动膝关节的锻炼,如扭秧歌等;反复下蹲的锻炼。 而游泳、骑自行车和伸展运动等关节承重较低的活动则是比较理想的。

融合？减压？非融合技术？--比较三种技术治疗腰椎滑脱的效果和费用研究背景：手术治疗仍是经保守治疗后无效的退行性腰椎滑脱患者最有效的治疗方式。目前治疗退行性腰椎滑脱的手术方式主要包括单纯椎板切除减压术，减压融合内固定术、减压非融合内固定术。本文的研究目的是比较这三种手术的并发症、再次手术率、以及医疗费用花费情况等参数，进一步探讨这三种手术的优劣。研究方法：研究者通过筛选MarketScan数据库中2000年至2009年期间初步诊断为腰椎滑脱并行手术治疗的患者作为研究对象，共纳入16556例患者。通过倾向得分匹配的队列方法评价行单纯椎板切除减压术组的患者与行减压内固定术组的患者之间的临床结果，以及减压内固定术组中行减压融合内固定术患者与减压非融合内固定术患者之间的临床结果。并发症发生率的分析采用卡方检验，二次手术率分析应用Mantel-Haenszel检验，患者医疗费用花费情况分析采用Wilcoxon秩和检验。研究结果：该研究结果显示一、在并发症发生率方面，①首次住院期间，行减压内固定术组的患者并发症发生率（8.3%）显著高于仅行减压手术组的患者（4.8%），差异有统计学意义（ p< 0.0001）；②术后随访第90天时，行减压内固定术组的患者并发症发生率（9.6%）显著高于仅行减压手术组的患者（5.5%），差异有统计学意义（ p < 0.0001）；③而行减压内固定术的患者中，减压融合内固定组患者的并发症发生率与减压非融合内固定组患者之间并发症发生率无显著性差异。二、二次手术发生率方面，①术后随访时间达到两年以上时，仅行单纯椎板切除减压术组的患者其二次手术率（15.7%）显著高于行减压内固定术组的患者（11.9%），差异有统计学意义（p =0.034)）；②随访至术后第五年以上时，尽管两组患者之间的差异显著性仍未达到临界值（p = 0.063），但减压融合内固定术组患者的二次手术率（18.4%）开始高于减压非融合内固定术组患者（10.6%）。三、医疗费用花费情况，①比较各组患者的初次住院费用和2年内以及5年内总花费，行减压内固定组患者的总费用（$102,906）要显著高于单纯椎板切除减压术组的患者（ $89,337），p = 0.0018；②对于行减压内固定的患者，减压融合内固定组患者的初次住院费用（$39,997）显著高于非融合内固定组患者（$27,309），p = 0.023；至术后第2年时，减压融合内固定组患者的总费用（$73,482）显著高于减压非融合内固定组患者（$60,394），p < 0.0001；但至术后第5年时，两组之间的各项费用均无显著性差异，p = 0.29。研究结论：该研究结果表明，行减压内固定术组的腰椎滑脱患者其二次手术率显著低于仅行椎板切除减压术组患者，但其医疗费用要显著高于仅行椎板切除减压术患者。而行减压非融合内固定患者的二次手术率与医疗费用均低于行减压融合内固定组患者。三种手术方式的长期效果和成本应与临床疗效评估相结合,确保选择最具成本效益的治疗。[题录] Complications, reoperation rates, and health-care cost followingsurgical treatment of lumbar spondylolisthesisJ Bone Joint Surg Am. 2013 Nov6;95(21):e162. doi: 10.2106/JBJS.L.00730.==============================【专家解读】本文是北美纳入16556例患者所做的大样本比较，主要指标是再手术率和花费，与 Herkowitz等对固定融合、单纯融合和单纯减压的比较的一系列经典研究所不同，角度不一样，结论也不一样，非常值得注意。腰椎减压融合术仍是目前治疗腰椎不稳的标准方法，但腰椎融合率与临床满意率并不呈正比，而且腰椎融合有导致相邻节段加速退变的潜在可能。尽管目前还没有评价固定椎体间活动范围的量化标准，但理想的动态固定应能保证正常的脊柱稳定性，并且最大限度地恢复节段间的活动度。非融合技术治疗腰椎退行性疾病是一种更符合生物力学的手术方法，可以减少一系列传统融合技术所带来的不良并发症的发生。这种方法将在新的分阶段式外科策略中扮演非常重要的角色，从而避免退变椎间节段的最终融合。非融合内固定技术改变了脊柱运动节段的承重模式，稳定了腰椎，保留了手术节段的运动功能，缓解了相邻节段的退变，是治疗腰椎间盘退行性病变行之有效的方法。但是目前还缺乏随机对照研究，还不能确定这一新技术与传统的融合手术比较结果如何？这些内置物需要长期在体内存留，是否会出现固定强度减弱、松动或者疲劳断裂？是否会出现下沉、磨损、移位甚至短期内再次翻修？这些都不会在短期内达到一个共识，还需要进一步积累基础和临床上的经验。