陈健医生的科普号

甲状腺癌是近年增长最快的恶性肿瘤，除非洲等少数国家外，绝大多数国家甲状腺癌的发病率呈急剧上升趋势，部分国家以每年超过5%的速率递增；我国最新（2011年）统计数据显示甲状腺癌已跃居城市女性发病的第五位，发病率为14.45/10万；但与邻居韩国接近70/10万的高发病率相比，可以预见我国未来甲状腺癌的发病率仍会大幅攀升。然而甲状腺癌是一种总体预后极好的疾病，由于对“癌症”的恐惧和焦虑，给患者个人和家庭造成了沉重的心理负担，由此带来的危害甚至远远超过了甲状腺癌本身；因此正确认识甲状腺癌是非常必要的。1 甲状腺癌有哪些？甲状腺癌的发病率真的升高了吗？甲状腺癌主要包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌；其中前两种又统称为分化型甲状腺癌，来源于甲状腺滤泡上皮细胞，占所有甲状腺癌的90%以上，此两种亚型又以乳头状癌占据绝对优势（超过80%），且预后极好，经统计20年生存率可达98%以上；滤泡癌主要表现为显微镜下血管和包膜侵犯，相对少见，血性转移相对较多，预后较乳头状癌为差。髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），其发病、病理和临床表现均不同于一般甲状腺癌，可分为散发型和家族型两大类，以散发病例为多，预后中等。未分化癌是恶性程度较高肿瘤的统称，大多预后较差，但通过有效治疗部分患者可有效延长生存时间。其他类型的甲状腺恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤和肉瘤等。在过去的20余年间，甲状腺癌被认为是发病率增长最快的恶性肿瘤，但发病率攀升的原因尚不明确。部分学者认为甲状腺癌的高发病率是“人为”原因造成的，其理由为：（1）增加的主要是侵袭程度较低的乳头状癌，其他类型的甲状腺癌发病率并未明显上升；（2）新发病例接近50%为直径小于1cm的微小癌；（3）在社会经济条件较好的人群和医疗卫生水平较高的地区发病率更高；（4）同期甲状腺癌的死亡率仍稳定在较低的水平。以上认为诊断水平的提高如超声波的应用发现了很多既往未能发现的病例，而这些新发现的病例并未导致死亡率的明显上升。虽然甲状腺癌发病率剧升与检出率升高有关，但这并不能完全解释发病率剧升的事实。一是在癌症检出率均升高的同时，在欧美部分国家前列腺癌、乳腺癌、结直肠癌等发病率是降低的；二是上述过度诊断的假说可以通过其他的方式来解释，比如：（1）在检出更多直径较小甲状腺癌的同时，也检出了更多直径较大甲状腺癌；（2）由于绝大多数甲状腺癌如乳头状癌预后好，需要10年或更长时间才能看到死亡率的影响，近几年的统计数据显示出在检出更高、治疗更完善的情况下甲状腺癌的死亡率不仅没有降低，反而表现出上升的趋势；（3）增长的主要为乳头状癌亚型，因此可能存在某些特定的致癌因素增加导致了乳头状癌这一亚型发病率的上升；（4）尸检发现隐匿癌的比例很高，这是所有癌症的普遍现象而非乳头状癌的特有现象。到底是人为造成了还是确实存在甲状腺癌发病率剧升的现象，其原因不一而足，但我们必须面对日益攀升的甲状腺癌发病率这一现实，因此了解甲状腺癌尤其是乳头状癌的相关知识具有迫切性和必要性。2 如何发现甲状腺癌？如何鉴别甲状腺结节良恶性？除生长较快的未分化癌和可能具有特殊临床症状（腹泻）的部分髓样癌外，绝大多数分化型甲状腺癌在早期没有特殊症状，很难发现。由于超声检查尤其是彩色多普勒超声具有无创、无辐射、价格低廉、分辨率高等，因此对于高危人群如颈部射线接触史、甲状腺癌家族史等人群定期进行超声检查是简便实用的方法。分化型甲状腺癌的典型临床表现为质地较硬的甲状腺结节，颈部淋巴结肿大也较常见。部分患者结节压迫、侵犯周围器官时可表现出声嘶、气管压迫感、呼吸困难和吞咽困难等。因此日常触摸发现颈部肿块，留意到声嘶等不适，应及时就医。鉴别甲状腺结节的性质时，首先需要医师进行细致的体检，并追问相关的病史特定；检查首选高分辨率超声，同时检测血清甲状腺功能状况，有经验的超声医师可以准确鉴别绝大多数结节的性质；结节较大且血清促甲状腺激素降低时，可以考虑甲状腺核素扫描；而CT、磁共振等不常规用于甲状腺结节的评估；细针穿刺抽吸活检对前述检查难以定性的甲状腺结节具有较高的评估价值。3 甲状腺癌的危险因素有哪些？是什么原因导致的？病史和体检结果提示甲状腺癌的危险因素包括：（1）射线接触史如既往有全身放射治疗史、童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；（2）有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病以及某些甲状腺癌综合征(如cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史；（3）本病虽然女性多发，但男性检查发现有甲状腺结节；（4）结节生长迅速，结节形状不规则、质地较硬、与周围组织粘连固定等；（5）结节相关的压迫症状，如出现吞咽或呼吸困难、排除声带病变的声嘶等；（6）同时伴有甲状腺结节和颈部淋巴结肿大。当前认为的甲状腺癌发病因素包括：（1）电离辐射：由于位置和摄取浓缩碘功能的影响，甲状腺更易受到辐射的影响，应注意到医源性辐射的增加可能与甲状腺癌发病升高存在关联；（2）碘摄取量的增加：虽然并无明确的证据证实碘摄取量与甲状腺癌的发病有关，但是近年来碘摄取量增加后甲状腺乳头状癌的发病率明显升高而滤泡癌的发病率降低；当前有观点认为，碘过量可能导致自身免疫学甲状腺炎的发生，而其可能增加甲状腺癌的患病风险；（3）饮食、生活方式的改变和环境污染物等：虽然未经证实，十字花科蔬菜（包括白菜、萝卜、花菜等）和部分加工食品污染物（硝酸盐类）可能影响了碘吸收和甲状腺激素合成，进而增加了甲状腺癌的患病风险；环境污染物如多溴联苯醚等可能诱导甲状腺细胞异常增殖并恶性转化；意大利埃特纳火山地区人群甲状腺癌的发病率明显高于其他地区，这可能与该地区饮用水中重金属等污染物残留相关；（4）其他包括各种原因如自身免疫性甲状腺炎、肥胖等导致的促甲状腺激素水平升高等。4 如何治疗分化型甲状腺癌？甲状腺癌中绝大多数为分化型甲状腺癌，其主要的治疗手段包括手术、术后放射性碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗。其中手术是甲状腺癌治疗的基石，术后根据复发风险分层制定个体化的治疗和随访方案。当前有关甲状腺癌的手术方式（包括甲状腺切除的范围及颈部淋巴结清除的范围等）、术后是否需要行放射性碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗的目标等问题尚存在较大的争议，因此咨询专业的甲状腺肿瘤外科医师、进行必要的多学科联合诊疗、尊重患者的个人意愿是非常必要的。对于某些复发难治的分化型甲状腺癌患者，可选择的其他治疗方式包括外照射治疗、化学治疗和新型靶向药物治疗等。当前低风险（直径小于1-2cm，无颈部淋巴结和远处转移）的乳头状甲状腺癌的检出率越来越高，这类肿瘤侵袭性低，预后极佳，难以证实患者是否能从传统治疗策略中获益，出现了一些新的治疗治疗方法：（1）小且隐藏颈外切口内镜（包括机器人）下手术，当前资料显示患者术后并发症的发病率、疗效等与常规手术相当，但可获得更为满意的美容效果，可避免传统开放手术在颈部遗留长短不一的瘢痕；（2）对于存在手术禁忌和拒绝手术的患者，采用超声引导下无水酒精和射频消融等治疗方式虽未经大样本实验证实其安全性和有效性，但提供了理论上的可行性；（3）主动监测：来自日本的资料显示，对于部分不愿接收手术或自愿接收主动监测治疗的患者，采用主动监测手段，即在每6-12个月时间内接受超声检查，在接下来的5年时间内仅有少数患者出现了肿瘤的增大和淋巴结转移情况；当然由于该研究数据的局限性，广大患者仍需谨慎选择，但是对于部分高龄、预期寿命较短和存在手术禁忌的患者，是一种可供选择的处理方式。5 患者如何面对甲状腺癌的现实？如前所述，随着甲状腺癌的检出率越来越高，更多的患者可能面对罹患甲状腺癌的现实，但是绝大多数为分化型甲状腺癌尤其是乳头状癌，这类患者只要经过适度、规范的治疗，大多患者可能达到彻底根治，可以获得和正常人一样的生存时间；即使少数不能获得根治的患者也可能长期带瘤生存。此外，随着科技的发展，新的技术、药物等治疗手段在临床的开展和应用，使许多晚期甲状腺癌（包括未分化癌）疗效明显提升。因此，保持良好乐观的心态、接受规范科学的治疗，是广大甲状腺癌患者获得满意治疗效果和保障生活质量的首要任务。

近年来，我国喉癌诊疗获得了长足进步，但和欧美发达国家相比，患者生存率仍然较低。诊疗不规范是影响我国当前喉癌预后的重要因素。由于地区间医疗水平的差异和喉癌诊疗的特殊性，临床实践中，往往存在治疗“过度”或“不足”的情况，喉癌诊疗的规范化水平亟需提高，为此，我院成立了喉癌单病种诊疗小组，为喉癌患者进行喉癌多学科协作诊疗（MDT），以切实有效地推进喉癌诊疗规范，给予更多患者最佳的规范化治疗方案，改善整体生存时间和生存质量，让喉癌的治疗不再随意、任性。小组成员由具有丰富临床经验和专业理论水平的头颈外科、头颈放疗科、内科、影像学、病理科和内镜医师，以及营养师、专科护士等组成，专家们根据患者的全身状况及肿瘤的位置、侵犯范围、病理学检查结果，为喉癌患者“量身定制”规范化、个体化的治疗方案，再由相关学科单独或多学科联合执行。喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一。近年来，喉癌的发病率呈逐步上升的趋势。不同地区，不同民族，不同年龄和不同性别之间，喉癌的发病率均有差异。在我国，北方比南方多见，男性多于女性，但随着社会生活方式的转变，女性和年轻患者也呈现出明显上升趋势。喉癌的发病原因目前尚不太清楚，可能与长期过度吸烟、酗酒、有害化学气体刺激，以及慢性炎症、病毒感染、放射线辐射等有关。喉癌的早期症状一般不太明显，有的仅表现为声音嘶哑，咽部有异物感，很容易被误认为是感冒、咽喉炎、支气管炎等。因此出现上述症状，经过抗炎治疗2～3 周没有好转时，尤其是年龄超过40岁的男性，都有必要到医院进行喉镜（间接喉镜、纤维喉镜）检查，如果发现喉新生物，则需要取组织活检，即喉内喷上麻醉药后，夹取一小块瘤体做病理切片检验，3～5天即可明确诊断。喉癌是最能体现医生新技术新方法临床应用水准的病种之一，其有效治疗手段至今仍为外科手术与放疗，化疗单独应用无根治效果。以手术为主的多学科联合治疗，避免了单一学科治疗的不足，可为患者带来最高的局部控制率和最少的功能损害，如有可能，应尽量保存呼吸、吞咽和语音功能，以期提高患者的生活质量。一般来说，不同病期选择方案不同。早期病变可采取手术或单一放疗，治疗失败后采取综合治疗策略；中期或局部晚期病变采取综合治疗策略，多数病例可能需要联合多种治疗手段；远处转移病变以化疗、靶向和姑息治疗为主，手术仅适用确实需要通过手术以改善生活质量的病例。喉癌也是最能体现多学科协作诊疗重要性的病种之一。通过喉癌多学科协作诊疗，患者五年生存率可达到或超过70%，早期病变超过90%甚至接近100%。大多数患者在获得较为满意治疗效果的同时保留了喉功能。通过“华山论剑”这种多学科协作诊疗模式，让患者从中获益，达到“延年益喉”的目的。

1 什么是头颈部肿瘤？包含哪些肿瘤？头颈部肿瘤是指位于锁骨以上区域的肿瘤，上界为颅底、后界为颈椎，包括头面及颈部软组织、耳鼻咽喉、口腔、唾液腺和甲状腺等部位。通常来讲，不包括脑、脊髓等中枢系统的肿瘤和眼内的肿瘤。从综合医院参与诊治的临床科室来讲，主要包括了耳鼻咽喉科、口腔颌面科和普外科颈部的肿瘤；从解剖功能来讲，主要分为上消化道及上呼吸道肿瘤、唾液腺肿瘤和甲状腺肿瘤三大类，此外还包含皮肤和软组织来源的肿瘤如恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。2 头颈部肿瘤有些什么特点？具体包含哪些肿瘤？前面讲了，头颈部肿瘤属于交叉学科，除了大型专科肿瘤医院设置有专门的头颈外科及对应的头颈部放疗科，在综合医院一般都分散在耳鼻咽喉科、口腔颌面科、普外科和肿瘤科等科室。这一区域解剖比较复杂、组织器官密集，这些器官发生的肿瘤类型繁多，病理类型也比较复杂。颈部肿瘤主要包括甲状腺肿瘤和原因不明的转移癌、恶性淋巴瘤等。上消化道及上呼吸道肿瘤包括鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉等上呼吸道，下咽、颈段食管等上消化道和口腔、口咽等共用通道的肿瘤，主要为上述部位粘膜上皮来源，恶性多为鳞癌，除鼻咽癌以放疗为首选外，其他部位的肿瘤治疗模式有相似性。唾液腺肿瘤主要为腮腺、颌下腺和舌下腺和皮肤粘膜一些小涎腺来源的肿瘤，腮腺良性肿瘤多见、颌下腺良恶性肿瘤各占一半，舌下腺和小涎腺肿瘤少见，但恶性的比例较高。3 头颈部肿瘤的流行病学特点？以往认为头颈部癌的发病率不高，但是由于颈部和唾液腺等部位相对表浅，容易通过触摸等方式早期自检发现，而且由于不良生活方式如烟酒滥用、病毒感染和电离射线等的影响，头颈部肿瘤的发病率呈上升趋势。尤其是女性甲状腺癌、中国鼻咽癌的发病率位于恶性肿瘤的前十名，恶性淋巴瘤的发病率也呈上升趋势。其中女性甲状腺癌的发病率呈直线上升趋势，因此女性患者尤其是45岁以上的高危人群，建议行B超最好是彩超筛查，以便早期发现，早期治疗。鼻咽癌、喉癌、口腔癌的发病率也有上升的趋势。其中鼻咽癌是我国南方特色的疾病，在武汉和湖北地区的发病率也处于较高水平。4 头颈部肿瘤的临床表现有哪些？头颈部的结构较为复杂，部位不同，临床表现各异，但是头颈部组织相对表浅，平时在洗脸、刷牙、化妆的时候，多留心观察，结合触摸自检，可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。最常见的是颈部和颌面部肿块，不同的部位可表现为不同的肿瘤。如在颈部正中和气管两侧发现的，早期可随吞咽活动的肿块多为甲状腺结节。颈部两侧和颏下颌下可触及淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大可为炎症的结果，也可是转移癌和恶性淋巴瘤的征象。在耳前耳下和颌下区单发的结节可为腮腺和颌下腺的肿瘤。此外，还要注意对一些日常生活中的异常信号，例如出现不明原因的嗅觉障碍、鼻出血，尤其是清晨回吸性血痰、鼻腔通气困难、颜面部麻木等要考虑有没有鼻咽部、鼻腔、鼻窦肿瘤的发生；出现言语不清晰、吞咽障碍和疼痛时要想到舌、口咽、下咽及颈段食管发生肿瘤。出现声音嘶哑甲状腺癌侵犯喉返神经和喉癌侵犯声带的可能。出现面瘫、口眼歪斜，要排除腮腺肿瘤的可能。口腔内出现长期不愈合尤其是逐渐扩大的溃疡、新生物要考虑到口腔癌的可能。颜面部、头皮皮肤出现不明原因的肿块、溃疡等改变时要想到皮肤癌或是恶性黑色素瘤。在发现肿块和上述症状时，需要格外的注意，并及时就诊，以便早期诊断和治疗，或排除头颈部恶性肿瘤，去除不必要的心理负担。此外，还要警惕一些隐蔽部位的癌如鼻腔、鼻窦、鼻咽、下咽等部位，位置比较隐蔽，而且有一定的空腔，在肿瘤生长到一定大小侵犯周围组织出现浸润、压迫症状或颈部出现淋巴结转移之前，不易察觉，此时发现多属中晚期，治疗较为复杂，疗效也可能会受到影响。5 不少人无意中在颈部摸到一个肿块，以为得了癌症，结果惶恐不安，那么颈部出现肿块一定是癌吗？对于这种警惕性高的病人值得嘉奖，因为很多肿瘤可以通过自我触诊早期发现，但见风不一定下雨，颈部肿块和恶性肿瘤之间并不能划等号，不必谈虎色变。头颈部肿块种类繁多，大致可分成四大类：一是炎性肿块，如口腔颌面、咽喉部急性炎症引起的颈部淋巴结肿大；特异性感染如结核杆菌也可引起颈淋巴结肿大等。二是先天发育异常引起的病变，如颈部正中的甲状舌骨囊肿和位于颈部两侧的腮裂囊肿、脉管瘤（包括血管瘤和淋巴管瘤）等。三是一些瘤样病变如甲状腺的结节性甲状腺肿、皮肤来源的表皮样囊肿、皮脂腺囊肿等。前面的三类只能称为瘤样病变，还算不上肿瘤，不必过于紧张，当然里面有许多是需要及时处理，有的治疗起来也还比较棘手，如鳃裂囊肿治疗不当容易复发。第四类才是肿瘤，而且其中很多是良性肿瘤如腮腺、颌下腺来源的多形性腺瘤、腺淋巴瘤，甲状腺来源的滤泡性腺瘤，软组织来源的脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、动脉体瘤等。恶性肿瘤按起源可分为转移的和原发于颈部的肿瘤。原发于颈部的有甲状腺癌、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。转移癌多为淋巴结转移癌，多来源于头颈部，少部分来源于胸、腹部等。以往有学者总结了颈部肿块的5个“80%“和3个”7“规律。第一个80%规律，即颈部肿块非甲状腺肿块占80%，甲状腺肿块占20%；第二个80%规律，即肿瘤性肿块占80%，炎性肿块、先天性畸形及其他占20%；第三个80%规律，即颈部肿块非甲状腺肿块中恶性肿瘤占80%，良性肿瘤占20%；第四个80%规律，即恶性肿瘤中转移性占80%，原发性占20%；第五个80%规律，即转移性恶性肿瘤中来源于头颈部的占80%，来源于胸腹等远处转移的占20%。3个“7”规律是指: 7天者多为炎症，7周-7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。上面总结的规律虽然有些绝对，而且随着健康意识的提高，早期筛查病例的增多以及地域流行病学的差异，临床实际情况与上述有一定的出入，但是对于初步判定来源和性质有一定的参考意义。6 能否以肿块大小及疼痛与否判定良恶性？肿块大小或会不会疼痛并不是良性或恶性的判定标准。有些良性肿瘤可以表现的很大，而恶性肿瘤都是由小到大逐渐发展的。肿瘤在生长到一定大小和侵犯神经后才会出现疼痛症状，良恶性肿瘤均可能出现疼痛，也可能不痛。因此，头颈部出现肿块，持续时间较长，而仍不消退，不管会不会痛，应尽快咨询专科医生。专科医生会根据病史、体检结果做出判断，必要时进一步检查，确定疾病性质，并指导进一步治疗。7 头颈部癌的危险因素有哪些？如前所述，头颈部癌的种类较多，各自有不同的致病因素。比如甲状腺癌比较明确的致癌因素为电离辐射。由于甲状腺位置比较表浅，容易受到射线照射的影响，尤其是婴幼儿受到头颈部放射性照射，容易发生甲状腺癌。比如上世纪末乌克兰“切尔诺贝利事件”，由于核泄漏导致该地区后来的甲状腺癌高发；近期日本福岛的甲状腺癌筛查也显示该地区甲状腺癌的发病为日本全国平均水平的30倍，尤其很多未成年人被诊断为甲状腺癌。另外，有很多专家认为碘水平的高低可能与甲状腺癌的发病相关，一般认为高碘容易引起甲状腺乳头状癌，低碘容易诱发甲状腺滤泡癌。但这并没有得到大家公认，而且这两种甲状腺癌都是很温和的癌症，预后很好，甚至比很多非肿瘤性疾病如高血压、糖尿病的预后更好，所以大家不必过于恐慌。此外，根据流行病学资料显示，女性更容易患甲状腺癌，可能说明激素水平和生活压力等也与甲状腺癌的发生有关，值得注意的是，男性虽然得甲状腺癌的比例较低，但是预后往往比女性差。上消化道和上呼吸道的恶性肿瘤多为鳞癌，其致癌因素相对明确，其中，风险最高的因素是烟酒。烟不仅是肺癌、膀胱癌等癌症的元凶，也是头颈部癌尤其是喉癌的高危因素。酒精本身对头颈部癌的致癌作用尚未证实，但是酒精作为多种致癌物的溶媒，促进致癌物被口腔和咽部粘膜吸收，所以也不容忽视。对于既抽烟有喝酒的人群，毫无疑问罹患癌症的危险更高。近来，受到广泛关注的发病风险因素还有病毒感染，比如鼻咽癌的发病与EB病毒可能相关。而人乳头瘤病毒（HPV）是造成宫颈癌的元凶，这一观点已经为人所熟知，但近来发现该病毒与口腔癌和咽喉癌的发病有关，这可能是由于西化的性生活方式（口交、多性伴侣）导致病毒在口腔和口咽等部位的粘膜寄生增殖，据估计，到2020年HPV导致的口咽等头颈部鳞癌的发病率将超过宫颈癌。此外，无烟烟草和槟榔可能与口腔癌高发有关，吸入有害气体和工业粉尘可能导致鼻腔鼻窦癌的高发。唾液腺恶性肿瘤类型多样，发病因素尚不明确。此外头面部皮肤裸露在外，容易受到日光照射和紫外线的影响，也容易接触致癌物质；前几年炒得较火的皮肤恶性黑色素瘤的发病即与日光曝晒关系密切。8 一旦查出头颈部肿瘤需要如何治疗，都需要手术吗？不一定，这需要区别对待。一般来说，头颈部良性肿瘤往往需要手术治疗，但部分肿瘤或部分人群可以观察等待或选择一些非侵入性的治疗手段如介入、射频等。恶性肿瘤则需要根据疾病和分期综合考虑，鼻咽癌多以放疗为主，淋巴瘤多以化疗为主，其他种类多需要考虑手术治疗。但疾病的部位、病理类型、分期和患者的一般状况等都会影响治疗方案的合理选择和搭配，而且头颈部器官密集，可能对吞咽、言语、呼吸等功能和外观产生一定的影响，在根治疾病的同时，需要兼顾功能和外观，因此特别需要多学科参与，通过多学科讨论，综合考虑疗效和患者的意愿，制定规范化、个体化的治疗方案。目前，我院在头颈部肿瘤成立了甲状腺癌、鼻咽癌、喉癌等单病种诊疗小组，定期召开多学科会议，不同学科的专家集中在一起，对所有初治和疑难患者进行联合查房和讨论，保证所有患者均能得到贴合个人疾病特点的规范化治疗。9 头颈部癌的预后如何？是否确诊为头颈部癌意味着死亡？头颈部肿瘤的预后与来源、病理类型、分期、治疗的规范性和病人的一般状况等相关。对于甲状腺癌来说，绝大多数为预后良好的分化型甲状腺癌，对于低危的分化型甲状腺癌，20年的生存率可达98%以上。但未分化癌的效果较差。对于早期的喉癌，经过手术或单纯放疗，五年生存率也可达90%以上，预后良好。鼻咽癌由于很多发现时即有颈部淋巴结转移，属于中晚期，但经过积极有效的治疗，总体的5年生存率也可达70%以上。其他如口腔癌等早期治疗的效果也较好，通过规范治疗，很多病人可以达到治愈的目标。即使对于一些晚期甚至转移的患者，经过积极的治疗，有20-30%的患者也可能达到长期带瘤甚至无瘤生存，而且随着新的治疗手段如分子靶向治疗，免疫治疗的进展，患者的生存时间和生活质量得到了大幅改善。因此，对于确诊的患者，不必讳疾忌医，谈癌色变，及时找专科医师就诊，得到及时规范的治疗，达到治愈的目标；即使是处于晚期的患者，也要听从专科医师的建议，力求延长生存时间、改善生活质量。目前，癌症被越来越多的人认识，是一种慢性病，并非不治之症，很多人可以治愈，还有很多可以长期和平共存，头颈部肿瘤尤其如此，可防可治。对于普通人来说，戒烟戒酒，尽量减少射线等致癌因素的影响，增强健康意识，做好癌症筛查，早期发现，早期治疗，以防为主，防治结合，减少疾病对个人和社会的危害。10 肿瘤治疗结束后是否意味着万事大吉，不需要进一步随访复查了？随着身体状况的好转，治疗的结束，病人对随访也放松了，有些甚至对医院发来的随访信件和电话不予理睬。其实肿瘤的随访和治疗是长期的，尽管得到手术切除和多方法综合治疗后病情缓解，但还是存在复发和转移甚至出现第二原发癌的风险。头颈部癌术后需要按照主管医师的要求进行随访，一般治疗结束后近期随访较勤，远期随访间隔可以根据情况适当延长。随访复查的目的包括早期发现肿瘤复发、转移，给予及时的治疗；治疗处理前期治疗的并发症，如甲状腺癌术后的低钙血症的处理；此外，有些疾病需要长期治疗，如甲状腺癌术后多需要行甲状腺素制剂的替代性治疗和抑制治疗，通过随访复查，及时调整药物剂量，最大化治疗效果的同时，减轻药物过量或不足引起的副反应。此外，随访资料的获取和收集可分析某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，掌握疾病的发展规律，通过总结分析推动医学科学的发展。

当前，国内疫情全面放开已有一个多月的时间，周边大多数人都经历过了阳过、阳康，是否度过感染高峰还需要国家综合判断，但可喜的是，越来越多感受到周边人的生活已重回正轨。与此同时，肿瘤患者包括头颈部肿瘤患者也经历了放开后疫情的肆虐，对于如何应对疫情放开后，与新冠病毒长期反复斗争、和谐相处，仍将是以后的长期性问题。国外资料显示，在疫情冲击下，肿瘤患者感染新冠后发展成重症的风险更高，这可能与肿瘤患者的免疫力低下，常面临更多基础疾病如高血压、糖尿病和心脏病等有关。而头颈部肿瘤的患者，肿瘤部位常在口腔、鼻腔等上消化呼吸道粘膜，其防疫病毒的粘膜屏障受到了破坏，尤其是在手术、放疗、化疗后粘膜常受到较大范围的损伤，并发肿瘤局部及周围的粘膜炎症，常还合并有进食困难、食欲下降等，导致患者免疫力低下，且可能加重原有基础疾病的情况；部分患者还做了气管切开或造瘘，失去了鼻腔和口腔等粘膜的屏障保护作用，病毒可通过气管切开切口或造瘘口直接进入肺部引起肺炎，所以头颈部肿瘤患者发生肺炎的风险更高，感染后形成重症的风险也更高，所以即使在疫情缓和后，也需要做好防护，尽量避免感染造成生命风险或因感染导致的治疗延迟而造成肿瘤进展风险。本文对疫情冲击下，头颈部肿瘤患者如何度过难关、如何应对，提出一些专业性的指导意见，希望能帮助到大家。1预防感染虽然经过多代变异，传播力不断变强，但新冠病毒的传播途径仍主要为呼吸道飞沫传播和密切接触传播，所以通用的预防措施如戴口罩、勤洗手、避免聚聚等对最新的奥密克戎依然有效。头颈部肿瘤患者，尤其接受放化疗的患者，常伴有不同程度的免疫力低下，更应加强防护，若出现发热等疑似症状时，应及时就医，避免发展为重症。此外，接种疫苗对于预防感染和重症至关重要，而肿瘤患者感染新冠的风险、出现重症风险和死亡率均高于正常人群，更需要疫苗保护，对于所有头颈部肿瘤患者，均建议足量、足疗程、按推荐剂量和剂次完成接种。一般来说，因治疗方式不同，接种时间稍有差异，手术患者一般在术前一周或手术恢复后进行接种、化疗患者在化疗前2周或化疗结束后1-2周接种、其他治疗如放疗、靶向治疗和免疫治疗等可随时接种，对时机没有特别要求。2新冠感染后手术时机目前有研究数据表明，围手术期感染新冠会显著增加死亡风险，尤其是感染6周内，而感染7周后，风险又恢复到常规水平。头颈部肿瘤包含肿瘤较多，对于恶性程度较低的分化型甲状腺癌和良性肿瘤患者，适当延期手术一般不会对预后产生影响，因此可以将手术推迟至感染7周以后。而对于口腔癌、咽喉癌、鼻腔鼻窦癌等恶性肿瘤患者，延期治疗可能会严重影响患者预后，而新冠感染后可能会增加气道痉挛并加重肺部感染风险，需要综合权衡，一般建议在“阳康”至少2周后再行手术；对于肿瘤进展风险较高的患者，可以在等待手术期间选择靶向治疗等控制病情。而必须进行的急诊手术，则需要积极抗病毒治疗，并加强营养支持等对症治疗，降低围手术期重症和死亡风险。3新冠感染期间的放化疗由于放化疗会导致免疫力降低，治疗期间感染新冠，会增加放化疗导致的不良反应和死亡率；而治疗中断尤其是放疗中断，常是预后不良的独立因素，因此需要综合考虑。对于尚未开始治疗的患者，可以行较为温和的靶向等替代治疗；治疗期间的感染患者，应考虑积极抗病毒、支持治疗等，尽快恢复治疗；而病情较重、中断治疗可能导致严重并发症并影响预后的患者，可以在充分知情的情况下，谨慎予以放化疗，同时做好不良反应的预防和处理；对于必须中断治疗的患者，在新冠康复后，应尽早恢复治疗，以保障肿瘤的治疗效果。4新冠感染后的靶向治疗目前，头颈部肿瘤可选择的靶向药物较多，包含了西妥昔单抗、尼妥珠单抗和各类抗血管生成多靶点酪氨酸激酶抑制剂等。有文献认为，这些靶向药物本身可能具有治疗和预防新冠的作用，一般来说，无症状和轻症等非重症患者，可以继续治疗而不必停药。此外，部分靶向药物在治疗期间可能出现发热等类似新冠的症状，需要进行鉴别，尤其在伴有高热等症状时，需要与主治医师商议，必要时暂停抗肿瘤药物，在症状恢复后尽早恢复药物治疗。5新冠感染期间的免疫治疗免疫治疗尤其是免疫检测点抑制剂是晚期头颈部癌特别是头颈部鳞癌患者的有效治疗手段，目前并未有研究证实免疫治疗与重症之间的关系。由于新冠感染导致的肺炎与免疫相关性肺炎在临床症状类似，需要仔细鉴别，采取针对性的治疗措施，而免疫性肺炎患者叠加新冠肺炎，可能会导致症状加重，所以在出现新冠病毒导致肺炎时，应在肺炎控制后重启免疫治疗；但不建议终止或长时间推迟免疫治疗。6新冠感染期间营养支持头颈部肿瘤患者常存在不同程度的吞咽、进食困难和食欲减退等问题，常合并有不同程度的营养不良，这会造成营养摄入不足、抵抗力下降，在感染新冠后会进一步导致能量消耗增加和食欲减退等加重营养不良，因此新冠流行和感染期间更要注意头颈部肿瘤患者的营养状况，做好营养支持，做好营养治疗干预和指导，这对于新冠康复和康复后的抗肿瘤治疗均会产生积极的影响。

甲状腺癌是当前发病率上升最快的恶性肿瘤之一，在许多地方已经跃居十大恶性肿瘤之列甚至位列前三。其中绝大多数是甲状腺乳头状癌，预后良好，所以甲状腺癌又常被喜称为“懒癌”、“幸福癌”等。但甲状腺癌预后良好，并不意味着全无危害，有部分患者在诊断时即为晚期，或者在治疗过程中发展为晚期病变；而且除了预后良好的乳头状癌和滤泡癌之外，髓样癌和未分化癌也常可见到，其预后并不乐观，其中未分化癌是全身恶性程度最高的恶性肿瘤之一，常规治疗方案生存时间大多不超过半年。对于年轻患者来说，预后良好的乳头状癌和滤泡癌患者即使出现远处转移，也只分为Ⅱ期，经过积极治疗仍可能预后良好；而未分化癌预后差，一经发现，即为Ⅳ期，即晚期病变；而髓样癌患者、年长的乳头状癌、滤泡癌患者则根据肿瘤侵及范围，与其他肿瘤一样，可划分为Ⅰ-Ⅳ期，预后存在着较大差异。在临床上，常存在一类甲状腺癌患者，不论有无远处转移病灶，但是甲状腺或颈部淋巴结转移灶可能侵及周围组织如喉返神经、气管、食管、喉下咽、颈部大血管和皮肤等结构，对治疗造成极大困难，甚至会导致患者出现呼吸困难、吞咽困难甚至大出血等并发症，形成急症，并可能危及患者生命。上述这类严重侵及周围病变的肿瘤，临床上称之为局部晚期甲状腺癌。对于乳头状癌和滤泡癌，由于肿瘤生长缓慢，经过积极治疗后仍然可能获得长期生存；而对于髓样癌和未分化癌患者，以往常治疗效果不佳而放弃积极治疗，当前随着对肿瘤生物学行为的理解越来越深入，针对突变分子的靶向治疗和免疫治疗等手段在临床的应用日益广泛，许多患者也获得了根治性治疗的机会，预后也大大改善。正是由于此类患者潜在预后良好和经过积极多学科联合诊疗后预后显著改善，我们不应放弃此类患者的积极外科治疗，相当部分患者有望通过积极外科和综合治疗改善预后。临床上，由于专科化越来越细，对于疾病的诊疗容易研究的更加深入，但由于专科化的发展，对于邻近组织侵犯的处理又常常显得力不从心，其中甲状腺专科化发展即是这一问题的典型代表。专科化发展在喉返神经保护、甲状旁腺功能保护等方面起到良好的推动作用，但由于缺乏相应气管、食管、喉、纵膈等疾病处理经验，在处理局部晚期病变时常常经验不足，而头颈外科（主要是肿瘤医院头颈外科和综合医院耳鼻咽喉头颈外科）在处理这类复杂疑难病变时就显示出一定优势，而对于广泛侵犯的患者，常常还需要多学科专家参与，包括麻醉科、血管外科、胸外科等，体现多学科联合治疗的优势。1手术仍是改善晚期甲状腺癌患者预后和生活质量的首要治疗手段肿瘤侵犯周围组织后，会增加手术难度和术后并发症的发生率。对于乳头状癌和滤泡癌，因肿瘤恶性程度低、生长缓慢，治疗后再次复发和进展的风险虽然不能避免，但是预计生存时间仍然较长，而且手术后会改善局部侵犯症状，有望大大改善生活质量，并降低肿瘤间变为高度恶性肿瘤、局部进一步浸润和远处转移的风险，积极手术非常有必要。但是根据肿瘤的侵及范围，需要高年资、有经验的医生手术，很多如喉、气管、下咽等部位侵犯的患者，需要头颈外科医生参与，部分侵及食管、纵膈、大血管的病变，还需要胸外科和血管外科医生协助，采用多学科联合会诊甚至多学科联合手术参与，方能完整切除肿瘤并保障生命安全。对于局部晚期的髓样癌和未分化癌，预计预后常欠佳，但现有研究表明，对于此类患者，与预后相关的主要因素包括是否手术、术后是否补充放疗以及对放化疗等的治疗反应情况等，因此手术仍然是改善预后并改善生活质量的主要手段。特别是近些年随着对甲状腺癌发病机制了解的不断深入和靶向药物、免疫治疗等药物的不断问世，手术联合药物新辅助治疗、辅助治疗等手段可为患者争取手术机会和/或改善预后。局部晚期患者在侵犯喉返神经、喉、气管、大血管和皮肤等邻近组织后，手术难度加大，但如前所述，手术与否及是否彻底是决定预后的关键因素。为彻底切除肿瘤，意味着常需要牺牲受侵组织或器官，切除后会遗留器官缺损甚至功能障碍，为改善患者生活质量，常需要采取不同的修复措施。如对喉返神经侵犯的患者，需要术中显微吻合神经断端或移植其他神经进行修复，改善患者术后发音质量和通气困难；目前将喉返神经从纵膈血管下方解离处理并从血管后方拉起变为“喉不返”神经行端端吻合，成为解决神经切除后长度不够的一种解决方案。对气管、食管受侵和周围其他组织的患者，切除受侵器官后采用拉拢缝合、端端吻合、皮瓣修复等不同形式解决术后缺损问题，能很好保证手术切除的彻底性、手术后患者的安全性和术后生活质量。对大血管受侵的患者，根据侵犯范围和血管代偿等情况，采用结扎、修补、血管（如大隐静脉）移植和人工血管替代等方式保证切除彻底或切除后患者的生命安全。2放疗、化疗的辅助治疗作用不容忽视手术、放疗和化疗是绝大多数恶性肿瘤治疗的主要治疗手段，对于甲状腺癌来说，我们常强调手术治疗的重要性，而忽略了放疗和化疗在甲状腺癌诊治中的价值。对于局部侵犯较广的分化型甲状腺癌，常采用局部削除这一相对保守的手术治疗方式，若因手术不能彻底切除或因手术后严重并发症不愿彻底切除的患者，可以考虑术后补充放疗降低复发概率。此外，对于未分化癌和部分广泛浸润的髓样癌患者，在治疗期间辅以放疗或化疗，也是标准治疗方案之一。所以针对甲状腺癌患者，根据不同的疾病分期、病理类型和治疗的目的意愿等情况，需要考虑放化疗的必要性，对特定的患者，放化疗仍是可以提高治疗效果的可选手段。此外，碘131可利用释放的γ射线和β射线杀灭残存的甲状腺细胞和癌细胞，是一种内照射治疗方式，为高危复发和转移风险分化型甲状腺癌术后辅助治疗手段，对于晚期患者，在确认有摄碘能力存在时，在切除大的病灶后补充碘131治疗仍是有效治疗手段。3靶向治疗手段为晚期患者带来曙光化疗虽然是晚期甲状腺癌的重要治疗手段，并在部分患者治疗中展现出一定治疗价值，但总体来说，化疗有效率低、疗效持续时间短，治疗效果欠佳。靶向治疗在甲状腺癌的应用已有10余年时间，取得了一定的治疗效果。目前临床使用的最多的是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，近年来，随着对甲状腺癌发病驱动基因认识的深入和相关药物的上市，针对特定突变基因的靶向药物展现出精准治疗优势。多靶点酪氨酸抑制剂（TKI）应用历史较久，多种药物已获批临床用于放射性碘难治分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌和未分化癌。目前在临床上可选择的药物较多，包括索拉非尼、乐伐替尼、凡德他尼、卡博替尼、安罗替尼、阿帕替尼等，药物的作用靶点包括血管内皮生长因子（VEGF）和其他酪氨酸受体及下游信号分子如PDGFR、EGFR、RET、c-Kit、MET等。临床可根据药物可及性、肿瘤类型、前期临床研究结果等综合选择，如凡德他尼治疗甲状腺髓样癌、安罗替尼治疗晚期分化型甲状腺癌和髓样癌等。近年来，针对特定基因突变的靶向药物如雨后春笋般面世，针对不同基因突变的甲状腺癌行针对性的靶向治疗也在广泛开展临床研究，部分研究数据已经公布。BRAFV600E突变与甲状腺乳头状癌和部分未分化癌发病密切相关，靶向该突变的小分子抑制剂达拉非尼和维莫非尼已在临床上展现出较好的安全性和有效性。RET基因突变或融合与大约70%的甲状腺髓样癌发病相关，可应用高选择性RET抑制剂塞尔帕替尼和普雷西替尼进行治疗。NTRK突变在分化型甲状腺癌中突变率较低，但在低分化癌中突变率较高，NTRK抑制剂拉罗替尼、他雷替尼、恩曲替尼等在具有该突变的甲状腺癌展现出极好的缓解率。MEK抑制剂如曲美替尼单药虽然并未展现出很好的肿瘤控制效果，但与传统碘131联合或与BRAF抑制剂达拉非尼联合展现出良好的协同效应。ALK抑制剂在该基因突变的肺癌中展现出良好的治疗作用，甲状腺癌极少含有该基因突变，目前应该ALK抑制剂如克唑替尼在ALK突变的甲状腺癌的临床研究和个案报道中显示出良好的治疗效果。此外，免疫治疗是近年研究热点，尤其是针对PD-1的抑制剂在多种晚期肿瘤中展现出神奇的治疗效果，在甲状腺癌的治疗也做了较多尝试。由于分化型甲状腺癌突变负荷较低，免疫治疗效果并不令人满意；而低分化和未分化癌属于高度免疫缺陷肿瘤，其免疫治疗效果值得期待，尤其免疫治疗联合化疗、靶向治疗等展现出喜人的近期和长期治疗效果。近几年，CAR-T治疗在血液肿瘤和部分实体肿瘤中展现出喜人的治疗效果，在晚期甲状腺癌的基础实验研究中也展现出一定潜力，有望进入临床研究阶段。当前，可选择的靶向和免疫治疗药物较多，为保证最好治疗效果，建议行全基因组测序或分步基因检测，以明确突变基因，选择预期疗效和安全性最优的靶向药物或药物组合。4新辅助治疗手段为局晚期甲状腺癌患者根治治疗带来新希望新辅助治疗在乳腺癌、肺癌、头颈部鳞癌等局晚期肿瘤治疗中应用较多，展现出降低手术难度、将不可切除病变转化为可切除病变、降低治疗后并发症、实现重要器官功能保留、降低复发转移、提高治疗效果、预测并指导后续治疗方案等优势。对于局部晚期甲状腺癌来说，新辅助治疗还在尝试阶段，虽然有关新辅助的尝试已久，但由于传统的化疗和放疗疗效有限，近年来随着靶向和免疫治疗在晚期患者表现出一定疗效，有关该类治疗在新辅助治疗中的价值开始被大家重视。最早由斯洛文尼亚的卢布尔雅那肿瘤研究中心报道了新辅助化疗在甲状腺癌中的价值，虽然有一定疗效，但总体疗效欠佳；后来在紫衫类药物等新化疗药问世后也做过一定尝试，尤其在未分化癌新辅助治疗中取得了一定效果，但囿于未分化癌预后太差这一现实，导致该治疗方案未受到学界广泛认可。随着靶向药物的问世，其可改善晚期甲状腺癌预后和生活质量的研究越来越多，因此学者们开始尝试新辅助靶向治疗，目前已有许多成功的个案报道。目前包含了几乎所有在晚期甲状腺癌中有治疗价值的靶向药物，如广谱TKI制剂、选择性的BRAF抑制剂、RET抑制剂、NTRK抑制剂、MEK抑制剂和ALK抑制剂等。随着免疫治疗尤其免疫检测点抑制剂在未分化治疗中的潜在价值，PD-1抑制剂单药或联合TKI制剂、BRAF抑制剂和化疗等在部分患者中展现出神奇的治疗效果；甲状腺未分化癌作为一类预后极差的肿瘤类型，既往治疗中位生存时间时间一般在6个月左右，目前通过新辅助治疗，已有较多生存3年甚至更久的患者，无疑如沙漠中的绿洲，值得我们深入了解研究。而对分化型癌、髓样癌这类生长较为缓慢的局晚期患者，是否手术是影响预后的关键因素，若能将不可手术患者转化为可手术患者、或通过新辅助治疗保留喉、气管、食管和神经等重要器官功能，也可在不影响预后的前提下改善生活质量，当前在个案成功的基础上，已开始进行相关临床试验，已有的部分数据预示，局晚期甲状腺癌患者行新辅助靶向治疗是前景可期，具体靶向治疗药物选择和组合也还需要进一步优化。总的来说，甲状腺癌预后良好，但随着甲状腺癌的发病率越来越高、生存的时间越来越长，治疗伊始或治疗后出现越来越多晚期患者，这类患者治疗难度大，常会导致一定功能障碍，且预后不确切，部分预后极差，需要多学科联合诊疗小组来共同把关，制定最优治疗方案；当前来说，手术仍是决定患者预后的最关键因素，对这类患者手术需要有经验的医师来把关，除了甲状腺外科医师、常需要头颈外科、耳鼻咽喉科、胸外科、血管外科和修复重建外科医师参与；传统的放化疗也在部分患者治疗中具有一定价值，仍值得我们关注；而随着靶向药物和免疫治疗的兴起，在晚期患者姑息治疗、局晚期患者新辅助治疗等方面前景可期。一句话，晚期甲状腺癌并不常见，但治疗需求越来越多，治疗上虽然棘手，但若治疗方案设计得当，患者仍可望达到满意治疗效果。

临床诊治过程中，我们会见到一类患者，就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤，表面可伴有破溃出血，部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊，而就诊时也常不知道去哪个科室就诊？在就诊过程中，又常被医生告知，已过了疾病最佳治疗时机，现在治疗要么疗效欠佳，要么治疗后生活质量极低、生不如死，或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌，很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称，因其解剖结构邻近，生长方式、治疗方法等具有相似性，在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系，头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌（按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌）和口咽癌等；还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主，我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注，国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多，各单病种患者绝对数量并不突出，导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上，头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一，常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位，较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理类型上也十分繁杂，其中最常见的类型是鳞状细胞癌，常超过90%，本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道，头颈部具有重要的生理功能（言语、吞咽、呼吸和感觉等），并承担外观、情感和表达等社交功能，头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损，导致治疗困难甚至难以回归社会，极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅，但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状，超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑，还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域，常也存在学科交叉合作的问题，导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点，更多表现为治疗后局部反复复发，而全身转移的比例一般在20%以内，这也预示，规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后，而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险，进一步改善预后。近年来，我们也欣喜的看到，局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广，已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会，以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌，我们也要予以患者更多生活的信息和希望，不放弃，生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点，当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式，让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗，大多数患者可治愈，部分不适合手术的患者，可选择放射治疗作为根治性治疗手段，疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主，常规化疗疗效有限，以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后，近年来，免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用，展现出较好的治疗效果，已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段，部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右，极大改善了患者预后，而且，越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值，有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高，这类患者治疗难度大，疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合，包括手术治疗、放射治疗等，目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗，部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异，一刀切的治疗方案并不适合所有患者，此外，还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程，所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式，将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状，有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案，避免治疗不足或过度，近几十年的临床实践，我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗，并不是一来就要立刻手术切除，而是需要多学科联合施治，这一模式带来的治疗获益优势，并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因，很多在就诊时即为晚期病变，而老年患者自身基础疾病较多，常常还伴有严重的营养功能障碍，制约治疗的因素较多，往往导致治疗不足或过度，在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素，严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等，采用多学科联合诊疗模式，制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证，也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多，但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位，且可能侵及颈部大血管，外科整体完整切除变得困难；而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位，各部位治疗又具有不同侧重点，如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽，容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯，当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术；口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净，当前间室外科理论的实施，对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义；喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切，更严重的是部分病变会相互侵犯，如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦，向下可侵及口咽、下咽和喉，导致治疗难度进一步增加，对于头颈肿瘤外科医师来讲，掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损，对外观、功能产生严重影响，这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来，头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进，采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及，越来越多的医院掌握了该技术手段，由于修复手段的普及，让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌，也很好保证患者术后的外形和功能，造福了更多的患者。近年来，更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角，如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等，让修复更为精准，外形和功能进一步提升，许多复杂缺损得以修复，而且对外形、功能的影响越来越小，让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗，为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久，但直到10年前，以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世，迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内，肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势，极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关，具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位，展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势，近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市，部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到，免疫治疗还存在局限性，一是除了PD-L1表达水平，还缺乏其他有效预测疗效的指标，二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效，免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药，靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力，与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题，其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景，动物实验中展示出可增强顺铂疗效；adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效，目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示，免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比，极大改善了患者预后，让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果，认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答，对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势，更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案，也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中，为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案，展现出较好的治疗反应，而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)释放，预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型，占50-85%，预示预后差；靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点，目前美国成立专门的全国性研究团队，致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标，有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴，当前治疗难度较大，但是经过学界的共同努力，相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说，也要树立信心，在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下，治疗选择和受益越来越肯定，相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治，已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代，和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样，疗效可期，不仅有望活的长久，还活的有尊严。

当前，因为各种原因诊断为甲状腺疾病的患者是越来越多，其中有相当一部分需要选择手术治疗。二十年前，大家只能选择颈部开刀这一方法，近二十年来，随着腔镜技术的发展和普及，越来越多的医生会建议患者腔镜下手术，甚至部分病人通过各种途径了解了该种术式，主动询问腔镜手术事宜。对病人来说，如何选择最合适自己的手术方式也成了一件烦恼的事。下面就我们在临床工作中与患者交流时被问到的一些最常见的问题简单探讨。1腔镜手术好？还是开放手术好？这应该是患者最关心的问题，也是最宽泛的问题。作为医生来说，也是非常难回答的一个问题。开放手术作为一种传统的手术方式，已有100多年的历史，在甲状腺精细化被膜解剖、喉返神经和甲状旁腺保护等方面，已形成较为完善的体系，也是绝大多数医生的启蒙手术方式。而腔镜甲状腺手术只有20余年历史，国内引进差不多在2000年前后。但是腔镜甲状腺手术发展极快，国内在国内呈现百花齐放、百家争鸣的态势，近几年各种不同腔镜术式都出了相应的专家共识，对于符合适应症的患者，其安全性也是可以保障的，关键是腔镜手术避免颈部瘢痕，对于特定人群（有美容需求和隐私保护要求）极具吸引力。所以，从疗效角度来说，两者不存在哪个更好，合适的就是最好的；从美容角度来说，腔镜手术无疑具有优势。所谓“合适”才是最好的，这个合适既包含患者的疾病是适合腔镜手术还是腔镜手术、也包括患者是否有腔镜手术的需求；另外一点，就是主刀医师是否擅长腔镜手术或擅长哪一种方式的腔镜手术。2腔镜手术切的干净吗？这也是临床过程中非常高频的问题，大多数需要手术的疾病是甲状腺癌，作为肿瘤疾病，手术切除彻底既是医生的追求，更是患者的要求。这个问题主要还是看腔镜手术的适应症，对于符合适应症的患者，有经验的手术医生可以彻底切除。而各种腔镜手术有其各自的优缺点，这个我们后面再谈，所以需要综合评估自身情况，看是否可以行腔镜手术，适合行哪种类型的腔镜手术，结合手术医生的专长综合选择。3腔镜手术是微创手术吗？腔镜手术最初是用于胆囊切除术，展现出切口小、创伤小、恢复快等优势，因此腔镜手术又称为微创手术。后续逐步推广用于普外科、妇科、泌尿外科和胸外科等，均展现出微创的特点。而颈部没有天然空腔，需要人为建立操作间隙，而且由颈部的直接切口转移到胸部、口腔或者腋下等部位，是否微创手术也一直是学界争议的问题。目前较为共识的意见是，腔镜甲状腺手术属于美容手术的一种，目的是在完整切除肿瘤的条件下，达到颈部无痕、保护隐私的目标，所以属于肿瘤整形外科的范畴。然而，腔镜甲状腺手术又面临一个新的问题，即常规手术变成了巨创手术？由于腔镜手术需要将位于肿瘤表面的切口转移到身体其他部位，而且延长了手术路径，是不是增加了创伤呢？腔镜手术需要通过皮下或肌肉下方建立通道到达甲状腺表面，这个过程无疑会增加创面，但是不一定会增加创伤；因为人体颈部虽然没有天然空腔，但有自然间隙，腔镜手术就是利用这些自然间隙制造手术空间，术中按层次解剖，尽量保护层次内的神经血管等结构，这些创面术后很快就可以恢复，而且部分入路如腋窝腔镜并不经过常规的皮下这一相对表浅的间隙，可直接到达甲状腺表面，较其他手术入路（包括传统开放手术入路）的解剖间隙和层次更为深在，患者术后常无特殊不适，因此还可缩短恢复时间。此外，开放手术和腔镜下甲状腺手术类似与现场看球赛和电视上看直播，各有韵味，现场有更好的气氛和对整体的把握，而电视上看直播可以更好的观看细节，并可重复观看、反复确认，对细节的掌控较好，对于甲状腺这种对喉返神经和甲状旁腺需要特别保护的精细手术来说，腔镜的放大作用和对细节显露更有优势。当然，这并不能说明腔镜手术更好，操作上来讲，肯定是不如开放手术方便的，因此在选择患者的时候，尽量避免选择肿瘤侵犯到周围结构的患者；前面说过，组织有正常的间隙和层次，如果没有外侵或者说没有很严重的外侵，层次正确，可以很好地在腔镜下完成手术，我们只有充分认识一种手术的优势也认识到不足，在具体手术时才能扬长避短，最大化手术的优点而避免不足，甚至利用不足将其转化为手术的优势。从这点来讲，术者术中能很好地把握手术层次，术中创面会更大，但并不会增加患者创伤；从生理层次来讲，因为创面可能更为深在，某种意义上来讲，也满足微创的理念和要求。此外，创伤除了切口和创面，心理上的创伤也不容忽视，就像很多正常人群要去选择美容手术一样，如果能保证肿瘤切除彻底的基础上，同时保证美容效果，从心理上无疑具有微创的作用。总体来说，腔镜手术不能理解为单纯的微创手术，对于选择合适的患者，满足微创手术的理念，在心理上具有微创效果，从生理上也可能具有缩短恢复时间的作用，属于肿瘤整形外科手术范畴；而对于不适合腔镜手术的患者或者由于术者本身技术水平的关系，反而会增加创伤。在学界，大家已经形成的共识为“肿瘤根治第一、功能保留第二、外形第三”的原则，合理选择患者，评估医生个人技术水平和患者需求。4腔镜手术会不会导致切口及周围的疼痛不舒服？相信通过上面问题的解答，大家已经有了自己的判断。总体来说，由于手术会损伤分布到体表的皮神经，皮神经是皮肤的感觉神经，损伤后不同的人感受不同，有的表现为麻木，有的表现为疼痛，症状的程度除了与个人感受有关，也与手术累及的范围有关。所以手术后不同的人可能会有不同的感受，但创伤范围越小、手术层次越接近正常的生理间隙，术后的不适症状就会越轻微。5腔镜有哪些入路可以选择？各有什么优缺点？目前腔镜手术方式根据不同的角度，可以分为多种不同的方式。从腔镜使用的目的和过程来看，可分为全腔镜手术和腔镜辅助手术。在腔镜刚兴起时，常常采用颈部小切口行甲状腺手术，而利用腔镜的照明功能辅助手术，腔镜辅助手术应用较为普遍，但是随着腔镜技术的发展，发现远离颈部的切口具有更好的美容效果，并能达到手术根治的目的，腔镜辅助手术运用越来越少，常用于侧颈部淋巴结清扫方面，但近些年来，随着腔镜使用的拓展，在咽旁淋巴结转移和纵膈淋巴结转移时，由于视野视线所限，利用腔镜的照明和放大功能，又有抬头的趋势，这也充分体现了腔镜微创和照明的优势，合理利用腔镜的优势拓展手术范围，解决常规手术的困境，以达到更好的手术效果。目前在甲状腺和颈部淋巴结清扫（包括侧颈部清扫）时，更多采用全腔镜下甲状腺手术，随着手术解剖认识的加深、手术技术的提升和技术的推广普及，对于无明显周围组织侵犯的病变，有经验的医生已经能很好的全腔镜下完成手术。从手术入路来讲，目前可选择的入路很多，从最开始的胸乳入路（包括全乳晕入路）到经口腔前庭入路再到目前的经腋入路，临床均已较为普及，还有很多入路包括颏下入路、耳后入路、锁骨下小切口等，各展现出不同的优缺点，部分手术时还联合使用不同的手术入路来进一步拓宽手术范围。但目前应用最为广泛的手术入路为胸乳入路、经口腔前庭入路和经腋入路。胸乳入路是最早在国内开展的入路，经过改进后目前胸部创面已可忽略，优点是视野好、手术空间足够、手术视野与传统手术类似，缺点是处理胸骨后方和锁骨后方有遮挡，对于淋巴结转移较多的患者可能存在清扫不彻底的问题；目前常不作为甲状腺恶性肿瘤首选，但是随着腔镜下侧颈部淋巴结清扫手术的兴起，该方式手术空间大的优势再次体现出来，目前应用越来越多，在联合了经口入路后，可以很好地完成甲状腺切除、中央区淋巴结和侧颈部淋巴结清扫。经口腔前庭手术入路是我国首创的手术入路，这种手术方式发明以来，其良好的手术视野、几近完美的美容效果（体表完全无痕）、能很好地清扫胸骨后和前上纵隔淋巴结得到了学界的一致认可，但是缺点也很显著，常规甲状腺手术为清洁手术，经口腔腔镜则是清洁-污染切口，需要口腔准备和围手术期使用抗生素，另外虽然显露颏神经等精细操作，但部分人颏部比较敏感，术后可能会出现一定程度和时间的颏部麻木和肿胀，而且在寻找喉返神经方面对从技术要求较高；虽然随着技术的不断发展和推广，越来越多医生能很好掌握该技术，但是整个学习曲线仍然较长，对医生要求也更高。近几年，经腋腔镜手术的发展势头很快，该手术方式优势显著，手术层次深在，术后几乎没有任何不适，术中寻找喉返神经极为便利，甚至比开放手术更为便捷，而且对于有较好开放手术尤其腔镜手术经验的医生，整个学习曲线较快，自问世推广以来，得到了医务人员和患者的广泛认可；但缺点也很明显，对一侧疾病处理便捷，但是处理双侧疾病有困难，针对这一问题，现在提出很多解决方案，包括双侧经腋入路，一侧的技术改进等，而且对于一侧颈部淋巴结转移患者，目前经腋腔镜似乎也显示出一定优势，但目前处理双侧病变的技术还在发展中，需要对解剖进一步认识和手术技巧的进一步改进、更多的学术推广，才能得到学界更广泛的认可。目前，我院已形成较为完善的腔镜甲状腺手术体系，针对较大的良性病变，尤其双侧良性病变，优先选择胸乳入路手术，也可根据患者需求灵活选择经口腔前庭或经腋入路手术；对需要行双侧甲状腺切除、尤其胸骨后中央区淋巴结清扫的患者，选择经口腔前庭入路；对于单侧甲状腺癌行单侧甲状腺切除患者，采用经腋入路腔镜手术；而对于需要行侧颈部淋巴结清扫的患者，选择胸乳入路手术，术中若存在清扫不彻底或困难时，补充经口腔镜手术，保证手术清除彻底。当然随着技术的不断改进和临床经验不断丰富，技术也会不断完善，腔镜甲状腺还存在进一步优化的空间。6腔镜下甲状腺还需要充气？有没有危害？由于很多患者并不清楚具体手术细节，在交流时常被患者无意中发现并问及。一般情况下，尤其胸乳入路和口腔前庭入路腔镜手术需要建立并维持手术操作间隙，需要持续冲入CO2气体。CO2？是的，你没有看错，就是引起温室效应的二氧化碳气体。一般情况下，CO2是维持人体正常酸碱平衡极为重要，吸入少量的这种气体对人体并不会产生危害，但如果吸入过量，将导致体内二氧化碳蓄积，引起高碳酸血症甚至酸中毒，术中维持一定的CO2压力，避免弥散进入血液非常重要；另外如果术中有静脉破损，可能导致大量CO2急剧进入血液，引起严重心血管事件。目前随着大家对这一并发症的认识和预防，已经极少发生CO2相关的严重并发症。为进一步避免该并发症，目前也发展了多种无充气的腔镜下甲状腺手术方式，但大多需要专用的器械，经腋腔镜手术发展伊始，即发明专用手术器械，避免使用CO2充气。总体来说，充气与否不是决定手术成败和发生并发症的关键，需要根据具体手术入路、手术器械及医生习惯合理选择，关键的是提高手术技术水平、明确可能并发症，并做好预案，才能最大限度保护患者安全，并满足治疗目的。7腔镜甲状腺手术的适应证有哪些？前面我们反复在强调腔镜甲状腺手术具有严格适应证，选择合适的患者才能达到肿瘤根治、功能保留和颈部无痕的整体目标，或者说不同的腔镜手术方式和入路选择合适的患者，才能更好的发挥腔镜手术的优势而最小化可能的劣势。当前，随着腔镜技术的发展和普及，手术适应症也在不断拓展，不同的医师、不同的机构也存在个体的差异，所有腔镜适应症是相对，最终起决定作用的还是实施腔镜手术的医师和患者的肿瘤情况、全身条件和意愿。目前越来越认识到，腔镜和其他器械一样，是我们医生的助手，医师首先应该明确手术的范围、目标和要求，然后根据现有设备、个体技术等选择合适的器械和手段达到治疗目标，而不能成为技术的奴隶、器械的傀儡。此外，腔镜手术是一个团队手术，打造一个分工明确、配合默契的团队也是手术成功的重要因素。根据手术目的和方式不同，腔镜手术的适应症也有所差异，但从患者自身条件来看，目前手术适应症有一些相对共性要求。总体来说，适合全腔镜甲状腺手术的患者包括：（1）良性的甲状腺疾病：包括腺瘤、甲状腺功能亢进等；（2）直径2cm以内的甲状腺乳头状癌和滤泡癌；（3）一般没有侧颈部淋巴结转移，如果有条件和能力实施腔镜下侧颈部淋巴结清扫的个人和机构，要求淋巴结无明确淋巴结外侵犯尤其是颈部大血管受侵或固定。当前，随着手术范围的逐步拓展，腔镜也可作为辅助手段简化手术操作，用于以往外科难以切除或需要较大创伤的手术：（4）上纵膈淋巴结转移，无大血管受侵，采用腔镜辅助手术可以避免淋巴结残留或胸骨劈开，而且在胸部大血管后方清扫时具有优势。（5）腔镜辅助行咽旁、咽后淋巴结清扫，甲状腺癌咽旁、咽后淋巴结转移罕见，但咽旁、咽后间隙空间狭小、由于下颌骨升支遮挡视野显露欠佳，利用腔镜的照明作用，可从颈部入路或经口咽侧壁入路辅助行咽旁、咽后淋巴结清除，避免下颌骨裂开等引起的创伤和并发症。腔镜手术禁忌症：（1）甲状腺髓样癌，由于髓样癌恶性程度较高，复发转移风险较高，一般不建议腔镜下行髓样癌根治性手术。一般只在以下特定情况慎重选择：患者强烈美容需求、肿瘤位于包膜内且无淋巴结转移且血清标志物正常、腔镜下辅助行前上纵隔淋巴结清除。为减少肿瘤播散风险，推荐选择无充气手术。（2）未分化癌，由于未分化癌恶性程度极高，复发转移风险亦极高，即使开放下广泛手术，预后也可能欠佳，所以绝对禁忌对诊断明确的未分化癌行腔镜下手术。（3）既往有开放手术史或放疗史。（4）严重心肺疾病者慎重选择腔镜下手术，需考虑手术时间和CO2可能影响。（5）超过6cm良性肿瘤或直径超过2cm的分化型癌，需慎重选择。8腔镜甲状腺手术会增加费用吗？选择腔镜手术的患者大多并未将此问题作为关键，但是很多不选择该手术的患者常常将费用增加作为拒绝的理由之一。原则上来讲，除了腹腔镜，腔镜下手术并不需要增加费用的特殊器械，各地收费可能有一定差别，就我们的经验，这个费用为500元，加上手术麻醉等差异，费用可能会有1000元左右差别，对于合适的患者来说，潜在的美容优势和现实的医务人员付出，绝大多数情况下，费用不是患者拒绝腔镜手术的理由。但当前机器人甲状腺手术开展越来越多，其除了具备腔镜的优势，还具有较好的立体效果和操作优势，也受到广大医师的推崇，但由于目前机器人手术器械费用较高，常会增加3-5万元以上的费用，所以还需要国产机器人崛起，才能进一步推广和普及，能让更多患者受益。颈部是人的第二张脸，传统开放甲状腺手术不可避免的在颈部遗留手术切痕；而腔镜下甲状腺手术在彻底根治疾病的同时，还可保住美丽脖颈，手术后不减盛世美颜，是符合适应证的甲状腺手术患者的理想选择方案。如前所述，合适的才是最好的，在选择腔镜手术时，需要充分评估患者的疾病状况、美容需求和自身专长，选择最为合适的手术方式和入路。作为医生，了解患者的需求和疾病状况、正确认识自身技术水平，谨记“肿瘤根治第一、功能保留第二、美容第三”的原则，为患者制定最优的治疗方案和手术方式。

随着社会生活的不断进步和人均寿命的不断延长，肿瘤已成为许多国家的首位死因。随着大家对肿瘤认识的加深，大家对良性肿瘤已不再恐惧，而恶性肿瘤无疑是悬在大家头上的“达摩克里斯之剑”，随时可能威胁人民健康。当然，我们不能因为良性肿瘤性情“温良”而放松警惕，部分部位的良性肿瘤如颅内、肾上腺等部位仍可能威胁生命或造成不良并发症，还有部分可能演变为恶性肿瘤，所以万不可掉以轻心。恶性肿瘤也就是日常俗称的癌症，主要的表象是呈浸润性生长，容易扩散和转移。正是由于局部反复复发生长和随时可能发生的转移，导致诊断和治疗困难。在大家潜意识里面，癌症治疗效果差，花费大，也常常面临不治有违伦常，治则面临“人财两空”的境地，常常遭受经济和精神的双重折磨。事实上，癌症在2006年即已被世界卫生组织定义为“慢性病”，许多肿瘤尤其是早期肿瘤的预后已相当好，如甲状腺癌、乳腺癌、喉癌、前列腺癌、皮肤基底细胞癌、鼻咽癌、早期口腔癌、白血病和淋巴瘤等。随着治疗方法的增多，尤其新的治疗手段如靶向治疗、免疫治疗等问世以来，极大改善了晚期肺癌、头颈部包括全身其他部位鳞癌、乳腺癌等治疗效果，生存五年、十年甚至更久的患者已非常常见。而这除了现有治疗手段的不断优化，很大程度上归因于科学家对癌症的本质和核心特征认识的不断加深，一些新的药物在临床上展现出“神奇”的效果。今天我们就跟着国际著名肿瘤学家一道，抽茧剥丝，掀开关于癌症的“红盖头”，并认识因此而衍生的诊疗靶标。随着对癌症分子生物学的了解越来越多，2000年，来自麻省理工学院的RobertA.Weinberg教授和时任加州大学旧金山分校的DouglasHanahan教授（后就任瑞士实验癌症研究所主任，2018年搬至新总部Agora癌症转化研究中心）共同在顶刊《Cell》上撰文《TheHallmarksofCancer》，首次解密了癌症的六大特征（图1）。2011年，两人再次携手，更新为《HallmarksofCancer:TheNextGeneration》再次发布在《Cell》期刊，新增癌症四大特征，阐释了癌症的十大特征。今年初，DouglasHanahan教授再次在《CancerDiscovery》发文《HallmarksofCancer:NewDimensions》，再次新增了4个特征。该序列综述已成为当今肿瘤研究者的圣经，指引大家肿瘤研究的方向。2000年的第一版《HallmarksofCancer》总结了癌症的六大特征（图2），分别是自给自足的生长信号、对生长抑制信号不敏感、逃避凋亡、无限复制的潜力、持续的血管生成、组织浸润和转移，这主要从癌细胞的特征来进行的总结。在2011年第二版中（图2），新增了四个特征，分别是细胞能量代谢的失控、逃避免疫清除、肿瘤促炎症作用、基因组的不稳定性和突变，并对部分概念进行了澄清，在这一版认识到除了癌细胞本身，肿瘤的微环境对肿瘤的发生发展也起到重要作用。今年出版的第三版中，再次新增了四个特征（图2），分别是解锁表型可塑性、衰老细胞、非突变表观遗传重编程和多态微生物组，以进一步解释解释恶性肿瘤发生、发展、治疗响应特性的机制。下面我们分别来盘点下这十四个癌症特征，并简单说明下其在临床诊治中的价值。1自给自足的生长信号（self-sufficiencyingrowthsignals）简单来说，就是癌症细胞获得了持续的增殖能力，具体表现就是癌基因的激活。基于此开放了许多靶向治疗药物，如肺癌治疗的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，目前已更新了三代，代表药物包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥西替尼等；治疗乳腺癌的HER酪氨酸激酶抑制剂，也已经历了多代，代表药物包括赫赛汀、帕捷特、赫塞来等；治疗头颈部鳞癌和结直肠癌的西妥昔单抗等。2对生长抑制信号不敏感（insensitivitytoanti-growthsignals）细胞除了接受生长信号的作用，也接受生长抑制信号的调节，肿瘤对生长抑制信号不敏感，就相当于汽车刹车失灵，不能很好地制动，在肿瘤中表现为抑癌基因失活。代表性药物是细胞周期依赖性激酶（CDK）抑制剂，目前临床上应用最广泛的是CDK4/6抑制剂，如阿贝西利、哌柏西利等。3逃避凋亡（evadingapoptosis）细胞凋亡是为维持体内微环境稳定而主动采取的保护措施。肿瘤细胞往往会逃避凋亡，从而导致肿瘤细胞的累积。诱导细胞凋亡的Bcl-2抑制剂如维奈克拉在淋巴瘤、头颈部鳞癌等疾病中展现出一定前景。4无限复制的潜力（limitlessreplicativepotential）正常细胞在一定数量传代后，会逐步衰老和死亡，而癌症细胞则可能突破传代限制，获得无限复制的能力。细胞寿命的度量衡是端粒，在传代后端粒会逐步缩短，而肿瘤细胞表达端粒酶，可不断延长缩短的端粒，使细胞拥有了无限复制的潜力。因此，引用端粒酶抑制剂是有希望的抗癌策略，遗憾的是目前还没有上市的药物，还有很长的路要走。5持续的血管生成（sustainedangiogenesis）肿瘤血管生成为肿瘤的生长、侵袭和转移创造了极好的条件。针对肿瘤血管内皮生长因子也是最早用于临床的靶点之一，目前已有许多代表药物，包括贝伐单抗和各类小分子抑制剂如索拉菲尼、舒尼替尼、安罗替尼、阿帕替尼等，在肺癌、肝癌、甲状腺癌、头颈部鳞癌等展现出较好的治疗效果。6组织侵袭和转移（tissueinvasionandmetastasis）恶性肿瘤具有侵袭和转移的特性，这往往导致肿瘤治疗后疗效不佳，出现复发和转移。HGF/c-Met抑制剂可以有效对抗肿瘤侵袭和转移，目前已有较多c-Met抑制剂在临床治疗中表现出前景，如赛沃替尼、特泊替尼等，还有多种多靶点酪氨酸激酶抑制剂如卡博替尼也可抑制Met。7细胞能量代谢的失控（deregulatingcellularenergetics）现多定义为肿瘤细胞代谢重编程。早在100年前，德国医生、生理学家OttoHeinrichWarburg就发现肿瘤细胞和正常细胞在利用糖代谢方面存在差异，这就是著名的Warburg效应，还获得了1931年的诺贝尔医学奖。近年来，肿瘤代谢异常再次引起大家关注，发现除糖代谢异常外，脂质、蛋白质、氨基酸等代谢均存在差异。目前肿瘤代谢代表性药物是异柠檬酸脱氢酶-1/2（IDH1/2）抑制剂，在白血病和部分实体瘤中展现出治疗获益，还有多种靶向药物如谷氨酰胺抑制剂等值得关注。8逃避免疫清除（avoidingimmunedestruction）正常情况下，人体免疫系统充当清道夫角色，对一切非正常细胞进行识别并吞噬，而肿瘤细胞可能会伪装成正常细胞，从而逃避免疫系统的识别和攻击，得以在体内存活。目前免疫治疗已成为手术、放疗、化疗和靶向治疗后第五大治疗方法，许多免疫检测点抑制剂在临床展现出惊人的抗肿瘤效果，其中明星产品包括靶向PD-1、PD-L1、和CTLA-4的单克隆抗体，市面上可供选择的药物有数十种。此外CAR-T治疗也以喜人的疗效和高昂的价格受到广泛关注。9肿瘤促炎症作用（tumor-promotinginflammation）肿瘤与炎症有着千丝万缕的联系，许多肿瘤的病因与炎症相关，而肿瘤又塑造“炎症”微环境，进一步促进肿瘤发生发展。当前，许多选择性抗炎药物如塞来昔布、卡纳单抗等联合免疫治疗等值得关注，相关的临床试验正在招募中。10基因组的不稳定性和突变（genomeinstabilityandmutation）大家都认识到肿瘤细胞中存在更多基因组改变和突变。其中，PARP抑制剂可抑制肿瘤细胞DNA损伤的修复，从而发挥抗肿瘤作用，目前已有多种靶向药物面世，包括奥拉帕利、尼拉帕利等，已获批乳腺癌、卵巢癌等治疗适应证。11解锁表型可塑性（unlockingphenotypicplasticity）正常情况下，细胞可从最早的细胞分化为终末细胞，就像受精卵逐步分化，形成人体各个组织和器官，而终末分化的结果，就是使细胞失去增殖能力，而细胞一旦解锁了这种表型可塑性，从而促进癌症的发生。12衰老细胞（senescentcells）以往认为，细胞衰老是维持体内稳态的保护机制，而现在越来越多研究发现，衰老细胞会分泌一些特定蛋白而促进肿瘤发生发展。目前，采用结合促衰老和抗衰老的“（one-twopunch）”疗法，诱导细胞衰老而抑制分泌的特定蛋白促肿瘤效应，打破癌症不老神话，已成为热门研究方向。13非突变表观遗传重编程（non-mutationalepigeneticreprogramming）肿瘤存在基因组（DNA）不稳定性和突变，已在前面阐述，而在非突变状态下，表观遗传重编程可导致不同的基因表达，从而促进肿瘤的发生。miRNA是一段小的非编码RNA，可以调控基因表达，目前基于miRNA的标志物和靶向治疗已成为研究热点。14多态性的微生物组（polymorphicmicrobiomes）目前已认识到，人体是复杂的微生物生态系统，与人体共生相关的细菌、真菌和病毒等，可能发挥抗癌和促癌作用，并与癌症的其他标志如肿瘤炎症、免疫等相互作用。目前对胃肠道微生物组的研究非常热门。深入了解和认识肿瘤微生物组特征，对于预防到晚期癌症患者的诊治可能起到重要的作用。上述癌症的特征，对于认识癌症，寻找预防、诊断和治疗靶点起到了重要的作用，其中部分已极大程度改善了癌症患者的结局。但是这些特征并非一成不变的，不同肿瘤可能具有不同的特征或者多种特征的重合，各特征在肿瘤的不同时期可能又占不同的主导作用。俗话说，“条条大路通罗马”，在肿瘤诊治中可能可以通过不同的方法达到治愈的目标，但相互协作，更有希望更快达到目的地；但南辕北辙或相互拆台，则可能永远到达成不了目标。因此，我们还需要对癌症有更加深入的认识，对单一疾病或疾病的不同时期采取个体化的手段，识别出癌症的本质特征，溯本求源，精准施治。我们深信，癌症治疗的明天一定会更好，一定能更好！参考文献：1DouglasHanahan,RobertA.Weinberg.TheHallmarksofCancer.Cell,2000,100(1):57-70.2DouglasHanahan,RobertA.Weinberg.HallmarksofCancer:TheNextGeneration.Cell,2011,144(5):646-674.3DouglasHanahan.HallmarksofCancer:NewDimensions.CancerDiscov,2022,12:31-46.

甲状腺癌术后需要长期服用左甲状腺片等甲状腺激素类药物，如何吃、吃多少、吃多久等问题是广大甲状腺癌患者最为关注、也时常被困扰的问题。目前国内最常用的左旋甲状腺制剂是进口的优甲乐、雷替斯和国产的加衡，其他可用的甲状腺制剂是国产的甲状腺片，主要由动物甲状腺组织提取而成。其他药物如Synthyroid、cytomel等可能就需要通过特殊途径代购了。1药物吃多少合适？甲状腺癌患者术后日常复查的主要目的有两个：一是看药物吃的够不够，再就是看是否有复发、转移迹象。由于绝大多数甲状腺癌预后良好，那么大家更多的问题就是甲状腺制剂吃的够不够了。甲状腺制剂的剂量与肿瘤类型、控制目标和长期治疗副反应防范等密切相关。从治疗目标来说，口服甲状腺激素的目标分为甲状腺素替代治疗和促甲状腺素（TSH）抑制性治疗。甲状腺素替代性治疗将甲状腺功能（主要为游离甲状腺素FT4、游离三碘甲状腺原氨酸FT3及TSH）控制在正常范围内即可；而TSH抑制性治疗在替代治疗的基础上，需要增加甲状腺激素药物量，将TSH控制在较低范围内。（1）肿瘤类型：甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌四大类。对于髓样癌和未分化癌，术后只需要进行切除甲状腺的替代治疗，保证正常甲状腺功能即可。而乳头状癌和滤泡癌预后讲好，需要行TSH抑制性治疗，降低复发和/或转移风险。（2）基于复发风险分层的控制目标：目前国内外指南，均建议根据肿瘤侵犯程度、淋巴结转移情况、远处转移等指标进行复发风险分层，依据不同的风险分层确定整体治疗方案和相应的TSH控制指标（见表1），大家可以对照自己的术后病理报告和出院报告来进行分类。（3）TSH抑制治疗的副反应：长期行TSH抑制治疗，会使患者处于亚临床甲亢状态，持续甲亢可能导致心血管及全身的不良事件。最常见的不良反应包括房颤、心动过速，长期可能导致心肌缺血、加重心脏负荷，诱发心功能不全。此外，对绝经后女性，可能诱发骨质疏松甚至骨折。由于乳头状癌和滤泡癌大多预后良好，预期生存时间长，长期行TSH抑制治疗可能增加心血管等不良事件，尤其是对本身具有心血管疾病的患者，可能得不偿失，造成生活质量下降甚至生存率降低。我国指南根据TSH抑制治疗的副反应进行分层（表2），结合疾病复发风险分层（表1），以调整TSH控制目标（表3）。（4）2022年新出版的《甲状腺癌诊疗指南》建议，对于全甲状腺切除幷行碘131治疗的患者，行治疗后反应评估（表4），据此明确进一步随访和优化TSH控制目标，对治疗后疗效满意患者，可以适度降低TSH控制目标，以减轻反应，因其更为复杂，大家可作为参考，并对自身疾病有更进一步了解。总的来说，需要根据患者的疾病类型、患者自身身体状态和治疗后副反应和疾病状态进一步评估，根据各自风险综合考量，将自身TSH水平分别控制在＜0.1mU/L、0/1-0.5mU/L和0.5-2.0mU/L三个水平。目前临床建议首选左甲状腺素制剂，包括优甲乐、雷替斯和加衡等，初始剂量一般根据体重来选择，简单方法就是1ug/Kg，早上一顿空腹服药。而甲状腺片为动物提取物，其内T3、T4含量不稳定，现已不作为首选药物。2口服左甲状腺药物期间，有哪些注意事项？饮食有无禁忌？这几乎是所有甲状腺癌患者最为关注的问题之一，因这部分内容较多，在此简单做个总结，未免挂一漏万，大家可斟酌参考。（1）药物剂量早上一次空腹，吃药后半小时，最好一小时后吃早餐。（2）早上忘记吃药怎么办？这个大家还是要尽量养成习惯，不要漏服。但实际中总会有这种情况发生，这是可以中午或晚上补服，虽然对吸收可能有一定影响，但偶尔一次不会有太大影响。晚上补服应注意药物吸收后对睡眠可能造成影响，太晚的话可以第二天再补服。如果一整天都忘记服用，可以第二天服药时将药量补上，但以不引起心慌等不适为宜，可根据自身情况，将漏服药量进行平均划分，在后面2-3天分别补上。此外，由于甲状腺癌患者是长期服用药物，偶尔一次漏服并不会对目标值造成太大影响，容易引起心慌等不良反应的患者，第二天不补服按正常剂量吃药也是可以的。仍然强调，尽量不要漏服，养成定时服药的习惯行为！（3）服药时饮食应如何注意？由于药效与吸收的药量有一定关系，因此在服药时尽量避免影响药物吸收的食物或药物，如豆制品、奶制品、含铝、铁和钙制剂，尽量间隔2小时甚至4小时以上。（4）甲状腺癌随访期间需要低碘饮食吗？这个无疑是甲状腺癌病人非常关注的问题之一。事实上，绝大多数甲状腺癌患者在随访期间对摄碘量并无特别要求。但在碘131准备期间，为提高碘131治疗效果，需要严格低碘饮食；此外，对于合并有桥本氏甲状腺炎仅行甲状腺腺叶切除患者，也建议行低碘饮食。说到低碘饮食，就需要避免碘含量高的食物或添加剂，主要是：加碘盐和加碘盐加工食品如腌制食品、酱料和鸡精；含碘量高的海产品如海带、紫菜、贝壳类；蛋黄、含碘色素食品等。但并非所有海鲜都含碘量高，比如海鱼如黄花鱼、带鱼等含碘量极低，对于需要低碘饮食的患者并不需要完全禁食海鲜，而应合理选用含碘量低的海鲜类。（5）左旋甲状腺素虽然是化学试剂而非生物制剂，但在高温下容易变质融化，一般建议在25℃下保存。所以不建议患者一次开具太多药物，避免药物变质对药效的影响。（6）甲状腺功能复查的频率：这个也是大家非常关注的问题之一。一般来说，在药物剂量调整期间，需要1-2个月复查一次，待剂量稳定后，根据其他复查安排，6-12个月完成一次检查即可。3如果TSH抑制治疗，TSH并不能达到目标值怎么办？部分患者治疗期间，TSH并不稳定，虽然调节后可以达到目标值，但是治疗一段时间后，又出现变化。大家应认识到，TSH浮动与体重、季节、药物吸收情况和药品是否失效等均有一定关系，短时间内出现浮动不用过于紧张，适当调整药物剂量或更换新的药品即可。有少部分病人经过反复调药，TSH并不能降到目标值；甚至FT4已达较高水平，仍然不能达到目标值。这就是一个相对比较复杂和棘手的问题。可能的原因：（1）FT4转化为FT3有障碍，导致并不能很好的负反馈降低TSH水平，这时可以将左旋甲状腺素和甲状腺片结合起来吃，探索合适的剂量；但前面已经说过，甲状腺片由于含量不稳定，更好的选择是与专门的FT3制剂联用，现在可以选用的药品名为cytomel，通常市面上比较难购买，在减肥和健美圈应用更为普遍；（2）需要排除负反馈轴有无其他疾病，如行垂体影像学和功能检查，排除垂体瘤等疾病的干扰。4为什么要服用甲状腺制剂？这个问题其实应该放在最前面跟大家讨论，但是对于患者来说，常常能按照要求服药达到标准即可，并不一定需要对原理进行深究。前面简单说过，甲状腺癌治疗后行甲状腺制剂治疗的目的包括替代性治疗（满足日常正常需要的甲状腺功能）和TSH抑制治疗。替代治疗很好理解，甲状腺切除术后尤其全甲状腺切除术后，会导致甲状腺功能减退，引起水肿、心脑血管等全身问题。而TSH抑制治疗主要用于分化型甲状腺癌，目的是抑制甲状腺细胞或甲状腺癌细胞的生长，从而在理论上降低甲状腺癌复发和转移风险。目前尚未开展TSH抑制治疗的前瞻性研究，但一些回顾性研究结果表明，将TSH控制在2mU/L以内，可有效降低复发和转移风险。但这仍然存在一定争议，有的认为对高危组患者，控制TSH目标有助于降低复发风险，而对低危组患者，控制TSH指标并不能降低风险，反而增加药物过量导致的不良反应。目前临床常根据甲状腺癌复发风险进行分层，将TSH分别控制在＜0.1mU/L、0/1-0.5mU/L和0.5-2.0mU/L三个水平。此外还需结合TSH抑制治疗风险和全甲状腺切除及碘131治疗后疗效再评估，适度调整TSH控制目标。总得来说，控制TSH的终极目标是希望患者能活得长、活的有生活质量，而并非单纯有漂亮的指标，需要综合考量，常常去校准，偶尔要妥协。

舌癌是指舌部的恶性肿瘤，是最常见的口腔癌，病理类型上最常见为鳞状细胞癌，其次为涎腺来源恶性肿瘤如腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。大家都知道，手术是绝大多数舌癌的主要治疗方法，但俗话说，“打仗亲兄弟，上阵父子兵”，在对抗舌癌这个过程中，仅仅依赖手术，唯手术论常常并不能达到满意的治疗效果。那么下面我们来盘点下舌癌治疗的常用方法，了解下手术治疗和他的亲兄弟们。1手术治疗手术是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治疗手段，但绝非唯一，常常也并非先行的治疗手段。手术治疗舌癌主要分为颈部淋巴结清扫、舌癌的扩大切除和舌缺损修复手术。（1）颈淋巴结清扫术：早期舌癌并无临床可见的转移淋巴结，常常需要行预防性颈淋巴结清扫术，目的通过术后病理诊断，准确判定疾病分期和综合治疗方案，也便于阻断淋巴转移通道，预先治疗隐匿的转移淋巴结。针对早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴结活检，避免盲目扩大手术，但由于舌癌淋巴结存在跳跃转移现象，目前还有许多争议，未被广泛采用。对于伴有淋巴结转移的舌癌病人，就需要行治疗性颈部淋巴结清扫，具体方式包括择区性、功能性和根治性淋巴结清扫术，可根据肿瘤侵犯情况合理选用。（2）舌原发灶切除术：对于舌的原发病灶，以往常旁开肿瘤1-2厘米予以完整切除，术中送快速病理明确切缘情况，避免肿瘤残留。但在临床实践中，我们常可见到切缘干净的患者，在手术后短期内就在原切除部位附近和舌与颈部淋巴结之间腔隙内出现病灶，而这些病灶位置深在，往往发现时即已出现广泛侵犯，严重影响患者预后及生活质量。借用骨肿瘤外科常用的间室外科理论，根据舌癌天然屏障结果如舌中隔、下颌骨内侧骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下颌骨骨膜内侧的半舌、全舌或包含后的整体切除方式，极大降低了舌癌术后局部复发风险，大大提高了治疗效果。相对于传统的基于肿瘤切缘阴性的外科方式，间室外科手术范围更广，对功能影响可能较大，且对手术技术要求更高，同时对缺损的修复难度更大，所以该方式虽然在预后方面具有显著的优势，临床推广仍然存在一定难度。当前，我们对肿瘤范围较大或有潜在深部浸润风险的舌癌患者，采用间室外科理论指导的彻底切除后，术后局部复发的概率已非常低；因此我们强烈建议，在技术条件允许情况下，对较高复发风险患者行舌癌间室外科手术，可降低复发率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如颊粘膜癌、牙龈癌、口底癌等也建议实行间室外科手术，以降低复发率，当然需要根据口腔癌部位、侵及范围等综合考虑，明确具体切除范围。（3）舌缺损修复：舌切除后会出现大小不一的缺损，部分较小的缺损可以通过局部拉拢缝合或口腔内局部组织瓣转位等修复。较大的缺损就要考虑带蒂或游离组织瓣修复。可以采用的组织瓣包括带蒂组织瓣如颏下岛状皮瓣、锁骨上动脉瓣、胸大肌皮瓣等，但当前最常用的是游离皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣等。各中心可以根据患者情况、缺损范围、本单位技术水平等灵活选择，部分侵及下颌骨的患者，可能还需要同时修复下颌骨缺损，需要采用骨组织瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修复或联合游离软组织瓣进行修复。近年来，随着皮瓣修复技术的普及和推广，采用该方法治疗的患者越来越多，患者对修复外形、功能的要求不断提高，带感觉神经的皮瓣移植、数字化外科或基于解剖学结构的修复技巧也是外科医师的不懈追求，进一步提升修复效果，改善了外形和功能，提高了生存质量。2放射治疗理论上，早期舌癌也可通过放射治疗治愈，并有望保留舌形态和功能完整，但基于放疗本身的副反应和不确定性，除非患者身体情况不可耐受手术，一般不作为首选。但作为综合治疗的一部分，放疗可作为可切除局部晚期患者术后辅助治疗手段或作为不可切除病变根治性治疗手段。肿瘤分期较晚（T3/T4）、伴有颈部淋巴结转移等情况时，建议术后部分放疗，降低复发和转移概率，对于伴有切缘阳性、淋巴结外侵犯等高危因素时，还建议术后联用顺铂进行同步放化疗进一步提高疗效。此外，对于一些侵及颈部大血管等一些不可切除病变，采用同步放化疗或单纯放疗也是治疗手段。3化学治疗早期患者一般不采用化疗。对于局部晚期患者，可以在术前采用诱导化疗（也称为新辅助化疗），有可能使肿瘤降期，将不可切除手术变为可切除手术病变或使手术更容易。但对于可切除的舌癌患者，术前化疗虽有一定降低复发和转移的趋势，但差异并不显著。对于复发或转移性舌癌，化疗是常用的姑息治疗手段，主要用于缩小肿瘤，减轻患者疼痛、尽量延长患者生命等。当前主要的化疗药物包括紫衫类药物（包括紫杉醇、多西他赛或白蛋白紫杉醇等）、铂类（以顺铂最为常用）、氟尿嘧啶类药物，甲氨蝶呤、博来霉素等也可用于舌癌化疗，现在已不常用。目前以铂类为主的联合化疗方案（联合紫衫类和/或氟尿嘧啶类）是最常用的联合用药方案。4靶向治疗舌癌作为头颈部鳞癌一员，肿瘤细胞表面常高表达表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔单抗目前在国内已获批为治疗复发转移性头颈部鳞癌及局晚期鳞癌的治疗适应症，靶向药物与化疗、放疗等方案联合可进一步提高疗效。其他常用的靶向药物包括抗血管生成靶向药物如安罗替尼、阿帕替尼等。5免疫治疗肿瘤免疫治疗已有100余年历史，但直到10年前通过对PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检测点抑制剂类药物的问题，才让免疫治疗的疗效被大家认可和接受。肿瘤免疫治疗也在2013年被《science》杂志评为年度重大科学突破。当前应用PD-1抑制剂治疗高表达PD-L1的复发转移头颈部鳞癌已取代靶向治疗和化疗成为一线治疗方案，显示出疗效好、缓解时间长等优势。近年来，随着免疫治疗单药及联合治疗在局部晚期头颈部鳞癌中应用以来，取得了良好的效果。其在舌癌等头颈部鳞癌早期中的研究尚未见报道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中疗效值得期待。当前早中期舌癌通过手术治疗可达到较为理想的效果，希望利用免疫等治疗进一步提高疗效尚存在一定难度，开展相关临床研究也存在时效长、临床获益不确定等风险，仅可作为尝试手段，而且免疫治疗本身也存在一定副作用，还需谨慎实施。6营养治疗舌作为吞咽重要器官，罹患舌癌可能对吞咽功能造成影响，同时可因肿瘤、炎症等疼痛反应，而导致进食障碍，中晚期患者可能伴有营养不良等并发症，营养治疗在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的价值。对于部分转移晚期患者，患者身体情况已比较差，营养支持疗法可能是最合适的姑息治疗手段。7其他疗法中药、康复训练等也可能在舌癌治疗中发挥一定作用。综上，除了手术，对抗舌癌的利器还有放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，手术治疗这一单一治疗模式，可能对部分患者起到较为理想的效果，但对于进展快、中晚期患者来说，疗效往往并不令人满意。放射治疗等亲兄弟轮番上阵，就可能是更为理想的选择。但亲兄弟虽多，战力也强，作为散兵游勇，也并不能很好发挥作用，很可能出现杀敌八百、自伤一千的溃败局面，如何组合好这些亲兄弟，排好兵布好阵就显得尤为关键。多学科联合诊疗模式（MDT）就可以通过各兄弟展示自身优势、优化作战模式等，起到1+1＞2的效果，当存在争议时，MDT团队的领袖人物也就是一家之主就要做出最好的决策，保证打胜仗、打漂亮仗。所谓“兄弟齐心，其利断金”，手术、手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养治疗等需要优化组合，针对不同病理类型、疾病特点、分期和治疗目标等因时制宜、因地制宜，最终达到攻克舌癌、延长生命、提高生活质量的最终目标。因此，对于舌癌的治疗，有时需要手术冲锋在前，有时就需要其他兄弟在前打头阵，待舌癌这一敌人软弱之时再拿出手术这一杀手锏，还有时在需要其他兄弟在手术后帮助打扫战场、重建美好家园。所以，舌癌治疗不是单靠手术治疗，更不是一定先靠手术治疗。P.S.与其他肿瘤一样，最好抗击肿瘤的模式并不是治疗已经发生的肿瘤，而是预防肿瘤的发生。舌癌发生有其特定因素，如吸烟酗酒、各类机械刺激和病毒感染等，最常见的机械刺激包括残牙、断牙和不舒适的假牙。此外，槟榔作为一级致癌物，其本身的机械损伤作用和含有的槟榔碱、次槟榔碱等成分可协同致癌，已成为我国部分地区舌癌等口腔癌高发的重要原因。预防舌癌，从良好生活方式做起。