湖北省肿瘤医院科普号

临床上患者出现不明原因的无痛性的颈部包块、血涕及耳鸣、鼻塞等症状需要排除鼻咽癌。 最直观的检查是纤维鼻咽镜检查，不仅可以直视鼻咽粘膜有无病变，还可以取得组织行病理检查从而明确疾病性质； 鼻咽及颈部磁共振可以用于判断肿瘤局部和区域的侵犯范围； 胸腹部CT或彩超以及骨扫描可用于判断病变有无远处播散； 如果有条件还可以考虑做PET-CT排查全身转移灶。 如果明确诊断为鼻咽癌，建议患者治疗前抽血做EBV-DNA的检测，监测EBV-DNA可用于判断肿瘤负荷、治疗效果及患者预后并指导后续治疗。

鼻咽癌患者的常见症状常常没有特异性，容易不被引起重视，从而造成误诊漏诊，鼻咽癌患者常常出现七大症状三大体征包括：鼻塞、涕血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视；鼻咽肿物、颈部无痛性肿块、颅神经受侵的症状。尤其是不明原因的涕血和颈部无痛性肿块，一定要引起重视，需要排除鼻咽癌的可能性。

甲状腺乳头状癌虽然是一种恶性肿瘤，但经过规范的治疗后，治愈率非常高。可是有一个问题还是让很多年轻的女性患者非常担心，那就是——会不会影响生育。答案是否定的。下面我们来详细了解一下，甲状腺乳头状癌女性患者如何拥有自己的宝宝。 一、怀孕时间的选择 手术前，尽可能不要怀孕，因为怀孕和哺乳会刺激肿瘤生长，不利于生产后疾病的治疗。中国医学科学院肿瘤医院头颈外科张宗敏 通过正规手术将肿瘤切除干净，在确保肿瘤没有复发的情况下，半年到一年左右可以怀孕； 如果患者手术后需要进行131I治疗，最好咨询核医学科医生怀孕时间。因为131I治疗具有放射性，会造成妊娠早期的胎儿畸形。 二、怀孕期间擅自停药更不利于宝宝成长 甲状腺乳头状癌患者术后需要服用甲状腺素片，怀孕后是否需要继续用药也是患者最关心的问题之一。 可以明确地告诉大家，甲状腺素片作为补充身体甲状腺激素和抑制肿瘤复发的药物，在正常剂量内不会对胎儿造成影响。怀孕期间，母亲千万不能因为担心吃药会对胎儿有影响，就私自停药，否则会增加甲状腺乳头状癌复发的概率，或者发生甲减。孕期甲减会影响胎儿的智力发育，严重的可以造成胎儿流产。 三、孕期定期复查调整药量 怀孕期间，随着胎儿的长大，母亲对甲状腺激素的需求量会逐渐增加，所以患者需要定期复查，调整药物用量，满足身体对激素的需求。 怀孕早期(1~3个月)，患者每2个月复查一次甲状腺功能； 怀孕中期4~6个月，缩短到每个月复查一次； 怀孕晚期，最好每半个月来复查一次，及时调整药量。 四、生产后可以正常哺乳吗？ 怀孕生产后，母亲可正常给孩子母乳喂养。母亲服用的甲状腺激素，分泌到乳汁中的量很少，不足以造成孩子甲亢，也不会抑制孩子本身的甲状腺激素分泌，所以母亲哺乳期无需停药，也可以放心地给孩子喂母乳。 五、甲癌会遗传吗？ 有些癌症(如乳腺癌)的确有家族倾向性，但甲状腺乳头状癌目前没有确切的证据证明有遗传性。母亲不用担心甲状腺乳头状癌会遗传给孩子，自己孕期用药也不会造成胎儿甲状腺功能异常。所以甲癌妈妈，不要给自己过多的思想负担，认真治疗，你也可以拥有一个健康的宝宝。

68岁女性肺腺癌骨转移初次治疗的患者，今年2月在我院做基因检测结果ALK阳性，2月中旬开始口服靶向药物克唑替尼（赛可瑞），服药前及服药半个月后在我院化验血象、肝功能、肾功能正常，服药21天后因出现药物副作用食欲下降、胃部不适、头昏乏力看门诊，嘱咐患者立即停止服用克唑替尼。患者想这药太贵了，不想浪费就继续服。10天后因尿色似浓茶入院。化验结果显示转氨酶接近2000U/L，总胆红素207umol/L。药物导致肝功能、胆红素如此之高我从未见过。虽然患者经过治疗后转氨酶有所下降，但出现严重的酶胆分离，预示患者药物肝损严重。患者3月20开始改用副作用较轻的第二代ALK抑制剂塞瑞替尼，再未出现药物不良反应。

患者，男性，因胰腺神经内分泌肿瘤肝转移（肝穿刺活检确诊，G2）入我科，胰腺肿瘤位于胰尾部，肝脏多发转移瘤（如图）。 今日在全麻下行胰体尾、脾脏切除+肝转移瘤切除术+胆囊切除术+肝动脉化疗泵置入术；胰体尾脾切遵循原位、no-touch等无瘤原则；肝脏部分肿瘤实行了亚肝段的解剖性切除。 图为术后胰体尾、脾脏及肝脏转移瘤的大体标本。 胰腺神经内分泌肿瘤肝转移因其生物学特征与胰腺癌肝转移不同，治疗方法也有所不同，在无其他远处转移或腹腔播散的情况下，可考虑原发灶和肝转移灶一并手术切除（R0）或分期切除，该类肿瘤的治疗方法与结直肠癌肝转移有相同之处，手术与非手术5年OS有显著差异（50疗效-70%vs30-40%），但因其术后肝脏复发率较高，常常需要术后辅助治疗（化疗、二次手术和局部消融等），肝动脉灌注化疗（HAIC）在胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的治疗上具有局部药物浓度高、全身化疗毒性小、患者耐受性好、疗效确切等特点，可作为术后防复发或无法切除的肝转移治疗的不错选择。（图为肝动脉插管后美兰染色后肝脏蓝染表现）

因家人在MD Anderson学习，我也来到休斯顿小住了一段时间，在休斯顿医疗中心，有不少从中国各地到这里来就诊的中国人，我仅选择2个病例来论证我这篇文章的内容。例1，女，51岁，非湖北省祖籍。宫颈癌术后1年余，肺转移，来到美国治疗，用的化疗方案是卡铂＋紫杉醇＋贝伐单抗，已经做了3个周期，每做一个周期化疗需要人民币十几万，（尚不计算其它费用及吃住用的费用），三个周期化疗后复查，肺转移病灶有缩小，现在已经开始做第四个周期化疗。我在散步的时候，经常看见这位女士在不停地走路，一圈又一圈，当得知我是一位退休的肿瘤科医生，她主动告知我病情。我听了以后感觉很惊讶，我问她：你用的这个方案，和国内用药一模一样，在国内你的住院费、检查费、治疗费以及卡铂紫杉醇都是公费医疗、医保、新农合报销范围，只有贝伐单抗目前在宫颈癌还属于自费项目，（2018年已经大幅度降价），你为什么要花巨额资金举家到这人生地不熟的地方来用国内常规可以进行的治疗呢？她说：听说有一个肺转移的病人在这里治好了，活了十多年了。我又问她：是中介告诉你的吗？回答：是的。她在国内居住的地方，没有大医院，听说这里有一个肺转移的病人治好了，于是决定卖了房子到美国来治疗。她对当地的饮食不习惯，严重的便秘，泻药都不管用，必须每天不停地走。有一天傍晚我看见她还在走，她告诉我说，昨天吃了牛肉，又便秘了，“哎，其实我已经没有力气了，双腿也没有劲，但是今天到现在还没有大便，几天后又要做化疗，大便会更干结”。尽管我已经退休，但是，仍然非常非常同情肿瘤病人，我对她们当地的医疗资源不熟悉，也帮不了忙，只能告诉她一些减轻便秘的方法并默默为她的治疗效果祈祷。例2，女，17岁，非湖北省祖籍。头颈部肿瘤合并肺转移，大量胸腔积液。已经胸腔置管，每天2000ml以上的引流液，胸水控制不好，家里的钱已经用光，一周后房租到期，已经没有钱续缴，想乘飞机回国，在胸腔引流管没有拔出之前，航空公司不同意上飞机。最让人揪心的是，女孩的父母普通话说不好，一句英语都不会，在这里所有的沟通都必须与小女孩自己面对面进行。女孩的一般状况尚好，除了每天要引流胸水以外，精神、食欲、行动都无障碍。各位看官，你们说，怎么办？一问：难道出国前没有人告知，这种病到了这一期任何一个国家任何一家医院都不能治愈？回答：没有人说过。（我猜测医师一定告诉过女孩的父母亲，因为女孩太优秀，父母亲不愿意放弃）；二问：能否请一个同学远程担任翻译，有些问题告知父母，不要女孩自己来面对？回答：同学们都在准备高考，不便打扰。三问：如果我能控制这个女孩的胸水，我能否来治疗？回答：现在是在美国，你没有行医资格。四问：你最大的愿望是什么？回答：一个名牌首饰。……最后在多方爱心人氏的帮助下，女孩带着胸腔引流管乘飞机回到了祖国。写了这些，心里已经很不舒服了，又好像回到了我当医生的时候，面对疑难病例但又看到的是对生命充满的渴望。不继续了，就此打住。我曾经作为局外人，在旁边听到过中介与病人家属的沟通，可以百分之百的说，那一位中介不是医疗人士。我知道中国强大了，中国人有钱；我也知道介绍病人到海外就医是一门新兴产业；我更知道海外有许多值得我们学习的地方。但是，请听听肿瘤专科医生的感言：要能够重复出现的结果才是科学，不要只听某一个病人身上发生的故事。如果当地没有大医院，可以到省城的大医院去咨询；如果是为了参加新药免费临床试验，可以到海外，（先要了解清楚哪个国家哪家医院有名额，有的试验我们中国本身就参与其中）；如果家里经济很宽裕，不会因病致贫，可以选择在任何一个满意的地方就医，包括海外；如果英语沟通没有问题，生活饮食习惯差别不大，在国外生活和在国内生活一样从容自如，可以选择在任何一个满意的地方就医，包括美国。

2018年8月22日1、一线化疗作用的回顾化疗作为一种细胞毒药物对肺癌的治疗由来已久，但是确定其治疗非小细胞肺癌的地位是在1995年英国医学杂志报道了包括52个随机试验的9387例晚期非小细胞肺癌的资料的Meta分析后确定的。分析发现，化疗与最佳支持治疗相比明显延长了晚期非小细胞肺癌的生存，这种延长只在以顺铂为基础的联合方案中才得以体现。随着第三代新药长春瑞滨、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、培美曲赛的相继出现，不管是治疗的疗效还是毒副反应的下降都明显优于一二代药，故此，第三代新药和铂类药二联化疗方案成为晚期非小细胞肺癌的标准治疗。以后的多个大型III期随机研究发现不同的三代新药和铂类药联合化疗比较，疗效和总生存均无明显差异，中位生存多为8-10个月，1年生存率为35-40%。化疗在晚期非小细胞肺癌的治疗进入了一个平台期。2007年世界肺癌大会上Scagliotti报道了迄今为止最大样本量的III期随机对照试验，在1725例晚期非小细胞肺癌病人中比较培美曲赛＋顺铂和吉西他滨＋顺铂的疗效。该试验是第一个预设不同组织学类型分析的III期研究。在总体疗效一致的情况下，在非鳞癌中，培美曲赛＋顺铂疗效明显好于吉西他滨＋顺铂，而在鳞癌中，吉西他滨＋顺铂疗效明显好于培美曲赛＋顺铂，证实了不同组织学类型的非小细胞肺癌对不同药物疗效上的差异。基础研究显示这种疗效的差异和肿瘤组织的胸甘酸合成酶TS的表达有关，TS表达低则疗效好，反之则相反。之后还有很多研究，证实了非小细胞肺癌是一种病病，而不是一个病，同病要异治。美国E4599和中国BEYOND研究证实，A+化疗显著改善了化疗的PFS和OS。E4599，PFS，6.2 vs 4.5月，HR=0.66,p<0.001；OS，12.3 vs 10.3月，HR 0.79,p=0.003。Beyond，PFS，9.2 vs 6.5月，HR 0.40，p<0.001；OS，24.3 vs 17.7月，HR 0.68，p=0.0154。2、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗的崛起靶向治疗对于晚期非小细胞肺癌的研究始于本世纪初，最具曙光的两个试验是：吉非替尼和安慰剂对照的ISEL试验；厄洛替尼和安慰剂对照的BR-21试验，这两项试验结果发现在亚洲人、女性、不吸烟、腺癌的人群中疗效明显高于其他人群。IPASS研究是一项比较吉非替尼和含铂双药方案在肺腺癌中疗效的III期临床试验，该研究的重要性在于在对该试验分子标志物的回顾性分析，结果显示，在EGFR突变阳性的肺癌患者中接受吉非替尼治疗的中位PFS为9.5个月，显著优于化疗组的6.3个月；而在EGFR野生型患者中，吉非替尼明显差于化疗（1.5个月与5,5个月，HR＝2,85,P<0.001），该项研究首次提出了EGFR突变状态是肺腺癌患者对TKIs疗效的预测因子，奠定了肺癌靶向治疗要做基因检测的基石。之后进一步研究迅速拨开迷雾见真容，发现在东方人、女性、腺癌、不吸烟的病人中，EGFR突变率明显高于其他人群，而90以上的突变为EGFR基因19外显子缺失性突变和21外显子的点突变，而这两处的突变正好是TKI疗效预测的关键突变。再之后，基因检测作为一个新兴医疗产业迅速崛起，临床医生在确定是不是肺癌以后，还要确定是鳞癌还是非鳞癌？在确定是非鳞癌以后，还要做基因检测，确定有无EGFR突变或ALK的阳性表达等。3、现有的靶向药物3.1第一代EGFR-TKIs吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼3.2第二代EGFR-TKIs阿法替尼（2992）、达克替尼（299804）、等3.3第三代EGFR-TKIs奥西替尼（AZD9291）、CO-1686、HM61713、4002、3759等。3.4ALK抑制剂第一代：克唑替尼，2011年问世。第二代：阿来替尼，2015年12月FDA批准上市，2018年8月已经在中国获批上市。第三代：PF-06463922，Lorlatinib，4、2018年ASCO会上我们了解到有关一线治疗的III期研究4.1Abstract No.9004达克替尼对比吉非替尼一线治疗晚期非小细胞肺癌(ARCHER 1050研究)最终总生存分析（Dacomitinib(daco)versus gefitinib(gef)for first-line treatment of advancedNSCLC(ARCHER 1050):Final overall survival(OS)analysis.）ARCHER 1050 III期研究将达克替尼和吉非替尼作为EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗方案进行比较，并报告无进展生存(PFS)2显著改善。ARCHER 1050 III期研究共入组452例EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者，无脑转移，未接受过系统治疗，PS＝0-1，随机分为试验组达克替尼45mg一日一次，对照组是非替尼250mg一日一次。结果：达克替尼治疗组的PFS是14.7月，较对照组PFS 9.2月延长，p<0.0001，OS 34.1月vs 26.8月，在不同种族类型、EGFR突变类型均具有生存优势。二代耐药后三代TKI治疗的中位OS达36.7月。结论：RCHER 1050研究是第一项不同代TKI头对头比较取得OS获益的3期研究。达克替尼在PFS，OS完胜一代TKI，达克替尼可能成为EGFR突变NSCLC一线治疗的又一选择。1050研究虽未纳入CNS转移患者，二代、一代两组发生CNS转移分别为1例和11例，提示达克替尼可以减少CNS转移发生，对减少CNS转移的疗效需要针对性研究证实。4.2Abstract No.9005吉非替尼单药对比吉非替尼/卡铂/培美曲塞联合治疗初治的EGFR突变晚期非小细胞肺癌(NEJ009)Phase III Study Comparing Gefitinib Monotherapy to Combination Therapy with Gefitinib,Carboplatin,and Pemetrexed for Untreated Patients with Advanced Non-small Cell Lung Cancer with EGFR Mutations(NEJ009)该试验于2011年10月－2014年9月，纳入日本47个中心345例IIIB，IV期非鳞NSCLC，EGFR突变的患者，随机分为TKI联合治疗组吉非替尼（每天），培美曲赛＋卡铂（4-6周期，q21d），之后用吉非替尼（每天），培美曲赛（q21d），重复至疾病进展；TKI单药组用吉非替尼（每天）进展后用含铂方案化疗。结果：TKI联合组的客观缓解率、中位无进展生存期（PFS1）显著优于TKI单药组，OS在TKI联合组52.2月，TKI单药组是38.8月。结论：与吉非替尼单药治疗相比，吉非替尼联合铂类双药化疗获得PFS和OS显著延长，PFS可能是OS较好的替代指标4.3Abstract No.9006对比贝伐珠单抗联合厄洛替尼与厄洛替尼治疗初治的EGFR敏感突变型NSCLC的III期研究：NEJ026（Phase III study comparing bevacizumab plus erlotinib to erlotinib in patients with untreated NSCLC harboring activating EGFR‐mutations:NEJ 026）该试验入组314例非鳞状细胞NSCLC，EGFR突变，无症状中枢神经系统转移的IIIB/IV期患者，随机分为BE联合治疗组，贝伐单抗15mg/kg q3w，＋厄洛替尼150mg qd，出现疾病进展后用铂类＋培美曲赛治疗，随后用培美曲赛维持治疗；E单药治疗组厄洛替尼150mg qd，出现疾病进展后用铂类＋培美曲赛治疗＋贝伐单抗，随后用培美曲赛＋贝伐单抗维持治疗。结果：截止2017年9月21日PFS的中期分析，在BE联合治疗组PFS 16,9月，在E单药治疗组PFS13.3月，不论是19位点还是21L858R点突变，BE联合治疗组显著延长了PFS。结论：NEJ026是首个报告的A+T一线治疗NSCLC的3期研究。NEJ026进一步证实了JO25567研究中A+T治疗可获得PFS的改善，提示A+T能够延缓疾病进展，延缓耐药，但PFS的获益如何转为生存最终获益，期待OS的结果。5.4Abstract No.9043阿来替尼对比克唑替尼治疗初治ALK＋NSCLC全球III期研究ALEX疗效及安全性数据更新（Updated efficacy and safety data from the global phase III ALEX study of alectinib versus crizotinib in untreated advanced ALK+NSCLC）该试验入组了303例未接受过治疗，经IHC检测确诊的ALK＋的IIIB／IV期NSCLC患者，随机分为阿来替尼600mg一日两次和克唑替尼250mg一日两次，直至PD、无法耐受的副作用、退出研究或死亡。两组均有中枢神经系统转移的患者，入组患者具有可比性，組间均衡。结果：PFS阿来替尼组34.8月，克唑替尼组10.9月，不论有无中枢神经系统的转移，阿来替尼都显著延长了患者的PFS。缓解持续时间阿来替尼是组33.1月，克唑替尼组是11.1月，耐受性良好。结论：ALEX研究数据证实，阿来替尼组研究者评估的中位PFS达到34.8个月，显著优于克唑替尼组（HR 0.43），无论基线是否存在脑转移，阿来替尼疗效均显著优于克唑替尼，阿来替尼组较克唑替尼组疾病缓解程度更高，表现在缓解持续时间更长，且缓解深度更高。5、小结非小细胞肺癌的一线化疗以第三代化疗药联合铂类为标准治疗方案。分子靶向治疗在具有驱动基因的晚期非小细胞肺癌患者的治疗中取得显著疗效，一代、二代、三代TKIs如雨后春笋般不断涌现，改变了晚期非小细胞肺癌的诊断及治疗模式，EGFR突变患者，中位生存时间3-4年。ALK阳性患者，5年中位生存率50%。2018年ASCO又展示了几个新的一线治疗的III期临床研究，挑战了前期的标准治疗，树立了新的更高的标杆，有理由相信将有更多晚期非小细胞肺癌患者长期生存成为事实。参考文献：略

A、化疗会掉头发吗？不是吧，我的头发怎么没有掉？世界杯很精彩，继续看球吧。B、化疗会掉头发？我不做化疗，头发比我生命还重要。C、化疗会掉头发？我赶紧去把头发剃光，买个假发带上。真实的事情：小陈生病了，降结肠开了刀，切除病灶，现在要做化疗。小陈能够接受现状，能够客观看待目前的治疗，为了恢复今后正常的生活和工作，他积极配合医生的治疗。化疗前，小陈剃光了头发，可是，2个周期化疗结束了，他的头部已经长出浓浓的头发，他有点困惑，不知道头发在化疗后什么时候掉？不知道是否应该再次剃光头发？他疑惑地向医生咨询，蒋女士听见了，同问。而且，她已经将假发都买好了。我今天来给大家讲讲化疗导致的脱发及相关问题。首先，我要肯定的告诉大家，脱发是化疗常见的不良反应，脱发可造成病人心理上的痛苦，会影响病人的容貌，影响病人与他人交流，有的年轻女性病人因过分担忧化疗所导致的脱发，而拒绝一些具有潜在治愈效果的药物治疗。据国外一项研究报告，在接受新辅助化疗的早期乳腺癌患者中，88%的女性认为脱发是治疗中最难以忍受的事情。所以，患者对脱发问题的顾虑是客观存在，我们临床医生及护士应该向病人如实告知，坦诚地沟通和讨论，有助于帮助病人勇敢地去面对这一问题。第二，化疗药导致脱发的机理是化疗药作用于毛囊，干扰了毛发的新陈代谢，引起暂时性脱发，表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛脱落。但是，化疗药所致毛发脱失的程度均与化疗药物的种类、剂量及疗程间隔有关，化疗药可以分为六大类，有100种以上，真正导致严重脱发的只是其中的一部分，以蒽环类药最为明显，常可使头发大部分脱落，甚至全秃。一般来说，联合化疗比单一药物更容易导致脱发，长期化疗可以导致阴毛、腋毛、面部毛发和头发脱失。小陈和蒋女士都是结肠癌术后的辅助化疗，疗程时间短，所用的化疗药对毛囊的代谢干扰很小，绝大多数病人是不会出现严重脱发反应。第三、化疗药所致的脱发发生于化疗后14天左右，在两个月内达到高峰。用蒽环类化疗的病人可以是在化疗后14天左右的某一个晚上头发大把大把地脱落。但是化疗药所致的脱发又是可逆的，在治疗结束后1-2个月，毛发即可再生。新生毛发的质地、密度、色泽可能会发生改变，且比较卷曲。第四、化疗所致的脱发能否预防？早在1966年就已经提出采取干预措施预防化疗引起的脱发，其基本原理是，在化疗药血药浓度高峰通过头皮时，暂时性收缩血管阻止化疗药循环到头皮毛囊，或用局部降温的方法以降低局部组织代谢。措施包括头皮扎止血带或头皮局部降温。应用头皮降温装置时，头皮温度保持在22。C以下才有效。为了保证效果，必须在用药前阻断头皮表浅静脉，阻断时间必须超过血浆药物峰值期。由于头皮低温装置的安全性及结果的不确定性没有达到FDA的要求，因此，目前预防脱发只是一个理论。第五、出现了脱发怎么办？在用药前，医生要了解化疗药的药代动力学，对于需要使用严重脱发的化疗方案要提前告知和坦诚地讨论，可以建议病人在脱发期间选择头遮饰品，如佩戴假发、时髦的围巾、头巾式无檐帽或帽子等。假发应该在脱发之前准备好，一方面使病人有心理准备，另一方面可以使假发与原来头发的颜色与样式相匹配。停止化疗1-2个月，新的头发就可再生！参考文献：略本文系臧爱华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

L先生是一位肺癌手术后的病人，按照手术时的分期，术后不需要进行辅助化疗，以定期复查为主。几年过去了，L先生一切感觉正常，只是从2017年4月份开始，查血时，癌胚抗原开始慢慢升高，先是几个单位，后是几十个单位，2018年3月已经上升到1000多单位。相关的影像学检查没有提示肿瘤的明显进展，纤维支气管镜、胃镜、肠镜都做了，没有发现明显的占位性病变，L先生本人也没有任何不适的症状，这癌胚抗原进行性增高是什么原因？困扰着病人及家属，多家医院就诊没有结果，更困扰着医生，医生多次阅片，发现胸腔内有包裹性积液，较前稍有增加，于是在B超胸水定位后，行胸穿术，抽出的胸液送病理检查和基因检测，明确了诊断和治疗方案，找到了癌胚抗原增高的原因。通过治疗，L先生的胸水已经消失，癌胚抗原迅速下降。今天我们一起来讨论两个问题：1、癌胚抗原的特异性不强，为什么肿瘤病人手术后要常规复查癌胚抗原？先科普一下什么是癌胚抗原？癌胚抗原（Carcinoembryanic Antigen CEA）是一组由16基因编码组成的糖蛋白，分子量为180KD，其中碳水化合物占45%~60%，蛋白质部分由单链多态组成，它是胚胎发展过程中产生的抗原之一，出生后显著下降， 是在1965年由Gold和Freeman等首先从大肠癌中发现，现在研究发现除了在胚胎性肿瘤组织以外，在成人结肠、直肠、胃、肺、乳腺、卵巢等癌组织中均有表达，因此癌胚抗原是一个广谱肿瘤标志物，它在多种肿瘤组织中有表达，但是特异性不强，不能用于确诊某种肿瘤的依据，临床上主要用于对肿瘤进程的监测、疗效的判断及预后进行评估。再说一说要临床上检查癌胚抗原的意义癌胚抗原的增高与降低与肿瘤的复发转移及治疗的疗效有一定的相关性。当肿瘤进展，影像学也许还没有反应出占位性病变时，癌胚抗原可以先于影像学的改变出现改变，当治疗有效，癌胚抗原可以先于影像学的改变出现下降，所以要动态观察癌胚抗原的变化。必须强调，由于癌胚抗原的特异性不强，灵敏度不高，在发现癌胚抗原增高的情况下，必须结合影像学及病理检查做出判断。不能仅凭癌胚抗原增高就诊断癌症复发或转移，或者说不能单凭癌胚抗原增高就更改治疗方案。在许多普通慢性疾病，癌胚抗原也会增高，如肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、胆道梗阻、肺结核胸膜炎、结核性腹膜炎、慢性支气管炎及肝肾功能不全时，均有一过性升高。据文献报道，消化道系统炎症病人癌胚抗原阳性率在7%~20%，当疾病恢复，癌胚抗原能恢复到正常水平。如果癌胚抗原进行性增高又没有可以解释的疾病一定要高度关注是否有肿瘤。2、癌胚抗原正常是否一定没有肿瘤复发或转移？癌胚抗原在多种肿瘤及良性疾病中均有表达，属于非特异性肿瘤标志物检查，有部分肿瘤完全没有癌胚抗原的表达，不能仅靠检查癌胚抗原来了解是否肿瘤复发或转移。医学文献报道，在大肠癌病人中，癌胚抗原阳性表达率高，可高达70%，也就是说，至少有30%的大肠癌病人癌胚抗原检查是正常范围，单靠癌胚抗原检查不能反映病情进程，要定期进行影像学检查或相关部位镜检+病理检查。

摘要 口腔粘膜炎是指口腔的炎症性和溃疡性反应，它是恶性肿瘤化疗较为常见而严重的并发症之一。目前针对化疗口腔炎的预防和治疗的方法很多，但尚缺乏一致的观点和标准。本文从发病机制、预防措施、理化治疗、药物治疗、给药方案等几个方面对近年来化疗所致口腔炎的临床研究进展做一总结，以利确定有效的治疗方案和进一步的深入研究。 前言 口腔粘膜炎(Oral Mucositis，OM)是指口腔的炎症性和溃疡性反应，它是恶性肿瘤患者化疗较为常见而严重的并发症之一，常规化疗患者口腔炎发生率高达40%，儿童患者、头颈部肿瘤及联合化疗者口腔炎的发生率更高1。其主要症状为局部疼痛及味觉丧失，尤以进食、说话及遇到冷、热、酸、甜等刺激后疼痛更加明显。其直接影响病人的进食，给患者带来了很大痛苦。同时，还会因此而延误治疗，被迫减少化疗药物的剂量，给预后带来不利的影响。严重的口腔粘膜炎也是致死性感染的主要因素，据有关文献报道，64%的化疗患者其败血症是由口腔粘膜炎所致2。预防口腔粘膜炎的发生并及时治疗口腔粘膜炎，对顺利完成化疗，减少并发症，保障化疗成功及提高患者的生活质量具有重要意义。到目前为止，针对化疗口腔炎的预防和治疗的方法很多，但尚缺乏一致的观点和标准。口腔炎等级评分地提出为口腔炎治疗提供了更标准的评估方案3。为能及时有效的预防和治疗口腔溃疡，医护人员在临床实践中不断探索，突破传统的方法，提出了许多新的观点。 1、 发病机制 肿瘤患者发生口腔粘膜炎主要是由于化疗药物对上皮细胞有直接损伤作用4，干扰了组成口腔上皮细胞的成熟周期，使上皮变薄和易碎，有时发生脱屑等症状；化疗时口腔唾液分泌减少，唾液的质和量显著降低pH值发生变化，不能有效的抑制口腔中的细菌；饮水进食少，口腔自净作用减弱；化疗后骨髓造血功能受到抑制，中性粒细胞减少或缺乏，可产生吲哚硫氢基及胺类等引起口臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡5, 6。另外，大量广谱抗生素及糖皮质激素的使用，使体内菌群失调，口腔内正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌异常繁殖，引起口腔溃疡感染。 放化疗的动物模型在治疗开始后的24至36小时即发现有粘膜的损害7，这时上皮细胞分泌细胞因子，局部血流增加，出现炎症反应。几天之内，上皮的基底层细胞受损，引起细胞分裂和修复的速率下降。局部的创伤和污染引起溃疡形成、疼痛和常发生在中性粒细胞减少时的感染。全身性感染也会出现，但常在停用化疗后症状和体征消失。 口腔炎以抗代谢类及抗生素类药物引起居多，包括氟脲嘧啶、甲氨喋呤、阿霉素和博莱霉素等。有报道5-FU按10-15mg/(kg/d)连续用5天，口腔炎发生率高达63%-75%。儿童、血液病患者、联合放疗的头颈部肿瘤患者口腔炎的发生率高。这种副反应的发生一般在化疗开始后1-6天，而且用药时间或药物接触时间愈长反应愈重。由于接受化疗的患者自身体质一般较差；而化疗后机体抵抗力降低，口腔粘膜溃疡处易受到真菌、细茵、病毒等侵袭，并发感染，使溃疡不易愈合。谢德荣等应用多因素Logistic回归分析研究癌症患者化疗后口腔炎发生的高危因素，建立数学模型，对口腔炎作出预测，提出持续灌注、体力状态、白细胞计数及口腔pH值4项指标为口腔炎的高危因素。据此建立判别函数模型，能较准确预测口腔炎的发生，有一定的临床参考价值8。 2、 预防措施 患者接受化疗后，白细胞在7—14d降至最低，当小于0.5×109/L时，口腔感染发生率高达88.0%，而此时做口腔护理有效率仅为24.0%9。故进行预防性护理干预是降低口腔炎发生的重要手段。 2.1 口含冰块 它是经广泛证实的廉价而有效的预防措施，尤适用于半衰期较短的化疗药物，如氟脲嘧啶。在静脉滴注时口含冰块，可以在血药浓度达到峰值时减少口腔粘膜的血流，因此降低了口腔炎发生的危险。在Cochrane10近期的报道中，口含冰块是唯一被证实有效的预防措施。 2.2 冰水和冷开水含漱 黎燕芳等11在每次化疗的全过程，给患者冰水反复含漱，用药结束后再含漱约10 min。以使口腔粘膜充分与冰水接触，致局部血管收缩，从而降低局部药物浓度。结果显示，化疗性口腔溃疡的发生率由67.0%降至45.0%，3-4度溃疡的发生率为0。冰水含漱不仅能降低口腔溃疡的发生率，而且能减轻口腔溃疡的严重程度。陈岱佳等12将256例化疗患者随机分为两组，与化疗同步分别给予冷开水和复方硼砂液含漱，每日＞5次，经观察两组口腔炎的发生率无差异。说明冷开水含漱能对口腔经常性的物理冲洗，使其保持清洁及一定的湿度，同样能有效的预防化疗所致的口腔炎。与复方硼砂液比较，因其无味、方便而被患者接受。 2.3 增加唾液分泌 pilocarpine（毛果芸香碱，匹鲁卡品）片剂可以刺激唾液腺的分泌，特别是富含粘液的小唾液腺的分泌。它对于放疗引起的口干症有一定的疗效，耐受性好，仅有轻度的多汗和尿频。在Awidi等13近期进行的双盲试验中，在接受正常化疗的患者中，口服pilocarpine片剂的患者发生口腔炎的比例明显降低，实验组41例患者中仅6例发生口腔炎，而对照组20例发病。说明它对化疗性口腔炎具有预防效果。 2.4 硫酸铝 近期发现它与严重的化疗后口腔炎及腹泻的发生率降低有关。在自体及异基因骨髓移植的患者进行的双盲试验发现，102例患者随机分组，治疗组严重的口腔炎的发生率从47%降至29%13。这种可能有疗效且安全的药物有待进一步的临床观察。 2.5 思密达 对消化道粘膜有很强的覆盖能力，通过与粘液蛋白的结合，加强消化道粘液层的韧性以对抗攻击因子，恢复并维护粘液屏障的生理功能。叶铁真曾报道用思密达局部喷涂防治肿瘤患者化疗所致的口腔粘膜损伤，口腔炎的发生率（23.53%）明显低于对照组（80.00%）14。 2.6 调节口腔pH值 使用广谱抗生素和当pH值降低时，易导致真菌感染，在使用广谱抗生素的第3天起，用5%苏打水早晚各1次进行口腔护理，使口腔内保持碱性环境，可以抑制真菌在口腔生长，对预防口腔真菌感染有一定作用15。当pH值升高时也易发生细菌感染，可用2%硼酸溶液漱口，使口腔pH值维持在正常水平，达到预防及减轻口腔炎的目的。 2.7 保护口腔粘膜 氟尿嘧啶是一种常用的化疗药物，CF可以使其增效一倍以上，但包括口腔炎等副作用的发生率会大大增加。肖春莲16报道在85例患者化疗前1周给予别嘌呤醇溶液(别嘌呤醇8.0 g加人生理盐水500ml中融化)含漱，每日4—5次，每次30m1，直至化疗开始即停止含漱。与对照组比较，口腔炎的程度及发生率有明显降低。其作用机理可能与别嘌呤醇能阻断5—FU对口腔粘膜上皮细胞的细胞毒作用(抑制口腔粘膜上皮细胞分裂反应使其代谢降碍，粘膜损害，形成糜烂和溃疡)17，保护口腔粘膜细胞和提高其耐药性有关。 2.8 抑制口腔内致病菌 恶性肿瘤患者由于化疗的损伤，免疫抑制剂和抗生素的应用及机体抵抗力的下降，极易发生口腔感染，致病菌多为G-杆菌、厌氧菌和白色念珠菌。洪碧君等18提出口泰含漱液对G-杆菌、厌氧茵有较强的杀灭作用。主要成分中的洗必泰带阳性电荷，含漱时吸附在带阴性电荷的口腔粘膜表面，并不断地弥散、释出，产生持续抑菌作用，而甲硝唑有抗厌氧菌的功效。口泰液不但杀菌力强，且口感好。唐玉梅9对128例急性白血病患者在化疗的前后，用口泰液进行口腔内喷雾预防感染，有效率为53.9%，而对照组为37.2%。 复方茶多酚含漱液其主要成分为茶多酚，其次还含有甘油和薄荷型香料。它具有杀灭变异链球菌、厌氧茵、绿脓杆菌、革兰氏阴性扦菌、革兰氏阳性球菌，清除口腔异味及抗氧化作用；有强大的保护口腔粘膜、修复粘膜溃疡等功效。其独特的疗效在临床护理实践中得到证实，加上其薄荷的清凉、爽口的口感使患者易于接受19。 朵贝尔氏液为传统的漱口液，主要成分是碳酸氢钠和硼砂，呈弱碱性，有弱的抑菌作用，常规做为咽炎、扁桃体炎、口腔炎的含漱液，用于化疗时预防口腔炎，一是利用其呈弱碱性，纠正口腔pH值偏低，维持口腔内正常的微环境。二是利用其抑菌作用，抑制口腔条件致病菌的生长繁殖，故尔有一定的作用。 3、理化治疗 3.1 局部吹氧疗法 有报道20予口腔溃疡面吹氧加干扰素湿敷，治疗总有效率95.0%，III度溃疡5d好转率57.1%，其疗效明显优于锡类散(52.6%)外涂。干扰素能提高免疫力，氧疗可使表层血管扩张，促进局部血液循环，两者联合应用能充分发挥其作用，加速口腔溃疡的愈合。 3.2 改变口腔内环境 当机体免疫力低下时，口腔寄居的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱，产生硫氢基及氨类等物质，破坏了口腔内环境，而致口腔粘膜受损形成溃疡。李娇娥等6提出用强氧化离子水含漱治疗口腔溃疡，通过对68例患者的治疗观察，1周内治愈率观察组(76.4%)明显高于对照组(8.82%)。强氧化离子水是用强电解水生成装置电解含0.05%食盐的自来水或纯水而成，pH值为2.7左右，并含20-30 mg/L的次氯酸。含漱可使口腔保持不适合任何病原微生物生存的环境，并能激活伤口表层细胞，加速伤口愈合。与人体接触时，pH恢复至中性，故对皮肤粘膜无刺激、无异味。 4、药物治疗 一旦口腔炎或口腔溃疡发生，首先应判断是否为念珠菌感染（偶尔为单纯疱疹病毒引起），针对它们有特异且有效的治疗方法。由放化疗所致的口腔炎则主要以对症治疗为主21 。许多癌症治疗中心应用抗感染或抗炎作用的漱口液，如洗必泰和消炎灵等，治疗已形成的口腔炎，目前的临床证据提示这种方式是无效甚至有害的，它们可以加重口腔炎所致的局部疼痛22。 4.1 口炎涂剂 王小方等自制口炎涂剂4，主要成分为1%丁卡因、强的松、制霉菌素、甲硝唑及维生素B2、B4等药物，研磨后与甘油混匀制成。其具有抗炎、抗病毒、真菌、厌氧菌及营养粘膜的作用，药物来源广泛、价格低廉、制备简单。经与思密达对比，治疗效果优于思密达23 。 4.2 改善局部营养 刘添荣等24认为，免疫功能低下、食欲减退、核黄素摄人减少是引发口腔溃疡的原因。故从改善溃疡局部的血液循环着手，研制了复方山茶油(山茶油25m1、双料喉风散2.2g、核黄素片50 mg研成粉末调匀)涂剂。山茶油含有多种维生素和人体所需的物质，与双料喉风散配之具有防腐解毒、生肌收敛、改善营养及促进愈合的作用。对26例已合并1、2度口腔溃疡的患者进行局部涂擦，4次/d，持续1周。观察溃疡全部愈合(治愈率100%)，而对照组的有效率仅为53.85%。用复方山茶油外涂大大缩短了口腔溃疡的愈合时间。 4.3 粒细胞集落刺激因子 1999年，Hejna等提出局部应用GM-CSF可以降低化疗所致口腔炎的严重程度和持续时间25。周民等报道26，应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）含漱可以使化疗所致口腔炎的愈合时间明显缩短，表明含漱微量G-CSF对化疗后口腔炎有一定的治疗作用。其机制可能与G-CSF促使粒系细胞增值，加强吞噬功能，增强趋化作用及抗感染有关。但近来国外的两项随机试验对局部应用G-CSF结果不一致27, 28，且样本量小，所以该应用仍需进一步观察。 4.4 中药治疗 已有很多报道说明中医扶正药物可以增强免疫力，提高机体的抗病能力，改善骨髓造血功能，减轻化疗后药物的细胞毒作用。治疗白血病化疗后毒副反应口腔炎及口腔溃疡应以扶正治疗为主，“口疮”、“口糜”为病有虚火和实火之分，但化疗后的病人多是正虚或正虚邪实，因此治疗化疗后的口腔感染及口腔溃疡就必须用扶正祛邪的治疗方法，常用的有补气养血、健脾和胃、滋补肝肾、养阴生津等等。同时加用清热解毒、化湿、舒肝解郁等法祛邪。乔焕新等自1995年2月一1996年8月应用自拟“口愈汤”治疗化疗后口腔炎及口腔溃疡36例，有效率达97.2%，取得了较为满意的疗效29。王俊叶应用中药煎剂含漱治疗化疗所致的口腔炎较之朵贝尔氏液含漱疗效提高30。 5、零时化疗给药 各种药物毒性的强弱是随昼夜时辰呈现周期性波动，称为时间毒性。如果在抗肿瘤药物时间毒性最小时给药，则会大大降低毒副作用，从而减轻口腔反应症状。因此选择对肿瘤杀伤力最强而对正常组织毒性最弱的时间进行治疗，成为国内外学者研究的课题。近年来国外曾报道31零时化疗给药的新方法。侯春霞等32在30例患者的两个疗程中，分别以不同的时间给予化疗药物，进行自身对比观察。研究结果表明.午夜零时给药的毒副作用(胃肠道反应、血液毒性反应)明显低于上午9：00给药。零时化疗避开了肿瘤药物的时间毒性，不仅能降低毒副反应，而且还能提高患者对化疗的耐受力。