五、功能外科部分(一) 癫痫外科 姚一等[1]报道外科手术治疗半球病灶性癫痫患者30例,病程7.8年,术前应用MRI结合头皮视频脑电图评估致痫大脑半球,其中实施大脑半球切除手术20例,行保留脑功能区的联合手术10例。26例随访超过6个月,满意24例,显著改善1例,良好1例;其中18例大脑半球切除术者效果均满意,8例联合手术者中,满意6例,显著改善1例,良好1例。郭韬等[2]报道联合应用视频脑电图(VEEG)、脑磁图(MEG)、弥散张量成像(DTI)定位并经手术证实为皮质发育不良(FCD)患者28例,病理报告FCDⅠa型6例,FCDⅠb型9例,FCDⅠc型8例,FCDⅡa型5例。全组术后平均随访17.3个月,EngelⅠa级7例,Ⅰb级10例,Ⅱ级8例,Ⅲ级3例。李文玲等[3]*探讨9例立体脑电图(SEEG)技术在药物难治性癫痫术前评估,每例患者植入6~12枚电极,7例经2~12 d视频脑电图监测,致痫灶定位满意并实施致痫灶切除术,2例致痫灶为双侧未切除手术,术后随访1~18个月,均取得满意疗效。周盾等[4]采用颅内电极监测定位致痫灶和功能区,二次手术进行致痫灶处理患者40例。其中部分颞叶切除5例,胼胝体切开9例,致痫灶涉及功能区者行皮层电热灼16例。术后随访1年至6年,按照改良Engel分级评分:I级23例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例Ⅳ级2例。伍勇等[5]报道MRI阴性表现难治性额叶癫痫的手术治疗患者53例,随访时间12个月以上,术后MRI阴性表现的额叶癫痫患者23例中,EngelⅠ级 11例;MRI阳性表现的额叶癫痫患者30例中,术后EngelⅠ级为18例。李焕发等[6]报道颞叶占位性病变伴癫痫患者31例,其中囊性占位7例,海绵状血管瘤6例,胶质瘤16例,其他病变2例;均行病变完全切除术,大部分包括前颞叶及内侧结构切除。术后随访12~56个月,按Engel分级,Ⅰ级25例,Ⅱ级2例,Ⅲ级2例;失随访2例。余军武等[7]用皮层电极及深部电极引导下手术治疗颞叶癫痫患者59例,其中前颞叶+海马杏仁核切除术57例,选择性海马杏仁核切除术2例。术后满意44例,显著改善6例,良好3例,无效6例,有效率89.8%。陈旭等[8]*用外科手术治疗中央区结构性病变继发癫痫患者43例,其中未行皮层电刺激患者33例中,术后神经功能缺损加重4例,术后对侧肢体轻瘫5例,对侧偏麻2例,一过性失语4例;行颅内电极皮层电刺激功能区定位10例中,出现对侧手指轻瘫1例,一过性对侧肢体偏瘫1例。术后Engel Ⅰ级35例,Ⅱ级7例,Ⅲ级1例。林玉姣等[9]采用低频振幅(ALFF)分析功能磁共振成像(fMRI)技术研究MRI阴性额叶癫痫(FLE)患者46例,并采用基于体素的相关算法观察FLE患者ALFF改变与癫痫病程的关系。与正常对照组相比,FLE患者ALFF的增高于位于双内侧额叶及前扣带回、岛叶、丘脑及双侧基底节区(壳核为主),ALFF的降低位于双侧颞下回、左侧眶部额下回及顶上回。贺晶等[10]分析颅内电极高频脑电技术定位语言区,接受左额颞开颅电极植入术后,确定致痫灶范围后采集信号,分析高频脑电的频谱变化,定位相应语言功能区,并与功能性磁共振(fMRI)、皮层电刺激的结果相比较,设计优化的手术切除计划,结合个体化的语言功能定位后切除左额外侧的致痫灶。刘庆祝等[11]分析7例岛叶癫痫患者的术前评估结果,病理报告:疤痕改变4例,FCD ⅡA2例,血管增生1例。术后随访平均时间10.0±16.6个月,术后Engel分级I级2例,Ⅱ级2例,Ⅲ级1例,2例术后3个月无发作。樊友武等[12]用手术治疗中央回及其毗邻部位的病变患者15例,术中脑皮质诱发电位及脑皮质直接电刺激感觉区和运动区定位,在保护脑功能区功能不受损的前提下,最大限度的切除病变组织。术中病变全切9例,近全切6例。术后症状改善4例,症状无改变10例,症状加重1例。伍勇等[13]用脑磁图(MEG)结合颅内电极检测手术治疗额叶癫痫患者22例,术前MEG定位与iV-EEG一致14例,不一致8例。术后EngelIA级为45.5%,I、II级为68.2%。MEG定位与iV-EEG一致的14例中,术后无发作率为57.1%,有效率为85.7%;MEG定位与iV-EEG不一致的8例中,术后无发作率为25%,有效率为37.5%。李东升等[14]用胼胝体前部切开术治疗顽固性癫痫不同发作类型患者11例,其中全面性强直-阵挛发作9例,强直发作10例,失张力发作6例,不典型失神发作6例,肌阵挛发作3例。术后满意1例,显著改善4例,良好4例,效果差及无效2例。张绍辉等[15]对比前部胼胝体切开术和抗癫痫药物对学龄期儿童Lennox-Gastaut综合征(LGS)患儿60例,其中药物组37例,手术组23例。全组患儿随访5年。手术组术后1年癫痫无发作率为17%,2年无发作率13%,5年无发作率为9%,药物组分别为6%、3%和3%。李龄等[16]报道用手术治疗裂脑病儿局灶性癫痫患者3例,术后恢复良好,无癫痫发作。病理证实为裂脑病变。临床证实痫灶为局灶性起源及裂脑畸形。在皮质脑电图监测下彻底切除病变是有效的治疗方法。梁传栋等[17]分析41例伽玛刀治疗药物难治性癫痫患者认知功能的影响, 治疗后EngelⅠ级3例,EngelⅡ级9例,EngelⅢ级17例,EngelⅣ级12例。治疗后SPM评分较术前提高13例,下降4例,无明显变化24例。治疗前智商值为73.3±18.9,治疗后为77.3±19.8,两者差异显著。 (二)帕金森病外科 田为中等[18]采用基于体素的形态学测量方法(VBM)分析帕金森病患者全脑灰质异常区域及与轻度认知功能障碍有关的脑结构改变。与对照组相比,PD组脑灰质体积缺失脑区包括双侧额、颞、枕、顶叶、双侧岛叶、海马旁回、杏仁核及右侧钩回;与无轻度认知功能障碍组相比,轻度认知功能障碍组脑灰质体积缺失脑区包括双侧额中下回、双侧岛叶、左侧中央前回、左侧颞上回、右侧颞中回。梁晋川等[19]*研究帕金森病(PD)脑深部刺激术(DBS)后全脑葡萄糖代谢(FDG)正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)功能影像学变化,18例接受丘脑底核STN-DBS治疗的PD患者分别在术前1 w和术后6个月进行脑部8-F-FDG-PET/CT检查,术后异常代谢区域代谢趋向正常改变:纹状体区、中脑、感觉运动区和运动前区皮层的异常高代谢有明显下降;双侧前额叶、扣带回和辅助运动区皮层的异常低代谢有轻度升高。孟凡刚等[20]评价国产可充电式脑起搏器治疗帕金森病的临床疗效,对入组31例行国产可充电式脑起搏器手术,按随机化原则分为试验组15例和对照组16例,术后1个月试验组开机,对照组模拟开机但不刺激,术后3个月揭盲。试验组关期和开期UPDRS运动评分、日常生活能力评分较对照组和基线明显改善,而对照组较基线相比差异无统计学意义;对照组开机后症状逐渐改善,术后6个月,对照组的疗效逐渐与试验组趋同,疗效较基线相比均明显改善。崔滨等[21]研究帕金森病(PD)与肌张力障碍(Dys)内苍白球(GPi)神经元振荡活动特点,13例PD患者和6例Dys患者行GPi毁损术或刺激电极埋植术时应用微电极记录技术采集神经元电活动,在PD 124个神经元中伴有振荡活动40.3%,震颤节律17.7%,β节律22.6%,在Dys 78个神经元中伴有振荡活动24.4%,低频节律14.1%,β节律10.3%。β振荡活动神经元比例和频谱PD都高于Dys。张弨等[22]分析6例接受丘脑底核脑深部电刺激术(STN-DBS)患者以β振荡为特征的帕金森病的疗效,术后1、6和12个月,UPDRS运动障碍评分(UPDRS-Ⅲ)改善率在药物关/开状态分别达到28.1%/33.4%、50.4%/48.7%、57.7%/56.6%。赵长地等[23]报道45例接受立体定向核团毁损术和9例接受STN-DBS治疗的帕金森病患者疗效,其中DBS术后无效1例,调整电极后效果满意,射频毁损术及DBS术后短期效果均满意,本组显效47例,有效7例,总有效率100%。日常生活能力(ADL)评分:“开”状态下提高38%,“关”状态下提高49%。陈邱明等[24]采用立体定向丘脑腹中间核和或苍白球腹后外侧部毁损术治疗帕金森病45例。术前、术后1个月进行UPDRS评分,比较手术前后评分的变化和症状改善情况。术后患者的肢体震颤、僵硬及运动迟缓均得到明显改善,术后1个月的UPDRS评分较术前明显减少。冷历歌等[25]观察神经干细胞移植治疗帕金森病患者效果。靶点定位于纹状体,注入神经干细胞0.25 ml,细胞数量为3×107个。21例出院后随访6~49个月,与治疗前相比,治疗后患者统一帕金森病评定量表评分、Hoehn-Yahr量表评分、39项帕金森生存质量问卷评分明显降低,Schwab-England量表评分明显升高。刘焕光等[26]报道1例用脚桥核电刺激(PPN-DBS)治疗帕金森病,随访1年,UPDRS评分认为PPN-DBS可有效缓解患者冻结步态、运动迟缓等主要症状,但是随着随访期的延长,缓解作用有减弱的趋势。刘将等[27]报道34例帕金森病(PD)丘脑腹中间核(Vim)毁损术中靶点的定位方法。其中9例根据MRI定位片对靶点行预调整,电生理刺激有7例参数满意,2例行二次调整;余25例电刺激后有6例进行二次调整。术后所有患者震颤明显改善。 (三)三叉神经痛外科 徐文龙等[28]研究枕下乙状窦后入路行颅神经微血管减压术相关显微解剖,三叉神经入脑干区与乙状窦横窦移行处的距离为4.4±0.2cm,面神经出脑干区与乙状窦横窦移行处距离为4.1±0.2cm,桥小脑池的宽度为0.2±0.1cm,小脑绒球高度为0.3±0.1cm。解自行等[29]利用磁共振成像的时间飞跃(TOF)序列和稳态构成干扰(CISS)序列观察原发性三叉神经痛患者的三叉神经脑池段与周围血管问的空间关系。TOF序列、CISS序列和CISS+TOF序列根据是否存在血管接触判断疼痛侧别的准确性分别为56.7%、53.4%、56.2%。吴国庆等[30]报道术前面神经3D-TOF-MRA及3D-FIESTA扫描指导手术治疗原发性面肌痉挛125例,其中80例行术前行面神经3D-TOF-MRA判定责任血管情况,术前MRA检查均发现了责任血管,术前MRA结果与术中解剖所见基本符合。颜明布等[31]*报道行三叉神经痛微血管减压术治疗三叉神经痛患者238例,术后疼痛消失224例,疼痛明显减轻10例。术后并发口周疱疹87例,面部麻木、浅感觉减退者40例,脑脊液漏5例,听力下降者1例。随访3个月到6年,复发或无效12例,总体治愈率94.96%。舒凯等[32]用显微血管减压术治疗单纯静脉压迫性三叉神经痛患者76例,其中非动脉性压迫因素19例,静脉相关性压迫10例,术后1周内疼痛明显缓解8例,疼痛轻度改善2例。术后分别电话或门诊随访2年,10例疼痛均完全消失。程竞等[33]报道用微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛临床资料,其中老年组49例(≥65岁),对照组64例(〈65岁),老年组和对照组术后疼痛完全缓解率分别为87.8%和90.6%,术后有效率分别为95.9%和95.3%;术后短期内效果两组无统计学差异。杜权[34]用微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛患者100例,术后疼痛完全消失90例,疼痛减轻8例,失败后行经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术,术后内疼痛消失2例;对照组疼痛完全消失57例,疼痛减轻3例。庞琪等[35]经微血管减压术治疗原发性三叉神经痛患者46例,术中发现单根责任血管者40例,其中动脉压迫34例、静脉压迫6例;多根责任血管者6例。术后疼痛完全消失39例,疼痛明显缓解7例。李琦等[36]采用神经内镜辅助下行微血管减压术治疗三叉神经痛患者24例,随访1~20个月,疼痛即刻完全缓解者22例,术后一周时完全缓解者1例,出院后完全缓解者1例,无复发病例。尹小兰等[37]用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者50例,治疗部位三叉神经根近脑干侧,双靶点治疗,周边剂量:35~40Gy;中心剂量:70~80Gy。平均随访18个月,术后疼痛缓解时间平均3.5个月;总有效率90%。杜海峰等[38]应用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者35例,随访3~30个月,一次性治疗总有效率为94.2%,其中治愈20例,疗效显著8例,显效5例,无效2例。2例无效于1年后行第二次伽玛刀治疗,疼痛完全缓解,二次治疗总有效率为100%。王宏伟等[39]观察伽玛刀照射长度对三叉神经根的疗效影响。原发性三叉神经痛患者160例中,分短照射组108例,有效率95.4%,并发症8例,长照射组52例,有效率94.4%,并发症8例,照射剂量均为75Gy。彭胜等[40]用C形臂或CT靶点定位射频治疗三叉神经痛患者2816例,其中疼痛完全消失2661例,总有效率96.41%,2年内复发率192例,无效39例。 (四)面肌痉挛外科 黄辉等[41]报道单纯用神经内镜手术微血管减压治疗颅神经疾病111例,其中面肌痉挛68例,三叉神经痛41例,舌咽神经痛2例,68例面肌痉挛术后,其中完全缓解61例,明显减轻7例。随访时间14~38个月,面肌痉挛50例中,完全缓解49例,1例Ⅱ级;三叉神经痛31例中,疼痛缓解30例。曾文胜等[42]观察52例微血管减压术治疗面肌痉挛合并三叉神经痛的临床疗效,其中实验组26例,选用微血管减压术治疗,总有效率为96.22%;对照组26例,选用传统面神经切断术,总有效率为69.2%。肖小华等[43]用微血管减压术治疗原发性面肌痉挛患者21例,术中显露面神经出脑干区,明确责任血管后,将Teflon棉垫于责任血管与脑干之间,以解除责任血管对面神经出脑干区的压迫。术后3月,总体治愈率为95.2%。张明等[44]报道面肌痉挛微血管减压术(MVD)治疗面肌痉挛后出现面瘫患者197例,其中出现术后即刻面瘫5例,迟发性面瘫7例,经药物等治疗后均治愈。邵旭等[45]应用面-副神经吻合术治疗周围性面瘫患者16例,术后1周、1年及3年时分别评价面神经功能恢复情况,平均随访42个月,术后3年House—Brackmann(H-B)分级:I级2例,Ⅱ级8例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例,无恢复1例。本组患者总恢复率为63%。张明山等[46]*报道小脑脑桥角区肿瘤术后面神经吻合患者7例,术中采用面神经端一端吻合和面一舌下神经吻合方法。平均随访时间23个月,其中有效5例,无效1例,术后面神经恢复至H-BⅡ级1例,Ⅲ级2例,Ⅳ级2例。李勇等[47]报道曾接受过微血管减压术(MVD),伽玛刀(GKRS),射频(RF)或封闭治疗后复发三叉神经痛患者59例,平均随访时间33个月。疼痛控制有效率:MVD组为69.2%;GKRS复发组为83.3%;RF组为87.5%;封闭组为75.0%;GKRS组为89.3%。各组之间无统计学差异。参考文献 1 姚 一等. 中华神经外科杂志,2014,30(1):21 2 郭 韬等. 中华神经外科杂志,2013,29(12):1224 3* 李文玲等.中华神经外科杂志,2014,30(1):3 4 周 盾等. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2013,26(5):261 5 伍 勇等. 江苏医药杂志,2014,40(16):1881 6 李焕发等. 中国临床神经外科杂志,2014,19(5):257 7 余军武等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2014,27(3):132 8* 陈 旭等.中华神经外科杂志,2014,30(1):33 9 林玉姣等.临床放射学杂志,2013,32(11):1542 10 贺 晶等. 中华神经外科杂志,2014,30(1):28 11 刘庆祝等.中华神经外科杂志,2014,30(2):162 12 樊友武等. 江苏医药杂志,2013,26(6):337 13 伍 勇等.中国临床神经外科杂志,2014,19(7):406 14 李东升等. 河北医科大学学报,2014,35(4):408 15 张绍辉等.中华神经外科杂志,2014,30(1):16 16 李 龄等.中华神经外科杂志,2014,30(1):13 17 梁传栋等.中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(7):300 18 田为中等.中华神经医学杂志,2014,13(2):146 19* 梁晋川等. 中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(5):442 20 孟凡刚等. 中华神经外科杂志,2014,30(7):698 21 崔 滨等. 中华神经外科杂志,2013,29(12):1191 22 张 弨等. 中华神经外科杂志,2013,29(12):1196 23 赵长地等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2013,26(6):325 24 陈邱明等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2014,27(2):65 25 冷历歌等. 中国临床神经外科杂志,2014,19(7):412 26 刘焕光等. 中华神经医学杂志,2013,12(12):1205 27 刘 将等. 中华神经外科杂志,2013,29(12):1204 28 徐文龙等. 第二军医大学学报,2013,34(10):1093 29 解自行等. 中华神经外科杂志,2014,30(3):275 30 吴国庆等. 中华医学杂志,2013,93(4):3614 31* 颜明布等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2014,27(2):105 32 舒 凯等. 中华神经外科杂志,2014,30(5):508 33 程 竞等. 中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(5):215 34 杜 权等. 浙江医学杂志,2014,36(18):1541 35 庞 琪等. 中国临床神经外科杂志,2014,19(2):102 36 李 琦等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2014,27(1):22 37 尹小兰等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2013,26(5):283 38 杜海峰等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2013,26(5):306 39 王宏伟等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2014,27(2):70 40 彭 胜等. 中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(1):59 41 黄 辉等. 中华神经外科杂志,2014,30(5):510 42 曾文胜等. 中国现代手术学杂志,2014,18(2):153 43 肖小华等. 中国临床神经外科杂志,2014,19(7):425 44 张 明等, 四川医学杂志,2014.35(2):204 45 邵 旭等. 中华神经外科杂志,2014,30(4):348 46* 张明山等. 中华神经外科杂志,2014,30(4):352 47 李 勇等. 立体定向和功能性神经外科杂志,2014,27(3):162
一、颅脑损伤 (一)基础研究 (二)颅内压监测应用 (三)重型颅脑损伤 (四)外伤性颅内血肿 (五)颅脑损伤后并发症及防治二、颅脑肿瘤 (一)脑胶质瘤 (二)脑膜瘤 (三)垂体瘤 (四) 颅底肿瘤
功能神经外科部分(2013年)(一)癫痫外科李连等[1]应用MRI、长程视频脑电图(VEEG)、无创头皮偶极子(DLM)定位下手术治疗难治性癫痫患者25例,24例术后随访1~5年,失访1例。按Engel分级,Ⅰ级22例,II级2例。蒋伟等[2]用18F-脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT检查颞叶内侧癫痫术前评估和致痫灶定位中的应用价值。在皮层脑电描记引导下施行标准前颞叶切除术,部分加做海马杏仁核切除术或(和)皮层热灼术。85例术后随访6个月~5年,Engel分级:I级69例,Ⅱ级9例,Ⅲ级~Ⅳ级7例。郭强等[3]*报道用手术治疗累及中央区的顽固性癫痫患者25例。分别结合颅内电极、皮层电刺激功能区描记、神经导航、术中唤醒和术中电生理监测等手段确定病灶、致痫区和功能区定位。术后随访12~24个月,Engel分级:Ⅰ级16例,Ⅱ级5例,Ⅲ级1例,Ⅳ级3例。许尚臣等[4]采用四种手术方法治疗顽固性颞叶内侧癫痫(MTLE/HS)患者106例,其中经皮层脑室入路选择性海马杏仁核切除术23例;行经侧裂选择性海马杏仁核切除术23例;行前内侧颞叶切除术30例;行经颞下选择性海马杏仁核切除术30例。随访6个月~9年,Engel分级,I级85例,II级10例,III级11例。孙康健等[5]采用改良前颞叶切除术切除致痫灶治疗颞叶癫痫患者72例。术后随访1~11年,痊愈55例,好转10例,效果不明显4例,失访3例。王一芳等[6]采用立体定向技术进行胼胝体两侧、双侧杏仁核、内侧隔区及单侧Forel-H区等多靶点组合射频毁损治疗双侧大脑半球存在多个致痫区、无法进行开颅广泛致痫灶切除手术的难治性癫痫患者92例,术后1~5年跟踪随访评定疗效。按照谭启富癫痫疗效分级,术后癫痫发作控制满意率达62%。常鹏飞等[7]报道用大脑半球多脑叶离断术治疗大脑半球病变引发的难治性癫痫患者5例,随访13~20个月,EngelI级3例,II级2例。大脑半球多脑叶离断术是对保留运动、感觉和语言功能的半球性病变所致的难治性癫痫患者有效、可靠的治疗选择。钱若兵等[8]分析11例脑裂畸形继发难治性癫痫患者的临床资料,在神经导航引导下使用皮质电极描记了解脑裂畸形病灶与癫痫波的关系,在显微镜下将脑裂畸形的致痫灶切除。11例随访12个月,术后癫痫发作完全消失9例,好转2例。刘强强等[9]行胼胝体切开术治疗难治性全身性癫痫患者62例,术后平均随访5.4年,46例行单纯胼胝体前部切开术的患者,术后癫痫发作频率平均减少53.5%,16例行胼胝体前部切开联合致痫灶切除术患者,术后癫痫发作频率平均减少62.0%。按改良Engel分级,62例患者中,EngelⅠ级9例,Ⅱ级12例,Ⅲ级17例,Ⅳ级24例。术后出现短期并发症20例,出现长期并发症1例。周健等[10]回顾性分析113例行胼胝体切开术治疗儿童药物难治性癫痫患者的临床资料,术后完全消失77例,发作减少90%以上21例,发作减少50%~90%15例。术后出现短暂的主动性言语减少3例,并在术后6~8d内恢复。孟凡刚等[11]回顾性分析62例接受迷走神经刺激(VNS)治疗药物难治性癫痫患者的临床资料。56例接受迷走神经刺激治疗后随访3~40个月,进行统计分析,McHughI级22例,Ⅱ级16例,Ⅲ级13例,Ⅳ级+V级5例。其中术后无发作3例,发作减少50%以上38例。(二)帕金森病外科李敬军等[12]应用MPTP建立猴偏侧帕金森病(PD)模型,将玻璃微电极和刺激电极分别插入苍白球内侧部(Gpi)和STN内,记录并分析神经元刺激前和刺激时的放电改变情况。刺激过程中GPi神经元存在4种反应:部分抑制、完全抑制、兴奋和无变化,多数神经元表现为受到抑制,注药侧更为明显。刘将等[13]总结分析分期双侧丘脑及苍白球核团毁损治疗PD患者19例,其中16例一期行丘脑腹中间核(Vim核)毁损,二期行对侧苍白球内侧部(Gpi核)毁损,同时加做Vim核小灶毁损。所有患者的病情和典型症状均明显改善,王尔松等[14]采用荧光差异凝胶电泳(DIGE)技术测定3例行双侧丘脑底核DBS治疗PD患者的脑脊液中蛋白,观察术前、手术7 d后未刺激前(微毁损组)和刺激1周后表达变化。另取3例非中枢系统疾病患者的脑脊液蛋白作正常对照组。结果未干预组和微毁损组、未干预组和DBS组、微毁损组和DBS组的组间比较分别发现14、18和13个明显差异蛋白点。(三)颅神经疾病外科周宙等[15]回顾性分析60例三叉神经痛患者临床及MRI资料,其中9例行增强扫描,49例行桥小脑角区高分辨3D-TOF和3D-快速SE(TSE)序列扫描,有神经血管压迫所致,与手术对照3D-TOF和3D-TSE序列显示血管压迫的敏感度、特异度、准确度分别为95.3%、66.7%、91.8%和95.6%、50.0%、91.8%。张礼荣等[16]在三叉神经痛患者中采用三维快速稳态梯度回波序列(3DTRU-FISP)及3D 三维时间飞跃(TOF-MRA)扫描检查,两序列及融合图像可以清晰显示神经血管的关系。黄海韬等[17]回顾性分析经皮微球囊压迫治疗90岁以上超高龄三叉神经痛患者6例,术后所有患者三叉神经痛均完全缓解。随访平均25个月,术后6个月因多系统功能衰竭死亡1例,术后9个月复发1例,但较术前减轻。叶永造等[18]采用锁孔入路微血管减压术治疗原发性三叉神经痛128例,其中三叉神经根入脑干区有明显血管压迫123例,难以明确责任血管5例。术后随访平均32个月。治愈102例,显效16例,有效8例,无效2例。术后复发4例,经再次行微血管减压术治愈2例。杨鹏等[19]分析126例经皮半月节射频热凝三叉神经痛患者的临床资料,其中射频治疗组60例,术后有效率为91.7%;颅后窝探查手术组治疗66例,术后有效率为86.4%。倪红斌等[20]用微血管减压手术治疗面肌痉挛患者723例,其中采用传统乙状窦后入路518例,采用改良乙状窦后入路205例。传统乙状窦后入路中,出现脑脊液漏10例,改良乙状窦后入路未发生一例脑脊液漏。依马木·依达依吐拉等[21]用神经微血管减压术治疗面肌痉挛患者141例,其中术后出现同侧周围性面瘫11例。根据House-Brackmann面瘫分级评分:Ⅱ级4例,Ⅲ级6例,Ⅳ级1例。经保守治疗后痊愈。丰育功等[22]*报道34例面肌痉挛微血管减压手术技巧及并发症分析的临床资料,术后症状立即消失26例,好转8例。术后并发症包括,耳鸣或听力下降、脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏、颅内感染、面瘫。(四)立体定向外科张家墅等[23]*报道新型无框架立体定向系统VarioGuide用于颅内病变穿刺活检患者15例,术中磁共振(iMRI)用于验证活检的准确性。所有患者均成功实施VarioGuide联合多模态神经导航辅助下的立体定向穿刺活检,无VarioGuide相关不良事件。肖惠生等[24]应用立体定向辅助下神经内镜手术治疗多房性脑脓肿14例,手术均一次穿刺成功,手术后脓腔消失,经随访8个月至3年,脓肿完全消失13例,术后复发1例。苏同刚等[25]采用立体定向血肿腔置管尿激酶溶解术治疗高血压脑出血132例,出院后随访118例,存活116例。ADL分级评分Ⅰ级者72例,Ⅱ级22例,Ⅲ级18例,Ⅳ级4例,Ⅴ级2例。郝秋星等[26]用立体定向32 P内放疗的囊性颅咽管瘤患者743例,术后CT/MR影像复查:肿瘤消失416例,明显缩小221例,无变化65例,肿瘤复发41例。祖兴旺[27]采用64排CT导引经颞下入路立体定向手术治疗重症脑干出血患者8例,术中无死亡病例。术后血肿清除率85%~95%。恢复良好2例,轻度残疾2例,重度残疾2例,植物生存1例,死亡1例。戴易等[28]使用Leksell立体定向定位头架在MRI引导下行立体定向穿刺活检。术后病理诊断胶质瘤13例,淋巴瘤5例,脑转移癌3例,炎性病变4例,寄生虫2例,胶质增生1例。活检总阳性率96.43%。苏同刚等[29]用立体定向射频热凝术治疗难治性癫痫患者36例。术后随访36例,时间12~42个月。Ⅰ级21例,Ⅱ级7例,Ⅲ级5例,Ⅳ级3例。无术后死亡病例及严重并发症。(五)神经放射外科李俊武等[30]用伽玛刀治疗泌乳素型垂体腺瘤患者260例,以50%等剂量曲线包绕靶区,中心剂量30~60Gy。随访时间6~48个月,肿瘤缩小216例,无变化25例,增大19例,肿瘤控制率92.70%。刘才兴等[31]用伽玛刀治疗老年脑转移瘤患者134例(病灶403个),平均中心剂量及边缘剂量分别为(29.3±8.4)Gy和(15.9±4.8) Gy。获影像学随访372个病灶中,完全消失66个,部分缓解174个,无变化94个,部分进展38个。中位生存期为10.9个月。范志刚等[32]*用常规外照射加立体定向照射放疗治疗病理诊断WHOⅢ-Ⅳ级胶质瘤患者,治疗后近期效果满意,无严重神经功能障碍并发症。治疗后1、2、3年总体生存率分别为77.3%、52.5%、25.0%;1、2、3年无进展生存率分别为59.8%、36.7%、16.3%。钟东等[33]用显微神经外科手术加伽玛刀(GKS)联合治疗窦汇区脑膜瘤15例。手术达SimpsonⅠ级切除者1例,Ⅱ级切除者2例,Ⅲ~Ⅳ级切除者12例。术后恢复良好,无死亡病例。对未达SimpsonⅠ~Ⅱ级切除的12例患者行伽玛刀联合治疗,术后随访1~5年,无死亡病例。孙时斌等[34]随访治疗超过10年的单侧听神经鞘瘤患者157例。首选GKS治疗者125例,手术后再行GKS治疗32例。其中平均随访期6.3年,肿瘤明显皱缩93例,无明显变化48例,肿刘增大16例。肿瘤控制率89.8%,王恩敏等[35]应用射波刀分次治疗听神经瘤患者29例。平均随访时间21个月,1例巨大肿瘤患者在治疗后10个月死亡,其余28例肿瘤中,缩小50%以上6例,缩小20%15例,肿瘤无变化7例。治疗后保持原听力13例,听力明显下降1例,听力从无效改善为有效1例,其余患者为无效听力。孙鹏举等[36]使用Leksell伽玛刀治疗颅咽管瘤患者25例。其中分割治疗5例,边缘剂量6~8Gy,行单次治疗20例,边缘剂量10~15Gy。所有患者随访5~139个月,MRI检查:肿瘤消失5例,缩小13例,无变化3例,复发4例。韩文峰等[37]采用国产陀螺刀治疗脑转移瘤118例,用50%~60%等剂量曲线包裹靶区,118例中症状完全缓解26例,部分缓解74例,稳定16例,进展2例,总有效率为84.74%。1年局部控制率为32.20%,1年总生存率为43.13%。孙君昭等[38]应用γ刀治疗三叉神经鞘瘤52例,平均随访时间61个月,治疗后症状明显好转或消失35例,与治疗前相同14例,加重2例。(六)神经内镜和导航外科王清等[39]应用神经内镜行经鼻蝶窦垂体瘤切除术患者38例,将术前CT仿真内镜图像重建(CTVE)和术中神经内镜图像比较,分析两者手术入路过程中的相关性及吻合度。CTVE能于术前很好显示鼻腔、蝶窦、鞍底及周围解剖标志的三维图像,与术中内镜图像非常相似,解剖结构的吻合度良好。樊俊等[40]*采用神经导航辅助全程内镜技术在经蝶入路治疗蝶斜区大型复杂病变患者15例,其中肿瘤全切除10例,次全切除4例,大部切除1例。术后一过性尿崩3例,短暂脑脊液漏2例,无死亡病例。郭英等[41]报道用单纯神经内镜经鼻-蝶入路切除垂体瘤患者72例,其中肿瘤全切除56例,次全切除13例,部分切除3例。术后脑脊液漏5例,短暂性尿崩6例。王鹏等[42]使用神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿患者108例,短期内症状好转68例,其余34例中症状好转20例。94例随访3月,蛛网膜囊肿消失或缩小6l例,无变化33例。孙涛等[43]报道用脑室腹腔分流术治疗脑积水患者13例,术中行侧脑室额角或枕角穿刺,在神经内镜监视下固定分流管脑室端于透明隔,同时行透明隔造瘘4例。术后平均随访14个月,头部CT显示分流管脑室端均固定于透明隔,无移位和分流管堵塞等严重并发症。沈军等[44]用神经内镜辅助下经外侧壁型小脑延髓裂入路治疗第四脑室肿瘤患者14例,其中病变全切除12例,近全切除1例,大部分切除1例。术后随访3~28个月,死亡1例,髓母细胞瘤复发1例。冯春国等[45]用神经内镜辅助显微手术治疗桥小脑角区(CPA)表皮样囊肿28例,其中病变全切21例,次全切除6例,大部分切除1例。术后症状较前明显好转者18例,出现神经功能障碍者7例,其中以面神经功能障者6例,听神经损害2例,无死亡病例。 (周晓平 郝斌)
功能神经外科(一)癫痫外科范振等[1]回顾性分析灰质异位症所致难治性癫痫手术患者11例, 其中单纯灰质异位症7例, 合并脑沟裂畸形、海马硬化、胼胝体发育不良伴蛛网膜囊肿4例。术中在导航引导下切除异位灰质组织。随访13~56个月,根据Engel分级评估:Ⅰ级3例,Ⅱ级7例,Ⅲ级1例。郑杰[2]*报道7例术前怀疑致痫灶临近或累及大脑中央区的癫痫患者,将颅内电极置于硬膜下或皮层表面,行长程皮层脑电图(ECoG)监测及皮层电刺激,确定致痫灶和大脑中央区范围及二者位置关系。术后随访6~12个月,Engel分级评估I级,KPS评分结果较术前提高。姚一等[3]回顾性分析138例癫痫患者的手术疗效,其中切除性手术119例,胼胝体前部切开术11例,切除性手术联合姑息性手术8例。术中行电刺激定位脑功能区35例。术后平均随访22个月,3例因肿瘤复发死亡,10例失访,114例癫痫控制满意89例,显著改善10例,良好11例,效果差2例,无改善2例。钱若兵等[4]采用个体化原则灵活运用各种微创神经外科技术并配合术中神经电生理监测治疗难治性癫痫患者236例,其中手术后癫痫完全消失161例,显著改善39例,良好13例,效差15例,无效8例,无死亡及严重并发症。刘仕勇等[5]报道用外科手术治疗胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNT)伴药物难治性癫痫患者14例,肿瘤均得到全切,未行放疗和化疗,无肿瘤复发及恶变。术后随访EngelⅠ级11例, Engel Ⅱ级2例。1例患者术后仍有频繁癫痫发作,再次手术切除肿瘤及周围致痫灶后癫痫完全控制。刘广韬[6]报道用外科治疗难治性癫痫患者47例,术前行头皮视频脑电图监测初步确定致痫灶部位,采用颅内电极置入、长程脑电图监测技术行致痫区定位。术后效果:EngelⅠ级29例,Ⅱ级10例,Ⅲ级7例,IV级1例。李建国等[7]用外科手术治疗双侧颞叶癫痫患者14例。对于一侧杏仁核海马复合体及一侧和/或双侧颞叶新皮层中的致痫灶,分别给予选择性杏仁核海马切除术和/或多处皮层热灼术联合治疗。随访6~24个月,术后Engel评分:l级6例,Ⅱ级3例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例。术后未发生永久性并发症。李锋等[8]研究无海马硬化表现颞叶癫痫(HS-TLE)临床特点,其中脑电图检查无异常4例,单侧颞叶痫样放电10例,单侧广泛异常放电1例,双侧异常放电1例。手术选择:右侧前颞叶以及海马杏仁核切除术12例,左侧前颞叶以及海马杏仁核切除4例。术后发作频率无变化及加重2例,减少发作小于50% 2例,减少在50%~75%之间4例,减少在75%~90%之间6例,减少在90%以上或术后发作2例。金钧等[9]回顾性分析36例难治性癫痫患者的临床资料。采用颞前叶及海马、杏仁核切除+广泛致痫皮层低功率电凝热灼25例;额叶癫痫+周围皮层低功率皮层热灼术5例,病灶及周围皮层切除+低功率皮层热灼术4例,行单侧病灶切除+胼胝体前部切开+致痫皮层低功率电凝热灼2例。随访6个月至3年,满意29例, 显著改善5例,良好2例。陈建国等[10]回顾性分析颅脑外伤性癫痫患者216例,其中早期癫痫(伤后1周内)98例,晚期癫痫(伤后1周后)118例。结果早期性外伤性癫痫治疗有效率为82.6%,晚期癫痫治疗有效率为70.3%。杨梅华等[11]用多脑叶切除联合MST和/或胼胝体部分切开治疗儿童顽固性癫痫患者142例。术后平均随访3年,Engel分级I级65例, Ⅱ级34例, Ⅲ级25例,IV级18例。有效率87.3%,效果优良率为69.7%。平均总智商(FIQ)从术前的65.4分提高到80.9分。无手术死亡。董芳永等[12]用外科手术治疗颅内局灶性病变伴癫痫患儿71例。术中常规行皮层脑电图描记,根据描记结果行局限性病灶切除术+软脑膜下横切、皮层热灼术或脑叶切除术。术后随访6个月至2年,Engel分级,I级26例,II级11例,III级30例,IV级4例。雷国亮等[13]*采用改良的解剖性大脑半球切除术治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫痫患者27例,术后随访期最长12年,最短11个月,术后癫痫发作分级,IV级(完全控制)25例,III级(发作减少75%以上)2例。赵明等[14]报道脑软化灶切除联合多处软膜下横切治疗局限性非外伤性癫痫28例。术后随访1年,Engle分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级11例,Ⅲ级9例,Ⅳ级2例。软化灶局限、远离功能区、不伴有脑萎缩的患者癫痫控制率(Engle Ⅰ~Ⅱ)在80%以上。孙基栋等[15]报道172例难治性癫痫手术治疗患者的病理标本,经病理诊断,局灶皮质发育不良(FCD )138例,(其中FCD ⅠB 115例,FCDⅡA 15例,FCDⅡB 8例),微发育不良2例、胚胎发育不良性神经上皮瘤4例、Rasmussen脑炎7例、瘢痕脑回16例,节细胞瘤、多小脑回畸形、血管畸形、下丘脑错构瘤及结节性硬化各1例。(二)、帕金森病外科 张捷等[16]测量与定位Vim有关的丘脑解剖参数、大脑解剖参数及AC-PC间距,并分析他们之间的相关性。研究显示,丘脑长度为30.8~37.9mm,平均(33.7±1.7)mm,丘脑宽度为14.1~20.8mm,平均(17.6±1.0)mm,左右两侧丘脑之间未见明显差异。葛明等[17]回顾性分析278例(531侧)接受DBS治疗的手术并发症及其处理经验。认为手术并发症的发生主要与手术操作、治疗靶点的选择与定位有关。与刺激器装置等相关并发症有脑内血肿、术后癫痫、脑脊液漏等;与刺激靶点选择和定位相关并发症有异动症、构音障碍、眼睑下垂等;与植入装置相关的并发症有电极折断、电极移位、装置故障等。李鹏等[18]报道用丘脑底核电刺激手术治疗帕金森病患者34例,其中单侧植入3例,双侧植入31例。术后平均随访10.6个月。所有患者术后均出现微毁损效应。患者在不服药状态下,术前、首次开机、术后半年和术后1年,UPDRS运动评分分别为:46.8±8.9,20.1±9.7,23.1±9.4和22.3±8.9,刺激器打开并服药后,患者症状得到进一步缓解。李建国等[19]应用微电极记录引导立体定向颅内核团毁损和脑深部电刺激手术治疗帕金森病 201例,其中核团毁损术116例,脑深部电刺激术85例。毁损组在“关”期,术后6个月、1年、3年UPDRS运动评分的改善率分别为46.5%、45.2%和42.3%(P<0.05),在“开”期,分别为42.5%、41.4%、38.2%。DBS术后在“关”期,术后6个月、1年、5年UPDRS运动评分的改善率分别为55.6%、53.2%、50.6%、49.3%,在“开”期,术后6个月、1年、3年和5年分别为50.4%、49.2%、45.6%和44.3%。(三)三叉神经痛外科刘增胜等[20]*回顾性分析223例颅神经血管压迫的MR血管断层成像(MRTA)的表现与微血管减压术疗效之间的相关性。患者分为无压迫组、轻度压迫组及重度压迫组;术后缓解程度,无压迫组Ⅰ级为31例,Ⅱ级为13例,Ⅲ级为9例;轻度压迫组Ⅰ级为95例,Ⅱ级为11例,Ⅲ级为4例;重度压迫组Ⅰ级为48例,Ⅱ级为7例,Ⅲ级为5例。三组之间手术疗效的差异具有统计学意义。郑鲁等[21]报道经小脑水平裂-小脑脑桥裂入路外科治疗三叉神经痛患者17例,术后立即止痛15例,疼痛分别于术后第2、3天完全消失2例。作者认为经小脑水平裂-小脑脑桥裂入路治疗三叉神经痛,可以避免传统的枕下乙状窦后入路时三叉神经感觉根于脑桥处显露不良的缺陷。颜剑豪等[22]研究60例经手术证实的因责任血管压迫引起三叉神经痛(TN组)和50例健康志愿者(对照组)行常规MRI和横轴面DTI成像,测量其表观扩散系数(ADC)值、部分各向异性分数(FA)值。对照组与TN组中B组(轻度压迫组)、C(重度压迫组)、D组(受压变形并萎缩)3组比较,ADC、FA值差异均存在统计学意义;压迫部位ADC值增高28例,不变4例,平均ADC值明显高于对照组;压迫部位FA值下降15例。不变11例,增高5例,平均FA值明显低于对照组(P <0.05)。阿里木江·克里木等[23]回顾性分析微血管减压术(MVD)治疗三叉神经痛(TN)患者36例,术后随访3个月~4年,疼痛消失33例。无死亡病例。作者认为术中正确识别桥脑旁区三叉神经"敏感区"的责任血管并充分减压是确保微血管减压术的关键。陈岩等[24]用微血管减压术(MVD)术中联合应用电生理监测技术治疗三叉神经痛患者58例,其中实验组30例,术中使用三叉神经诱发电位(TSEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)及自发性肌电图(EMG),对照组28例,术中未使用电生理监测技术。实验组手术有效率93.3%,术后发生眩晕1例,听力下降1例,无面瘫发生。对照组术后有效率67.9%,术后发生眩晕8例,听力下降9例,面瘫6例。周景儒等[25]报道用微血管减压术(MVD)治疗原发性三叉神经痛患者50例,术后有疼痛不缓解3例,其中对责任血管实施减压者2例,对无责任血管仅行梳理者1例;3例患者均有蛛网膜粘连增厚,应用经皮卵圆孔三叉神经池甘油封闭术治疗后疼痛消失。倪红斌等[26]回顾性分析112例65岁以上三叉神经痛患者的临床资料,其中用微血管减压术治疗47例,有效45例,复发3例,面部麻木8例;三叉神经感觉根部分切断术34例,有效34例,无复发,面部麻木34例;微血管减压术+感觉根部分电凝处理31例,有效31例,无复发,面部麻木26例。文景等[27]在CT三维或神经导航引导下卵圆孔定位或在盲穿时射频热凝治疗难治性三叉神经痛患者68例,术后即刻见效,优65例,良2例,差1例,无疗效0例,总优良率97.0%。68例随访,1~6个月内复发率为2.9%,6个月~1年内复发率为2.9%。宗建海等[28]用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者34例,随访时间6~53个月,疗效Ⅰ级(疼痛缓解100%)19例,Ⅱ级(疼痛缓解〉80%8例,Ⅲ级(疼痛缓解50%~80%)4例,Ⅳ级(疼痛缓解〈50%)3例。总有效率为91%。(四) 原发性面肌痉挛外科舒航等[29]*报道59例用微血管减压术治疗原发性面肌痉挛的疗效,术后1个月内症状完全消失90.8%,症状改善,但需结合药物控制者6例。1年以上随访53例,症状完全消失50例。术后并发症:术后听力下降3例,术后1个月内基本恢复;面瘫发生率5例,3例1个月内基本恢复。余小祥等[30]用显微手术治疗原发性面肌痉挛121例,术后随访3~36个月,总有效率为98.35%,其中面肌痉挛于术后立即消失87例,术后面肌痉挛症状仍存在32例,但较术前面肌抽搐的范围减小。术后半月出现耳鸣2例,听力下降2例,迟发性面瘫1例,小脑梗死1例。程钢戈等[31]用锁孔乙状窦后入路显微血管减压术(MVD)治疗面肌痉挛患者43例,术中均发现明确的责任血管压迫REZ,术后症状立即消失39例,明显减轻3例,无效1例,术后听力明显下降2例。姜晓峰等[32]用微血管减压术治疗面肌痉挛患者125例,术中发现责任血管为小脑前下动脉63例,小脑后下动脉34例,椎基动脉6例,椎基动脉及其分支血管(小脑前下动脉或小脑后下动脉)共同压迫22例。术后随访4年,有效率为100%。术后出现面瘫1例,出现迟发性面瘫3例,出现咽部不适1例。无脑脊液漏及死亡病例。黄立刚等[33]回顾性分析526例应用微血管减压术治疗面肌痉挛术后出现听力损害临床资料,其中听力严重减退或丧失12例,耳鸣22例。随访3~7个月,好转 18例,无明显变化11例,加重5例。陈岩等[34]采用显微血管减压术治疗面肌痉挛患者224例。术中均发现责任血管,其中141例为单一责任血管,复合血管压迫83例。术后症状消失201例,术后仍有不同程度痉挛发作23例,其中19例于3个月内逐渐自行停止发作。术后轻度面瘫16例,短期内术侧听力障碍者9例,经治疗后均恢复。 (周晓平 陈剑春)
功能神经外科(一)癫痫外科李安民等[1]回顾性分析术中皮层脑电图检测下行前颞叶切除手术105例,结果显示:无异常91例、颞叶后部痫性放电9例、广泛痫性放电5例。根据术中ECoG结果行颞叶皮层后部扩大切除,术前ECoG显示痫性放电局限于前颞叶和术后ECoG正常与其他同期结果间的手术疗效差异有统计学意义。王超等[2]报道在皮层脑电图监测下手术治疗继发性癫痫患者84例,术中可记录到癫痫波为95.24%。术后即时ECoG提示癫痫波消失。随访10个月~4年,按Engle标准评定疗效:Ⅰ级56例,Ⅱ级21例,Ⅲ级4例,Ⅳ级3例;手术总有效率为96.42%。侯小兵等[3]应用术中皮层电极检测致痫灶靶区皮层,对癫痫起源部位进一步精确定位,记录60s内棘波数量,如果较切除前均减少超过80%,终止手术,如减少低于80%者,则在皮层脑电图监测下进行病灶扩大切除、胼胝体切开或多处软膜下横切(MST),按照Engel分级为:Ⅰ级13例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例,Ⅳ级3例;术后疗效评;总有效者17例,有效率达85%。张弦等[4]应用脑磁图(MEG)结合核磁共振(MRI)、视频脑电图(V-EEG)对337例癫痫患者行致痫灶定位检查;其中MEG阳性检出率94.66%;V-EEG阳性检出率69.14%。86例手术治疗的患者癫痫灶MEG精确定位率91.86%,V-EEG为61.63%。术后6个月复查MEG、V-EEG,治愈率53.49%,有效率达90.70%。王宝峰等[5]*报道66例用外科手术治疗难治性癫痫的长期随访临床资料,谭启福标准:满意22例,显著改善33例,良好6例,较差2例,无改善2例;Engel标准:I级21例,II级13例,III级24例,IV级2例。术后并发症有偏瘫、失语、感染。卢军等[6]研究VEEG、MRI、PET-CT等检查及其联合应用在颞叶癫痫手术前定位诊断。发作间期VEEG、MRI、PET-CT与ECoG的符合率分别为76.8%、69.6%、68.8%,经χ2检验无显著性差异。提示术前各项检查对术后缓解均不具备独立的预测价值(P0.05),当三项同时符合时,与ECoG的符合率最高,为93.8%。李良等[7]用外科治疗难治性癫痫手术患者143例,其中行颞叶手术患者83例中,Engel分级Ⅰ级57例,Ⅱ~Ⅳ级25例,术后颅内出血死亡1例。行颞叶合并颞叶外手术患者18例中,Engel分级Ⅰ级8例,Ⅱ~Ⅳ级10例。行颞叶外手术患者41例中,Engel分级Ⅰ级16例,Ⅱ~Ⅳ级23例,死亡2例。行半球切除术患者1例,Engel分级Ⅰ级。高利民[8]*等比较用视频脑电图(V-EEG)和皮层脑电图(EcoG)在顽固性癫痫手术的应用,认为术前视频脑电图检查定位癫痫病灶与术中皮层脑电图检测定位具有高度一致,后者定位范围较前者要扩大。安宁等[9]报道外科手术治疗顽固性额叶癫痫患者116例,平均随访2.6年。Engel疗效评定,其中I级49例,Ⅱ级36例,Ⅲ级19例(16.4%),Ⅳ级或与术前相近12例。总有效Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为89.7%,Ⅰ、Ⅱ级)率为73.3%。成强等[10]用手术治疗难治性颞叶癫痫患者60例,其中A组为MRI阳性+VEEG+皮层及深部电极(ECoG及DEEG)组,B组为MRI阳性+VEEG+SPECT+ECoG及DEEG组,C组为MRI阳性+VEEG+PET-CT+ECoG及DEEG组,D组为MRI阴性+VEEG+SPECT+ECoG及DEEG组,E组为MRI阴性+VEEG+PET-CT+ECoG及DEEG组。致痫灶准确定位病例A组16例,B组10例,C组16例,D组3例,E组8例,A、B、C三组间定位能力无显著差异,D、E组明显低于A、B、C三组,D组定位能力最差。蒋星军[11]等报道手术治疗首发症状为癫痫的海马病变患者44例。其中胶质瘤18例,海绵状血管瘤9例,海马硬化12例,海马皮质发育不良2例,非典型性增生、外伤性疤痕及软化灶各1例。随访37例,平均随访时间15.7月,其中I级27例,II级5例,III级4例,IV级1例。侯智等[12]对9例定侧定位困难的枕叶癫痫患者,行颅内可疑部位植入硬膜下条状电极,术后行视频脑电图监测,通过手术切除致痫灶。平均埋藏时间为5d,行枕叶局部皮层切除6例,枕叶切除3例。术后Engel评分,I级7例,II级2例。魏宇佳等[13]报道手术治疗外伤后癫痫患者42例,术后Engel评分Ⅰ级17例,Ⅱ级22例,Ⅲ级3例,IV级0例,术后出现暂时性轻度偏瘫28例,一过性动眼神经麻痹2例,暂时性运动性失语3例,无死亡。高进喜[14]等分析21例脑外伤后迟发性顽固性癫痫的手术病理改变,认为伤后脑叶软化灶和瘢痕增生是外伤性癫痫发生主要病理改变,而前颞叶切除标本最常见的病理改变是海马硬化合并颞叶皮质细胞结构不良(二)帕金森病外科顾冲等[15]用螺旋CT薄层扫描行多靶点毁损治疗帕金森病(PD)患者37例,随访3~5年,术后显效24例,改善9例,无效4例。3年后复发再手术3例,近期效果满意。术后3天内对侧肢体先肌痉挛后轻度偏瘫者4例,远期出现肢体麻木、语音低、智能减退者4例。陈杰等[16]* 陈杰等报道接受双侧丘脑底核脑深部电刺激(DBS)治疗中、晚期帕金森病患者21例,其中10例随访至术后1年。评价双侧STN DBS手术对PD运动症状及非运动症状的治疗效果,DBS可能通过改善运动功能、精神情绪影响整体生活质量。梁晋川等[17]总结124例帕金森病丘脑底核脑深部刺激(STN-DBS)术中戴立体定向仪磁共振复查对提高定位准确性,术中未用微电极记录技术,但均戴立体定向仪行磁共振复查,对电极触点目标位和实际位有明显误差的患者术中进行必要的调整。邵明等[18]回顾性分析接受双侧PVP的帕金森病患者13例,患者术前"开"状态下UPDRS评分为(44.9±19.5)分,术后1周为(28.6±24.4)分显著低于术前,术后5年评分显著高于术前;"关"状态下术前UPDRS总分为(95.5±23.4)分,术后1周评分显著低于术前,术后5年为(96.6±28.2)分与术前无差别。震颤评分在"开"状态下术后1周显著低于术前,而术后5年与术前无明显差别。(三)立体定向外科夏成雨等[19]*采用CT、MRI导向立体定向开颅治疗中央区脑囊虫病灶患者25例,均能准确定位后完全切除病灶,术后无造成新的神经功能损伤。作者认为采取立体定向技术摘除病灶,既去除了病灶,又消除了主要的致痫灶。田增民等[20]分析立体定向脑内病灶活检患者1187例,其中CT引导活检607例,MRI引导活检580例。用常规框架立体定向活检手术726例,用无框架立体定向机器人活检手术461例。活检阳性诊断率97.4%,其中获肿瘤病理诊断82.8%,非肿瘤性病变14.6%。孙桂良等[21]用立体定向同位素32P内放疗治疗颅咽管瘤患者40例。据头颅CT或MRI测得瘤体直径3~4 cm10例,4~5 cm 20例,>5 cm 10例,30例囊壁有钙化,10例囊壁有增强瘤实质,术后6~38个月CT或MRI随访,瘤腔消失率69%,显著缩小31%。吕学明等[22]用立体定向植入5-氟尿嘧啶多聚缓释体治疗恶性脑胶质瘤患者45例,其中A组25例复发胶质瘤行立体定向术植入缓释型5-Fu粒子肿瘤间质内化疗,同时配合加速器外放疗;B组20例复发胶质瘤采用加速器外放疗为对照组。随访时间6~36个月。A组随访17例,B组随访13例。6和12个月累积生存率两组为53.0%比35.6%和20.5%比12.5%)。中位平均生存时间两组为8.7比5.0个月。(四)放射神经外科于新等[23]*报道应用立体定向手术技术联合伽玛刀治疗各种颅内病变399例,作者认为对某些脑深部病变患者,在伽玛刀治疗前行立体定向活检确定病变的病理性质是必要的。联合治疗为囊实体混合性颅咽管瘤提供了良好的肿瘤控制率和理想的远期生存率。苗丽等[4]分析用不同放射剂量γ刀治疗功能性泌乳素(PRL)腺瘤的PRL水平的影响,其中Ⅰ组:50Gy≦中心剂量<60Gy ,边缘剂量20~30 Gy;Ⅱ组:40Gy≦中心剂量<50Gy ,边缘剂量15~25 Gy;Ⅲ组:30Gy≦中心剂量<40Gy ,边缘剂量12~20 Gy;3组患者术前PRL水平有差异,与Ⅰ、Ⅱ组比较,Ⅲ组PRL值偏低,术后12个月与Ⅰ组比较,Ⅲ组PRL值偏高,与术前比较,3组患者术后PRL水平均降低,差异有统计学意义。李俊武等[25]采用磁共振B-FFE序列定位伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者81例, 随访12~18个月,有效率96.3%,治愈率81.5%,并发症发生率2.5%。全组无放射性脑水肿、脑干损伤等严重并发症。宋长龙等[26]用伽玛刀治疗经药物和其他治疗无效的原发性三叉神经痛患者84例,术后出现面部麻木、感觉减退6例,经治疗症状消失5例,无明显改善1例。随访48个月,按BNI疼痛分级量评分表:Ⅰ级32例,Ⅱ~Ⅲ级36例,Ⅳ级10例,Ⅴ级6例。雷鹏等[27]用X-刀治疗脑重要功能区AVMs患者43例,平均中心剂量和周边剂量分别为26.9Gy和16.2Gy。术后平均随访时间4~5年,治疗后8月AVMs病灶开始变小。36例术后1.5~3年病变血管完全闭塞。(五)三叉神经痛外科张伟等[28]报道MR 3D-CISS图像诊断为血管压迫性三叉神经痛患者31例,其中术前MR 3D-CISS序列诊断三叉神经脑池段血管接触及受压29例,阳性率为93.5%,手术探查30例发现责任血管,3D-CISS序列显示与手术探查符合率达96.67%。李江安等[29]用微血管减压术(MVD)治疗原发性三叉神经痛患者49例,MRTA阳性率为77.6%,MRTA检测为阳性者在术中均得到证实,无1例假阳性,术后47例疼痛消失,1例疼痛减轻,总有效率为97.9%.罗唯师等[30]采用CRW立体定向系统辅助下经皮穿刺卵圆孔,再在三维CT辅助下行半月节切迹刺激预毁损治疗三叉神经痛患者124例,1次穿刺成功89例,2次穿刺成功33例,术后即刻总体有效率为98.4%,术后出现患侧面部麻木感即浅感觉减退87例,出现角膜炎1例,随访3月~2年,复发7例。吕学明等[31]采用 MVD治疗三叉神经痛患者1537例。术后止痛者1496例,死亡3例,疼痛复发14例。并发症发生率约5.34%,发生小脑损害8例,听神经损伤17例,面神经损伤15例,脊液漏15例。沈剑虹等[32]分析87例原发性三叉神经痛感觉根切断(Dandy术)与微血管减压(MVD)两种术式的疗效。其中Dandy术35例,MVD术52例,与MVD术相比,Dandy术缓解率更高,而失败率更低,术后的复发率也更低。Dandy术的面部感觉异常、角膜感觉减退的发生率高于MVD术。解自行等[33]报道经显微手术治疗三叉神经痛患者85例,其中单纯三叉神经减压组(减压组)19例,三叉神经减压合并切断组(切断组)55例,三叉神经减压合并定位毁损组(定损组)11例。64例随访6~33个月,疼痛消失率:减压组为94.4%,定损组和切断组达100%,3组间差异无统计学意义。黄伟豪等[34]采取 MVD治疗原发性三叉神经痛患者59例,其中疼痛定位于Ⅰ支3例,Ⅱ支11例,Ⅲ支8例,Ⅰ、Ⅱ支7例,Ⅱ、Ⅲ支24例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支6例。全组术后治愈54例,缓解4例,无效1例,随访3~36个月,无后期并发症,无复发病例。鲁晓杰等[35]报道应用神经内镜结合锁孔微血管减压术治疗原发性三叉神经痛患者65例,术后疼痛消失62例,疼痛减轻2例,总有效率98.5%。治疗有效的64例均,随访8~55个月。术后3年内2例复发。杨岸超等[36]用MVD治疗原发性典型三叉神经痛(CTN)和不典型三叉神经痛(ATN)患者168例。将原发性三叉神经痛患者疼痛水平分为Ⅰ~Ⅴ级。MVD术后早期CTN达Barrow I级92.7%,达Barrow≥Ⅱ级97.6,ATN达BarrowⅠ级86.4%,达Barrow≥Ⅱ级95.5%。平均随访5.2年,CTN达Barrow≥Ⅱ级88.6%,ATN达Barrow≥Ⅱ级55.3%。(六)面肌痉挛外科陈喆等[37]*报道应用微血管减压术(MVD)治疗老年原发性面肌痉挛(HFS)患者的近、远期疗效。老年组总有效率为96.6%,非老年组为97.9%,老年组并发症发生率为12.8%:非老年组并发症发生率为9.1%。任杰等[38]对120例面肌痉挛(HFS)术中采用面神经侧方扩散反应(LSR)的方法监测,其中A组为监测组,B组为未监测。术后近期治愈率:A组76.7%,B组63.3%。随访治愈率:A组90.0%,B组88.3%。总有效率:A组97.5%,B组95.0%。管勇等[39]用锁孔入路MVD治疗原发性面肌痉挛患者68例,术中通过神经内镜观察面神经根出脑干部位及局部血管的分布和走行情况,确认责任血管,并对手术入路及神经减压方式进行改良,实施减压后观察神经根的松解以及责任血管移位后的状态,术后进行追踪随访。陈剑等[40]报道用神经内窥镜辅助下MVD治疗HFS患者118例, 术中单纯经显微镜下发现责任血管的共106例,其中有7例在神经内镜辅助下再次发现其它责任血管压迫;8例在显微镜下未见明显血管压迫,显微镜下减压完成后再用神经内镜观察。发现Teflon棉片未减压完全,需再次调整的17例;术后痉挛立即消失102例,逐渐消失11例,部分缓解3例,无明显减轻,轻度复发2例。田仁富等[41]用 MVD术治疗面肌痉挛患者42例,术中均发现责任血管,其中小脑前下动脉或其分支27例,小脑后下动脉或其分支6例,小脑前下动脉或其分支+椎动脉4例,小脑后下动脉或其分支+椎动脉3例,小脑前下动脉+小脑后下动脉分支+椎动脉2例。术后均随访6~35个月,术后面部抽搐症状消失40例,其中术后立即消失38例;2例延迟治愈。 (周晓平 郝 斌)
癫痫外科朱丹等[186]×行神经导航下锁孔入路选择性海马杏仁核切除术治疗顽固性内侧颞叶癫痫18例,随访9个月~3年,术后癫痫发作停止72.2%。Engel癫痫疗效分级:Ⅰ级72.2%,Ⅱ级22.2%,Ⅲ级5.6%。李龄等[187]&用手术治疗婴幼儿难治性癫痫12例,用MRI、PET及V-EEG进行病灶及致痫灶定位诊断,病变位于额叶2例、颞叶4例、顶叶2例、枕叶2例,额顶叶及颞顶叶各1例。手术方式采取大脑半球切除术、颞叶切除术或致痫灶切除术。随访平均14.8个月,EngelI级8例,II级2例,III级2例,无死亡及新增神经功能缺失。梁树立等[188]报道开颅手术治疗顽固性癫痫病例240例。手术方式包括选择性胼胝体切开术,癫痫灶切除术,前颞叶切除术,选择性海马-杏仁核切除术及多处软膜下横切术。经随访分析,Engel Ⅰ级175例,Ⅱ级32例,Ⅲ级20例,Ⅳ13例。凌至培等[189]×采用迷走神经刺激治疗顽固性癫痫11例。随访3个月~2年,癫痫发作频率平均减少60%,发作程度减轻,全身强直阵挛性发作明显减少,精神状态明显改善。张冉等[190]分析难治性癫痫手术预后因素,认为手术治疗难治性癫痫多可获得满意的效果,无发作诱因、部分性发作、无先兆、颞叶癫痫、单脑叶癫痫患者手术效果更好,睡眠中多发作、初次发病年龄轻、病程长、发作频率高者手术效果相对不满意,颞叶癫痫、单脑叶癫痫、儿童癫痫应成为外科治疗的重点。张华等[191]×评估19名顽固性癫痫患者皮层电刺激对功能区定位的辅助作用,在患者脑皮层最怀疑的区域进行颅内电极置入,术后行1~2周的长程视频脑内脑电监测,对患者的发作间期和发作期脑电图进行分析和脑皮层电刺激功能区测定。作者认为皮层电刺激确定的神经功能区可靠性好,是避免手术并发症的保证。杨梅华等[192]用手术治疗颞叶癫痫119例,将其术前的常规脑电图+蝶骨电极与视频脑电图+长程蝶骨电极脑电图结果进行分析,其定位结果与术中皮层脑电图及深部脑电图(DEEG)结果进行比较。痫样放电总捡出率分别为68.9%和94.15%;其定侧率各为67.1%和99.1%。术中脑电图证实了术前的长程蝶骨电极脑电图定位准确率高,DEEG与长程蝶骨电极定位吻合率达98.2%。随访1~5年,总有效率为97.4%,效果优良为88.6%。长程蝶骨电极对颞叶痫样放电的捡出和定位率高,且准确率高。潘灏等[193]回顾分析幕上脑室囊肿并发癫痫发作9例。其中透明隔囊肿5例,侧脑室囊肿4例。分别采用开颅囊壁切除或立体定向囊壁造瘘等方式手术,术后患者的癫痫发作次数均较术前明显减少。 六、立体定向放射外科 高寒等[194]应用伽玛刀治疗垂体腺瘤487 例。在随访患者中,PRL 腺瘤和GH 腺瘤内分泌水平分别有53.7%、31.8%降至正常,而分别有24.2%、45.5%继续升高;在PRL 腺瘤术后继续升高的患者中,有较高比例是术后自行停止服用溴隐亭;无功能型、PRL 型、GH 型、混合型垂体腺瘤性功能明显改善分别为1.7%、28.8%、10.8%、20.0 %。王美华等[195]应用伽玛刀治疗无功能型垂体腺瘤,其中单纯行伽玛刀治疗187例,手术加伽玛刀治疗68例,平均周边剂量13.5Gy。随访255例中,肿瘤总控制率97.6%,优于常规放疗。徐波涛等[196]×利用伽玛刀治疗顽固性癫痫166例。单纯以致痫灶为靶点,边缘剂量为10~12Gy,等中心曲线40%~60%,如需加照同侧杏仁和海马,则边缘剂量为16~20Gy,等中心曲线40%-50%。随访平均58.5个月,其中失访51例,死亡8例。术前、术后3个月、6个月及12个月发作频率逐渐减少,有统计学意义。12个月后的发作频率变化无显著差异。 刘海鹏等[197]报道用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛28例,均沿三叉神经根近桥脑处选择双靶点治疗,靶点中心剂量为75~85Gy。治疗后优良率85.7%,总有效率96.4%。陈广鑫等[198]行了伽玛刀治疗原发性三叉神经痛132例,随访77例中,早期选择三叉神经邻近半月节处照射16例,后期选择三叉神经根入脑桥处照射6例。随访平均25.6个月,有效66例,其中完全缓解41例,部分缓解25例,无效11例。出现相关并发症(面部麻木)13例。七、帕金森病外科 周晓平等[199]×应用已经成功安装脑深部刺激电极(DBS)偏侧帕金森病(PD)猕猴模型2只,应用高效液相电化学方法检测开机前后的尾状核和壳核细胞外液的多巴胺及其代谢产物含量。研究发现STN-DBS可有效的改善猴偏侧PD模型的症状,发现在给予有效电刺激后可增加刺激侧纹状体细胞外液的多巴胺及其代谢产物含量。张世忠等[200]×对380例接受微电极导向立体定向核团毁损术和25例脑深部电刺激丘脑底核(STN-DBS)治疗帕金森病患者进行随访和神经功能评估。核团毁损组和STN-DBS手术后UPDRS运动评分、左旋多巴胺类药物所致运动波动(开关现象)和异动症均有显著改善或消失。接受STN-DBS术后6个月左旋多巴类药物的日剂量较术前平均减少41.3±12.8%,而毁损组未减少。吕胜青等[201]利用免疫隔离微囊技术将能分泌多巴胺的PC12细胞包裹用藻酸-L-赖氨酸-藻酸聚合物(APA)膜包裹制成微囊,将18只6-羟多巴胺诱发的帕金森病大鼠脑内移植入微囊随机分配为3组进行实验。研究认为微囊化PC12细胞移植可明显改善帕金森病大鼠的旋转行为。牛朝诗等[202]利用立体定向技术注射6-羟基多巴胺(6-OHDA)至SD大鼠右脑的内侧前脑束。于注射后2、4、6、8周观察阿朴吗啡(APO)诱导的大鼠旋转行为学变化。实验研究认为利用立体定向技术,选择内侧前脑束为靶点,可建立6-OHDA大鼠PD模型。孔岳南等[203]评价了脑多巴胺转运体(DAT)与多巴胺D2受体(D2R)SPECT显像在早期帕金森病(PD)中的临床应用价值。研究作者认为人脑SPECT显像均有助于PD的早期诊断及病情监测。八、内镜与神经导航外科宗绪毅等[204]应用神经内镜治疗不对称脑积水31例,其中行囊肿壁电凝切除或行囊肿脑室造瘘术19例,行室间孔肿瘤切除术5例,行透明隔穿通造瘘术7例,全部病例获得良好的近远期效果,无不良反应发生。宗绪毅等[205报道行神经内镜治疗梗阻性脑积水55例,其中造瘘成功54例,不能造瘘1例,效果良好50例,无效4例,于造瘘后3个月内又行腹腔分流术。神经内镜行三脑室底造瘘是安全有效的。张亚卓等[206]在内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤678例。肿瘤全切除543例,次全切除118例,部分切除17例。术后症状不同程度改善643例。术前189例血PRL增高术后降至正常,104例降低80%,另78例下降不足80%。133例血GH升高术后降至正常,明显缓解25例,无改善38例。血PRL和GH均增高5例,术后均恢复正常。16例血ACTH增高中,恢复正常14例,无变化2例。张亚卓等[207]×应用神经内镜经鼻蝶入路手术治疗颅底脊索瘤30例,肿瘤近全切除7例;次全切除16例;部分切除7例。症状改善24例,无变化6例。获得随访18例中,肿瘤复发4例,恢复正常工作8例,在家休养6例,可承担部分家务劳动5例,术后视力未恢复1例。陈国强等[208]应用神经内镜和电子软性神经内镜辅助显微外科手术治疗各种神经外科疾病228例。作者认为软性神经内镜有其独特的应用优势,和硬性神经内镜配合使用可以大大提高神经内镜在神经外科微创手术中的应用范围。车晓明[209]使用神经导航辅助行了脊柱内固定手术16例。9例随访3~22个月,未发现神经系统阳性体征,X线检查未见脱钉、断钉现象。作者认为常规脊髓手术需切除椎板而影响脊柱稳定性,导致多种并发症,因此提高椎弓根螺钉的置入准确性是降低椎弓根螺钉内固定术并发症的关键。邱胜利等[210]×采用神经导航系统辅助卵圆孔定位穿刺射频热凝治疗原发性三叉神经痛21例。确定位置后逐步升温至75度开始热凝,持续80秒。所有病例术后均痛觉消失,随访3~11个月,未见症状复发。作者认为导航卵圆孔定位大大提高了卵圆孔定位精度,一次穿刺成功率达100%,明显提高了手术安全性及疗效。谭国伟等[211]应用导航系统辅助切除邻近功能区病变32例,注册误差伟(1.65)mm,术后近期复查CT或MRI证实病变全切除比例为29/32,神经导航辅助锁孔手术对于切除邻近重要功能区病变具有定位准确、安全可靠等特点。九、痉挛性斜颈李建宇等[212]报道用脑深部电刺激(DBS)治疗痉挛性斜颈4例,其中旋转型2例、侧屈型及后仰型各1例。治疗靶点为丘脑底核和苍白球内侧部,随访15个月。采用TWSTRS评分标准,术后效果满意3例,效果不满1例。作者认为双侧DBS治疗痉挛性斜颈可靠性和安全性好。陈信康等[213]回顾分析颈局限性痉挛性斜颈(ST)121例,其中旋转型53例;侧屈型32例;后仰型29例;前屈型7例。利用EMG分型设计手术。术后随访2~5年,疗效优74.3%,良12.1%,进步11.8%,无效1.8%。作者认为采用EMG技术作为制定ST手术方案的基础,术后优良率高,颈部运动功能保留,无死亡,无重大并发症。十、颅神经痛外科 左焕琮等[214]×回顾性分析不同时间段用显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效,其中A组(1984年11月至1994年10月)1532例和B组(1994年11月至2004年10月)2728例。A组用Teflon棉垫于血管和神经根之间。B组用Teflon棉垫于血管和脑干之间。A组治愈率80.41%,总有效率92.89%,复发率4.50%;B组治愈率90.21%,总有效率97.00%,复发率1.86%。高宝山等[215]局麻下实施显微血管减压及神经松解手术治疗颅神经疾病1956例,其中三叉神经痛1465例,面肌痉挛428例,舌咽神经痛63例。手术确定三叉神经痛1462例,面肌痉挛428例,舌咽神经痛的压迫责任血管51例。其中行神经粘连松解手术1876例;行神经根部分切断45例。术后总有效率100%。郑鲁等[216]采用围套式微血管减压术治疗舌咽神经痛32例,术后当日疼痛消失31例,随访时间平均4.5年,27例得到随访,远期复发1例。张文川等[217]分析51侧面肌痉挛患者术前3D-TOF-MRA图像,与术中发现进行对比。3D-TOF-MRA诊断面肌痉挛敏感度为88.2%,准确度为91.8%。3D-TOF-MRA能清晰显示面神经脑池段及其毗邻血管的关系,对指导术者探察责任血管具有重要意义。 十一、其他疾病陈大伟等[218]报道用显微手术治疗延髓背侧血管母细胞瘤10例。肿瘤全切8例,次全切2例,随访3~45个月,正常工作学习7例、生活自理1例,2例次全切除者于术后25 d、半年因呼吸哀竭及顽固性消化道出血死亡。龚会军等[219]×研究延髓腹外侧微血管减压术对血压的影响,21例行延髓微血管减压术,术后原有症状(疼痛、面肌痉挛等)消失,一周内血压降至正常11例,显效(收缩压下降>30mmHg和(或)舒张压下降>10mmHg)3例,无效7例;随访一年半有效9例,显效3例,无效8例。袁绍纪等[220]采用显微手术治疗脊髓栓系综合症42例。23例于术后1天症状缓解,住院期间症状明显改善34例,在随访期间内未有术后粘连引起再栓系。马凯等[221]在扩约肌肌电图监测下行双侧L2~S2选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫,所有患者手术后踝痉挛均有明显改善,无大小便功能障碍发生。张远征等[222]采用“高架桥”术式治疗椎管狭窄6例,颈椎后纵韧带骨化4例,地毯样脊膜瘤1例,髓内肿瘤次全切除2例。手术效果良好,术后影像学检查见椎管扩大,脊髓蛛网膜下腔恢复。该术式可以稳定固定椎板,椎管扩大成形确切牢靠。王凤永等[223]应用超声辅助切除邻近功能区或脑深部的病灶36例,开颅时实时定位,手术中示踪,超声显示病变的大小、部位、性质与术前CT、MRI相吻合,关颅前评估手术效果。本组病例表明,术中超声定位检查简单、有效、安全。万锋等[224]治疗脊髓圆锥血吸虫6例,术前均误诊为脊髓髓内肿瘤而行手术治疗,术后行吡喹酮驱虫配合激素治疗,疗效良好。刘海生等[225]回顾分析外科治疗周围性面瘫患者12例,其中Bell麻痹5例,颞骨损伤致外伤性面瘫3例,桥小脑角肿瘤术后致面神经断裂3例,腮腺外伤面神经断裂1例。术前面神经H-B分级:IV级8例,V级4例。行面神经减压术8例,面神经吻合术3例,面神经移植术1例。术后随访1.2年,面神经功能I级2例,II级6例,III级4例。(周晓平)
功能神经外科(一)癫痫外科周健等[1]* 用脑磁图(MEG)及头皮视频脑电图 (V-EEG)检查难治性癫痫患者47例。其中接受手术治疗39例,开颅行皮质脑电(ECoG)监测10例。MEG显示痫灶位置与发作间期和发作期V-EEG结果吻合率分别达76.6%和80.9%,与发作间期和发作期ECoG的吻合率均为80.0%。术后Engel Ⅰ级21例,Ⅱ级10例,Ⅲ级8例。庄进学等[2]术前行长程视频脑电图(V/EEG)监测及磁共振扫描(MRI)检查颞叶癫痫146例,所有患者经术中皮层脑电图和深部脑电监测后,再行前颞叶切除术。术后癫痫发作完全消失102例,显著改善35例,良好6例,无改善3例。.刘仕勇等[3]*采用外科手术治疗儿童癫痫患者342例,其中皮质发育障碍18.4%,药物难治性癫痫综合征13.5%。术后疗效Engel:Ⅰ级158例,Ⅱ级76例,Ⅲ级61例,Ⅳ级47例。平均智商(IQ)从术前的69.2分提高到79.8分。早期外科干预能有效地控制癫痫发作、改善智力损害,智力低下不应是外科治疗的禁忌证。林久銮等[4]报道MRI阴性难治性儿童额叶癫痫患者25例,其中单纯前额叶切除7例,前额叶切除加局限性皮质切除4例,限性皮质切除加皮质热灼6例,前额叶外侧切除加局限性皮质切除3例,前额叶内侧切除加局限性皮质切除5例。无手术死亡及严重并发症发生。随访12~24个月,手术后疗效按Wilson标准评判:癫痫完全消失7例,发作次数显著减少8例,发作程度减轻6例,无明显改善4例。张国君等[5]报道68例额叶癫痫患者的术前评估结果。随访2~6年。不同评估方法可提供准确定位信息的比例分别为:症状学特征38%,MRI 40%,发作间期SPECT 28%,头皮V-EEG 44%,颅内电极EEG 81%。最常见的病理改变为皮质发育不良44%。Engel分级:I级60%,Ⅱ级12%,Ⅲ级10%,Ⅳ-Ⅴ级18%。杨梅华等[6]用外科治疗难治性颞叶癫痫患者236例,随访2~15年,术后按EngeI标准评定:Ⅰ级159例,Ⅱ级34例,Ⅲ级25例,Ⅳ级18例,总有效率为92.4%,效果优良率为81.8%。无严重并发症及手术死亡病例。梁树立等[7]用外科手术治疗颞叶内侧传导的枕叶癫痫患者20例,其中部分性发作继发强直-痉挛性发作为主17例,有颞叶先兆或口咽自动症9例。MRI及MRS发现有海马异常13例;脑电图确定癫痫灶位于枕叶外侧皮层8例,内侧皮层6例,枕颞交界区6例。术后Engel分级:I级16例,Ⅱ级2例,Ⅲ级2例。李春[8]报道35例非病灶性难治性颞叶癫痫的手术效果。随访1~4年,疗效按Engel评定:Ⅰ级23例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例,Ⅳ级3例。总有效率为91.4%,效果优良率为77.1%。杨朋范等[9]用外科手术治疗药物难治性内侧颞叶癫痫患者62例,经颞部锁孔开颅,切除中前段颞下回,进入颞角前外侧区,选择性切除杏仁核海马及海马旁回等内侧颞叶结构。无严重手术并发症。术后随访24~80个月, Engel疗效分级:Ⅰ级45例,Ⅱ级12例、Ⅲ级5例。鲍民[10]报道用外科手术治疗功能区病变继发性癫痫患者41例,行常规开颅病灶切除14例,立体定向或神经导航下病灶切除7例,颅内电极置入皮质功能定位后病灶切除15例,术中唤醒皮质功能定位后病灶切除5例;其中病灶切除后仍有痫灶放电者加行皮质双极电凝热灼11例。术后无语言及运动功能障碍加重。随访1年以上,Engel分级:Ⅰ级34例,Ⅱ级7例。史保中等[11]回顾性分析21例外伤性癫痫患者的临床资料。术前均行神经电生理学和神经影像学检查。采用病灶及周围皮层切除术12例,致痫灶切除加低功率皮层热灼术5例,前颞叶切除加杏仁核和大部分海马切除术3例,胼胝体切开术1例。经6个月~3年随访,满意8例,显著改善6例,良好5例,差2例,总有效率90%。(二) 帕金森病外科陈刚等[12]采用立体定向微量注射6-OHDA于大鼠黑质致密部,观察经阿朴吗啡诱导后大鼠的行为及黑质多巴胺能神经元形态学变化,33只大鼠术后4周经阿朴吗啡诱导后模型成功。免疫组化观察发现模型组大鼠注射侧黑质区多巴胺能神经元较对侧和对照组注射侧区明显减少。汪晶等[13]用常规MRI平扫和DTI扫描比较30例早期帕金森病(PD)患者和30例健康老年对照组的黑质-纹状体区。PD组黑质致密部、黑质致密部与丘脑底核之间部位的FA值显著低于对照组。苍白球、壳核、尾状核等部位的FA值和DCavg值与对照组相比无显著差异。张宇清等[14]*对102例PD患者接受STN-DBS手术,手术前后分别进行非运动症状(NMS)量表评估,随访时间6个月至6年。PD患者术前有NMS症状3~18项,平均7.1项。手术后频数明显下降的NMS症状。DBS手术不能改善PD患者的所有NMS症状。胡小吾等[15]报道626例PD患者行DBS和射频热凝毁损术治疗效果,其中DBS 108例,射频热凝毁损术507例,一侧DBS+另一侧射频热凝毁损术11例。共手术治疗靶点774个。PVP、Vim射频热凝毁损术的脑出血发生率均明显高于DBS,Vim射频热凝毁损术的脑出血发生率略高于PVP,但差异无统计学意义。冼文彪等[16]检索2009年4月前已发表的国内外文献关于双侧STN DBS治疗帕金森病的临床研究。共纳入27项临床研究(共900例患者)。对随访1年病例进行meta分析。结果显示术后单纯STN DBS治疗与术前单纯服药治疗两种方案对UPDRS Ⅲ以及震颤.强直的改善无统计学差异,而STN-DBS治疗对UPDRS Ⅱ、步态、运动迟缓改善不如术前服药;术后STN-DBS联合药物治疗对UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ以及震颤、强直、姿势稳定性的改善比术前服药治疗好,对运动迟缓、步态 联合治疗与术前药物治疗无统计学差异。(三)立体定向外科 陆建吾等[17]分别行超早期立体定向血肿排空术和保守治疗肌力在2级以下的内囊区小血肿患者各38例。随访6个月,按日常生活能力(ADL)分级:立体定向组I级15例,Ⅱ级16例,Ⅲ级5例,死亡2例。保守治疗组I级3例,Ⅱ级16例,Ⅲ级13例,Ⅳ级3例,死亡3例。立体定向组恢复良好率81.6%,致残率13.2%。马献昆等[18]用无框架立体定向机器人辅助手术系统治疗高血压脑出血患者183例,其中超早期组(6h内)70例,早期组(48h内)90例,延期手术组(48h后)23例。术后2个月行日常生活能力(ADL)评定:超早期组术后死亡8例,ADL I~Ⅲ级 53例。早期组死亡11例,I~Ⅲ级 47例。延期手术组死亡1例,I~Ⅲ级 13例。三组间死亡率差异无统计学意义。吴勤奋等[19]应用脑立体定向技术颅内多靶点毁损治疗精神发育迟滞患者16例。术后用韦氏智力量表(WISC) 评定疗效,恢复2例,显著进步9例,进步3例,无效2例,有效率为87.5%。于涛等[20]应用立体定向穿刺、Ommaya管置入反复抽吸囊液,配合32P内放疗治疗复发囊性颅咽管瘤患者13例。术后随访6~60个月,其中术后囊腔消失、肿瘤无复发8例,肿瘤明显缩小、囊腔不足5ml者4例。需在门诊多次穿刺抽液1例。肿瘤有效控制率为92.3%。孙君昭等[21]用立体定向放射性核素囊内置入内放射治疗老年颅咽管瘤患者26例,其中行无框架立体定向囊液抽吸+32P内放疗术12例,行有框架立体定向囊液抽吸+32P内放疗术14例,其中10例结合伽玛刀治疗肿瘤实体部分。22例随访12个月至6年。死亡4例。肿瘤有效控制率为83.3%。王林等[22]*报道脑立体定向手术治疗顽固性中枢神经痛(CP)患者6例,其中丘脑及脑桥梗塞4例,丘脑出血1例,丘脑梗塞合并颈髓损伤1例。 全组均在局麻下行双侧扣带回及双侧伏核(NAc)毁损。术后患者从1周到6个月止痛效果较好,最长1例随访18个月,止痛效果稳定。(四)神经导航外科廖兴胜等[23]用神经导航系统辅助显微外科手术切除脑内小病灶25例。术中实时导航指导手术切除范围。导航平均注册误差2.12±0.73mm,术中准确定位病灶。病灶全切23例,次全切2例。术后症状改善或无变化22例,症状加重或出现新的神经功能损害3例。江涛等[24]应用神经导航系统结合术中实时超声行手术治疗脑深部病灶15例。术中发现有11例病灶有不同程度的移位,在实时超声的引导下纠正脑移位及切除病灶,全切除12例,近全切除2例,活检1例。程宏伟等[25]术前应用神经导航系统制定手术计划切除颅内占位性病变24例。病灶完全切除19例,次全切除3例,大部分切除2例,神经导航系统术前定位病灶准确率100%,术中实时超声能有效地引导手术进行,术中实时定位病灶并确定病灶的切除程度。郭世文等[26]应用神经导航系统辅助下实施显微手术治疗颅底中央区肿瘤患者36例,术前将患者影像学信息导入神经导航系统进行解剖三维重建。神经导航注册误差为平均1.1±0.3mm。肿瘤全切26例,次全切除10例。术后患者临床症状均得到改善或消失。周椿等[27]采用导航手术治疗幕上颅内肿瘤患者502例。术中经注册后在导航系统指引下设计切口并在其辅助下切除肿瘤。肿瘤全切除408例,次全切除56倒,部分切除32例,活检6例。荆俊杰等[28]应用Stealth Station神经导航系统辅助显微手术切除脑内海绵状血管瘤17例。术后复查CT或MRI显示病灶全切除,患者临床症状均改善,无手术并发症及死亡患者。(五)放射神经外科孟庆勇等[29]用X刀治疗颅内转移瘤患者520例,其中单发转移灶336例,多发转移灶184例。病灶直径5~35 mm。治疗时平均中心剂量22 Gy,周边剂量12 Gy,覆盖病灶体积80%以上。随访8~36个月,完全缓解218例,部分缓解182例,无变化78例,进展42例,病灶总控制率91.9%。中位生存期为12.6月。孙君昭等[30]使用旋转式伽玛刀治疗生殖细胞瘤36例,其中松果体区17例,鞍上4例,基底节区8例,多发病灶7例。治疗后6个月复查:病变消失26例,病变缩小8例,病变无变化或稍增大2例。平均随访4.8年,无瘤生存20例,病变缩小7例,肿瘤无变化3例,肿瘤增大4例,死亡2例。孙君昭等[31]应用伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤11例,其中术后残留5例,影像学诊断6例。周边平均剂量平均13 Gy;中心平均剂量28.3 Gy;等剂量曲线40%~50%。10例随访时间19~96个月,1年后患者症状均有明显改善或消失。MRI显示病灶几乎消失2例,缩小5例,无明显变化3例。伍犹梁等[32]报道用Leksell伽玛刀治疗颈静脉球瘤患者9例。肿瘤体积2.8~38.6cm3,边缘剂量12~15Gy,等剂量曲线40%~55%。所有患者均未出现新的脑神经受损症状,症状基本消失1例,改善4例,无变化3例,听力症状加重1例。随访时间9~72个月,肿瘤体积缩小4例,无明显变化4例,肿瘤进展1例。赵刚等[33]用伽玛刀治疗脑动静脉畸形(cAVM)的患者341例。通过多因素Logistic回归模型分析发现γ-刀治疗cAVM的疗效与患者是否有脑出血病史、处方剂量、随访时间有关。本组治疗过程中出现囊肿2例,顽固脑水肿15例,其中1例直接导致死亡。出血10例,其中直接导致死亡3例,不明原因死亡1例。尹伊湄等[34]用伽玛刀治疗垂体腺瘤术后残存患者52例,随访期6~26个月。肿瘤控制率达94.2%,激素水平下降率73.9%,出现垂体功能低下7例,其中甲状腺功能低下3例,性功能低下2例,肾上腺皮质功能减退1例、生长激素缺乏1例。雷鹏等[35]应用德国产Brainlab X-刀治疗颅内病变患者98例(175个病灶)。肺癌转移占81.6%。单发病灶46例,多发病灶52例。中心剂量24~30Gy,平均26Gy;周边剂量16~28Gy,平均16.5Gy。随访中瘤体缩小或消失86例,稳定7例,瘤体增大5例。中位生存期11.9个月。存活2年者25例。陈状等[36]报道用Leksell-C型伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者121例。周边剂量35~45Gy,中心剂量70~90Gy,等剂量曲线50%。随访6~56个月,根照BNI疼痛量表,其中Ⅰ级52.9%例、Ⅱ级17.4%、Ⅲ级20.7%。复发15.9%,复发时间4~49个月。并发症发生率14.0%。周元明等[37]*用射波刀治疗Rosemblum分型Ⅱ型脊髓动静脉畸形患者2例,放射总剂量25 Gy,每次5 G,1次/日,连续5日(25Gy/5f)。治疗后行6个月、10个月随访,MRI复查脊髓内脊髓动静脉畸形异常信号消失,阿米诺夫量表总分由7分、8分,降至1、0分,均临床显效,而脊髓急性毒性在随访期内均为0级。(六)颅脑神经外科倪石磊等[38]*研究强化三维损毁梯度回波序列(3D-SPGRI)在三叉神经痛微血管减压(MVD)术前评价。33例患者中29例显示与疼痛侧别一致的神经血管接触或压迫并行显微手术减压,手术证实,其中27例MR图像符合术中所见,所有手术患者术后疼痛完全缓解。万亮等[39]报道用微血管减压手术治疗三叉神经痛患者110例,术中发现有血管压迫者107例,术后疼痛完全消失105例,明显减轻4例,部分缓解1例。平均随访35个月,复发1例,经再次手术后治愈。谭林琼等[40]采用显微血管减压术治疗三叉神经痛患者1150例,其中采取垫隔式MVD 258例,围套式MVD 892例。比较两种MVD方法,发现三叉神经痛治愈率、责任血管与三叉神经的关系类型没有差异,围套式MVD术后口唇疱疹、三叉神经损伤的发生率明显高于垫隔式;垫隔式MVD的复发率明显高于围套式,而复发时间明显短于围套式减压方法。钱盛伟等[41]行显微血管减压术(MVD)治疗29例65岁以上老年患者(老年组)的疗效。并与同期65岁以下患者(对照组)比较。老年组术后疼痛缓解率为93.10%,对照组为96.36%。王来兴等[42]报道行微血管减压术治疗三叉神经痛患者207例。根据岩静脉与手术入路的关系,将其分成4种情况:①岩静脉不阻挡入路;②岩静脉的主干阻挡入路;③岩静脉的属支阻挡入路;④岩静脉为责任血管。手术有效率为99.03%;平均随访25个月,复发率4.89%。朴京虎等[43]用射波刀治疗原发性三叉神经痛患者15例,靶点选择在三叉神经根入桥脑段前3.0mm处,边缘剂量60~65Gy,中心剂量66.66~84.21Gy。随访时间为6~18个月,治愈和疗效显著13例,无效者2例。梁维邦等[44]用显微血管减压术治疗三叉神经痛患者219例,术中均发现动脉性压迫171例,静脉性压迫31例,动静脉联合压迫17例。动脉性压迫术后效果优158例,良好13例;静脉性压迫中术后效果为优19例,良好12例,动静脉联合压迫术后为优11例,良好6例。术后1年随访,动脉性压迫中有10例复发,其中部分复发6例,完全复发4例,静脉性压迫中有l1例复发。李宁等[45]用显微血管减压术治疗面肌痉挛患者34 例,术中发现有明确责任血管29 例 ,可疑血管压迫3 例 ,未发现责任血管2 例。随访1~6 年,术后立即控制症状者27 例,术后1 月内抽搐逐渐停止者4 例,1 年内症状明显缓解3例。张风江等[46]采用显微血管减压术治疗面肌痉挛患者57例,术中确认责任血管,其中小脑前下动脉(AICA)31例,小脑后下动脉(PICA)14例,椎动脉(VA)3例,复合型压迫9例。经随访临床痊愈42例,症状减轻6例,复发1例。 (周晓平 郝斌)
疼痛外科 随着显微外科的应用及医疗器械设备更新及改进,使三叉神经痛的疗效不断提高,但对各种治疗方法还需作进步随访工作。宁夏医学院[ ]随访1年以上的三叉神经痛行显微血管减压术患者91例,术后早期疼痛消失93%,术后疼痛未缓解7%,随访无缓解78%,疼痛复发15%,并发症发生率8%。 上海长征医院[ ]采用口腔内行三叉神经高位切断和周围支切除治疗三叉神经痛171例,术后控痛率100%,随访168例,时间6-44个月,术后复发4例。认为该法创伤小,恢复快,效果好。 南京脑科医院[ ]用三种不同手术方式治疗三叉神经痛,治疗结果认为感觉根切断组14例疗效尚好,但易误伤运动根,较易复发。射频热凝组140例,方法简单、安全、有效,复发率较高。显微血管减压术组24例疗效肯定,不良反应小,但手术风险较大。 天津医大附二院[ ]用伽玛刀治疗三叉神经痛30例,治疗靶点在三叉神经感觉根桥脑进入区,用4mm准直器,最大剂量72-80Gy。随访3-24个月,疼痛全缓解占60%,疼痛缓解〉90%占23.3%,疼痛缓解〉50%占6.33%,总有效率89.7%,无效2例,复发1例。 广州军区总院[ ]用伽玛刀治疗继发性三叉神经痛43例,29例随访4-33个月,其中随访1年以上18例,显效5例,有效11例,总有效率88.9%。无效2例。 山东济宁市一医院[ ]用局麻下乙状窦后入路显微神经血管减压治疗舌咽神经痛,其中29例疼痛消失,1例无效于术后1月行第2次手术治愈。术后随访0.5-6年,疼痛均未再发作。神经放射外科 神经放射外科X刀和r刀已广泛应用颅内各种疾病,近年来对放射生物效应和照射后引起并发症作了许多基础研究,以制定出对不同颅内疾病选择最佳照射剂量,提高疗效,减少并发症。 上海长海医院[ ]用X刀不同剂量照射猫正常脑组织后,观察不同时程所引起的放射反应,150GY照射后3月,100GY和150GY照射后6月,MRI T2加强扫描可观察受照射脑组织类圆形高信号灶,30GY剂量在1年内电镜可发现病理改变,70 GY于3个月出现照射反应。 广州军区总医院[ ]报道应用光镜及电镜观察16例г刀照射后颅内肿瘤手术标本,结果发现照射后肿瘤中心和边缘瘤细胞有不同程度的凝固性坏死,恶性肿瘤呈急性坏死,良性肿瘤呈延迟性坏死。边缘部分残留的瘤细胞较多,瘤旁脑组织、胶质细胞及血管均出现不同程度损伤。重庆新桥医院张万成[ ]应用X刀治疗颅内肿瘤158例,其中14例发生并发症,急性反应9例,8例经激素治疗后缓解,1例出现急性脑疝,急诊手术抢救。迟发性反应5例,对症治疗,但效果不佳。作者认为急性并发症主要与病灶部位有关,而迟发性并发症则与病灶体积有关。解放军总医院[ ]用X刀治疗颅底良性肿瘤22例,治疗后大多数病人临床症状改善,无与治疗有关的永久性颅神经损伤,影像学观察肿瘤体积缩小9例,无变化13例,增大1例。哈尔滨医科大学附二院[ ]用伽玛刀治疗胶质瘤50例,37例随访1-20个月,平均7.83个月,其中临床症状改善21例,加重7例,无变化9例。影像学随访19例,其中病变消失3例,缩小、中心坏死7例,无变化6例,增大3例,平均生存期10个月。湖南湘雅医院[ ]用伽玛刀治疗21例听神经瘤,随访时间4-25个月,平均13个月,1年后肿瘤生长控制率95%,肿瘤缩小43%,听力保存率36%。治疗后发生面神经病变为23.3%,三叉神经病变为4.8%。浙江省人民医院[ ]报道8例脑膜瘤行伽玛刀治疗后出现顽固性瘤周脑水肿,分别用20%甘露醇、地塞米松和开颅肿瘤切除减压治疗,其中6例用药物治疗脑水肿得到有效控制,2侧开颅肿瘤全切加去骨瓣减压治愈。 (周晓平)
立体定向外科技术 神经导航系统是立体定向技术、计算机医学影像学技术、人工智能技术和微侵袭手术技术结合的产物,可很方便地与显微镜,显微手术器械,脑室内窥镜等工具结合,完成神经系统的微侵袭手术。赵元立等[ 1]*报道应用神经导航系统完成神经外科手术55例,病灶全切除100%,术后无死亡,有6例出现不同程度一过性神经功能障碍。导航系统在神经外科手术中,可术前病变定位,头皮切口和手术入路设计,术中快速发现病灶,确定切除范围有重要作用。陈振明等[ 2 ]用显微导航系统及观察棒完成颅脑手术20例,其中肿瘤全切除17例,次全切除2 例,脑积水置管1例。导航定位误差1-3mm内,无手术并发症。作者认为显微导航定位准确,骨窗小,减少损伤和减少并发症等优点。陈信康等[ 3 ]研制激光导航脑立体定向仪治疗14例颅内疾患,该系统包括图像引导,激光导航,计算机辅助的脑立体定向仪,利用激光的准直性,光亮度作为手术入路导航,提高手术微侵水平和安全度。田增民等[ 4 ]应用国产CRAS-HBI型机器人系统辅助完成脑立体定向手术3例,该系统由PVMA 260 硬件平台,图像引导定位软件及放射性药物注入控制等模块组成。手术种类包括脑肿瘤内放疗,脑内血肿排除、脑内病变活检等手术,具有定位精确,操作方便、疗效满意、无手术并发症。李建国等[ 5 ]应用立体定向和导航系统治疗症状性癫痫病人13例,病因包括AVM,海绵状血管瘤,结核瘤,星形细胞瘤,肉芽肿,脑囊虫。其中用显微镜导航系统Surgiscope治疗3例,多坐标控制器(MKM)治疗2 例,立体定向仪治疗8 例。13例术后一般恢复良好,7-10天出院,无特殊手术并发症。高国栋等[ 6 ]*报道应用微电极记录定向手术治疗帕金森病100 例,术中用微电极细胞电生理记录,确定手术靶点,其中电生理靶点与CT靶点不符有87例,靶点变更范围1- 5mm,电生理靶点与原CT 定位靶点更换率87% 。术后震颤消除82.6% ,僵直改善95.8%,运动迟缓改善89.6% 。无永久并发症。李勇杰等[ 7 ]采用国际公认的综合评分法Unified Parkinson's Disease Ratinng Scale (UPDRS),对100例原发性帕金森病用微电极导向的苍白球腹后部切开术的临床资料作定量分析。术后改善率分别为震颤72% ,僵直81% ,行动迟缓71% ,步态60%,平衡64% 和“关”状态75% 。一过性手术并发症仅为5%,无严重并发症。四、癫痫外科 沈国富等[ 1 ]报道12例癫痫病人用SPECT 作为癫痫手术前定位, SPECT发现异常低灌注8 例,异常高灌注4 例,与影像学检查结果部分或完全一致者6 例,完全不一致者6例,与电生理学检查结果部分或完全一致者8 例,完全不一致者4 例。黄汉辉等[ 3 ]报道用胼胝体前2/3切开术治疗516例顽固性癫痫患者,196例治愈无癫痫发作,163例好转,只需少量抗癫痫药物,109例癫痫发作次数减少,48例癫痫发作与术前相比无明显变化,手术总有效率为90.6% 。赵全军等[ 4 ]报道采用多处软脑膜下横切治疗116例顽固性癫痫。随访1-5年者100例,发作完全控制62例(62%),明显减少(发作次数减少75%以上)20例(20%),减少(发作次数减少56%以上)12例(12%), 无效(发作次数减少50%以下或无变化)6例(6%)。赵丛海等[ 5 ]分析29例非肿瘤性顽固性额叶癫痫手术治疗结果。全部病例随访 (周晓平)
癫痫外科安宁等[51] 报告经采用多脑叶切除联合多软膜下横纤维切断术或/和胼胝体部分切开术18例,其中偏瘫或单瘫患者9例,术后有肌张力缓解8例,术后所有病人的智商、认知及社会适应能力和术前伴痉挛性症状均有不同程度改善。总有效为16/18,显效14/16。姜晓峰等[52] 在神经导航下切除海马病灶引起的顽固性颞叶内侧癫痫16例,同时在皮层电极监测下辅助局部皮层痫灶热灼,术后病理证实星形胶质细胞瘤9例,血管畸形3例,海马硬化2例,炎性肉芽肿1例,脑软化灶1例,术后随访0.5~3年,癫痫完全消失11例,明显改善4例,改善1例。雷霆等[53]采用处多处软膜脑膜下横切术治疗小儿顽固性癫痫40例,经1~2年随访,)无癫痫发作(Engel classⅠ级)25例,仍有癫痫发作12例。杨卫东等[54]报道用立体定向杏仁核海马联合毁损治疗颞叶内侧型癫痫23例,随访8~23个月,癫痫发作完全控制者43.48%,总有效率(发作减少≥50%)91.30%。朱丹等[55]报道对12例癫痫在术前用脑磁图确定皮质癫痫灶及中央后回感觉皮质范围与神经导航相结合应用于手术当中,结果脑磁图癫痫灶定位与术中皮质脑电图定位符合率100%。术后完全停止发作9例,发作减少90%以上2例,发作减少不到90%1例,无一例出现手术后神经功能障碍。杨忠旭等[58]*应用大脑半球切除术治疗难治性癫痫35例,Rasmussen综合征1例。术后常规口服抗痫药1.5~2.0年。术后34例发作消失,2例发作减少75%以上。神经心理学均有提高。帕金森氏病外科胡小吾等[65]报道双侧丘脑底核脑深部电刺激术治疗帕金森病(PD)33例,术后采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)运动评分评价刺激效果,术后随访3个月~4年,平均7.3个月。脉冲发生器开启时,UPDRS运动评分平均改善率在“关”状态下为62.3%,在“开”状态下为24.2%。记忆力下降2例,情绪改变7例,睁眼困难1例,肢体异动15例,余未见异常改变。认为双侧丘脑底核DBS手术的安全性较高,可明显改善PD病人的运动功能。李勇杰等[66]采用丘脑底核(STN)的微电极定位技术采集STN及其邻近结构的细胞外电活动和肢体的EMG活动,结果在31个记录针道中,共记录388个STN神经元,其中14%呈紧张性放电,28%呈规律性簇状放电,58%呈不规则或簇状放电。确认多数(82%)震颤细胞位于STN中上部分。认为微电极记录技术为STN手术的精确定位提供了可靠的技术保证。周晓平等[67]采用脑内核团毁损和脑深部电刺激治疗帕金森病,核团毁损组术后在“关”状态下症状改善为47.3%,在“开”状态下术后改善率为38.7%。开-关症状和异动症均消失。随访结果显效130例,改善75例,无效15例。电刺激组在“关”状态下,症状改善率45.2%,在“开”状态下症状改善率25.7%。平均随访11.8个月,其中 40例于1个月内调整参数后再无调整,12例术后需再次调整参数。立体定向放射外科张静华等[59] 用伽玛刀治疗胶质瘤97例,随访66例,平均随访时间为8.1个月,其中位于颞叶10例,额叶16例,顶叶11例,枕叶6例,丘脑9例,小脑6例,脑干5例,视交叉3例,体积在3~32cm3之间,平均10.38cm3。大多数肿瘤边缘剂量为12~16Gy,中心剂量为25~30Gy。治疗后3~6个月,肿瘤体积减少28.8%,肿瘤停止生长42.4%,肿瘤增大,21.2%,死亡5例。肿瘤周围出现不同程度水肿25.8%,原瘤周水肿减轻或消失19.7%。徐淑军等[60]采用立体定向显微手术切除颅内小病灶49例,其中行有框架立体定向仪手术21例,行神经导航手术28例,病灶全切除39例,次全切除10例。仅4例术后出现暂时性神经功能障碍,且均在术后3~6个月恢复。潘绵顺等[61]报道伽玛刀治疗分泌型垂体腺瘤106例,其中泌乳素(PRL)型62例,生长激素(GH)型34例,促肾上腺皮质激素型(ACTH)6例。其中4例肿瘤直径6~38mm,平均21mm。随访12~69个月,结果PRL腺瘤症状改善56例,GH型腺瘤34例中29例症状较前明显好转,未见有明显并发症。罗光华[62]报道旋转式伽玛刀和显微外科手术治疗丘脑区病变疗效对比,采用伽玛刀治疗14例,显微外科手术治疗16例,一年后复查结果伽玛刀治疗组中,显效10例,改善2例,无效1例,加重1例,无死亡。显微手术治疗组16例中显效11例,改善3例,无效1例,加重1例,死亡2例。于新等[64] 用旋转式伽玛刀治疗颅内病变2895例,其中良性肿瘤1322例,包括垂体瘤540例,脑膜瘤312例,颅咽管瘤185例,前庭神经鞘瘤113例;恶性肿瘤864例,脑胶质瘤351例,脑转移癌460例,脑动静脉畸形319例,功能性疾病250例。231例接受了1~6年随访,认为良性肿瘤经治疗后可达到治愈或好转的效果,恶性肿瘤治疗后延长生命并提高生存治疗。Γ-刀治疗后严重水肿发生率为0.73%。、内窥镜与神经导航外科王新生等[69] 用内镜治疗鞍上囊肿20例,其中行脑室囊肿脑池造瘘术16例,术后症状明显改善,影像学检查示囊肿缩小,脑室变小。行脑室囊肿肿造瘘术4例,术后症状有改善3例,1例无改善后行脑室-腹腔分流术。牛朝诗等[70]采用神经导航系统对51例脑深部病灶手术治疗,其中手术全切除42例,次全切除3例,大部切除6例;术后症状改善或不变48例,症状加重或出现新症状3例,无手术死亡。赵峰等[71]采用神经导航技术手术治疗颅内病变22例,其中脑膜瘤9例,胶质瘤1例,海绵状血管瘤5例,动静脉畸形3例,转移癌1例。病变全切除18例,次全切除4例,术后发生偏瘫1例,其余无新增神经功能障碍。刘玉光等[73]报道神经内镜辅助显微手术治疗脑桥小脑角病变38例,结果10例听神经瘤全切除,并将面神经保留。22例胆脂瘤均全切除,术后未发生无菌性脑膜炎等并发症。5例原发性三叉神经痛术后疼痛消失,无术后并发症。1例脑膜瘤全切除,无脑神经损伤等并发症,本组病例无手术死亡。吴劲松等[74]*在48例神经导航手术中应用多影像融合技术。结果显示所有病例均成功实现图像融合,46例系统融合误差<2mm。38例痫灶全切除,次全切除5例,大部切除2例,活检1例。一月后随访评分优良率为72.9%,2例发生严重手术致残,1例死亡。痉挛性斜颈 于炎冰等[75]采用枕后正中入路硬膜外双侧副神经根、C1脊神经根切断、C2~C4脊神经前后根选择性部分切断治疗痉挛性斜颈26例,全部病人平均随访12.8个月。100%病人术后立即感痉挛状态明显缓解,随访期间缓解率为100%。生活质量提高率在随访期间为96%。陈信康等[76]采用选择性周围神经切断和肌切断术治疗痉挛性斜颈400例,认为痉挛肌可分为三类,原动肌作去神经术和肌切断术,协同肌作去神经术,随从肌可不予处理,其中272例经2~31年长期随访,总优良率为86.4%。无死亡,无重大并发症。颅神经痛外科 郝占平等[77]报道旋转式伽玛刀治疗原发性三叉神经痛54例。疼痛分布:第Ⅱ支6例,第Ⅲ支2例,第Ⅱ+Ⅲ支40例,第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支6例。选择三叉神经半月节或感觉根入桥脑处作为靶心,中心剂量70~90Gy。随访时间2~72个月,平均37.5个月;结果症状完全消失36例;疼痛缓解程度大于50%,需服用少量药物10例;疼痛缓解程度在50%以下或无效8例,其中4例分别于术后2~3年内出现复发;6例半年内出现程度不同的患侧面部麻木等感觉异常,总有效率为85.2%。全部病人影像学复查未见明显的放射性水肿及其它并发症。赵洪洋等[80] 使用伽玛刀双靶点技术治疗三叉神经痛55例, 87%的病人治疗前有手术史。一个靶点在三叉神经根近桥脑处,另一个靶点在近半月神经节处,中心剂量84~90Gy,周边剂量42~45Gy,桥脑临界剂量20Gy。46例患者随访4~72个月(平均30个月);术后疼痛消失时间为2h~l6个月(平均4个月);随访时按疼痛缓解评分总有效率为95.7%,面部感觉异常等并发症的发生率为10.8%。认为采用伽玛刀双靶点治疗三叉神经痛,因增加了辐射容量,比单靶点的成功率高,复发率低,并发症发生率与单靶点相近。赵卫国等[79]报道了82例65岁以上老年人三叉神经痛微血管减压手术的安全性和疗效。77例患者经磁共振断层血管成像(MRTA)检查,显示责任血管压迫三叉神经63例(81.8%),肿瘤压迫神经5例(6.1%)。术后70例(85.4%)疼痛消失,8例(9.7%)症状明显减轻,手术有效率95.1%。治疗有效中的66例获随访2~106个月,平均31个月。术后3年内复发5例,复发率7.6%。所有患者未出现与年龄相关的术后并发症,预后较好。特殊序列的磁共振检查不仅有助于发现继发性病因,而且能够显示压迫责任血管,对指导手术和患者筛选都有重要价值。种衍军等[81]报道显微血管减压术治疗三叉神经痛患者伴发高血压的疗效。538例患者均行延髓腹外侧微血管减压术,并监测术后血压改变。术后三叉神经痛均消失;高血压治愈341例,显效71例,有效53例,无效73例。483例得到1.0~15.8年随访,313例治愈,63例显效,42例有效,65例无效;5例三叉神经痛复发。他们认为异常血管袢压迫三叉神经根及延髓,长期疼痛刺激和情绪紧张是神经性高血压的病因,行该区的微血管减压术是治疗三又神经痛并发高血压的有效方法。端木建华等[82]报道原发性三叉神经痛微血管减压术1412例。随访l2~l44个月,疼痛消失1228例,疼痛减轻140例,术后复发44例。疼痛减轻和术后复发患者再手术时发现:遗漏压迫血管,减压材料移动是造成手术失败及复发的主要原因。朱军等[83]*前瞻性分析总结磁共振断层血管成像(MRTA)技术对面肌痉挛微血管减压(MVD)手术疗效评价的作用。所有患者术后MRTA发现患侧桥脑小脑角解剖结构的改变与手术相符合,均可见到责任血管被移开及垫片的低信号影存在,面神经减压充分。认为MRTA为判断MVD手术疗效评价提供了可靠的依据。 (周晓平)