孙彦医生的科普号

20多年前，我做实习医师的时侯，老师曾送我们一句使我和我的同学们终生难忘的话。那是在儿科病房的一次临床病理讨论会上，大家对一例发热原因不明的患儿的诊断进行了将近2个小时的分析和争论，但意见仍与最终的病理结果大相径庭。主持讨论的教授最后要我们考虑一下未能作出正确诊断的原因，一位大夫信口答道：“主要的原因是这个病例太不典型……”，我们随即点头附和。教授的表情骤然变得异常严肃，在分析了应该吸取的教训后，教授缓缓地对我们说：“今天，我要送大家一句话：在临床工作中，没有不典型的病人，只有不合格的医生”。从那时起，老师送我们的话几乎没有一天离开过我的耳畔。随着年龄的增长和阅历的加深，我越来越感到老师赠言的珍贵，我想这大概是教授一生严谨治学的感悟。自从做医生以来，我总要不断地自省自己做得是否合格，并把成为合格的医生当作追求的目标。想起老师的赠言，便从来不敢懈怠和轻浮。我懂得在医生的一生中，自我修养应该是从不停步的，因为一个品德高尚、有良好教养和理智的医生是会不断发现自己的不足，永远不会满足于现状的。如今，和我在一起实习同学都已成长为业务骨干，许多已成为知名专家，但老师的话却一直留在大家的心里。在教师节到来的时候，我想把老师当年送我们的话和年轻的同行们分享，并以此作为我对我的老师们的感念。

4欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表及头颈部特异量表欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表(EORTC QLQ-C30)属非特异性的核心量表，系可用于所有肿瘤患者的自评调查表，由5个功能量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状量表（疲乏、疼痛和恶心呕吐）和两个综合量表（综合健康和生活质量）组成。头颈部特异量表（EORTC QLQ-HN35）由7个方面（疼痛、吞咽、感觉、语言、社交进食、社会关系和性能力）以及11个单项（牙的问题、张口问题、口干问题、唾液黏稠、咳嗽、感觉有病、止痛药物、营养的补充、胃管、体重下降和体重增加）组成。量表中功能表得分越高表示生存质量状况越好，症状表得分越高表示生存状况越差。胡昌辰 [11]采用EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-HN35对64例术后复诊的喉癌患者进行研究，其中喉部分切除术后患者43例，喉全切除术后患者21例。EORTC QLQ-C30的测定结果表明，喉部分切除术后患者总的生存质量优于喉全切除术后患者；在角色功能、情绪功能、社会功能3个方面，喉部分切除术后患者优于喉全切除术后患者；在疼痛因子方面喉全切除术后患者优于喉部分切除患者。EORTC QLQ-HN35的测定结果表明，喉部分切除术后患者的生存质量症状总分低于喉全切除术后患者，表明喉部分切除术后患者的不适症状没有喉全切除术后者明显；喉部分切除术后患者在感觉、语言、社会关系、唾液黏稠、咳嗽和感觉有病等6个方面的不适症状没有喉全切除术后患者明显；但喉部分切除术后患者在疼痛和吞咽2个方面的症状较喉全切除术后患者明显。对于不同类型的保留喉功能的喉癌手术，胡昌辰 [11]观察到，喉垂直切除术后患者语言功能下降较为明显，其余受影响的依次为社交障碍、痰液粘稠、咳嗽及吞咽功能；喉水平部分切除术后患者吞咽功能下降较为明显，其余受影响的依次为社交进食、咳嗽、语言及社交障碍；喉环状软骨上上部分切除术-环舌骨吻合术、环舌骨会厌吻合术语言功能下降较为明显，其余受影响的依次为吞咽、社交障碍、咳嗽和社交进食。5 生活质量综合评定问卷生活质量综合评定问卷（general quality of life inventory, GQOLI ）由原湖南医科大学附属二院精神卫生研究所编制，该问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活等4个维度，每个维度包括4个因子，每个因子客观指标和主观指标两类条目，个因子所含条目不等，共计74个条目。张立强等[12]对42例患者采用该问卷进行观察，其中喉癌27例、喉咽癌15例，手术方法包括保留喉功能手术患者25例，喉全切除术患者17例；其对2组患者对生活质量各维度及因子分值进行比较，观察到保留喉功能的患者在食与性功能、社会功能、社区服务、生活环境等方面的生存质量显著优于喉全切除的患者；其研究表明，讲话质量、呼吸功能、喉功能保留对患者的躯体功能和社会功能有显著影响；讲话声音质量的优劣是影响患者交流的兴趣、范围、效果的重要因素；呼吸功能可直接限制患者的活动范围，对患者的睡眠、精力、躯体不适、性功能、运动功能也会产生较大影响；喉功能保留与否对患者的社会功能、进食与性功能的影响也较为显著；张立强等[12]认为改进喉功能重建技术，改善喉功能恢复效果对提高患者的躯体功能和社会功能具有重要意义。6 喉切除术后患者生存质量量表苏振忠等[13]根据WHO制定的生存质量一般准则和欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表及头颈部特异量表研制了喉切除术后患者生存质量量表，并在临床试用。该量表包括身体机能、喉功能、心理状态、独立生活能力、社会关系和颈前气管造口6个方面，另外还有一个患者对自己总体健康状况和生存质量评价的问题。采用该量表对81例喉癌患者门诊随访及信访问卷调查，其中喉部分切除术后患者36例，喉全切除术后患者45例；结果表明喉部分切除术后患者在总体生存质量、身体机能、喉功能、心理状态和独立生活方面优于喉全切除术后患者，在社会关系方面二者差异无统计学意义；在说话交流方面，喉部分切除术后患者有86%对发音满意；喉全切除术后患者中33%对发音很不满意，其余者认为可以应付日常生活[13,14]。7 社会角色的转变白艳霞等[15]对喉癌术后患者132例进行随访问卷调查，其中喉全切除术56例，喉部分切除术76例；关于心理状态方面，“感觉孤独也不愿与人接触”、“烦闷、烦躁、经常心情不好”、“对疾病预后不乐观”、“有过或正有厌世心理”4个方面，喉全切除术后患者分别为42.86%、64.29%、32.14%和21.43%，喉部分切除术后患者分别为19.74%、13.16%、10.53%和2.63%，2组间比较均有显著性意义；在生活状态方面，“离开原工作岗位”、“收入明显下降”、“交际范围变小”和“生活方式明显改变” 喉全切除术后患者分别为80.36%、73.21%、67.86%和75.00%，喉部分切除术后患者分别为32.89%、39.47%、10.53%和28.95%，2组间比较均有显著性意义；结果表明，喉全切除组和喉部分切除组分别有72.58%和24.19%的患者出现孤独感、烦闷乃至轻生问题，80.36%的喉全切除术后患者采取辞职、病休、提前退休以及调离等方式离开原工作岗位，提示喉全切除术后患者社会角色发生明显转变。综上所述，在过去10年来国内文献的研究表明，喉部分切除术后患者的总体生存质量优于喉全切除术后患者，喉部分切除术患者在言语交流、外貌等生存质量方面明显优于喉全切除术后患者，从而使喉部分切除术后患者能够更好地融入社会，享有相对较好的生活状态。喉部分切除术的适应证、手术技术和综合治疗在不断发展，激光手术用于早期喉癌的治疗日益普及，这将为喉癌手术与生存质量的探讨不断提供新的课题。参考文献1 方积乾,郝元涛. 生存质量研究的设计与实施. 中国肿瘤, 2001, 10(2):69-70.2 万崇华. 生命质量测定与评价方法. 昆明：云南大学出版社，1999，12-56.3 李明，肖红俊，杨成章. 我国头颈肿瘤患者生存质量研究现状. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：332-336.4 方积乾,郝元涛.生存质量研究的设计与实施.中国肿瘤, 2001,10:69-71.5 王建国，季文樾，潘子民，等. 喉癌患者术后生存质量及其影响因素的研究. 中华肿瘤杂志，2002,24（1）：53-56.6 尚庆娟,甘秀妮. 头颈部癌患者生活质量的研究分析. 重庆医科大学学报,2008, 33（6）750-753.7 肖红俊，孔维佳，汪广平，等.喉癌切除术后患者的生存质量. 中国康复，2006,21（1）：37-38.8李育军. 山西医科大学硕士学位论文—喉癌患者术后生存质量.太原：山西医科大学，2009：7-14.9 边学，徐震纲，吕春梅，等. 头颈肿瘤与外科治疗对患者生存质量的影响. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(8):606-610.10周子宁，金国威，魏炜，等. 中晚期喉癌患者术后发音生存质量评估. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2006,13（3）：141-144.11胡昌辰.山西医科大学硕士学位论文—喉癌患者术后生存质量.太原：山西医科大学，2006：5-12.12 张立强，栾信庸，潘新良，等. 喉切除术后患者生活质量的评估. 中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37（1）11-14.13 苏振忠，冼志雄，柴丽萍，等.喉切除术后患者生存质量的调查及分析.中华耳鼻咽喉科杂志, 2004,39（6）：364-367.14冼志雄，苏振忠，骆福添，等. 喉切除术后患者的生存质量量表.中国组织工程研究与临床康复，2007,11（30）：5900-5903.15 白艳霞，闫金凤.喉癌患者术后社会角色的转变研究.中国医学伦理学，2008，21（4）:121-122,124

人的生命由生存的数量和生存的质量两个重要的部分组成，这两个部分是无法分割的有机整体，二者之间存在着复杂的关系，而非简单的正相关。以往人们普遍重视生存的数量，而随着社会的进步和医学的发展，提高现时的生存质量已被广泛关注。随着健康概念的转变, 生存质量的评价已经成为临床试验疗效考评的重要指标之一[1]。现代生存质量的研究不仅强调躯体功能的完好，更着重社会功能（社会适应、社会支持等）以及与环境的和谐相处[2]。生存质量的基本含义包括：①生存质量是主观的,是来自患者的感受；②生存质量是多维的，涵盖了患者生活中的诸多方面；③生存质量是动态的，其随着时间和环境的变化而变化[3]。不同文化体系下的人对生存质量的主观评价也不同，故生存质量具有文化依赖性 [2]。美国西南肿瘤学组织癌症控制研究会1989年建议以下癌症患者宜采用生存质量测评：①预后较差的癌症；②涉及到不同方案比较的癌症治疗问题；③乳腺癌、黑色素瘤和大肠癌病人复发的辅助性治疗措施的效果评价；④不同治疗强度和时间的比较问题；⑤生存时间相近而生存质量不同的各治疗方案的比较[4]。喉癌、喉咽癌的治疗存在不同的策略，在手术治疗中不同手术方式之间可能具有相同或相近的肿瘤学效果，但对生存质量的影响则不同，因而喉癌、喉咽癌的手术方式对生存质量的影响备受关注。近年来，国内学者以不同的生存质量量表为工具，对是否保全喉功能对与喉癌、喉咽癌患者生存质量的关系进行了许多研究，现对这些结果进行回顾。1华盛顿大学生存质量量表华盛顿大学生存质量量表（University of Washington —quality of life， UW-QOL） 包括头颈部肿瘤治疗影响的疼痛、外貌、活动能力、娱乐/休闲、职业、咀嚼、吞咽、说话交流、肩功能障碍等9各方面的问题，为患者自评量表，分数越低则功能越差。王建国等[5]为探讨喉全切除术和喉部分切除术对患者生存质量的影响，采用UW-QOL量表对手术后半年以上的喉部分切除术后患者81例、喉全切除术后患者37例进行比较；结果显示喉部分切除术后患者总分高于喉全切除患者，提示喉部分切除术后患者的生存质量优于全喉切除患者；在不同方面的比较中，说话交流方面两组患者差异最为显著，且为喉全切除患者得分最低的方面，也是构成患者术后生存质量最重要的方面。王建国等[5]观察的喉全切除术后患者中45.9%分别采用食管发音、人工喉、发音重建术等方法，其说话交流方面的得分依然很低，表明其效果依然不尽人意；王建国等[5]还观察到62.3%的喉全切除术后患者认为其说话交流只有家人和朋友才能理解，甚至无法被理解，很多喉全切除术后的患者自述心情不好、容易烦躁，特别是在对方无法正确理解其意图时尤为严重。王建国等[5]的调查表明，在外貌方面，喉部分切除术患者优于喉全切除术后患者，喉全切除术的瘘孔成为成为患者导致毁容、成为残疾的标志，影响患者与他人交往的信心和在公共场所活动的乐趣；此外还观察到喉全切除术患者在疼痛方面优于喉部分切除患者，推测可能由于喉全切除术切断皮肤和黏膜感觉神经较多所致。尚庆娟等[6]采用UW-QOL量表对18例喉部分切除术后患者和12例喉全切除术后患者进行生存质量的观察，结果表明喉部分切除术后患者在说话交流、娱乐/休闲方面的生存质量优于喉全切除术后患者。2 头颈肿瘤治疗功能性评估量表头颈肿瘤治疗功能性评估量表(functional assessment ofcancer therapy —head and neck, FACT—HN)有两部分组成：①量表的共性模块FACT—G，为综合问卷，由生理状况、社会家庭状况、情感状况和功能状况4个方面组成；②附加关注为头颈肿瘤的特异性关注领域。共计38个问题，所得分数越高表明生存质量越好。肖红俊等[7]等采用FACT—HN量表对38例喉全切除术患者和21例喉部分切除术后患者的生存质量进行比较，患者术后2~196个月（平均46个月）；结果显示喉部分切除术患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注的评分均高于喉全切除术患者，表明喉部分切除术后患者的生活质量好于喉全切除术患者；喉部分切除术后患者在发声、外貌、与他人交流、进食及受副作用烦扰方面均优于喉全切除术后患者，在疼痛和工作方面喉全切除术和喉部分切除术患者的差异无显著性意义；多元线性回归分析提示影响生存质量的因素从大到小依次为放化疗、并发症、手术方式及疾病分期。李育军[8]采用 FACT—HN量表对76例不同类型的喉部分切除术患者的生存质量进行比较，结果表明喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、喉次全切除术（喉环状软骨上部分切除术-环舌骨吻合术与环舌骨会厌吻合术）4种不同术式在生存质量中得分及头颈癌特异量表得分方面存在差异；在附加关注领域中得分由高到低依次为：喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、喉次全切除术（包括喉环状软骨上部分切除术-环舌骨吻合术与环舌骨会厌吻合术），提示不同术式的喉部分切除术后对发声、进食等功能的影响不同。一般认为，标准的喉垂直部分切除对发声功能的影响较大，标准的喉水平部分切除对进食功能的影响明显。李育军[8]观察到，在发声情况方面，喉裂开声带切除术得分最高，喉水平部分切除术次之，喉次全切除术得分最低；在进食情况方面，喉裂开声带切除术与喉垂直部分切除术均优于喉水平切除术以及喉次全切除术。在生存质量总得分方面，各种术式得分亦不尽相同，由高到低依次为喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术和喉次全切除术，其中喉裂开声带切除术明显优于喉水平部分切除术，喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术均优于喉次全切除术；认为在喉部分切除术中，随着手术范围的扩大，生存质量呈下降趋势。此外，李育军等[8]未行颈清扫术的喉癌患者在生存质量的生理状况、情感状况、功能状况等方面均优于行颈清扫术者；术后1年以上的喉癌患者生存质量优于术后1年之内者。边学等[9] 采用FACT—HN量表对10例喉全切除术和17例喉部分切除术患者的生存质量进行观察，显示术后6个月时喉部分切除术患者的生存质量评分高于喉全切除术患者，认为肿瘤的功能保全性手术对提高喉癌患者的生存质量至关重要。3密执安大学头颈癌患者生存质量量表密执安大学头颈癌患者生存质量量表（University of Michiganhead and neck quality of life，HNQOL） HNQOL量表是一个由21个条目组成的自评问卷，为一多维的简明、可靠、有效的量表，系较全面地用于测定头颈肿瘤患者生存质量的疾病特异性量表，具有较高的可信度。周子宁等[10]采用经过修改的HNQOL对不同手术方法治疗的90例III、IV期喉癌进行研究，其中声门上癌64例、声门癌20例、声门下癌6例，局部病变均为T3、T4级；入选研究的条件为：①喉次全切除术后未拔除气管套管者（排除已拔除套管封闭瘘口者）；②喉全切除术后行气管食管裂隙状瘘发音重建者；③喉全切除术后未行发音重建者；结果表明，喉次全切除组患者在言语功能（包括交谈能力、声音音量、声音清晰度）、心理功能（包括疾病原因、经济原因、社会交往、娱乐及工作）和躯体功能（包括进食情况、疼痛感、嗅觉情况、痰液情况）优于喉全切除术未行发音重建组，而喉次全切除术组与喉全切除术后行气管食管裂隙状瘘发音重建组在上述生存质量方面并无显著性差异。周子宁等[10]认为未行发音重建的喉全切除术后患者，虽可通过电子喉、食管音或利用唇音加手势表达等方式获得一定的说话交流能力，但当对方未能明白其意思时，容易出现烦躁，导致抑郁，有自闭倾向，娱乐及工作状态较差，严重影响了其术后康复；而行气管食管裂隙状瘘发音重建的患者，由于其语言交流不受影响，娱乐及工作状态与喉次全切除患者比较无显著性差异，具有重新进入社会和参与社会的能力。

喉阻塞系因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起的呼吸困难。其并非独立的疾病，而是一个由各种不因病因引起的症状。喉阻塞导致的阻塞性呼吸困难，常引起机体缺氧和二氧化碳蓄积。是常见急症，又引起窒息死亡的危险。因幼儿声门狭小，喉软骨尚未钙化，喉粘膜下组织松弛，喉部神经发育不完善易受刺激而引起痉挛，故喉阻塞发生的机会多、进展快。【病因】1. 炎症：如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿等。2. 外伤：喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、火器伤、高热蒸气吸入或毒气吸入。3. 异物：喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，并可引起喉痉挛。4. 水肿：喉血管神经性水肿，药物过敏反应，心、肾疾病引起的水肿。5. 肿瘤：喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤。6. 畸形：喉蹼、先天性喉鸣、喉软骨畸形、喉疤痕狭窄。7. 声带瘫痪：各种原因引起的的双侧声带外展瘫痪。【临床表现】1．吸气性呼吸困难 为喉阻塞的主要症状和特征。在解剖上，由两侧略向上倾斜的声带边缘之间形成声门，是喉最狭窄的部位。上述病因导致喉阻塞时，在吸气过程中气流将声带斜面向下、向内推压，使声带向中线靠拢，是已经狭窄的声门更加狭窄。当上述病因引起的喉部粘膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，加剧了声门的狭窄，从而导致吸气时呼吸困难进一步加重。而当呼气时气流向上推开声带，使声门裂变大，尚能呼出气体，故呼气困难较吸气时为轻，故呼气困难并不显著，见图3-19-1。2．吸气期喉喘鸣 是喉阻塞的一个重要症状。喉阻塞时，吸入的气流，挤过狭窄的声门，形成气流旋涡反击声带，使声带颤动而发出一种尖锐的喉喘鸣声。喉喘鸣声的大小与喉阻塞的程度呈正相关。 3．吸气性软组织凹陷 因吸气时空气不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，但肺叶不能进行相应的膨胀，造成胸腔内负压增加，使胸壁及其周围的软组织（如颈﹑胸和腹部）出现吸气性凹陷，吸气性凹陷的主要部位为：①胸骨上窝；②锁骨上、下窝；③肋间隙；④剑突下和上腹部。由此形成四凹征，凹陷的程度常随呼吸困难的程度而异。儿童的肌张力较弱，凹陷征象更为明显。 4．声嘶 病变累及声带时声音嘶哑，甚至失声。 5．缺氧症状 主要表现为紫绀、四肢发冷、烦躁。喉阻塞初期机体尚可耐受，无明显的缺氧症状。随着阻塞时间的延长和程度的加重，开始出现呼吸快而深，心率加快。若阻塞进一步加重则开始出现缺氧而坐卧不安，烦躁，紫绀，吸气时头后仰。终末期则有出冷汗，脉搏微弱，快速或不规则，呼吸快而浅表，惊厥，昏迷，心力衰竭，最终发生昏迷、死亡。【呼吸困难分度】 为了区别病情的轻重，准确地掌握治疗原则及手术时机，将喉阻塞引起的吸气性呼吸困难分为4度。一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难。二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，亦无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声甚响，胸骨上窝、锁骨上窝和下窝、上腹部、肋间等处软组织吸气期凹陷显著（四凹征）。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状。四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和二氧化碳蓄积增多，患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。【诊断】通过病史和症状一般即可快速做出正确诊断，病情轻者行喉镜检查确定喉部病变；病情重者首先抢救生命，呼吸困难缓解后再详查病因，决定后续治疗。喉阻塞引起的呼吸困难，临床上还必须与支气管哮喘、气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。【治疗】 对急性喉阻塞患者，须争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭。根据病因、呼吸困难程度、患者情况和客观条件决定治疗。急性喉阻塞患者必须尽快解决呼吸困难，使患者脱离缺氧状态。按呼吸困难的程度，分别采用药物或手术治疗。如行气管切开，出紧急及特殊情况外，应向家属或本人交代手术风险及签署知情同意书。一度：明确病因，对因治疗。非特异性炎症引起者使用抗生素和糖皮质激素治疗。 二度：非特异性炎症引起者，抗生素和糖皮质激素治疗，做好气管切开准备；呼吸道异物及早取出；喉部肿瘤引起者，可考虑气管切开。 三度：非特异性炎症引起者，喉阻塞时间较短，在密切观察下使用药物和吸氧治疗，并做好气管切开的准备，经治疗无明显好转或患者全身情况较差者，应及早行气管切开。若为肿瘤引起，则应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术，十分紧急者先行环甲膜切开或穿刺术等立即改善呼吸困难状态的各种手段，病情稳定后再改行正规气管切开术。

喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及生物治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。(一) 手术治疗 为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。喉癌的手术包括各种喉部分切除术和喉全切除术。1.喉部分切除术喉部分切除术是一类在彻底切除喉癌的前提下，将喉残余的的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部或部分功能的手术。由于喉癌的发生部位、侵犯范围以及患者的全身状况等多种因素各异，喉部分切除术的术式众多，临床上根据不同患者的具体情况选择术式。(1)喉显微CO2激光手术：适用于早期（T1、T2）声门型和声门上型喉癌。(2)喉裂开声带切除术：适用于一侧声带癌（Tis、T1a），未累及前联合或声带突，声带运动正常者。这一术式已有被CO2激光治疗代替的趋势。(3)喉垂直部分切除术:适用于一侧声带癌向前接近、累及前连合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。(4)喉额侧部分切除术：适用于声门型喉癌累及前连合、以及对侧声带前1／3，向声门下侵犯前部不超过1cm，未侵及声带突，声带运动正常者。(5)喉扩大垂直部分切除术：适用于声门型喉癌累及一侧声带全长，向后累及声带突者。(6)喉声门上水平部分切除术：适用于会厌、室带或杓会厌襞的声门上型喉癌，未累及前连合、喉室或杓状软骨者。(7) 喉水平垂直部分切除术： 亦称3／4喉切除术，适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常者。(8) 环状软骨上喉部分切除术：主要包括环状软骨舌骨会厌固定术和环状软骨舌骨固定术等。(9) 喉次全切除术或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除术和Pearson喉近全切除术等。2.喉全切除术切除范围包括舌骨和全部喉结构，其主要适应证为：①由于肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部分切除术者；②放射治疗失败或喉部分切除术后肿瘤复发者；③T4喉癌已累及并穿通软骨者；④原发声门下癌；⑤喉癌放疗后有放射性骨髓炎或喉部分切除术后喉功能不良难以纠正者；⑥喉咽癌不能保留喉功能者。3.全喉切除术后喉功能重建喉全切除术后患者失去发音能力，对患者的生存质量造成巨大的负面影响。目前常用的发音重建方法主要有以下几种：(1)食管发音法：其原理是经过训练后，患者把吞咽进入食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽腔和口腔动作调节，构成语言。其缺点是发音断续，说话较费力。(2) 人工喉和电子喉：人工喉是将呼气时的气流从气管引至口腔同时冲击橡皮膜而发音，再经口腔调节构成语言，其缺点是佩带和携带不便。电子喉是利用音频振荡器发出持续音，将其置于患者颏部或颈部作说话动作，即可发出声音。但所发出的声音欠自然。(3)食管气管造瘘术：在气管后壁与食管前壁间造瘘，插入发音钮或以肌粘膜瓣缝合成管道。包括Blom-Singer发音钮法、Provox发音钮法及Amatsu手术法等。4.颈淋巴结清扫术：是治疗喉癌伴有颈淋巴结转移的有效方法，是某些喉癌患者手术治疗的重要组成部分。根据喉癌肿原发部位、病变范围和颈淋巴结转移的情况的不同选用择区性颈清扫术、改良性性颈清扫术、经典性颈清扫术以及扩大颈清扫术等。详见第三十五章。（二） 放射治疗1.单纯放疗 主要适用于：①早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带突，声带活动良好；②位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌；③全身差，不宜手术者；④晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。（2）术前放疗 对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，更有利于彻底手术切除。（3）术后放疗 ①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；③手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。（三）化学治疗 多采用诱导化疗加放疗或同步放化疗。化疗在喉癌的治疗中能作为首选治疗方法。（四）其他治疗 包括生物治疗、中医中药治疗等。

喉癌的临床表现1. 声门上型 包括发生于会厌、杓会厌襞（喉侧）、杓状软骨、室带等处的喉癌，大多原发于会厌喉面根部。早期常无明显症状，当肿瘤发展到相当程度时，也常仅有轻微的或非特异性的症状，如痒感、异物感、吞咽不适感等，不易引起患者的警惕。声门上区淋巴管丰富，肿瘤易向颈深上组位于颈总动脉分叉处的颈淋巴结转移。由于声门上癌分化差、发展快，故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引起注意。咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血且常有臭味等一般为声门上癌的晚期症状。由于原发于会厌喉面或喉室的肿瘤位置隐蔽，间接喉镜检查常难以发现，采用纤维喉镜仔细检查方可早期发现病变。2. 声门癌 为发生于声带的喉癌，早期症状为声嘶。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重。当肿瘤进一步增大则出现呼吸困难，常为声带运动受限或固定，加上肿瘤组织堵塞声门所致。肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。晚期，肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重声嘶或失声外，还可出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。由于声门区淋巴管较少，不易向颈部淋巴结转移。3. 声门下型 为发生于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的喉癌。声门下型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现。当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼吸困难等症状。该型喉癌可穿破环甲膜侵犯颈前肌肉和甲状腺，也可侵犯食管前壁。声门下型喉癌常有气管前或气管旁淋巴结转移。此外，有学者认为还有一种类型的喉癌称跨声门癌，为原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域（声门上区及声门区），癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，UICC组织并未确认。该型喉癌早期症状不明显，当出现声嘶时声带常已固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。该型喉癌向声门旁间隙扩展，侵及甲状软骨。检查：应用喉镜等仔细检查喉的各个部分。特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部位。可见喉部有菜花样、结节样或溃疡性肿物（图）。应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙是否饱满，颈部有无肿大的淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。图 声门型喉癌喉癌的诊断和鉴别诊断【诊断】诊断主要靠症状、检查和活检等。凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者均应用喉镜仔细检查以免漏诊。对可疑病变，应在间接喉镜、纤维喉镜或直接喉镜下进行活检，确定诊断。喉部X线侧位片、喉部CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。【鉴别诊断】喉癌应与下列疾病相鉴别：1. 喉结核 主要症状为喉痛和声嘶。喉痛较为剧烈；发生低沉，甚至失声。喉镜检查见喉粘膜苍白水肿、伴多个浅表溃疡，病变多位于喉的后部。也可表现为会厌、杓会厌襞广泛性水肿和浅表溃疡。胸部X线检查，部分患者有进行性肺结核，但也有不少喉结核患者肺部检查为阴性。痰的结核杆菌检查有助于鉴别诊断。喉结核的鉴别依赖于活检。2. 喉乳头状瘤 主要表现为声嘶，病程较长。肿瘤可单发或多发，乳头状，淡红色或灰白色，肉眼常较难与喉癌鉴别。成人喉乳头状瘤易恶变，须依靠活检鉴别。3. 喉梅毒 有声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，粘膜红肿，常有隆起之梅毒结节和深溃疡，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可做出鉴别。

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有明显增加的趋势。我国部分省市统计喉癌的发病率约为1.5～3.4／10万人。1983～1992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就诊患者中，喉癌占头颈肿瘤的13.9％，占全身恶性肿瘤的2.1％。喉癌男性较女性多见，约为7～10：1。喉癌的高发年龄为50～70岁。我国华北和东北地区的发病率远高于江南各省，城市发病率高与农村，空气污染重的重工业城市发病率高于污染轻的轻工业城市。【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。1. 吸烟 95％的喉癌患者长期吸烟。烟草燃烧后产生苯丙芘，可使呼吸道粘膜充血、水肿，纤毛运动停止或迟缓，上皮增生和鳞状上皮化生，成为致癌的基础。2. 饮酒 慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5～4.4倍。 声门上癌可能与饮酒有关。有学者证实吸烟和饮酒对致癌有协同作用。3. 空气污染 长期大量吸入生产性粉尘或废气，如石棉、芥子气、镍、铬、二氧化硫、砷等有致癌的可能，故须重视工业生产中的防护。4. 病毒感染 成人型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。HPV-16、18可能与喉癌的发生有关。5. 癌前期病变 是指某些比正常黏膜或其他良性病变更易发生癌变的病理学变化。喉癌前病变喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎和成人型乳头状瘤。这些病变在内源性和外源性有害因素的作用下可演变成癌。6. 性激素 性激素及其受体可能与喉癌的发病有关。7. 放射线 有报道在少数患者进行头颈部放疗后，可诱导喉癌等恶性肿瘤。【病理】 鳞状细胞癌约占全部原发性喉癌的93%-99%，腺癌、未分化癌等极为少见。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。喉鳞状细胞癌中以分化较好者为主。喉癌可发生于喉内所有区域，但以声门癌（glottic carcinoma）最为多见，约占60％，一般分化好，转移较少。声门上癌（supraglottic carcinoma）次之，约占30％，一般分化较差，转移多见，预后较差。声门下癌（subglottic carcinoma）极为少见。但在我国北方，特别是东北某些地区则以声门上癌为主。喉癌的大体形态可分为：①溃疡浸润型：癌组织稍向粘膜面突起，表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界多不整齐，界线不清；②菜花型：肿瘤主要外突生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡；③结节型或包块型：肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡；④混合型：兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。喉部继发癌较少见，一般从甲状腺、喉咽、食管扩散浸润而来。从远处转移的喉癌罕见，如皮肤黑色素瘤、乳腺癌、肾上腺癌等。【喉癌的扩散转移】 喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及肿瘤的大小及患者对肿瘤的免疫力等关系密切，其途径有：1.直接扩散 喉癌易循粘膜表面，或向粘膜下浸润扩散，是病变扩大。会厌癌可向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞癌可向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门癌易向前侵及前连合及对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并侵犯颈前软组织。声门下癌向下蔓延至气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺；向后累及食管前壁。2.淋巴转移 发生颈淋巴结转移的早晚与肿瘤的原发部位、肿瘤的分化程度以及患者对肿瘤的免疫力有密切关系。肿瘤分化越差，患者免疫力越低，则颈淋巴结转移越早。肿瘤所在部位淋巴管越丰富，颈淋巴结转移率越高。声门上癌多数分化程度较低，声门上区淋巴管丰富，故易早期发生颈淋巴结转移。声门癌分化程度多数较高，声门区淋巴管稀少而早期很少发生转移。转移的部位多见于颈深淋巴结上群，然后再沿颈内静脉转移至颈深淋巴结下群。声门下型喉癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。3.血行转移 少数晚期患者可随血液循环转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。

喉乳头状瘤（papilloma of larynx）是喉部最常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，以10岁以下儿童多见。发生在儿童的乳头状瘤常为多发性，生长较快，易复发。成人喉乳头状瘤多为单发，有恶变倾向。【病因】 目前认为是乳头状瘤病毒（HPV）感染引起，在HPV的各个亚型中，HPV6和HPV11是喉乳头状瘤的主要致病因素。电镜检查已证实在细胞内有乳头状瘤病毒体的存在。亦有认为喉乳头状瘤与喉部慢性刺激及内分泌失调有关。【病理】 喉乳头状瘤是一种来自上皮组织的良性肿瘤，由复层鳞状上皮及 其下的结缔组织向表面呈乳头状生长，一般不侵犯基底组织。可单发或多发。【临床表现】1． 持续性声嘶 成人患者病程发展较缓慢，常见症状为进行性声嘶，肿瘤大者甚至失声；儿童患者常为多发性，生长较快，由进行性加重的声嘶，甚至失声。2. 呼吸困难 肿瘤较大这可引起呼吸困难。成人患者肿瘤较大时可出现可出现咳嗽、喉喘鸣和呼吸困难；儿童患者喉腔小、生长快、常呈多发性，易发生喉阻塞。3. 复发和恶变 儿童患者极易复发，成人患者可发生恶变。【检查】喉镜检查可见肿瘤呈苍白、淡红或暗红色，表面不平，呈乳头状增生。儿童患者的基底甚广，成人者以单个带蒂较为常见，可发生于声带、室带及声门下区。亦可蔓延到下咽及气管。【诊断】根据以下可作出诊断：①症状；②喉镜检查见声带、室带等处有灰白或淡粉红色乳头状肿物，声带活动好；③活检证实为乳头状瘤。【治疗】1. 手术 支撑喉镜下应用CO2激光切除肿瘤是最有效的治疗手段。（1）儿童喉乳头状瘤 为避免肿瘤播散和发生医源性喉狭窄，一般可用支撑喉镜下以喉钳反复切除。应用CO2激光气化烧灼，视野清晰、准确率高、复发少，目前最为常用。（2）成人喉乳头状瘤 可与支撑喉镜下切除，疑有恶变者可行喉裂开术将其彻底切除。（3）气管切开术 若患者有喉阻塞表现，可行气管切开术；但应尽量避免采用，以减少种植。2.药物 多用于儿童患者，最常用者为人α-干扰素，可减少复发，但不能阻止其发展，且需长期应用才有效。

发生于声带的喉息肉称为声带息肉，多发于单侧声带的前、中1/3交界处边缘，也可双侧，是常见的引起声嘶的疾病之一。【病因】声带息肉的发病机制尚不明确，常与用声过度后引起的外伤性反应有关，也与过度用声后血管脆性增加、局限性声带出血有关。【病理】本病的主要的病理改变位于声带的任克间隙。任克间隙位于声带游离上皮下层和声韧带之间，占声带游离缘的全长，正常时该间隙难以辨认，炎症时上皮下层水肿，该间隙扩大，声带息肉即形成于此。声带息肉患者任克间隙局限性水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮，形成白色或粉红色的椭圆形肿物，病程长的息肉内有明显的纤维组织增生或玻璃样变。【临床表现】1. 声嘶 为主要症状，声嘶因声带息肉大小、形态和部位的不同，音质的变化、嘶哑的程度也不同。轻者为间歇性声嘶，发声易疲劳，音色粗糙，发高音困难；重者沙哑、甚至失声。息肉位置靠前、基底较广者声嘶较重。2.呼吸困难 某些巨大的息肉位于两侧声带之间者，可能导致呼吸困难和喘鸣。3.咳嗽 某些声带息肉下垂于声门下腔，可刺激引起咳嗽。【检查】 喉镜检查可在一侧声带游离缘前中份见有表面光滑、半透明肿物；可带蒂，也可有较广的基底；多呈灰白或淡红色，偶有紫红色（图）。声带息肉有时也可双侧发生，少时整个声带呈弥漫性肿胀的改变。带蒂的息肉可随呼吸上下运动，巨大的息肉突然堵塞声门可引起呼吸困难。图声带息肉【诊断】根据病史、症状、体征不难作出诊断。活检可确诊。本病需与喉乳头状瘤和T1声门型喉癌鉴别。【治疗】 以手术切除为主，辅以糖皮质激素及超声雾化等治疗。带蒂的或较小的息肉，患者对发音质量要求不高或全身情况较差者可在间接喉镜、纤维喉镜或电子喉镜下切除。较大息肉、广基息肉、声带息肉样变、局麻下无法配合的可在全麻气管插管下患者行支撑喉镜下显微手术，术后发音质量较好。切除的病变均应常规送病理检查，以免误诊。

声带小结 是慢性喉炎的一型，由炎性病变逐渐形成。也称为歌者小结、教师小结，发生于儿童者又称喊叫小结。典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界的对称性结节隆起。【病因】 引起慢性喉炎的各种病因，均可引起声带小结。用声不当与用声过度，很可能是单一的活极其重要的激发因素，声带前、中1/3交界处在发生时振幅最大，故导致该处形成小结。本病可能也与内分泌因素有关，在儿童期，男孩较女孩多见，至青春期均有自行消退倾向；成年女性发病率又高于男性，50岁以上者较少见。【病理】 根据声带小结的发展过程，其病理改变可分为3各阶段。早期声带小结为基质水中状，可又血管增生和扩张，表面的鳞状上皮正常，外观似小息肉，病理改变也和息肉相似。中期有基质纤维化和透明变性，表面的鳞状上皮仍正常，此时声带小结的外观较坚实。晚期声带小结基质和中期相似，但表面上皮有增厚和角化，也可有棘细胞层增厚和角化不全，外观苍白。【临床表现】 主要症状为声嘶。早期为发声易疲劳和间歇性声嘶，每当发高音时出现声嘶。病情发展时声嘶加重，由沙变哑，由间歇性变为持续性，在发较低调音时也出现。【检查】 喉镜检查可见声带游离缘前、中1／3交界处，对称性隆起（图）。发声时两侧声带的小结相靠在一起，使声门闭和不良。图 声带小结【诊断】 主要依据较长时间声嘶的病史和喉镜检查所见作出诊断。【治疗】 包括，发声训练，手术和药物治疗。1. 声带休息 早期声带小结，经过适当声带休息，常可变小或甚至消失。较大的小结即使不能消失，声音亦可改善。2.发声训练发声训练主要是改变错误的发音习惯。此外，应忌吸烟、饮酒和吃辛辣刺激食物等。3.药物治疗对于早期的声带小结，在声带休息的基础上，可辅以中成药治疗。4.手术切除 对非手术治疗无效的声带小结，可手术切除。术后仍应注意正确的发声方法，否则易复发。儿童声带小结通常不需手术切除，至青春期多可自然消失。