青大附院耳鼻咽喉头颈外科科普号

扁桃体手术后的饮食护理可分为三个时期。第一个时期是手术后24小时以内的饮食护理，全麻术后6小时后可让病人进食冷饮，如冰牛奶、不含杂质的纯冰淇淋等，含服口中后再慢慢咽下，有助止痛止血;如3小时后无出血，可开始进冷流质饮食，如豆奶、汤类等。一定要注意食物的温度，以冷食为宜。水果及果汁因含果酸，刺激伤口可能引起疼痛和影响伤口的愈合，少吃或不吃为宜。第二个时期是手术后24小时至1周以内的饮食护理。术后第二天开始注意“三多”：多讲话(避免大喊)、多漱口、多进饮食，食物为冷半流质，如稀饭、面条等，不宜硬，不宜吃油炸食物，每次进食后都要漱口。应少量多餐，积极进食可以促进伤口的愈合。第三个时期是手术后7～10天，此时病人往往因为刀口疼痛减轻，又进食了一周的半流质而饥饿难耐，常常要求进食一些固体食物，如干饭、面包等等，殊不知扁桃体术后一周是继发性出血时期，此时进食不当可造成大出血，因此这时进食切不可掉以轻心，应继续半流质饮食3～4天，待手术创面的白膜完全脱落，方可正常进食。一般而言手术后10天到半月白膜脱落。 一般手术后注意一个月内避免重体力劳动，避免用力排便。进食前后注意口腔清洁漱口。出院后一周回医院复诊，检查手术伤口情况。

人的生命由生存的数量和生存的质量两个重要的部分组成，这两个部分是无法分割的有机整体，二者之间存在着复杂的关系，而非简单的正相关。以往人们普遍重视生存的数量，而随着社会的进步和医学的发展，提高现时的生存质量已被广泛关注。随着健康概念的转变, 生存质量的评价已经成为临床试验疗效考评的重要指标之一[1]。现代生存质量的研究不仅强调躯体功能的完好，更着重社会功能（社会适应、社会支持等）以及与环境的和谐相处[2]。生存质量的基本含义包括：①生存质量是主观的,是来自患者的感受；②生存质量是多维的，涵盖了患者生活中的诸多方面；③生存质量是动态的，其随着时间和环境的变化而变化[3]。不同文化体系下的人对生存质量的主观评价也不同，故生存质量具有文化依赖性 [2]。美国西南肿瘤学组织癌症控制研究会1989年建议以下癌症患者宜采用生存质量测评：①预后较差的癌症；②涉及到不同方案比较的癌症治疗问题；③乳腺癌、黑色素瘤和大肠癌病人复发的辅助性治疗措施的效果评价；④不同治疗强度和时间的比较问题；⑤生存时间相近而生存质量不同的各治疗方案的比较[4]。喉癌、喉咽癌的治疗存在不同的策略，在手术治疗中不同手术方式之间可能具有相同或相近的肿瘤学效果，但对生存质量的影响则不同，因而喉癌、喉咽癌的手术方式对生存质量的影响备受关注。近年来，国内学者以不同的生存质量量表为工具，对是否保全喉功能对与喉癌、喉咽癌患者生存质量的关系进行了许多研究，现对这些结果进行回顾。1华盛顿大学生存质量量表华盛顿大学生存质量量表（University of Washington —quality of life， UW-QOL） 包括头颈部肿瘤治疗影响的疼痛、外貌、活动能力、娱乐/休闲、职业、咀嚼、吞咽、说话交流、肩功能障碍等9各方面的问题，为患者自评量表，分数越低则功能越差。王建国等[5]为探讨喉全切除术和喉部分切除术对患者生存质量的影响，采用UW-QOL量表对手术后半年以上的喉部分切除术后患者81例、喉全切除术后患者37例进行比较；结果显示喉部分切除术后患者总分高于喉全切除患者，提示喉部分切除术后患者的生存质量优于全喉切除患者；在不同方面的比较中，说话交流方面两组患者差异最为显著，且为喉全切除患者得分最低的方面，也是构成患者术后生存质量最重要的方面。王建国等[5]观察的喉全切除术后患者中45.9%分别采用食管发音、人工喉、发音重建术等方法，其说话交流方面的得分依然很低，表明其效果依然不尽人意；王建国等[5]还观察到62.3%的喉全切除术后患者认为其说话交流只有家人和朋友才能理解，甚至无法被理解，很多喉全切除术后的患者自述心情不好、容易烦躁，特别是在对方无法正确理解其意图时尤为严重。王建国等[5]的调查表明，在外貌方面，喉部分切除术患者优于喉全切除术后患者，喉全切除术的瘘孔成为成为患者导致毁容、成为残疾的标志，影响患者与他人交往的信心和在公共场所活动的乐趣；此外还观察到喉全切除术患者在疼痛方面优于喉部分切除患者，推测可能由于喉全切除术切断皮肤和黏膜感觉神经较多所致。尚庆娟等[6]采用UW-QOL量表对18例喉部分切除术后患者和12例喉全切除术后患者进行生存质量的观察，结果表明喉部分切除术后患者在说话交流、娱乐/休闲方面的生存质量优于喉全切除术后患者。2 头颈肿瘤治疗功能性评估量表头颈肿瘤治疗功能性评估量表(functional assessment ofcancer therapy —head and neck, FACT—HN)有两部分组成：①量表的共性模块FACT—G，为综合问卷，由生理状况、社会家庭状况、情感状况和功能状况4个方面组成；②附加关注为头颈肿瘤的特异性关注领域。共计38个问题，所得分数越高表明生存质量越好。肖红俊等[7]等采用FACT—HN量表对38例喉全切除术患者和21例喉部分切除术后患者的生存质量进行比较，患者术后2~196个月（平均46个月）；结果显示喉部分切除术患者生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注的评分均高于喉全切除术患者，表明喉部分切除术后患者的生活质量好于喉全切除术患者；喉部分切除术后患者在发声、外貌、与他人交流、进食及受副作用烦扰方面均优于喉全切除术后患者，在疼痛和工作方面喉全切除术和喉部分切除术患者的差异无显著性意义；多元线性回归分析提示影响生存质量的因素从大到小依次为放化疗、并发症、手术方式及疾病分期。李育军[8]采用 FACT—HN量表对76例不同类型的喉部分切除术患者的生存质量进行比较，结果表明喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、喉次全切除术（喉环状软骨上部分切除术-环舌骨吻合术与环舌骨会厌吻合术）4种不同术式在生存质量中得分及头颈癌特异量表得分方面存在差异；在附加关注领域中得分由高到低依次为：喉裂开肿瘤切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术、喉次全切除术（包括喉环状软骨上部分切除术-环舌骨吻合术与环舌骨会厌吻合术），提示不同术式的喉部分切除术后对发声、进食等功能的影响不同。一般认为，标准的喉垂直部分切除对发声功能的影响较大，标准的喉水平部分切除对进食功能的影响明显。李育军[8]观察到，在发声情况方面，喉裂开声带切除术得分最高，喉水平部分切除术次之，喉次全切除术得分最低；在进食情况方面，喉裂开声带切除术与喉垂直部分切除术均优于喉水平切除术以及喉次全切除术。在生存质量总得分方面，各种术式得分亦不尽相同，由高到低依次为喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术和喉次全切除术，其中喉裂开声带切除术明显优于喉水平部分切除术，喉裂开声带切除术、喉垂直部分切除术、喉水平部分切除术均优于喉次全切除术；认为在喉部分切除术中，随着手术范围的扩大，生存质量呈下降趋势。此外，李育军等[8]未行颈清扫术的喉癌患者在生存质量的生理状况、情感状况、功能状况等方面均优于行颈清扫术者；术后1年以上的喉癌患者生存质量优于术后1年之内者。边学等[9] 采用FACT—HN量表对10例喉全切除术和17例喉部分切除术患者的生存质量进行观察，显示术后6个月时喉部分切除术患者的生存质量评分高于喉全切除术患者，认为肿瘤的功能保全性手术对提高喉癌患者的生存质量至关重要。3密执安大学头颈癌患者生存质量量表密执安大学头颈癌患者生存质量量表（University of Michiganhead and neck quality of life，HNQOL） HNQOL量表是一个由21个条目组成的自评问卷，为一多维的简明、可靠、有效的量表，系较全面地用于测定头颈肿瘤患者生存质量的疾病特异性量表，具有较高的可信度。周子宁等[10]采用经过修改的HNQOL对不同手术方法治疗的90例III、IV期喉癌进行研究，其中声门上癌64例、声门癌20例、声门下癌6例，局部病变均为T3、T4级；入选研究的条件为：①喉次全切除术后未拔除气管套管者（排除已拔除套管封闭瘘口者）；②喉全切除术后行气管食管裂隙状瘘发音重建者；③喉全切除术后未行发音重建者；结果表明，喉次全切除组患者在言语功能（包括交谈能力、声音音量、声音清晰度）、心理功能（包括疾病原因、经济原因、社会交往、娱乐及工作）和躯体功能（包括进食情况、疼痛感、嗅觉情况、痰液情况）优于喉全切除术未行发音重建组，而喉次全切除术组与喉全切除术后行气管食管裂隙状瘘发音重建组在上述生存质量方面并无显著性差异。周子宁等[10]认为未行发音重建的喉全切除术后患者，虽可通过电子喉、食管音或利用唇音加手势表达等方式获得一定的说话交流能力，但当对方未能明白其意思时，容易出现烦躁，导致抑郁，有自闭倾向，娱乐及工作状态较差，严重影响了其术后康复；而行气管食管裂隙状瘘发音重建的患者，由于其语言交流不受影响，娱乐及工作状态与喉次全切除患者比较无显著性差异，具有重新进入社会和参与社会的能力。

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%-4.42%[1,2]，其中约90 %以上为分化型甲状腺癌[3-4]。由于甲状腺癌术前诊断困难，各地医院的诊断及治疗水平存在差异，使甲状腺癌再手术的病例有所增加，进行回顾总结。目的在于探讨再次手术治疗的原因及对策。临床资料一般资料本组男22例，女12例，平均年龄41.2(25-69)岁。26例有1次手术史，8例有2次或2次以上手术史。3例首次手术在我院做，31例在其他医院做。27例为乳头状腺癌，6例为滤泡状癌，1例为髓样癌。1．2 临床特点21例再次手术的原因为将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，手术切除范围不够，其中诊断为甲状腺腺瘤14例，首次手术行腺瘤切除或腺叶部分切除；诊断为结节性甲状腺肿6例，首次手术行肿块切除及腺叶部分切除术；诊断为甲亢1例，首次手术行双侧腺叶部分切除术。再次术后病理证实皆为甲状腺癌。以上病例仅3例行术中快速冰冻检查，结果为阴性。8例再次手术的原因为首次手术方法不当，仅行一侧甲状腺腺叶部分切除术，术后病理切片切缘有癌细胞残留，以上病例均于术后10天-2月内再次手术治疗。再次手术发现残癌率85.23%（29/34）。5例为甲状腺癌术后1-4年内复发，行再次手术根治，２例与甲状腺癌有多中心病变有关，３例与颈淋巴清扫不彻底有关。治疗及结果手术方式：行甲状腺腺叶及峡部切除11例，行甲状腺次全切除4例，甲状腺次全切除+颈淋巴清扫术15例（同侧12例，双侧3例），行甲状腺全切除+同侧颈淋巴清扫术4例，术后常规服用甲状腺腺素片。术后手术并发症：1例出现暂时性喉返神经麻痹（单侧）(2.9%)，1例出现永久性喉返神经麻痹（单侧）(2.9%)，2例出现暂时性低钙血症(5.9%)， 1例出现术后出血，再次术后随访27例，5年生存率为85.19%（23/27）。其中3例于再次术后28-40月死于肺转移，1例于再次术后43月死于骨转移。讨论3．1甲状腺癌再次手术治疗的原因本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿块切除术或患侧甲状腺部分切除术21例，占61.76%，所以将甲状腺癌误诊为良性病变是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因。作者认为：（1）术者对甲状腺癌的认识不够，首次手术中未进行快速冰冻病理检查，或无条件进行快速病检，满足于根据经验对甲状腺结节性质的判断。而导致首次手术时诊断错误，手术方式选择不当。一些传统观念的误区也会造成误诊。通常认为，甲状腺多发结节、甲状腺腺瘤及甲状腺囊肿为良性病变。已有文献报道[1,5]甲状腺多发结节及甲状腺腺瘤也可癌变。（2）首次手术中虽行快速冰冻病理检查，但由于取材方法不当或对冰冻病理检查认识不足，依据冰冻病理检查结果未发现癌组织而误将甲状腺癌按良性病变切除。术中快速冰冻病检难以对分化较好的甲状腺乳头状腺癌进行确诊。甲状腺癌再次手术治疗的另外一个重要原因是手术方式的选择不当，切除范围不够，造成癌组织残留或复发。目前对甲状腺癌手术切除范围尚无统一的标准，有些病例虽术中诊断为甲状腺癌，但未行规范的根治手术，医生擅自缩小切除范围，造成原发灶处癌组织残留或复发。有的未行颈淋巴清扫术，造成颈部淋巴结转移灶复发或远处转移，影响了本病的预后。3．2 甲状腺癌再次手术治疗的对策防止甲状腺癌再次手术的关键是避免将甲状腺癌误诊为良性病变。由于认识水平和技术条件等因素，不少甲状腺癌的原发灶和颈淋巴清扫术不够规范，所以癌肿残留和复发屡见不鲜，文献报道二次手术的残癌率为42-65%[1,6]，由于甲状腺癌90%以上为分化性癌，属低度恶性，发展慢，所以再次手术是必要的[3,4]。由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术难度大，易出现喉返神经麻痹及低钙血症（包括暂时性和永久性两种），国外报道[7]两种喉返神经麻痹分别为 1-10%，1-5.6%，低钙血症分别为0.3-13%，0-3.5%，所以二次手术最好不超过2-3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对于甲状腺癌的手术方式，作者主张根据甲状腺癌的病理分型、临床分期及甲状腺癌的生物学特点采取不同的手术方式，以达到根治效果与病人生活质量的合理统一。作者的经验是：（1）分化良好的甲状腺癌，如一侧有癌性病灶，行该侧腺叶、峡部切除及对侧腺叶部分切除术，甲状腺腺叶切除后常规解剖喉返神经，检查并清扫Ⅵ区淋巴结，如有阳性者考虑颈侧分区性颈淋巴清扫术；若可触及肿大淋巴结，除非转移癌侵犯颈内静脉否则均行同侧功能性颈淋巴清扫术；对于双侧均有癌性病灶者，应行甲状腺全切除术。（2）乳头状癌直径小于1.0cm，行病灶侧腺体及峡部切除术；（3）对甲状腺髓样癌Hundahl等[8]报道有35.3%病例有双侧多中心病变，有68.6%病例有淋巴结转移。因此建议行甲状腺全切加同侧功能性颈淋巴清扫术；（4）甲状腺未分化癌是人类最具侵袭性的恶性肿瘤之一，预后较差，一般不采用外科手术，但医生应积极应用外科和放疗来控制，对于很少一部分早期发现的局限在甲状腺内的未分化癌，可考虑行全甲状腺切除术加同侧功能性颈淋巴清扫术。对于误将甲状腺癌按良性病变切除术的患者，若首次手术行患侧腺叶次全切除或肿块局部切除术，因残余腺体的残癌率可达42%-65%[1,6]。故应立即行再次手术治疗。对甲状腺残留腺叶连同甲状腺床周围结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部切除，峡部切除加对侧腺体次全切除。对于甲状腺癌复发者，一般行甲状腺全切除。对颈部可触及肿大淋巴结者，则行同侧功能性颈淋巴清扫术，若淋巴结不肿大，则不必行颈淋巴清扫术。对有远处转移的，行甲状腺全切除后放射碘治疗。综上所述，甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因，提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速冰冻切片检查在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺癌再次手术的关键。参考文献：1.屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京：科学技术出版社,2004.646-674.2.Cobin RH, Charib H. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma[J].Endocr Pract,2001,7(3):202-220.3.Gillenwater AM, Goendert H. Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer[J]. Semin Surg Oncol,1999,16:19-29.4.王志明, 李新营, 吕新生, 等. 甲状腺癌的外科治疗（附246例报告）[J]. 中国普通外科杂志,2002,11(5):262-266.5.许坚, 张哲, 杨剑波, 等. 甲状腺癌二次手术的探讨[J]. 中国实用外科杂志, 2000, 20（8）:480-481.6.Romanchisen AF. Main cause of reoperation in patients with thyroid cancer[J]. Vestn Khir Im I Grek,1998,157(2):11-13.7.Kim MK, Mandel SH, Zubair Baloch, et al.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Archives of Otolaryngology-Head ＆ Neck Surgery,2004,130(10):1214-1216.8.Hundahl SA, Cady Blake, Cunningham MP, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996[J]. Cancer,2000,89:202-217.

喉气管狭窄的分类按性质分为两种，一种为先天性或特发性狭窄，另一种为后天获得性狭窄，按发生的部位可分为声门上区、声门区、声门下区和跨声门区狭窄。特别是严重狭窄的治疗非常复杂和棘手，作者自1994年始采用包括CO2激光黏膜下声带切除术或杓状软骨切除术、声门重建术、喉气管成形术、颈前旋转型肌皮瓣喉气管重建术、喉气管切开加移植物重建术、气管楔形切除或狭窄段切除端端吻合术等方法进行治疗，收到良好效果，现报道如下。1资料和方法1．1 临床资料：1994年以来共收治各类喉气管狭窄患者77例，男45例，女32例，年龄18个月～69岁，平均32.5岁。原因：外伤(包括车祸、刎颈、钢丝勒伤、摔伤及其他)29例；医源性伤43例，其中气管切开2例，甲状腺手术8例，喉癌喉部分切除和喉癌扩大喉部分切除手术33例；化学烧伤2例；喉硬结病1例；不明原因2例。狭窄部位：声门上区13例，声门区11例，声门下区7例，跨声门狭窄42例，气管4例。其中骨架无损伤38例，骨架损伤39例。狭窄程度按Cotton[1]分度：Ⅰ°狭窄(管腔缩小＜70%) 3例，Ⅱ°狭窄(管腔缩小70%-90%)45例，Ⅲ°狭窄(管腔缩小超过90%)24例，Ⅳ°狭窄(管腔闭锁)5例。其中59例在其他医院接受治疗，采用不同方法反复扩张、喉切开喉膜扩张、舌骨瓣移植、手术瘢痕切除、放置记忆金属支架等重建术。1．2治疗方法根据不同部位及狭窄程度主要采用以下几种重建方法1．2．1 CO2激光手术：主要适用于范围较小的声门型瘢痕狭窄，较薄的先天性喉蹼是激光治疗的最理想适用证。也适合于双侧声带外展麻痹患者。手术在全麻显微支撑喉镜下操作，采用8～10W、0.1s 低功率脉冲激光，将喉蹼或黏连带汽化或切割，或将完全麻痹的一侧声带黏膜下切除，也可以用15～20W连续脉冲汽化杓状软骨，将其部分切除，较轻的病人一般一次即可成功，少数病人需二次或多次，术后一般不需扩张，手术简单。 经激光治疗的喉狭窄病人应在术后应用抗生素等药物2周，并常规行雾化吸入治疗，术后第二天堵管，定期门诊复诊。1．2．2声门重建术 适用于单纯声门瘢痕狭窄或双侧声带麻痹患者。在直视下采用喉裂开黏膜下切除一侧杓状软骨，黏膜下切除声带组织，将声带外展缝合，尽量扩大声门，如无瘢痕组织，不放支撑物。如杓间区有瘢痕组织，将瘢痕组织切去，取周围的黏膜瓣移植于杓间区，然后放置T型管支撑。1．2．3喉气管成形术 适用于声门上区、声门区、声门下区或混合型喉狭窄，喉软骨支架完整或缺损较少者。颈部正中裂开喉腔，在直视下切除狭窄喉腔的瘢痕组织，对于狭窄较轻者可行黏膜下瘢痕切除。术中尽可能将喉腔扩大，在喉腔内置入扩张器，一般需放置3～6个月，待其创面上皮化后取出扩张器。喉扩张器多用T型管。声门下区及颈段气管狭窄，轻度无软骨缺损者可黏膜下切除瘢痕，“Z”形切开黏膜，修复创面；重度者要用移植物。1．2．4颈前旋转肌皮瓣喉气管重建术 主要适用于各型喉癌施行各种喉部分切除术和扩大部分切除术后喉狭窄，也适合其他类型，有迫切拔管愿望要求的患者。取肌皮瓣为三角形或椭圆形，与喉腔缺损部位等高。在胸骨舌骨肌筋膜深层分离该肌，两肌蒂游离长度以能向喉腔内翻转肌皮瓣完全覆盖缺损腔为止，游离肌皮瓣时，应注意保护进入肌肉深面的血管[图1]。肌皮瓣制成后在转折处相当于前联合和喉室部位各贯穿缝合1针，待关闭喉腔时拉出皮外打结，以形成前联合和新喉室，防止喉狭窄。修复时若三角形肌皮瓣将其尖端剪掉，向喉腔内翻转，使皮肤面朝向喉腔，各边相应缝合，关闭喉腔[2] [图2]。术后一般无需放置支撑物。但已行双侧颈廓清术、双侧胸骨舌骨肌切断者、肿瘤局部复发者、距放疗结束时间少于6个月者等视为手术禁忌。1．2．5喉气管切开植入移植物 适用于骨架缺损的各部位喉气管狭窄或闭锁者。喉气管裂开，黏膜下切除瘢痕组织，根据缺损大小和部位，选择不同移植材料。自体移植物有带蒂舌骨瓣、肋软骨瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣等。人工合成材料有记忆金属钛支架，放入T型管支撑。1．2．6气管楔形切除术或狭窄段切除端端吻合术 气管楔形切除术适用于狭窄处位于气管切开部位或其上方，狭窄长度不超过1.5cm。 狭窄段切除端端吻合术主要适用颈段气管狭窄长度不超过5cm。2 结果 CO2激光显微喉镜下手术5例，一次治愈4例(80.0%)，二次治愈1例(20%)，总治愈率100%。声门重建术11例，10例一次治愈，1例失访，治愈率90.91%。喉气管成形术13例，11例一次治愈，1例二次治愈， 1例未愈，总治愈率92.31%，平均带T型管时间为1.2年。 颈前旋转型肌皮瓣喉气管重建术40例，一次治愈拔管35例，二次治愈拔管2例，2例未愈，患者因家庭搬迁失访1例，总治愈率92.50%。平均带T管1年。喉气管切开植入移植物9例，1例未愈，治愈率88.89%，其中用记忆合金支架1例，用肋软骨、舌骨、胸锁骨舌骨膜肌瓣等8例，平均带T管5.5月。 气管楔形切除术2例，狭窄段切除端端吻合术2例，均治愈。77例中，6例未愈(包括失访)，71例(92.21%)已拔管治愈，75例随访1～10年，4例术后1～3年再出现狭窄，再手术后治愈。3 讨论喉气管狭窄是临床喉科难治病之一，尤其广泛软骨缺损、环形狭窄、长形狭窄，尽管有许多重建方法，远期疗效各异。喉狭窄的诊断包括确定阻塞的部位、长度、程度及相关的复合病变如声带麻痹、气管软化和气管食管瘘。喉气管狭窄的手术包括两方面：一方面通过切除瘢痕并用黏膜、皮瓣对创面覆盖扩大有效通气管腔，防止肉芽及瘢痕增生；另一方面是恢复喉支架的完整性，减少吸气时负压和喉气管外软组织及瘢痕的压迫导致的气道塌陷，或者通过增加喉支架的直径来抵消喉内瘢痕增生所致的气道狭窄。对于瘢痕局限者，瘢痕切除一定要彻底，直到正常软组织，瘢痕切除一定要在黏膜下，要尽量保留正常黏膜组织，多数创面在黏膜下潜行分离后均可直接缝合。对于狭窄较严重甚至闭锁者，要全部切除瘢痕组织有一定困难，可将狭窄较重处瘢痕予以切除，利用已有的瘢痕作为气道的部分支架，通过加宽加深喉气管支架来扩大气道。CO2激光显微喉镜下手术治疗喉狭窄获得较满意的结果，这可能与病情轻重有关。我们治疗了4例甲状腺术后双侧声带外展麻痹患者，有3例入院时已行气管切开，从气管切开处插管麻醉，切开一侧声带黏膜，采用8～10W、0.1s低功率脉冲激光将声带肌汽化，将黏膜瓣复位后用生物蛋白胶粘接，疗效较好。另1例从鼻腔插管行杓状软骨部分切除，后者后来又行声带部分切除。1例因喉蹼形成行喉蹼切除。防止术后肉芽增生阻塞气道或后连合喉蹼形成是此类手术的关键，另一方面激光操作通常不要超过15分钟，以减少其热效应。对于声门下气管狭窄可能难度较大，因其暴露受限，治疗例数尚少，需进一步总结。声门重建及喉气管切开瘢痕组织切除重建术治愈率较高，也与病情轻重有关。我科自1994年应用颈前旋转型肌皮瓣喉气管重建术，获得满意的效果。旋转肌皮瓣血运好，成活率高，血供主要来源于甲状腺上动脉，取材灵活方便，损伤小，与喉切除在同一术区，有良好的支撑作用，肌皮瓣具有一定的张力和强度，能有效代替杓状软骨和声带，重建喉腔表面光滑，术后皮肤面朝向喉腔，不易生长肉芽。手术中应注意以下问题：肌皮瓣制作尽可能宽大，以保证重建喉腔宽敞，制作皮瓣时勿使皮肤与肌肉分离，以免影响皮瓣血运，关闭喉腔时，勿使吻合口张力过大，以免影响愈合。应用旋转肌皮瓣进行喉重建术，可使喉部分切除术后长期带管者去除气管套管，重新获得经口鼻呼吸功能及正常颈部外观和满意的发音、吞咽防护功能效果。胸锁乳突肌骨膜瓣主要应用于声门下及气管狭窄的修复，切取骨膜瓣时要尽量保留表面的软组织，胸锁乳突肌游离不要过度，要保护该肌的供血血管，带蒂骨膜瓣有良好血供，不易感染坏死，远期骨膜瓣移植后可生成骨质，动物实验证实骨膜瓣移植9个月后有新骨形成，可提供稳定的呼吸道[3]。带蒂的舌骨瓣移植有肌蒂，血供好，可不放支撑器，但舌骨较硬，不易与软骨缝合，术后常发生移位而失败[4]。游离肋软骨可与软骨牢固缝合，也可应用扩张子，但胸部要做切口，并且肋软骨易缺血坏死，抗感染力较差。记忆钛金属支架可起到良好支撑作用，但术后易有肉芽组织再生，良性疾病更应慎重[5, 6,7]。气管狭窄要根据它狭窄的部位、长度确定治疗方法。术中尽量避免损伤气管两侧血管，保护行于气管旁筋膜内的喉返神经，术后保持头前屈10°～20°2周，定期行X线检查，了解气管腔内情况。本组病例在治疗过程中，充分注意覆盖创面，术后不生长肉芽，缩短了拔管时间，手术中采用多种方法，注重喉气管支架的重建，重建后的喉腔足够宽敞，因此与其他国内外学者报道相比[3,4,5,6]，本组治愈率较高，治疗周期明显缩短。

患者：婴儿左耳朵先天性无外耳廓，无耳道 出生还不满一个月 正常 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：青岛大学医学院附属医院耳鼻喉科刘云超：先天性无耳廓及耳道修复需要手术，由于从婴儿到成年耳廓及耳道要逐渐发育长大，到12岁才基本停止，所以手术修复时间应在12岁左右，提前手术会导致修复的耳廓不能达到正常大小。

一、病因胃食管反流(GERD)可引起多种临床表现，其中包括食管症状和食管外症状。食管症状主要为胸骨后烧灼感和反酸等。食管外症状主要是由于GERD引起咽、喉和肺部等器官的病损而致。Cherry等（1968）首次描述了伴有咽炎的GERD，其观察到3例GERD病人存在咽喉部溃疡。此后，GERD与咽喉部疾病的关系引起日益广泛的关注。Delahunty（1972）曾将9例咽异感症的病人称为酸性喉炎，采用睡眠时抬高头位的治疗，经6～8周后症状基本消失。目前缺乏与GERD相关的咽喉炎的发病率的确切统计资料。Wong（2000）调查表明,约4％～10％的耳鼻咽喉科门诊病人与GERD相关。具体表现除咽喉炎外，尚有接触性溃疡、肉芽肿、喉气管狭窄、咽异物感、喉痉挛及喉癌。晚近的研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与GERD关系密切。Heimann等（1995）报道70％左右的OSAHS病人存在GERD。钟旭等（1998）观察到56％的OSAHS病人合并夜间胃食管反流，其中有67％合并夜间胃食管反流者在日间也存在胃食管反流。慢性咽炎和慢性喉炎是耳鼻咽喉科常见疾病。慢性咽炎通常表现为咽异物感、痒感、灼热感、干燥感和（或）微痛。病人常感到有粘稠分泌物附着于咽后壁，使病人晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。一般认为，慢性咽炎的病因包括：①急性咽炎反复发作；②各种鼻病及呼吸道慢性炎症、长期张口呼吸及炎性分泌物刺激咽部、慢性扁桃体炎和牙周炎的影响；③烟酒过度、粉尘与有害气体的刺激和辛辣食物的影响；④贫血、消化不良、下呼吸道炎症、心血管疾病、内分泌代谢紊乱和免疫功能下降等全身因素。慢性喉炎通常表现为不同程度的声嘶、喉部不适、喉干燥感、讲话时喉痛、喉分泌物增加形成粘痰、讲话费力等。一般认为慢性喉炎的病因包括：①用声过度，主要见于长期用嗓或在嗓音较大的环境中大声讲话者；②长期受到有害气体、粉尘的刺激和吸烟；③鼻腔、鼻窦及咽部慢性炎症可直接扩展到喉部；④长期鼻阻塞而张口呼吸，使外界空气未经鼻腔处理直接经口吸入导致喉粘膜受到刺激；⑤急性喉炎反复发作而迁延不愈；⑥下呼吸道有慢性炎症，导致长期咳嗽及脓性分泌物刺激喉部粘膜而导致炎症。近年来研究表明GERD与咽喉部症状的关系十分密切，GERD导致病人表现为声嘶、咽异物感、慢性咳嗽和频繁清喉的动作等，目前将这类疾病称为喉咽反流（Laryngopharyngeal reflux），该病的名称尚未统一，其常用的同意语有反流性喉炎、喉反流、胃咽反流、咽食管反流、食管上反流、食管外反流等。国内有学者使用反流性咽喉炎、反流相关性咽喉炎等术语描述这类疾病。GERD引起咽喉损伤和出现症状的机制有以下3个方面：①抗反流防御功能下降：典型GERD的抗反流防御功能下降的关键是下食管括约肌功能异常，而在反流相关性咽喉炎的发病机制中，上食管括约肌（upper esophageal sphincter）起重要的屏障作用，胃内容物必须由食管喷门端反流至食管咽喉端并通过食管上括约肌进入咽喉部才可引起咽喉的损伤。Shaker等（1995）观察到反流性喉炎病人与健康人、典型GERD病人比较，远咽喉端的食管酸暴露时间并未增加，但返流达到近咽喉端食管的机会明显增加。②反流物对咽喉粘膜的损伤：胃酸、胃蛋白酶可与咽喉粘膜直接接触引起反流相关性咽喉炎。Ylitalo等（2001）对26例后部喉炎病人、17例喉部正常的可疑GERD病人和19例健康人进行咽喉部pH监测，观察到69.23％后部喉炎病人存在咽食管反流，而健康志愿者中只有26.32％存在咽食管反流，提示胃酸－胃蛋白酶对咽喉粘膜的直接接触是引起本病的重要损伤因素。③迷走神经刺激：迷走神经末梢在酸性物质的刺激下可引起反射性清嗓、慢性咳嗽，发生慢性难治性咽喉炎。有研究表明，食管病变产生咽异物感取决于两侧迷走神经在解剖和功能上与食管的密切关系，咽与食管有着共同的反射中枢和通路。已知在食管下1/3段做气囊压迫试验，病人感到胸骨后灼热；在食管中1/3段行做气囊压迫，则有25％的病人出现胸骨上窝不适；另有研究观察到食管下1/3段的感觉可广泛传播。在反流性咽喉炎病人中，各种机制可能同时存在。在导致咽喉炎的其他致病因素存在的情况下，GER更易导致咽喉部的损伤和症状。研究表明，以下3种情况可使GER更易发生：①上食管括约肌压自发性降低；②进食后打嗝；③夜间平卧时，吞咽使上括约肌压降低，滞留在食管近端的胃内容物溢入喉咽部。OSAHS为近年来引起高度关注的疾病，OSAHS与GERD的关系也日益受到广泛的重视。OSAHS是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征，其特点是鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。每夜7小时睡眠过程中，呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数大于5次/小时。流行病学调查表明，在我国本病的发病率约为3％～4％。OSAHS是具有一定潜在危险的疾病，除可导致或加重呼吸衰竭外，还是高血压，冠心病，心肌梗死及脑血管意外等发病的独立危险因素，是临床上猝死的常见原因之一。多导睡眠监测是目前国际公认的诊断OSAHS的金标准，睡眠呼吸暂停低通气指数大于5次/小时是诊断本病的国际标准。鼻阻塞、咽腔阻塞、口腔及颌面颈部异常、喉部疾病和喉的塌陷度升高、多种先天性畸形、神经肌肉疾患、内分泌疾病、肥胖、慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、饮酒及遗传因素等可导致本病。Samelson（1989）认为OSAHS与GERD的直接关系有以下2点：①食管下括约肌功能不全，不能很快清除反流物，使食管中的酸反射性引起气管收缩而导致呼吸暂停；②OSAHS病人夜间呼吸暂停过程中食管下括约肌跨压差的增大，当其超过食管下括约肌张力时，则可由于“吮吸”作用使胃内容物进入食管。OSAHS病人白天胃食管返流可能与夜间频繁的胃食管返流导致食管下括约肌功能失调有关，或在原来即有胃食管返流的基础上合并OSAHS后更为加重。胃食管返流是OSAHS的高危因素，胃食管返流时的酸性物质的刺激也可反射性引起呼吸暂停。胃食管返流和阻塞性呼吸暂停可相互并存、相互加重。二、症状（一） 反流性咽喉炎1、症状反流性咽喉炎的主要症状包括咽异物感、声嘶、慢性咳嗽、反复清嗓、吞咽不适。龚齐等（2001）对130例以咽异物感、干咳、声嘶、夜间突发性阵咳、吞咽不畅为主要症状的顽固性慢性咽喉炎病人进行观察，其中12例（9.2％）同时具有返酸、嗳气或胸骨后热灼感；结果表明，在持续不愈的慢性咽喉炎病人中，患GERD者达34.6％，但同时具有返酸、上腹部烧灼感等消化系统症状者却仅占9.2％。Aviv等（2000）也指出，喉咽反流病人的典型症状有声嘶、异物感、慢性咳嗽和频繁清喉动作，一般没有胃灼热感或呕吐的典型GERD症状。Koufman等认为多达1/2的喉及发声紊乱者存在喉咽反流。许多学者认为GERD是以咽异物感为主诉的病人的最常见病因之一，例如Batch（1988）对32例咽异物感的病人进行研究，采用24小时食管pH监测发现65％的病人存在GERD，与其他方法结合检查则发现84％的病人存在GER。Woo（1996）认为1/4的GERD病人无消化紊乱和食管症状，而仅诉咽异物感就诊于耳鼻咽喉科。多年来，在GERD导致咽喉部病变引起广泛关注，认为GERD是导致顽固性慢性咽喉炎的重要因素的同时，也有学者存在不同观点，如Wilson(1989)通过对97例后部喉炎的研究显示，只有17例（17.5%）伴有过度的酸暴露或食管炎，因而认为GERD造成咽喉炎等疾病的危险性不宜过分强调。近年来小儿GERD导致咽喉部损害引起重视。Gumpert等（1998）对21例声嘶持续3个月以上的儿童进行观察，注意到GERD是声嘶的发病因素，认为对慢性声嘶的患儿进行24小时食管pH监测，常能发现GER的存在。此外，GER还是小儿声门下狭窄的重要因素。2、体征反流性咽喉炎的主要体征为杓状软骨表面粘膜、杓会厌皱襞、杓间区粘膜充血、水肿，喉粘膜红斑，声带肉芽肿、溃疡、糜烂及渗出，咽部红斑及粘液过多等。(二)阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征1、症状OSAHS的主要症状按发生频度由多到少依次为打鼾、白天嗜睡、憋醒、记忆减退、晨起头痛、乏力、睡眠行为异常（惊叫恐惧、抽搐、呓语、夜游、幻听、幻视）、遗尿、阴茎勃起功能障碍、性欲减退、性格急躁、反应迟钝及昏迷等。有研究表明，59％的OSAHS病人伴有明显的GERD症状。Heinemann(1995)观察到OSAHS病人约70％存在病理性胃食管返流。郭兮钧等（1998）观察到伴有GERD的OSAHS病人表现以卧位（夜间）发生GER为主，占24小时总GER次数的69.4％。GERD症状较重者，病人睡眠时可有呛咳、憋醒，严重者可诉有窒息感而恐惧睡眠。2、体征 头颈部可见小颌畸形及其它颌面部畸形，鼻腔检查可见鼻瓣区狭窄及其他原因造成的鼻阻塞等,咽部及口腔检查可见扁桃体、腺样体肥大，软腭、悬雍垂及咽侧壁组织肥厚臃肿，腭咽间隙狭窄，舌体及舌根肥厚、舌扁桃体肥大等。喉部检查可见会厌囊肿等。全身检查有高血压、肥胖等。 OSAHS病人的GER常发生在较长呼吸暂停的末期和恢复通气的早期，可伴有醒觉反应和睡眠结构紊乱。最长反流持续时间多发生在睡眠呼吸暂停最频繁的时期。由于OSAHS病人的GER难以通过常规体格检查发现，故需进行多导睡眠监测和24小时食管内pH监测才能得以了解。OSAHS伴GERD病人经内镜检查食管粘膜病变较单纯的GERD更为严重。三、诊断和鉴别诊断（一） 反流性咽喉炎目前尚缺乏公认、可靠和明确的诊断标准，诊断仍主要依靠病史、体格检查和对治疗的反应。对长期治疗效果不佳的慢性咽喉炎应考虑到本病的可能。Aviv（2000）认为喉部水肿被认为是喉咽反流的临床标志。对可疑本病的病人应行内镜和24小时食管pH监测以助诊断。对可疑反流性咽喉炎的病人应先行内镜检查和24小时食管pH监测，还是先用质子泵抑制剂进行实验性治疗尚存在争议。Fraser等（2000）认为先行内镜检查和24小时食管pH监测为好，这样可避免长期不适当的试验性药物治疗。关于喉咽反流的诊断，美国耳鼻咽喉－头颈外科学会下属专委会的意见为喉咽返流的诊断除临床表现特征外，其诊断的金标准为门诊24小时双探头（喉咽和食管内）pH连续监测，该法亦可用作疗效评估的客观标准，凡在未进食情况下记录到食管pH

喉硬结病系指累及喉的呼吸道硬结病。呼吸道硬结病系由克雷伯鼻硬结杆菌引起的慢性传染性肉芽肿性炎症，多发于鼻腔，可累及咽、喉、气管、鼻窦及其他部位。喉硬结病多与鼻腔及其他部位联合发病，具有许多特殊的临床表现，可导致喉结构的改变和喉功能的破坏，易被误诊误治。本文对我科20余年来收治的43例经病理证实的喉硬结病进行回顾性分析,以探讨该病的临床特点和治疗方法。现报告如下。资料和方法一、一般资料自1981年5月～2002年12月，青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科连续收治喉硬结病43例。43例中男28例，女15例；年龄18~65岁，平均（38.19±12.84）岁。主要症状有声嘶43例、呼吸困难19例、鼻阻塞24例、鼻腔干燥与结痂11例、咽干5例。病程0.16~18.00年，中位数为4.50年。所有病例均经喉部组织病理活检证实为硬结病。二、喉部改变1.喉部体征：声带弥漫性肉芽组织增生21例，其中双侧18例、单侧3例。声带黏膜充血、干燥6例，粗糙、肥厚5例，浅表溃疡3例。声带运动障碍12例，其中双侧声带活动受限6例；一侧声带活动受限，对侧声带固定4例；一侧声带活动受限，对侧声带活动正常2例。声带局限性瘤样包块1例，声带与声门下局限性瘤样包块2例。会厌肉芽组织增生2例，充血、水肿1例，溃疡1例；会厌固定2例。室带充血4例、水肿2例。室带与喉室局限性肿块2例。声门下肉芽组织增生、狭窄2例，声门下结痂3例。杓状软骨区及杓间区黏膜水肿7例。声门区瘢痕收缩致声门狭窄4例。声门区、声门下区及颈段气管狭窄2例。2. 病变范围和分期：主要病变仅局限于声门区13例，局限于声门下区1例。病变同时累及声门上区和声门区18例，同时累及声门区和声门下区8例，声门上区、声门区和声门下区同时受累3例。喉部病变分期：喉部病变以萎缩期为主2例、肉芽肿期为主35例、瘢痕期为主6例。3.喉阻塞分度：本组伴有喉阻塞者19例，其中I度12例，Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。三、鼻腔、咽部及其他部位的改变本组中有鼻腔改变者42例，其中鼻腔黏膜结痂、肉芽组织增生22例，鼻阈缩窄7例，鼻腔黏膜弥漫性增生致鼻腔狭窄6例，鼻腔黏膜萎缩、结痂4例，鼻腔局限性瘤样包块2例，鼻腔瘢痕性狭窄3例，鞍鼻2例，鼻中隔穿孔2例。有咽部改变者31例，其中咽部黏膜干燥、充血11例，咽部黏膜小结节样肉芽组织增生9例，咽部黏膜浅表溃疡5例，软腭与咽后壁粘连4例，咽后壁或侧壁瘢痕形成4例，悬雍垂缺失3例，咽部瘢痕性狭窄3例，黏膜苍白水肿3例。其他改变包括：3例侵犯鼻窦，2例累及泪囊表现为泪囊包块（其中1例病理证实为泪囊硬结病），气管瘢痕性狭窄2例，气管黏膜结痂、增生各1例，颈部淋巴结肿大2例（其中1例病理证实为淋巴结内硬结病）。四、治疗方法43例中系统观察治疗者33例，主要方法如下：1.抗生素治疗：采用抗生素治疗24例。其中采用链霉素肌肉注射者21例，用法为每日1g，分2次注射，总剂量为70~300g，平均（129.05±69.13）g。采用卡那霉素肌肉注射2例，用法为每日1g，分2次注射,总剂量均为60g。采用四环素口服治疗1例，用法为0.5g,每日2次，总剂量60g。其中4例Ⅱ度或Ⅲ度喉阻塞患者在治疗前或治疗过程中行预防性气管切开术。2. 手术治疗：采用手术治疗者7例。1例为肉芽肿期患者，肌肉注射链霉素每日1g ，分2次注射，注射20g后出现Ⅱ度喉阻塞，行预防性气管切开术后经环甲膜切开切除声门下病变，术后1周拔除气管套管，继续注射链霉素至总剂量180g。6例瘢痕期患者，其中单纯喉瘢痕性喉狭窄者4例，行喉裂开成形术；喉及颈段气管瘢痕性狭窄2例，行喉气管成形腔内扩张术和舌骨肌瓣成形术各1例。3. 放射治疗：采用放射治疗者2例。其中1例行单纯60Co放射治疗，总靶剂量为54Gy，每次2Gy，共照射27次，疗程32天。1例采用链霉素肌肉注射40g后喉部病变消退不明显，行气管切开后加用60Co放射治疗并同时继续用肌肉注射链霉素总剂量160g，每日1g，分2次注射；放射治疗总靶剂量为45Gy,每次1.5Gy，共照射30次，疗程35天。结 果采用链霉素肌肉注射的21例中，随访1年以内者7例， 5例无复发，无效2例；随访1~5年者5例， 3例无复发，治疗后4年复发1例，治疗后2年出现瘢痕性喉狭窄1例；随访6~16年者9例，7例治愈，2例分别于治疗后第6年、第8年复发，再次分别使用链霉素肌肉注射120g和140g后分别随访3年，7年未再复发。采用卡那霉素肌肉注射的2例，分别于3年、5年随访，均无复发。采用四环素口服治疗的1例，随访16年无复发。此外，4例行预防性气管切开术的患者，疗程结束后均拔除气管套管。采用手术治疗的7例患者中，1例经环甲膜切开行声门下病变切除的肉芽肿期患者，经链霉素治疗后随访3年无复发。6例瘢痕期患者中，行喉裂开成形术的4例，术后分别随访7~14年，无复发；行喉气管成形腔内扩张术和舌骨肌瓣成形术各1例，术后随访6年和8年，均无复发。单纯放射治疗的1例患者，6年后复发，采用链霉素肌肉注射总剂量160g治愈，随访4年复发。采用链霉素肌肉注射40g后喉部病变消退不明显，行气管切开后加用放射治疗1例患者，经治疗症状、体征消失后拔管，随访17年无复发。讨 论一、喉硬结病的临床特点文献报道40%的呼吸道硬结病累及喉部，表明喉部是呼吸道硬结病常见的罹患部位［1，2］。喉硬结病多与呼吸道其他部位联合发病，单独喉部发病者少见[3，4]，本文43例中仅有1例无鼻、咽及其他部位的改变，惟于喉部发病。本组43例中42例有鼻腔硬结病改变，但仅31例有咽部改变，表明许多患者鼻腔和喉部同时患病而咽部并未受累。本组的病史为0.16~18.00年，中位数为4.50年，提示呼吸道硬结病在其病期的早期即可累及喉部。根据呼吸道硬结病的发展过程，可分为萎缩期、肉芽肿期和瘢痕期3期［1，5］。从本组患者的鼻、咽、喉部表现可见，此3期的改变在多数患者中可同时存在；在多个部位联合发病的患者中，不同部位病变的病期常常不同；在同一发病部位中也可见到2种或3种病期的表现，这与文献报道一致[5]。本组资料中，鼻腔病变属萎缩期为主者14例，约占33%；咽腔病变属萎缩期为主者11例，约占26%；而喉部病变以萎缩期为主者仅2例，而肉芽肿期为主者35例，分别约占5%和81%；提示喉硬结病多数表现为肉芽肿期病变。本组资料还显示，鼻腔为萎缩期者并不一定表明属早期患者，其病变可能在其他部位已相当广泛；此外，本病的各期病变在喉部可相互重叠、交错，缺乏明确的界限，严格区分3期病变实际上是困难的。本文资料显示，喉硬结病的主要症状为声嘶和呼吸困难，与Fajardo-Dolci等[2]的报道一致。本组43例患者均有不同程度的声嘶。本组中19例伴有喉阻塞，约占44%，这些患者主要系由于喉部硬结组织增生严重、双侧声带运动障碍及瘢痕形成等病变所致，多属I度，II、III度者较少。本文观察到，声门区是喉硬结病最常见的侵犯部位，43例中42例侵犯声门区，其中主要病变局限于声门区者13例，与声门上区或声门下区联合发病者29例。声门上区受累者21例，均与声门区联合发病。声门下区受累者11例，其中仅1例为孤立的声门下区病变，其余均与其他部位联合发病。本文对43例喉硬结病的回顾分析表明，喉硬结病的喉部表现是十分复杂和多样的，各种形态的病变常交错存在，几乎没有2例患者具有雷同的局部表现。本组中喉硬结病的喉部体征主要有以下几种：①声带呈弥漫性肉芽组织增生，黏膜表面不光滑，边缘欠整齐；多为双侧，少数为单侧；此为最常见的表现；②声带充血、干燥，或粗糙、肥厚，或有浅表溃疡；③声带运动障碍，声带活动受限较多见，少数有声带固定；多数双侧受累，少数为单侧；④声带、室带、喉室或声门下局限性瘤样包块隆起；⑤会厌充血、水肿、溃疡、肉芽增生及固定等；⑥室带充血、水肿；⑦杓状软骨区和杓间区水肿；⑧声门下区黏膜增生、结痂等；⑨声门区和（或）声门下区瘢痕性狭窄。喉硬结病的症状和体征的多样性是造成其易被误诊的重要因素。结合本文资料，我们体会以下特点有助于该病的诊断和鉴别诊断：①喉硬结病患者通常不出现喉痛，此点有别于喉结核；②绝大多数喉硬结病患者同时存在鼻腔病变，许多存在咽部病变，这是本病与其他喉部肉芽肿性病变的重要鉴别点；③对已确诊的呼吸道硬结病患者，应注意检查喉部，以防漏诊喉部病变［6］；④喉硬结病各期病变往往交错存在，选择增殖较明显的肉芽肿期病变处进行活检更易于确诊；⑤当鼻腔或咽部病变证实为硬结病时，若喉部存在相应病变，应考虑为喉硬结病。二、喉硬结病的治疗抗生素治疗仍是呼吸道硬结病的主要治疗方法［7］。我们主要采用链霉素肌肉注射治疗喉硬结病，本组24例的随访结果表明效果尚好；少数病例采用卡那霉素肌肉注射或四环素口服，亦有较好效果，但卡那霉素和四环素近年已少用。本文资料显示，多数喉硬结病患者对链霉素有效，但经过长期的随访表明，许多患者可在1年至数年内复发，即使治疗后局部活检为阴性者亦可能复发，故对治疗后的喉硬结患者应加强随访。由于卡那霉素具有明显的全身副作用，使用时应注意严密观察和间隔用药时间。近年来许多学者采用利福平、环丙沙星等治疗硬结病取得良好效果[7]。本组中5例伴有II度以上喉阻塞的喉硬结病患者在药物治疗前或抗生素治疗过程中行预防性气管切开术再作进一步治疗，治疗结束后均顺利拔管，这有助于尽早解除呼吸困难、预防窒息的发生。我们以往尝试对病变增殖严重而影响鼻部及咽部呼吸功能和侵犯鼻窦等部位的肉芽肿期患者，在进行抗生素治疗的同时手术切除病变，术中宜充分保留可能恢复的组织，术后行正规足量的抗生素治疗至疗程结束，可较快地改善呼吸功能，提高疗效［8］。本文中1例声门下肉芽组织增生严重的肉芽肿期患者在抗生素治疗的同时手术切除病变，取得满意的疗效。喉硬结病导致瘢痕性喉狭窄的患者需手术成形。喉硬结病造成的瘢痕较为深在和广泛，手术中宜尽量保护喉黏膜，避免过多的组织破坏，以防再次形成瘢痕。对杓状软骨、环杓关节等关键部位应尽量避免损伤，防止导致或加重声带的运动障碍。对严重的喉气管狭窄者可应用黏膜瓣、骨肌瓣等组织充分增加狭窄部的管腔和支架以解除狭窄。一般认为，放射治疗可阻止硬结病组织的增殖，但不能杀灭病原菌[5]。本文1例单独采用放射治疗者，6年后复发又采用链霉素治疗。Toppozada等[9]认为放射治疗与链霉素相结合对控制硬结病变效果良好。本组1例采用链霉素治疗无效者加用放射治疗效果满意。然而，放射治疗可在放射野内诱发恶性肿瘤，有报道提示喉硬结患者放射治疗后可诱发甲状腺癌，故应慎重[7]。呼吸道硬结病经过治疗后，克雷伯鼻硬结杆菌培养转为阴性，活检显示鼻硬结病的特征性病理改变消失，方可认为治愈；治疗中反复多次活检有助于判断停药时机[7]。本文资料显示，无论采用何种方法治疗，喉硬结病均易复发。长期的随访表明，患者可在治疗后1年至数年内复发，故对治疗后的喉硬结患者必须加强随访。参考文献1 Soni NK. Scleroma of the larynx. J Laryngol Otol， 1997， 111:438-440.2 Fajardo-Dolci G, Chavolla R,Lamadrid-Bautista E, et al. Laryngeal scleroma. J Otolaryngol, 1999, 28:229－231.3 刘云超. 喉硬结病. 见：吴学愚主编.喉科学.第2版. 上海：上海科学技术出版社，2000：209－212.4杨秀海，万昌武. 原发性喉硬结病1例. 临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12: 8.5 梁福临. 鼻硬结病. 见：卜国铉主编. 鼻科学.第2版. 上海：上海科学技术出版社，2000：457－468.6江昌新，谭郁彬，林建韶，等.上呼吸道硬结病1例. 中华病理学杂志，1998， 27: 39.7孙彦.鼻硬结病. 见：张庆泉，宋杰，毛成艳，等，主编.鼻腔鼻窦功能重建外科学.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2003. 97－102.8 孙彦，孙文海，吕向光. 手术治疗呼吸道硬结病19例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志.，1998，12：314－316.9 Toppozada HH, Gaafar HA. The effect of streptomycin and irradiation on rhinoscleroma (electron microscopic study). J Laryngol Otol，1986，100:809－815.

4欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表及头颈部特异量表欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表(EORTC QLQ-C30)属非特异性的核心量表，系可用于所有肿瘤患者的自评调查表，由5个功能量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状量表（疲乏、疼痛和恶心呕吐）和两个综合量表（综合健康和生活质量）组成。头颈部特异量表（EORTC QLQ-HN35）由7个方面（疼痛、吞咽、感觉、语言、社交进食、社会关系和性能力）以及11个单项（牙的问题、张口问题、口干问题、唾液黏稠、咳嗽、感觉有病、止痛药物、营养的补充、胃管、体重下降和体重增加）组成。量表中功能表得分越高表示生存质量状况越好，症状表得分越高表示生存状况越差。胡昌辰 [11]采用EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-HN35对64例术后复诊的喉癌患者进行研究，其中喉部分切除术后患者43例，喉全切除术后患者21例。EORTC QLQ-C30的测定结果表明，喉部分切除术后患者总的生存质量优于喉全切除术后患者；在角色功能、情绪功能、社会功能3个方面，喉部分切除术后患者优于喉全切除术后患者；在疼痛因子方面喉全切除术后患者优于喉部分切除患者。EORTC QLQ-HN35的测定结果表明，喉部分切除术后患者的生存质量症状总分低于喉全切除术后患者，表明喉部分切除术后患者的不适症状没有喉全切除术后者明显；喉部分切除术后患者在感觉、语言、社会关系、唾液黏稠、咳嗽和感觉有病等6个方面的不适症状没有喉全切除术后患者明显；但喉部分切除术后患者在疼痛和吞咽2个方面的症状较喉全切除术后患者明显。对于不同类型的保留喉功能的喉癌手术，胡昌辰 [11]观察到，喉垂直切除术后患者语言功能下降较为明显，其余受影响的依次为社交障碍、痰液粘稠、咳嗽及吞咽功能；喉水平部分切除术后患者吞咽功能下降较为明显，其余受影响的依次为社交进食、咳嗽、语言及社交障碍；喉环状软骨上上部分切除术-环舌骨吻合术、环舌骨会厌吻合术语言功能下降较为明显，其余受影响的依次为吞咽、社交障碍、咳嗽和社交进食。5 生活质量综合评定问卷生活质量综合评定问卷（general quality of life inventory, GQOLI ）由原湖南医科大学附属二院精神卫生研究所编制，该问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活等4个维度，每个维度包括4个因子，每个因子客观指标和主观指标两类条目，个因子所含条目不等，共计74个条目。张立强等[12]对42例患者采用该问卷进行观察，其中喉癌27例、喉咽癌15例，手术方法包括保留喉功能手术患者25例，喉全切除术患者17例；其对2组患者对生活质量各维度及因子分值进行比较，观察到保留喉功能的患者在食与性功能、社会功能、社区服务、生活环境等方面的生存质量显著优于喉全切除的患者；其研究表明，讲话质量、呼吸功能、喉功能保留对患者的躯体功能和社会功能有显著影响；讲话声音质量的优劣是影响患者交流的兴趣、范围、效果的重要因素；呼吸功能可直接限制患者的活动范围，对患者的睡眠、精力、躯体不适、性功能、运动功能也会产生较大影响；喉功能保留与否对患者的社会功能、进食与性功能的影响也较为显著；张立强等[12]认为改进喉功能重建技术，改善喉功能恢复效果对提高患者的躯体功能和社会功能具有重要意义。6 喉切除术后患者生存质量量表苏振忠等[13]根据WHO制定的生存质量一般准则和欧洲癌症研究与治疗组织生存质量核心量表及头颈部特异量表研制了喉切除术后患者生存质量量表，并在临床试用。该量表包括身体机能、喉功能、心理状态、独立生活能力、社会关系和颈前气管造口6个方面，另外还有一个患者对自己总体健康状况和生存质量评价的问题。采用该量表对81例喉癌患者门诊随访及信访问卷调查，其中喉部分切除术后患者36例，喉全切除术后患者45例；结果表明喉部分切除术后患者在总体生存质量、身体机能、喉功能、心理状态和独立生活方面优于喉全切除术后患者，在社会关系方面二者差异无统计学意义；在说话交流方面，喉部分切除术后患者有86%对发音满意；喉全切除术后患者中33%对发音很不满意，其余者认为可以应付日常生活[13,14]。7 社会角色的转变白艳霞等[15]对喉癌术后患者132例进行随访问卷调查，其中喉全切除术56例，喉部分切除术76例；关于心理状态方面，“感觉孤独也不愿与人接触”、“烦闷、烦躁、经常心情不好”、“对疾病预后不乐观”、“有过或正有厌世心理”4个方面，喉全切除术后患者分别为42.86%、64.29%、32.14%和21.43%，喉部分切除术后患者分别为19.74%、13.16%、10.53%和2.63%，2组间比较均有显著性意义；在生活状态方面，“离开原工作岗位”、“收入明显下降”、“交际范围变小”和“生活方式明显改变” 喉全切除术后患者分别为80.36%、73.21%、67.86%和75.00%，喉部分切除术后患者分别为32.89%、39.47%、10.53%和28.95%，2组间比较均有显著性意义；结果表明，喉全切除组和喉部分切除组分别有72.58%和24.19%的患者出现孤独感、烦闷乃至轻生问题，80.36%的喉全切除术后患者采取辞职、病休、提前退休以及调离等方式离开原工作岗位，提示喉全切除术后患者社会角色发生明显转变。综上所述，在过去10年来国内文献的研究表明，喉部分切除术后患者的总体生存质量优于喉全切除术后患者，喉部分切除术患者在言语交流、外貌等生存质量方面明显优于喉全切除术后患者，从而使喉部分切除术后患者能够更好地融入社会，享有相对较好的生活状态。喉部分切除术的适应证、手术技术和综合治疗在不断发展，激光手术用于早期喉癌的治疗日益普及，这将为喉癌手术与生存质量的探讨不断提供新的课题。参考文献1 方积乾,郝元涛. 生存质量研究的设计与实施. 中国肿瘤, 2001, 10(2):69-70.2 万崇华. 生命质量测定与评价方法. 昆明：云南大学出版社，1999，12-56.3 李明，肖红俊，杨成章. 我国头颈肿瘤患者生存质量研究现状. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：332-336.4 方积乾,郝元涛.生存质量研究的设计与实施.中国肿瘤, 2001,10:69-71.5 王建国，季文樾，潘子民，等. 喉癌患者术后生存质量及其影响因素的研究. 中华肿瘤杂志，2002,24（1）：53-56.6 尚庆娟,甘秀妮. 头颈部癌患者生活质量的研究分析. 重庆医科大学学报,2008, 33（6）750-753.7 肖红俊，孔维佳，汪广平，等.喉癌切除术后患者的生存质量. 中国康复，2006,21（1）：37-38.8李育军. 山西医科大学硕士学位论文—喉癌患者术后生存质量.太原：山西医科大学，2009：7-14.9 边学，徐震纲，吕春梅，等. 头颈肿瘤与外科治疗对患者生存质量的影响. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(8):606-610.10周子宁，金国威，魏炜，等. 中晚期喉癌患者术后发音生存质量评估. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2006,13（3）：141-144.11胡昌辰.山西医科大学硕士学位论文—喉癌患者术后生存质量.太原：山西医科大学，2006：5-12.12 张立强，栾信庸，潘新良，等. 喉切除术后患者生活质量的评估. 中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37（1）11-14.13 苏振忠，冼志雄，柴丽萍，等.喉切除术后患者生存质量的调查及分析.中华耳鼻咽喉科杂志, 2004,39（6）：364-367.14冼志雄，苏振忠，骆福添，等. 喉切除术后患者的生存质量量表.中国组织工程研究与临床康复，2007,11（30）：5900-5903.15 白艳霞，闫金凤.喉癌患者术后社会角色的转变研究.中国医学伦理学，2008，21（4）:121-122,124

喉阻塞系因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起的呼吸困难。其并非独立的疾病，而是一个由各种不因病因引起的症状。喉阻塞导致的阻塞性呼吸困难，常引起机体缺氧和二氧化碳蓄积。是常见急症，又引起窒息死亡的危险。因幼儿声门狭小，喉软骨尚未钙化，喉粘膜下组织松弛，喉部神经发育不完善易受刺激而引起痉挛，故喉阻塞发生的机会多、进展快。【病因】1. 炎症：如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿等。2. 外伤：喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、火器伤、高热蒸气吸入或毒气吸入。3. 异物：喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，并可引起喉痉挛。4. 水肿：喉血管神经性水肿，药物过敏反应，心、肾疾病引起的水肿。5. 肿瘤：喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤。6. 畸形：喉蹼、先天性喉鸣、喉软骨畸形、喉疤痕狭窄。7. 声带瘫痪：各种原因引起的的双侧声带外展瘫痪。【临床表现】1．吸气性呼吸困难 为喉阻塞的主要症状和特征。在解剖上，由两侧略向上倾斜的声带边缘之间形成声门，是喉最狭窄的部位。上述病因导致喉阻塞时，在吸气过程中气流将声带斜面向下、向内推压，使声带向中线靠拢，是已经狭窄的声门更加狭窄。当上述病因引起的喉部粘膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，加剧了声门的狭窄，从而导致吸气时呼吸困难进一步加重。而当呼气时气流向上推开声带，使声门裂变大，尚能呼出气体，故呼气困难较吸气时为轻，故呼气困难并不显著，见图3-19-1。2．吸气期喉喘鸣 是喉阻塞的一个重要症状。喉阻塞时，吸入的气流，挤过狭窄的声门，形成气流旋涡反击声带，使声带颤动而发出一种尖锐的喉喘鸣声。喉喘鸣声的大小与喉阻塞的程度呈正相关。 3．吸气性软组织凹陷 因吸气时空气不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，但肺叶不能进行相应的膨胀，造成胸腔内负压增加，使胸壁及其周围的软组织（如颈﹑胸和腹部）出现吸气性凹陷，吸气性凹陷的主要部位为：①胸骨上窝；②锁骨上、下窝；③肋间隙；④剑突下和上腹部。由此形成四凹征，凹陷的程度常随呼吸困难的程度而异。儿童的肌张力较弱，凹陷征象更为明显。 4．声嘶 病变累及声带时声音嘶哑，甚至失声。 5．缺氧症状 主要表现为紫绀、四肢发冷、烦躁。喉阻塞初期机体尚可耐受，无明显的缺氧症状。随着阻塞时间的延长和程度的加重，开始出现呼吸快而深，心率加快。若阻塞进一步加重则开始出现缺氧而坐卧不安，烦躁，紫绀，吸气时头后仰。终末期则有出冷汗，脉搏微弱，快速或不规则，呼吸快而浅表，惊厥，昏迷，心力衰竭，最终发生昏迷、死亡。【呼吸困难分度】 为了区别病情的轻重，准确地掌握治疗原则及手术时机，将喉阻塞引起的吸气性呼吸困难分为4度。一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难。二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，亦无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声甚响，胸骨上窝、锁骨上窝和下窝、上腹部、肋间等处软组织吸气期凹陷显著（四凹征）。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状。四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和二氧化碳蓄积增多，患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。【诊断】通过病史和症状一般即可快速做出正确诊断，病情轻者行喉镜检查确定喉部病变；病情重者首先抢救生命，呼吸困难缓解后再详查病因，决定后续治疗。喉阻塞引起的呼吸困难，临床上还必须与支气管哮喘、气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。【治疗】 对急性喉阻塞患者，须争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭。根据病因、呼吸困难程度、患者情况和客观条件决定治疗。急性喉阻塞患者必须尽快解决呼吸困难，使患者脱离缺氧状态。按呼吸困难的程度，分别采用药物或手术治疗。如行气管切开，出紧急及特殊情况外，应向家属或本人交代手术风险及签署知情同意书。一度：明确病因，对因治疗。非特异性炎症引起者使用抗生素和糖皮质激素治疗。 二度：非特异性炎症引起者，抗生素和糖皮质激素治疗，做好气管切开准备；呼吸道异物及早取出；喉部肿瘤引起者，可考虑气管切开。 三度：非特异性炎症引起者，喉阻塞时间较短，在密切观察下使用药物和吸氧治疗，并做好气管切开的准备，经治疗无明显好转或患者全身情况较差者，应及早行气管切开。若为肿瘤引起，则应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术，十分紧急者先行环甲膜切开或穿刺术等立即改善呼吸困难状态的各种手段，病情稳定后再改行正规气管切开术。

喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及生物治疗等，目前多主张以手术为主的综合治疗。(一) 手术治疗 为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。喉癌的手术包括各种喉部分切除术和喉全切除术。1.喉部分切除术喉部分切除术是一类在彻底切除喉癌的前提下，将喉残余的的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部或部分功能的手术。由于喉癌的发生部位、侵犯范围以及患者的全身状况等多种因素各异，喉部分切除术的术式众多，临床上根据不同患者的具体情况选择术式。(1)喉显微CO2激光手术：适用于早期（T1、T2）声门型和声门上型喉癌。(2)喉裂开声带切除术：适用于一侧声带癌（Tis、T1a），未累及前联合或声带突，声带运动正常者。这一术式已有被CO2激光治疗代替的趋势。(3)喉垂直部分切除术:适用于一侧声带癌向前接近、累及前连合而声带活动正常者，或向上侵及喉室、室带，或向下累及声门下区，声带活动正常或受限者。(4)喉额侧部分切除术：适用于声门型喉癌累及前连合、以及对侧声带前1／3，向声门下侵犯前部不超过1cm，未侵及声带突，声带运动正常者。(5)喉扩大垂直部分切除术：适用于声门型喉癌累及一侧声带全长，向后累及声带突者。(6)喉声门上水平部分切除术：适用于会厌、室带或杓会厌襞的声门上型喉癌，未累及前连合、喉室或杓状软骨者。(7) 喉水平垂直部分切除术： 亦称3／4喉切除术，适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及杓状软骨正常者。(8) 环状软骨上喉部分切除术：主要包括环状软骨舌骨会厌固定术和环状软骨舌骨固定术等。(9) 喉次全切除术或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除术和Pearson喉近全切除术等。2.喉全切除术切除范围包括舌骨和全部喉结构，其主要适应证为：①由于肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部分切除术者；②放射治疗失败或喉部分切除术后肿瘤复发者；③T4喉癌已累及并穿通软骨者；④原发声门下癌；⑤喉癌放疗后有放射性骨髓炎或喉部分切除术后喉功能不良难以纠正者；⑥喉咽癌不能保留喉功能者。3.全喉切除术后喉功能重建喉全切除术后患者失去发音能力，对患者的生存质量造成巨大的负面影响。目前常用的发音重建方法主要有以下几种：(1)食管发音法：其原理是经过训练后，患者把吞咽进入食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽腔和口腔动作调节，构成语言。其缺点是发音断续，说话较费力。(2) 人工喉和电子喉：人工喉是将呼气时的气流从气管引至口腔同时冲击橡皮膜而发音，再经口腔调节构成语言，其缺点是佩带和携带不便。电子喉是利用音频振荡器发出持续音，将其置于患者颏部或颈部作说话动作，即可发出声音。但所发出的声音欠自然。(3)食管气管造瘘术：在气管后壁与食管前壁间造瘘，插入发音钮或以肌粘膜瓣缝合成管道。包括Blom-Singer发音钮法、Provox发音钮法及Amatsu手术法等。4.颈淋巴结清扫术：是治疗喉癌伴有颈淋巴结转移的有效方法，是某些喉癌患者手术治疗的重要组成部分。根据喉癌肿原发部位、病变范围和颈淋巴结转移的情况的不同选用择区性颈清扫术、改良性性颈清扫术、经典性颈清扫术以及扩大颈清扫术等。详见第三十五章。（二） 放射治疗1.单纯放疗 主要适用于：①早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带突，声带活动良好；②位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌；③全身差，不宜手术者；④晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。（2）术前放疗 对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，常采用放疗加手术的方式。术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，更有利于彻底手术切除。（3）术后放疗 ①原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；②多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜；③手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。（三）化学治疗 多采用诱导化疗加放疗或同步放化疗。化疗在喉癌的治疗中能作为首选治疗方法。（四）其他治疗 包括生物治疗、中医中药治疗等。