郭剑锋医生的科普号

儿童鼾症，即俗称的小儿打呼噜，是指因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中出现低氧血症，而致生长发育停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现。医学上又称儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。不少家长看到孩子夜间打呼噜就认为孩子睡得香甜，这种观点是错误的。实际上小儿打鼾是一种病态，要及时带孩子到正规医院就诊，祛除致病因素，以免影响孩子的生长发育。一、病因很多人认为睡觉打呼噜是许多成人才有的情况，但现在有的小孩睡觉时也会打呼噜，这时家长往往会认为是小孩睡得太熟引起的，其实不然，孩子睡觉打呼噜，可能是患病的征兆。小儿打呼噜，最常见的原因是腺样体肥大(腺样体是位于鼻腔后面、鼻咽顶上的扁桃体，也叫鼻咽扁桃体，是咽部的一块淋巴组织)。腺样体肥大堵塞了一部分鼻咽呼吸道，使呼吸道长期处于狭窄状态，只有张着嘴呼吸才感到顺畅，由于张口呼吸时震动咽腔的悬雍垂，随着呼吸就出现了打呼噜。二、临床表现1、夜间入睡打鼾、张口呼吸、憋气、睡眠中反复惊醒、肢体翻动等。 2、尿床、夜间多汗、睡姿异常；常爱趴着睡，严重的可以出现趴着撅起屁股头往前探着睡觉。 3、白天表现为注意力不集中、多动；记忆力下降、学习成绩下降；行为改变、认知障碍等。 4、有的患儿还可以出现反复呼吸道感染等表现。三、主要危害1、导致孩子生长缓慢鼾症引起睡眠质量下降，势必使生长激素的释放减少，影响儿童的生长发育。2、导致孩子智力发育落后鼾症会使孩子在睡眠中严重缺氧，直接导致脑部发育的供氧不足，将影响到孩子的智力水平。3、长期张口呼吸影响儿童的面容儿童在打鼾时由于鼻咽部阻塞、张口呼吸，上下牙齿咬合不正常，久而久之，可出现上牙外凸，嘴唇上翘，脸部拉长，眼神呆滞即所谓的“腺样体面容。4、引起渗出性中耳炎腺样体增生肥大如果堵塞鼻咽侧壁的咽鼓管咽口，则会引起反复的渗出性中耳炎，出现耳闷塞感、耳鸣、听力减退等症状。四、检查1.电子(纤维)鼻咽镜是目前常用的检查上气道狭窄平面的方法。在检查前先收缩鼻腔并进行表面麻醉，然后从鼻腔经鼻咽部、口咽部和喉咽部依次检查阻塞的部位。最好是在仰卧位下检查，这也更接近睡眠时的体位。 2.鼻咽CT或者MRI有助于气道阻塞部位及阻塞程度的确定。3.多导睡眠监测(PSG)：被认为是诊断OSAHS的金标准，每夜睡眠过程中OAI(阻塞性睡眠呼吸暂停指数)≥1或AHI(睡眠呼吸暂停低通气指数)≥5为异常，最低血氧饱和度(SO2)低于92%定义为低氧血症。OSAHS病情程度判断依据见下表。 儿童OSAHS病情程度判断依据五、治疗治疗以手术治疗为主，非手术治疗仅限于有手术禁忌症的患儿。手术治疗1．腺样体切除术和扁桃体切除术 腺样体加扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法，有效率达85～90%。当扁桃体和腺样体都肥大时单纯腺样体或扁桃体切除术是不够的，疗效不能令人满意，必须同时行扁桃体和腺样体切除术。2.肥胖儿童手术后的长期效果欠满意，但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效治疗。非手术治疗1．持续气道正压通气治疗（CPAP） 对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS的病人，CPAP是一项可以选择的治疗。。2．肥胖儿童应该长期控制体重。

一、病因1.急性鼻窦炎多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性，此为本病之首要病因。2.阻塞性病因鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。3.致病菌毒力强某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。4.牙源性感染因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。5.外伤和异物如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。6.鼻窦解剖因素由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。二、临床表现1.疾病症状（1）局部症状①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。（2）全身症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。三、检查1.鼻腔检查病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有黏脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。2.辅助检查（1）鼻内镜检查来源于中鼻道、嗅裂的粘性或粘脓性分泌物，鼻粘膜充血、水肿或有息肉。（2）鼻窦CT诊断鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。四、诊断根据临床症状、鼻内镜检查或鼻窦CT结果可作出诊断。对儿童慢性鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征。五、治疗1.糖皮质激素（1）鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。（2）全身糖皮质激素：主要用于伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期、减量口服，不推荐鼻内或全身注射糖皮质激素。2.大环内酯类药物：具有抗炎和免疫调节作用，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。3.抗菌药物；合并细菌感染的，选用抗生素治疗。4.黏液促排剂可以稀化鼻腔及鼻窦分泌物并改善鼻粘膜纤毛活性，有促进粘液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复作用，推荐使用。5.抗组胺药对伴有过敏性鼻炎的患者可以使用，可以明显减轻喷嚏、流涕的症状。6.高渗盐水高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果，是治疗慢性鼻窦炎的有效手段。7.血管收缩剂原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞的患者可以短期使用，疗程不超过7天，会引起继发药物性鼻炎。8.手术治疗鼻内镜下鼻窦手术为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有手术指征，再行鼻内镜手术。六、预后在药物、手术治疗下大多数患者可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

【摘要】目的观察鼻内镜下重度鼻中隔偏曲的疗效。方法对31例鼻中隔偏曲患者行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术。结果术后随访3~12个月，患者鼻中隔矫正理想，症状消失，无鼻中隔穿孔等严重并发症发生。结论对于重度鼻中隔偏曲，术前仔细研究，术中在鼻内镜下个体化精细操作，有利于达到手术的微创性和功能性。【关键词】鼻中隔偏曲鼻内镜手术鼻中隔偏曲是临床常见病之一，是指鼻中隔偏鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科常见病、多发病。重度鼻中隔偏曲常因外伤引起，鼻中隔骨折后畸形愈合、瘢痕粘连、偏曲程度严重、鼻腔重度狭窄，给手术带来了较大难度，手术易造成鼻中隔粘膜撕裂及穿孔，或因手术操作困难导致矫正不理想，术后患者症状没有明显改善。本文总结2013年1月~2014年12月我科收治的重度鼻中隔偏曲31例，体会如下。1.资料与方法1.1临床资料31例中，男29例，女2例，年龄20~56岁，病史5个月~28年，全部患者一侧下鼻甲代偿性肥大，部分患者双侧下鼻甲肥大，全部患者均持续性鼻塞，伴有头痛；部分患者反复鼻出血，其中1例因鼻出血严重住院治疗鼻内镜下止血时发现鼻中隔偏曲；1例患者反复鼻腔粘连外院治疗1年无效。纳入标准：①18岁以上；②鼻中隔偏曲相关的鼻塞症状持续至少3个月；③经过4周正规药物治疗，症状不缓解；④鼻中隔偏曲严重，鼻中隔最偏曲部位与鼻腔外侧壁接触或非常接近。1.2治疗方法1例患者因鼻腔狭窄无法表面麻醉行插管全麻，其余患者均在表面麻醉加局麻下行鼻中隔粘膜下切除术。下鼻甲肥大者均同期行一侧或双侧下鼻甲部分切除术，7例伴有鼻窦炎患者同期行鼻窦开放术。2.结果本组31例患者均一次手术成功，术后鼻中隔基本恢复平直。随访3~12个月，本组患者均感觉鼻腔通气顺畅，头痛、鼻出血症状基本消失，无鼻中隔血肿、穿孔及外鼻畸形等严重并发症发生，部分患者在短期内有结痂及鼻腔干燥，经对症处理后消失。3.讨论重度鼻中隔偏曲患者鼻中隔外观畸形、鼻腔重度狭窄，手术操作困难，术中易造成鼻中隔粘膜撕裂及穿孔，或矫正不理想，术后患者症状得不到明显改善。与传统手术相比，鼻内镜下鼻中隔矫正术的优势已有报道｛1,2｝，对于重度鼻中隔偏曲手术操作更具有优势。对于此类患者，术前要仔细研究患者偏曲部位、类型，设计好手术方案。术中要精细操作，手术要针对不同患者进行个体化手术治疗,避免操作幅度过大导致粘膜撕裂。我们总结手术技巧如下：①切口处麻药要打好，要注射到粘骨膜下，既可以减少术中出血，又可以起到间接剥离粘骨膜作用，做切口时切开粘软骨膜即可，尽量不切透软骨。如果鼻中隔向左偏曲，为减轻粘软骨膜张力，剥离粘软骨膜，切口可以垂直向鼻底延长，呈“L”形切口。切口做得顺利，手术就顺利很多。②对于偏曲较重的嵴突或棘突，由于粘膜菲薄，张力较高，如强行分离，易剥破，不要急于分离突起处的粘软骨膜，先分离周围的粘软骨膜，以缓解张力。最好先分离相对容易操作的对侧的粘软骨膜，以保证对侧粘软骨膜的完整，因为偏曲较重的嵴突或棘突处的粘软骨膜很难保证不破裂，而且在对侧完全分离后，可以将偏曲处的骨或软骨骨折，这样偏曲较重的棘或嵴就很容易分离，既可以减少并发症的发生，也可以提高手术速度，缩短手术时间。③对于不规则的偏曲，不要等到两侧的粘膜完全分离后再切除偏曲的软骨或骨质，可采用边切除边分离的方法，一点一点进行，这样可以缓解张力，扩大手术空间，更好的看清偏曲部位粘连或错位情况，避免粘软骨膜撕裂。④对于鼻中隔软骨支架部分的偏曲，术中处理有一定难度，如切除过多会出现鼻尖及鼻梁塌陷等并发症，因此鼻尖部软骨及鼻顶软骨至少保留1cm以上，并且软骨与骨的连接要保持完整。⑤切除鼻底偏曲的骨嵴时，尽量用多关节鼻中隔骨咬骨钳，因其在咬除过程中的挤压作用，能使犁骨的滋养血管(主要源自切牙动脉)得以充分的受压、封闭，可有效地减少出血，而用骨凿凿除时血管呈完全开放状态，往往可引起较明显的出血。⑥术中切除鼻中隔软骨及筛骨垂直板，在缝合中隔切口前，尽量修直放回中隔腔粘膜撕裂处，既可以进一步防止鼻中隔穿孔，又可以增加中隔坚固性，防止术后中隔摆动。⑦对于鼻中隔偏曲并发对侧下鼻甲肥大者，我们常规行对侧下鼻甲部分切除。即使术前对侧鼻腔通气好，如果下鼻甲肥大较重，则应在鼻中隔矫正的同时切除对侧部分下鼻甲，以防止术后对侧鼻腔相应变窄而影响通气。我们遇到多例外院单纯行鼻中隔矫正术病人，术前对侧鼻腔通气良好，而未行下鼻甲手术，术后偏曲侧通气改善，而对侧出现不同程度的通气障碍。参考文献[1]游学俊，高起学，刘争，等．鼻内窥镜在鼻中隔高位、后段偏曲矫正术中的应用[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(9)：392—393．[2]王荣光．内窥镜下鼻中隔成形术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6)：453--453．

郭 剑 锋东莞市人民医院耳鼻喉科【摘要】 目的 探讨用耳屏软骨-软骨膜复合体作为移植材料行鼓膜穿孔修补术的临床效果。 方法 对我院2012年9月—2015年9月收治的15例鼓膜紧张部大穿孔病例，采用自体耳屏软骨-软骨膜复合体作为移植材料完成I型鼓室成型术。 结果 所有病例随访半年以上，术后13例鼓膜穿孔完全愈合，2例1月后由大穿孔缩小为鼓膜前方边缘小穿孔，3月后完全愈合。结论 采用耳屏软骨-软骨膜复合体作移植材料具有取材方便，容易植入，不宜变形，容易存活等特点，对于鼓膜紧张部大穿孔临床效果好。鼓膜穿孔可引起患耳听力下降，特别是鼓膜的大穿孔更增加了中耳感染的风险。近3年来我科对鼓膜大穿孔患者采用耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓膜修补术，均取得良好的临床治疗效果，现报道如下。资料与方法一、临床资料15例鼓膜穿孔患者，年龄23－45岁，男7例女8例，均为慢性中耳炎后遗穿孔。二、入选标准1．所有病例均为鼓膜紧张部大穿孔，鼓室粘膜均正常，无肉芽及鳞状上皮化生；2．慢性中耳炎患者干耳至少一个月，咽鼓管功能良好；3．纯音测听：语言频率气导听阈<50dB，骨导听阈<40dB，气骨导差<35dB；4．颞骨CT扫描示乳突及上鼓室内无病变， 外耳道无明显狭窄。三、手术方法1．耳屏软骨-软骨膜复合体的制作同侧耳屏游离缘内侧约1.0 mm处弧形切开皮肤及皮下组织，于软骨膜表面分离，沿游离缘全长切开软骨膜及软骨，于软骨与内侧软骨膜之间分离，尽可能分离至软骨的边缘，沿分离的边界切下带有外侧面软骨膜的耳屏软骨备用，即制作成带有一侧软骨膜的软骨-软骨膜复合体。2. 鼓室修补术所有患者均在局部麻醉下应用耳显微镜行鼓膜修补，患者取仰卧侧头位，患者朝上，术耳常规消毒，2%利多卡因加少量肾上腺素作外耳道四壁皮肤下浸润麻醉，先用钩刀去除鼓膜穿孔边缘上皮，并用耳显微杯状钳环形去除穿孔边缘少许上皮组织，再用直角剥离子搔刮鼓室面残存上皮及锤骨表面和穿孔后方外侧面上皮组织，使整个移植创面有鲜血渗出，移植床即制作完毕，将制作好的耳屏软骨-软骨膜复合体修剪至相应大小，放入残余鼓膜内侧面及锤骨柄外侧面以修补鼓膜，为了移植物贴合严密，可以将移植物对应锤骨柄部分楔形切除一小部分，此时复合体的软骨膜面应朝鼓膜内侧，软骨面则朝向鼓室，再以直角剥离子伸入穿孔缘与复合体之间，检查残存鼓膜与复合体之间要尽量重叠，不要留有空隙。鼓膜表面及外耳道再放置明胶海绵稍加压迫，再置入碘仿纱条。术后给予常规抗生素，10天拔除外耳道内碘仿纱条，如渗液较多则给与抗生素滴耳液滴耳，并检查鼓膜生长情况。术后1、3、6个月及1、2年复查鼓膜生长情况，术后1个月复查纯音听阈了解听力改善情况。结 果术后1个月复查，13例愈合，2例鼓膜前方边缘性裂隙状穿孔，术后3个月复查发现未愈合的穿孔重新愈合，随访至少6个月以上，未见鼓膜再穿孔。耳屏形状基本保持原样。新生的鼓膜在1年内其厚度、活动度均逐渐接近原生鼓膜，经随访无一例胆脂瘤发生。所有病例术后纯音语言频率平均气导听阈降低10～30 dB ，均有不同程度的提高。 讨 论传统上常选用游离颞肌筋膜或耳屏软骨膜作为修复鼓膜的材料，但颞肌筋膜和耳屏软骨膜材料过于柔软，术中不易整复，术后易移位、回缩、内陷、粘连、萎缩和再穿孔，再穿孔的概率达12％【1】。而软骨膜复合体克服了以上缺点,其优势在于：（1）在耳屏内作切口取材，不需取颞肌筋膜，损伤小，耳屏形状基本保持原样，患者容易接受；（2）取材操作简单，不易出血，可在显微镜下进行，制取移植组织面积较大，一般足够修补鼓膜穿孔；（3）移植物表面的软骨膜属上皮组织，表面富含血管，有易于新生血管的建立，促使鼓膜残边上皮细胞的移行及再生；（4）移植物内侧面的软骨表面无血管组织，不易与鼓室内粘膜发生粘连及再生，有利于术后干耳及防止粘连性中耳炎，并防止植入性胆脂瘤生长；（5）移植物中软骨的弹性和硬度不影响术后听力提高，且对术后鼓膜有一定的支撑作用，因而对防止术后鼓膜回缩及听骨粘连有一定作用，故术中移植物与穿孔缘重叠不需要2 mm以上，这样既减小了手术的难度，也提高了手术的成功率；（6）移植物属中胚层组织，弹性好，有一定的硬度，不易卷缩，易于铺置，不易移位，因而能够较好的防止术后鼓室粘连及鼓膜回缩，鼓室内不需要放入明胶海绵支撑移植物，术后不易产生裂隙，抗感染力强，自身代谢率低，有利于血运的建立，故成活率高。手术操作简化，手术时间明显缩短。本组15例鼓膜穿孔修补成功，也证明了耳屏软骨膜复合体作为鼓膜穿孔移植材料是一个更好的选择，尤其适合于鼓膜大穿孔。

郭 剑 锋东莞市人民医院耳鼻喉科摘要 目的：探讨鼻内窥镜外科技术在治疗鼻腔及鼻窦良性肿瘤中的应用。方法：鼻内窥镜下行鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术。结果：33例患者中2年内仅3例复发，成功率为90％。结论：鼻内镜下手术操作可应用于绝大多数鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，且损伤小，复发率低。关键词 鼻内窥镜 鼻窦 内翻性乳头状瘤鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤(inverted papilloma，IP)是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，属上皮组织良性肿瘤，特点是上皮向基质内呈乳头状增生，以移行型上皮最常见，占鼻腔鼻窦肿瘤0.5％—4％【1】，由于内翻性乳头状瘤具有高复发性、破坏性生长方式及易恶性变的临床特征，故临床上予以高度重视，传统手术采用鼻侧切开术及扩大的柯一陆氏手术甚或上领骨部分切除术，手术创伤大，术后遗留颜面部疤痕畸形。自内窥镜鼻窦手术问世后，即有在内窥镜下经鼻腔行鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术，取得了良好效果的报道。我院2004年1月至2015年1月期间采用鼻内窥镜下切除鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤33例，取得了满意疗效，报告如下。1 资料与方法。1.1 临床资料 33例患者中男29例，女4例，年龄29～58岁，平均年龄42岁，双侧发病5例，单侧发病28例，所有患者均经病理证实，6例有前期手术史，其余为初发病例。除4例患者偶然发现肿物外，29例患者均出现不同程度的鼻塞，部分伴有多涕，有鼻出血病史者11例，出现头痛者8例，术前鼻腔检查可见，鼻腔内有外观形似息肉或呈乳头状肿瘤，灰白色、暗红色或淡红色，触之较易出血，质地中等。病变大多位于鼻腔外侧壁和中鼻道，并侵及上颌窦、筛窦等，全部病例均按Krouse【2】分级标准进行分级。Ⅰ级：IP仅限于鼻腔；Ⅱ级：IP限于筛窦和上颌窦内侧上部；Ⅲ级：IP扩展到上颌窦外侧部，或下部，或侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级：IP侵犯鼻腔鼻窦外结构。本组Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例。1.2 手术方式 本组21例患者全部局部麻醉下手术，在术中先在鼻内镜下确定鼻腔肿瘤基底部，沿肿瘤基底部剥离并钳除鼻腔肿瘤，术中根据病变范围进一步行不同术式，切除中鼻道内上颌窦口区肿瘤，开放前、后组筛窦使窦腔轮廓化，根据病变范围开放并充分扩大上颌窦自然开口，向后至上颌窦后壁，向上至眶底，向下至鼻底，向前至鼻泪管，鼻泪管未受累者应予以保护。经上颌窦自然开口行上颌窦内肿瘤切除，如上颌窦肿瘤范围广，累及上颌窦内侧壁、外侧前壁和下壁，可在中鼻道开窗的基础上，联合柯一陆氏手术。术中切除全部肿瘤及可疑病变组织，全层刮除肿瘤基底及边缘，包括骨膜。术后常规凡士林纱条填塞止血，给予抗生素抗炎，48h后取出纱条。2.结果33例患者均恢复良好，鼻腔引流通畅，全部病例均在术后1周内痊愈，未见出现眶颅等严重并发症发生。随访2年，除3例有不同程度地复发第2次手术外，其余病例均一期治愈。3.讨论鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤, 术后复发率高,其原因为:NIP虽为良性肿瘤, 但有侵袭性生长特点, 有恶变倾向,鼻腔、鼻窦解剖变异多, 与颅底、眶周毗邻关系复杂, 肿瘤生长多较隐蔽, 较难早期发现, 完全彻底地切除肿瘤是手术成功、避免复发的关键。鼻-鼻窦内翻性乳头状瘤的手术种类很多,目前大致可以分为3类【3】: ①传统经鼻手术包括单纯鼻腔内肿瘤切除术、鼻腔内切除加传统鼻窦手术; ②开放性手术包括鼻侧切开术、鼻正中揭翻术等; ③鼻内镜鼻窦手术,此种手术方式有经典鼻内镜手术,同时经中鼻道上颌窦开窗、联合开窗、以及鼻内镜辅助下柯一陆氏手术、鼻内镜下鼻侧壁切除术等。传统经鼻手术因创伤大、病变不易切除彻底等缺点,目前较少采用。鼻侧切开术属开放性手术,视野宽,多处侵犯肿瘤切除方便,利于直视；缺点是鼻面部有疤痕,出血多,深部病变(如筛顶、筛外病变)难准确干净切除,切除范围过大,且影响鼻腔功能。与以上两种术式比较，鼻内镜手术有照明好, 创伤小, 能够放大图像，术野清晰，能够观察到肿瘤的起源部位及范围，能够彻底切除肿瘤，减少复发，能准确分辨瘤体组织与阻塞病变组织, 切除病变准确, 手术时间短、出血较少、术后反应轻恢复快，最大程度保护鼻腔正常结构，减少创伤，避免面部瘢痕，对于复发患者亦可早发现早处理，其疗效远优于传统的鼻侧切开术。对于1—3级的病变均可首选鼻内镜手术，即使4级的病变，需采用柯一陆或扩大柯一陆径路术式，借助于内镜优越条件，仍能完成对肿瘤的彻底切除。Phillips【4】总结112例NIP手术经鼻内径路、Caldwell-Luc手术及鼻侧切开术复发率分别为58%、35%、13%。鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤过去大多采用鼻侧切开术，随着鼻内镜手术的发展及在NIP治疗中应用, 鼻内镜治疗NIP取得了令人满意的疗效【5】，我院治疗结果表明手术成功率达到90%，也显示了鼻内镜手术的满意疗效。总之，应用鼻内镜行鼻腔及鼻窦内翻乳头状瘤手术切除，与传统手术比较，复发率明显降低，且手术损伤及出血量明显减少，达到微创的目的。参考文献:[1] 卜国铉,等.鼻科学[M].上海:上海科技出版社,2001:527-531.[2] Krouse JHI．Development of a staying system for inverted papilloma[J]．Laryngoscope，2000，110：965—968．[3] 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:中华医学电子音像出版社,2006:241-243.[4] PHILLIPS P P，GUSTAFSON R O.FACER G W．The clinical behavior of inveritng papilloma of the nose and paranasal sinuses：report of 112 cases and review of the literature[J]．Laryngoscope,1990,100(5)：463—469．[5] 许庚，李源．经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：237—239

摘要：目的总结孤立性真菌球性蝶窦炎患者的临床表现、诊断及治疗方法。方法回顾性分析13例孤立性真菌球性蝶窦炎的临床表现、影像学特点、鼻内镜手术方法及疗效。结果本组病例中CT扫描显示均为单侧蝶窦发病，均采用局麻下鼻内镜下蝶窦开放病灶清除术，经6-24个月随访，13例均治愈。结论孤立性真菌球性蝶窦炎主要临床表现为头痛，CT扫描蝶窦内可见软组织影及高密度钙化影，内窥镜下蝶窦开放术为最佳治疗方法，术中彻底清除真菌病变，术后定期复查保持蝶窦口引流通畅是治愈本病关键。The clinical analysis of isolated fungus ball sphenoid sinusitis:with a report of 13 cases[Abstract][Objective]To discuss the clinical manifestations,diagnosis,and treatment of the isolated fungus ball sphenoid sinusitis．[Methods]A retrospective study was made on 13 cases of isolated fungus ball sphenoid sinusitis to discuss the clinical manifestation,endoscopicfindings,CT scan features and the result of endoscopic surgery.[Results]Nasal sinus CT scan showed unilateral complete opacificationin all 13 cases,All patients were treated by endonasal sphenoidostomy,Follow up ranged from 6 to 24months,The surgical cavity was clean.No case recurred.[Conclusions]The most common symptom of isolated fungus ball sphenoid sinusitis is headache.A characteristic of CT scan ishigh density calcification and opacification shadow.Endonasal sphenoidostomy may be the best method to treat isolated fungus ball sphenoid sinusitis.真菌性鼻-鼻窦炎是由真菌感染引起的鼻及鼻窦的疾病，过去其发现率较低，近10年来，随着抗生素的广泛使用及环境污染提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病率，而国民健康意识提高、细菌学、组织病理学和影像学的发展提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病率，其中真菌球以上颌窦发病率最高，累及蝶窦较少，其临床表现不典型，加之蝶窦位置深在、隐匿，致使本病早期难以发现，临床较容易出现误诊误治。本文就我院2009年6月-2013年6月收治13例孤立性真菌球性蝶窦炎患者临床资料集治疗效果分析如下。1资料与方法1.1一般资料本组13例患者中，男5例，女8例，年龄36-58岁，平均年龄48岁，病程1-24个月，出现头痛10例，头痛并涕中带血2例，鼻塞1例。CT扫描显示均为单侧蝶窦病变（左侧9例，右侧4例），蝶窦内均可见软组织影，其内有高密度钙化影者3例，窦腔周围粘膜光滑，未见骨质破坏。1.2治疗方法全部病例均在局麻加哌替啶强化麻醉下行鼻内镜下蝶窦开放病灶清除术，同时对影响手术的鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大者行鼻中隔矫正术及中鼻甲成形术。手术原则是充分开放蝶窦口及蝶窦前壁，彻底清除病灶，充分引流，并尽量保留蝶窦腔内黏膜。其中9例剪除中鼻甲后下部分，未切除中鼻甲后端者可将其骨折外侧，术中在鼻内镜明视下充分暴露蝶筛隐窝，仔细探查找到蝶窦开口后，将蝶窦口充分扩大。本组病例大部分经蝶窦自然口扩大进入窦腔，少数蝶窦自然口不易暴露者，于后鼻孔上缘1.0-1.5cm循中线原则咬开蝶窦前壁。蝶窦口向内侧扩大余地很小，在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度前提下，尽量向前外及前下扩大，进入窦腔，清除窦内病变组织。术中可见窦腔内有大量黑褐色干酪样物，窦腔内黏膜肿胀增厚，未见肉芽组织增生及骨质破坏。窦腔内真菌球块用直及弯头吸引器彻底清除，黏膜全部保留。术中充分扩大蝶窦口，确保窦腔引流通畅，尽力避免在窦腔外、上壁操作，防止发生严重并发症。术后应用抗生素5-6天，全身及局部均未使用抗真菌药物，术后2天取出鼻腔填塞物，出院后定期复查及鼻内镜下清理术腔。2.结果13例患者术后蝶窦内容物标本均行病理学检查，报告为真菌性鼻窦炎。全部病例随访6-24个月，所有患者头痛、涕中带血等症状消失，鼻内镜复查3月后可见蝶窦窦口引流通畅，窦腔内黏膜上皮化，全部病例无1例并发症发生。3.讨论近年来，随着霉菌性鼻窦炎明显增多，蝶窦真菌病有上升趋势，真菌性鼻窦炎临床上分为非侵袭性和侵袭性两大类，前者又分为真菌球和变应性二型。蝶窦真菌感染大多是非侵袭性的真菌球，曲霉菌是最主要的致病菌【1】。本组13例蝶窦真菌感染均为真菌球型蝶窦炎，致病菌为曲霉菌。真菌是条件致病菌，可在健康人群的鼻腔黏膜表面作为正常菌群长期存在，通常情况下并没有或仅有很弱的侵袭力，在鼻窦黏膜上皮纤毛机能低下、解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦通气引流的情况下，鼻窦内微环境发生改变，如潮湿、低氧或低PH值等导致真菌繁殖。本组病例中术前鼻内镜检查，发现鼻中隔偏曲2例。患者在长期应用抗生素或激素类药品、免疫功能异常、机体抵抗力下降等诱因下可导致发病。由于蝶窦位置深在、隐匿，真菌球型蝶窦炎常无典型的临床表现，缺乏鼻窦炎常有的鼻塞、脓涕多等鼻腔症状。头痛、涕中带血是其主要症状，本组病例13例中，头痛10例，头痛并涕中带血2例，对不明原因的头痛及血涕需除外鼻咽癌，还需考虑真菌球型蝶窦炎可能，有必要进行影像学检查。Lawson等【2】提出，CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准，CT可提供局部解剖细节和病变范围，并可为内镜手术提供精确的信息。真菌球性蝶窦炎CT扫描可见单侧蝶窦发病，蝶窦腔内充满软组织影，无液平面，其内可见斑片状密度增高影，且多为中央性分布，窦壁骨质可硬化、增厚，窦腔骨壁破坏者较少，且多为膨胀性吸收；Feguson【3】报道90％患者CT表现为蝶窦窦腔不均匀实变，半数以上中央可见高密度影。本组13例中，窦腔内均有不同程度密度增高影，其中有4例发现窦腔点状或片状钙化影，高密度钙化影是真菌性鼻窦炎的临床特点，也是与细菌性鼻窦炎的鉴别点。手术是治疗真菌性蝶窦炎的唯一方法。其原则是彻底清除蝶窦内真菌性团块，充分开放蝶窦，保证充分引流。蝶窦开放术过去有经鼻内、外筛窦进路，经上颌窦筛窦途径，经鼻中隔途径及经腭途经等多种方式，但出血多，破坏性大，术野深，操作困难，面部遗留瘢痕，易发生并发症。在鼻内窥镜下经鼻腔开放蝶窦，可直达病变区处理病灶，手术时间短，创伤小，出血少，视野清晰。术者可在明视下更彻底地清除窦内病变，避免损伤蝶腭动脉、视神经管、颈内动脉等重要结构，同时可治疗引起真菌性蝶窦炎的局部病因，如中鼻甲病变、鼻中隔偏曲等。该术式能保证蝶窦口的充分引流，有效避免术后复发，具有其它术式不可替代的优越性。手术的关健是蝶窦口的确认，根据我们的经验，术中在鼻内镜明视下充分暴露蝶筛隐窝，可将中鼻甲向外侧骨折推移，必要时切除其后下部分，仔细探查找到蝶窦开口后，将蝶窦口充分扩大。少数蝶窦自然口不易暴露者，于后鼻孔上缘1.0-1.5cm循中线原则咬开蝶窦前壁。蝶窦口向内侧扩大余地很小，在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度前提下，尽量向前外及前下扩大。对窦内的黑褐色真菌团块，可用不同角度的吸引器头边剥离边吸引，但在处理蝶窦顶、外壁病灶时一定要轻柔，以免损伤顶壁的蝶鞍及海棉窦、外侧壁的视神经及颈内动脉，引起严重并发症。真菌球型蝶窦炎术后复发的原因主要是窦腔前壁开窗过小或因术后通道狭窄粘连造成开窗口闭锁，因此，蝶窦窦口开放要足够大，一般直经以1．2cm为宜。部分切除中鼻甲后端有利于窦口引流及防止窦口缩窄。根据我们的经验，孤立性真菌球性蝶窦炎全身及局部无需使用抗真菌药物。术后定期复查、清理术腔也具有一定的重要性，本组患者术后均在鼻内窥镜下清理窦腔，这是保证手术成功的必要措施。参考文献1.白云波，尹金淑．孤立性蝶窦炎症性疾病.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,13(4)：255．2.LawsonW，Reino AJ．Isolated sphenoid sinusdisease：an analysis of l32 cases．Laryngoscope，l997，7(12pt1)：1590-l595．3.FergusonRJ．Fungus balls of the paranasal sinuses.Otolaryngol ClinNorth Am,2000,33(2):389-398.

亲爱的患者朋友，你们好！医学上讲三分靠治，七分靠养，回家之后的看护及康复也是非常重要的，为了给我的患者朋友们，提供一个可信赖、方便快捷的健康咨询保障，也为了能够避免患者朋友们因为请假难、挂号难、时间少等因素导致病情一拖再拖。我开通了好大夫网站很多服务，有需要的患者可以申请使用，我每天也会抽出一定的休息时间在网上回复你们，因为平常工作比较繁忙，有时候回复不及时也请多多谅解。另外，我如果有临时出差开会停诊，也会在此发通知，请您留意，避免远道而来扑个空。如您未扫码报到过，建议您微信扫描，填写您的信息报到下，扫描二维码后有4种方式便于病情的恢复：一、治疗中有任何问题，可以网上向我咨询：网上咨询流程如下（有两种方式）：1.打开微信----点击下方“通讯录”----公众号----好大夫----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”：文字向我咨询点 击"打电话"：电话向我咨询；2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字“郭剑锋”----点击我的头像----点击“在线看病”----点击“在线问诊”—点击“更多”—选择咨询方式即可；二、不方便到门诊复诊的患者，可在网上看病；诊后报道患者网上看病流程如下（有两种方式）：1.打开微信----点击下方“通讯录”----找到“好大夫”----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”----点击“申请处方”----选择“图文问诊或电话问诊”----点击“立即就诊” ----填写病情信息----提交订单；2.下载好大夫软件到手机，在首页搜索我的名字“郭剑锋”----点击“我的头像”----“在线看病”----选择“图文问诊或电话问诊”----点击“立即就诊”----填写病情信息--提交订单；三、接收通知，避免复诊时远道而来扑个空；认真看我发的患教通知或者患教文章，有利于病情的恢复；我会在我的个人网站里不定期的更新一些有关疾病专业知识的科普文章，大家可以针对各自的情况做阅览，如果有需要进一步了解沟通的，随时在网站上留言即可，我不忙的时候会及时回复你们；四、家庭医生服务：需要长期复诊看病的老患者可申请此服务，可以长期与我保持联系，我会在休息时尽快答复；如果你距离比较远，来回医院不方便，如果您对我过去的诊治和服务还算满意和信任，并且想继续选择我作为您的首选医生，进行日常病情的了解或康复治疗跟进，您可在我的个人主页选择申请家庭医生服务，申请我的家庭医生流程如下（两种方式）：1.微信：点击公众号—搜好大夫—点击我的医生—点击“发消息”—选择家庭医生即可；2.好大夫在线APP：搜索我的名字—点击医生—点击“请他做我的家庭医生”即可；在很多情况下，门诊看病时间只不过几分钟，但挂号、候诊去医院的往返时间，可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了，考虑长途旅费、住宿费，至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者，能够减少交通和时间成本，希望我的这些服务给您带来更多的便利。当然，如您不习惯这种方式，可照常门诊找我就诊，祝您早日康复！如果对于网站使用遇到问题可以联系网站客服人员， 谢谢！

我国是世界各大州中鼻咽癌的最高发地区之一，世界上80%左右的鼻咽癌发生在我国。侨居世界各地的华人，鼻咽癌的发病率亦居较高水平。国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异，高发中心是广东中部的肇庆、佛山、广州地区和广西东部的梧州地区，互相连成一片，向周围逐渐降低。广东省内的居民主要操广州、客家和闽南三种方言，在上述高发区内易感人群主要以操广州方言的居民为主。鼻咽癌以男性居多，约为女性的两倍。鼻咽癌可发生在各年龄段，大多在30—50岁之间。 鼻咽癌病因及风险因素 1、EB病毒感染 EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96％和81.5％，表明这两种抗体可以作为鼻咽癌的血清学诊断标记。但正常人的EA-IgA抗体阳性率较高，在诊断鼻咽癌时不如VCA-IgA特异。检测血清中EA-IgA抗体比VCA-IgA抗体更为特异，但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA阳性人群中鼻咽癌的发生率是阴性人群的40倍以上，换言之，VCA-IgA阴性者是极少发生鼻咽癌的。 2、环境与饮食 环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道，美籍华人中，在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低，而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高，镍可能是促癌因素。二亚硝基派嗪（DNP）与鼻咽癌的发生有关。食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。 3、遗传因素鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，鼻咽癌可能是遗传性疾病。最近发现决定HLA的某些遗传因子和鼻咽癌间的相关性。有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。 鼻咽癌临床症状 早期鼻咽癌由于肿瘤微小，位于粘膜表面或伴有粘膜下浸润，肿瘤不累及咽鼓管开口，故可以没有任何症状。早期鼻咽癌症状以回缩性血涕最多，其次为听力减退、耳鸣、耳内闭塞等。 一、原发癌常见临床症状有： （1）回缩性血涕或鼻出血：回缩性血涕常发生在早晨起床后从口哼出带血的鼻涕，带血量不多，常被病人疏忽，或被当作咯血到内科或肺科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆，肿瘤外表常没有粘膜覆盖，故易有血涕症状。回缩性血涕是鼻咽癌早期症状之一，应该引起病人和医师重视。 （2）耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁、咽隐窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生分泌性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。（3）鼻塞：鼻咽癌好发在鼻咽顶前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT检查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治疗时症状有鼻塞占48．6％。（4）头痛：头痛常为一侧性偏头痛，位于额部、颞部或枕部。轻者头痛无须治疗，重者需服止痛药，甚至注射止痛针。头痛原因很多，但有脑神经损害或颅底骨破坏常是头痛原因之一。晚期鼻咽癌的头痛可能是三叉神经第1支末梢神经在硬脑膜处受刺激反射引起。二、颅神经损害 （1）面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。 （2）复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视。常与三叉神经同时受损。 （3）舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。如双侧舌下神经受损将引起伸舌困难。伸舌偏斜发生率仅次于面麻、复视。 （4）眼睑下垂、眼球固定：与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。（5）声嘶和吞咽困难：与迷走神经、舌咽神经受损有关。三、颈淋巴结肿大：鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状占36.5%，治疗时有颈部淋巴结转移者占70.6%。鼻咽癌有颈部淋巴结转移早、转移率高的特点。转移淋巴结常是多个大小不等、质硬的肿块，一般随病程进展由小到大，数量增多，逐步融合为巨大肿块，活动度逐步受限。通常转移由上颈部到下颈部，约一半患者有双颈转移，耳前淋巴结转移则较少见。四、远处转移： 鼻咽癌远处转移率较高，与原发肿瘤是否侵犯鼻咽腔外、颈淋巴结是否有转移以及大小、部位有明显关系。肿瘤侵犯口咽或鼻腔的远处转移率较高。转移部位可以是单处也可以是多处。常见远处转移的部位为骨、肺、肝。而骨转移中以脊柱、骨盆和四肢多见。亦可发生胸腔、腹腔、纵隔淋巴结、腹股沟淋巴结等部位的转移。CT检查可以早期发现肾脏、肾上腺和腹膜后等区的转移。 鼻咽癌诊断方法 一、鼻咽镜检查： （1）间接鼻咽镜检查：这是一种简便、快速、有效的检查方法。（2）纤维鼻咽镜检查：本法比较简便，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。可以观察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽侧壁、咽鼓管、侧窝、软腭背面和后壁等。二、临床检查： 鼻咽癌除检查鼻咽、鼻腔、口咽外，还须检查头面部，区域淋巴结有无转移以及全身各系统。 （1）头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有无鼻咽癌向外扩展。 （2）眼部：常见有视力减退或消失、突眼、眶内肿块、上眼睑下垂伴眼球固定。 （3）脑神经：鼻咽癌局部扩展常引起脑神经损害，从而引起头面部各种神经障碍。 三、X线检查：鼻咽癌病人采用X线平片检查可以了解肿瘤范围和颅底骨破坏情况。四、放射性核素骨显象诊断：放射性核素骨显象诊断是一种无损伤性和灵敏度高的诊断方法。通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以早3-6个月检出病灶。 五、CT检查：鼻咽癌应用CT检查，可以了解鼻咽腔内肿瘤的部位、管腔是否变形或不对称，咽隐窝是否变浅或闭塞。此外还可以显示鼻咽腔外侵犯，如鼻腔、口咽、咽旁间隙、颏下窝、颈动脉鞘区、翼腭窝、上颌窦、筛窦、眼眶、颅内海绵窦以及咽后、颈部淋巴结有无转移。鼻咽镜检对腔内微小肿瘤的诊断有突出价值，而X线平片和CT往往不能发现这种微小肿瘤；然而后壁和侧壁肿瘤多数为粘膜下浸润性生长，难以被鼻咽镜检查发现，鼻咽侧位片和CT却能清楚显示。CT对侧壁肿瘤显示较X线平片更为清楚。 六、B型超声检查：B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便，无损伤性，病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。七、磁共振成象检查：由于磁共振成象（MRI）可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图象可以诊断鼻咽癌、上颔窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。由于MRI确定肿瘤界线比较清楚和准确，对放射治疗照射野定位十分有用，同时，MRI检查对了解放疗后脑损伤有很大的帮助。八、血清学诊断：由于鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体水平与其他恶性肿瘤患者和健康人之间存在非常明显的差异，因而可用作鼻咽癌的辅助诊断方法。主要应用于：（1）有鼻咽癌症状者，如回缩性血涕、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大、面麻、复视等；（2）颈淋巴结肿大病理活检或颈块穿刺证实为转移癌者，帮助寻找原发病灶；（3）鼻咽癌高发区人群血清流行病学普查。九、病理学诊断：鼻咽癌最后确诊的依据是病理学诊断，虽然临床症状、体征、X线、CT和血清学诊断提示为鼻咽癌，仍须有病理学明确诊断。鼻咽癌活组织采取方法有以下几种：（1）经口腔咬取活检法（最常用方法） （2）经鼻腔的鼻咽活检法 （3）鼻咽部细针穿刺 鼻咽癌治疗方法 一、放射治疗： 放射治疗被公认为鼻咽癌首选治疗方法。1979年全国鼻咽癌会议提出I期鼻咽癌以放射治疗为主。鼻咽癌的放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。 放射治疗禁忌证为：①Karnofski分级60分以下；②广泛远处转移者；③放射性脑脊髓损伤者；④其他如传染病或精神病尚未控制。鼻咽癌应用放射治疗使肿瘤细胞得到杀灭，但正常组织或器官也不可避免受到照射而产生放射反应。放射反应与剂量大小、照射范围、照射疗程数、正常组织或器官耐受程度有密切关系。二、手术治疗： 适用对象： （1）病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤，病灶局限在顶后壁或前壁，全身无手术禁忌症者可考虑对原发病灶的切除。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。 （2）对放射治疗后鼻咽或颈部有残留或复发病灶，如局限在鼻咽顶后壁或前壁，无颅底骨破坏，一般情况好，近期作过放疗不宜再放疗者，可考虑切除病灶。 （3）颈部有残留或复发时，如范围局限、活动者可考虑作颈部淋巴结清除手术。 鼻咽癌放疗后颈淋巴结有残留时手术宜早，在放疗后3-6个月内及时处理，预后较好。 三、化学治疗： 鼻咽癌95％以上属于低分化癌和未分化癌类型，恶性程度高、生长快，容易出现淋巴结或血道转移。鼻咽癌确诊时75％的病人已属于Ⅲ和Ⅳ期，病期愈晚，远处转移机会愈多，预后亦愈差。放射治疗是一种局部治疗方法，不能预防远处转移，因而合并应用化学物或几种药物联合治疗，可能使肿瘤缩小或消灭微小病灶，提高治疗效果。 近年来，国内外分子生物学、细胞遗传学、免疫学、放射生物学、物理学等基础医学迅速发展。癌基因和抗癌基因的研究将为了解鼻咽癌生物学行为，为临床制订鼻咽癌综合治疗方案提供有意义的参考。总之，鼻咽癌的治疗效果已有明显提高。随着治疗方法的不断改进，相信治疗效果亦将不断提高。

一、 发病特点 喉癌发病率并不高，我国高发区在东北等重工业地区，广东省并非喉癌高发区。据报道，我国喉癌发病率约为0.01-0.03‰。一般认为城市高于农村，重工业城市高于轻工业城市。但是，随着现代工业的发展和大气污染的加重，世界各地喉癌发病率正在逐步上升。另外喉癌发病率男性明显高于女性，广东省男女发病比例约为11.2:1。二、 病因 喉癌和全身其他肿瘤一样,其原因是多方面的,概括起来有以下几种. 1.慢性刺激 从喉癌发生的原始部位来看，好发于声带活动摩擦最明显的部位，因此推测喉癌的发生可能与长期的摩擦、慢性炎性刺激有关。在各种慢性炎性刺激因素中尤以烟、酒刺激最为重要。临床统计资料表明，喉癌患者90%以上，均为长期吸烟、饮酒者，并且发生的几率与吸烟的时间、数量呈正相关，吸烟并饮酒者，发病的危险性更大。实验证明，正常粘膜上皮经常受到和反复经受炎症刺激时，细胞则出现增生活跃，非典型性异常增生，这时细胞质内含有较多的RNA，癌细胞的分裂增殖实际上是染色体DNA的积极复制及合成癌蛋白酶。 2.空气污染 文献记载，长期从事木材加工或经常接触到粉尘的工人中，发生喉癌的机会增加，认为石棉粉尘与喉癌的发生有直接的关系。 3.喉良性病恶变 喉部的良性疾病，如喉角化症，喉乳头状瘤，无论是不及时的治疗或不恰当的反复手术刺激均可以促使其发生恶变。有时文献认为，大约有5%的喉癌患者是由良性疾病演变而来的。 4.物理因素 主要指放射线，放射线具有致癌作用，早已被临床所注意，被看作是其他恶性肿瘤的诱发因素之一，喉癌也是如此。有资料提示，在以往颈部其他疾病曾接受放射治疗的患者中，较其他未接受放射线者，更易患喉癌，接收放射线后发生喉癌的潜伏期5-50年不等。 5.其他因素 在喉癌的诱发原因中。除上述原因之处，还有一些其他因素也颇被学者们重视，如： （1）遗传因素：在其他恶性肿瘤中的病因中是比较公认的，主要是指在同样致病因素的作用下，具有遗传史者，较其他人更易患病。喉癌虽然目前未见到有遗传的报道，但是也被人们所注意。 （2）病毒感染：乳头状瘤是一种病毒感染，这已经得到了证实。但乳头状瘤又与喉癌的发生有着密切的关系，所以人们把病毒感染也看作是喉癌发生的原因之一。 三、喉癌病理喉癌以声带癌最为多见，其次为声门上癌，声门下癌最少。肉眼观肿瘤可呈乳头状、疣状或菜花状隆起，也可在局部形成溃疡。组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见，经过一段时间可发展成浸润癌；早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润，并在固有层内形成癌巢；喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌，癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥，在癌巢中心可见角化珠，低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主，称为梭形细胞癌，癌细胞排列紊乱，不形成癌巢，颇似肉瘤。疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型，较少见，占喉癌的1％～2％，肿瘤向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构，为高分化鳞癌，可见不同程度的局部浸润，生长缓慢，转移少见。 三、喉癌可能出现的症状 1． 声嘶 声嘶是喉癌最常见症状，也是声带癌的早期症状。但并不是说凡声嘶就是喉癌。最常见的声嘶原因是咽喉炎，但咽喉炎所致声嘶一般伴有咽喉疼痛，感冒样症状，且以声带休息、对症治疗后好转。喉癌所致声嘶多呈进行性加重，治疗无效。因此，若声嘶持续3周不愈，特别是年龄50岁以上的嗜烟男性，均应到医院就诊，排除喉癌的可能。 2．咽喉疼痛 须与急性咽炎鉴别，后者发病急，伴“感冒”。喉癌起病缓慢，进行性加重，吞咽时疼痛加重，可放射至同侧内耳，有时妨碍进食。 3．咳嗽、血丝痰 当肿瘤感染或破溃时可刺激呼吸道出现咳嗽、血丝痰。 4．呼吸困难 当肿瘤逐渐增大，可堵塞呼吸道出现呼吸困难，这种呼吸因难呈吸入性，吸气时程延长，自觉费力，呼气时间短。 5.转移性症状 （1）淋巴转移：喉癌的颈淋巴结转移因解剖部位不同而有别，声门上区淋巴组织丰富，癌细胞分化较差，常较早出现淋巴结转移，转移率一般约30%，杓会厌襞癌约为50%，多转移至二腹肌下淋巴结。声带癌早期较少转移，除非病变超出声带范围时，其转移率约为10%，多转移至气管前、气管旁或颈内静脉中区淋巴结。声门下癌因发现较晚，转移率10%以上，多转移至气管旁或颈内静脉中或下区淋巴结。出现相应部位淋巴结肿大且质地坚硬。 （2）远处转移：全身转移率在1%-4%左右，转移肺部最多，其次为纵隔淋巴结、肝脏、骨骼及胸膜等处，出现咳嗽、胸痛、肝区疼痛、黄疸及骨痛等相应症状。 四、如何早期发现喉癌 早期发现喉癌的关键在于提高对喉癌的警惕性，掌握有关喉癌的基本知识，出现喉癌可疑症状及早就医。应特别提出的是：凡遇有不明原因的声嘶（尤其是持续超3周者），或咽喉异物感，经对症治疗不愈，年龄50年以上嗜烟男性，应及早就医，以免延误病情。 五、诊断喉癌的手段 1．体检 临床医师一般会仔细检查患者喉外形及颈淋巴结，粗略了解病变程度。 2．喉镜检查 （1）间接喉镜检查 医师将其置于病人咽喉部利用光反射看清楚咽喉部情况，检查无痛苦，但要求病人伸出舌头，按要求发出“依”音。利用间接喉镜检查，临床医师可以了解绝大多数病人的喉部情况，可以观察到会厌、杓会皱襞、室带、声带、喉室、声门下区。小部分患者不合作，咽反射敏感，会厌上抬不良，则很难在间接喉镜下观察清楚喉部情况。 （2）直接喉镜检查 应用于间接喉镜子检查不满意 或不易取得病理标本时，但因接受检查的患者较痛苦，现已被纤维喉镜检查所代替。 （3）纤维喉镜检查 纤维喉镜检查优点明显，可确切了解病变外观、部位、范围及器官的活动情况；可看清间接喉镜难以看清楚的部位，如前联合、声门下、喉室、会厌喉面等处；可钳取活检、涂片进行细胞学检查；可减轻病人痛苦；可保存资料。 基于上述情况，间接喉镜检查不满意、拟进行活检、放射治疗前、手术前、放射治疗过程中了解疗效者均可进行纤维喉镜检查。 3．X-线检查 X-线用于直接检查喉部病变已成为过去，现在主要用于检查肺部及气管情况，排除肺部病变及手术禁忌症。 4．CT检查或MRI检查 能较好地提示肿瘤的存在、肿块的边缘、部位扩展范围、软组织或软骨及淋巴结受侵犯等方面的信息，有利于指导采取正确的治疗策略。 5．病理学检查 是确诊喉癌的唯一途径，放射治疗、手术治疗前都必须有明确的病理诊断，部分病例术前多次活检无法确诊有探查指征者也可进行喉裂开术，术中快速冰冻切片病理检查，明确病理性质后确定手术范围及方式。六、喉癌鉴别诊断1.声带小结 其表现为轻度间隙性声嘶，晚间加重，晨间较轻快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3交界处，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。 2.喉结核 喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。 3.喉角化症及喉白斑 其表现为声嘶喉内不适，中年以上男性多发，喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。 4.喉乳头状瘤 此病幼儿多发，成人可见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为声嘶，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。 5.喉淀粉样变 其临床表现轻度声嘶，有时为喘鸣样呼吸不畅，病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长，病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。 6.Wegener氏肉芽肿 此病临床表现不声嘶，喉部溃疡，继发感染，常伴发呼吸困难，病理组织为坏死性肉芽，脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。 7.喉良性混合瘤 此病少见，来自小涎腺，在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑，边界清楚，瘤呈实性，颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影，病理检查确诊意义大。 8.喉气管内甲状腺 少见，为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内，好发于声门下区气管外后壁处，肿物部分在气管外，多发于地方性甲状腺肿的中年妇女，表现为进行性呼吸困难，月经期加重，发声正常，X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。 9.喉良性颗粒细胞瘤 此好发于29-42岁，病变位于声带，多有声嘶症状，粘膜光滑的小结直径在1cm以下，境界不清，声带活动不受限，需病理检查确诊。 10.喉浆细胞瘤 此病罕见，多发于中老年男性，发生于喉的各部，以会厌、声带、室带和喉室较多。表现声嘶，常并发呼吸困难，喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润，病变常超出喉而累及咽，病理活检有鉴别意义。 七、喉癌的治疗方法 由于喉是发音器官，喉癌的治疗必须考虑到下列两个因素：一是根治肿瘤，一是保留发音。临床医师一般根据下列因素选取择治疗方法：肿瘤部位、分期、病理、患者性别、年龄、全身情况。可供选择的方法有：手术治疗、放射治疗、放射和手术的综合治疗。 1．放射治疗 放射治疗是治疗喉癌的有效方法，能治疗部分病例。对早期病例（T1）既能根治肿瘤，又不影响发声，一般认为下列情况可作放射治疗：（1）喉癌T1病变；（2）病理为低分化鳞癌；（3）综合治疗病例；（4）术后复发或残余肿瘤；（5）晚期病例姑息治疗。 凡伴有严重坏死、感染、呼吸困难者，不宜放疗。腺癌对放疗不敏感，另外，喉癌颈淋巴结转移灶放疗效果差。 2． 手术治疗 手术治疗喉癌，自1874年Billroth成功地完成了第一例全喉切除术以来，已经历了一百多年的历史，其具体方法也有了很大的改进。手术治疗喉癌具有疗程短、治愈率高的优点，因此至今仍是治疗喉癌的主要手段。但术后病人要失去部分或全部喉组织，造成不同程度的发音困难，全喉切除术后造成完全失声并改变了正常呼吸通道，可用电子喉等方法比较满意地代替喉发声。近几十年来，很多学者主张进行不规则部分喉切除，以达到既根治肿瘤，又保留发声和呼吸功能，实践表明这方面的研究已取得很大的进步。 手术方法多种多样，包括声带切除，水平半喉切除，垂直半喉切除，不规则部分喉切除，全喉切除，喉癌联合根治术。各种方法均有不同的适应症，严格掌握手术适应症既可获得良好的治疗效果，又可尽可能地保留喉功能。 一般认为，对于Ⅰ期病例，放射治疗与手术治疗相似，但前者不影响发音，因而为首选治疗方法，而Ⅱ、Ⅲ期及部分Ⅳ期病例则以手术为首选，必要时辅以放射治疗。 当然，任何一种治疗方法均有其优缺点，取长补短便是所谓综合治疗的根本出发点，其最终目的在于提高治愈率，减少副反应。

颈部肿块较为常见，一般可将其分为炎症性病变、先天性疾患和肿瘤三大类。而肿瘤又以淋巴结转移癌居多，可以来自头颈部的恶性肿瘤，也可以来自胸部、腹部、妇科和四肢的恶性肿瘤。因此，对颈部肿块的正确诊断，具有重要的临床意义。颈部炎症性病变一、特异性感染结核性颈淋巴结炎 此病欧美发达国家少见，但在亚、非洲及我国仍较常见。初期感染年龄较大，多为青年人患病，由人型结核杆菌直接或经血行进入颈淋巴结，但同时伴有肺结核的患者不足5%。 多数病人有较长病史，因颈部肿块就医。肿块可表现为冷脓疡，可有皮肤粘连。典型的颈部结核性病灶为一侧颈部的串珠状结节，大小不一，活动，也可因为互相融合或与周围组织炎症粘连而边界不甚清楚；发热、盗汗等症状可不明显，胸部X片检查也可无结核表现。 治疗：一旦明确诊断后，应进行正规、足量、全程的抗结核药物治疗。疗程应长于肺结核的治疗，以1.5~2年较合适。如病变的淋巴结很大，或数量较多，可以考虑治疗性颈淋巴清扫术，或颈淋巴结切除术。 活检及颈淋巴结手术后应立即给予有效的抗结核药物治疗，并适当延长伤口拆线的时间3~6天，以免发生长期伤口流脓、瘘道形成。二、非特异性感染 （一）急、慢性淋巴结炎多继发于口腔、口咽、咽旁的化脓性感染。急性炎症发病急，表现为颈淋巴结红、肿、热、痛，部分病人可伴发热、白血球升高，甚至颈部脓肿形成；慢性炎症者病程较长，肿大的淋巴结表现为颈部无痛性肿块，增大缓慢。治疗：急性淋巴结炎需应用有效的抗菌药物治疗，必要时可切开排脓。慢性淋巴结炎在去除原发病灶后，可随诊观察。（二）颈部间隙感染多发生于咽后、咽旁、颌下间隙，继发于上呼吸道感染、扁桃体炎、口底蜂窝织炎。症状为局部疼痛、肿胀，颈部软组织可有显著肿胀、发热。由牙源性感染所致病者，常见为草绿色链球菌及大肠杆菌的感染。治疗：以积极应用有效的抗生素治疗为主，必要时可局部切开排脓引流。（三）传染性单核细胞增多症据认为由病毒感染所致，经接触途径传染。症状为咽痛，扁桃体肿大，颈淋巴结肿大、发硬，可有轻度黄疸和无菌性脑膜炎。经吸附试验，血涂片中多于10％单核细胞获得诊断。治疗：本病有自限性，一般不宜用抗生素治疗。先天性颈部肿块一、甲状舌骨囊肿为最常见的颈中线囊肿，上自舌盲孔，下至胸骨柄切迹均可发现该病。临床表现：生后4月~7岁儿童颈前囊性肿物，90%位于中线，无疼痛感，随伸舌及吞咽上下活动。位于舌根表面的囊肿，应与舌根甲状腺鉴别；位于颈下部者应与甲状腺肿瘤鉴别。治疗；手术切除。要点为手术治疗时必须将囊肿连同舌骨中段一并切除，否则日后容易复发。二、鳃裂囊肿一般认为，胚胎时期第1~3鳃弓发育出现异常而形成鳃裂囊肿，此病好发于青中年，男性约占60%。颈上区、胸锁乳突肌前缘肿物，70%为囊性，30%为实性。约有20%表现为间歇性肿物，因囊壁的淋巴样组织与咽淋巴沟通，上呼吸道感染时，囊肿也发生感染而增大，炎症消退后，囊肿可恢复原来大小。治疗：手术切除。手术时应避免遗留囊壁，以防止术后局部复发。三、淋巴管瘤淋巴管瘤来源于胚胎时期的原始囊，脱出的部分淋巴组织与正常淋巴系统失去联系，但仍保持原有的快速增生的潜力。病理大体可分为：①单纯性淋巴管瘤：由薄壁的淋巴毛细管组成，管腔不规则，内含淋巴液。②海绵状淋巴管瘤：由扩张的淋巴间隙组成，其腔隙大小不一，内含淋巴液。③囊性淋巴管瘤：由大小不等的囊腔构成，囊腔互不相通，内含淋巴液。淋巴管瘤多见于生后不久的婴幼儿，成人少见，男女性别发病率无明显差异。好发部位为腮腺区、颈后三角、锁骨上区，以及口颊、舌根、口底等，一般生长较慢。肿块呈不规则隆起，质地柔软，囊性感觉，边界不甚清楚，但与皮肤无粘连，无压痛，透光试验为阳性。大的淋巴管瘤可压迫气管引起喘鸣，或累及口、咽部出现吞咽、语言障碍。治疗：手术切除为主。一般认为不宜采用硬化剂注射治疗。原因有二：①肿瘤邻近大血管和神经；②硬化剂使囊壁组织增厚粘连，会增加以后手术切除的难度。近年来国内有报道平阳霉素瘤体内注射，对颈部淋巴管瘤有一定疗效。放射治疗可能有一定效果，但不宜用于年幼病人。治疗后1年内复发约占10%~15%。海绵状淋巴管瘤复发率高于囊状淋巴管瘤。四、血管瘤血管瘤为先天性疾患，由胚胎期的中胚层残留组织发展所形成。内皮样胚芽向邻近组织侵入，经管化后与遗留的血管相连而形成血管瘤。发生在头颈部的血管瘤占全部血管瘤的50%以上，是其好发的部位。临床可分成四类（1）毛细血管瘤常见于颈部。肿瘤由毛细血管构成，肿瘤局限于皮内或皮下，可稍突出皮肤表面，分叶状，边界清楚，颜色鲜红或紫色，可被压缩，但压迫时很少变白。 （2）海绵状血管瘤最常见，由静脉构成。肿瘤位于皮下，紫蓝色，界限不清，瘤体柔软，压迫后颜色会变白，低头时肿物胀大。（3）蔓状血管瘤由动、静脉构成，好发于成人的头皮、耳廓。肿瘤表面皮肤呈紫红色，温度较高，可有明显搏动感或杂音，局部组织常出现增生肥大，也可有动脉性出血。 （4）微静脉血管瘤又称葡萄酒色斑，由静脉构成。肿瘤呈弥漫斑片状，好发于头颈部。瘤体呈鲜红色或紫红色，与皮肤表面等平，边界清楚，压迫可变白。 多数血管瘤侵犯表浅组织，如已侵入深层组织，将出现相应的压迫症状，如吞咽障碍、呼吸道阻塞、吐血，以及上肢运动感觉障碍。 检查时，进行瘤体穿刺很有意义。抽出血液即可获得确诊。 治疗：血管瘤治疗方法有多种，均有一定效果，可视瘤体情况选择合适的治疗方法。（1） 冷冻治疗。 利用低温破坏血管内皮，引起栓塞和纤维化，适用于表浅的血管瘤，不会遗留疤痕。（2）硬化剂治疗。硬化剂注入血管内引起栓塞，近来国内有报道用平阳霉素作为硬化剂。如瘤体较大，硬化剂治疗可分多次，多点进行，每次3~5点，每处注药0.5~1ml，每周一次，反复施行，避免一次用药量过大引起的副作用。 （3）放射治疗。表浅的毛细血管瘤可用X线浅层放射治疗和32P敷贴治疗。放射治疗慎用于婴幼儿，以免引起发育障碍。 （4）手术治疗。较大的血管瘤可分期手术切除。术中特别注意控制大出血。术后残留病灶可用放射或其他方法治疗。 （5）药物治疗。近年来有采用皮质激素大剂量冲击疗法治疗婴幼儿毛细血管瘤的报道，对毛细血管瘤有一定疗效。一般用强的松2mg/kg体重，每日总量不宜超过20mg。每日一次，每3~8周为一疗程，逐渐减量后停药。肿瘤一、神经源性肿瘤神经源性肿瘤包括神经鞘瘤和神经纤维瘤，以及化学感受器瘤，前二者均来源于神经的雪旺细胞（Schwann cell），后者来源于副神经节细胞。（一）神经鞘瘤和神经纤维瘤神经鞘瘤来源于神经鞘雪旺氏细胞，神经纤维瘤亦来源于雪旺氏细胞，但细胞呈梭状，还有部分的成纤维细胞成分。神经鞘瘤有包膜，多数为孤立性肿块；神经纤维瘤一般无包膜，可以是皮肤或皮下的肿块。颈部的这二种肿瘤多见于颈侧，最常见发生在迷走神经，亦见于舌咽神经、舌下神经、颈丛、臂丛。临床表现为生长缓慢的颈侧梭形肿块，无疼痛。颈神经节受压时可能出现Horner氏综合征。颈丛、臂丛神经来源的肿瘤触压时可出现放射性疼痛，以及触电感、麻木感。源于迷走神经的肿瘤触压时出现咳嗽、心律改变等。检查肿瘤可以左右移动，但不能上下移动。较为深在的肿瘤应行CT检查，了解肿瘤与颈部血管的关系。神经纤维瘤恶变者占10%~15%，表现为生长迅速、疼痛及感觉异常。一般没有区域淋巴结转移，但可经血道转移到肺部。治疗：手术切除肿瘤。如神经纤维包绕肿瘤，手术应尽量保留神经纤维成分，沿包膜内将肿瘤完整取出。（二）化学感受器瘤化学感受器瘤来源于副神经节，包括颈动脉体和颈静脉球等处的化学感受器肿瘤。肿瘤多位于颈总动脉分叉处，与动脉壁粘连很紧，呈球状，切面质均，棕灰色。临床表现：下颌角下方，胸锁乳突肌前缘无痛性颈部肿块，病史可长达5~10年，生长缓慢，肿物呈圆球状或椭圆状，质地中或软，可左右移动，不能上下移动。肿瘤较大时可出现压迫症状：压迫迷走神经出现恶心、呕吐、声嘶；压迫颈交感神经出现Horner氏综合征；压迫舌下神经出现半舌萎缩；压迫舌咽神经出现软腭下陷、吞咽障碍、舌后1/3部分的味觉消失等。怀疑该肿瘤时，应做颈动脉造影，有条件可做CT的三维成像检查，以便了解：①肿瘤与颈动脉的关系；②肿瘤内的血流情况；③肿瘤的范围；④有无交叉循环等。治疗：仅有颈动脉体瘤，一般可不做治疗。估计不能把肿瘤剥离时，只行诊断性活检手术即可。因为该肿瘤与颈总动脉粘连很紧，手术时需将颈总动脉切断。术后并发症多且严重，死亡率高达15%~58%。需要治疗性手术的适应症有：①肿瘤生长迅速，临床怀疑恶变，且估计可切除者；②组织学检查证实为恶性；③患者体质好，肿瘤瘤体较小；④肿瘤伸入咽腭部，影响患者吞咽、说话及呼吸者。二、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤为淋巴系统的原发性恶性肿瘤，是一种全身性疾病，可发现于头颈部，最常见于颈部淋巴结中，包括霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）。（一）临床表现（1）局部症状。颈部单个或多个肿大淋巴结，可呈分叶状或融合状，质地中等，部分可移动，无压痛；扁桃体、鼻咽部肿物引起吞咽障碍及呼吸障碍；纵隔淋巴结肿大可出现上腔静脉压迫综合征；肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大引起胃肠道受压、梗阻等症状。（2）全身症状。常有乏力、低热、盗汗、贫血、消瘦等，其中有体重下降、发热、出汗等称为恶性淋巴瘤全身“B”症状。（二）诊断尽可能把单个的肿大淋巴结整个切除，进行病理组织学和免疫组织化学方面的诊断性检查。（三）治疗既要看到局部表现，又要注意其为全身性恶性肿瘤的特点，做到局部治疗和全身治疗相结合，争取首次治疗即获得完全缓解。（1）化疗。全身性治疗手段，可用MOPP、CHOP、COP等方案联合化疗。（2）放射治疗。局部治疗手段，针对区域淋巴结进行放射治疗。三、颈部淋巴结转移癌（一）颈淋巴结转移癌的临床表现颈部淋巴结丰富，收纳头颈、胸腹区淋巴汇流。多数头颈部癌瘤将会随着淋巴流向，迟早转移到颈部淋巴结，并在由颈淋巴结所构成的屏障中维持数月至数年再扩散。颈转移癌中，75%来自头颈部癌瘤。有大约2%~9%原发癌部位不明，称为隐匿癌。颈淋巴结转移癌有如下一些表现：（1）淋巴结肿大、质地中硬。早期可活动，后期增大、固定、融合，并侵犯邻近器官和皮肤，甚至形成皮肤溃疡肿物。（2）颈部转移灶位置多数在原发灶器官的淋巴引流区域。例如，鼻咽癌转移灶多数在颈深上淋巴结，喉癌转移到颈深中淋巴结。（3）淋巴结无红、热及压痛，多为病人偶然发现。（二）隐匿癌（occult tumor）临床上常有这种情况，颈部发现肿大淋巴结，病理证实为转移癌，但没有原发癌瘤的临床表现，此类转移癌原发灶被称为隐匿癌。在此类病例中，约1/3病人经仔细检查，可以发现原发灶，较常见的部位有：鼻咽、扁桃体、舌根、甲状腺、声门上下区、口底、腭、梨状窝、支气管、食管、乳腺、胃。随着时间的推移，经过认真的随访，又可发现大约1/3的原发病灶。这些原发病灶常发生于头颈部，好发部亦同前述。有人统计相对发生率为：口咽及鼻咽25%，甲状腺18%，喉咽8%，其他头颈部位10%，肺部21%，胃肠道11%。有的隐藏时间可长达7年之久（扁桃体）。另1/3的隐匿癌，其原发灶直至病人死亡尚无法发现，只有在尸检时才可找到。可以根据颈部转移淋巴结的位置及其病理组织学类型来寻找原发灶。因为头颈部肿瘤的颈淋巴结转移多有一定的规律性，故可据此推测原发灶部位。如：颈深上淋巴结转移癌，病理为低分化鳞癌，应特别注意鼻咽可能性，特别是粘膜下型的鼻咽癌，肉眼观鼻咽部位及粘膜表面大致正常；颈深中、下的转移灶，病理为乳头状腺癌，最大可能性来自同侧甲状腺原发的乳头状腺癌，其原发灶可以只有针头大、米粒大。左锁上转移淋巴结，病理类型为腺癌，则可能来自消化系统和呼吸系统的原发癌（五）治疗1.放疗低分化鳞癌颈转移灶首先选择放射治疗，剂量40~60Gy，宜与原发灶（如扁桃体、鼻咽）一起放射治疗。2.手术颈淋巴结转移鳞癌可行根治性颈淋巴结清扫术，或与原发灶一起进行联合根治术。当肿瘤已侵及颈内动脉或颈总动脉，可以考虑选择颈总动脉切除术，但手术死亡率较高，有文献报道达50%，因此该治疗方法尚未普遍采用。四、腮腺肿瘤腮腺下极的肿瘤可突出至颈部，最常见为腮腺混合瘤。五、甲状腺肿瘤位于胸骨上窝上方、颈中线附近的肿物，多为单发性结节，无疼痛，随吞咽上下活动。六、脂肪瘤颈部脂肪瘤为良性肿瘤，单发性或多发性，中年女性多见。临床表现为颈部皮下组织内无痛性肿块，质软，有假性波动感，活动度较小。如肿瘤呈弥漫性生长，可使颈部活动不便，甚至影响呼吸。治疗：手术切除治疗，预后良好。