东莞市人民医院科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 男童，现5岁，2岁多开始流鼻血，近段时间几乎天天会流，流血量不多，前不久有去医院儿科检查，验血没有问题，说是缺少维生素C，平时多注意吃水果，蔬菜，不挑食即可！ 如何制止再流鼻血东莞市人民医院耳鼻喉科段卫红：小孩经常留鼻血常见的有几种可能：1，鼻窦炎,因为脓鼻涕结痂，小孩经常不自觉去挖鼻导致鼻粘膜损伤出血；2，过敏性鼻炎，鼻痒导致挖鼻；3，鼻腔异物，小孩喜欢把一些类似珠子等地小东西往鼻腔里塞，存留在鼻腔里，导致炎症出血；4，当然还有血管瘤啊、外伤啊等等，都是比较少见的。所以你应该来院检查才能放心。

乳腺癌是目前中国女性最常见的恶性肿瘤[1]，发病高峰年龄为45~54岁，比欧美国家要提前10年左右，具有年轻化趋向。那我们怎么办呢？莫急、莫急、莫急积极参加乳腺癌筛查。乳腺癌筛查是针对无症状人群的一种防癌措施，是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。筛查措施包含：乳腺自我检查、乳腺临床查体、乳腺影像检查。平时自己能做点什么呢？正确的乳腺自我检查。乳腺自我检查是指女性自己进行定期的乳腺手诊检查，由女性自己操作。正确的乳房自我检查可以提高女性的防癌意识[2]和乳腺健康意识。检查时间：绝经前女性乳房有随着月经周期变化的特点，一般建议自我检查的时间为月经干净后7-14天进行，每月一次；围绝经期及绝经后女性可根据自己情况固定时间点，每月一次。检查方法：主要分视（看）和触（摸）。在光线充足，充分暴露后，首先观察乳房形状、皮肤有无异常改变；然后用食指、中指、无名指的指腹触摸检查乳房的外上、外下、内上、内下、中央区及乳头乳晕、锁骨上下、腋窝等部位，避免遗漏。具体手法和步骤，参照下图（图片为引用）。注意事项：1.针对乳房为对称性体表器官的特点，检查时利用左右乳房“横向”对比；针对自我检查反复进行的特点，检查时前后月份“纵向”对比，用“对比法”提高疾病的检出率！2.如果观察到皮肤异常改变或触摸到肿块，请及时专科就诊；如果挤压乳头观察到红色（血性）或棕黄色溢液，请及时专科就诊。3.由于乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断的检出率和降低死亡率，所以仍然要定期进行乳腺临床查体、乳腺影像检查。仍然要定期进行乳腺临床查体、乳腺影像检查。仍然要定期进行乳腺临床查体、乳腺影像检查。仍然要定期进行乳腺临床查体、乳腺影像检查。重要的事情说三遍！！！参考文献（References）1.SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:Globocanestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(10):87专家简介王西跃，东莞市人民医院乳腺科副主任医师，广州中医药大学硕士研究生学历。参加工作十余年，一直从事乳腺疾病的中西医结合临床及科研工作，2019年荣获东莞市医学学科骨干称号。擅长乳腺癌等乳腺恶性肿瘤的各种手术治疗，如保乳术、改良根治术、整形修复术及中西医结合下个体化化疗、内分泌治疗、靶向治疗；肉芽肿性小叶性乳腺炎、急性乳腺炎等乳腺炎性疾病的中医、西医内外诊疗；乳腺纤维瘤、乳头溢液等良性肿瘤的美容手术治疗；乳腺增生病、男性乳房发育等乳腺疾病的中医、西医诊疗；出诊时间及地点：每周五下午，东莞市人民医院红楼院区门诊楼三楼乳腺外科3号诊室；每周四上午，东莞市人民医院普济院区门诊楼外科5号诊室。

每一个人的生长发育都在子宫里面完成，可以说子宫是我们的“祖屋”。然而，“祖屋”能孕育生命，也能孕育肌瘤。子宫上长肌瘤实在是太常见了。据统计，在加拿大，女性到了50岁，累积发病率可达70%。有学者研究发现，对于非子宫肌瘤因素而切子宫的患者当中，77%的子宫上能发现肌瘤。另外，根据尸体解剖统计，子宫肌瘤的发病率可达50%以上。也就是说街上随便抓2个成年女性，很可能其中之一就有子宫肌瘤。在妇科手术疾病占比中，子宫肌瘤相关手术应该是排第一、第二位的，我们医院几乎每天均有子宫肌瘤相关手术在进行。子宫上长了肌瘤，很多女性会不自觉地担心肌瘤万一恶变怎么办！准备生育的女同胞会担忧肌瘤会不会影响生育或导致不孕？怀孕了的会担心肌瘤会不会影响小孩生长或导致流产、早产……无形之中就增加了不少烦恼，要不要拿掉肌瘤成了困扰很多女性的问题，To be or not to be，that’s a question.一、回答这个问题之前，我们先来了解一下子宫肌瘤的一些基本知识。子宫肌瘤确实是一种肿瘤，它是由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，极少恶变。至于什么原因导致子宫肌瘤，可能跟基因有关。子宫肌瘤有一个很大的特点，就是可以说它是性激素依赖性的良性肿瘤，可以看到子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小。怀孕以后雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；使用拮抗雌激素的药物药物治疗能使肌瘤缩小。正是这个特点，子宫肌瘤的治疗常常需要结合患者年龄，比如说已快绝经了或已经绝经了，肌瘤停止了生长，也就不需要治疗了。根据子宫肌瘤的位置不同，国际妇产科联盟（FIGO）将子宫肌瘤宫肌瘤的分为9型(见图。目前药物是无法治愈肌瘤的，只能缓解一时之需，药物常常作为手术的辅助手段，比如术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或宫腹腔镜手术成为可能。另外对于已近绝经妇女，药物起到提前过渡到自然绝经，避免手术。药物因副作用问题不能长期使用，停止使用药物后肌瘤又恢复原来的样子，一些药物价格本身也不便宜，如GnRH-a，使用半年需要一万多元。海扶刀（高能聚焦超声）、子宫动脉栓塞术并不是主流的治疗手段，效果不切确，不能获得病理，主要适用于不能耐受手术或者不愿手术的患者。故手术依然是治疗肌瘤最古老、最主要、效果确切的治疗手段，但涉及盆腹腔的手术并没有那么简单，要面临着麻醉、出血、感染、切口愈合不良、损伤盆腹腔其他器官等等风险，术后还会导致粘连、复发、身体留下疤痕、有生育要求可能还要担心怀孕以后子宫破裂等等问题，而且手术前前后后的费用并不低。二、那什么样的肌瘤才需要手术?子宫肌瘤多数情况下因为对身体没有什么不良影响，可以做到与子宫肌瘤和睦相处。那什么样的肌瘤才需要手术? 不管是国内的教科书、指南、专家共识还是国外的指南，出现以下情况，建议手术治疗。1.肌瘤导致月经过多、贫血；月经改变表现为月经增多、经期延长、淋漓出血可发生继发性贫血。常见于0 型～3型。2.肌瘤导致腹痛；比如慢性疼痛、蒂扭转急性疼痛等。3.压迫症状；压迫输尿管引起肾积水、压迫膀胱引起尿频；压迫直肠导致便秘等；4.造成不孕或反复流产；粘膜下或者靠近粘膜下的肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。有很多研究已经证实的去处导致子宫腔扭曲变形肌瘤能提高怀孕率、降低流产率。常见于0 型～2型，这类肌瘤也容易导致流产。5.怀疑肉瘤变；特别是绝经后未补充激素肌瘤仍然继续生长者。肉瘤发生率其实是很低的。恶变的发生率一般认为<0.50%（0.13%～2.02%）。肉瘤一般有以下表现：（1）近3个月内瘤体迅速增大，我们都知道良性肌瘤生长十分缓慢，如3个月内瘤体生长十分迅速，应引起我们的怀疑。（2）单个瘤体直径大于8cm同时，伴随肿瘤中心坏死及囊性变而无钙化。（3）肿瘤周围及中心血流十分丰富。（4）增强MRI扫描可能在鉴别子宫肌瘤及子宫肉瘤方面起一定作用。肉瘤边界可能不清楚。但无论术前什么样的检查，包括肌瘤生长迅速、术前诊刮、MRI和LDH测定等等，只能提供参考，并不是确定诊断，确诊是需要要靠病理诊断的。但有一点很肯定，肉瘤变非常罕见，没有理由或者没有必要过于担心肌瘤恶变问题。6.国内专家共识还建议子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议剔除。这一点值得商榷。像位于浆膜下的肌瘤或者靠近浆膜下的，没有导致宫腔异常，既不降低受孕几率，也不对已经怀孕的胚胎造成不良影响，故可以带瘤妊娠。比如下图超声所示这个患者，浆膜下肌瘤已经长大20cm，也没有影响胎儿生长发育。但妊娠以后可能面临肌瘤红色样变，导致疼痛不适，也会增加产后出血、胎位异常的风险。妊娠以后，约22%的肌瘤会增大，大多数会在在分娩后3-6月会缩小。另外绝大多数子宫肌瘤的患者可以阴道分娩，即使肌瘤达10cm以上，70%的患者也可以阴道分娩。三、如果需要，手术方案怎么选？1.肌瘤切除术 对于没有完成生育的女性同胞，当然选择子宫肌瘤剔除术；也适用于不需要再生育的但希望保持月经来潮的（很多女性把月经当成宝贝，以为能排毒养颜，其实来月经没什么卵用，但为国家GDP做贡献，因来月经需要购买卫生巾及额外的补血药）。但该术式有可能发生肌瘤残留，初次手术发现肌瘤数目越多，手术完全剔除肌瘤的困难也就越大，导致遗留可能性增加，特别是位于深肌层直径<0.5 cm的，肉眼无法辨认，也触摸不到；郎景和院士有一句著名的比喻：收割完马铃薯土地里，翻转土地总还能找到的马铃薯。另外，也存在复发（术后复发是指术后6个月新发现），特别是对于多发性子宫肌瘤患者，有学者统计子宫肌瘤剔除术后在第1、3、5和8年的肌瘤复发率分别11.7%、36.1%、52.9%和84.4%。单个肌瘤者复发率较低，剔除单个肌瘤的患者5年累积复发率为11%。2.子宫切除术或次全子宫切除 对于不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，包括全子宫切除和次全子宫切除。子宫切除可以避免肌瘤再发，但会丧失月经来潮及生育功能，少部分患者可能提前出现更年期症状。子宫切除术是治疗子宫平滑肌瘤的最有效的、最彻底的方法。次全子宫切除术在子宫峡部或稍上方切除子宫体，保留宫颈血供及其生理功能，与全子宫切除术比较可以减少术中泌尿系副损伤和盆底功能损伤。但存在发生宫颈病变甚至宫颈癌的风险，宫颈残端癌时不时会遇到。如果合并了宫颈病变还是进行全子宫切除吧。 四、手术入路如何选择？到底选择微创（腹腔镜或宫腔镜）还是开腹手术？1.对于黏膜下子宫肌瘤（见下图）的处理没有争议，也就是FIGO 0-2型肌瘤的处理，首选宫腔镜下电切手术；对于大的粘膜下肌瘤可以应用GnRH-a缩小瘤体后再行宫腔镜手术。 2.对于其余部分肌瘤的剔除，手术入路需要结合患者肌瘤个数、大小、有无生育意愿。腹腔镜手术疤痕小，疼痛轻，很多女性会选择，但腹腔镜手术只能看，触觉差，容易导致深部小肌瘤残留，故推荐用于肌瘤数≤3枚者。经腹手术触觉、视觉效果均最佳，可以最大限度减少残留风险，如下图，患者选择子宫肌瘤剔除术，在子宫上挖出大大小小子宫肌瘤20几枚。有些患者更离谱，我见过一个子宫长了上百个肌瘤的，对于这类患者，当然选择开腹手术了。开腹手术主要问题是腹部疤痕较大，但对于未完成生育者，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术妊娠以后发生子宫破裂风险较开腹高，特别是深肌层或者贯穿全层者，考虑妊娠以后多数需要剖宫产，出于安全考虑，建议选择开腹手术，疤痕大不大其实不重要，反正以后都要再开一刀。另外，对于巨大子宫肌瘤（如下图），也首选经腹手术，巨大肌瘤，腹腔镜根本无法暴露，取出也非常困难。根据肌瘤剔除对子宫肌层破坏程度不同，往往需要避孕3-12个月才建议妊娠，破坏越严重，需要避孕时间越长。由于子宫剔除剔除以后存在一定比例子宫破裂的风险，除了经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术，子宫肌层的完整性未受破坏，可以考虑正常阴道分娩。对于其他子宫肌瘤切除后的患者，特别是子宫切口穿透宫腔、肌瘤剔除范围较大，妊娠以后分娩时建议选择剖宫产。3.经阴道手术目前开展比较少，主要原因是视野狭小，暴露困难，操作不方便。综上所述，并不是所有子宫肌瘤都需要治疗，要结合患者实际情况来判断，多少情况下可以和子宫肌瘤和平共处。其中有没有症状是我们选择去干预的最重要的因素。无症状的肌瘤，特别是近绝经期妇女，只需要观察等待。如果需要手术，肌瘤大小、数目、位置以及有无生育要求是决定我们选择何种手术方案的重要因素。

一、HPV是什么鬼？我们是如何感染上HPV的？HPV是一种DNA病毒，它具有特异性嗜上皮细胞(感染皮肤或粘膜)的特性，它肯定早于人类来到这个世界，后来人类有了混乱的性关系，才与人类发生扯不清的关系。1949年，人们首次在电子显微镜镜下观察到HPV颗粒的真身，它呈现为20面体对称的球形，直径约为45—55nm，是头发丝直径的千分之一。这么微小的微生物，在妇科领域，它可导致两种疾病，一种是椰菜花（尖锐湿疣），让人颜面扫地；一种是宫颈癌（也包括部分阴道癌、外阴癌），可夺人性命。在1954年，HPV便被证实是性传播疾病的病原之一，与泌尿生殖系尖锐湿疣有关，并具有传染性。上个世纪70年代，豪森教授的研究证实宫颈癌与高危型HPV有关（见图一，左图：HPV；右图：宫颈癌）。因尖锐湿疣归皮肤性病科管理，今天我重点讲解HPV与宫颈癌的关系。根据HPV基因型的差异，现在已鉴别100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构将其分为高危型、疑似高危型和低危型。高危型HPV与宫颈癌及高级别宫颈鳞状上皮内病变（HSIL，癌前病变）相关，常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别。低危型与生殖器疣及低级别宫颈低级别病变（LSIL）相关。低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。HPV-6、11就是导致尖锐湿疣的病原体。HPV具有高度的宿主特异性,人类几乎是其唯一宿主。HPV最喜欢把家安放在人体温暖潮湿处，潮湿又黑暗的生殖道黏膜成为HPV的最爱。人体生殖道感染HPV主要通过性接触，性接触不单指包括男女间、男男间、女女间性接触，也包括自慰器的接触，黄瓜、茄子有时候也是媒介。不洁性接触可将HPV带入阴道内，摩擦摩擦可导致生殖道粘膜发生微小破损，HPV能通过黏膜的微小损伤，进入接触者的表皮、黏膜，并且感染仅停留于局部的表皮和粘膜中，不进入血液循环产生病毒血症，所以感染时多数是没有症状，很多患者被查出HPV感染会很惊讶：怎么一点反应都没有？当人体感染HPV时，它潜伏在基底细胞内，当基底细胞逐渐向表皮细胞“演化”时，HPV可以利用细胞不停复制HPV，而后通过性接触，感染下一个人。人类感染HPV并不少见，据推测80%的女性在一生中会有一次感染。根据美国2003-2006 年的调查数据显示(见图二，摘自丁香园），相对于其他年龄阶段，20-24 岁女性人群感染 HPV 风险最高，其中高危型HPV感染率高达 40% 以上；14-19岁的女性高危HPV感染率居然达25%，MY god！！。如果大家有看过美剧的经历，肯定会感叹：美国年轻女性婚前性伴侣多，性生活活跃甚至可以说是混乱。《无耻之徒》就是一部很好范例，那种混乱的性生活让人头皮发麻，不被HPV感染才怪。男性性伴侣的数量越多，妇女感染HPV几率就越高。在只有单一男性性伴侣的妇女中，宫颈HPV检出率仅为17%—21%;而有5个以上男性伴侣的妇女中，HPV感染率竟高达69%—83%。总之，过早性生活、多性伴、不洁性生活都容易感染HPV。从这一方面来说，性让人爱又让人恨。所以女性专一很重要，当然如果男的也专一那就更好。另外，既往有研究，无性生活的修女几乎不会得宫颈癌，也间接得出：无性就无生殖道HPV的感染。我国也做了类似调查，2008年6月《中国妇女人乳头瘤病毒感染和宫颈癌流行病学调查》结果显示，城市、农村妇女高危型HPV感染率分为别15.2%和14.6%，20—24岁和 40—44岁两个年龄段呈现感染高峰。二、微小的HPV是如何导致宫颈癌的？ 早在19世纪40年代，一位意大利医生从死亡登记资料分析中发现，患子宫颈癌的妇女大多数为已婚者，未婚者很少，而修女几乎不患子宫颈癌。因此提出结婚与否与子宫颈癌的发生有关。这只是表面现象。上世纪70年代，德国科学家哈拉尔德楚尔豪森的研究成果已经证实了之所以结婚后有的女性会得宫颈癌，是因为这些已婚女性感染了高危型HPV。他首先发现宫颈癌标本中能分离出HPV病毒。后来研究发现几乎所有的宫颈癌标本中都能分离出各种型别的高危型HPV病毒。高危型HPV与宫颈癌两者存在着极强的因果关系，可以说高危型 HPV 的持续性感染是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因；这个划时代的发现让豪森教授在2008年获得了诺贝尔奖。高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染，它能产生病毒癌蛋白，导致人体的抑癌基因失活或者降解，经过一系列的分子事件，宫颈上皮细胞就会失控，宫颈就会慢慢（约5-10年）发生宫颈上皮内瘤变(CIN)，后再慢慢（约5-10年）进展为宫颈癌（见图三）。但绝大数HPV感染是“一过性”的，80-90％ 可以被人体自行清除，只有约10-20％高危型HPV会发生持续性感染，持续性感染一般指同一种HPV感染超过2年。 三、感染了高危型HPV就一定会得宫颈癌么？感染了HPV，我们该怎么办？ 由于近几年来，各种医学科普宣传以及像巨星梅艳芳患癌去世的明星效应，很多女性都知道感染HPV会导致宫颈癌，但很多女性存在误解，认为感染了HPV便会得宫颈癌。有些女性因此而厌恶或者不敢XXOO，有些怀疑老公在外面鬼混，有的担心被社会歧视。甚至一些保健会所、不良商家为了销售她们的秘方神药，会故意夸大HPV危害，造成一定的恐慌。感染HPV是很常见，80%的女性在一生中会有一次感染，这种感染通常是短暂性的，它们不会给身体带来重大危害。人体是有抵抗力的，比如感冒，只要人体免疫系统正常工作，几天时间就能将感冒相关病毒清除；对于HPV也是一样的，人体免疫系统也能自动清除HPV病毒，但是清除的时间需要长一点，HPV病毒通常会在8到12个月被人体“扫地出门”。只有少数免疫机能比较弱的女性，无法消灭进入体内的HPV，造成HPV持续感染。如果发生HPV持续感染，可能会有1～2%的机会发展为子宫颈癌。故虽然感染HPV可以导致宫颈癌，但得宫颈癌是“偶发或罕见事件”。另外，HPV感染自然转阴率与年龄相关。持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，年龄＜30岁的妇女HPV自然清除率可达91%；≥30 岁妇女中HPV自然转阴率 79%～80%。所以对于年龄较大者的高危HPV感染更要做好随访。对于年轻育龄女性，检查出HPV非常普遍，故不宜轻易进行 HPV检测，避免 HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。很多指南都推荐年龄大于25岁或30岁才开始检测HPV来筛查宫颈癌。 如果发现高危型HPV阳性，我们首先要鉴别是单纯HPV感染，还是已经导致了宫颈病变或宫颈癌，然后才能对症施治。如何鉴别出宫颈病变，需按流程完善宫颈液基细胞学筛查、阴道镜检查评估，必要时子宫颈多点组织活检。对于只是单纯HPV病毒阳性者，还没有出现宫颈病变，是不需要过多干预的，自身免疫力有能力清除病毒，只是需要给人体充足的时间。到了宫颈癌癌前病变或宫颈癌才需要去治疗，这个时候，往往就需要手术干预了。总之，原则是“治病而不治（病）毒”，病指的是：癌前病变或宫颈癌。因为到目前为止还没有经得起考验的、确实有效的抗HPV的药物，或者说药物还在研制当中，以后可能会有特效药物。然而，我国现在有不少声称能治疗HPV的药物，治疗的途径也是五花八门、各显神通，注射、口服、外用和阴道塞药，效果多数是经不起考验的，只是利用了人们恐慌心理罢了。有很多患者分享说自己用了某某药物后，宫颈HPV很神奇的转阴了，刚刚说了，绝大多数HPV感染可以依靠人体自身免疫力清除掉，不用药多数情况也会转阴。一个药物有没有效果，一定要经过大样本的随机的双盲临床试验验证过、对比过，才能得出有没有效果。举一个很简单的例子，感冒了，有人说我坚持吃了一个星期的白饭，很神奇感冒竟然好了，得出结论：吃饭能治疗感冒。那不是脑子进水了吗。 总之，假如发现了HPV感染，而没有发生宫颈病变，不需要恐慌，就当是宫颈感冒了一场，只需要提高警惕，因为从HPV感染到发展成宫颈癌的过程当中有很长的时间、很多手段进行阻断，我们可以通过锻炼身体、加强营养、规律生活、放松心态、减轻压力，调整自身免疫系统，使病毒逐渐清除。然后定期复检HPV，每6-12个月评估HPV变化情况；对癌前病变进行早期治疗，完全可以阻断向宫颈癌的发展的。四、感染了HPV，还能生小孩么？当然可以。之前数据显示，20-24 岁女性人群感染 HPV 风险最高，感染率可高达91%，其中高危型感染率高达 40% 以上，故可以肯定，很多年轻女性是在感染了HPV的情况下完成了生儿育女，有些女性甚至得了宫颈癌还能正常妊娠。所以，感染HPV病毒而无组织细胞学改变的患者，无需等待清除病毒再怀孕。一方面，目前治疗HPV病毒感染尚缺乏特效药，主要依靠人体自身免疫力清除，时间漫长；另一方面，仅仅HPV感染对怀孕没有影响，也没有导致胎儿畸形的报道。所以单纯HPV阳性患者不需要浪费时间，不需要等待转阴，有生育意愿赶紧去怀孕，以免错过最佳怀孕年龄。五、感染了HPV，还能打疫苗么？当然可以。任何年龄组均不推荐接种疫苗前进行HPV DNA检测。无论是否开始性生活或已经感染了HPV，都推荐进行疫苗接种（只是价格有点贵，很多中国家庭还接受不了打个疫苗需要花费近2千元）。虽然对于性行为活跃的患者疫苗的效果可能会降低，但仍会有一定程度的获益，因为患者不可能已经暴露于所有亚型的HPV，也就是说如果感染的只是一种类型的HPV，疫苗的接种可预防感染其他类型HPV。但是打完了疫苗以后，对于已经感染了HPV亚型起不到治疗作用，不要寄希望于打疫苗能让HPV转阴，因为目前的HPV疫苗是预防性疫苗。故接种HPV疫苗后仍需要定期宫颈癌筛查。

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天热多汗，又到了肾结石的高发季节。那么，有关肾结石你了解多少呢？ 什么是肾结石？ 肾结石是部分晶体物质（比如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾脏异常聚积形成较坚硬物质而导致的泌尿系统疾病，是泌尿系统的常见病和多发病。多发生于青壮年，男性多于女性，男女发病比例约为2-3:1。我国南方和沿海地市发病率较高，经济发达地区居民高蛋白饮食发生率较高，肥胖病人、高温作业人员的肾结石发病率也较高。 泌尿系统任何部位均可发生结石，但几乎全部先在肾脏（肾盂和肾盏）形成，然后排入输尿管和膀胱。如果结石很小，活动时随尿排出，可能没有任何症状；如果结石较大，在肾盂中移动度很小，一般没有症状，或者仅仅表现为腰部酸胀不适，在身体活动增加时可有隐痛或钝痛；不大不小的结石，排到了输尿管，但无法穿过输尿管狭窄部位，可刺激输尿管痉挛，引发肾绞痛，表现腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性。 常见原因 根据结石成分，肾结石分为草酸钙结石、尿酸盐结石、磷酸钙结石等，其中草酸钙结石最常见，占71%-84%。草酸钙结石的特点是质硬，不易碎，粗糙，不规则，易损伤尿道引起血尿。导致草酸钙结石和尿酸盐结石的常见原因有： 1. 草酸摄入过多 大量摄入富含草酸的食物（比如巧克力、坚果、菠菜、苋菜、空心菜、芥菜、甜菜、韭菜、竹笋等）以及动物蛋白、食盐等，可导致血草酸及尿草酸含量升高； 2. 盲目补充维生素C 抗坏血酸（维生素C）可以转换成草酸，导致尿草酸水平增高； 3. 慢性肠道感染 慢性肠炎等慢性肠道感染者导致草酸吸收增加，血草酸及尿草酸水平升高； 4. 长期滥用抗菌素 人类从3岁开始，肠道中就会有一种厌氧菌叫嗜草酸杆菌，这种细菌可以在肠道内分解草酸，使草酸吸收减少。但是，如果长期滥用抗生素而使肠内失去这种细菌，草酸的肠道吸收就会增加； 5. 长期低钙饮食者 高钙食物与高草酸食物同食，钙和草酸在肠道内就结合成不易被吸收的草酸钙，钙和草酸二者的吸收都会减少，反而降低血草酸浓度。如果食物的钙含量不足，反而增加草酸的吸收； 6. 反复发作的泌尿系感染 感染的炎性复合物容易与钙等物质结合形成结石； 7. 尿路梗阻 尿路梗阻后，一是梗阻处的尿液中草酸及钙的浓度较高，容易结合形成结石，二是尿路梗阻易发生尿路感染，也容易形成结石； 8. 高嘌呤饮食 长期摄入动物内脏、酒精、果糖类饮料等导致血尿酸升高，尿尿酸浓度也随之升高； 9. 药物影响 某些药物，比如降尿酸药苯溴马隆促进尿酸排泄，使尿尿酸浓度明显升高，易形成尿酸结石。所以苯溴马隆禁用于肾结石的患者； 10. 缺水 平时饮水较少；天热多汗，或者平时饮水较少致尿量减少，各种成分在尿液中浓度升高而形成结石。饮水少、尿量少，这才是普通人易发生结石而且易被忽略的原因。

再过去的十年里，肠癌的发生一直在缓慢上升，2018年美国结直肠癌筛查指南建议大便潜血，直乙肠镜，结肠镜都是有意义的筛查。新的优化流程为大便潜血联合直乙肠镜检查用于体检人群，有效无痛快捷，挽救一个个家庭。

卵巢正常大小3cm*4cm*1cm，卵巢两端各有一条韧带，两条韧带将卵巢悬挂在在子宫侧后方的骨盆腔深部（见图1），随着人体的运动不停的“荡秋千”。这么小小的一个器官，对于女性来说很重要，卵巢分泌雌激素，保持女性皮肤细腻光滑、身材丰满，分泌卵子，是生儿育女的必备的器官，但它也能长出几十种肿瘤，当然也可以长出恶性肿瘤，全球每年有超过23万卵巢癌新发病例，死亡人数达15万。我国每年约有5.2万名女性被确诊为卵巢癌，约2.2万人死于卵巢癌，相当于每10分钟就有一人被确诊，每20分钟就有一人因其死亡。癌症很可怕，然而，患了卵巢癌，那更是雪上加霜。为什么这样说？因七成的卵巢癌患者发现时已经是晚期，由于复发率很高，七成患者存活不过五年，是妇科肿瘤死亡率最高的恶性肿瘤。在所有妇科恶性肿瘤中，卵巢恶性肿瘤在临床上是最大的挑战，已堪称是严重威胁我国女性生命健康的“沉默杀手”。图1.正常卵巢的位置一、为什么卵巢癌一发现多数是晚期？1、跟它长的位置有关刚才说了，卵巢吊儿郎当的挂在盆腔深部，位置很隐秘。卵巢最表面的结构叫是生发上皮，是最容易发生癌变的地方，所以一旦卵巢发生癌变，癌细胞直接会脱落，然后像散播种子一样广泛种植在盆腔、腹腔，然后遍地生根发芽。即使卵巢上皮癌外观局限于原发部位，也可存在广泛转移。所以一旦被发现，绝大多数已属晚期。不像内膜癌，子宫内膜被一层厚厚的肌层包绕，肌层外面还有一层浆膜层，所以子宫内膜癌要进展为晚期，需要突破肌层、浆膜层，是有一定困难。2.卵巢癌早期没有典型症状卵巢癌可以说是沉默的杀手，早期几乎没有症状。宫颈癌、内膜癌治疗效果较好，是因为早期就有症状能被及时发现，比如宫颈癌同房后会出现阴道流血或出现异常阴道分泌物、阴道流水等症状而促使患者就诊；内膜癌常常有异常子宫出血，只要女性提高警惕，及时就诊，往往可以被早期发现。由于卵巢长在盆腔深部，与外界不通，看又看不见，摸又摸不着，长个小肿瘤根本不会有什么不舒服，当患者出现“腹胀、胃纳差、慢性腹痛、消瘦……等”不适时，往往已属晚期了。3.缺乏很好的筛查手段既然卵巢癌早期没有症状，能不能主动去筛查，像宫颈癌筛查一样，适龄女性都去做筛查。由于卵巢癌的发病原因目前仍不明确，很残酷的说一句，是真的没好的筛查办法。很多癌症有很好的筛查手段，能够做到早诊早治，比如乳腺癌，乳腺的位置较浅，通过患者“自摸”、医生体查及钼靶可以很好的筛查出乳腺癌。宫颈癌可以通过HPV+LCT检查筛查出来，该方案有相当好的筛查效果，几乎所有的宫颈癌都可以被筛查出来。卵巢癌目前很难找到合适的分子标记物或者其他手段进行早期筛查，卵巢癌的早期筛查可以说是世界难题。目前常用来筛查卵巢癌的手段不外以下几种：（1）应用妇科超声检查进行筛查，阴道超声检查发现早期卵巢癌的敏感性很高（＞95％），但特异性有限，如果只依靠这一种检査，在多达10～15次的剖腹探查中才能发现1例卵巢癌，因为卵巢组织学实在太复杂，能长出各种性质的肿物，仅依靠超声很难判断肿物的性质。经阴道彩色多普勒超声可以辅助判断卵巢血管的血流，但是用于卵巢癌筛查的意义不大。（2）每年一次的常规妇科检査，对发现早期的卵巢癌无很大意义，因为再厉害妇科医生的手也很难识别稍增大的卵巢。（3）CA125检查发现Ⅰ期卵巢癌的敏感性为50％，但CA125确实也不可靠，也会导致误诊，很多疾病像炎症、子宫内膜异位症、妊娠、其他部位肿瘤、手术等均可导致CA125升高。二、为什么卵巢癌5年存活率会这么低1.发现晚，复发率高难以早期被发现是导致卵巢癌的存活率多年几乎没有提高的主要原因。如果卵巢癌在Ⅰ期时被发现，经过手术治疗及规范的化疗，5年存活率可以达90%以上，相当于大部分可以治愈。但由于卵巢癌早期难以被发现，70%甚至更高比例的患者在发现时已经是III或IV期。这些患者积极行肿瘤减灭术，然后化疗，往往有较高的反应率，但复发率较高，两年内复发风险＞50%，而复发后的治疗效果很有限，几乎所有的患者都死于疾病的进展，III或IV期卵巢癌5年存活率仅仅11-40%不等。2.治疗手段有限在晚期卵巢癌面前，传统的手术治疗和化疗的“威力”也显得软弱无力，卵巢癌细胞种植或者转移到结肠、小肠、肠系膜，肝表面、腹膜表面、大血管表面的淋巴结内，时间越长，侵袭浸润的就越严重，像树根一样深深扎在器官里面，严重时癌组织将周围的器官组织融合在一起，像冰冻了的组织（见图2），手术常常束手无策，只能尽可能减轻瘤负荷。另外，和大部分癌症治疗领域的突飞猛进、新药迭出相比，卵巢癌已近三十年没有出现新的一线用药，手术及化疗进入瓶颈，治疗效果自铂类及紫杉醇类药物问世以后长期存活率也几乎没有提高。由于肿瘤复发后随着手术次数的增多，盆腔、腹腔里的情况会变得相当糟糕，受身体状况局限，手术无法继续进行，化疗药也几乎失效，即便有经济基础，也会慢慢没办法。因为缺乏有效的治疗手段、无法忍受化疗等因素，约70%的晚期卵巢癌患者最终主动或被动放弃治疗。图2卵巢癌组织浸润直肠并融合3、费用高卵巢癌初始治疗包括手术、化疗，耗费可能几万到10几万不等，但初始治疗结束了不等于治疗就结束了，后面还要做各种检查，抽血化验、超声、MRI、甚至PET-CT要反复做，各种检查都是要钱的，这不是因为医生无良要开大检查，是因为卵巢癌这个病决定了必须这样做，不检查就无法确定肿瘤是否复发了。由于卵巢癌复发率高，有些患者需经历了三、四次手术和几十次化疗后以延长生命，耗费将是几十万甚至上百万不等的金钱，这对所有家庭都是一个沉重的负担，对于普通家庭更是难以承受，而在中国，放弃治疗大多和家庭经济状况有关。有的卵巢癌晚期患者，治疗了一段时间，因为没钱就无声无息地走了。有句残酷的话，“晚期卵巢癌患者有钱就有命”是有一定道理的。最近几年，治疗卵巢癌的一些新药往往是天价（为什么是天价，药物的研发往往要耗费十几亿至上百亿美元），2017年8月PARP抑制剂（多聚核苷酸聚合酶抑制剂，PARP抑制剂阻止了肿瘤细胞的DNA损伤自我修复能力，促进肿瘤细胞发生凋亡，对肿瘤细胞具有杀伤作用）奥拉帕尼被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，用于BRCA基因突变的进展期卵巢癌患者，后来又被批准用于铂敏感复发性卵巢癌患者的维持治疗。上市后奥拉帕利的天价让人望而却步，按照正版的价格，一个月的量，折合成人民币需要五万多元，一年下来一套房吃没了。其他靶向药物尼卡托尼、雷卡帕尼上市的时候也是天价，一个月下来，一辆宝马X1吃没了。然而这些天价药物也不是神药，从目前的研究来看，PARP抑制剂仅仅延长无进展生存期，对患者的总生存时间并没有显著提高，在卵巢癌治疗至多是锦上添花。4.治疗又不规范卵巢癌的初始很重要，中晚期卵巢癌初始治疗包括肿瘤细胞减灭术，尽可能切除患者体内肿瘤，最好能切到肉眼看不见为止。然后结合化疗、靶向治疗等手段开展综合治疗，争取最大限度延长患者的生存期。为了达到肉眼看不见肿瘤的手术效果，就意味着可能要切除肠管、部分肝脏、脾脏、部分输尿管等（见图3），需要联合妇科医生、胃肠外科、泌尿外科、肝胆外科、血管外科医生、麻醉等多科室的力量共同完成；手术难度极大、风险高，晚期卵巢癌手术往往使手术医生胆战心惊，另外由于现在医疗环境不理想，很多医院为了规避风险，手术也只能草草收场。卵巢癌对手术者提出了很高的要求，对患者也要求很高，尤其要求患者有较高的心理和躯体承受能力，卵巢癌患者经历了手术的痛苦，接下来还要6-8程化疗，手术只能解决肉眼看得见的肿瘤，肉眼看不见的细胞只能靠化疗药物来杀灭，但化疗带来的脱发、手脚麻木、骨骼酸痛、抵抗力差也使患者痛苦不堪，有些患者不能耐受化疗，治疗效果更是打上很多的折扣。有些患者更极端，宁愿相信伪中医的偏方，也不相信妇科肿瘤医生的治疗方案。图3.晚期卵巢癌切下来的手术标本三、预防卵巢癌，我们可以做什么？1、要知道自己是不是卵巢癌高危人群所有女性都面临卵巢癌风险，妇女一生中发生卵巢癌风险为1.4%。以下可能是卵巢癌高危人群：（1）年龄，卵巢癌风险随着年龄的增加而增加，好发于50-79岁女性。（2）家族史，如果家庭中有人罹患卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌，则你的卵巢癌风险会增大。（3）基因突变：如果你的基因有着相关卵巢癌的突变，如BRCA基因突变，则卵巢癌风险增加。（4）从未生育或不育的患者，卵巢癌风险较高，女性一生中的排卵周期越多，发生卵巢癌的危险性就越大。2、有什么有效的措施减少卵巢癌或早点发现卵巢癌？（1）定期体检只要有条件，至少每年一次妇科检查，查肿瘤标记物CA125、HE4，查妇科彩超；如果你是高危人群又是土豪，多次检查肯定更好。虽然卵巢癌很难早期发现，但更早点被发现，治疗效果肯定会更好。有卵巢癌家族史的可以找妇科医生及遗传学专家咨询，卵巢癌患者及其亲属进行BRCA1/2基因检测（目前检测费用3千多，土豪女没有卵巢癌也可以去做）。研究发现，BRCA基因突变与部分卵巢癌的发生关系密切。BRCA是抑癌基因，在DNA损伤修复、细胞正常生长方面有重要作用。如果BRCA基因发生致病性突变，就丧失了抑制肿瘤发生的功能，导致癌细胞大量繁殖。根据美国国立癌症研究所的统计15%-20%的卵巢癌患者携带有BRCA基因突变。通常认为，如果一位女性的家族中无卵巢癌患者，那么她一生中发生卵巢癌的几率大约为1.4%，如果有2个或以上的一级亲属患病，发生卵巢癌的机会上升到7%，如果确定携带BRCA基因致病性突变，则发生卵巢癌的机会增加到40%-50%。在新加坡，所有卵巢癌患者一经确诊，必须进行BRCA突变检测，这可以帮助医生实行更为精准的治疗。（2）多生小孩及哺乳排卵周期数量的增加会提高卵巢癌的风险，反之减少周期数量（例如在怀孕和哺乳期间）可降低风险。理论上讲，每次排卵，卵巢表面上皮反复的发生破裂和修复，据认为，这一过程很可能导致上皮细胞自发突变的可能性增加，从而使细胞发生突变或导致癌基因表现型的出现。妊娠以及哺乳能抑制排卵，从而减少卵巢癌发生。产次与卵巢癌发生的风险呈负相关，至少生育1胎具有保护性作用，患病相对风险可以降低0．3-0．4；生育两胎同时口服避孕药使用5年或5年以上的妇女，患卵巢癌的相对风险低至0．3，或减少70％。（3）口服避孕药口服避孕药是唯一已证实的可预防卵巢癌的一种方法，若口服避孕药五年或者五年以上可以降低一半的卵巢癌发生风险，对于希望预防卵巢癌的妇女，又希望避孕的女性，可考虑使用口服避孕药。对于有卵巢癌家族史的患者尤为重要。（4）附件切除/结扎输卵管家族中有一级亲属患卵巢癌，确携带BRCA基因致病性突变，她们患卵巢癌的风险较常人高，可预防性切除附件会显着降低罹患卵巢癌的几率。美国影星安吉丽娜·茱莉就是最生动的例证。她的家族有三位女性患有乳腺癌和卵巢癌，朱莉自己患乳腺癌及卵巢癌的几率也高达87%和50%。2015年3月，这位39岁的美国影星因检测出BRCA1基因突变，接受了双侧卵巢和输卵管切除的预防性手术。对于围绝经期女性特别是绝经女性，如果要因妇科疾病需行手术，也可考虑预防性附件切除。（5）有症状要及时就医如果高度怀疑卵巢癌，也不用过于恐慌，到三甲综合医院或肿瘤专科医院治疗是首选。初始手术治疗越满意的患者，预后也会更好；规范的肿瘤减灭术，术后合理而系统的、足量和足疗程的化疗，能够最有效的减缓甚至阻止肿瘤的复发和进展。本文系吴志喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。