东莞市人民医院耳鼻喉科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 男童，现5岁，2岁多开始流鼻血，近段时间几乎天天会流，流血量不多，前不久有去医院儿科检查，验血没有问题，说是缺少维生素C，平时多注意吃水果，蔬菜，不挑食即可！ 如何制止再流鼻血东莞市人民医院耳鼻喉科段卫红：小孩经常留鼻血常见的有几种可能：1，鼻窦炎,因为脓鼻涕结痂，小孩经常不自觉去挖鼻导致鼻粘膜损伤出血；2，过敏性鼻炎，鼻痒导致挖鼻；3，鼻腔异物，小孩喜欢把一些类似珠子等地小东西往鼻腔里塞，存留在鼻腔里，导致炎症出血；4，当然还有血管瘤啊、外伤啊等等，都是比较少见的。所以你应该来院检查才能放心。

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一、病因1.急性鼻窦炎多因对急性鼻窦炎治疗不当，或对其未予彻底治疗以致反复发作，迁延不愈，使之转为慢性，此为本病之首要病因。2.阻塞性病因鼻腔内的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流，是本病的重要病因。3.致病菌毒力强某些毒力较强的致病菌，如患猩红热时的乙型溶血性链球菌，其所致的急性鼻窦炎，极易转为慢性。4.牙源性感染因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻，若牙疾未获根治，易成为牙源性慢性上颌窦炎。5.外伤和异物如外伤骨折、异物存留或血块感染等，导致慢性鼻窦炎。6.鼻窦解剖因素由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造，不利于通气引流，亦为不可忽略的自身因素。二、临床表现1.疾病症状（1）局部症状①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。（2）全身症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。三、检查1.鼻腔检查病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有黏脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。2.辅助检查（1）鼻内镜检查来源于中鼻道、嗅裂的粘性或粘脓性分泌物，鼻粘膜充血、水肿或有息肉。（2）鼻窦CT诊断鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。四、诊断根据临床症状、鼻内镜检查或鼻窦CT结果可作出诊断。对儿童慢性鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征。五、治疗1.糖皮质激素（1）鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周。（2）全身糖皮质激素：主要用于伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，尤其是严重、复发性鼻息肉患者，可以短期、减量口服，不推荐鼻内或全身注射糖皮质激素。2.大环内酯类药物：具有抗炎和免疫调节作用，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。3.抗菌药物；合并细菌感染的，选用抗生素治疗。4.黏液促排剂可以稀化鼻腔及鼻窦分泌物并改善鼻粘膜纤毛活性，有促进粘液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复作用，推荐使用。5.抗组胺药对伴有过敏性鼻炎的患者可以使用，可以明显减轻喷嚏、流涕的症状。6.高渗盐水高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果，是治疗慢性鼻窦炎的有效手段。7.血管收缩剂原则上不推荐使用，持续性严重鼻塞的患者可以短期使用，疗程不超过7天，会引起继发药物性鼻炎。8.手术治疗鼻内镜下鼻窦手术为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有手术指征，再行鼻内镜手术。六、预后在药物、手术治疗下大多数患者可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

【摘要】目的观察鼻内镜下重度鼻中隔偏曲的疗效。方法对31例鼻中隔偏曲患者行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术。结果术后随访3~12个月，患者鼻中隔矫正理想，症状消失，无鼻中隔穿孔等严重并发症发生。结论对于重度鼻中隔偏曲，术前仔细研究，术中在鼻内镜下个体化精细操作，有利于达到手术的微创性和功能性。【关键词】鼻中隔偏曲鼻内镜手术鼻中隔偏曲是临床常见病之一，是指鼻中隔偏鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科常见病、多发病。重度鼻中隔偏曲常因外伤引起，鼻中隔骨折后畸形愈合、瘢痕粘连、偏曲程度严重、鼻腔重度狭窄，给手术带来了较大难度，手术易造成鼻中隔粘膜撕裂及穿孔，或因手术操作困难导致矫正不理想，术后患者症状没有明显改善。本文总结2013年1月~2014年12月我科收治的重度鼻中隔偏曲31例，体会如下。1.资料与方法1.1临床资料31例中，男29例，女2例，年龄20~56岁，病史5个月~28年，全部患者一侧下鼻甲代偿性肥大，部分患者双侧下鼻甲肥大，全部患者均持续性鼻塞，伴有头痛；部分患者反复鼻出血，其中1例因鼻出血严重住院治疗鼻内镜下止血时发现鼻中隔偏曲；1例患者反复鼻腔粘连外院治疗1年无效。纳入标准：①18岁以上；②鼻中隔偏曲相关的鼻塞症状持续至少3个月；③经过4周正规药物治疗，症状不缓解；④鼻中隔偏曲严重，鼻中隔最偏曲部位与鼻腔外侧壁接触或非常接近。1.2治疗方法1例患者因鼻腔狭窄无法表面麻醉行插管全麻，其余患者均在表面麻醉加局麻下行鼻中隔粘膜下切除术。下鼻甲肥大者均同期行一侧或双侧下鼻甲部分切除术，7例伴有鼻窦炎患者同期行鼻窦开放术。2.结果本组31例患者均一次手术成功，术后鼻中隔基本恢复平直。随访3~12个月，本组患者均感觉鼻腔通气顺畅，头痛、鼻出血症状基本消失，无鼻中隔血肿、穿孔及外鼻畸形等严重并发症发生，部分患者在短期内有结痂及鼻腔干燥，经对症处理后消失。3.讨论重度鼻中隔偏曲患者鼻中隔外观畸形、鼻腔重度狭窄，手术操作困难，术中易造成鼻中隔粘膜撕裂及穿孔，或矫正不理想，术后患者症状得不到明显改善。与传统手术相比，鼻内镜下鼻中隔矫正术的优势已有报道｛1,2｝，对于重度鼻中隔偏曲手术操作更具有优势。对于此类患者，术前要仔细研究患者偏曲部位、类型，设计好手术方案。术中要精细操作，手术要针对不同患者进行个体化手术治疗,避免操作幅度过大导致粘膜撕裂。我们总结手术技巧如下：①切口处麻药要打好，要注射到粘骨膜下，既可以减少术中出血，又可以起到间接剥离粘骨膜作用，做切口时切开粘软骨膜即可，尽量不切透软骨。如果鼻中隔向左偏曲，为减轻粘软骨膜张力，剥离粘软骨膜，切口可以垂直向鼻底延长，呈“L”形切口。切口做得顺利，手术就顺利很多。②对于偏曲较重的嵴突或棘突，由于粘膜菲薄，张力较高，如强行分离，易剥破，不要急于分离突起处的粘软骨膜，先分离周围的粘软骨膜，以缓解张力。最好先分离相对容易操作的对侧的粘软骨膜，以保证对侧粘软骨膜的完整，因为偏曲较重的嵴突或棘突处的粘软骨膜很难保证不破裂，而且在对侧完全分离后，可以将偏曲处的骨或软骨骨折，这样偏曲较重的棘或嵴就很容易分离，既可以减少并发症的发生，也可以提高手术速度，缩短手术时间。③对于不规则的偏曲，不要等到两侧的粘膜完全分离后再切除偏曲的软骨或骨质，可采用边切除边分离的方法，一点一点进行，这样可以缓解张力，扩大手术空间，更好的看清偏曲部位粘连或错位情况，避免粘软骨膜撕裂。④对于鼻中隔软骨支架部分的偏曲，术中处理有一定难度，如切除过多会出现鼻尖及鼻梁塌陷等并发症，因此鼻尖部软骨及鼻顶软骨至少保留1cm以上，并且软骨与骨的连接要保持完整。⑤切除鼻底偏曲的骨嵴时，尽量用多关节鼻中隔骨咬骨钳，因其在咬除过程中的挤压作用，能使犁骨的滋养血管(主要源自切牙动脉)得以充分的受压、封闭，可有效地减少出血，而用骨凿凿除时血管呈完全开放状态，往往可引起较明显的出血。⑥术中切除鼻中隔软骨及筛骨垂直板，在缝合中隔切口前，尽量修直放回中隔腔粘膜撕裂处，既可以进一步防止鼻中隔穿孔，又可以增加中隔坚固性，防止术后中隔摆动。⑦对于鼻中隔偏曲并发对侧下鼻甲肥大者，我们常规行对侧下鼻甲部分切除。即使术前对侧鼻腔通气好，如果下鼻甲肥大较重，则应在鼻中隔矫正的同时切除对侧部分下鼻甲，以防止术后对侧鼻腔相应变窄而影响通气。我们遇到多例外院单纯行鼻中隔矫正术病人，术前对侧鼻腔通气良好，而未行下鼻甲手术，术后偏曲侧通气改善，而对侧出现不同程度的通气障碍。参考文献[1]游学俊，高起学，刘争，等．鼻内窥镜在鼻中隔高位、后段偏曲矫正术中的应用[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(9)：392—393．[2]王荣光．内窥镜下鼻中隔成形术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6)：453--453．

摘要：目的总结孤立性真菌球性蝶窦炎患者的临床表现、诊断及治疗方法。方法回顾性分析13例孤立性真菌球性蝶窦炎的临床表现、影像学特点、鼻内镜手术方法及疗效。结果本组病例中CT扫描显示均为单侧蝶窦发病，均采用局麻下鼻内镜下蝶窦开放病灶清除术，经6-24个月随访，13例均治愈。结论孤立性真菌球性蝶窦炎主要临床表现为头痛，CT扫描蝶窦内可见软组织影及高密度钙化影，内窥镜下蝶窦开放术为最佳治疗方法，术中彻底清除真菌病变，术后定期复查保持蝶窦口引流通畅是治愈本病关键。The clinical analysis of isolated fungus ball sphenoid sinusitis:with a report of 13 cases[Abstract][Objective]To discuss the clinical manifestations,diagnosis,and treatment of the isolated fungus ball sphenoid sinusitis．[Methods]A retrospective study was made on 13 cases of isolated fungus ball sphenoid sinusitis to discuss the clinical manifestation,endoscopicfindings,CT scan features and the result of endoscopic surgery.[Results]Nasal sinus CT scan showed unilateral complete opacificationin all 13 cases,All patients were treated by endonasal sphenoidostomy,Follow up ranged from 6 to 24months,The surgical cavity was clean.No case recurred.[Conclusions]The most common symptom of isolated fungus ball sphenoid sinusitis is headache.A characteristic of CT scan ishigh density calcification and opacification shadow.Endonasal sphenoidostomy may be the best method to treat isolated fungus ball sphenoid sinusitis.真菌性鼻-鼻窦炎是由真菌感染引起的鼻及鼻窦的疾病，过去其发现率较低，近10年来，随着抗生素的广泛使用及环境污染提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病率，而国民健康意识提高、细菌学、组织病理学和影像学的发展提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病率，其中真菌球以上颌窦发病率最高，累及蝶窦较少，其临床表现不典型，加之蝶窦位置深在、隐匿，致使本病早期难以发现，临床较容易出现误诊误治。本文就我院2009年6月-2013年6月收治13例孤立性真菌球性蝶窦炎患者临床资料集治疗效果分析如下。1资料与方法1.1一般资料本组13例患者中，男5例，女8例，年龄36-58岁，平均年龄48岁，病程1-24个月，出现头痛10例，头痛并涕中带血2例，鼻塞1例。CT扫描显示均为单侧蝶窦病变（左侧9例，右侧4例），蝶窦内均可见软组织影，其内有高密度钙化影者3例，窦腔周围粘膜光滑，未见骨质破坏。1.2治疗方法全部病例均在局麻加哌替啶强化麻醉下行鼻内镜下蝶窦开放病灶清除术，同时对影响手术的鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大者行鼻中隔矫正术及中鼻甲成形术。手术原则是充分开放蝶窦口及蝶窦前壁，彻底清除病灶，充分引流，并尽量保留蝶窦腔内黏膜。其中9例剪除中鼻甲后下部分，未切除中鼻甲后端者可将其骨折外侧，术中在鼻内镜明视下充分暴露蝶筛隐窝，仔细探查找到蝶窦开口后，将蝶窦口充分扩大。本组病例大部分经蝶窦自然口扩大进入窦腔，少数蝶窦自然口不易暴露者，于后鼻孔上缘1.0-1.5cm循中线原则咬开蝶窦前壁。蝶窦口向内侧扩大余地很小，在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度前提下，尽量向前外及前下扩大，进入窦腔，清除窦内病变组织。术中可见窦腔内有大量黑褐色干酪样物，窦腔内黏膜肿胀增厚，未见肉芽组织增生及骨质破坏。窦腔内真菌球块用直及弯头吸引器彻底清除，黏膜全部保留。术中充分扩大蝶窦口，确保窦腔引流通畅，尽力避免在窦腔外、上壁操作，防止发生严重并发症。术后应用抗生素5-6天，全身及局部均未使用抗真菌药物，术后2天取出鼻腔填塞物，出院后定期复查及鼻内镜下清理术腔。2.结果13例患者术后蝶窦内容物标本均行病理学检查，报告为真菌性鼻窦炎。全部病例随访6-24个月，所有患者头痛、涕中带血等症状消失，鼻内镜复查3月后可见蝶窦窦口引流通畅，窦腔内黏膜上皮化，全部病例无1例并发症发生。3.讨论近年来，随着霉菌性鼻窦炎明显增多，蝶窦真菌病有上升趋势，真菌性鼻窦炎临床上分为非侵袭性和侵袭性两大类，前者又分为真菌球和变应性二型。蝶窦真菌感染大多是非侵袭性的真菌球，曲霉菌是最主要的致病菌【1】。本组13例蝶窦真菌感染均为真菌球型蝶窦炎，致病菌为曲霉菌。真菌是条件致病菌，可在健康人群的鼻腔黏膜表面作为正常菌群长期存在，通常情况下并没有或仅有很弱的侵袭力，在鼻窦黏膜上皮纤毛机能低下、解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦通气引流的情况下，鼻窦内微环境发生改变，如潮湿、低氧或低PH值等导致真菌繁殖。本组病例中术前鼻内镜检查，发现鼻中隔偏曲2例。患者在长期应用抗生素或激素类药品、免疫功能异常、机体抵抗力下降等诱因下可导致发病。由于蝶窦位置深在、隐匿，真菌球型蝶窦炎常无典型的临床表现，缺乏鼻窦炎常有的鼻塞、脓涕多等鼻腔症状。头痛、涕中带血是其主要症状，本组病例13例中，头痛10例，头痛并涕中带血2例，对不明原因的头痛及血涕需除外鼻咽癌，还需考虑真菌球型蝶窦炎可能，有必要进行影像学检查。Lawson等【2】提出，CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准，CT可提供局部解剖细节和病变范围，并可为内镜手术提供精确的信息。真菌球性蝶窦炎CT扫描可见单侧蝶窦发病，蝶窦腔内充满软组织影，无液平面，其内可见斑片状密度增高影，且多为中央性分布，窦壁骨质可硬化、增厚，窦腔骨壁破坏者较少，且多为膨胀性吸收；Feguson【3】报道90％患者CT表现为蝶窦窦腔不均匀实变，半数以上中央可见高密度影。本组13例中，窦腔内均有不同程度密度增高影，其中有4例发现窦腔点状或片状钙化影，高密度钙化影是真菌性鼻窦炎的临床特点，也是与细菌性鼻窦炎的鉴别点。手术是治疗真菌性蝶窦炎的唯一方法。其原则是彻底清除蝶窦内真菌性团块，充分开放蝶窦，保证充分引流。蝶窦开放术过去有经鼻内、外筛窦进路，经上颌窦筛窦途径，经鼻中隔途径及经腭途经等多种方式，但出血多，破坏性大，术野深，操作困难，面部遗留瘢痕，易发生并发症。在鼻内窥镜下经鼻腔开放蝶窦，可直达病变区处理病灶，手术时间短，创伤小，出血少，视野清晰。术者可在明视下更彻底地清除窦内病变，避免损伤蝶腭动脉、视神经管、颈内动脉等重要结构，同时可治疗引起真菌性蝶窦炎的局部病因，如中鼻甲病变、鼻中隔偏曲等。该术式能保证蝶窦口的充分引流，有效避免术后复发，具有其它术式不可替代的优越性。手术的关健是蝶窦口的确认，根据我们的经验，术中在鼻内镜明视下充分暴露蝶筛隐窝，可将中鼻甲向外侧骨折推移，必要时切除其后下部分，仔细探查找到蝶窦开口后，将蝶窦口充分扩大。少数蝶窦自然口不易暴露者，于后鼻孔上缘1.0-1.5cm循中线原则咬开蝶窦前壁。蝶窦口向内侧扩大余地很小，在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度前提下，尽量向前外及前下扩大。对窦内的黑褐色真菌团块，可用不同角度的吸引器头边剥离边吸引，但在处理蝶窦顶、外壁病灶时一定要轻柔，以免损伤顶壁的蝶鞍及海棉窦、外侧壁的视神经及颈内动脉，引起严重并发症。真菌球型蝶窦炎术后复发的原因主要是窦腔前壁开窗过小或因术后通道狭窄粘连造成开窗口闭锁，因此，蝶窦窦口开放要足够大，一般直经以1．2cm为宜。部分切除中鼻甲后端有利于窦口引流及防止窦口缩窄。根据我们的经验，孤立性真菌球性蝶窦炎全身及局部无需使用抗真菌药物。术后定期复查、清理术腔也具有一定的重要性，本组患者术后均在鼻内窥镜下清理窦腔，这是保证手术成功的必要措施。参考文献1.白云波，尹金淑．孤立性蝶窦炎症性疾病.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,13(4)：255．2.LawsonW，Reino AJ．Isolated sphenoid sinusdisease：an analysis of l32 cases．Laryngoscope，l997，7(12pt1)：1590-l595．3.FergusonRJ．Fungus balls of the paranasal sinuses.Otolaryngol ClinNorth Am,2000,33(2):389-398.

郭剑锋(东莞市人民医院耳鼻喉科)[摘要]目的：探讨鼻咽癌放疗后并发鼻窦炎的相关因素和治疗方法。方法：回顾性分析13例鼻咽癌患者放疗后并发鼻窦炎的临床资料。结果：13例中治愈7例(53.8％)，好转5例(38.5％)，无效1例(7.7％)，总有效率92.3％。随访期间未发现肿瘤复发者，所有病例未发现手术后的并发症。结论：鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发生率极高，鼻窦炎直接影响鼻咽癌放疗的效果。采用鼻内镜下手术及时开放窦口引流，对放疗后的鼻窦炎具有良好的疗效。[关键词]鼻咽肿瘤；放射治疗；鼻窦炎；内镜术鼻咽癌放疗后常并发鼻窦炎，有研究报道93．2％的患者在放疗后一年半内并发鼻窦炎，放疗后5～10年的患者中鼻窦炎的患病率仍高达76．9％[1]。鼻咽癌放疗后并发鼻窦炎可使患者长期鼻塞、多脓涕、口鼻发臭、嗅觉减退、头昏头痛等，严重影响正常生活，药物治疗疗效甚微。2000年1月～2014年6月我科对鼻咽癌放疗后鼻窦炎经保守治疗无效者进行手术治疗，取得了较满意的疗效。现将资料完整的13例患者的手术治疗和随访结果报告如下。1.资料与方法13例患者为2000年1月～2014年6月间住院接受鼻内镜手术治疗的鼻咽癌放疗后鼻窦炎患者。男8例，女5例；年龄25～66岁，中位年龄51岁，所有病例均经病理证实为鼻咽低分化鳞状细胞癌。13例均完成了全程根治性放疗，放疗剂量为60Gy～78Gy。所有病例均经药物保守治疗无效，且排除局部复发及远处转移，患者一般情况较好，可耐受手术。病程按放疗结束至手术时间计算在6个月～3年之间，其中6个月～1年3例，1～2年8例，2年以上2例。放疗后鼻窦炎的诊断与手术时机：①有较严重的临床症状且经保守治疗无效者；②鼻窦炎并发鼻腔粘连者；③排除癌症复发。对于一般情况良好者均于放疗后6个月～2年在局部麻醉下行鼻内镜手术。根据病情在鼻内镜下分别行筛窦开放术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦开放探查以及鼻腔粘连分离术等。术中发现绝大部分病例的鼻道有不同程度的组织粘连，其中11例窦腔黏膜有不同程度的水肿、增厚及脓性分泌物积聚。2结果13例均随访1～4年，参照海口会议鼻内镜手术疗效评定标准，治愈7例(53.8％)，好转5例(38.5％)，无效1例(7.7％)，总有效率92.3％。随访期间未发现肿瘤复发者，所有病例未发现手术后的并发症。3讨论鼻咽癌根治性放疗中，面颈联合野或颞耳前野的前界一般在耳前缘5～6cm，可照射到鼻腔后1／3～1／2。若加用鼻前野则全鼻腔都可受到照射，在照射量4OGy左右时即可出现与口咽黏膜相似的鼻腔、鼻窦反应。鼻咽癌根治性放疗量剂为70Gy，这些部位的粘膜不可避免地会受到辐射，继发鼻窦炎。Scott等[2]证实放疗大大降低了鼻黏膜纤毛的清除率，影响鼻腔、鼻窦黏膜的纤毛清除功能，从而引发鼻窦炎，认为窦内因素是致病的主要原因，放射引起鼻黏膜纤毛系统的损伤是发生放疗后鼻窦炎的病理基础，这是以往对放疗后发生鼻窦炎较一致的观点。我们通过鼻内镜观察发现绝大部分病例的中鼻道有不同程度的组织粘连和肉芽增生，如果不加以去除，就会妨碍鼻窦通气引流，使鼻窦炎长期不愈，这就是窦外因素。另外，恶性肿瘤患者的免疫功能受抑制，放疗可使其进一步受到损害。鼻咽癌放疗后鼻窦炎在临床上与一般鼻窦炎有明显的不同：①大部分患者中鼻道有组织粘连及肉芽组织增生；②鼻腔及鼻窦一般无息肉，术中均没有发现鼻腔或鼻窦息肉；③手术后术腔无囊泡，术腔的总体修复时间较一般的鼻窦炎快，这与放疗后粘膜的萎缩性变化有关。本组病例在术前由于担心放疗后影响愈合，既往甚少采用手术治疗。但对于顽固性鼻窦炎，不能一味强调保守治疗，应仔细检查有无鼻中隔偏曲、鼻腔粘连或后鼻孔闭锁、窦口肉芽组织阻塞等，只有清除了鼻窦口周围的粘连和肉芽组织，才有机会使鼻窦炎痊愈或好转，将鼻内镜手术应用于NPC放疗后鼻窦炎性病变的诊治，效果良好，患者完全可以承受鼻内镜手术，我们的治疗结果表明，只要患者的一般状况良好，局限性的鼻内镜手术是安全有效和可行的。考虑到随着放疗后水肿的消退，鼻窦炎有好转及治愈的趋势，所以对于单纯性鼻窦炎，经过1年的观察或保守治疗无效后才选择手术更为合理，而且放疗后1年后患者也得到了较好的恢复，更适应手术的要求。对于合并鼻腔粘连的鼻窦炎患者，严重的鼻腔粘连，不但造成呼吸质量差，而且粘连时间越长，鼻窦炎就越严重。为解决鼻腔呼吸困难和避免鼻窦炎的进一步加重，只要患者的身体状况良好，在放疗后6个月后也可以考虑手术治疗。亦可以首先给患者做鼻腔粘连分离术，恢复正常的鼻腔呼吸通道几个月后再进行鼻窦手术。本组病例的手术时机大部分选择在放疗后1年以上。内镜鼻窦手术的优点是能准确评价窦腔及窦口鼻道复合体的病变，以较小的手术替代传统外科手术处理这些病变。实践证明，采用功能性内镜鼻窦手术，术中能尽量保存正常的鼻腔鼻窦黏膜，可达到较好的治疗效果[3]。参考文献1.周永，唐安州，李杰恩，等.鼻咽癌放疗后鼻窦炎的临床观察.实用癌症杂志，2002，17：63－65.2.ScottP S，WarrenS，WilliamH S，et a1．Functionalandmorphological pathology of the nasal mucosa after radiation therapy．Laryngoscope，1995，105：380—382．3.邹华，黄振云，黄晓明，等．鼻咽癌放疗后鼻窦炎内镜鼻窦手术治疗的临床观察．临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（5)：298—299．

郭 剑 锋东莞市人民医院耳鼻喉科【摘要】 目的 探讨用耳屏软骨-软骨膜复合体作为移植材料行鼓膜穿孔修补术的临床效果。 方法 对我院2012年9月—2015年9月收治的15例鼓膜紧张部大穿孔病例，采用自体耳屏软骨-软骨膜复合体作为移植材料完成I型鼓室成型术。 结果 所有病例随访半年以上，术后13例鼓膜穿孔完全愈合，2例1月后由大穿孔缩小为鼓膜前方边缘小穿孔，3月后完全愈合。结论 采用耳屏软骨-软骨膜复合体作移植材料具有取材方便，容易植入，不宜变形，容易存活等特点，对于鼓膜紧张部大穿孔临床效果好。鼓膜穿孔可引起患耳听力下降，特别是鼓膜的大穿孔更增加了中耳感染的风险。近3年来我科对鼓膜大穿孔患者采用耳屏软骨-软骨膜复合体行鼓膜修补术，均取得良好的临床治疗效果，现报道如下。资料与方法一、临床资料15例鼓膜穿孔患者，年龄23－45岁，男7例女8例，均为慢性中耳炎后遗穿孔。二、入选标准1．所有病例均为鼓膜紧张部大穿孔，鼓室粘膜均正常，无肉芽及鳞状上皮化生；2．慢性中耳炎患者干耳至少一个月，咽鼓管功能良好；3．纯音测听：语言频率气导听阈<50dB，骨导听阈<40dB，气骨导差<35dB；4．颞骨CT扫描示乳突及上鼓室内无病变， 外耳道无明显狭窄。三、手术方法1．耳屏软骨-软骨膜复合体的制作同侧耳屏游离缘内侧约1.0 mm处弧形切开皮肤及皮下组织，于软骨膜表面分离，沿游离缘全长切开软骨膜及软骨，于软骨与内侧软骨膜之间分离，尽可能分离至软骨的边缘，沿分离的边界切下带有外侧面软骨膜的耳屏软骨备用，即制作成带有一侧软骨膜的软骨-软骨膜复合体。2. 鼓室修补术所有患者均在局部麻醉下应用耳显微镜行鼓膜修补，患者取仰卧侧头位，患者朝上，术耳常规消毒，2%利多卡因加少量肾上腺素作外耳道四壁皮肤下浸润麻醉，先用钩刀去除鼓膜穿孔边缘上皮，并用耳显微杯状钳环形去除穿孔边缘少许上皮组织，再用直角剥离子搔刮鼓室面残存上皮及锤骨表面和穿孔后方外侧面上皮组织，使整个移植创面有鲜血渗出，移植床即制作完毕，将制作好的耳屏软骨-软骨膜复合体修剪至相应大小，放入残余鼓膜内侧面及锤骨柄外侧面以修补鼓膜，为了移植物贴合严密，可以将移植物对应锤骨柄部分楔形切除一小部分，此时复合体的软骨膜面应朝鼓膜内侧，软骨面则朝向鼓室，再以直角剥离子伸入穿孔缘与复合体之间，检查残存鼓膜与复合体之间要尽量重叠，不要留有空隙。鼓膜表面及外耳道再放置明胶海绵稍加压迫，再置入碘仿纱条。术后给予常规抗生素，10天拔除外耳道内碘仿纱条，如渗液较多则给与抗生素滴耳液滴耳，并检查鼓膜生长情况。术后1、3、6个月及1、2年复查鼓膜生长情况，术后1个月复查纯音听阈了解听力改善情况。结 果术后1个月复查，13例愈合，2例鼓膜前方边缘性裂隙状穿孔，术后3个月复查发现未愈合的穿孔重新愈合，随访至少6个月以上，未见鼓膜再穿孔。耳屏形状基本保持原样。新生的鼓膜在1年内其厚度、活动度均逐渐接近原生鼓膜，经随访无一例胆脂瘤发生。所有病例术后纯音语言频率平均气导听阈降低10～30 dB ，均有不同程度的提高。 讨 论传统上常选用游离颞肌筋膜或耳屏软骨膜作为修复鼓膜的材料，但颞肌筋膜和耳屏软骨膜材料过于柔软，术中不易整复，术后易移位、回缩、内陷、粘连、萎缩和再穿孔，再穿孔的概率达12％【1】。而软骨膜复合体克服了以上缺点,其优势在于：（1）在耳屏内作切口取材，不需取颞肌筋膜，损伤小，耳屏形状基本保持原样，患者容易接受；（2）取材操作简单，不易出血，可在显微镜下进行，制取移植组织面积较大，一般足够修补鼓膜穿孔；（3）移植物表面的软骨膜属上皮组织，表面富含血管，有易于新生血管的建立，促使鼓膜残边上皮细胞的移行及再生；（4）移植物内侧面的软骨表面无血管组织，不易与鼓室内粘膜发生粘连及再生，有利于术后干耳及防止粘连性中耳炎，并防止植入性胆脂瘤生长；（5）移植物中软骨的弹性和硬度不影响术后听力提高，且对术后鼓膜有一定的支撑作用，因而对防止术后鼓膜回缩及听骨粘连有一定作用，故术中移植物与穿孔缘重叠不需要2 mm以上，这样既减小了手术的难度，也提高了手术的成功率；（6）移植物属中胚层组织，弹性好，有一定的硬度，不易卷缩，易于铺置，不易移位，因而能够较好的防止术后鼓室粘连及鼓膜回缩，鼓室内不需要放入明胶海绵支撑移植物，术后不易产生裂隙，抗感染力强，自身代谢率低，有利于血运的建立，故成活率高。手术操作简化，手术时间明显缩短。本组15例鼓膜穿孔修补成功，也证明了耳屏软骨膜复合体作为鼓膜穿孔移植材料是一个更好的选择，尤其适合于鼓膜大穿孔。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 春节后开始，天气变冷就咳嗽，而且鼻塞，农历初九开始有脓涕，可能是由感冒引发。近期嗜睡，落座便有睡意。在临近医院检查，诊断为：鼻息肉、慢性鼻窦炎、睡眠呼吸暂停低通气综合症 开了喷药回家使用，医嘱十多天后复查，建议CT检查后诊断是否需要手术 期望得到后续检查或者手术指点，必要时来贵院检查或者行手术。想了解治疗大致流程、手术住院时间、大致费用，手术方式及是否全麻手术。东莞市人民医院耳鼻喉科段卫红：这个是需要手术的，而且只有这条路可走，手术时间大概住院一周左右，费用大概8000左右，手术是鼻内镜下微创手术，局麻，出院后还要术后复查大概3个月。患者：感谢您的回复，如果来贵院诊治，会在您门诊时间来请教您，谢谢！

段卫红 周美英 万世恒 吴国谦(第一作者简介及通讯：段卫红，男，湖北人，大学本科，副主任医师，从事耳鼻咽喉科研究,广东东莞市人民医院耳鼻咽喉科,523000,。Email:wwm331@sohu.com.联系电话：13712626829。)目的: 分析鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因，探讨影响大出血抢救的因素和合理的抢救方法。方法:回顾34例鼻咽癌放疗后大出血死亡的临床资料，分析和总结死亡的原因。结果:13例为病人及其家属主观放弃治疗导致失血性死亡.6例因血块堵塞气管,呼吸困难,窒息死亡，4例因颅底破坏，颈内动脉破裂死亡。8例来院过迟，抢救不及，因急性失血性贫血死亡，3例因伴随多器官功能衰竭死亡，结论: 家属和患者的积极治疗态度,医生及时合理的运用止血方法,是抢救鼻咽癌放疗后大出血的两个最重要因素。关键词 : 鼻咽癌；鼻出血； 放射疗法分类号 R739.63 文献标识码:B鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%,居第8位〔1〕。鼻咽癌放疗后大出血，是鼻咽癌晚期常见的并发症，虽然临床上治疗大出血的方法是多样的，但死亡率依然很高[找]。本文回顾分析1999年6月至2006年4月间，我院34例鼻咽癌放疗后大出血死亡的临床资料, 旨在探讨鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因和合理的抢救方法。报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料一般情况:从2000年8月至2006年4月，共有34例鼻咽癌放疗后大出血患者经过死亡，其中男性27例,女性7例，年龄38~66岁,平均53.5岁, 病理诊断均为鼻咽癌，1例咽部出血窒息死亡，2例颈部癌肿侵犯颈总动脉及皮肤，溃烂破裂大出血死亡，3例因颅底破坏，颈内动脉破裂死亡大出血部位：颅底及鼻咽部复发，颈内动脉以及上颌动脉等破裂91例(13.4%),颈部复发颈内动脉破裂51例(7.5%),鼻腔大出血1例；死亡原因：急性失血性贫血死亡，血块堵塞气管窒息死亡，家属主观放弃治疗导致失血性死亡6例(0.9%),伴随远处转移多器官功能衰竭 2例(54.9%),伴随肺部感染呼吸衰竭7例(1.0%)，死因不详136例(20.1%)，放疗方法:经深X线60Co或直线加速器等常规放疗,…..出血量累计达600~6000ml,平均900ml,发生严重后遗症21例,占3.1%。其中,放射性脑脊髓病8例,张口困难7例,头颈部软组织纤维化5例,脑神经损伤1例。本组病例中位生存期为2.6年,最短2个月,最长14年,首程放疗中11例，再程放疗23例；放疗剂量为合理剂量70Gy以内20例,大于70Gy14例；出血部位:出血部位在鼻咽部11例,鼻腔后部10例,颅底3例,颈动脉鞘1例;无法分清鼻咽或鼻腔出血9例；合并症:有张口受限22例；合并有其他严重全身性疾病5例,包括高血压病、冠心病、糖尿病、肾衰竭等；因失血性贫血14例，经CT或MRI检查发现8例颅底骨质有破坏,颈动脉鞘区受累2例, 1例肝!骨转移；临床分期:按福州/鼻咽癌92分期0标准:期4例,期15例,a期5例,b期1例1.2治疗方法一般抢救治疗:本组病例均为大出血，出血量600以上。抢救过程及时清除口腔口咽部血液!血块及分泌物,尽量保持呼吸道畅通,必要时行气管切开,同时应用镇静剂!止血药,输液!输血!抗生素预防感染!营养支持治疗等"烧灼法：适用于发生在鼻腔前端、出血点明确、出血量不大的鼻腔出血者；鼻腔填塞法：3例, 主要适用于鼻腔出血较急以及部位不明确的出血者，凡士林碘仿纱条(部分蘸上局部止血药),逐条有序从鼻腔底部平行填入至鼻后孔反折鼻腔,层层压紧填满鼻腔；后鼻孔填塞法：15例，适用于后鼻孔出血或经过鼻腔填塞无效的鼻腔出血者；鼻咽填塞法：适用于鼻咽及以上的部位出血；血管造影动脉栓塞法：具有准确、迅速、安全等特点，实用于出血部位明确，但其他方法无法起效的出血 3例"主要适用于鼻咽顶后壁和侧壁出血者"圆枕型(直径1.2cm~2.5cm,长1.5cm~2.5cm)碘仿凡士林纱布栓子,常规后鼻孔填塞法把栓子送入鼻咽部,栓子固定于前鼻孔处的橡皮垫上。颈外动脉结扎术：1例,适用于肿瘤已侵蚀较大血管、张口困难者和填塞术后仍出血者；经血管栓塞治疗具有创伤小!见效快[2]!并发症少等优点2 结 果13例为病人及其家属主观放弃治疗导致死亡，11例为客观抢救无效死亡,10例因抢救治疗过程中医源性间接导致死亡。见表1.表1.放疗后大出血部位与死亡时间的关系死亡时间 颅底及鼻咽部出血 颈部出血 鼻腔出血 N(%) N(%) N(%)~1年 6（17.65%） 7（20.59%） 0~2年 6（17.65%） 4（11.76%） 0~3年 4（11.76%） 1（2.94%） 0~4年 2（5.89%） 0 1(2.94%)5年以上 3（8.82%） 0 0累计 21（61.77%） 12（35.29%） 1（2.94%）表2.鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因 死亡原因 例数 (%)急性失血性贫血死亡 8例(23.53%)血块堵塞气管窒息死亡 11例(32.35%)家属主观放弃治疗导致失血性死亡 10例(29.41%)其它 5例(14.71%)3 讨 论虽然本组死亡原因以远处转移居第一,但鼻咽部大出血仍然不可忽视。一般认为一次连续出血在300ml以上,或一次出血100ml以上并反复发生称为大出血[1] ,鼻咽癌放疗后大出血,主要原因是肿瘤复发侵犯血管及放射性损伤[1], 鼻咽癌放疗后患者鼻咽鼻腔功能低下, 粘膜干燥，容易合并感染, 也明显增加出血危险性。肿瘤组织侵犯大血管的管壁,放射治疗之后肿瘤组织坏死、萎缩致使血管壁破裂，出血凶险。病死率极高,鼻咽癌放疗后大出血病死率各家报道不一,为35.7%~100%[2~4]。鼻咽癌放疗后大出血无特效治疗方法,应尽量避免出血相关因素发生。具有一定的盲目性鼻咽大出血多见于复发病例,病人常有张口困难,吞咽困难,进食时呛咳,影响营养物质的摄入,导致慢性衰渴,恶病质等，常伴有远处转移及放射损伤后遗症等晚期表现[]常引起多次再发大出血，预后不佳，患者及家属常因此而放弃治疗。失血量在500~1000ml时，可出现出汗、血压下降、脉速无力等症状[书]，接近或达到休克状态，加上患者恶病质，极其容易导致死亡。鼻咽癌因局部残余病灶复发而破坏临近大血管，是导致大出血的主要原因。除此之外，还常与局部感染有关[书]，所以，控制感染是治疗大出血的重要环节。由于出血量大，治疗往往需要抗休克，同时常需要先气管切开、后鼻孔填塞以及动脉结扎等。由于患者多有全身衰竭,不同程度的张口受限使得后鼻孔填塞困难,即使治疗过后，由于鼻咽部多有溃疡,填塞取出时易再发出血。鼻咽癌放疗后大出血的止血方法有很多，包括前、后鼻孔填塞、前后鼻孔联合填塞、鼻腔气囊填塞、颈动脉结扎、血管介入栓塞等方法,各方法使用范围各不相同，临床医生需要灵活掌握各方法的特点，及时有效地运用，常可见效明显。颈外动脉结扎失败的原因，可能是因为鼻咽癌致使鼻咽部侧支循环丰富,即使结扎颈外动脉也不能止血。鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽部大出血一般为上颌动脉或颈内动脉颅底段"随着DSA的广泛应用及介入技术的不断发展,急诊介入已应用于各类型的鼻部大出血[4],对于鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽部大出血更具有其它治疗无可比拟的优点,应为首选方法本组结果显示, 病人及其家属主观放弃治疗导致死亡,占总死亡人数的30%.鼻咽癌患者不能忍受长期反复的晚期痛苦的煎熬,对疾病前景失望,或者经济困难等是其主要原因.结果还显示, 抢救治疗过程中医源性间接导致死亡, 也占总死亡人数的30%.虽然不是直接原因,(患者的分期\一般情况\治疗方法\并发症等有关),但仍然说明治疗抢救的方法选择也是一个影响结果的重要因素.总之，分析本组鼻咽癌大出血死亡原因,有下列几种:1张口困难,后鼻孔填塞无法实施，2患者体质衰弱，或者出血凶猛，不能及时清除呼吸道积血或及时行气管切开术，3缺乏经验医生未掌握有效合理抢救方法，4患者及家属对疾病治疗没信心，主动放弃抢救治疗，5肿瘤导致颅底破坏，鼻腔填塞后导致脑疝死亡6患者全身情况差，全身多器官功能衰竭，不能承受搬运抢救过程而死亡，7抢救不及时，失血性贫血死亡。。。当然原因还有很多。。。。结果:表1出血量\次数\家属放弃时间表2家属放弃原因表3止血方法\出血部位\主要难点

我国是世界各大州中鼻咽癌的最高发地区之一，世界上80%左右的鼻咽癌发生在我国。侨居世界各地的华人，鼻咽癌的发病率亦居较高水平。国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异，高发中心是广东中部的肇庆、佛山、广州地区和广西东部的梧州地区，互相连成一片，向周围逐渐降低。广东省内的居民主要操广州、客家和闽南三种方言，在上述高发区内易感人群主要以操广州方言的居民为主。鼻咽癌以男性居多，约为女性的两倍。鼻咽癌可发生在各年龄段，大多在30—50岁之间。 鼻咽癌病因及风险因素 1、EB病毒感染 EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96％和81.5％，表明这两种抗体可以作为鼻咽癌的血清学诊断标记。但正常人的EA-IgA抗体阳性率较高，在诊断鼻咽癌时不如VCA-IgA特异。检测血清中EA-IgA抗体比VCA-IgA抗体更为特异，但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA阳性人群中鼻咽癌的发生率是阴性人群的40倍以上，换言之，VCA-IgA阴性者是极少发生鼻咽癌的。 2、环境与饮食 环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道，美籍华人中，在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低，而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高，镍可能是促癌因素。二亚硝基派嗪（DNP）与鼻咽癌的发生有关。食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这与咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。 3、遗传因素鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，鼻咽癌可能是遗传性疾病。最近发现决定HLA的某些遗传因子和鼻咽癌间的相关性。有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。 鼻咽癌临床症状 早期鼻咽癌由于肿瘤微小，位于粘膜表面或伴有粘膜下浸润，肿瘤不累及咽鼓管开口，故可以没有任何症状。早期鼻咽癌症状以回缩性血涕最多，其次为听力减退、耳鸣、耳内闭塞等。 一、原发癌常见临床症状有： （1）回缩性血涕或鼻出血：回缩性血涕常发生在早晨起床后从口哼出带血的鼻涕，带血量不多，常被病人疏忽，或被当作咯血到内科或肺科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆，肿瘤外表常没有粘膜覆盖，故易有血涕症状。回缩性血涕是鼻咽癌早期症状之一，应该引起病人和医师重视。 （2）耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁、咽隐窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生分泌性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。（3）鼻塞：鼻咽癌好发在鼻咽顶前壁，很易侵犯鼻腔后部，CT检查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9％。治疗时症状有鼻塞占48．6％。（4）头痛：头痛常为一侧性偏头痛，位于额部、颞部或枕部。轻者头痛无须治疗，重者需服止痛药，甚至注射止痛针。头痛原因很多，但有脑神经损害或颅底骨破坏常是头痛原因之一。晚期鼻咽癌的头痛可能是三叉神经第1支末梢神经在硬脑膜处受刺激反射引起。二、颅神经损害 （1）面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。 （2）复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视。常与三叉神经同时受损。 （3）舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。如双侧舌下神经受损将引起伸舌困难。伸舌偏斜发生率仅次于面麻、复视。 （4）眼睑下垂、眼球固定：与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。（5）声嘶和吞咽困难：与迷走神经、舌咽神经受损有关。三、颈淋巴结肿大：鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状占36.5%，治疗时有颈部淋巴结转移者占70.6%。鼻咽癌有颈部淋巴结转移早、转移率高的特点。转移淋巴结常是多个大小不等、质硬的肿块，一般随病程进展由小到大，数量增多，逐步融合为巨大肿块，活动度逐步受限。通常转移由上颈部到下颈部，约一半患者有双颈转移，耳前淋巴结转移则较少见。四、远处转移： 鼻咽癌远处转移率较高，与原发肿瘤是否侵犯鼻咽腔外、颈淋巴结是否有转移以及大小、部位有明显关系。肿瘤侵犯口咽或鼻腔的远处转移率较高。转移部位可以是单处也可以是多处。常见远处转移的部位为骨、肺、肝。而骨转移中以脊柱、骨盆和四肢多见。亦可发生胸腔、腹腔、纵隔淋巴结、腹股沟淋巴结等部位的转移。CT检查可以早期发现肾脏、肾上腺和腹膜后等区的转移。 鼻咽癌诊断方法 一、鼻咽镜检查： （1）间接鼻咽镜检查：这是一种简便、快速、有效的检查方法。（2）纤维鼻咽镜检查：本法比较简便，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。可以观察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽侧壁、咽鼓管、侧窝、软腭背面和后壁等。二、临床检查： 鼻咽癌除检查鼻咽、鼻腔、口咽外，还须检查头面部，区域淋巴结有无转移以及全身各系统。 （1）头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有无鼻咽癌向外扩展。 （2）眼部：常见有视力减退或消失、突眼、眶内肿块、上眼睑下垂伴眼球固定。 （3）脑神经：鼻咽癌局部扩展常引起脑神经损害，从而引起头面部各种神经障碍。 三、X线检查：鼻咽癌病人采用X线平片检查可以了解肿瘤范围和颅底骨破坏情况。四、放射性核素骨显象诊断：放射性核素骨显象诊断是一种无损伤性和灵敏度高的诊断方法。通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以早3-6个月检出病灶。 五、CT检查：鼻咽癌应用CT检查，可以了解鼻咽腔内肿瘤的部位、管腔是否变形或不对称，咽隐窝是否变浅或闭塞。此外还可以显示鼻咽腔外侵犯，如鼻腔、口咽、咽旁间隙、颏下窝、颈动脉鞘区、翼腭窝、上颌窦、筛窦、眼眶、颅内海绵窦以及咽后、颈部淋巴结有无转移。鼻咽镜检对腔内微小肿瘤的诊断有突出价值，而X线平片和CT往往不能发现这种微小肿瘤；然而后壁和侧壁肿瘤多数为粘膜下浸润性生长，难以被鼻咽镜检查发现，鼻咽侧位片和CT却能清楚显示。CT对侧壁肿瘤显示较X线平片更为清楚。 六、B型超声检查：B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便，无损伤性，病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。七、磁共振成象检查：由于磁共振成象（MRI）可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图象可以诊断鼻咽癌、上颔窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。由于MRI确定肿瘤界线比较清楚和准确，对放射治疗照射野定位十分有用，同时，MRI检查对了解放疗后脑损伤有很大的帮助。八、血清学诊断：由于鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体水平与其他恶性肿瘤患者和健康人之间存在非常明显的差异，因而可用作鼻咽癌的辅助诊断方法。主要应用于：（1）有鼻咽癌症状者，如回缩性血涕、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大、面麻、复视等；（2）颈淋巴结肿大病理活检或颈块穿刺证实为转移癌者，帮助寻找原发病灶；（3）鼻咽癌高发区人群血清流行病学普查。九、病理学诊断：鼻咽癌最后确诊的依据是病理学诊断，虽然临床症状、体征、X线、CT和血清学诊断提示为鼻咽癌，仍须有病理学明确诊断。鼻咽癌活组织采取方法有以下几种：（1）经口腔咬取活检法（最常用方法） （2）经鼻腔的鼻咽活检法 （3）鼻咽部细针穿刺 鼻咽癌治疗方法 一、放射治疗： 放射治疗被公认为鼻咽癌首选治疗方法。1979年全国鼻咽癌会议提出I期鼻咽癌以放射治疗为主。鼻咽癌的放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。 放射治疗禁忌证为：①Karnofski分级60分以下；②广泛远处转移者；③放射性脑脊髓损伤者；④其他如传染病或精神病尚未控制。鼻咽癌应用放射治疗使肿瘤细胞得到杀灭，但正常组织或器官也不可避免受到照射而产生放射反应。放射反应与剂量大小、照射范围、照射疗程数、正常组织或器官耐受程度有密切关系。二、手术治疗： 适用对象： （1）病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤，病灶局限在顶后壁或前壁，全身无手术禁忌症者可考虑对原发病灶的切除。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。 （2）对放射治疗后鼻咽或颈部有残留或复发病灶，如局限在鼻咽顶后壁或前壁，无颅底骨破坏，一般情况好，近期作过放疗不宜再放疗者，可考虑切除病灶。 （3）颈部有残留或复发时，如范围局限、活动者可考虑作颈部淋巴结清除手术。 鼻咽癌放疗后颈淋巴结有残留时手术宜早，在放疗后3-6个月内及时处理，预后较好。 三、化学治疗： 鼻咽癌95％以上属于低分化癌和未分化癌类型，恶性程度高、生长快，容易出现淋巴结或血道转移。鼻咽癌确诊时75％的病人已属于Ⅲ和Ⅳ期，病期愈晚，远处转移机会愈多，预后亦愈差。放射治疗是一种局部治疗方法，不能预防远处转移，因而合并应用化学物或几种药物联合治疗，可能使肿瘤缩小或消灭微小病灶，提高治疗效果。 近年来，国内外分子生物学、细胞遗传学、免疫学、放射生物学、物理学等基础医学迅速发展。癌基因和抗癌基因的研究将为了解鼻咽癌生物学行为，为临床制订鼻咽癌综合治疗方案提供有意义的参考。总之，鼻咽癌的治疗效果已有明显提高。随着治疗方法的不断改进，相信治疗效果亦将不断提高。