吴耀华医生的科普号

笔者近日遇一甲状腺癌病例，2006年在当地第一次手术，术中未做病理，甲状腺部分切除，术后病理回报甲状腺癌，同年又入某三甲医院行二次补充手术，术后声音嘶哑半年余。十年来在当地间断复查无异常，2019年末在我院复查提示复发，并经穿刺病理证实甲状腺癌。辗转各大医院一月余，各大医院医生均以风险太高婉拒病人，由于残留甲状腺较多，同位素治疗也无法施行。病人及家属治疗愿望强烈，门诊向病人及家属交代风险后收入我科。术前系统评估检查后发现手术难度比预想要更为困难，病人术前右侧声带麻痹，甲状腺左右残留较多，双侧中央组淋巴结转移增大融合。向病人及家属充分交代风险后实施手术，手术探查发现病人右侧喉返神经被肿瘤组织压迫侵袭，神经监测无信号。手术过程进行艰难，在神经监测引导下完整游离右侧喉返神经后，病人监测信号逐步恢复增强，同时顺利切除左右残余甲状腺及双侧中央组淋巴结。术后顺利拔管，患者恢复顺利，十分满意，激动之情溢于言表。 甲状腺癌由于预后较好，许多人并不以为意，认为手术无关紧要。不同级别医院，各类普外科医生都大量开展，造成甲状腺术式五花八门，给后续治疗，随访带来极大的困难，并且大大增加了术后复发率，并且给再次手术带来极大风险。甲状腺手术并发症一旦发生，将会给病人生活质量带来严重伤害，这种例子举不胜举。甲状腺手术是精细手术，甲状腺癌的初始治疗也就是手术治疗直接决定了术后病人的生存及生活质量，所以说，甲状腺手术从来都不是简单手术，甲状腺全切属于四级手术，手术难度个体差异很大。在狭小的空间内，要把甲状腺全部切除，而把毗邻的四枚甲状旁腺，喉返神经，喉上神经外支全部保留，同时不损伤气管食管等周边脏器，有时候真的很难，是体现外科医生技艺的标志之一。 术前评估3 术前评估4 术前评估5 术中迷走神经信号完整 术中喉返神经信号恢复 术中病理 切口 激动之情溢于言表

胸骨后甲状腺肿并不少见，手术具有相当的难度，是考验外科医生手技，心理素质，性格以及手术策略的绝佳方式，稍有不慎，会引起神经损伤，声音嘶哑甚至手术粗暴而导致致命性大出血，在无名动脉附近有时止血相当困难。术中神经监测的使用能够大大降低神经损伤的风险，强烈推荐使用。左侧的巨大胸骨后甲状腺肿还要注意食道的损伤，术前留置胃管有利于术中标记食道，一定要沉稳仔细，认真谨慎再谨慎。不能着急。手术顺利，避免开胸。

1、什么是乳腺增生？答：乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长，乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱，属于病理性增生2、乳腺增生的病因？为什么会得乳腺增生？答：为什么女人会得乳腺增生，而男人则很少发生？这就涉及男女的区别在于雌激素水平不同，本病系体内女性激素代谢障碍：（1）雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；（2）部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常；饮食不合理：如脂肪摄入过多，可影响卵巢的内分泌，强化雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺增生。其他人为因素：人流，不生育或30岁以上生育，不哺乳（过去人生十个八个孩子，很少的乳腺癌，因为每怀孕哺乳一次，乳腺导管就成熟一次，抗癌能力也就强一次），夫妻不和，含激素的保健品等等，佩戴过紧的胸罩，过紧的胸罩易压迫淋巴和血液循环，有碍乳腺健康。精神因素、情绪：精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素，都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。3、乳腺增生有何临床表现？答：突出的表现是乳房胀痛和乳房肿块，特点是部分病人具有周期性；体检发现一侧或双侧乳腺有弥慢性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺，肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显；少数病人可有乳头溢液4、乳腺增生容易癌变吗？女性为什么害怕乳腺增生？答：乳腺增生通常不会癌变，，只有乳腺导管上皮细胞出现中重度不典型增生，才有可能发生癌变，几率不超过5%，重要的是乳癌与囊性增生有同时存在的可能。因此对于具有容易发生乳腺癌高危因素的患者应该做到定期检查。多因为对乳腺癌的恐惧和对乳腺增生的不了解，因此一出现乳腺疼痛，马上会以为自己得癌啦，立即就诊，这本身并不是坏事，因为对自己重视会减少得病的机会，但是我要告诉大家一点，乳腺疼痛，通常情况下都不是癌。而真正得癌的患者通常都不疼。5、乳腺增生如何治疗？答：无明显症状无需治疗避免情绪激动，保持心情舒畅；避免上肢过度拉伸和持重；避免乳腺受压，将乳腺托起；药物治疗：中药、维生素、他莫昔芬、非甾体消炎药1. 中医中药治疗，包括内服法：针对乳腺增生的病因，以活血化瘀和消瘀散结为目的；一般一个月为一个疗程，月经期间可以不用服，根据病情一般应用1-2个月；缺点是胃不好不能用，想要孩子的不能用，有药物过敏史的不能用，服用时需要忌口，少吃或不吃生冷辛辣食物。外敷法：中药外敷，目前贴剂比较多，所含药物成分跟口服中药类似。贴剂的主要问题是时间长容易致皮肤过敏，所以我一般建议患者晚上贴，白天取下。这种贴剂适用于胃不好，不能口服中药的患者，但对于整个乳腺都疼，没有明确疼痛部位的患者不适用。2. 他莫昔芬：于月经干净后5天开始口服，每天2次，每次10mg，连用15天后停药。因对子宫内膜和卵巢有影响，因此不宜长期服用。手术治疗6、乳腺可以按摩和针灸吗？答：具有专业资格的按摩师可以适度进行按摩：主要可以选用以下两种手法，操作均宜以轻柔为主1．推抚法：患者取坐位或侧卧位，充分暴露胸部。先在患侧乳房上撒些滑石粉或涂上少许石蜡油，然后双手全掌由乳房四周沿乳腺管轻轻向乳头方向推抚50～100次。2．揉压法：以手掌上的小鱼际或大鱼际着力于患部，在红肿胀痛处施以轻揉手法，有硬块的地方反复揉压数次，直至肿块柔软为止。7、如何预防乳腺增生？答：1、良好的生活习惯生活要有规律、劳逸结合，作息时间规律，不要熬夜。作息不规律会使激素分泌紊乱，加重乳腺增生。保持愉快的心情，少生气上火，上肢少使劲，乳腺别挤压，别趴着睡觉。2、减少体内雌激素体内脂肪代谢产物会产生雌激素，加重乳腺增生，因此要多运动，消耗过多的脂肪，防止肥胖。此外，要加强对肝脏的保护，加强肝脏对多余雌激素的消灭。减少脂肪摄入，脂肪增多会增加雌激素对乳腺导管上皮的刺激作用。3、控制雌激素摄入禁止滥用避孕药物及含雌激素的美容用品，少吃用含有激素的饲料喂养的家禽、水产品，慎用含有雌激素的保健品，慎用激素替代疗法缓解更年期症状。8、如何区分乳腺增生的严重程度？答：月经前出现乳腺小叶生理性增生，伴轻微疼痛，月经后复旧，疼痛消失，超声和钼靶下未见明显结节和囊肿，这种情况应该算是一种生理性变化，确切来讲还不能算病；当出现明显导管上皮乳头状增生，伴大小不一囊肿形成以及周围纤维组织增生时，则称其为病，学名乳腺囊性增生症。这时患者主要表现在疼痛加重或持续，肿块或乳腺增厚不随月经过去而减轻。如果导管上皮细胞出现中重度不典型增生，则预示病情较重，有癌变危险，需要手术干预。9、乳腺增生如何检查？答：因此，为了及早发现可能存在的乳癌，应嘱病人每隔2～3个月到医院进行复查，必要时进行活组织切片检查，特别是对于单侧性、范围局限的病变，更应提高警惕；乳腺彩超和钼靶是目前最常用的检查手段，当然还有乳腺磁共振，但因其价格昂贵，因此尚未普及应用。乳腺彩超创伤最小，可以随时检查；乳腺钼靶则由于具有放射性，因此建议一年查一次，对少数钼靶敏感患者可以半年查一次。如果复最好在月经干净后5天内，因为此时乳腺复旧明显，对于乳腺疼痛比较严重的患者，如无特殊必要，不建议做钼靶，因为乳腺会因为被夹而加重疼痛。超声和钼靶各有所长，建议彩超每3-6个月复查，钼靶每一年查一次，没有哪一种检查是绝对无可替代的。10、乳腺增生名称多样化？如何诊断？答：乳腺增生，乳腺小叶增生，乳腺囊性增生，乳腺腺病，良性乳腺结构不良，乳腺纤维囊性增生症，不管叫什么名字，其实都是一种疾病的不同发展过程。本文系周毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

近年来，随着人们健康意识的提高以及超声水平的进步，甲状腺癌尤其是“微小癌”的检出率逐年攀升，鉴于其大部分良好的预后以及极低的死亡率，“甲状腺癌没啥事不用管，观察就行，切了影响免疫力等等”流言时有耳闻，笔者近几日遇到不少甲状腺癌复杂病例，癌灶直径均在1厘米以下，然而伴侧颈淋巴结转移者有之，侵犯喉返神经者有之，可以剥离保留神经者有之，无法保留神经者有之，侵犯气管者有之，可以完整切除者有之，分期手术者有之，中央区淋巴结转移更是常见。因此，“微小癌”不等于低危癌。不同的“微小癌”生物学行为差异巨大，许多病例表现出侵袭性病理特征和临床行为，可发生局部和远处转移及术后复发。因此，在第5版WHO分类中，不推荐将“甲状腺微小乳头状癌”视为一个独立亚型，和临床管理指南一致，均推荐根据病理特征而非肿瘤大小为PTC患者制定个性化风险分层方案，提倡对微小癌根据其他PTC亚型进行分型。新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1cm肿瘤相同的亚分型。在新版WHO分类中对分子分型的强调是甲状腺癌的治疗现状和诊疗发展的必然趋势。尽管大多数PTC患者预后良好，但是约1~4%的PTC患者初诊时即存在远处转移，且高达30%患者在术后复发转移，发生复发转移的患者预后显著恶化。因此新版WHO分类更加凸显分子特征的作用，根据分子特征和侵袭性将甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤进行分类。诚然，对一种疾病治疗方式的认识是在争议中不断加深的。随着数据的不断完善以及更好预测进展的技术手段的出现，未来甲状腺癌的治疗更能够有的放矢，最终使广大患者受益。