龚航军医生的科普号

去冬今春，一场突如其来的新型冠状病毒（以下称“新冠”）疫情打乱了所有人的安排，抗疫防疫成为这段时间的“主旋律”。那么，对于需要化疗或正在化疗的恶性肿瘤患者，又要注意些什么呢？疫情期间如何合理安排化疗？肿瘤患者本免疫功能低下，而化疗可能引起相关不良反应，包括白细胞减少、血小板下降等骨髓抑制，乏力以及恶心、呕吐等消化道反应，这可能雪上加霜，导致免疫力进一步降低，使化疗患者成为“新冠”病毒的易感人群。由于医院属于人群相对聚集的区域，人群流动较大。因此，建议在医生指导下、不影响病情的情况下可以适当推迟化疗时间或者改为口服化疗药物。尤其对处于术后辅助化疗或维持化疗阶段的患者，建议适当延长化疗周期间隔时间。疫情期间如何做好自我保护？“新冠”病毒的传染性较强，而肿瘤患者的免疫力较为低下。因此，无论是否处于化疗期间，均建议患者居家休息，做好个人防护隔离措施。如：勤洗手、室内开窗通风消毒、尽可能有独处的空间；如果必须出门则要带口罩，避免受凉感冒等。如果患者与家属共同居住，尤其对于需要外出工作或有“感冒”、“发热”症状的家属，应尽可能减少甚至不与患者近距离接触，必要时在家里也请带口罩，用含氯消毒剂或过氧乙酸的消毒液清洁经常触摸的家具，不共用餐具、毛巾和饭菜等。对于有疫区直接或间接接触史，需要居家隔离的家属，隔离期内请避免和肿瘤患者同住，如果条件不允许，应为肿瘤患者保留独立空间，并开窗通风；如果患者和家属都已经在居家隔离，请参照中国疾控中心编写的新型冠状病毒感染的肺炎指南。疫情期间出现症状该怎么办？如果患者化疗后或居家期间出现感染并发症，如肺部感染也会出现发热、咳嗽、咳痰等症状，首先应该排除“新冠”病毒感染。因此，患者必须就近到有发热门诊的医院就诊，在排除病毒感染后，再找专科医生处理。如果出现非感染相关症状，如乏力、恶心、呕吐、骨髓抑制等，建议与主管医生联系，进行就医指导，或就近到医院专科门诊处理。如果出现胸闷、气短、疼痛等可能的肿瘤相关症状加重，建议患者及时就医，同时与主管医生联系指导后续处理。疫情期间如何查血和影像学检查？对于化疗期间的恶性肿瘤患者，定期复查血常规及肝肾功，甚至一些反应毒性的血液指标是必要的。如果出现严重的骨髓抑制或肝肾功毒性，风险很高，因此，即便在疫情期间，血常规及肝肾功能检查仍然要引起重视！但由于疫情，建议患者就近到人群密度较小的社区服务中心或一、二级医院进行检查，若出现明显异常，需到就近医院处理并与主管医生联系指导治疗。CT、核磁、骨扫描等影像学检查，若非必须或疫情相关，在不影响日常诊疗的情况下可以适当推迟检查时间。如果必须出门怎么办？如果肿瘤患者化疗后出现严重不良反应或症状加重，必须要去医院就诊，需仔细阅读当地卫生部门公布的发热门诊单位，尽量避免到这些单位的门诊；采用就近处理的原则，并且提前联系就诊医院，或看医院的公告。在出门后，应该注意以下事宜：1.注意保暖，出门要全程带N95或外科口罩。2.尽可能乘坐私家车，避免乘坐公共交通工具。3.除检查和治疗外，需与他人保持1米以上距离。4.注意手的卫生消毒。5.保持良好心态就医，相互尊重。6.从医院回家后，请换衣服、正确处理口罩、正确洗手，最好进行全身淋浴换衣服。近期发表在国际权威肿瘤学杂志《柳叶刀肿瘤》上关于中国癌症患者感染“新冠”病毒的调查数据显示，癌症患者感染率高于中国的总体癌症发生率（1.3% vs.0.3%），癌症患者发生重症的风险更高（38.9% vs. 7.9%），该数据的研究者建议在疾病流行地区，对于处于稳定期的癌症患者，应考虑推迟化疗或择期手术，加强个人防护，若感染新冠病毒，尤其老年或合并症患者，应加强监测或治疗，优先处理。基于此，建议肿瘤患者在不影响病情的情况下，尽可能减少到医院就诊的频率，最大程度降低交叉感染的风险。

随着人们对幽门螺杆菌（Hp）认识的重视，好多体检项目中也加入了Hp检测这一项重要内容。很多朋友拿到了检测报告后，看到阴性就笑逐颜开，看到阳性就愁眉不展。那么，是不是阳性就一定被感染了？阴性就一定没事吗？抽血是阳性，吹气却是阴性，到底该信哪一个呢？怎么才能确定自己的检查结果是正确的呢？今天，咱们就几个常见检测方法一一来分析一下。一、呼气试验（UBT）这是最常见的检查手段，包括碳-13和碳-14，二者的准确度基本无差别，都在95%以上。只是碳-13相对放射剂量更小，适用于12岁以下儿童和哺乳期和孕期妇女。一般来讲，这个检查只要是阳性，那就是现症感染。建议：1.做呼气试验前，一定要停用一些干扰的药物，例如：抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等药物；空腹4小时以上，检查前3小时不抽烟、喝刺激性饮料，吃过药后，不要说话，以确保结果的准确性；2. 如有慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡等疾病者，如果阴性，最好再结合其他检测方法相互印证。二、Hp抗体检测（血清学检测）就是常说的的抽血化验，通常的项目叫胃功能三（四）项检测，或幽门螺杆菌抗体检测。它可以反映一段时间内Hp感染状况；是唯一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法。由于它检测的是Hp抗体，即使阳性仅能确定曾经感染，不能确定是否现症感染。也就是说你曾经感染过，已经根除后，还会出现阳性。但是如果是阴性，就可断定没有感染。就是说，它的阴性结果很可靠。注意：（1）血清抗体定性检测不能用于治疗后的复查。（2）血清学方法在消化性溃疡活动出血、胃MALT淋巴瘤、伴有弥漫性肠化生的重度萎缩性胃炎情况下可作为现症感染的诊断手段，尤其当其他检测方法检测结果阴性时。三、快速尿激酶实验（RUT）在做胃镜时候，医生会取出来一小块胃黏膜组织，在专用试纸上测试，很快就出结果，是最快速、方便、经济的一种侵入性检测方法。但是由于以下原因，它也会出现假阴性：（1）由于Hp在胃里分布的密度不均匀，取材不能确定正好取到；（2）观察者的主观因素、观察时间、试剂质量，以及实验环境的湿度、温度都会影响结果；（3）与呼气试验一样，受某些药物的影响：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、铋剂、抗菌药物、胃酸缺乏和出血，这些都会增加出现假阴性的可能。建议：该试验如果为阳性，则可断定为现症感染；如果为阴性，而又有Hp感染症状，则需要结合其他检查手段。四、粪便Hp抗原检测（SAT）SAT是一种操作简便、快速和安全的非侵入性检测方法，其敏感性和特异性均在90%以上，可与13C-尿素呼气试验或14C-尿素呼气试验相媲美，尤其适用于依从性差的儿童。2015年的共识推荐SAT可作为诊断及根除治疗后疗效评价的备选方法，受试者只需留取粪便标本而不需口服任何试剂，适用于所有年龄（包括儿童和老人）和所有类型（包括孕妇）的患者，且无任何毒性反应。由于检测的是Hp抗原，因此可准确反映Hp的现症感染情况，阳性则可认定为现症感染。注意：受检者可以在早晨留取粪便做Hp抗原检测，腹泻粪便或过度浸泡的粪便视为不合格的标本，不可用于检测。这是造成假阴性的主要原因之一。最后，提醒您：即使您的检测结果确定为现症阳性，也不必忧心忡忡，不是每个人都会发展成胃病、甚至胃癌；至于是否需要根除治疗，请咨询专业消化科医生。

11.胃癌的发生与年龄和性别的关系我国胃癌的发生率和病死率约占全球的比率近半数，并且目前新发病例中，低龄病人的比率呈增高趋势。胃癌的发生于任何年龄，但以40～60岁多见，男女比例约为2:1。然而有资料显示，40岁以下年龄段中，女性比例多于男性。另有研究证实，某些基因缺失，如微卫星不稳定性（MSI）与年轻女性之间存在相关性，发病比例明显增高。胃癌组织中存在雌激素受体，与雌激素结合后，可介导某些直接或间接机制产生致癌因素，因此说青年女性胃癌可能与雌激素代谢有关。9.哪些不良的生活习惯可诱发胃癌的发生1)不良饮食习惯和食物① 不良的饮食习惯包括嗜食偏咸，进食不按时定量不规律，过快、过烫食物；暴饮暴食，常吃冷菜剩菜以及油炸烧烤食品，这些习惯或行为频率增加，被认为是胃癌的高危因素。② 经常食用含亚硝胺或亚硝酸盐以及杂环胺和多环芳烃族食物，如：高盐、腌制、霉变以及红色肉类和辣椒等食物，是发生胃癌的潜在因素。③ 必要的新鲜水果、蔬菜、富含膳食纤维等食物的摄入不足，也增加胃癌的发病风险。④ 水质因素，如：长期饮用地下井水风险增加，饮用自来水、矿泉水和桶装水胃癌的发病风险降低。2)长期大量饮酒被认为胃癌发病的危险因素3)吸烟，烟草本身就是致癌因素，可诱导产生多种恶性肿瘤。据估计，18%的胃癌发病与吸烟有关，吸烟者罹患胃癌的风险是不吸烟者的1.83倍，而且吸烟引起胃溃疡、慢性胃炎等癌前病变的发生。4)长期抑郁、情绪紧张波动等也使胃癌发生风险升高。5)过度肥胖也与胃癌发病有着关联。13.高危人群必要的胃镜筛查所谓的胃癌高危人群包括：1.有胃癌癌前病变病史者，如慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠化生及不典型增生、胃溃疡以及有过胃切除术者；2.感染幽门螺杆菌并伴有慢性胃炎等人群；3.有胃癌或其他消化道癌家族史；4.有不良生活饮食习惯的人群。因胃癌起病早期临床表现隐蔽，因此不因以无症状而考虑胃镜检查。近年来，我国40岁以上人群胃癌发病率显著上升，对于一般人群的健康体检，建议45岁以上每年一次的胃镜检查，也是必要的。对于发现有慢性萎缩性胃炎或肠化生、不典型增生的癌前病变病人，应积极的治疗和随访。14.自我保健及早发现胃癌胃癌早期往往症状隐匿，或偶尔出现没引起注意导致延误诊断和早期治疗。为求早发现、早诊断和早治疗，对于高危人群应严密监测，定期检查随访。对于有以下症状者，应高度怀疑胃癌，须进行进一步检查：① 既往无胃病，近期出现上腹部不适隐痛、胀痛、餐后饱胀不适、食欲减退或体重下降等不能解释的症状；② 无明显诱因出现呕血或黑便；③ 近期不明原因的体重减轻、并伴有贫血、乏力等情况。15.如何早期筛查胃癌？1)早期发现的方法——筛查2)筛查重点——胃癌高危人群3)筛查重点① 年龄在45岁以上，又反复上消化道症状，诊断不明者；② 有癌前病变史，如萎缩性胃炎、慢性胃炎伴肠化生或不典型增生、反复不愈的胃溃疡、胃息肉、有胃切除史、恶性贫血等；③ 有胃癌遗传史。4)筛查的手段：主要是纤维胃镜检查及胃黏膜活组织检查。

6.胃癌病人有遗传的可能吗？胃癌具有一定的遗传易感性，目前研究表明具有明确遗传倾向是那些遗传综合征的家族，例如：遗传性弥漫性胃癌、家族遗传性息肉病（FAP）、P-J综合征等，占胃癌的比例约为1%～3%；临床上较多见的为遗传性弥漫性胃腺癌，表现为常染色体的显性遗传，往往40岁前发病，同时患乳腺癌和结肠癌的风险也增加。而对于散发性胃腺癌，遗传易感性较弱，可能与基因多态性有关，另外，散发性胃癌与地区流域、生活习俗、种族等均有一定相关性。7.什么是幽门螺杆菌（HP）？如何传播和预防？幽门螺杆菌是胃粘膜内常见细菌，菌形呈螺旋状，属于微需氧菌，暴露在体外或厌氧环境下很难存活，而胃粘膜内小凹为该细菌的最佳生存环境。目前研究表明，幽门螺杆菌感染是胃癌发生的主要危险因素，并且还与慢性胃炎、胃十二指肠溃疡以及胃黏膜相关淋巴瘤等疾病有一定相关性。感染后幽门螺杆菌后，可通过亲密接吻、共同进餐、粪口等传播，但只要养成良好的生活方式和饮食习惯，就可避免感染，具体措施有：每日规律刷牙漱口；使用公筷或分餐制；勤洗和高温消毒餐具；便后餐前洗手等卫生习惯。8.筛查和治疗幽门螺杆菌的临床意义1)筛查和治疗HP可明显降低消化性溃疡及其并发症的发生，对可改善临床常见的消化不良症状，降低治疗费用。2)根除HP，可预防胃癌癌前病变的发生率，降低胃癌发生率。3)根除HP感染，对高危人群（胃癌高发区人群和早期胃癌内镜切除术后病人）患胃癌的发生有一定的作用。4)对预防胃粘膜萎缩或肠化生的发生，根除HP感染最佳的干预时间应在胃粘膜出现病变之前。5)童年期、慢性非萎缩性胃炎以及胃癌低位人群中，不作为治疗推荐。9.幽门螺杆菌与胃癌的关系？那些病人必须治疗？Hp感染病人中约80%为无症状的胃炎，10%～15%会发生消化性溃疡，1%～2%会诱发胃癌，极少数发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。其发生关键因素是Hp诱导的胃炎严重程度和分布。以胃窦部为主的胃炎病人易发生十二指肠溃疡，而胃体为主的胃炎或多灶性萎缩病人易转化成胃溃疡、胃萎缩、肠化生，最终演变为胃癌。研究显示，仅有10%的Hp感染病人会患胃病，最终发生胃癌的概率只有约万分之五。Hp感染者胃病的发生率高于正常人群，其中50%左右的人并无临床症状，或胃镜检查提示浅表性胃炎甚至正常，这些人并不需要清除Hp。只有感染者合并以下病变者，才需考虑治疗Hp：如慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜肠上皮化生、非典型增生、有胃癌遗传史、胃大部切除术后、早期胃癌手术或内镜黏膜下剥离（ESD）术后等。10.门诊呼气试验检查Hp的临床意义？呼气试验，已成为目前临床检查Hp最常用的方法。需要重申的是，呼气试验是检测是否有胃黏膜Hp的感染，而不是排除胃癌的诊断检查。它的意义在于：Hp阳性病人罹患胃病可能性高于常人；阳性程度越高，患病的可能性越大。如Hp阳性者，同时合并明显的胃部症状，或者有胃癌遗传史等情况的，建议进一步型胃镜检查。

生活中许多朋友因为各种原因接受了胃的手术，胃是人体重要的消化器官，其主要作用是运输、储存、消化食物，因此病友们非常关心胃术后营养饮食方面的问题。本文介绍了胃常见的3种手术方式、营养相关并发症及饮食原则。（一）胃手术3种术式介绍：根据病灶位置、大小及分期的不同，胃手术一般分为远端胃切除术，近端胃切除术，全胃切除术。远端胃切除术：切除包括幽门在内的远端胃，仅保留三分之一以下的胃。近端胃切除术：保留幽门，切除包括贲门在内的近端胃，保留二分之一以上的胃。全胃切除术：含幽门和贲门的胃全切除，行食管空肠吻合。根据国际指南，近端胃切除术只能用于肿瘤位于胃近端的早期胃癌，因此近端胃切除术在我国比较少，我国胃手术以远端胃切除术和全胃切除术为主。（二）营养相关并发症介绍：倾倒综合征：胃大部切除术后，胃对食物容纳作用降低导致大量食物骤然进入小肠而产生的并发症，包括早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征。其中远端胃切除术和全胃切除术后患者丧失了幽门对食物进入小肠的控制而更容易产生倾倒综合征。早期倾倒综合征：早期倾倒综合征主要出现在餐后一小时以内，食用的高浓度食物快速进入小肠后，引起肠腔外的液体渗入肠腔，导致腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状，同时出现心慌、出冷汗、面色苍白等症状。晚期倾倒综合征：晚期倾倒综合征又叫低血糖综合征，主要出现在餐后一小时后，当大量含糖物质被小肠吸收后血糖暂时升高，从而刺激机体分泌胰岛素，继而发生低血糖，出现心慌、无力、面色苍白、饥饿感等低血糖症状。贫血：胃酸促进铁的吸收，而胃切除术后胃酸分泌减少使机体对铁的吸收减少。此外食物中的大部分铁由十二指肠吸收，但是不少胃手术后食物绕过十二指肠直接进入空肠，也影响机体吸收铁。因此胃术后铁吸收减少了，从而导致缺铁性贫血的出现。全胃切除术后患者不但没有胃酸分泌，而且食物直接由食管进入空肠，因此更容易产生缺铁性贫血。远端胃分泌一种促进回肠吸收维生素B12的物质，胃切除后维生素B12吸收减少，而维生素B12是骨髓造血必需的物质，因此缺乏维生素B12会导致贫血。远端胃切除及全胃切除均容易出现维生素B12缺乏，需要注意补充维生素B12.其他营养并发症：包括脂肪泻、蛋白质缺乏、营养不良性骨病、维生素A缺乏等。综上所述，胃术后患者由于胃的功能发生了巨大改变，如果不注意饮食的改变，势必造成机体恢复障碍，甚至导致一些并发症的出现。那么胃手术后在饮食方面应该注意什么呢？以下将为您一一道来。（三）饮食原则1）少食多餐，定时定餐：宜每天进餐6-7次，可使胃不充不空，逐步适应残胃甚至无胃的消化状态，也能防止食物突然大量进入小肠引起倾倒综合征。对于全胃切除术的病人，更要注意少食多餐，因为没有贲门的抗反流作用，一次大量进食容易引起反流的出现；2）干稀分食：餐前餐后30分钟内不饮水，宜进食较干的食物，可防止食物较快进入小肠引起倾倒综合征；3）低碳水化合物饮食：限制米饭、馒头、面条等碳水化合物的摄入，因为这些含糖高的食物过快进入小肠会刺激胰岛素大量分泌导致低血糖综合征；5）避免甜、浓饮食：过甜、过浓的饮食大量进入肠道会导致早期倾倒综合征的发生，出现腹痛、腹泻、心慌、面色苍白等症状，应避免过甜、过浓的饮食；6）饭后平卧：饭后平卧休息15-30min，以延长食物的排空时间，减少食物大量进入小肠引起倾倒综合征；7）低脂饮食：有少数病人胃切除术后出现脂肪消化吸收障碍，发生脂肪泻，应给予易消化吸收的脂肪或者低脂饮食；8）禁止饮酒：对于胃部分切除的患者，乙醇可损伤残胃，而对于全胃切除的患者，由于乙醇在小肠内吸收迅速，因此也应该禁止饮酒；9）高蛋白、高维生素饮食：可多食用鸡蛋、鱼类、新鲜蔬菜及水果等；10）饮食种类多样化：为了满足病人对多种营养素的需求，防止贫血、营养不良性骨病等的出现，饮食种类应该多样化，必要时可药物补充。特别对于全胃切除患者，由于铁以及维生素B12的吸收障碍，往往出现严重的贫血，要注意补充含铁和维生素B12丰富的食物，如蛋类、瘦肉、菠菜等；11）忌食刺激性食物及调味品：腌渍食物、烟熏食物、酸泡食物、罐头食品、辛辣刺激性调味品、粘凉硬食品等。总之，我们必须重视胃手术后饮食的控制，严格遵循上述饮食原则，才能做到全面均衡的营养以补充机体的需要，同时避免倾倒综合征等胃术后并发症的发生。由本科室同仁 张旭医师（上海中医药大学附属曙光医院 胃肠外科）撰写供稿2019年01月6日

胃癌是全球范围内的高发恶性肿瘤,每年全世界新发病例中,亚洲人群占了50%以上,其中中国内地占47%左右。根据流行病学调查，胃癌的主要危险因素是地域饮食习惯、烹调方式，其中高盐、腌制、烟熏、油炸、烧烤等含有亚硝胺类食物是潜在的致癌因素。另外，幽门螺杆菌感染是明确的致癌因素。其次，癌前病变、慢性消化性溃疡、遗传因素均与胃癌发病有关。因此，科普宣传，培养公民健康的饮食习惯和生活方式，提高公民的健康意识，对预防胃癌及早期发现和治疗至关重要。经过近十余年医务工作者的不懈努力，我国的胃癌早期诊断率有着较高的提高，同时伴有手术方式的进步、多样化和治疗的理念更新，新型抗癌药物、靶向药物的临床应用，微创技术的进步以及精准医学的起步和多学科诊疗模式的建立、个体化医疗理念兴起，为胃癌的综合治疗提供了有力保障。本人从事普通外科以及胃肠外科专业20余年，从个人的临床实践经验和对胃癌围手术期的临床处理，以及当前胃癌治疗的一些先进理念出发，就胃癌这一常见疾病，同时顺应老百姓、病人和家属所迫切想了解的问题，进行全面的科普系列回答，采用问答式形式，并准备分期推出与大家分享，每期5个问答。本期先刊出5个问答如下：1.胃的解剖和胃癌定义及危害性？胃是体内的消化器官，近端开口于食管，远端连着十二指肠。胃壁主要分为三层，内层为黏膜层、中间为肌层、最外面是浆膜层。最内侧黏膜层与胃酸、胆汁等以及食物的接触，保持正常的生长和凋亡状态，一旦受到不良因素的刺激，个别黏膜细胞会发生增值失控导致重度不典型增生甚至癌变，发展为胃癌。胃癌可发生于胃的任何部位，多见于胃窦部，其次为胃小弯侧。如不及时诊治，病灶可往胃壁深处侵犯并同时浸润蔓延至全胃。因此癌组织浸润深度，临床上将其分为早期和进展期胃癌。如果癌组织穿透胃壁全层后，会蔓延至周围的器官如：胰腺、大肠、肝脏、腹膜等处。同时胃癌还有一个特性，癌细胞还会进入血液和淋巴管发生流动，而导致在胃以外的器官生长，医学上称为转移，如肝转移、骨转移等。2.胃癌的诱发因素？胃癌的发生是多因素的，与环境地域、饮食习惯、幽门螺杆菌感染（Hp）、遗传因素以及慢性消化性溃疡均相关；其中，Hp感染、饮食习惯以及胃的消化性溃疡是其主要的诱发病因。形成胃癌之前，胃黏膜通常经历慢性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡、肠上皮增生和重度异型增生的管演变过程。3.通常医生说的胃癌的癌前状态是什么？主要包括：癌前病变和癌前疾病。癌前病变主要指肠上皮化生和异型增生。尤其中、重度的异型增生是目前公认的癌前病变。目前临床上常采用低、高级别上皮内瘤变来表述，对于高级别上皮内瘤变特别须引起注意，受取材原因限制高度怀疑是早期癌的可能，需严密随访。而癌前疾病中，主要是伴有幽门螺杆菌感染的慢性胃炎、尤其是全胃胃炎、严重萎缩性胃炎和肠化的病人；以及伴或不伴有Hp感染的胃消化性溃疡经正规抗酸治疗反复不愈的。4.胃癌的高危人群有哪些？1)胃癌病人的一级家属2)因胃癌前病变经内镜或外科切除治疗后3)严重的全胃炎或胃体胃炎同时伴有Hp感染者4)长期抑酸治疗超过1年5)胃溃疡正规治疗反复不愈者6)因胃切除术后伴有碱性反流性胃炎者7)处于高危环境中：重度吸烟、酗酒；长期暴露在粉尘、煤炭、水泥等扬尘环境或胃癌高发流域伴有症状者。5.胃癌的致病因素？1)幽门螺杆菌感染：75%的胃癌发生与Hp感染有关，WHO将其列为一级致癌物。2)高盐摄入与胃癌强烈相关。根据流行病学研究：环境中例如饮用水中亚硝胺含量高的地区，胃癌的发病率显著高于其他地区。调查发现：咸鱼和咸菜的高摄入与胃癌显著相关。3)遗传因素对胃癌发生具有重要作用，易感性增高。

在胃肠外科门诊，经常有病人拿着胃镜报告来咨询：“Hp(+)是怎么回事，并是否要进一步治疗？”，为此有必要让我们更全面和详细的了解一下幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,简称Hp)。首先我们熟悉下幽门螺杆菌的发现历史：1875年，德国的解剖学家发现了胃黏膜表面存在有螺旋样细菌，但体外培养未能成功；1899年，波兰的Walery Jaworski从灌胃液中找到了螺旋状细菌，称之为小皱弧菌，首次提出该菌可能是胃炎的致病菌。之后20世纪早期，很多学者发现了胃黏膜表面的螺旋状细菌；直至1975年，STEER博士第1次用电子显微镜观察到了Hp的存在。1982年，澳大利亚的病理学家Robin Warren和年轻的内科医生Barry Marshall共同合作，并经过几十次的培养实验，终于成功从人体胃黏膜培养出Hp，在此过程中Marshall自己吞服了含有Hp的培养基，出现了急性胃炎。并于1989年，这个细菌被正式命名为幽门螺杆菌，而且终于被NIH和美国FDA接受并宣传这种新的观点。因此，2005年他们共同获得了诺贝尔医学和生理学奖。自从Hp被发现后，更多的研究表明它与慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃癌相关，直至被确定为胃癌的Ⅰ类生物学致癌因素，世界人口中近一半感染Hp，发展中国家的Hp感染率较高，达到近80%，但Hp感染后仅有10%～20%发生消化性溃疡，1%～2%发生胃癌，小于1%感染Hp患者发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。除此之外，研究继续发现，Hp的感染还与心血管、神经、头颈部、妇产科、糖尿病、代谢综合征等的相关疾病间存在错综复杂的关系；亦有Hp感染与血管性痴呆、阿尔茨海默病有关；CagA阳性的Hp感染后，可能导致男性的不育，在女性中发现Hp感染与妊娠期糖尿病有关等发现。由此看来，支持根除Hp的学者认为，可能获益颇丰？然而，也有许多研究者观察到：在不同地域和不同人群中，Hp感染与反流性食管炎、Barrett食管及食管腺癌发生呈负相关，即Hp感染的人发生上述食管相关疾病的概率下降。可以看到20世纪以来，美国等发达国家Hp的感染率逐渐下降，胃癌发病率亦下降，然而食管腺癌的发病率却明显上升，以及炎症性肠病的发病率上升。这也许能解释在印度等发展中国家，自身免疫性疾病的发病率较发达国家明显降低，可能是Hp的感染起到保护作用。同时又有在胃肠外疾病的研究中发现，肥胖的发生率与Hp感染的患病率呈明显负相关，根除Hp的人群BMI显著增加。在发达国家，Hp的感染率越低，肥胖率就越高。此外，Hp感染可以降低儿童过敏性疾病的患病风险，包括哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮疹等，幼年时期感染Hp可能抑制湿疹、皮炎等疾病的发生及发展；在成人中也发现，Hp感染与湿疹、尘螨感染风险具有明显的负相关性。除此之外，越来越多的正在进行中的的研究认为，Hp被认为是人类迁移史中的标志物，同时又是微生物学家眼里的“共生菌”，属于肠道菌群的一员？因此，我们应该一分为二的正确看待幽门螺杆菌，从上述研究的分析提示，并不是所有人的Hp都必须根除，它的存在在某些方面可能对人体是有益的，对伴有高危患病因素和有症状的Hp感染者需积极根除，同时从源头上转为宣传和预防，保持正常的消化道菌群、用健康的饮食和生活方式保护胃黏膜、慎重考虑根除Hp感染的适应证，也许是更理想和最适合的方式。通过上述关于Hp知识的全面了解，主要是它的致病和有益两方面特性，我们就可以科学和客观的回答文章前面病友的问题了。在临床中需积极治疗Hp的适应症为：1、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：是根除Hp绝对指证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率；2、胃黏膜相关的淋巴瘤：是胃恶性淋巴瘤中的一种类型，与Hp感染明确有关，2012年专家指南强烈推荐根除Hp已成为Hp阳性早期胃黏膜相关淋巴瘤的一线治疗；3、Hp阳性并伴有症状的慢性胃炎者：根除Hp可使8％至20％的此类病人症状得到缓解,同时可以结合保护胃黏膜治疗；4、慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂：Hp感染者中最终有<1％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。在萎缩、肠化发生阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转；5、早期胃癌已行内镜黏膜下剥离（ESD）或胃次全切除术后；6、需长期服用质子泵抑制剂（PPI）者：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌，进一步降低癌前病变的发生；。7、胃癌家族史：绝大多数胃癌的发生是Hp感染、地域环境和遗传因素共同作用的结果，其中根除Hp胃癌三级预防的重要措施之一；8、计划长期服用非甾体类抗炎药：Hp感染和服用NSAID、包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素；9、Hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平，根除Hp可使50％以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板数上升；10、个人的需求治疗：经过医生严格评估。年龄＜45岁且无临床症状者，可以考虑根除Hp，但年龄＞=45岁或有明显临床症状者需先行内镜检查。

目前从2010年上海市恶性肿瘤的统计数据来看，癌肿高居上海居民第二位的死因，其中结直肠癌的发病率为第二位，死亡率为第三位。从全球疾病谱的变化趋势分析，随着经济水平的提高，饮食结构的等因素改变，我国的大肠癌的发病率也明显增高，类似于欧美等发达国家疾病变化汰势。尽管目前大肠癌的诊断、符合循证医学的手术根治术式、术后辅助放化疗和基因治疗等多学科诊治理念的更新和提高，但是总体的结直肠恶性肿瘤的5年生存率仍徘徊在50％左右。从直接与大肠癌本身死亡相关因素分析，主要为远处脏器转移、术后局部复发和淋巴结转移等。我们知道手术根治是大肠癌系统治疗的主要方法手段之一，过去认为的大肠癌合并肝肺等脏器转移的晚期病人，只能行姑息或对症治疗，而现在其中部分病人仍有机会通过转化治疗后，再进行同时或异时手术切除而获得长期生存。大肠癌手术治疗根据术前分期、病灶大小和位置以及病人身体条件，明确早期还是进展期癌肿，可选择内镜下切除、经肛门局部切除、腹腔镜下或开腹手术根治。胃肠外科专科医师会根据术后病理分期情况，并结合病人的具体情况，详细给出一个术后辅助治疗和随访计划。大肠癌术后存在一定的复发和转移率，局部复发时间往往在1～2年内。术后复发转移主要与原发癌肿生物学特性、术时分期、病灶位置、是否伴隐匿性转移以及手术根治彻底与否等因素相关。复发转移形式多以吻合口周围、原手术区域、血管周围或后腹膜淋巴结转移以及远隔脏器的血道转移。结合目前先进的诊断仪器、手术理念和设备以及术后参照达成国际共识的放化疗治疗等多学科手段，大肠癌术后进行有计划性、有时序性、周密性和个体化的辅助治疗和随访就显得尤其的重要了，能够诊断早期复发转移病灶，并可给予早期多样化的治疗，取得理想的预后。很多病人或家属术后会咨询是否要进行放化疗的问题，目前国际上以及国内的专家共识一致认为，大肠癌术后病理分期为Ⅱ期高危、Ⅲ期和Ⅳ期均需要进行辅助放化疗干预，而所谓的Ⅱ期高危就是伴有急慢性结肠梗阻后手术的、肿瘤的病理类型较差的、切除大肠标本血管或淋巴管内存在癌栓的以及手术切除的彻底性或淋巴结清除数不够等高危因素存在，也必须术后辅助化疗。对于直肠癌尤其是低位的病人，肿瘤侵犯直肠系膜并或伴有淋巴结转移的，术前未曾进行放化疗的，这些病人术后还需辅助放射治疗干预。 随访是大肠癌术后治疗过程中非常重要的环节，可以早期发现可能的复发转移病灶，以便于早期采取针对性的治疗手段。不管早期还是进展期大肠癌病人，专家共识均建议术后二年内每3～6月检测CEA、CA199等肿瘤相关标志物，每半年进行胸片和原发癌肿手术部位和肝脏CT的增强检查，须每年一次的纤维结肠镜检查。对于术后辅助放化疗的病人，还应该在每周期的化疗期间，检测血常规、肝肾功能等相关血指标化验。胃肠外科专科医生还会在病人每次随访门诊时，根据病人的症状、专科体检以及相应理化检查，作出个体化的需更进一步的化验或影像学检查的决定，如PET-CT检查等，以排除可能发生的局部复发或远处转移的情况。病人也应在术后日常生活中，注意有无腹痛不适、食欲减退、纳差疲乏、大便带血或粘冻或腹壁触及肿块等情况，应该及时就诊随访。

临床医疗工作中，经常会遇到患者或家属来咨询，目前结直肠癌手术治疗方式的一些问题。例如：1， 一旦诊断出结直肠癌，是采取内镜摘除或者腹腔镜手术切除，还是进行开腹的大手术治疗？2， 所谓的结直肠癌微创治疗，能否把病灶切干净，还是为了美观、创伤小，或者说预后好吗？3， 内镜或腹腔镜手术一般住院几天？ 作为一名胃肠外科的专科医生，想就以上三个患者和家属迫切想了解的典型问题，谈一下自己的看法：一、自从各大城市开展大肠癌早期筛查工作以来，结直肠癌的早期发现率明显提高，尤其是大肠癌的癌前病变、息肉或腺瘤样局灶性癌变也检测出很多。那么，一旦全结肠镜检查并活检提示为大肠癌、＞5mm的增生性息肉或腺瘤，一般均需要进行手术治疗。手术方式就可根据病灶性质、瘤径大小、基底部以及生长方式等具体情况，可采取内镜下切除、腹腔镜下或开腹手术切除。对于大部分体积较小，并经活检病理提示良性的息肉或带蒂腺瘤，均可通过纤维结肠镜下摘除。而对于那些体积＞5cm息肉或腺瘤、瘤体表面糜烂出血伴溃疡形成，或虽小但呈浸润性生长质硬的病灶，尽管病检提示良性的，专科医生仍高度警惕：因活检取材等因素的造成假阴性结果；另外部分经内镜超声明确诊断的体积3cm以下早期癌肿的年老体弱患者、或距肛门8cm以下占肠管1/3周以内的等，这些病例可在静脉麻醉下行肠镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD）；如果病灶位于乙状结肠或直肠的，也可经肛门或经肛门内镜显微技术切除肿瘤（TEM）。其余的经病检明确诊断的结直肠腺癌患者，术前评估无明显的远处多发转移，并能耐受麻醉和手术的，目前均建议尽早经腹腔镜下或开腹行癌肿根治术。结肠癌除外肿瘤体积非常大、癌肿侵犯浆膜并累及周围脏器、血管根部肿大淋巴结融合、癌肿伴有梗阻的、多次腹部大手术史以及不能耐受气腹的等患者外，其他均可首选腹腔镜辅助或全腔镜下手术根治。当然对于手术主刀和助手的要求，除了应具备开腹结肠癌根治术的经验外，还需经过相关高级腹腔镜技术培训并取得相应资质后，才能开展腹腔镜大肠癌根治手术。目前，国际上结直肠癌治疗指南也推荐，早中期的结肠癌的腹腔镜下手术根治为标准术式。当然，对于中低位直肠癌并侵犯直肠系膜以及考虑局部淋巴结转移的患者，须术前给予规范的放化疗后，再进行腹腔镜下手术，可以提高保肛率和降低术后复发率。 二、回答这个问题时，让我想起1987年法国医生首先完成了世界上第一例的腹腔镜下胆囊切除术，二十世纪九十年代之后腹腔镜胆囊切除手术就在我国普遍的开展起来。期间也经历了逐渐的认识过程，包括外科同道们自己和患者。随着临床实践和大数据的循证医学证明，腹腔镜胆囊切除术的微创优势就明显体现了，不论从疗效、创伤大小、美观还是术后恢复等方面都已经得到了证实其优势所在。就从目前术后住院时间来看，过去开腹手术术后需一周出院，目前术后一天甚至当晚就可出院。同样，腹腔镜结直肠癌手术在我国的开展也超过了20个年头。腹腔镜下结直肠肿瘤手术的开展已经得到了广泛认可，并得到循证医学证据的支持。一方面，腹腔镜显像系统具有3－5倍的放大效应，对于熟练掌握腹腔镜技术的胃肠外科医生来说，比开腹手术更能方便的、全方位的探查到腹腔内远隔脏器情况以及腹腔内病灶严重程度、微细血管的识别以及各筋膜解剖间隙辨认，尤其在肿瘤根治手术当中，不单单是肿瘤肠管的切除，而更强调的是血管根部淋巴结的清除以及相应引流区域组织的整快切除，才能达到肿瘤的彻底根治。或许大家了解腹腔镜手术在腹部只有几个“钥匙孔”大小的切口，但在腹腔内同样遵循肿瘤根治原则操作。正因为腹腔镜的放大效应，使得解剖更精准、血管根部淋巴清扫更彻底、出血更少、术后康复快的疗效。另一方面，当腹腔镜下结直肠肿瘤的各种术式都能成功完成、各种关键技术均得到建立后，也推动了相应的手术质量规范化。因此说，腹腔镜结直肠癌根治手术，不仅仅是微创、痛苦少、恢复快，更能体现肿瘤根治性切除的要求，并且局部复发、无疾病生存期以及总生存期与开腹相当。三、一般的腺瘤或息肉内镜下当天摘除后就可回家，而对于直径＞3cm的或宽基的息肉或腺瘤，内镜医生可能会根据术中情况，留院观察数小时；适合行内镜下切除（EMR或ESD）的早期结直肠癌患者，由于手术创面较大，需住院1－3天。另外需要经腹腔镜下手术治疗的结直肠癌患者，正常恢复、无术后并发症的情况下，一般术后5－7天可以康复出院。