近年来,大肠癌的治疗方式已经从单纯的手术切除转向由手术治疗为主的多学科综合治疗(MDT)。这一模式保障了最佳治疗方案的实施,改善了大肠癌的治疗效果,并减轻患者的负担。笔者结合自己的经验体会,谈一下大肠癌的规范化治疗和围手术期治疗策略的选择。综合各技术手段可获得术前精确分期术前的体格检查包括一般状态评价、全身浅表淋巴结及专科检查。常规实验室检查有血常规、尿常规、生化检查及肿瘤标志物等,肿瘤标志物对估计预后、术后随访等方面有一定价值。纤维结肠镜是目前诊断大肠癌最安全、最有效的方法,不但可以直接观察病灶,还可以取病理活检,可在镜下处理一些结肠病变,如电切结肠息肉。气钡双重造影可提高检查效果,准确定位,检出率接近结肠镜检查,但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。经肠腔超声检查可清晰显示肠壁层次,观察肿瘤的范围、大小、有无浸润至肠腔外。螺旋CT仿真内镜检查类似纤维结肠镜在结直肠癌诊断中的作用,能准确显示病变的位置、数目,对≥5 mm的隆起性病变有较高的诊断价值,可作为肠镜的补充检查。CT的最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,有助于术前分期。MRI较CT易区别肿瘤和脂肪组织,增加肿瘤矢状和冠状多平面显像。PET在检测肿瘤的局部病灶及远处转移方面存在优势,尤其是对高危或有家族史的患者。对肿瘤较大可能侵及尿路的患者,术前需行排泄性尿路造影检查。综合上述检查可以获得较为准确的术前分期。进展期大肠癌治疗策略与时俱进新辅助治疗新辅助治疗目的在于降期,提高手术切除率,延长患者无病生存期。NCCN指南推荐新辅助放化疗适用于距肛门<12 cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。对于能手术、同时有肝或肺转移的患者,可选择同时或分期原发灶和转移灶切除术,即先接受新辅助化疗后再手术,或先切除原发灶后化疗,再切除转移灶。新辅助化疗时间一般为2~3个月,避免因过度化疗产生药物相关不良反应而增加了手术并发症,或因过度化疗而错失最佳手术时机。对于暂时不能手术的同时性肝或肺转移的患者,可先给予全身化疗。另外,有一部分大肠癌未发生远处转移,但癌肿穿透肠壁全层,侵及邻近的组织器官,被称为局部晚期大肠癌,新辅助治疗可降低局部晚期大肠癌联合脏器切除的几率。新辅助治疗期间应每2个月行1次多学科评估,以避免因过度治疗而错失手术时机。对潜在可切除的肝转移,要用最积极的新辅助化疗,以争取最大限度地切除肝转移灶。手术方式的选择个体化原则 手术方式的个体化不是说手术的随意化,而是根据患者客观的临床和生物学指标来判断采用哪种治疗方案。对于不同患者,术者的手术和治疗方案的选择会有所不同,应充分考虑。既需要遵守一定的规范与原则,又要实施个体化的治疗方案。对于大肠癌而言,实施的手术是否为根治性手术,对于患者的生存是至关重要的。在手术范围上,盲目“扩大”不可取,但也不可一味保守。这就需要术前精确分期和术中的准确判定。微创手术的选择 腹腔镜下大肠癌根治术在争议中不断发展,欧洲多中心RCT研究(COLOR)入组1248例结直肠癌患者,中位随访53个月。结果显示,与开腹组患者相比,腹腔镜组患者的3年无病生存率、总体生存率、局部复发、远处转移和切口种植发生率均无差异。CLASSIC研究和COST研究长期随访的结果显示,两种手术方式有着相似的总生存期(OS)和局部复发率。由此可见,腹腔镜在手术根治性和安全性方面不逊于传统开腹手术。目前,经自然腔道内镜手术(NOTES)引起广大学者的关注,被誉为未来微创外科发展的方向。该术式术后体表无可见瘢痕,实践证明NOTES具有可行性。NOTES手术需经过慎重选择,适应证相当有限,适合于特殊人群和特殊疾病。联合脏器切除的判定 对于局部晚期侵及邻近组织器官的结肠癌患者,学者们普遍主张联合脏器切除。这种局部晚期的病例,在术前很难判定要手术切除的范围,只有进行详细的术中探查才可决定具体的手术方式,且术中无法准确判定受累的组织器官是癌性浸润还是炎性粘连,为确保手术切除的彻底性,必须施行联合的受累脏器整块切除手术,同时这种扩大的切除范围也有利于防止术后局部复发。这就需要临床医生严格掌握好手术切除范围,要点在于保障手术的R0切除,避免残留,另外还要避免姑息性大手术,给患者带来不必要的伤害。保肛手术的谨慎选择 对于低位直肠癌而言,创伤较大的Miles手术不再是外科治疗的“金标准”,取而代之的是以TME为基础的一系列保肛理论的研究与实践,衍生出很多低位吻合保肛和超低位吻合保肛手术。那么,是否选择保肛手术,需要客观、科学、综合分析和判断风险因素。在“生命第一,功能第二”的前提下,结合医生的手术技巧,个体化选择术式,不仅需要“保肛”,还需要“保功能”。笔者研究发现,95%以上的肠癌肠壁逆向浸润距离不超过2 cm,95%以上肠系膜逆向浸润距离不超过3.5 cm,约80%的患者未发生肠壁的逆向浸润,约75%的患者未发生系膜的逆向浸润,这为更多超低位直肠癌患者保留肛门提供了可能。在施行低位直肠癌保肛手术中,由于骨盆腔空间狭小,器械操作困难,闭合切断肠管的机会往往只有一次。弧形切割缝合器在低位直肠缝合切断,将肿瘤处肠管的远端肠壁做术中快速冰冻病理切片,如切端未发现癌细胞残留,则保住肛门;如仍发现有癌细胞存在,则意味保肛手术已无意义,必须改行传统的Miles手术。在这一过程中,需要医患双方密切配合、充分沟通,使患者获得最佳疗效。术后病理分期需进一步细化明确的临床病理分期对评估患者的预后,指导患者的治疗均有着至为重要的意义。目前,我国大肠癌临床病理分期普遍采用TNM改良分期法,其中对大肠癌T分级做了进一步细化,将T4分为T4a和T4b。但我们认为对于T4b级的划分仍然不能使之与临床患者的预后评估相对应。临床资料显示,在局部晚期的同一期别(临床资料为原发Ⅱb)大肠癌病例中,受累器官为癌性浸润和非癌浸润者,远期预后存在着明显不同,而根据目前的TNM改良分期法他们却同属于Ⅱb期。据此,我们认为应将二者从分期上区别对待,是否可将Ⅱ期患者由目前的两个亚期划分为三个亚期,增设Ⅱc期。具体策略为:进一步细化T4分级,即T4a(肿瘤穿透肠壁全层未侵犯邻近组织器官)、T4b(肿瘤穿透肠壁全层侵及邻近组织器官,病理组织学证实为炎性浸润者)和T4c(肿瘤穿透肠壁全层侵及邻近组织器官,病理组织学证实为癌性浸润者)。另外,对大肠癌伴肝转移的病例研究,发现Ⅰ期同时性切除与非Ⅰ期同时切除两组生存期存在显著性差异,这也说明同属于Ⅳ期的结直肠癌伴肝转移的患者,同时切除肝转移灶者,其生存期明显优于未行同期切除者,二者在临床病理分期上同样应予以区别对待,建议细化M1分级,即M1r0(有远处转移灶,可Ⅰ期同时切除,临床无癌灶残留者,包括M1a和M1b)和M1r1(有远处转移灶,无法Ⅰ期同时切除或未切者;侵犯局部组织器官,术中未能完整切除有癌灶残留者亦属此分级)。精确的分期可以更好地指导辅助治疗,如术后病理结果为炎性浸润还是癌性浸润,根治性切除还是非根治性切除,术后辅助治疗方案是不同的。但这样的分期方法指导患者预后和治疗是否更加科学合理,还有待于多中心大宗病例的进一步验证和观察。术后辅助治疗共识与争议并存辅助治疗是大肠癌综合治疗的重要组成部分,Ⅲ期结肠癌患者在完成根治性手术治疗后应接受6个月的辅助化疗已达成共识,但Ⅱ期结肠癌患者在完成根治性手术治疗后是否须接受辅助化疗仍有争议。随着观察时间延长,有越来越多的证据支持Ⅱ期结肠癌能从5-FU 为基础的辅助化疗中获益。在结肠癌的辅助治疗中,氟脲嘧啶类药物是基础。在传统化疗的基础上加分子靶向药物已成为目前晚期结肠癌的一线标准治疗,而目前尚无证据支持在辅助化疗中应用靶向药物。辅助化疗的规范化不等于所有患者照搬标准的方案和疗程,需要根据个体差异选择个体化治疗方案,注意观察不良反应和生活质量,适当调整用药。对于再次复发后的辅助治疗,要考虑到初始治疗方案、复发间隙、术前治疗等相关因素,多学科讨论决定。结语综上,在大肠癌围手术期的策略选择过程中,最关键的是做到规范化治疗,这有赖于MDT的实施和医生理念的更新。策略的选择是程序化的过程,依据的是NCCN指南及我国制定的相关诊疗规范,同时它也是一个动态的过程,需要及时根据MDT讨论会的意见及患者的疗效做出调整,选择最佳治疗方案。广大的医务工作者应该及时更新知识和理念,将循证医学的证据与自己的临床实践经验有机地结合起来,使得患者得到适合病情的最佳治疗,以延长生存期,提高生活质量。
肠癌本身不是遗传性疾病,但有一定的遗传性。也就是说,它不像有些遗传性疾病那样,如果父母发病,子女就一定发病。因为大肠癌的发生是遗传与环境因素相互作用的结果,即使两个人的遗传背景完全相同,但是如果他们接触的环境不同,那么他们发生大肠癌的概率也不一样。所以,大肠癌患者的子女也并不是100%会得大肠癌。 而绝大多数大肠癌呈散发性,没有明显的遗传因素。但家族性腺瘤性息肉病有明确的遗传现象,其子女大约有一半的概率会得此病,很容易发展成为肠癌。但家族性腺瘤性息肉病只占所有大肠癌中的约1%~2%,是少见病。另外,其他遗传因素扮演着重要的“角色”的大肠癌患者包括遗传性非息肉病性大肠癌及黑斑息肉病等。对于这部分人群一定要尽早进行结肠镜检查,并定期复查,以便在早期发展,进行及时的治疗。 肠癌发生与许多因素有关,其中主要与相似的易感基因和饮食习惯有关。一个人的基因天生的,无法改变的,而饮食生活习惯是我们自己可以调控的。例如多吃新鲜食物、控制体重都是我们可控的预防大肠癌的有效手段。家里有人得肠癌,不必紧张,大肠癌可防可治,家中有人得了肠癌其实也是给家里人提了个醒,要注意改掉不良的生活习惯和注意体检了。 作者简介:汪昱,主任医师,硕士生导师,擅长胃肠道肿瘤的手术和综合治疗。上海交通大学医学院附属第六人民医院普通外科行政副主任,普通外科胃肠专业学科带头人。中国医师协会肛肠外科医师委员会委员、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移专业委员会委员、上海市抗癌联盟结直肠专业委员会常委、上海医学会结直肠肛门学组委员、上海市抗癌协会大肠癌专业委员会委员。
各位患者、网友及同道: 大家好!我是一名从有近30年临床经验的外科手术医生,长期以来,我医治过数以万计的患者,我深知并理解一名肿瘤患者及家属焦急的心情,理解他们为了生存或为亲人的健康而做的一切努力,但我以30年来从事肿瘤治疗的经验提示你们,患了肿瘤一定要正视现实,冷静面对,积极寻找一家合适的医院和一名信得过的医生,我愿意成为你的首选医生,无论你来自何处,不论贫富,无论是官员或是百姓,我都会一视同仁,尽心为你解除疾病的痛苦。我不奢望每一位患者都能满意我的医治,但我会尽心尽责地去做的,相信你们每一个人都能感受的到,我会尽力帮助你们每一个去战胜我们共同的敌人——肿瘤。我希望我和我的医疗团队能为更多的肿瘤患者解除痛苦。
中国的医学专家发现,近年结肠癌在中国的发病率明显快速增加。专家认为,现代生活方式的流行,是肠癌这种消化道恶性肿瘤快速度递增的主要因素。近年在中国的发病率明显快速增加:其中城市结肠癌增长速度迅猛,大肠癌比上世纪九十年代上升近三分之一,农村上升了近百分之九。 中国抗癌协会教授万德森今天在此间举行的“二00八年中国癌症防治科普宣传促进计划”聚焦中国大肠癌防治专题发布会披露这一信息时称,为遏止城市居民大肠癌发病率上升势头,提高疾病的治愈率、降低死亡率中国卫生部疾病控制局从二00六开始在全国城市居民中开展了大肠癌筛查。 专家认为:随着高脂肪、高蛋白、低纤维食物的摄入量增加,运动量的减少等现代生活方式的流行,是肠癌这种消化道恶性肿瘤快速度递增的主要因素。饮食结构不合理、体力活动不充足,导致大肠癌在经济发达沿海城市高发。而由于新陈代谢旺盛,癌细胞分裂快,大肠癌患者出现年轻化,且恶性程度比中老年人高。 目前中国早期肠癌的临床诊断率约达百分之十一至十五;超过八成患者确诊时已发展至中晚期。而如能在早期发现、治疗,术后五年生存率可达百分之九十以上。 因此,开展大肠癌的早查早治不仅可提高患者生存率,更能帮助患者及其家属重拾希望。由于肠癌早期症状隐匿,容易被忽视。加之患者缺乏相关医学知识,懒于做进一步检查,以至延误了病情。
自然人群的普查有资料表明,间隔期为1.5-2年的大规模筛查有助于检测早期胃癌。如日本医学界采用放射影像学的气钡双对比方法进行普查,然后对可疑病例进行胃镜精检,结果胃癌早期手术率达到50%以上,5年存活率达90%以上。我国目前主要在胃癌高发区进行选择性局部普查,如年龄大于35岁,有食用高盐、霉变食物等不良的饮食习惯,有肿瘤家族史等,然后综合分析筛选出高危个体,再行内镜及X线摄片检查。综合我国各地普查结果,普查中胃癌检出率约0.037-0.6%,在检出的胃癌中,早期胃癌占15~25%,大大提高了无症状患者胃癌的发现率。据统计,无症状胃癌患者中半数左右手术病理证实为早期胃癌,绝大部分无淋巴结转移;而有症状胃癌中有57%已经发生了淋巴结转移。所以对自然人群的普查是一项艰巨而又重要的工作。 门诊筛选凡有相关症状前来就诊者,即进入筛选,这是胃癌早期诊断的重要环节。早期胃癌表现有上腹部隐痛、腹胀、食欲不振、恶心和呕吐等症状。这些症状均不为早期胃癌所特有,故易被当作一般胃病而被忽视,这也是患者就诊过晚的原因之一。所以应强调在40岁以上的男性(嗜烟酒者应放宽到35岁)稍有上腹部不适,应予筛查,以达到早期发现早期诊断之目的。此外消化不良症状明显且持续时间较长,经临床治疗症状改善不明显者,应考虑有胃癌的可能性。对于有慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃及良性胃溃疡等疾病者,更应警惕其演变为胃癌。我国门诊筛选早期胃癌检出率0.27%,低于日本(0.88%)而介于西欧(0.37%)和美国(0.1%)之间。现在普遍认为胃镜检查是早期胃癌最好的筛选方法。 高危人群随访胃癌高危人群包括癌前状态和癌前病变者。前者指一些发生胃癌危险性明显增高的疾病,如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、巨大胃黏膜皱襞病等。后者主要指病理上的胃黏膜不典型增生。高危人群随访法对胃癌及早期胃癌检出率高于普查法和门诊筛选法。现在认为胃癌的自然病程是一个较缓慢的过程,从早期阶段发展到进展期约需要3~4年时间,因此对高危人群每6-12个月随访复查胃镜较为合适。幽门螺杆菌感染与胃癌有关的观点已经被广泛接受。已证明幽门螺杆菌感染者发生胃癌的危险性是无感染者的3-6倍。还不清楚治疗幽门螺杆菌感染是否可以预防胃癌,但有胃部恶性疾病家族史者的幽门螺杆菌感染者且有临床症状者应列为胃癌高危人群,开展随访研究,必要时可进行干预性治疗。胃癌的早期信号和常见症状胃癌是一种常见的恶性肿瘤,好发年龄正好处于进入长寿的重要“关口“50~60岁之际,所以是人类跨入古稀之年的“拦路虎”。那么,怎样才能早期发现胃癌呢?胃癌悄然地混杂在许多胃病中,要早期发现并非易事。特别是胃癌的早期症状与许多胃病大同小异,即使就医也未必想到是癌肿,从而延误病情,错失早期治疗的时机。据医学家们研究发现,胃癌的早期信号有:1、莫名其妙的食欲减退或上腹部不舒服;2、经常上腹部发胀,需反复暖气后缓解,以进食后格外明显;3、上腹部没有规律的隐痛或短暂的绞痛;4、进食过多后常有恶心、便秘或腹泻;5、反常地厌恶肉食;6、不明原因的体重减轻、身倦乏力;7、找不出理由的轻度贫血。这些信号在一定时期内一个或几个地反复交替出现。更重要的是,当发现这些信号并误以为是一般胃病采取治疗后,症状并不缓解,就应格外警惕,说不定是胃癌!值得一提的是,倘若是慢性胃炎、胃溃疡等可能的癌前病变恶变成胃癌时,早期信号的一个明显的特征,即是原先胃病的规律或症状,有较大程度的改变。胃癌的常见症状有:胃痛、食欲减退,消瘦和体重减轻,恶心、呕吐、反酸、胃灼热感、出血、黑便、腹泻等,有这些症状的患者应及时到医院检查治疗。
胃肠肿瘤的诊治一直是我院的传统优势。我们最早在国内开展了胃肠肿瘤的扩大根治术,保留胰腺和脾脏的扩大淋巴清扫等术式;最早开展了胃肠肿瘤术中温热化疗和术中放疗;较早开展了胃肠肿瘤的腹腔镜微创手术;早在1979年就建立了全国第一个胃癌细胞株;曾获上海市医学科技进步奖。 近年来我院成立了胃肠肿瘤的多学科联合诊治协作组,联合胃肠外科、消化内科、内镜中心、肿瘤内科、外科肠内与肠外营养研究室等科室及部门,对胃肠肿瘤患者开展了早期诊断、规范化手术、术前术后放化疗及围手术期营养支持、术后随访等全方位诊疗项目,使胃肠肿瘤患者能够得到最优化和便捷的诊治和帮助。该工作显著提高了患者的5年生存期,明显改善了病人术后的生活质量。 本着强强联守、优势互补、资源共享、共同发展的原则,定期举行会议,总结前期、汇报进展、加强不同学科的协调,对多个学科的发展和完善提供了一个良好的平台,对临床诊疗模式的优化、学科建设的不断深入、重大课题和科研奖项的获得、高质量学术论文的刊发、人才培养模式的探索等,都起到了积极作用。 临床工作方面,该协作组开发应用了多种新技术用于胃肠肿瘤的诊治。腹腔镜远端胃切除术(LADG)治疗早期胃癌、腹腔镜TME手术治疗中低位直肠癌、腹腔镜下的小肠肿瘤手术在手术安全性、可行性、肿瘤根治性、远期疗效等方面均得到了进一步提升;对内镜治疗困难的大肠息肉患者采用内镜腹腔镜联合治疗;此外,放大内镜、薄层螺旋CT扫描等新技术的开展,都保证了准确的术前分期,提高了早期肿瘤的诊断率;对于中期病例,强调合理手术范围和严格无瘤技术;对晚期病例,联合应用各种综合治疗手段,力争延长生存时间,改善生活质量。科研和教学工作方面,目前该协作组承担的国家级、部市级和上海市卫生局课题共10余项,其中国家自然科学基金4项;获得上海市科技进步三等奖1项、上海市医学科技奖三等奖1项,近年来累计发表各类论文共计50余篇,其中SCI论文8篇。目前该协作组带教博士和硕士研究生30余名。该学科群已初步建立较为完善的人才培养模式,并与多家国外知名学术机构建立了良好的合作关系,定期选派科室骨干人员出国培训。 在取得现有成果的基础上,各学科将加快磨合完善,已经总结出一套适合我院运作环境的多学科合作工作流程与操作规范,充分发挥了各科室的积极性,协同联动,优势互补,共同发展。