上海第六人民医院科普号

骨肉瘤是较为常见的恶性骨肿瘤，常发生在10-20岁，大约60%的骨肉瘤发生在25岁以下，属于一种“年轻”的肿瘤。骨肉瘤好发于股骨远端，因此主要的临床表现为膝关节附近的疼痛，但青少年本身喜欢跑跳，出门玩，身上难免磕磕碰碰；再加上青少年正是长身体的时候，很多孩子会出现“生长痛”，使得很多家长将骨肉瘤的疼痛误认为是磕碰、生长痛，造成骨肉瘤诊断治疗的延误。事实上，尽管骨肉瘤和外伤、生长痛都会出现疼痛，但它们之间还有存在一定差别的，接下来就跟各位家长好好讲讲。对于骨肉瘤的患者来说，初期最常见的症状就是疼痛和肿胀，刚开始疼痛可能是间歇性，但随着疾病的进展，疼痛会越来越剧烈，并且可以转变为持续性疼痛，但位置固定，有时还能在疼痛的位置摸到一个肿块，也就是肿瘤。并且由于夜间活动少，受外界刺激小，患者的疼痛会加剧，这是骨肉瘤疼痛的一大特点。由于肿瘤的一直存在，会不断破坏周围正常的骨头，因此骨肉瘤的疼痛在休息、减少活动、一般的止疼药作用下无法缓解。除了疼痛之外，骨肉瘤的患者在局部可能会有炎症的表现，局部会出现发热、静脉扩张，随着肿瘤不断侵蚀周围的骨头、关节，最终患者还会出现骨折、关节功能障碍等其他症状。生长痛是一些小孩双腿出现的痉挛性肌肉痛，一般开始与3岁或4岁，好发年龄在3-13岁左右，相对来说比骨肉瘤发生的年龄早。目前认为生长痛是由于孩子在进行奔跑、跳跃和攀爬等剧烈活动导致的肌肉痛，因此生长痛通常与运动相关，常常出现在孩子剧烈运动之后，如午后、晚餐前和上床时，疼痛的感觉多来源于肌肉、韧带附着的地方，位置不固定。生长痛一般会出现在双腿，特别是在大腿前部、小腿后部或者膝盖后部，但两只腿同时长肿瘤的可能性微乎其微，因此骨肉瘤的疼痛多为单侧。每个孩子的生长痛都有些不同，但大多数孩子不会每天都痛，而是间歇性的。患有生长痛的孩子除了感觉疼痛之外，一般不会有其他症状，疼痛的部位不会出现红肿，活动也正常。经过休息、按摩、热敷或简单服用止疼药后疼痛能快速缓解，因此孩子在早上醒来时疼痛会消失。孩子在外面奔跑玩耍，难免受伤，这种外伤痛首先最重要的一点，就是孩子有明确的受伤史，家长可以仔细让孩子想想今天在外面有没有磕到碰到，或者观察孩子疼痛的部位是否有伤口、淤青。运动损伤出现的外伤痛通常是局部酸胀、疼痛，并且局部可以马上肿起来，并在1-2天内达到最大，表面出现青紫、瘀斑，一摁就疼，但外伤痛与生长痛类似，注意休息，可能过一段时间疼痛慢慢就好了，肿起来的部位也会慢慢消肿。通过以上的临床特点，我们可以将一部分骨肉瘤和生长痛、外伤痛给鉴别开，但临床上确实有一些患者，疼痛前一天可能刚好受了伤，又十分害怕会不会得骨肉瘤，想早点判断，这时候单靠临床特点很难区分，就需要用上一些辅助检查。对于骨肉瘤来说，我们通过X线、CT、MRI等影像学手段，可以看到骨头上有没有长瘤子，还能看到周围是否有骨质破坏，当肿瘤突破骨头表面时，还可以看到典型的Codman三角现象，是骨肉瘤的典型特点。对于生长痛的患儿，在影像学检查上是没有异常表现的；对于外伤痛的患儿来说，软组织损伤在X线上看不出来，但在MRI上可以看到软组织是否有充血水肿、撕裂以及周围积液，可以观察韧带、肌肉是否有损伤，从而对外伤痛进行诊断。为了方便大家记忆与阅读，我们将三者主要的区别做成一个表格：通过这个表格，可以帮助各位家长简单地鉴别孩子的腿疼是不是骨肉瘤，但如果家长觉得自己难以判断，又实在放心不下，还是推荐到正规医院让医生来帮助您作出最终的诊断。

甲状腺乳头状癌，甲状腺髓样癌可合并上纵隔淋巴结转移，从单一学科来看纵隔淋巴结转移手术难度很大。但从多学科角度而言则并非不可能完成。上纵隔淋巴结2R，2L，4R区多见，大多数孤立的2R，2L区淋巴结转移可从颈部切口完成清扫无需劈胸手术。而如果淋巴结转移到更低的4R，4L区或者淋巴结对大血管有侵犯的话则可能需要联合胸外科劈胸手术或者胸腔镜手术切除。

无论是年轻人还是中年人，厚厚的眼袋都会让人一下子看上去就老了很多，主要原因在于下眼睑脂肪和皮肤的松垂，眼袋手术可以很好的去除多余的皮肤和脂肪，让我们的眼睛重回年轻的样子。你是不是也被眼袋问题困扰了很久呢？不妨也来试试吧。

男，40岁，因肝血管瘤术后1年，上腹切口疤痕澎出11月。在全麻下行开放腹直肌后补片修补术，术后恢复可。体会1）巨大切口疝因为局部粘连，常用的是IPOM修补，即在腹腔内植入一侧防粘连的网片的杂交或全腔镜手术，由于网片与腹腔器官接触容易粘连，严重致肠梗阻与肠瘘。2）而网片置于双侧腹直肌后的腹膜前修补术目前看来是修补切口疝最理想的术式。因为网片不与腹腔器官接触，直接加强后壁，不易复发。3）该术式也是性价比最高的，省却疝固定器费用，手术时间短，术后恢复快。值得推广，适合大多数巨大的腹壁切口疝。

 患者在选择的时候应该和自己的医生充分沟通，一般情况下患者可以选择PICC进行化疗，而以下几种情况建议首选PORT：1.如果所需化疗周期较多，化疗疗程较长的患者建议使用PORT；2.对于青少年儿童，四肢骨肿瘤的患者，术后需要进行大剂量长疗程的化疗，且需要进行肢体功能锻炼，建议使用PORT。3.对于长期卧床，行动不便的患者，每周一次至医疗机构维护较为麻烦者。4.对于乳腺癌接受双侧腋窝淋巴结清扫的患者。5.对生活质量要求较高，需要进行正常洗澡及适当运动的患者。当然无论是选择PICC还是PORT，均需要专业的医务人员，严格的按照规范的置入流程进行操作，已保证置管长期安全的使用。上海市第六人民医院肿瘤内科在PICC及PORT的植入和维护上，均有多年充分的经验，能够为保障患者化疗的顺利进行保驾护航。

股骨颈骨折术后的注意事项：随着我国人均寿命越来越高，老年人易发的股骨颈骨折日渐增多。对于一些位置尚可的老年股骨颈骨折（75岁以下）及年轻人的股骨颈骨折，内固定手术成为常规的治疗方式。第一、术后三月内注意患肢绝对不能负重。1、简单来说，就是患肢是不可受力，必须让骨折处安心长，以卧床休息及家中活动为主，如上厕所可以用健侧腿及助行器辅助。这段时间一般有2-3个月以上，让患处能够尽量处于不受干扰的状态。2、一般来说，在您门诊复片后，医师看过骨折线有愈合的征象后，会逐步鼓励您加强患肢的锻炼。这个负重训练的开始时间与强度需要根据个人骨痂生长情况而决定，不宜过早负重，也不能一概而论。3、例如，对于头下型骨折（股骨颈骨折越靠近股骨头），垂直型骨折（可以理解为股骨颈骨折线接近垂直于地面）的不愈合几率和股骨头坏死的机率就越高。4、中老年患者的股骨颈骨折行内固定手术的不愈合概率就较高，而青壮年股骨颈骨折易发生股骨头坏死较高。第二、卧床期间不要忘了锻炼患肢的肌肉，这对于骨折的恢复很有好处，同时也能避免卧床带来的多种并发症。1、内容包括：踝泵运动，股四头肌等肌肉的“等长收缩”第三、加强营养，可以多吃些鱼肉，鸡肉、牛肉等蛋白含量高的食物。适当吃些钙片，这样会有利于骨折的恢复。戒烟戒酒，研究表明烟酒显著增加股骨颈骨不连几率，而酒精本身是股骨头坏死的诱发因素。第四、勤复查X线片：即使骨折愈合，也要在门诊追踪3~5年。80%以上的股骨头坏死发生在骨折后3年内，98％发生在5年以内。对于股骨颈骨折的治疗和疗效的评价，不能仅仅观察到骨折愈合，而应随诊至伤后5年。如发股骨头高度递减和硬化透明带等现象，表明股骨头已有坏死先兆，应积极采取措施，防止其进一步发展。常见问题：1、医生，我手术以后三天了，体温38度怎么办？一般来说，骨折术后由于出血的吸收，2-4天内体温会有所升高，但一般不会超过38.5度，而且会逐步好转。多饮水，加强营养即可。当然如果体温长时间超过了39度，甚至伴有伤口的红肿，触痛，就一定要及时看医生。2、手术后变腿上有淤血怎么办？粗隆间骨折的出血可能顺着肌肉的间隙沉积在臀部、腘窝部位，会随时间吸收。3、我的钢钉要不要拆？股骨颈骨折的位置较深，周围肌肉组织丰富，一般不会对患者的生活产生影响，在没有特别并发症的情况下，一般不予去除。

一般弥漫性绒毛结节滑膜炎清理术后患者，需要放疗，以此防止复发。放疗的前提就是要清理干净彻底，这样才有放疗的意义。简单说吧装修完房子，肯定有很多垃圾需要清理干净，即使这样，也会有灰尘存在，这时就需要笤帚拂尘。这个过程就类似于术后的放疗。如果有些小角落还残留垃圾，那么还是需要大板锹甚至铲车来清理，此时拂尘有意义嘛？毫无疑问没有滴！就是说如果关节周围还有肉眼可见的大结节残留，即使放疗也不起任何作用，首要的就是再次清理。当然不是说清理干净加放疗就不会再复发，绒毛结节滑膜炎本身良性病变，易于复发扩散，再干净也会残留细胞，而杀灭这些游荡残留细胞，才是放疗的目的，类似清理垃圾后的拂尘。还有些患者对放疗敏感，治疗还会出现放疗性滑膜炎，此时就要停止放疗。还有一些小患者或者对放疗有心理障碍的，也不建议放疗。总之整个治疗需要就诊专业医生。

1. 女性产后腹直肌分离症发生率妊娠第三妊期（7-9月）以及产褥期有30-70%的女性出现腹直肌分离，但永久不能恢复的占15%，尤其发生于多产妇女。2. 腹直肌分离症的症状体征● 腹部美学问题，常常看起来又“妊娠”了。● 常常有症状性问题，例如腰痛、消化障碍（便秘）和盆底肌肉改变与泌尿妇科病理（60%），从而影响生活质量。● 体征：直立时腹壁包块，仰卧起坐时可触及明显腹正中“深沟”。3. 腹直肌分离症的诊断与分类腹直肌间距离正常大小：剑突下的最大1.5cm           肚脐上3cm的最大2.2cm           肚脐下2cm的最大1.6cm故：一般认为腹直肌间距离超过2cm就可诊断。同时常常伴有脐疝、白线疝、切口疝。● 手指宽法● 超声.CT.分类4. 腹直肌分离的手术治疗时机产妇女生产后1年仍存在腹直肌分离，即难以恢复，可以手术治疗。5. 腹直肌分离的手术治疗方式● 开放腹直肌间筋膜折叠+补片置入术● 腔镜手术：腱膜前腔镜修补术（REPA)，腔镜腹膜前修补术，经皮腹膜前腔镜修补术（eTEP)。● 腔镜开放杂交腹腔内修补术● 腹壁成形术6. 腹直肌分离症手术治疗后结局● 2.4%复发率● 术后血清肿9.7%● 术后血肿2.4%● 感染几率低。满意度高。杨治力医生，外科学博士，上海市第六人民医院甲乳疝外科副主任医师，硕导，从事腹壁疝微创手术20余年。专家门诊时间：周二下午，门诊10楼B区1号诊室；周四上午，门诊10楼B区16号诊室。

骨盆骨折引起后尿道断裂的机制可以理解为：当外力使骨盆骨折变形，同时骨盆内器官结构也会受到挤压，膜部尿道因附着于韧带和骨性结构，与骨盆连接较紧密，从而保持相对固定的位置；但与骨盆连接疏松的前列腺和膀胱则会受到向上的力。此时，一方受挤压向上移动，一方相对固定，产生剪切样暴力，当剪切力超过膜部尿道的最大弹性范围，尿道就会在最脆弱的球膜部交接处发生断裂。骨盆骨折患者应优先治疗危及生命的损伤，若病情允许，可行耻骨上膀胱造瘘和尿道会师术。患者在后期若发生尿道狭窄，可通过尿道内切开、尿道成形术等进一步处理。行尿道成形术的患者在术前一般已行膀胱造瘘术，使尿路空置3个月以上，尿道的炎症水肿已消退。术前检查是为了解尿道狭窄的部位、长度、狭窄程度及周围瘢痕的情况，可分为一般检查和特殊检查。一般检查包括尿培养和药敏试验等，并使用敏感抗生素确保手术部位无细菌感染。特殊检查包括尿道的影像学检查，如尿道造影、CT、超声检查、MRI等，必要时可行尿道镜检查，以明确尿道狭窄的具体情况，选择合适的手术方式。术后一般需要复查尿流率、残余尿、尿道造影、尿道镜检查等，具体复查的项目，需要医生根据患者病情和身体状况做合理选择。

肘关节是全身最为复杂的大关节，由肱尺关节、肱桡关节及上尺桡关节等构成。上肢主要功能之一即控制手的位置，肘关节功能障碍会严重影响整个上肢功能。一个完好的肘关节依赖骨与软组织结构的健康，肘关节骨与软组织损伤，甚至相邻关节(下尺桡关节、肩关节)的损伤均会不同程度影响到肘关节功能。这也是为什么肘关节极易产生功能障碍。而且，一旦肘关节功能受限，它的邻居肩关节也容易产生疼痛、活动困难。为满足日常生活需要，肘关节角度一般应力争达到：主动屈曲＞130°，主动伸直受限＜30°(即屈伸幅度＞100°)，主动旋后＞50°，主动旋前＞50°。目前日常生活使用电子产品如手机等对肘关节的功能会提出更高的要求，本上述活动范围未必能满足年轻患者的要求。本文综合有关资料，简要介绍肘关节功能锻炼主要方法。首先，肘关节特别不建议忍着巨痛在肿胀严重的状态过度锻炼。肘关节损伤的早期，关节可适当制动，以便利于消除肿胀，但同时在能耐受的状态下积极进行屈伸旋转康复训练。一、肘关节的屈曲(弯胳膊)：建议在可活动肘关节支具保护下(有的患者可能安装了铰链式外固定支架图2)，或者去除石膏夹板后训练，最好在医生指导下练习。患者可自行用健康侧手握住患病侧手腕，用力拉向自己进行锻炼。国外常有康复师辅助下开始被动伸屈活动度练习(图3)，国内目前辅助康复也有很大进步。注意：当出现明显疼痛难以忍受时应暂停，待组织适应疼痛消失后再逐渐加大角度。所以，适当的消炎镇痛药物可以提供帮助，而有些患者存在误区，以为是抗菌素而一律拒绝使用。同时咨询主治医师是否需要检查影响康复训练的相关因素。二、肘关节的伸展(伸直胳膊)：肘关节伸直训练完全可由患者自行练习，采取仰卧或坐位，伸展肘关节，手心向上，置一软垫于肘下面，小臂及手悬于床或桌外。前臂的自重可以将关节被动拉直，等肌肉完全放松时较容易改善伸直。如图4所示，但我更建议患者手腕套入一个重物环(图5)，这样手指手腕的屈曲力量不发生左右，患者伸直没有对抗更容易练习。一定不要暴力拉伸，掌握低负荷(重量从轻到重，慢慢增加)，较长持续时间的原则。患者可以边看电视等分散注意力边练习，放松状态效果更好。三、前臂旋前：前臂旋前、旋后涉及到近侧和远侧尺桡关节的联动，在早期康复阶段容易被忽视，可能影响后期肩肘手各功能。有内固定物的患者练习前要医生确认。锻炼一般采用坐位，肩关节放松，屈肘前臂平置桌上，手握一长柄重物，借助其重力轻柔持续的牵引力量向内倾倒，逐渐加大关节活动(图6-7)。四、前臂旋后：动作和旋前练习类似，方向正好相反，其余要求完全一致。肘关节是人体容易发生僵直和骨化性肌炎的部位，应在医生的指导下进行早期锻炼，遵从先主动肌肉舒缩、再被动牵拉、最后抗阻练习的原则。按照康复的进程，先增加锻炼的频率(一般早期每次10-15分钟，每日2-3次)，后加大锻炼强度；注意需要个体化制定方案，每位患者损伤程度、肿胀程度、关节稳定度等都有差异。注意持续的静力训练(关节不活动)和短时程的动力抗阻力训练相结合。