上海第六人民医院普外科科普号

甲状腺癌常见病理类型有四类，其中占比达80%的为乳头状甲状腺癌，在医务人员中常按英语简称为PTC。据统计它有30%的病例会出现区域淋巴结转移，但出现远处转移概率较低，总的发生比率小于5%。本文简要介绍PTC转移的原因、规律、诊断、治疗以及结局。1. PTC转移的原因 同其他恶性肿瘤一样，PTC也会出现转移，表现在甲状腺以外的地方出现同样的肿瘤。当前认为：正常甲状腺细胞在生长过程中基因出现突变后，转变为癌细胞，而随着癌细胞在甲状腺中生长，受微环境影响以及癌细胞内基因改变的累积，某些癌细胞具有了侵袭性、转移性能力，就可以进入周围淋巴管、血管转移到淋巴结、骨、肺等甲状腺以外的器官定植、生长、发展（见下图）。2. PTC转移的规律  转移的一般规律如下：首先淋巴转移，表现为靠近甲状腺肿瘤位置的区域淋巴结常先出现转移，医学上称之为中央区淋巴结转移；随后继续进展则转移到稍远离肿瘤位置的颈侧区淋巴结（见下图）。其次血运转移，表现循血运到骨（脊椎骨、肋骨、髂骨及其他长骨），到肺（见下图）。3. PTC转移的诊断 区域淋巴结转移的诊断流程：首先颈部超声检查判断淋巴结可疑累及部位、大小、多少；随后可对可疑淋巴结行细针穿刺细胞病理检查，并穿刺洗脱液检测甲状腺球蛋白水平。  远处转移诊断流程；一般首先肺部CT检查、全身骨扫描、PET/CT，以及结合血甲状腺球蛋白、抗体水平检测，甚至需要取组织病理予以确诊。 4. PTC转移的治疗 PTC转移时期分为两种情况，原发癌诊断时即发现存在淋巴结或远处转移（同时转移），或者在原发癌手术后发现淋巴结、远处转移（异时转移）。 同时转移的治疗：区域淋巴结转移需要同时行淋巴结清扫术；而远处如肺、骨转移，一般在术后行放射碘治疗（131I）；如转移骨肿瘤影响功能需要相应手术处理。 异时转移的治疗：区域淋巴结转移据转移淋巴结多少、大小、是否涉及关键结构（如大血管、食道、气管等）等决定是否再次手术清扫；骨、肺远处转移一般首先行放射碘治疗，碘抵抗时行靶向治疗。 5. PTC转移的结局目前的统计显示单纯区域淋巴结转移对疾病特异性生存率影响较小。但骨、肺远处转移对生存率有明显影响，如果对以上治疗反应好，病灶能达到完全缓解，则预后相对好；如果对治疗反应差，则5年生存率下降至50%以下。

许多甲状腺术后的患者需要长期服用左甲状腺素钠片，患者发现术后体重明显增加了，觉得甲状腺素也是激素，是不是左甲状腺素钠片导致肥胖。其实甲状腺素和常见的类固醇激素比如地塞米松并不一样，类固醇激素会引起水钠潴留，水肿；促进脂肪的重新的分布，脂肪会堆积在躯干的中线部位，导致肚子比较大、脸比较圆称满月脸。甲状腺素则不同，甲状腺素的主要作用是增加全身细胞的氧消耗、增加热量产生、促进脂肪的分解。所以说甲状腺素的作用是减肥，而不是增重，过去有些不良商家会往减肥药里加甲状腺素。因此甲状腺术后的体重增加并不是甲状腺素的作用。和术后营养增加，运动减少有关，也和甲状腺切除后内分泌紊乱有一定的关系。甲状腺术后不用特别增加营养，保持适当运动，正常服药，完全可以保持和术前一样的健康身材。

甲状腺疾病的患者，往往会涉及到忌碘饮食的问题，除了碘盐，哪些食物含碘量高，研究表明含碘量高的食物有：海带，尤其是干海带，紫菜，淡菜（贻贝），虾皮，海藻饮料。同时也要注意到由于食盐加碘以后，一些腌制品，例如：咸菜，酱菜，豆腐皮，辣酱含碘量也相当高，而且由于加工厂家不同，含量差异很大。新鲜的水果蔬菜碘含量比较低可以放心食用。还要注意含碘药物：CT造影剂，胺碘酮，西地碘片（华素片）等。

患者碘131治疗出院后仍然存在着辐射，虽然有研究认为日常接触辐射剂量只有0.85mSv，低于规定水平。但我们从安全角度考虑，患者还是应该在出院一段时间内避免或减少与儿童和孕妇的接触，治疗后一个月接触应该是安全的。

碘131治疗短期（1-15天）内常见的副作用有：乏力、颈部肿胀、咽部不适、口干、味觉改变、恶心和泌尿系统的损伤等。一般不需要特殊治疗，可以自行缓解。可以在治疗期间吃无糖口香糖，减少唾液腺损伤。多喝水，减少泌尿系统损伤。

左甲状腺素钠片服药方法是每日早晨起床后空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。 在小肠被吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，其对后续的小肠吸收至关重要。不同的服药时间相比较，从吸收最好到最差排序是：早餐前60分钟>睡前>早餐前30分钟>餐时。如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂、钙剂等均可影响小肠对的吸收，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。同时服用这些药物时，可能需要增加用量。尤其要注意的是大部分左甲状腺素钠片的含量每片是50μg，但也有100μg的，一定要注意。

左甲状腺素钠片，常见的商品名有优甲乐、雷替斯等。左是指的分子化学三维结构是左旋结构。天然的甲状腺激素与该药物制剂中的一样在化学结构上是左旋构型。右旋结构没有同样的功能。由于和人体内天然的甲状腺素结构相同，所以不存在药物依耐性，不会越吃剂量越大，没有肝肾毒性。

超声评估为良性结节6-12个月随访，超声评估可疑恶性3个月随访。良性结节6-12个月复查甲状腺和颈部淋巴结超声，12个月复查甲状腺功能。超声不能确定性质，结节较小，可以密切随访，3月份复查甲状腺和颈淋巴结超声，甲状腺功能可以12个月复查一次。如随访中出现结节生长过快，体积增大超过50%，超声诊断改变，需及时甲状腺专科就诊，进一步评估治疗方案。

（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可以考虑穿刺：①超声检查高度怀疑结节是恶性。②伴颈部淋巴结超声影像怀疑是恶性。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史，现结节可疑恶性。⑤PET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。

游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺素（TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），促甲状腺激素受体抗体(TRAb)，降钙素。除了降钙素以外的指标，只是评价甲状腺功能，不能判断甲状腺结节是良性的还是恶性的。

甲状腺结节是指影像检查发现的甲状腺内和正常甲状腺组织不同的病变。由于体检颈部超声成为很多人的常规项目，现在很多甲状腺结节是超声检查发现，超声可以发现2mm左右的结节，而医生体检一般只能发现1cm以上的结节。

甲状腺乳头状癌从＞2mm开始即出现不同程度的淋巴结转移，统计表明30%-80%的患者确诊时即存在颈部淋巴结转移，主要以中央区（6区）隐匿转移为主。但是侧颈区的转移和风险不容忽视，甲状腺切除术和彻底合理的颈部淋巴结清扫是目前公认治疗分化型甲状腺癌的首选和最佳选择。一、侧颈转移风险因素甲状腺癌侧颈淋巴结受如下因素影响01风险因素：增加侧颈淋巴结转移风险（1）位置：在容易跳转的位置（上极、中上极、中下极外侧区）转移增加。（2）大小：结节直径越大越容易侧颈转移，＞0.8cm是警戒值（3）年龄：年纪越小转移越多，侧颈风险越大，＜25岁是警戒值（4）数量：甲状腺癌数量越多，转移越多，特别是在跳转位置的多灶癌（5）侵犯：腺外侵犯越严重，转移越多，特别和其他因素并存（6）其他：术前超声发现异常，转移越多，特别和其他因素并存上述影响因素符合情形越多的，侧颈转移风险越大，对于甲状腺癌结节大于1cm的，除了桥本类疾病（桥本、弥漫性硬化和结节性甲状腺肿），侧颈区淋巴结转移几乎普遍存在。02保护因素：减少侧颈淋巴结转移风险（1）桥本（2）弥漫性硬化（3）结节性甲状腺肿其保护效果类似都是大量淋巴细胞的浸润，对癌细胞及癌结节的包裹导致中央区淋巴结转移数量大幅度较少，大多数时候甚至中央区没有淋巴结转移二、颈部转移特点规律特点1：转移非常普遍，30%-80%的患者确诊时即存在颈部淋巴结转移特点2：转移自有规律，逐站转移。无被膜侵犯时癌细胞沿着淋巴引流路径逐站转移。首先至甲状腺周围淋巴结，然后是气管旁和气管前淋巴结下一站开始分流。一路向侧颈至颈静脉链淋巴结（2-4区），然后继续向颈后淋巴结（5区）转移。另一路沿气管旁向下至上纵膈，踏上更遥远的转移征程。 有被膜侵犯时，先转移至甲状腺周围淋巴结。由于被膜侵犯的存在，癌细胞跨越传统的转移路径直接向侧颈区淋巴结转移，因此被膜侵犯不适宜长期观察。位于跳转位置时，特别是肿瘤直径达到了预警的大小，直接突破传统路径，跳转至侧颈区对应的位置。这个时候喉前淋巴结往往受累，成为术后大病理判断侧颈是否转移的指标。三、侧颈转移评估方法侧颈区淋巴结转移评估非常困难。目前临床医生评估的方法包括：颈部触诊、颈部超声、CT和核磁共振等。01颈部触诊：非常需要技巧和经验直接用手触摸发现转移的淋巴结，这是一个最古老而又最基础诊断方法。但这个操作有个弊端，所发现的都是临床可见（＞2mm）的转移淋巴结。02颈部超声：误差极大，靠经验、技术和设备超声检查是发现侧颈转移淋巴结的主要途径。但目前超声检查误差率极大，因为超声检查结果与仪器分辨率，操作者经验和操作的细致程度密切相关，目前超声仍是发现侧颈淋巴结转移的主要方法。03其他检查：CT、MR和PET只能作为候选CT、MR和PET能够弥补超声对咽旁和7区淋巴结评估的不足。通过造影剂对比显影，能够较为直观地观察转移淋巴结，实在需要的时候可以首选增强CT辅助

甲状腺癌好发于中青年，特别是中青年女性，由于大家对健康的重视和体检的广泛开展，多数患者都是小于2cm的甲状腺乳头状癌，特别是小于1cm的单侧微小癌，通常没有颈侧区淋巴结转移。按照国家指南，标准的规范手术范围为一侧甲状腺切除加同侧中央区即VI区清扫（气管旁、喉前、气管前）。由于即使超声和ct显示“未见明显淋巴结”（cN0），手术后石蜡病理标本，中央区淋巴结转移在50%左右（pN1a）。而且甲状腺体积小，癌灶易长在外周和侵犯甲状腺被膜，腺内脉管淋巴管播散，有时还有不良病理亚型（如高细胞亚型），可靠规范的手术·仍是世界各国指南的强力推荐。射频和观察只是探索研究中，如全身情况差、心肺肝肾功能差、凝血机制障碍、肿瘤位于甲状腺中心不是外围，仅小于5mm、影像未见淋巴结。由于颈部传统的开放手术，需要在颈部作一个4-8cm长的领型切口，部分美女帅哥可能术后留下明显的疤痕，吞咽粘连，影响了社交、求偶、寻找工作，甚至升迁。全国大型医院甲状腺外科纷纷探索颈部无疤无痕的手术，包括经口、经胸、经腋。我院15年前探索多种术式的腔镜甲状腺癌手术。培养一个强有力团队。经口手术时间质量第一、手术彻底规范精准、副损伤小并发症低、恢复快、好中求快，经过3小时到2.5小时、2小时到1.5小时，到最近1小时。接近于开放手术时间。这是我们腔甲团队不停探索，高标准严格要求、不断改进操作器械和技术、优化手术流程、认真术前准备、、一心一意治好病人的可喜结果。手术时间非常短，病人麻醉时间短用药少，便于快速康复，住院时间短，有利于病人，也有利于缓解住院难。手术室利用率高，便于为更多病人手术。手术医师的手术时间短，减少加班手术。上海六院樊友本郭伯敏

甲状腺超声经常报告甲状腺弥漫性改变。究竟什么是甲状腺弥漫性改变呢？一般而言甲状腺炎性病变，如桥本氏甲状腺炎，亚急性甲状腺炎会出现类似改变，这时我们需要查甲状腺功能及相关抗体，我们需要了解是否出现甲亢或者甲减，如果甲状腺功能改变可能需要药物干预；第二我们需要了解是否合并甲状腺结节，如合并结节则需要评估结节的良恶性，如为良性结节则可随访，如考虑恶性可能则需细针穿刺细胞学检查明确诊断。

很多甲状腺髓样癌患者时候降钙素不能降至正常水平，那么接下来怎么办？首先我们需要再次颈部超声CT，MRI检查以了解是否有残留病灶或者复发病灶，如果有在有切除条件的情况下可以再次手术切除（建议再次手术的患者前往全国大型三甲名院就诊）。如果颈部未发现病灶则需全身筛查，甚至需要做全身的奥曲肽显像，如果没有奥曲肽显像可以考虑全身PETCT筛查。如果所有影像学检查都无法确定病灶则只能密切随访观察，待明确病灶后再评估是否可以手术切除。 如不能手术切除则可以考虑是否行基因检测靶向治疗。化疗和放射治疗通常疗效不佳。

一位来自黄山的年轻21岁美女，不幸患上甲状腺癌，并发生颈侧区淋巴结广泛转移。人工常规颈部开放手术，会留下颈部·大疤痕，光从经口手术，2、3区淋巴结清扫受限，光从经胸，6、7区、4区清扫受限（腋窝途径根本不行），机器人手术多花5万元，患者经济不宽裕。上海六院甲状腺外科经过数千例腔镜甲状腺手术，含有各种入路，其中单孔、颏下、经口侧区是国际首创。经过4.5小时奋战，樊友本教授团队采用经胸经口联合入路熟练完成全甲状腺切除，规范的中央区侧区淋巴结清扫。术后发音良好，外观好。目前康复出院，等待碘131治疗。樊友本郭伯敏邓先兆王永平高恒元上海六院甲状腺外科交大甲状腺疾病诊治中心

随着全球新冠疫情无好转，国内外放输入，内防反弹，进入常态化疫情防控。除了勤洗手、戴口罩、少聚集之外，接种新冠疫苗是一个重要方法。甲状腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引一、已经诊断并服用稳定剂量左甲状腺素(优甲乐)的甲状腺功能减退患者，可以进行接种。二、甲状腺功能严重减退患者，如TSH>10ulU/L，且T3、T4低于正常值时，建议暂缓接种。三、未控制的较严重甲状腺功能亢进或甲亢性突眼患者，建议暂缓接种。四、正在服用治疗甲状腺功能减退的左甲状腺素(优甲乐)或抗甲状腺药物甲巯咪唑(赛治、他巴唑)、丙硫氧嘧啶，不作为疫苗接种的禁忌。五、严重甲状腺癌，全甲状腺切除术加颈侧区清扫术后一月，恢复良好。不是禁忌。六、甲状腺癌碘131治疗后超过1月，或准备至少1月后碘治疗，不是禁忌。甲状旁腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引一、甲状旁腺功能明显亢进，如血钙大于3.0，最好手术治疗痊愈后接种二、甲状旁腺功能严重减退，如每日需要服用6片钙或以上，或需要静脉补钙。疝术后，待病人完全康复2周即可接种。如需行手术，最好接种后没有反应，过2-4周择期手术。急诊或肿瘤限期手术例外。上海六院甲乳疝外科樊友本

经常有患者问我，邓医生，我得了甲状腺结节能否开点药吃了消掉？ 得了甲状腺结节我们首先要弄清楚这个结节是良性还是恶性，若为恶性通常需要手术治疗，若为良性大多数只需要观察随访即可，如甲状腺功能正常一般也不需要吃药，而且吃药（包括中药）一般无法将结节消除。如良性结节压迫了气管食管，或者胸骨后甲状腺肿则也建议手术治疗。

甲状腺癌术后是否需要行碘131即同位素治疗？首先要具备两个前提才考虑行同位素治疗，1.已行甲状腺全切，残留甲状腺体积小，2.该甲状腺癌为分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡状癌）。 再次，如有甲状腺癌腺外侵犯，较多淋巴结转移，远处有转移这是绝对指征。 第三，多发甲状腺恶性肿瘤，超过1公分的恶性肿瘤也是相对指征。 最后还是要听取手术医生和核医学科医生建议。

很多患者经常问我，医生，我现在是甲状腺结节还是甲状腺肿瘤？其实甲状腺结节和甲状腺肿瘤没有太多区别，只是甲状腺肿物的一个统称，只是告诉我们甲状腺腺体上长了一个“东西”，但这个“东西”究竟是良性还是恶性则需我们进一步明确诊断。有经验的超声科医生大多可以通过超声影像来判断结节的良恶性，但随诊穿刺细胞学检查的普及，多数情况我们在术前就能通过穿刺明确良恶性。 良性结节没有压迫症状通常无需手术，恶性结节一般需要手术治疗。