乳腺癌手术经历了19世纪初的Halsted根治术、20世纪50年代的扩大(超根治术)、再回到60年代的改良根治术及80年代的保乳手术转变,手术形式的转变总是随着人们对肿瘤治疗的改变而变化、进展,至今已没有人怀疑保乳手术的可行性。保乳手术是乳腺癌治疗的新趋势,在欧美等发达国家早期乳腺癌(一、二期)患者接受保乳手术的高达50%—70%,我在德国学习的医院乳腺癌保乳率达到95%以上,新加坡达到70%—80%,日本也达到50%左右。保乳手术以及术后综合治疗已成为发达国家早期乳腺癌的标准治疗模式。在中国据多中心研究数据显示保乳手术仅占全部乳腺癌手术的9%,占符合保乳手术的19.5%,从全国范围看大多数一、二期乳腺癌还在沿用改良根治术。其原因:(1)中国尚未开展大规模规范化的乳腺癌筛查,绝大多数患者都是自己先发现乳房异常才到医院检查确诊的,故早期乳腺癌所占比例明显低于欧美国家。(2)科普知识宣教急需提高,非医疗界人士对乳腺癌保乳治疗尚缺乏了解,特别是一些患者本人认为治疗乳腺癌就必须马上手术,切除乳房,保留乳房将治疗不彻底,容易复发,对保乳手术没有要求。而许多非乳腺专科医生也对保乳手术术后的复发存在较大的顾虑和担心,其实全球六个前瞻性大型临床研究已经证实保乳和改良根治术术后局部复发率的差异没有统计学差异。(3)保乳手术需要较高的手术技术,需要病理科的配合,保乳手术兼顾了疗效和美容的效果,并不是只要掌握改良根治术的所有医师都能完成好的,存在“学习曲线”熟能生巧。(4)术后放疗已成为早期乳腺癌保乳治疗的重要组成部分,与改良根治术相比部分患者增加了医疗费用。NCCN乳腺癌治疗指南中提出保乳手术的绝对禁忌证:既往乳腺或胸壁接受过中等剂量放射治疗;妊娠期间需要接受放射治疗的患者;乳腺摄像显示弥漫性可疑或恶性微小钙化灶;多中心病灶不能通过单一切口切除以达到切缘阴性且获得满意外观效果者;切缘阳性患者再次扩大切除仍不能获得阴性病理切缘者。相对禁忌证:累及皮肤的活动性结缔组织疾病(尤其是硬皮病和系统性红斑狼疮);肿瘤大于5cm和切缘病理检查呈局灶阳性;已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女;年龄<35岁患者。保乳手术应严格掌握手术适应症,选择合适的患者,目标以不增加复发率、不降低生存率为原则。 年龄我国乳腺癌接受保乳手术的患者年轻人较多,老年患者较少,主要取决于患方的意愿。年轻患者保乳术后复发风险有多高?是否适合保乳?据国外研究报道显示保乳手术术后局部复发率<35岁组大约是>35岁组的2-3倍。NCCN乳腺癌临床实践指南(2007年版)将<35岁浸润性乳腺癌列为保乳手术的相对禁忌症(2A类共识)。年轻女性保乳治疗后局部复发风险高,与年轻女性肿瘤的病理特征有关。年轻女性乳腺癌倾向于腋窝淋巴结受累、激素受体阴性、肿瘤细胞染色体S期比例高、P53基因异常表达。这些特征显示年轻女性患者的肿瘤具有更高的侵袭性。无高危因素的年轻女性局部复发率为3.1%,而具备一个高危因素者复发率为48%。此外,广泛导管内癌成分(extensive intraductal component,EIC)也是年轻女性高局部复发风险的因素之一。因此,临床医师不能仅依据患者年龄而拒绝为年轻女性实施保乳手术。在排除其他混杂因素后,选择无高危因素的年轻女性患者接受保乳治疗可以获得与乳房切除相同的远期疗效。 肿瘤大小、部位和多中心癌 保乳手术乳房肿瘤大小国内外尚无统一界定,目前多倾向于肿瘤大小与乳房大小之比例上。国家十五课题组界定肿瘤直径<3CM,适合大多数中国女性乳房比例。但目前大多数学者认为,只要能够满足充分切除肿瘤,获得阴性的病理切缘,并且保证满意的美容效果,肿瘤大小不再是保乳治疗的制约因素。保乳手术要求选择肿瘤距乳晕2-3cm外的“周围型”乳腺癌。主要是基于邻近乳晕下的乳腺癌有向乳头、乳晕下淋巴管转移的特征。“中央型”乳腺癌实施保留乳头、乳晕复合体的术式可能增加局部复发风险。对于这部分患者在实施部分乳房切除时应同时切除乳头、乳晕,获得安全的病理切缘,术后可通过移植物、转移皮瓣或肌皮瓣以及纹身着色等方法重建乳头、乳晕复合体。因此,中央型乳腺癌不是保乳治疗的禁忌症,通过适当的重建方式仍可以获得满意的美容效果。多灶、多中心病灶术后复发率高达40%,认为是保乳手术禁忌。多灶、多中心病灶包括同侧乳房和对侧乳房多灶、多中心病灶。广泛的导管内癌成份(EIC)和导管原位癌(DCIS)具有多灶、多中心病灶特性。EIC癌旁高危病变广泛,累及范围可达癌旁3cm;DCIS年局部复发率高达2.4%。因此,除非扩大切除,否则EIC和DCIS均不宜行保乳手术。散在分布的多中心病灶需要广泛切除并给予多部位加量放射治疗,治疗后难以保证美容效果,对于这部分患者,乳房切除加再造才是合理的选择。 腋窝淋巴结 腋窝淋巴结清除术是保乳手术的一部分,腋淋巴结不是保乳手术的禁忌,但为了减少复发,不降低生存率,保乳手术要求选择无明显腋淋巴结转移者或仅有1-2个淋巴结转移者。妊娠尽管妊娠是放射治疗的绝对禁忌症,但是放射治疗时间距手术时间不超过3个月仍可获得满意疗效。通过适当的提前分娩,合理安排手术后放射治疗时间,部分妊娠期患者可以接受保乳治疗。因此,最初的保乳治疗禁忌症也仅限于妊娠的前3-6个月。 新辅助化疗后的保乳治疗 新辅助化疗的作用其一就是使局部晚期乳腺癌降期,重新获得保乳手术机会。超过80%接受新辅助化疗的局部晚期乳腺癌可获得缓解率,进展率仅为2%-3%。与术后化疗相比,新辅助化疗不仅可获得相同的无病生存率、局部复发率和总生存率,而且显著提高了这部分患者的保乳率。 有关保乳手术的外科技术问题 美国多采用肿瘤广泛切除术,切除肿瘤和周围至少1cm的正常乳腺组织及其基底的胸肌筋膜;欧洲多采用象限切除术,切除肿瘤所在象限的乳腺组织及表面覆盖的皮肤。我国妇女由于乳房较小,保乳手术多采用肿瘤广泛切除术。需切除多少肿瘤周围正常组织,目前国内、国外尚无具体规定,但达到共识的需要病理证实切缘阴性。切缘不净是导致术后局部复发的首要问题。手术标本常规进行上、下、内、外基底切缘的定向标记,如果几次冰冻阳性就要宣告保乳失败,改为切除乳房手术。保乳手术对肿瘤的处理是否需要切除肿瘤表面皮肤,国内做法不一,一般只需切除穿刺针道和活检瘢痕,不需要切除过多皮肤。肿瘤切除后的残腔周围腺体是否缝合,国内各家医院做法也不一致,有的采用腺体拉拢间断缝合,有的医院不做缝合,只缝合皮肤,放置引流。美国的做法是残腔不做缝合,由血清和纤维蛋白渗出充填,不放引流,切口行皮内缝合,其好处是既有利术后瘤床加量放疗的设野定位,也能获得理想的乳房美容效果。腋窝淋巴结清扫(ALND)是保乳手术的组成部分,可以进行病理学分期,以便指导治疗,判断预后。前哨淋巴结活检(SLNB)有望替代常规的ALND,成为早期乳腺癌的标准外科治疗。 保乳术后乳房的外观美容效果评价 保乳治疗的优势就是在不影响肿瘤局部控制和远期生存的基础上最大限度地保持原乳房的外观形态以及由此产生的社会、心理优势。因此,乳房的外观美容评价是保乳治疗的重要内容。 表1 保乳治疗后乳房外观美容的评级标准(国际保乳外观美容评级标准) 分级 乳头 乳房 皮肤完好(优)无可见的变形完全对称中度色素沉着,乳晕完好良好(良)轻度变形对称不明显的毛细血管扩张尚可(中)中度变形不对称不明显的毛细血管扩张差显著变形不对称水肿、纤维化及严重的色素沉着表2 国家十五课题组美容评价标准 分级双乳头水平差距乳房形态皮肤与手感差优良<2cm正常对称与健侧无差异皮肤正常,手感与健侧无差别一般>2cm/<3cm基本对称,对称略小于对侧皮肤颜色变浅或发亮,手感略差于健侧差>3cm变形,不对称明显小于对侧皮肤厚呈橡皮样,粗糙、手感差 由上表可见,保乳手术技术和放射治疗是影响乳房外观美容的最重要因素。前者涉及乳头变形、移位,乳房不对称,切口瘢痕及牵拉变形;后者包括皮肤损伤、水肿、纤维化及色素沉着。 目前全国乳腺癌筛查项目自2008年3月13日启动,中央财政拨专项经费1938万元,涉及全国30个省市、53个县区的53万名35-69岁妇女,为其提供免费的乳腺检查,随着该项目的开展和深入,早期乳腺癌的比例将明显提高,促进保乳手术的开展。随着科普知识的宣传及普及,人们的防癌意识不断提高,许多女性朋友对乳腺癌的基本知识有了不同程度的了解,要求保乳治疗的患者不断增多,规范化保乳治疗在保证疗效的前提下,保留乳房外形,塑造理想的美容效果,大大地影响人们的思想观念。新辅助化疗和肿瘤整形外科技术拓展了保乳手术的空间。三维旋转MRI、PET及分子生物学技术将为保乳手术的成功提供帮助。乳腺癌的外科治疗作用并没有消弱,而是向更加人性化、规范化、个体化的方向发展。不久的将来,保乳手术必将成为早期乳腺癌治疗的首选术式。
乳腺肿瘤是各年龄层妇女的多发病,且近年来发病率逐年上升,目前中青年妇女乳腺良性肿瘤已成为乳腺门诊的一大常见病。随着现今生活节奏的加快,水平的提高,观念的更新,目前广大女性患者对乳腺疾病的诊治,尤其良性乳腺肿瘤的治疗的要求也在不断提高:要求手术创伤小、恢复快、尤其对乳房的外观影响尽可能小。也正是在这种背景下,麦默通乳腺微创手术应运而生。 麦默通,即英文“Mammotone”的音译,全名“真空辅助乳腺微创旋切系统”,是世界上最大的医疗设备制造商美国强生公司(Johnson&Johnson)研制成功并推广的。它能够在精确、微创、安全的前提下对乳腺病变组织、较小的肿瘤进行活检以及完整切除,在基本不留疤痕,不需住院的情况下做到对乳腺良性肿瘤的完整切除或是性质不明肿瘤的切除活检。 其操作过程为:在B超引导下对肿块周围及预定进针部位进行局部浸润麻醉;将旋切刀经皮肤小切口进入乳腺,在B超引导下于肿块周围进行旋切,直至将肿块完整切除,整个过程一般在20-30分钟左右,术后口服抗生素,并于隔日来医院换药一次即可。 麦默通微创手术优点明显: 1、美观,这是它最大的优势。创口大约3-5mm(是传统切口的1/10左右),仅半个指尖大小,无需缝合,术后基本不留疤痕;而对于多个病灶的患者,绝大多数只需一个创口即可解决。 2、创伤小,恢复快,无需住院。 3、定位精确,由于在B超引导下,能够准确切除仅凭体检无法检出的深部乳腺肿块。 4、相对细针穿刺活检,能够获得大而连续的标本,甚至是将可疑病灶完全切除,故对于可疑病灶的活检,结果更为可靠。 需要指出的是,由于麦默通不具有止血功能,故止血主要靠压迫,所以相对于传统手术,麦默通术后乳房局部小血肿的发生率要略高于传统手术,但绝大多是的小血肿都可自行吸收,无需处理。 那么哪些乳腺肿瘤的患者适宜麦默通微创诊治呢? 1、直径≤3cm的乳腺良性肿瘤。 2、直径≤3cm乳腺可疑病灶的活检。 3、良恶性不明的乳腺微小钙化灶的诊断。
急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染,病人多是产后哺乳的妇女,尤以初产妇更为多见,往往发生在产后3—4周。病因1、乳汁的淤积:乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。原因有:①乳头过小或内陷,妨碍哺乳,孕妇产前未能及时矫正乳头内陷,婴儿吸乳时困难;②乳汁过多,排空不完全,产妇没有及时将乳房内多余乳汁排空。③乳管不通,乳管本身炎症,肿瘤及外在压迫, 胸罩脱落的纤维亦可堵塞乳管。2、细菌的侵入乳头内陷时婴儿吸乳困难,易造成乳头周围的破损,是细菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途径。另外婴儿经常含乳头而睡,也可使婴儿口腔内炎症直接侵入蔓延至乳管,继而扩散至乳腺间质引起化脓性感染。其致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。临床表现1、急性单纯乳腺炎初期主要是乳房的胀痛, 局部皮温高、压痛, 出现边界不清的硬结,有触痛。2、急性化脓性乳腺炎局部皮肤红、肿、热、痛 , 出现较明显的硬结 , 触痛更加, 同时病人可出现寒战、高热、头痛、无力、脉快等全身虚状。此时腋下可出现肿大的淋巴结 , 有触痛 , 化验血白细胞计到 升高 , 严重时可合并败血症。3、脓肿形成由于治疗措施不得力或病情进一步加重 , 局部组织发生坏死、液化 , 大小不等的感染灶相互融合形成脓肿。 脓肿可为单房性或多房性。浅表的脓肿易被发现 , 而较深的脓肿波动感不明显, 不易发现。如果乳腺炎病人全身症状明显, 局部及全身药物治疗效果不明显时, 要注意进行疼痛部位的穿刺, 待抽出脓液或涂片中发现版细胞来明确脓肿的诊断。发病过程 急性乳腺炎有三个发病阶段,不同的阶段表现不同,治疗方法也不一样,因此,应该了解其发病中的各个阶段。1、初起阶段 初起常有乳头皲裂,哺乳时感觉乳头刺痛,伴有乳汁郁积不畅或结块,有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛,结块或有或无,伴有压痛,皮色不红或微红,皮肤不热或微热。全身症状不明显,或伴有恶寒发热,胸闷头痛,烦躁容易发脾气,食欲不振。 2、成脓阶段 患乳肿块不消或逐渐增大,局部疼痛加重,或有搏动性疼痛,甚持续性剧烈疼痛,伴有明显的触痛,皮色红,皮肤灼热,并有壮热不退,口渴思饮,恶心厌食,同侧腋窝淋巴结肿大压痛。至乳房红肿热痛第10天左右,乳房肿块中央渐渐变软,按之应指有波动感,局部漫肿发热,压痛明显,穿刺抽吸有脓液,有时脓液可从乳窍中流出,全身症状加剧。 3、溃后阶段 当急性脓肿成熟时,可自行破溃出脓,或手术切开排脓。若脓出通畅,则局部肿消痛减,发热,怕冷症状消失,疮口逐渐愈合。若溃后脓出不畅,肿势不消,疼痛不减,身热不退,可能形成袋脓,或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出,久治不愈,形成乳漏。诊断和鉴别诊断 急性乳腺炎多发生在初产妇哺乳期, 起病急, 早期乳房内出现一局限性红、肿、热、痛肿块, 伴畏寒 , 发热等全身中毒症 状。当急性炎症未能及时控制, 数天后迅速发展形成脓肿, 局部 穿刺抽到服液即可确诊。急性乳腺炎应注意与炎性乳癌鉴别: ①急性乳腺炎初起多发生在乳腺某一区段, 而炎性乳癌细胞广泛浸润皮肤网状淋巴管, 所以病变累及大部分乳房, 且皮肤呈桔皮样外观;②炎性乳腺癌 乳房内可触及巨大肿块, 皮肤红肿范围甚广, 但局部压痛及全身中毒症状均较轻 , 穿刺细胞学检查,可找到癌细胞确定诊断。治疗1、急性乳房炎在未形成脓肿期的治疗: (1)采取措施促使乳汁通畅排出(如用吸乳器吸出乳汁,乳腺按摩排乳等),去除乳汁淤积因素。 (2)局部理疗、热敷、中药外敷,有利于炎症早期消散;水肿明显者可用25%的硫酸镁湿热敷或者芒硝外敷。 (3)全身抗感染:应用抗生素(头孢霉素类,氧氟沙星,甲哨唑)。 (4)中医药治疗:以舒肝清热、化滞通乳为主。2、急性乳房炎脓肿形成期: 治疗要则是及时切开引流或者行微创手术:脓肿穿刺冲洗,置管冲洗引流,排出积脓。关键在于防治乳汁淤积,同时避免乳头损伤,并保持局部清洁。妊娠后期(尤其是初产妇)应经常用温肥皂水洗净两侧乳头;如乳头内陷,一般可藉经常挤捏、提拉矫正之(个别需手术矫正)。要养成定时哺乳,婴儿不含乳头而睡等良好的哺乳习惯。每次哺乳应将乳汁吸空,如有淤积,可借吸乳器或按摩帮助排空乳汁。哺乳后应清洗乳头。发现乳头有破损或破裂,要及时治疗。注意婴儿的口腔卫生并及时治疗其口腔炎症。
浆细胞性乳腺炎(PCM)又称乳腺导管扩张症(MDE) ,是一种非感染性的乳腺炎症。其发病率较低,各家报告占同期乳腺疾病的1.41%~5.36%。因其病因不明,临床表现复杂多变,与乳腺癌难以鉴别,常易造成误诊误治,或被作为一般乳腺炎反复切开引流,至伤口经久不愈,反复发作。 PCM病因 发病原因尚不清楚,国外报道与吸烟有关,认为乳房内积聚的类脂过氧化物、可铁宁、烟酸等代谢产物,激起局限性组织损伤,让厌氧菌在乳管内滋生而引起的化脓性典型表现。引起PCM的病理学基础是乳腺导管的潴留性扩张。乳头发育畸形为引起本病的重要原因。 临床特征 PCM在临床上乳头溢液常是最早期症状,呈自发性、间断性,溢液为清亮、淡黄色或棕黄色,乳房肿块是最常见临床表现,可继发疼痛、脓肿、乳管瘘及腋淋巴结肿大。根据其临床过程可分为三期: ⑴急性期,约2 周,类似急性乳腺炎的表现,但一般无畏寒发热及血象的升高,抗生素治疗无效.⑵亚急性期,约3 周,主要表为局部肿块或硬结,红肿消退。⑶慢性期,肿块缩小,但仍持续存在,与皮肤粘连,呈桔皮样改变,或形成乳管瘘经久不愈,可出现乳头回缩、内陷。 诊断与鉴别诊断 本病主要以乳房肿块就诊,表现酷似乳腺癌,急性期诊断较易,但需与炎性乳癌鉴别,可能误诊为炎性乳癌。而亚急性期和慢性期时诊断困难。该病与乳腺癌有以下不同点: ⑴病史不同,多有非哺乳期急性炎症反复发作史,而乳腺癌起病症状往往不明显; ⑵本病年龄相对较小,病史较长; ⑶多伴有先天性乳头内陷、手术及哺乳不畅史; ⑷肿块多在乳晕周围,而乳癌的肿块多在各个象限,尤为外上象限; ⑸针吸活检以浆细胞为主的大量炎性细胞; ⑹手术标本可见脓性液或豆腐渣样物; ⑺术中冰冻检查是诊断该病的可靠依据,但在冰冻与临床表现明显不符时,应待石蜡报告。病灶手术切除是治疗PCM的唯一彻底有效的方法。 治疗: 一般都采用手术治疗,术中常规冰冻切片检查。术前有明显红、肿、痛,给予抗生素抗炎治疗,若脓肿形成,行脓肿切开引流术,待炎症静息后(红、肿、痛基本消失,肿块缩小,同侧腋淋巴结缩小或消失后行病灶手术。单纯乳房切除若病灶范围大,累及乳头,年龄在45 岁以上,经患者同意,可行单纯乳房切除。一般行病灶部位的区段或象限切除术,术中以保证切缘为有光泽的正常腺体组织,不应有灰暗的病变残留,不能确定或可疑切缘结合冰冻切片检查,创面经止血后以聚维酮碘液浸泡3min ,再以生理盐水冲洗,缝合伤口不留死腔。手术后有时会有慢性瘘管形成,注意换药。 国内还有人认为:浆细胞性乳腺炎如炎症表现为急性炎症时应先控制炎症,在炎症控制的情况下早期切除整个病变的乳腺组织 ,不能仅单纯多次分别切开多个小的脓肿。如果浆细胞性乳腺炎的范围发展到乳房的3 /4~4 /5,应行整个乳腺或乳房切除。
“乳腺增生会变为乳腺癌吗?纤维腺瘤会变为乳腺癌吗?”这是罗布斯作为乳腺外科医生被问得最多也是患者最担心的问题之二。今天,罗布斯第一次科普,就来科学地回答大家这二个问题。为什么是“科学地”呢,因为西医就是科学,不会切脉,但是要拿证据来说话,而且证据级别不一样,有强有弱:从人群中得到的证据就比从动物中得到的级别高,从10000个人中得到的证据力度就比从10个人中得到的强,当然都要符合基本的循证医学原则。 下面罗布斯就将发表在最牛的医学杂志之一——《新英格兰医学杂志》上的文章(也就是非常强有力的证据啦)摘要翻译给大家,大家看了就有上面两个问题的答案啦。 题目:乳腺良性疾病和乳腺癌发病风险 背景:乳腺良性疾病是乳腺癌重要的危险因素,本研究通过大样本观察评估乳腺良性疾病患者发生乳腺癌的风险。 方法:纳入1967-1991年间在梅奥诊所(美国最牛、历史最悠久的综合医学中心之一)确诊了乳腺良性疾病的女性患者,通过医学记录和问卷调查获得乳腺癌相关情况;应用Iowa Surveillance、Epidemiology、 End Results registry(都是一些统计分析模型啦),基于总人群中乳腺癌发病情况,比较亚组中实际患癌人数和预期人数的差异,得出相对风险(relative risk,RR,一个统计学概念,指一个群体暴露在一定风险下与未暴露在该风险下某事件发生概率的比值。这里的暴露不光指携带基因,也可能是用药,抽烟等。比如:抽烟作为一种暴露,抽烟者患癌症概率为20%,不抽烟患癌症概率为1%,则对于癌症来说,抽烟的RR=20%/1%=20。) 结果 项目共纳入9087名女性,中位随访时间15年(随访这么多人,在当时算样本量最大的了;这么长时间,其实很难)。其中包括非增生性良性病变占67%,普通增生性病变占30%,不典型增生4%。到文章发表为止,该人群中共检出乳腺癌707例,总的相对风险为1.56(95%置信区间1.45-1.68),且该风险在活检后的25年内持续存在。不典型增生病变相对风险为4.24(95%置信区间3.26-5.41),普通增生性病变相对风险为1.88(95%置信区间1.66-2.12),非增生性良性病变相对风险为1.27(95%置信区间1.15-1.41)。家族史是乳腺癌发病的独立危险因素。在没有家族史的非增生性良性病变患者中,乳腺癌相对风险并不增高。乳腺癌通常活检后10年之内发生在有病变特别是不典型增生的同侧乳房。 结论 对于确诊乳腺良性病变的患者,乳腺癌的危险因素包括疾病的组织学类型和家族史。 因此,这篇文章给我们的答案就是: 对于群体来说,有过乳腺良性疾病病史的女性发生乳腺癌的可能性比没有的高,但是要分具体情况: 1.非增生性病变,包括纤维腺瘤、囊肿和柱状改变的患者患乳腺癌的相对风险并不高,是不会转变为乳腺癌的!但不是说你就不会患癌,只是说你患癌的几率跟普通人群是一样的。 2.普通的增生性病变,包括中度以上导管增生、乳头状瘤、硬化性腺病轻度增加乳腺癌相对风险。但也不会转变为乳腺癌,因为通常癌从一开始就是癌,只是说有过这些病变的女性发生乳腺癌的可能性比没有的要大一点点。 3.不典型增生,通常理解的癌前病变,患者乳腺癌发病风险要比普通人高3-5倍。 4.不管你患有哪种乳腺良性病变,家族史都是今后发生乳腺癌的独立危险因素。 5.这些增高的风险在确诊乳腺良性病变后25年内持续存在。 罗布斯给您的建议就是:关爱您的乳房,每月进行乳房自检,每年至少来看医师一次,做一次相关检查。即便命中注定要患乳腺癌,早发现、早治疗就会很好。
当癌症遭遇抑郁:一场孽缘 2016-07-23 林靖宇 肿瘤时间 在抗癌路上,有多少医生询问过癌症患者的心理感受?又有多少患者向医生表露过心理体验? 医患之间似乎只关心肿瘤的大小、恶性程度、进展情况,忘记了躯体和心理是一个整体,忘记了治疗的目的是人,而不只是病。 癌症似乎就是死亡的代名词。每当患者被诊断为癌症,就像被阎王爷用朱砂笔在生死簿上划掉名字一般。 但随着一茬又一茬的新型抗肿瘤药物诞生,治疗策略综合且优化,许多患者都能生存 5 年以上,但癌症患者的抑郁问题似乎依然在原地踏步。 孽缘 能有多泛滥? 在 2013 年的《BMC Cancer》杂志上,发表了一篇关于中国人群癌症伴发抑郁焦虑的 Meta 分析,提示癌症人群的抑郁焦虑水平显著高于健康对照组: 抑郁程度:54.90% 癌症人群 vs. 17.50% 健康人群 焦虑程度:49.69% 癌症人群 vs. 18.37% 健康人群 由此可见,抑郁在癌症这个人群中是多么普遍。 孽缘 有哪些蛛丝马迹? 情绪低落,常常无缘无故哭泣,心情一直处于低落的状态,并具有晨轻暮重的特点; 兴趣和愉快感丧失,感觉不到快乐,对于自己非常喜欢的事物怎么也提不起兴趣; 注意力不集中,记忆力下降,思维迟缓; 疲乏感,丧失精力,即使长时间卧床也不能恢复; 自责,自我评价低,负罪感,悲观; 活动减少,不愿出门; 对未来不抱希望,甚至有轻生或扩大性自杀的念头; 躯体症状:入睡困难,容易惊醒,以早醒最具有特征性;食欲、体重、性欲降低;头晕、头痛、恶心、呕吐等等。 伴发抑郁的癌症患者主要表现为无价值感、绝望感、丧失精力和兴趣、自杀意念。对于筛查,还可以使用心理痛苦温度计(DT)和 9 条目患者健康问卷抑郁自评量表(PHQ-9),但都无法取代详细的精神检查。 孽缘 如何结束? 1. 转变观念:别为难自己 随着医学的进展,癌症已远不如以往那般凶残,新型抗肿瘤药物和综合的治疗策略,往往能使很多患者生存 5 年以上,需要让患者逐渐摆脱「癌症是不治之症」的观念,减少心理应激。 同时,也要纠正患者「癌症一定要治愈」的想法,现在高血压、糖尿病等常见病都无法做到真正的治愈,为什么强求癌症一定要治愈呢? 对于大部分癌症而言,现阶段的治疗目的在于延缓病情进展、提高生存率、减少痛苦、改善生存质量。 2. 告知病情:「共商」更佳 许多研究表明,癌症患者在初获确诊消息后,会存在不同程度的心理痛苦,此期为心理痛苦的高发阶段,如果不能及时预防或干预,可能会贯穿整个治疗过程,导致患者癌症病情发展、依从性降低、生活质量更糟糕。 如何告知坏消息呢?这一直是临床上一个棘手的问题,因为不同的告知策略会对患者或家属产生不一样的影响。 我们医生临床工作十分繁忙,无法在短时间内全面了解患者的个性、应对能力、价值观等,怎么才能以一种不伤害、尊重、甚至有利的方式告知患者的病情呢? 国内的一些研究显示,在告知病情时可采用「共商告知」的策略,医生和患者家属一起通过评估患者的心理承受能力、个性等方面,选择合适的时机,用恰当的方式,以专业的角度,将病情告知患者,患者会倾向于更积极的方式来应对癌症。 「共商告知」的优势在于,患者家属对患者非常了解,他们有着共同的家庭背景、生活经历、价值取向,他们知道用怎样的方式,可以减少患者在得知癌症被确诊时的痛苦。此外,他们还能敏锐地察觉出患者的细微变化,适时地给予心理支持。 3. 预演和解决潜在阻碍:提高应对能力 让患者充分了解整个治疗计划,若患者知晓了治疗的每个环节都会怎么做,可能会出现什么样的状况,有什么样的应对措施,那么就好像对重大事件的预演一般,会觉得这一切尽在掌控之中。这样不仅能够对治疗更有信心,还可以减少患者因治疗或病情变化带来的恐惧。 如肿瘤的化疗药常导致脱发,会降低患者(尤其是年轻女性)对治疗的依从性,并提高患者抑郁焦虑水平。若提前告知患者,化疗药物可能导致脱发的发生,但这只是暂时性的副作用,在停止治疗后 3~6 个月就可以重新长出来,脱发期间可以戴帽子或假发,这样就可以让患者安心地接受治疗。 若能让患者也参与到治疗决策中,可增加患者对治疗的依从性,积极主动的配合治疗,与癌症抗争。 4. 社会支持:抗癌战线 家庭 这是患者社会支持的重要组成部分,为其提供精神、物质支持,排忧解难。家庭的关心、呵护与温暖,往往让患者更具有斗志。但需要注意的是,患者家属的心理状况也不容忽视。 癌症互助小组 在小组里,往往有抗癌达人,分享他们抗癌的点滴经历,树立起榜样作用,让小组内其他成员也建立起战胜病魔的信心。通过小组内各成员提出问题并相互讨论,不仅能消除一些不恰当的想法,还能为小组成员即将遇到的问题提供解决方案。 此外,因为都是癌症患者,小组成员间的自我表露,互相分享恐惧和克服恐惧的体验,具有一种普同性,往往能让其他成员感同身受,形成一种温暖的团体氛围,各组员间相互支持,构建起抗癌战线,直面癌症对生命的威胁。 在小组中,有了集体的支持,往往能摆脱社会孤立,减少绝望感。通过在小组中帮助其他人,组员也能获得自尊和价值观,减少无价值感。 用好「医生」这味药 医者,看的是病,救的是心;开的是药,给的是情。至始至终,医生以一种尊重、理解、支持的态度积极对患者进行健康指导,让患者及时得到关心和帮助。此外,倾听、共情、寻求反馈等增强医患关系的技巧,无疑给患者在抗癌之路上注入一支强心剂。 不要羞于寻求心理治疗师的帮助 对于一些癌症患者而言,比起承认自己患癌的事实,更无法接受自己心理不正常得了抑郁症这件事,这就如同承认自己「疯」了或内心脆弱一般,随之而来的病耻感会让他们得不到应有的治疗。所以需要鼓励患者察觉自己的内心体验,若有必要,则寻求专业的帮助。 5. 心理治疗:「药」不一定都装在瓶子里 认知行为疗法(CBT) 不管是一些研究,还是 NCCN 肿瘤临床实践生存指南,都推荐对癌症患者抑郁的心理治疗使用认知行为疗法。 与单纯的抑郁症相比,患者面临躯体疾病和生命的威胁,会担心癌症恶化或复发、药物疗效不佳等,这样就产生了无助、无望、无价值感,产生抑郁焦虑情绪,会强化患者对疼痛、疲劳等不良躯体感觉的感受。 反过来,这些负面体验会强化之前的负面思维,就陷入了一个恶性循环。 认知行为疗法以一种合理的方式,矫正患者不恰当的思维,减少负面情绪,带来行为的转变。 放松训练 渐进性肌肉放松法、深呼吸法、行为放松法等,通过促进身心放松,来对抗心理应激,降低交感神经的兴奋性。需要注意的是,放松技术需要每天练习,并不是一蹴而就,也不是需要时才练习,只有经过反复的练习才能取得满意的放松效果。 冥想 起源于东方佛教最原始的禅法,一些研究已证实,冥想可以减轻疼痛,降低心理应激。当患者处于痛苦的状态下,可以引导患者积极的想象,将痛苦的体验转而代之为平和、愉快或温馨的画面,从而减少痛苦的感受。 例如,当患者疼痛时,让患者先进行放松训练,等到患者放松时,让患者闭上眼睛,引导其构建一个愉悦的场景,想象着自己靠在一张柔软的椅子上,身处一个秀丽而宁静的湖边,微风拂过,能闻着水草并夹杂着鱼儿微腥的气息,湖面上也随着微风飘起阵阵涟漪,头顶上是一片清澈的天空,那一朵朵白云正缓缓飘过,耳边有一群鸟儿轻声吟唱… 6. 药物治疗 对于癌症伴发抑郁的患者,NCCN 肿瘤临床实践生存指南推荐使用 SSRI 类或 SNRI 类药物,因为这些药物安全性高,副作用也易耐受。 但需要注意的是,抗抑郁药物通常需要 2 周才能起效,对于老年患者或严重躯体疾病的患者,起始剂量要低,加药要慢,注意药物之间的相互作用。对于急性焦虑的患者,可以使用苯二氮卓类药物来进行缓解。 7. 体育锻炼不能少 有研究提示,体育锻炼也能起到抗抑郁的作用,还能增加心理韧性,提高面对挫折时的应对能力。NCCN 肿瘤临床实践生存指南也推荐癌症患者参加体育锻炼,尽早恢复日常活动,避免不运动。 普遍建议癌症患者每周至少进行中等强度活动 150 分钟或高强度运动 75 分钟,以 2~3 周为一个周期进行力量锻炼。
在大多数的美容院和产后恢复机构里,都流行出售一件商品:排残乳(我将这样一个项目,看做是商家出售的商品)!上网搜一搜便会看到,各种排残乳的宣传贴如鹅毛一般铺天盖地! 能够成为大力宣传的卖点,想必一定是有市场的!从第一次听说“排残乳”这个名字开始,我就一直在思考为什么这么多人都要去排残乳?有一天我终于想明白了——恐惧!鉴于很多原因,例如名人效应,乳腺癌这个名称被更多人知道,大家就会担心不排残乳会不会得乳腺癌呢? 2011年我国女性乳腺癌的发病率为17.81%,乳腺癌的高发年龄在40岁至55岁,如果以这样一个年龄区间为例,在上世纪六十年代,那时的人们都忙碌于一场政治运动,温饱也是头等大事,哪里会有什么离乳以后去“排残乳”一说!另外,罹患乳腺癌的女性毕竟占少数,难道说都是因为没有及时排残乳才会发生的吗? 图片来自于 2011中国肿瘤登记年报 图片来自于PLoS ONE 7(6):e37784. doi:10.1371/journal.pone.0037784 除了流行病学数据的说明,我们再聊一聊不用排残乳的其他理由! 理由一: 离乳以后,乳汁中水份逐渐减少,乳糖和钾离子的浓度也同时减少,而乳汁中的氯离子和钠离子的浓度不断升高。失去水分的乳汁含有的脂肪会占比例更大,这时排出的乳汁会是粘稠的或牙膏状,有白色、乳白色、黄色。有很多人谬传血性的、咖啡色的分泌物是乳汁变质了,不得不说如果这个时候发现是彩色的乳汁,建议到专业的乳腺科医生处就诊检查。 理由二: 有一种“传说”:乳汁不排出来,在乳房里会变质!乳汁就像我们的血液、唾液、尿液……是我们身体的一种体液,照上面说的,那血液是不是也要排出来以防变质呢?当开始离乳,乳房处于退化期,泌乳细胞逐渐分解与吸收。如果一两年后还有大量的乳汁存在,那一定不是排不排残乳的问题,而是我们要考虑是否有其它疾病,比如脑垂体瘤。 理由三: 乳导管就像大树的树枝,目前研究乳导管分支已将近20级,怎么就“隔空取物”能通过手排的方式把里面的乳汁排出来?假设能排出来,又怎么评估你排干净了呢?难道肉眼可以成为检验真理的唯一标准?既然排不干净,那残留在乳房里的乳汁怎么办?按照致癌的理论,残留下来的乳汁不是依旧会引起乳腺癌的发生吗?你又何苦劳命伤财呢? 图片来自于 李峻,姜军的研究 从专业性与科学性上阐述了不排残乳的原因,可为什么那么多商家还要通过各种渠道去宣传排残乳有利健康?不得不让人思考,到底是为了人类健康还是有其他目的? 综上所述,排残乳是没有必要的,乳腺疾病一定要早防早治,但绝对不是通过排残乳这样的方式!定期自我检查与每年一次的乳腺超声检查,学习如何管理自己的情绪等等,我们的身体更需要用科学的方法去爱护她! 友情提醒 王华医生公益课堂 本平台的文章皆为原创或经作者授权转载。如果您喜欢文章,欢迎分享,欢迎转载,但请注明出处且与作者联系。
男性乳腺发育症是由于内分泌失调或其它器质性病所致的一种男性良性疾病。其临床以乳房增大、胀痛及触及肿块为主要症状,个别可有乳头溢液现象。其发病病因和发病机理目前尚不十分清楚,但比较明确的病因,有以下几种疾病引起:先天性睾丸发育不全、睾丸萎缩或切除、睾丸恶性肿瘤、肾上腺皮质肿瘤、肢端肥大症、慢性肝病致肝功能减退、创伤性截瘫、长期服用雌激素、洋地黄、安体舒通、异烟肼等这些疾病与药物造成了机体内雌激素浓度升高,男性乳腺对雌激素敏感性增高,进而引发男性乳腺增生发育肥大。尤其老年前列腺癌患者长期应用雌激素治疗后可出现男性乳房发育。 近年来,国外研究证明,男性乳腺发育还有局部因素即与乳腺组织内的芳香化酶水平及雌激素受体(ER)程度有关。这就解释了临床上男性乳腺发育绝大多数为单侧,亦可先为单侧,数月或数年后方才发展为双侧,极少数双侧同时发育。更有说服力的是保守疗法中雌激素受体拮抗剂三苯氧胺近期效果较确切,但停药后有复发可能。目前病因不明确的有:可能与青春期发育、内分泌失调有关,也可能与饮食结构、环境因素有关。 诊断要点 男性乳腺发育症多见于春青发育期与生理性激紊改变的老年期,多有胀痛或触压痛,发育呈女性样发育肥大,多见单侧,乳腺发育触摸平滑,坚实,乳头周围呈盘状结节,质地中等,多位于乳晕下,边界清,与皮肤、胸肌无粘连, 晕下结节状肿块,少数病人伴有隐痛或轻度压痛,其中部分病人乳头有浆液性或暗血性分泌物,在排除病人肥胖、乳房下脂肪组织增生、营养性乳房发育症及男性乳癌即可诊断。病理组织学特点表现为增生纤维组织间夹杂着脂肪组织,散在存在乳腺导管增生和囊状扩张,导管上皮呈多层增生,可见导管分支,无乳腺小叶存在。 但须与男性乳腺癌及纤维瘤鉴别:乳腺癌好发高龄病人,乳腺肿块多位于外上l/4部位移呈孤立性,质地硬韧无压痛,形态不规则,周围有短细的毛刺,13%的病变伴有簇状分布的细沙状的钙化灶,且有很强的家族史。病灶常向周围浸润(尤其是胸肌)而活动度受限,可能与皮肤粘连,或伴有同侧腋窝淋巴结肿大,一般乳头凹陷明显。 与纤维腺瘤鉴别:后者界限更清楚,边缘更光滑,活动度大,有时可见到由脂肪衬托出的细窄透明晕;肿瘤钙化是其常见的X线征象:瘤块中心或周围可见到环状、块状及斑点状大小不等的粗钙化影。 目前乳腺钼靶摄影为检查的重要措施,它比临床更早、更准确地发现男性乳腺发育症:如诊断不明者,最好做活检X线主要表现有: (1)以乳晕为中心的片状致密影,最常见,X线主要表现为乳晕下区呈现三角形、锥形片状致密影,有的尚伴有刷状或树枝状突起阴影,向下弥散,伸入周围脂肪组织。 (2)结节肿块状影,表现为以乳晕为中心的圆形或卵圆形、密度大致均匀的致密块影,可有浅分叶,大部 治疗 应根据所找病因不同采用对因的个体化治疗,同时消除心理障碍。肿块直径<3cm者, 保守治疗;对有明确病因所致者应采取病因治疗。激素疗法中三苯氧胺疗效较肯定。只要去除病因就能达到临床治愈。对于肿块直径3~6cm者,在对因治疗的同时加用甲基睾丸素、维生素E尽快降低机体血液内雌激素水平,阻断腺体增生可取得较好疗效。睾丸酮治疗效果欠佳,本组有4例睾丸酮治疗后效果不明显,最终手术治疗对于肿块直径>6cm以及经药物治疗效果不佳者,应采用保留乳头、乳晕的肿块切除术,保持好男性乳腺的正常外观。:手术适应症为男性乳房发育症除病因疗法外应采取手术治疗。 应用激素疗法无效或肥大的乳腺消退后还留有硬节者,病人心理压力较大或疑为恶变者,均为手术指征,本组均采用保留乳头及皮肤乳晕下弧形切口、乳腺切除,此法疤痕不明显,保留乳头及皮肤,术后双侧形态对称,有美学价值。
什么是乳头内陷?乳头内陷需要治疗吗?乳头内陷,外人虽然看不见,女人自赏却不舒服,更重要的是:乳头内陷(乳头凹陷)本身就是一种乳房畸形,有的甚至是恶性肿瘤在乳房上的外在症状。青春期前,女性乳房不发育,乳头很小。青春期后,随着体内激素水平改变,月经来潮,乳房开始发育,乳头也渐渐增大凸出。未婚女子与未孕妇女的乳头虽然较小,但都凸出乳晕平面;如果部分或全部低于乳晕平面,甚至反向内凹,陷于皮面之下,致使局部呈火山口状,这种情况就是乳头内陷(乳头凹陷)。需要特别指出的是,有些少女对乳房的发育感到害羞,便穿紧身内衣将胸部束紧,或过早的佩带尺码过小的乳罩,正在发育的乳房就会受到挤压而变得扁平;同时受压的乳房血液循环不畅,营养供应不足,则影响乳腺的正常发育;乳头也因被挤压而深陷在乳房中,形成乳头内陷(乳头凹陷)。乳头内陷(乳头凹陷)的程度有所差别,有的仅表现为乳头的退缩,重者表现为乳头凹入甚至翻转。临床上可将乳头内陷分为3型:Ⅰ型:乳头部分内陷,乳头颈存在,能轻易用手使内陷乳头挤出,挤出后乳头大小与常人相似;Ⅱ型:乳头全部凹陷在乳晕之中,但可用手挤出乳头,乳头较正常为小,多半没有乳头颈部;Ⅲ型:乳头完全埋在乳晕下方,无法使内陷乳头挤出。乳头内陷(乳头凹陷)不仅有碍乳房的美观,妨碍哺乳功能,且局部难于清洗,下陷的部位易藏污纳垢,常引起局部感染,乳腺导管又与凹陷处相通,炎症可向乳腺内扩散而引起乳腺炎。乳头内陷(乳头凹陷)主要是先天性的,但也可由外伤或手术、乳腺肿瘤以及乳腺炎后的纤维增生引起。先天性乳头内陷是因乳头和乳晕的平滑肌发育不良,这些肌纤维向内牵拉,再加上乳头下缺乏支撑组织的撑托,就形成了乳头内陷。一般双侧同时发生,也可有单侧发病。内陷的乳头,如稍加挤压或牵拉乳头就可复出的,即为轻度乳头内陷。乳头先天性内陷,多见于无哺乳史的妇女。继发性乳头内陷常见于乳腺疾病,如乳腺癌,常为单侧内陷。对于后天性的乳头内陷(乳头凹陷),千万不要轻视,应到专科医院就诊并作相关检查,如:乳腺B超、乳腺X线摄片等,以排除乳腺癌的可能性。还有一种情况:乳头周围皮肤反复出现湿疹、皮肤瘙痒,经久不愈,应考虑派杰氏病的可能,此为一种特殊类型的乳腺癌。矫正方法:(1)选择大小合适的胸罩:避免和改正束胸的不良做法,乳罩小而过紧会压迫胸部影响呼吸。因为女性以胸式呼吸为主,过紧的乳罩如同在胸部箍一道绳子,使呼吸运动受限,以免使乳头内陷进一步加重。(2)牵拉法:当发现乳头内陷时,应每天早、晚用手指轻轻将内陷的乳头向外牵拉。在牵拉同时用拇指或食指轻轻按摩乳头,每次做5-10分钟。(3)挤压法:用较小一点的胸罩或用10厘米宽的布条在相当乳头的位置开一个乳头大小的孔,戴上胸罩或布条后使乳头挤向外面,坚持一段时间,内陷的乳头即可突出。也可在乳头上扣一个核桃壳或瓷的小酒怀,戴上胸罩,压迫一段时间,乳头即可突起。(4)负压法:可用注射器的针筒或玻璃眼药水瓶的粗端扣在乳头上,细端接上胶皮管再接在大注射器上,用力抽气使瓶内产生负压,从而将乳头周围组织深压,使乳头突起。下瓶后再结合牵拉和按摩。乳头凹陷的纠正和预防挺拔的乳房是女人美丽的焦点,而乳头又是焦点上的“娇点”。如果发现乳头内陷(乳头凹陷),女性最好及时进行矫治。可根据不同情况选用如下几种方法。一是手法牵拉。少女时期是乳房发育的重要时期,也是纠正乳头内陷的重要时期。经常牵拉乳头,可以使双乳突出、周围皮肤支撑力增大,起到“定型”作用。每日数次。时间长了,乳头自然逐渐向外凸起。如果拉不出,可先将乳房近乳头处的皮肤向外推一推。二是吸引疗法。妊娠后,每日应用吸奶器吸引乳头数次,利用其负压促使乳头膨出。三是用乳头矫正器是治疗乳头平坦或凹陷。凡是母亲、姨妈等直系亲属中的女性有乳头内陷者,应作为预防的重点对象。有遗传倾向的女婴出生后,母亲可轻轻将小乳头向外提拉,每天1-2次。注意动作一定要轻柔,最好请有经验者操作。这样,可以看到婴儿乳头呈绿豆状或小圆片状高出皮肤,将来发生乳头内陷的机会就大大减少。其二,注重衣着。贴身内衣应为棉制品,并经常换洗、日光照射。乳头如有发红、裂口的迹象时,内衣应进行蒸煮消毒,少女使用乳罩不可过早。其三,防止挤压。内衣、乳罩适当,不可过紧,对于乳房较大的少女,更应注意乳房的宽松。对于有俯卧习惯的少女,则要及时纠正,防止乳头遭受挤压,以免加重乳头凹陷的程度。罹患乳头凹陷的产妇分娩后,应特别关照乳头的保健和卫生。乳头有轻度凹陷者,适当增加婴儿的吸吮次数,同时注重保护乳头,注意哺乳后清洗,谨防感染。一旦发生乳头红肿,应及时去医院诊治,防止形成乳腺炎。乳头凹陷的危害首先,它有碍健美和影响哺乳。第二,由于乳头凹陷,哺乳时乳头往往要被强行牵拉出来,此时乳头非常娇嫩,一旦碰撞,极易损伤、破裂和出血,可造成乳头乃至整个乳房感染,最终发生乳腺炎。第三,乳头是女性非常重要的性敏感点,许多女性的性欲是通过乳头刺激达到的。乳头一旦凹陷,则难以发挥有效的性刺激,甚至会影响男方的性欲。