黄清海医生的科普号

常常会有人在自己或亲友查出患有脑动脉瘤这个被称为“不定时炸弹”的疾病时发出这样的疑问。实际上，脑动脉瘤并不是肿瘤，而是一种脑血管疾病。它是发生在脑供血动脉上的异常膨出，在外观上就像从血管上突出的一个小瘤子，所以被称为动脉瘤。尽管它不是肿瘤，但确实很危险，其最大危害是可能发生破裂并形成蛛网膜下腔出血，就像被埋在脑子里的“炸弹”，一旦爆炸后果不堪设想。而说它是“不定时炸弹”是因为目前的医学无法确认哪个动脉瘤会发生破裂，又会在什么时候发生破裂。那么这个“不定时炸弹”如果爆炸了，后果到底有多严重呢？动脉瘤一旦发生破裂，约有15%的病人甚至连送到医院的机会都没有，就算及时送到医院若不进行有效的治疗，总体死亡率可高达60%。因此脑动脉瘤是导致青壮年人群猝死的首要因素。而且，除了破裂出血之外，也有部分大型或巨大动脉瘤可对周围脑组织及神经形成压迫或者引起瘤内形成的血栓脱落堵塞远端血管诱发脑梗而导致病人残疾。虽然脑动脉瘤的实际患病率很难估计，但是我们肯定它并不是一种罕见的疾病。根据尸检结果获得的动脉瘤发现率为0.2%-7.9%。而随着无创脑血管检查的普及，近年国内外的社区调查发现动脉瘤的实际患病率可能高于尸检研究的发现率，在有的研究中甚至达到10%以上。因此，我们也确实有必要去了解它。本篇内容就将针对动脉瘤的病因、诊断、治疗等关键问题作一些通俗简要的讲解，希望让广大群众能认识这样一个疾病，并且与我们医护人员一起战胜这个疾病。

这个问题跟“静脉输液”是否能够预防中风的问题有点像，答案自然也是——不能！为什么这么讲，我们来认识一下三七粉。 不管各路信息来源说的多么天花乱坠，2015年版《中国药典》中三七粉的药品说明书里的适应症是这么写的：“散瘀止血，消肿止痛。用于咯血，吐血，衄血，便血，崩漏，外伤出血，胸腹刺痛，跌扑肿痛。”由此可见，三七粉的适应症中并没有与中风相关的内容。那么何来长期服用三七粉预防中风一说呢？有部分中医学观点认为三七粉长期服用可以软化血管，预防各种心脑血管病，在治疗心脑血管病、降血脂等方面也有疗效，部分研究显示三七总皂苷能抑制血小板聚集，升高白细胞。 三七根的温浸液能缩短家兔血液凝固时间，并使血小板数量增加而有止血作用。三七能促进凝血过程，缩短凝血时间，促进凝血酶的生成，使局部血管收缩，促进血小板数目，三七粉对心肌有保护作用，有抗心律失常作用，能够降血脂，防止动脉粥样硬化，以后降血压作用。但凡此种种，均是体外细胞实验、动物实验或观察性研究的初步结果，并无确切的临床证据，就像很多在实验室里对肿瘤细胞杀伤作用很强的药物，到了临床上总是效果有限一样，没有证据表明服用三七粉能预防中风，不推荐没有根据地长期服用。而且，长期服用三七粉还可能有部分人发生过敏，另外孕期也不宜服用三七粉。 再次强调，正确的脑血管病的预防应该是针对脑血管病的危险因素，如“三高”、动脉硬化，各种心脏病及心律失常，高同型半胱氨酸血症等等进行干预治疗。针对短暂性脑缺血发作（TIA)和已患过脑梗死的人群进行积极的治疗，阻断TIA的发展，以防形成脑梗死或预防脑梗死的再发，不能迷信任何的养生保健药物。本文系黄清海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常会有患者提问：脑动脉瘤破裂后，没有手术前是不是一直在出血？出到什么时候会止血？这也就是我们今天要讲的内容——动脉瘤破裂后出血是怎么止住的？虽然动脉瘤破裂出血后的危重程度是和出血量的多少相关的，但是应该理解的是动脉瘤破裂出血后并不是一直在出血的，而是通过下述机制快速的止血：动脉瘤破裂出血后造成颅内压力突然的、瞬间升高，使动脉瘤壁内外的压力梯度降低，而且载瘤动脉突然减压引起急性血管痉挛和破口处形成血块使出血停止。实验研究证明，血管破裂处血小板凝块在1～2分钟内即刻形成，在随后的24小时内血液中的纤维素沉积于血凝伤口。如果病人的凝血系统正常，血压和颅内压梯度保持在相对较低的水平，血凝块的强度增加，出血即刻长时停止。临床上也有研究，对动脉瘤破裂出血的患者进行颅内压监测，发现当再出血时颅内压可以高于正常脑压的10倍以上，持续时间达2～26分钟。本文系黄清海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。特别是血管超声的应用，使得颈动脉斑块的检出率越来越高！是不是所有的颈动脉斑块都需要马上进行降血脂药物治疗或者外科手术以防止脑中风发生，是很多中老年病人的最大顾虑和最关心的问题。 根据最新的研究和专家共识，我想给所有关心这个问题的病患及家属解释： 1）颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。 2）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。 3）对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。 4）对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可用可不用，需要由医生根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。 5）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。

成人收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg时即可确诊为高血压。单纯收缩压增高主要见于老年患者，而单纯舒张压增高常见于中青年患者。按照国人的调查数据，在成年人群中，单纯收缩期高血压的患病率为7.6%，单纯舒张期高血压的患病率为4.4%，混合型高血压的患病率为7.4%。上海长海医院神经外科黄清海一、单纯舒张期高血压需要治疗吗？单纯舒张期高血压，是指人体在标准状态下测量的收缩压＜140mmHg，但是舒张压≥90mmHg。单纯舒张期高血压在中青年的发生率较高，好发年龄为35～49岁。近年来一些大型临床研究发现，单纯舒张期高血压同样是心血管事件发生的独立危险因素。中青年单纯舒张压高血压患者若不及时治疗，同样会导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾脏疾病。因此，中青年舒张期高血压应在医生指导下尽早开始治疗。三、单纯舒张期高血压患者，优选什么降压药？目前临床常用的降压药物主要有5大类，即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）。目前没有专门用于降低收缩压或舒张压的降压药物。如舒张压小于95mmHg，可首选非药物治疗。降低体重对舒张压影响更明显。例如，一个体重超过标准体重的10%，舒张压在95mmHg左右，体重减轻5千克以上，舒张压可降到正常范围。若采用药物治疗，由于中青年单纯舒张期高血压患者体内肾素水平常常较高，可优先选用ACEI或ARB；对伴交感活性增高及心率偏快（静息心率≥75次/分）的中青年患者，可考虑选用β-受体阻滞剂。特别提醒：单纯舒张期高血压的主要原因是外周小动脉阻力增加。若心率不快，尽量避免使用β受体阻滞剂，因为在这种情况下，β受体阻滞剂可增加外周血管阻力。

对于有心脑血管疾病危险的患者，血脂的检查是非常重要的，但是在血脂检查当中有很多指标，有些病友不是非常明白哪些指标更重要？一般来说，临床上血脂化验主要包括六项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及载脂蛋白A和B，那么上面这些指标都代表什么意思呢？六项中的前四项是必测的项目。血液中脂蛋白所含胆固醇的总和，我们叫总胆固醇（TC）。TC以七十岁为界，70岁以下人群随年龄的增加而相应升高，70岁以上的老年人则会随年龄增加而降低。TG，是甘油三酯的缩写，是人体内含量最多的一种脂类用动物肉来比较的话，甘油三酯好比其中的肥膘部分。TG大都从饮食中获得，而TC80%都是人体内部代谢产物，还有20%从膳食中获得，主要来自于动物内脏。低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C），他是“坏胆固醇”，因为他热衷于把血液中的胆固醇运送至血管内壁，最后堆积形成动脉粥样硬化，所以某种意义上LDL-C越低越好。HDL-C他就像个清道夫不断把沉积下来的胆固醇清除后运送出血管壁，帮助血管恢复弹性。这四个指标当中应该先看哪个呢？临床意义最大的是LDL-C，一旦超标就要引起注意，必要时要服药治疗。有的患者说我的化验单上血脂各项指标都是正常的，事实上化验单上标注的参考范围是针对普通人的。以LDL-C为例，健康人的指标为小于3.1mmol/L，但如果是急性冠脉综合征、做过支架的术后或者是有脑血管意外风险的患者，应该将低密度脂蛋白降低至1.83.1mmol/L以下，所以一定要参考主治医生的意见。但是在中国人检查中好多人，却是TG偏高。那么，不同的指标代表什么含义？TC偏高，说明你高脂肪食物吃得太多；而TG偏高，说明碳水化合物吃得偏多，像糕点、糖果。无论哪一种偏高，应对措施大同小异。在饮食中增加瓜果蔬菜的比例。如果TC明显偏低，可提示存在营养不良贫血甚至有肝脏损害等，但如果TG偏低，要考虑饮食是否过于清淡，胆汁是否存在分泌不足以及肝脏问功能的问题总之，学会看化验单，就能及早掌握身体状况，在疾病面前早防早治永远没有错。

随着生活水平和医疗技术水平的提高，颅内动脉瘤逐渐被大家所认识。颅内动脉瘤有一个瘤字，它是肿瘤吗？其实，颅内动脉瘤不是我们通常意义上说的肿瘤，它只是指颅内动脉血管壁上的膨出，是由外膜和中膜组成的薄壁，因一般形态像气球一样的突出，有点类似肿瘤的样子，所以称之为颅内动脉瘤。

补充多种维生素对卒中风险的影响尚不明确。近日,《Stroke》杂志发表了一项研究，旨在研究服用多种维生素与卒中及其亚型相关死亡风险之间的联系。一项对超过7万例日本男性和女性的研究，这些参与者基线时均无心血管疾病和癌症，并随访至2009年12月31日。通过自我填写的问卷调查获取参与者的生活方式，包括多种维生素的使用。平均随访19.1年，研究确定了2087例卒中相关死亡，包括1148例缺血性卒中和877例出血性卒中。在调整了潜在的混杂因素后，服用多种维生素与整体卒中死亡风险降低仍具有相关性，但这种关系处于统计学意义的边缘，主要是与缺血性卒中有关，与出血性卒中无关。在一项亚组分析中，对于水果和蔬菜摄入<3 次/日的人群来说，服用多种维生素与整体卒中死亡风险下降存在相关性。相比偶尔服用者，这种关联似乎在长期服用者中更明显。缺血性卒中也发现相似的结果。研究显示，在水果和蔬菜摄入量较低的日本人群中，服用多种维生素，尤其是经常服用，与整体卒中和缺血性卒中死亡风险下降具有相关性。

阿司匹林能代替华法林吗？常常会有脑卒中患者询问医生：大夫，我已经服用了阿司匹林，还有必要再吃华法林吗？关心这个问题的不仅有术后患者，还包括很多出院之后需要抗凝抗血小板的患者。而服用阿斯匹林的同时，是否需要同时服用华法林，何时需要服用，不仅困扰很多患者，连医生有时候也难以将其道理阐释清楚。本文就脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者在服用抗血小板药物的同时是否该服用抗凝药物提供一些参考。有患者认为阿司匹林、华法林都为抗凝药物，阿司匹林就能代替华法林的作用。其实，华法林和阿司匹林的作用机制不同。华法林为抗凝药，阿司匹林为抗血小板药，作用于机体不同的血液凝集系统。有些疾病的血栓是由于血流速度减慢而形成的，这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统，这时候需要使用华法林。而有些疾病的血栓是以血小板聚集为主，这时候就需要使用阿司匹林来抑制血小板的聚集。对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗，而缺血性脑血管病患者目前不推荐抗凝治疗。然而，长期抗凝治疗也适用于某些原因不明的缺血性卒中患者，这些患常常同时具有较大的卵圆孔和房间隔壁瘤，这些患者即使使用阿司匹林治疗，再发卒中的危险仍旧是增加的。在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林或西洛他唑）。对于有颅内出血病史的患者，如果同时有口服华法林的适应症，是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议：如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS评分大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗：此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。对于一些患者来说，目前临床上能替代华法林的不是阿司匹林，而是包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等在内的新型口服抗凝药物。与华法林影响体内多种凝血因子的合成不同，新型口服抗凝药大都是凝血酶或Xa因子拮抗剂，往往只作用于一种凝血因子，针对性更强，且起效及代谢较快，影响因素也相对较少。其降低脑卒中风险不逊于华法林，且不增加出血风险，甚至有降低趋势，加之不需要频繁监测，未来可能有部分取代华法林的趋势。

阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床，后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集，预防血栓形成。现已成为一种非常常用的抗血栓药物，成为冠心病和脑卒中患者必不可少的基本药物。但是阿司匹林不是没有副作用，它可导致消化道出血和脑出血，乱用阿司匹林有害无益。所以我们需要明白阿司匹林该不该吃，该怎么吃？ 1.哪些人必须要用阿司匹林？做过造影确诊冠心病、心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病、做过支架和心脏搭桥手术已经确诊心脑血管病的人，如果没有禁忌都应该服用阿司匹林。这里需要强调的是我们所指的是心血管专科医生确诊的冠心病，而不是因为有早搏、房颤、头晕乏力等情况扣上了心脑血管病的帽子。 2. 40岁以上没有心血管病的人也需要服用阿司匹林吗？有一误区45岁以上人都服用阿司匹林预防心脏病。这方面确实存在争议。研究发现，在没有心血管病的人，每天服用阿司匹林不能减少死亡，每10000人每年仅减少5个心肌梗死，但增加3个严重胃肠道出血和颅内出血，净获益不明显。由于人种及饮食等不同，不同国家和地区指南的建议也不一致。但要记住阿司匹林是一种药，可导致出血等严重副作用。并不是所有40岁以上的人都需要服用阿司匹林，有严格的用药指征。需要根据风险与获益评估才能确定是否需要服用阿司匹林。 3.阿司匹林需要服用多长时间？所有符合服用阿司匹林适应证的患者，服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用，只要能耐受，都需要长期服用。 4.如何服用阿斯匹林以往很多人都认为阿司匹林对胃有损伤，应该餐后服用，但实际情况并非如此。目前国内销售的阿司匹林基本都是阿司匹林肠溶片。肠溶片的设计目的就是避免阿司匹林在胃中被吸收，肠衣在胃酸的环境下是不会分解的，而在肠道碱性的环境下阿司匹林才被释放出来起作用。这种设计大大减少了阿司匹林对胃的损伤，也改变了阿司匹林的服用方法——由餐后改为空腹服用。这是因为人在进食后，胃的酸性环境可能被改变，阿司匹林肠溶片的肠衣有可能会提前崩解，所以餐后服用反而可能损害胃粘膜。要让阿司匹林肠溶片在空腹状态进入肠道，需要至少2-3小时。而进餐后胃排空也要3小时左右，这样一来，无论是早餐前，以及三餐之间都没有一个很好的时间点符合这一要求，而睡前则距离晚餐一般都有3小时以上，可以算空腹了，胃pH值应该足够保证酸性。能尽可能保证阿斯匹林肠溶片进入肠道发挥药效。另外需要说明的是，阿司匹林肠溶片不要掰开或咬碎服用，否则肠衣就失去作用，会增加胃肠道不良反应。 5.哪些人不能服用阿司匹林？阿司匹林是药就一定有禁忌证，如果能有阿司匹林过敏史，阿司匹林哮喘，正在发作的胃肠道出血和需要治疗的消化性溃疡，以及在过去6周内有颅内出血等情况不要服用阿司匹林。 6.阿司匹林能停药吗？阿司匹林抑制血小板的发挥抗血栓作用也会导致出血。服用阿司匹林的患者在接受手术时，会增加止血难度。外科医生往往会要求停用阿司匹林，但做过支架的患者，停用阿司匹林会增加支架血栓的危险，一旦发生血栓往往是致命的。所以，在停阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物时，一定要征求心脑血管科医生的意见。