毕冬松医生的科普号

直肠癌的局部复发率较高，发生率约为8.8%，国外报道其再次行根治性切除后的5年生存率为20%-40%。局部复发灶可分为3个类型，分别为限局型、骶骨浸润型及侧方浸润型。吻合口复发属于限局型的一种，再次手术切除率高，而骶骨浸润型及侧方浸润型手术根治切除较困难。三个类型的局部复发的预后也不同，国外报道限局型的5年生存率为40.9%；骶骨浸润型为11.4%；侧方浸润型5年生存率为零。新近观点认为对骶骨浸润型患者实施扩大手术（如全盆腔脏器切除等）应慎重，因为术后患者的生活质量低。

1. 原发灶（结直肠癌）能根治切除2. 切除肝转移灶的手术风险要小（切除复杂部位的转移灶、手术风险大，不主张手术切除）3. 残余的肝脏量要能维持肝脏功能4. 没有肝脏以外的转移灶（如肺转移）5. 没有肝脏所属淋巴结转移6. 肝转移灶少于4个7. 肝转移灶能完整切除的（要距肝转移灶1厘米以上切除）注：现在对肝脏转移灶的个数及大小没有特别限制，但有以下要求：1. 切除断端阴性；2.原发灶及转移灶能完整切除；3. 残余的肝脏量要能维持肝脏功能（残肝体积为正常肝的30%以上；术前化疗患者保留的肝脏体积要求40%以上）

国外报道肿瘤位于腹膜反折以下且侵犯肠壁全层的直肠癌侧方淋巴结转移率约为20%，所以原则上位于腹膜反折以下的直肠癌、肛管癌均应行侧方淋巴结清扫。侧方清扫后大约可提高约9%的5年生存率，及减少约50%局部复发率。腹腔镜实施该手术的优点在于能使手术野放大，但应在熟练掌握开腹手术及腹腔镜技术的前提下开展该手术。我们近期在胡三元教授的精心指导下开展了此手术，见术中图片

近年来，器械吻合的应用使得下部直肠癌保留括约肌手术变得容易，但是当肿瘤下切线位于肛管直肠环头侧不足1cm时（理论上恶性肿瘤下缘距肛缘的距离<5.5厘米时就无法实施保留肛门手术），器械也难以吻合，此种情况（及其它一些情况）下可考虑行经肛门内外括约肌间直肠切除、结肠肛管吻合，本术式为解剖生理学上保留括约肌的极限术式。单纯就肿瘤下缘距肛缘距离而言，当肿瘤下缘距肛缘的距离>2.5厘米时（日本有报道当肿瘤下缘距肛缘距离>1厘米时）就有可能实施此术式。除外的条件（肿瘤不是高分化腺癌或中分化腺癌；侵透内括约肌达外括约肌；肿瘤转移；高龄肛门控便功能差等情况下不宜实施此术式）。

目前腹腔镜辅助的保留肛门的直肠癌根治术（腹腔镜辅助的低位直肠癌前方切除术）通常需要在游离直肠及乙状结肠后，需于腹部开一切口完成肠管的吻合，其主要局限性有二：一是肿瘤下缘不能通过触觉而感知导致不能完全保证下切线的安全；二是腹部需再开切口（除穿刺戳口外的切口）。 而现在有两种术式可完成腹部无切口的腹腔镜辅助的保留肛门的直肠癌根治术，一种是腹腔镜下内括约肌切除术（经肛门内外括约肌间直肠癌根治术）；另一种是腹腔镜腹骶联合直肠癌根治术。这两种术式可避免上述传统术式的缺点。

直肠癌诊断与治疗随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率位列第三位（前两位是肺癌及胃癌），到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率，位列第一。因此关于直肠癌的诊断及治疗的研究是非常重要的课题。发病原因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。直肠癌临床症状一、早期直肠癌大多数无症状二、进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。对有上述症状的患者（腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状）建议到正规医院肛肠门诊就诊，不要将上述症状归结为痔疮，行直肠指诊可以发现约70%的直肠癌。很多患者因为将直肠癌当成痔疮而延误了治疗。直肠癌手术前检查1. 大便常规+潜血：可作为简单的筛查指标，如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了解消化道（胃、小肠、大肠及直肠）情况。2. 肿瘤标志物检查：针对大肠癌的标志物主要有两个：CEA 及CA-199，术前这两个标志物升高应注意有无肝脏、肺的转移，CEA手术前的阳性率约为30%，术后复发时阳性率约为70%。3. 对直肠指诊没有问题的患者也不能放松警惕，可行结肠镜进一步检查以了解指诊不能触及的直肠及大肠的情况。如不愿意行结肠镜检查可行钡灌肠检查（注意行结肠镜或钡灌肠检查前一定要排除有无肠梗阻，如有肠梗阻则禁止服用泻药准备肠道）。4. 胸透或胸片：排除有无肺部转移5 .肝脏超声检查或腹部CT检查：排除有无肝脏转移6..盆腔CT或磁共振（MRI）检查了解肿瘤浸润情况及有无盆腔淋巴结转移7. 肛门控便功能检测：行内括约肌切除手术前需行此检查了解肛门控便功能直肠癌的鉴别诊断1. 与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。2. 与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。3. 与肛裂的鉴别诊断：肛裂为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多。其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛乳头，一般指套无染血。直肠癌的分期0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移I期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移II期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移III期：淋巴结有转移IV期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移治疗方案1. 对0期直肠癌；肿瘤小于2厘米、轻度浸润的粘膜下癌：可采用内窥镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）或经肛门肿瘤切除（transanal endoscopic microsurgery, TEM），术后注意定期复查、随访。2. 对肿瘤大于2厘米的0期直肠癌、深部浸润的粘膜下癌、II 期及III期癌采用肠管切除+淋巴结清扫手术（D2或D3）3. 对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）（1）如直肠癌及转移癌均能切除则采用手术切除之（2）对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）（3）对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）(4) 对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌，可以考虑手术切除原发灶，对转移灶采用手术以外的处理措施；对于无大出血、高度贫血、狭窄及穿孔等的直肠癌（转移灶不能切除而原发灶可以切除的）也可以采用手术以外的处理措施II期及III期直肠癌手术方式1. 经腹直肠癌根治术（Dixon手术）2.经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）3.内括约肌切除术（Intersphincteric resection, ISR）4.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles’手术）保留肛门手术方式1. 经肛门手术：适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌2. 经后路途径手术：适合肛缘6-9厘米早期直肠癌3. 经腹直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米（理论上此术式要求肿瘤下距肛缘最少要大于5厘米（早期癌），对进展期癌最少距离要求大于6厘米）4. 经肛门内外括约肌间直肠癌切除、结肠肛管吻合术：适合肿瘤下缘距肛缘2.5~5厘米的高、中分化直肠癌，此术式为保留肛门手术的极限术式，可使保肛率提高至80%。5. 经腹骶直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘有一定距离（6~8厘米），但单纯经腹手术有困难（不能保证下切线安全的情况下）的原发直肠癌注意：是否能保留肛门与诸多因素有关，如患者性别、年龄、胖瘦、肿瘤的情况等，肿瘤下缘距肛门的距离只是诸多因素中的一个相对重要因素，不能为了保留肛门而牺牲手术的根治性。化 疗1. 直肠癌术后辅助化疗（1）II期直肠癌是否需要化疗尚存在争论，但比较公认的是如果有以下预后危险因子之一应该行化疗 II期直肠癌预后危险因子 病理学方面肿瘤浸润肠壁深度 T4淋巴结检索个数 少于12个组织学类型 低分化腺癌，未分化癌脉管侵袭 淋巴管侵袭，血管侵袭切线阳性；切线距肿瘤距离小于2mm，或切线情况不明 临床所见 肿瘤导致肠梗阻肿瘤部位穿孔 分子生物学方面的因子：日本采用MSI 及18q LOH两个肿瘤标志物来帮助判断II期直肠癌是否需药化疗。国内尚无规定。 （2） 对于III期直肠癌原则上只要条件允许应该行化疗（3）对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）祥见前述治疗方案中放射治疗放射治疗有利有弊，具体参见其他文献(罗成华 主编 结直肠肿瘤)。1. 可完全切除的直肠癌（1） 首先行手术，如为T3及（或）N1-2，行放疗在内的辅助综合治疗。（2） 术前新辅助治疗（放疗或放化疗），然后手术。对于超声诊断T3或临床T4患者，术后加辅助综合治疗。（3） 单纯腔内放疗，主要针对个别早期局限性肿瘤。（4） 局部手术切除联合放疗，主要为增加保留肛门几率，可用于相对早期的肿瘤。2. 不可完全切除或复方的直肠癌3． 患者拒绝手术或身体条件不允许外科手术注：随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）技术的应用，关于可完全切除的直肠癌是否行术后放疗还存在争论。术前术后化学放射线疗法的优点及缺点 术前放化疗的优点：放化疗后原发灶缩小，使保留肛门手术的机会增加；可了解化疗方案的效果；提高肿瘤细胞对放疗的敏感性（肿瘤的滋养血管未被手术破坏，细胞氧和好）等。术前放化疗的缺点：使等待手术的时间延长；由于术前可能存在其他脏器的微小转移、放化疗可导致机体的免疫力低下，从而可能导致转移灶的增大；可能增加术后并发症的发生率；有过度诊疗的可能性等。术后放化疗的优点：依据术中探查及术后病理诊断结果可实施比较精确的个体化的放化疗。术后放化疗的缺点：术中操作可能使小肠粘连于盆腔从而使之在放疗的过程中被放射线损伤。直肠癌肝转移肝切除的手术适应证及禁忌证肝切除的适应症：患者能耐受手术；原发灶可根治切除；肝脏转移灶可全部切除；无肝脏外的转移（如肺转移）；残存肝功能良好、足够代偿失去的肝脏功能。肝切除的绝对禁忌症：肿瘤不能完切除；肝门淋巴结转移；肝外转移（局部复发、直接浸润至周围组织、单发肺转移情况除外）需慎重实施肝转移切除情况：1.技术原因：转移灶全部位于肝静脉附近；转移灶位于门静脉左右支附近。2. 肿瘤学方面因素（2个以上因素）：超过5个以上转移灶；转移灶大小超过5厘米；同时性肺转移；原发灶淋巴结转移阳性；肿瘤标志物数值高。直肠癌肺转移肺切除适应证：患者能耐受手术；原发灶可根治切除；肺转移灶可全部切除；无肺外的转移（如肝转移）；残存肺功能良好、足够代偿失去的肺功能。直肠癌局部复发手术禁忌症绝对禁忌症：远处转移灶不能切除；第2骶骨及其近侧骶骨为肿瘤浸润；腹腔内病变不能切除。相对禁忌症：髂外血管被浸润；下肢放射性疼痛；肿瘤导致的下肢淋巴水肿；侧方淋巴结转移；第一次手术已实施侧方淋巴结清扫的；高龄患者（>75岁）；合并较重的循环系统或呼吸系统疾病预后直肠癌总的5年生存率约65.2%，各期的5年生存率如下0期： 93.2%I期：91.4%II期：76.4%III期：58%IV期：14.6%参考文献1. 罗成华主编。结直肠肿瘤。科学技术文献出版社。2005年3月第1版第1次印刷。2. 大肠癌诊断治疗图谱。消化器外科。2010；33（2）：159-242.3. 直肠癌的治疗。消化器外科。2007；30（9）:1303-1388.4. 直肠癌手术全部。消化器外科。2009；32（7）：1147-1126.5．毕冬松等。盆腔自主神经的解剖学研究及直肠癌手术保留神经的体会，中华普通外科杂志；2003。 6．毕冬松等。支配左半结肠副交感神经肠壁外支的解剖学研究及在直肠癌手术中的应用，中华普通外科杂志；2006。7．毕冬松等。经骶骨旁双切口后路途径行直肠病变切除15例体会，中华普通外科杂 志；2007。8.毕冬松等。内括约肌切除术治疗22例低位直肠癌的近期效果，中华普通外科杂志；2009.9.BI DS., et al. The parasympathetic suply to the distal colon- one marker forprecisely locating the posterior dissection plane in the operation of TME. Journal of Surgical Oncology,2010;101:524-526.10.宁良树，毕冬松等。改良的会阴操作法在经腹会阴联合直肠癌根治术中的应用。中华普通外科杂志；2011

成人型（或迟发型）先天巨结肠可引起严重的便秘，患者往往不通过灌肠或刺激直肠就不能排便，一般在10岁以后并且往往是在成年时期才发病。 发病的原因是直肠肛管的神经节缺乏，通常情况下无神经节细胞肠段到齿状线的距离为2厘米或者在2厘米以下（即距肛缘的距离小于3.5~4厘米）。 需行结肠传输试验、直肠肛门测压、直肠活检等检查来确立诊断。手术的方式：经肛门内外括约肌间直肠切除、结肠肛管吻合、预防性结肠造瘘。本手术可通过腹腔镜来完成腹部的游离，可避免腹部开切口（仅有戳口），可使手术创伤缩小。

1. 经肛门手术：适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌2. 经后路途径手术：适合肛缘6-9厘米早期直肠癌3. 经腹直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米（理论上此术式要求肿瘤下缘距肛缘最少要大于5厘米（早期癌），对进展期癌最少距离要求大于6厘米）4. 经肛门内外括约肌间直肠癌切除、结肠肛管吻合术：适合肿瘤下缘距肛缘2.5~5厘米的高、中分化直肠癌，此术式为保留肛门手术的极限术式，可使保肛率提高至80%。5.经腹骶直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘有一定距离（6~8厘米），但单纯经腹手术有困难（不能保证下切线安全的情况下）的原发直肠癌

直肠病变的局部切除术包括：经腹直肠病变局部切除术、经肛门局部切除、经后路局部切除术等。尽管经后路局部切除有很多优点，但是大多数普通外科医生对此途径手术仍不十分熟悉，他们往往认为此途径手术术后经常发生粪瘘、肛门功能障碍，切口感染等，事实上这些并发症高发生率的报道出现在恰当的肠道准备、预防应用抗生素及充分引流之前。经后路途径切除直肠病变的适应症：现在后路途径主要是用来切除直肠良性病变，也用于小直肠癌（主要是早期直肠癌），对进展期直肠癌基本不应用，偶而用于进行期的直肠癌（行腹骶式直肠切除术时与腹部操作结合，以获得宽阔的视野，切除病灶）。具体的适应症：可用来选择性治疗位于腹膜反折以下、病变下缘距肛门缘6~9厘米直肠良性、癌前病变及恶性病变。良性病变如直肠息肉、直肠狭窄、直肠阴道瘘、直肠血管瘤，直肠子宫内膜异位结节等；不需廓清淋巴结的早期直肠癌；高龄、体弱伴有其它严重疾患如心、肺、肝、肾功能不全不能耐受长时间经腹直肠切除术的早、中期直肠癌；局部切除后尚可辅以放疗和化疗以及个别晚期直肠癌局部尚未侵及直肠邻近结构或器官者，为解除出血或延迟梗阻发生而实施的姑息性局部切除术。此术式术野中没有重要大血管显现，只要进入的层次正确，手术是安全的。另外虽然此术式有时有切口感染、直肠瘘等并发症，但这些并发症因发生于腹膜外，不会引起广泛的腹膜炎，因此手术后也是安全的。此术式的最大优点是可避免开腹而造成手术创伤增加。