山东大学齐鲁医院结直肠肛门外科科普号

自1982年Heald提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的理念[1]以及1991年Jacobs报道世界首例腹腔镜结肠癌切除手术以来[2]，腹腔镜直肠癌TME手术已经在世界范围内普及。与传统手术相比，在保证手术根治效果的基础上，腹腔镜在结直肠手术降低了患者创伤，提高了手术的精细操作，手术者能够在腹腔镜下清楚地进行膜解剖、血管结扎、神经保护，并能够清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但对于肥胖、骨盆狭窄的这一部分男性病人，由于空间狭小、肠系膜肥厚，使得腹腔镜下进行盆腔操作依旧十分困难，并且容易造成环周切缘阳性。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)的出现，解决了这一类病人手术操作困难的问题，保证了环周切缘的阴性，并且实现超低位保肛。本文就近年来TaTME进展作一综述。1、TaTME的发展过程最早在1984年，Dr Mark发明了一项技术：经肛门直肠内拖出术（transanal transabdominal operation，TATA）[3]，这一技术的出现使得手术者能够在直视下切断肿瘤下缘，保证了环周切缘阴性率，但是这一技术的局限性在于病人的肿瘤分期不能太晚，且直肠系膜不能够过于肥厚，肿瘤太晚期肿瘤过大或直肠系膜肥厚都将导致肠管无法拖出。另一方面，Kalloo AN于2004年报道了一例成功经胃行肝组织活检术的病例[4]，使得经自然孔道内镜外科技术（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES）正式进入人们的视线，而由于该项技术需要破坏正常器官进行手术，并存在操作困难及并发症多的问题，使得NOTES技术并没有受到大多数外科医生的推崇。2007年开始，经肛门内镜显微技术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）开始萌芽，2010年由Sylla等人成功完成了世界上第一例腹腔镜辅助下的经肛门内镜下直肠癌根治术[5]。TEM平台因镜筒较长较固定，操作角度小不灵活等缺点，很快被另一项技术取代：经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台。同样在2010年，Atallah等人将单孔腹腔镜装置应用于经肛门手术当中，创造了TAMIS平台[6]。基于以上技术的发展并不断糅合，催生出了经肛门全直肠系膜切除（taTME）。该手术于2013年由中国广东的张浩医生首先报道了第一例完全经肛门全直肠系膜切除术[7]，引起了国内外结直肠外科医生的重视，近年来不断有各国的成功病例发表。2、TaTME的相关问题思考2.1病人选择腹腔镜结直肠手术相对于传统开腹手术，有着许多优点：操作空间大，操作视野清晰；腹部伤口小，降低刀口相关并发症；术中避免用手直接接触肠管，避免器械牵拉肠壁，术后肠道功能恢复快，减少术后肠粘连发生；全身炎症反应低，术后并发症少等[8]，并且能够实现低位直肠癌的低位保肛。但是对于一些肥胖，并且骨盆狭小的低位直肠癌病人来说，腹腔镜手术仍旧十分困难，容易造成直肠系膜切除不完整，环周切缘的阳性。这一类病人手术常导致中转开腹的发生[9]，或转而行腹会阴联合切除。术前新辅助治疗虽然能够使肿瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美国在2010年统计的直肠癌手术患者中，行腹会阴联合切除的比率仍高达50%[11]，这与美国人肥胖人群较多也许有一定的关系。而TaTME手术从肛门入路进行直肠前切除的做法，能直视下切断直肠肿瘤下缘，并由下往上游离直肠系膜，恰好克服了腹腔镜下操作困难问题，提高了病人低位保肛的概率，并保证了环周切缘的阴性。2.2手术操作基本过程完全经肛门的TaTME手术前的准备需要评估患者的全身及局部情况，全结肠镜和盆腔磁共振是必不可少的，必要时还可以行超声内镜，来判断肿瘤周围浸润的情况[12－14]。术前准备不同于腹腔镜手术的一点，建议术前灌肠应用抗菌剂及抗肿瘤药物联合灌肠[13]。因为手术经直肠腔内进入盆腔存在盆腔感染的风险，而且肠腔内脱落的肿瘤细胞有可能引起种植转移[7]。手术可通过TEM平台操作，也可通过TAMIS平台操作（常用的有GelPOINT及SILSport装置[12]）。建立好装置后气体压力一般设置为10mmHg左右，直肠腔内距离肿瘤下缘至少应2cm行荷包缝合，于荷包皱褶外缘全层切开直肠，进入骶前间隙[15]。接下来按照TME手术的原则，游离直肠周围间隙的顺序和腹腔镜手术一样，先打开骶前疏松结缔组织，游离直肠侧韧带，分离直肠前壁，打开腹膜返折进入腹腔。然后经肛门逆行结扎肠系膜下动静脉，并游离乙状结肠。最后将直肠从肛门拖出，直视下切除标本，行直肠乙状结肠吻合，吻合方式可选择传统手工缝合，也可使用吻合器进行端－端吻合或端－侧吻合[16]。2.3优势及存在问题2.3.1优势目前关于TaTME与腹腔镜TME手术术后病理、并发症、病人长期生存等的比较，缺少一个多中心的随机对照研究[17]。但目前已有不少临床统计数据分析显示，TaTME手术与传统腹腔镜TME手术相比较，并没有增加术中术后的并发症[18]，切除标本的质量也没有统计学差异[18－20]，用于直肠癌切除安全可行。不同的是TaTME手术切除的肿瘤远端切缘比腹腔镜TME手术长[21]。我们在做腹腔镜TME手术的时候游离至肿瘤下端至少3－4cm，再上腹腔镜切割闭合器切断肠管，这样一来肿瘤的远端切缘才能保证在2－3cm以上。同样是肿瘤下缘距肛门4－5cm的病人，在肥胖、骨盆狭窄的病人身上要用腹腔镜切割闭合器进入盆腔断离肠管，同时还要保证远端切缘的阴性，是相当困难的，这样的病人可能只能改做腹会阴联合切除术。TaTME手术恰好弥补了一缺陷，从直肠腔内直视下切断直肠下端，保证远端切缘的阴性，实现肥胖、骨盆狭窄病人的低位保肛。在直肠癌的手术过程中，盆腔神经的保护很重要，这关系到术后病人的排尿功能、性功能保留，影响患者的生活质量。特别是对于那些术前新辅助放疗的病人，由于解剖平面的不清晰，导致神经损伤的风险较常规病人要高。另外对于男性病人而言，在解剖直肠前壁的时候容易损伤前列腺后方的Denonvilliers`筋膜，从而损伤泌尿生殖系统的血管神经束[12]。而这种情况下，采用经肛门途径的手术入路，腔镜下对直肠周围盆腔的解剖结构进行放大，手术者通解对盆腔神经进行精细辨认[22]，能更好的保护盆腔神经。2.3.2存在的问题TaTME手术的开展最初有人担心这个手术是否不符合肿瘤学原则，但是多项临床数据均显示经由TaTME切除的标本与经腹腔镜切除的标本，包括环周切缘、TME质量、切除的淋巴结数，并没有统计学差异[18－20]，由此也消除了这一项顾虑[23]。另外经由肛门游离肠系膜下动脉及乙状结肠比较困难，相当于单孔腹腔镜下操作，与单孔腹腔镜存在有同样的局限性。并且由于从肛门进入腹腔距离有限，如果遇到特殊情况需要游离脾曲时，TaTME无法做到这一点，这时候可能需要借助腹腔镜进行游离。这就是腹腔镜辅助的TaTME手术，基于完全经肛门操作手术存在一定难度，需要较长的学习曲线，开展起来比较困难，腹腔镜辅助下的TaTME手术相比之下更方便易学，更容易被接受普及。手术时可分为腹腔镜组和肛门组[13]，同时开展手术，不但上、下配合能够更加方便地完成手术，也可以缩短手术时间。更有文献报道认为腹腔镜联合TaTME手术能够更加完整地游离直肠系膜[24,25]，更好地遵循TME手术原则。3、TaTME的前景目前已经有不少关于TaTME手术的小样本对照研究发表，其中大部分将TaTME与腹腔镜TME进行分组研究，一方面比较两种手术切除标本的相关参数，得以了解两种手术对肿瘤根治性切除的程度，另一方面分析比较两种手术术后出现的相关并发症情况。比较的结果都比较相似，即TaTME在肿瘤的根治上与腹腔镜手术可以做到一样的效果，并且不会增加吻合口瘘、感染等术后并发症。这一点证明了TaTME用于直肠癌的根治是安全有效的。但目前对于TaTME手术后病人的长期生存率，无进展生存期等，还期待多中心的随机对照研究给我们答案。在未来直肠癌TME手术中，TaTME应该能够占有一席之地。腹腔镜联合的TaTME因为降低了手术的难度，可能相对于完全经肛门TaTME更容易被外科医生接受和学习。1．Heald 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encountered during transanal total mesorectal excision(taTME):toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery.Tech Coloproctol.2016;20(7):483-94.14 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.15 Trépanier JS,Fernandez-Hevia M,Lacy AM.Transanal total mesorectal excision:surgical technique description and outcomes.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):234-40.16Penna M,Knol JJ,Tuynman JB,et al.Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision(TaTME).Tech Coloproctol.2016;20(3):185-91.17.Ma B,Gao P,Song Y,et al.Transanal total mesorectal excision(taTME)for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision.BMCCancer.2016;16:380.18 Rasulov AO,Mamedli ZZ,Gordeyev SS,et al.Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(4):227-34.19Araujo SE,Perez RO,Seid VE,et al.Laparo-endoscopic Transanal Total Mesorectal Excision(TATME):evidence of a novel technique.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):278-87.20Marks JH,Montenegro GA,Salem JF,et al.Transanal TATA/TME:a case-matched study of taTME versus laparoscopic TME surgery for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(7):467-73.21Chen CC,Lai YL,Jiang JK,et al.Transanal Total Mesorectal Excision Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Receiving Neoadjuvant Chemoradiation:A Matched Case–Control StudyAnn Surg Oncol.2016;23(4):1169-76.22Kneist W,Hanke L,Kauff DW,Lang H.Surgeons’assessment of internal anal sphincter nerve supply during TaTME–inbetween expectations and reality.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016;25(5):241-6.23 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two-centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.24Muratore A,Mellano A,Marsanic P,De Simone 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直肠癌诊断与治疗随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率位列第三位（前两位是肺癌及胃癌），到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率，位列第一。因此关于直肠癌的诊断及治疗的研究是非常重要的课题。发病原因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。直肠癌临床症状一、早期直肠癌大多数无症状二、进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。2. 患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。5. 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。6. 患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。对有上述症状的患者（腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状）建议到正规医院肛肠门诊就诊，不要将上述症状归结为痔疮，行直肠指诊可以发现约70%的直肠癌。很多患者因为将直肠癌当成痔疮而延误了治疗。直肠癌手术前检查1. 大便常规+潜血：可作为简单的筛查指标，如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了解消化道（胃、小肠、大肠及直肠）情况。2. 肿瘤标志物检查：针对大肠癌的标志物主要有两个：CEA 及CA-199，术前这两个标志物升高应注意有无肝脏、肺的转移，CEA手术前的阳性率约为30%，术后复发时阳性率约为70%。3. 对直肠指诊没有问题的患者也不能放松警惕，可行结肠镜进一步检查以了解指诊不能触及的直肠及大肠的情况。如不愿意行结肠镜检查可行钡灌肠检查（注意行结肠镜或钡灌肠检查前一定要排除有无肠梗阻，如有肠梗阻则禁止服用泻药准备肠道）。4. 胸透或胸片：排除有无肺部转移5 .肝脏超声检查或腹部CT检查：排除有无肝脏转移6..盆腔CT或磁共振（MRI）检查了解肿瘤浸润情况及有无盆腔淋巴结转移7. 肛门控便功能检测：行内括约肌切除手术前需行此检查了解肛门控便功能直肠癌的鉴别诊断1. 与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。2. 与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。3. 与肛裂的鉴别诊断：肛裂为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多。其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛乳头，一般指套无染血。直肠癌的分期0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移I期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移II期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移III期：淋巴结有转移IV期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移治疗方案1. 对0期直肠癌；肿瘤小于2厘米、轻度浸润的粘膜下癌：可采用内窥镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）或经肛门肿瘤切除（transanal endoscopic microsurgery, TEM），术后注意定期复查、随访。2. 对肿瘤大于2厘米的0期直肠癌、深部浸润的粘膜下癌、II 期及III期癌采用肠管切除+淋巴结清扫手术（D2或D3）3. 对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）（1）如直肠癌及转移癌均能切除则采用手术切除之（2）对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）（3）对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）(4) 对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌，可以考虑手术切除原发灶，对转移灶采用手术以外的处理措施；对于无大出血、高度贫血、狭窄及穿孔等的直肠癌（转移灶不能切除而原发灶可以切除的）也可以采用手术以外的处理措施II期及III期直肠癌手术方式1. 经腹直肠癌根治术（Dixon手术）2.经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术）3.内括约肌切除术（Intersphincteric resection, ISR）4.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles’手术）保留肛门手术方式1. 经肛门手术：适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌2. 经后路途径手术：适合肛缘6-9厘米早期直肠癌3. 经腹直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米（理论上此术式要求肿瘤下距肛缘最少要大于5厘米（早期癌），对进展期癌最少距离要求大于6厘米）4. 经肛门内外括约肌间直肠癌切除、结肠肛管吻合术：适合肿瘤下缘距肛缘2.5~5厘米的高、中分化直肠癌，此术式为保留肛门手术的极限术式，可使保肛率提高至80%。5. 经腹骶直肠癌根治术：适合肿瘤下缘距肛缘有一定距离（6~8厘米），但单纯经腹手术有困难（不能保证下切线安全的情况下）的原发直肠癌注意：是否能保留肛门与诸多因素有关，如患者性别、年龄、胖瘦、肿瘤的情况等，肿瘤下缘距肛门的距离只是诸多因素中的一个相对重要因素，不能为了保留肛门而牺牲手术的根治性。化 疗1. 直肠癌术后辅助化疗（1）II期直肠癌是否需要化疗尚存在争论，但比较公认的是如果有以下预后危险因子之一应该行化疗 II期直肠癌预后危险因子 病理学方面肿瘤浸润肠壁深度 T4淋巴结检索个数 少于12个组织学类型 低分化腺癌，未分化癌脉管侵袭 淋巴管侵袭，血管侵袭切线阳性；切线距肿瘤距离小于2mm，或切线情况不明 临床所见 肿瘤导致肠梗阻肿瘤部位穿孔 分子生物学方面的因子：日本采用MSI 及18q LOH两个肿瘤标志物来帮助判断II期直肠癌是否需药化疗。国内尚无规定。 （2） 对于III期直肠癌原则上只要条件允许应该行化疗（3）对于IV期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌）祥见前述治疗方案中放射治疗放射治疗有利有弊，具体参见其他文献(罗成华 主编 结直肠肿瘤)。1. 可完全切除的直肠癌（1） 首先行手术，如为T3及（或）N1-2，行放疗在内的辅助综合治疗。（2） 术前新辅助治疗（放疗或放化疗），然后手术。对于超声诊断T3或临床T4患者，术后加辅助综合治疗。（3） 单纯腔内放疗，主要针对个别早期局限性肿瘤。（4） 局部手术切除联合放疗，主要为增加保留肛门几率，可用于相对早期的肿瘤。2. 不可完全切除或复方的直肠癌3． 患者拒绝手术或身体条件不允许外科手术注：随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）技术的应用，关于可完全切除的直肠癌是否行术后放疗还存在争论。术前术后化学放射线疗法的优点及缺点 术前放化疗的优点：放化疗后原发灶缩小，使保留肛门手术的机会增加；可了解化疗方案的效果；提高肿瘤细胞对放疗的敏感性（肿瘤的滋养血管未被手术破坏，细胞氧和好）等。术前放化疗的缺点：使等待手术的时间延长；由于术前可能存在其他脏器的微小转移、放化疗可导致机体的免疫力低下，从而可能导致转移灶的增大；可能增加术后并发症的发生率；有过度诊疗的可能性等。术后放化疗的优点：依据术中探查及术后病理诊断结果可实施比较精确的个体化的放化疗。术后放化疗的缺点：术中操作可能使小肠粘连于盆腔从而使之在放疗的过程中被放射线损伤。直肠癌肝转移肝切除的手术适应证及禁忌证肝切除的适应症：患者能耐受手术；原发灶可根治切除；肝脏转移灶可全部切除；无肝脏外的转移（如肺转移）；残存肝功能良好、足够代偿失去的肝脏功能。肝切除的绝对禁忌症：肿瘤不能完切除；肝门淋巴结转移；肝外转移（局部复发、直接浸润至周围组织、单发肺转移情况除外）需慎重实施肝转移切除情况：1.技术原因：转移灶全部位于肝静脉附近；转移灶位于门静脉左右支附近。2. 肿瘤学方面因素（2个以上因素）：超过5个以上转移灶；转移灶大小超过5厘米；同时性肺转移；原发灶淋巴结转移阳性；肿瘤标志物数值高。直肠癌肺转移肺切除适应证：患者能耐受手术；原发灶可根治切除；肺转移灶可全部切除；无肺外的转移（如肝转移）；残存肺功能良好、足够代偿失去的肺功能。直肠癌局部复发手术禁忌症绝对禁忌症：远处转移灶不能切除；第2骶骨及其近侧骶骨为肿瘤浸润；腹腔内病变不能切除。相对禁忌症：髂外血管被浸润；下肢放射性疼痛；肿瘤导致的下肢淋巴水肿；侧方淋巴结转移；第一次手术已实施侧方淋巴结清扫的；高龄患者（>75岁）；合并较重的循环系统或呼吸系统疾病预后直肠癌总的5年生存率约65.2%，各期的5年生存率如下0期： 93.2%I期：91.4%II期：76.4%III期：58%IV期：14.6%参考文献1. 罗成华主编。结直肠肿瘤。科学技术文献出版社。2005年3月第1版第1次印刷。2. 大肠癌诊断治疗图谱。消化器外科。2010；33（2）：159-242.3. 直肠癌的治疗。消化器外科。2007；30（9）:1303-1388.4. 直肠癌手术全部。消化器外科。2009；32（7）：1147-1126.5．毕冬松等。盆腔自主神经的解剖学研究及直肠癌手术保留神经的体会，中华普通外科杂志；2003。 6．毕冬松等。支配左半结肠副交感神经肠壁外支的解剖学研究及在直肠癌手术中的应用，中华普通外科杂志；2006。7．毕冬松等。经骶骨旁双切口后路途径行直肠病变切除15例体会，中华普通外科杂 志；2007。8.毕冬松等。内括约肌切除术治疗22例低位直肠癌的近期效果，中华普通外科杂志；2009.9.BI DS., et al. The parasympathetic suply to the distal colon- one marker forprecisely locating the posterior dissection plane in the operation of TME. Journal of Surgical Oncology,2010;101:524-526.10.宁良树，毕冬松等。改良的会阴操作法在经腹会阴联合直肠癌根治术中的应用。中华普通外科杂志；2011

高危对象1.40岁以上有两周肛肠症状的人群；2.有大肠癌家族史的直系亲属；3.大肠腺瘤治疗后的人群；4.长期患有溃疡性结肠炎的患者；5.大肠癌手术后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属；7.45岁以上无症状人群。注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。筛查建议1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。预防建议1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食；3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生；4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。

导语：你是不是不敢相信！平常生活中便秘了，总说买串香蕉吃，可以通便。然鹅……这里可能存在一些认识误区，如果吃没有熟透的香蕉，不仅可能不能通便，反而更加容易导致便秘的发生。 其实这是真的，原来我们被忽悠了这么多年。 因为，香蕉来自热带、亚热带的水果，我国大部分地区处于温带，为了便于保存和运输，采摘香蕉的时候，不能等它熟了，而是在香蕉皮青绿时就得摘下，此时生香蕉里面含有鞣酸成分，鞣酸具有非常强的收敛作用，可将粪便结成干硬粪便，从而造成便秘。最典型的是老人、孩子吃了没有熟透的香蕉之后，非但不能帮助通便，反而会发生明显的便秘。 当然，不是所有的香蕉都不能通便。 营养学专家表示，只有外表有黑斑的香蕉，才有助缓解便秘。因为，此时的香蕉已经熟透，其含有的膳食纤维，有助于润肠通便。 虽然说，有黑斑的香蕉可以通便。 但是，它并不是通便功能最好的水果。香蕉含膳食纤维为1.2g/100g，绝对不是算上“高膳食纤维的水果”。石榴含膳食纤维高达4.8g/100g；长把梨也比香蕉高，为4.0g/100g；另外，苹果含有丰富的膳食纤维，可以吸收本身容积2.5倍的水分，使粪便变软易于排出，尤其适于老人和婴幼儿。 哪些食物的纤维素较高？ 按照纤维素从高到低顺序排列，豆类稳居榜首，菌藻类其次，青菜水果紧随其后。 豆类：蚕豆、扁豆、绿豆、红小豆纤维素含量最高； 粗粮：包括荞麦、高粱米、苞米碴子，纤维素含量都很高； 菌藻类：木耳、香菇、海带等，含量都很高； 蔬菜中：芹菜、菠菜纤维素含量都比较高。 那吃香蕉到底有哪些作用？ 1、防治胃溃疡 胃肠道溃疡的的患者容易胃出血，而香蕉中含有预防胃溃疡的化学物质，它能刺激胃黏膜细胞的生长和繁殖，产生更多的黏膜来保护胃。 2、减肥 因为香蕉中淀粉含量很高，所以很容易饱腹，加上淀粉在体内要转变成糖类需要一些时间，因此不会产生过多的能量堆积。从这个角度来讲，香蕉可以作为减肥首选的优良食品。 3、美容淡斑 香蕉半只，捣泥加适量牛奶调成糊状，敷在脸上，保持15～20分钟后洗去，可使皮肤清爽润滑，并可去除脸上座疮，淡化雀斑。 4、治疗忧郁症 香蕉含有一种物质，能够帮助人脑产生6-羟色胺，使人心情变得愉快，活泼开朗。患忧郁症的患者，平时可以多吃香蕉来减少情绪低落，使悲观失望，厌世烦躁的情绪逐渐消散。 作者：新华网、新闻晨报 来源：新华网、新闻晨报

2016 ASCRS便秘最新指南发布 Tags: 便秘 美国结直肠外科医师协会 便秘 更新：2016-7-7 DisColon Rectum杂志2016年第6期发布了“美国结直肠外科医师协会便秘评价与处理的临床实践指南”。与9年前2007年的指南相比，有一些重要的更新。 【关于便秘问题的概述】 便秘是一种良性疾病，可以显著影响生活质量。便秘的患病率估计高达30%。妇女、有色人种、年龄>65岁以及社会经济状况较低的人患病率较高。便秘的特征是结肠运动和排便过程的功能障碍。功能性便秘的罗马III诊断标准是排便时在≥25%情况下，满足下列至少两项：费力努挣，粪便粗大干硬，排便不尽感，肛门直肠阻塞感，依靠手助排便，每周大便少于3次。便秘包括3个亚型：结肠无力或慢传输便秘，正常传输型便秘，盆底或排便功能障碍。但实际上许多便秘患者不只属于一个亚型，还有的属于肠易激综合征便秘型。便秘的病因是多因素的，如饮食、药物、代谢和神经功能失调、社会心理问题等。便秘症状的种类和严重程度各不相同，诊断和治疗措施需要个体化。便秘大多由初级医生和胃肠病医生治疗，比较复杂的情况通常需要结直肠外科医生参与。要取得最佳的治疗效果经常需要多学科专家的协作。 【便秘的评价】 1．对便秘患者应当进行有针对性的病史询问和体格检查。推荐等级：1C（基于低或极低质量证据的强推荐） 2．一些行之有效的关于便秘特点、严重程度及对生活质量影响的评价方法可以作为便秘医学评估的一部分。推荐等级：2C（基于低或极低质量证据的弱推荐） 3．对于没有报警症状、不建议筛查或没有并存其他严重疾病的便秘病人通常不需要常规进行血液化验、放射检查或内镜检查。推荐等级：1C（基于低或极低质量证据的强推荐） 4．肛门直肠生理学和结肠传输功能检查可有助于发现潜在的病因，对顽固性便秘患者是有益的。推荐等级：1C（基于低质量证据的强推荐） 5．X线排粪造影、MRI排粪造影或经会阴超声排粪造影有助于发现与排便梗阻有关的解剖异常。推荐等级：1C（基于低质量证据的强推荐） 【便秘的非手术治疗】 1．便秘的初始治疗是饮食调节，包括纤维素和液体的补充。推荐等级：1B（基于中等质量证据的强推荐） 2．渗透性泻药如聚乙二醇和乳果糖适用于慢性便秘的治疗。推荐等级：1B（基于中等质量证据的强推荐） 3．刺激性泻药如比沙可啶，可以作为慢性便秘的二线用药短期应用。推荐等级：1B（基于中等质量证据的强推荐） 4．治疗便秘的一些新药，如鲁比前列酮（lubiprostone）和利那洛肽（linaclotide），在饮食调整、渗透性泻药和刺激性泻药治疗无效时可以考虑使用。推荐等级：2B（基于中等质量证据的弱推荐） 5．生物反馈疗法是有症状的盆底失调的一线治疗方法。推荐等级：1B（基于中等质量证据的强推荐） 【便秘的手术治疗】 1．顽固性结肠慢传输型便秘患者可以得益于结肠全切回肠直肠吻合术（TAC-IRA）。推荐等级：1C（基于低质量证据的强推荐） 2．合并有盆底出口梗阻或功能失调的顽固性结肠慢传输型便秘患者，应当根据症状采取个体化的治疗，但通常需要在TAC-IRA前先治疗盆底功能障碍。推荐等级：2C（基于低质量证据的弱推荐） 3．有明显出口梗阻症状的直肠前突患者，在检查其他并存的引起排便梗阻的功能性原因后，可以考虑手术修补。推荐等级：1B（基于中等质量证据的强推荐） 4．由于并发症发生率高，通常不推荐经直肠吻合器修补直肠前突和直肠内套叠。推荐等级：2B（基于中等质量证据的弱推荐） 5．排便梗阻症状严重的直肠内套叠患者，在非手术治疗失败时可以考虑手术修补。推荐等级：2C（基于低质量证据的弱推荐） 6．通过阑尾造口或盲肠造口顺行结肠灌肠，虽然不是经常选用，但对那些经过选择的、对治疗态度积极的顽固性慢性便秘患者可能是一种有效的方法。推荐等级：2C（基于低质量证据的弱推荐） 7．对于成功进行周围神经评价实验的慢性便秘患者，保守方法治疗无效时，骶神经调节可能是一种有效治疗方法。但是，这种方法目前尚未得到美国FDA批准。推荐等级：2B（基于中等质量证据的弱推荐） 8．通常不推荐做直肠全切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。推荐等级：2C（基于低质量证据的弱推荐） 9．顽固性便秘患者，目前可选择的各种方法治疗失败，或不能采用其他方法时，应当考虑通过回肠造口或结肠造口作粪便转流。推荐等级：1C（基于低质量证据的强推荐） 作者：符炜大夫 来源：符炜大夫

随着居住环境、生活习惯、饮食结构等改变，我国肠道肿瘤，尤其是结直肠癌发病率和死亡率逐年增高，目前分别位居恶性肿瘤的第三位和第五位。随着社会老龄化的到来，老年人结直肠癌患者所占比重越来越高。有报道称结直肠癌的发病率正以每年2%的速度上升，而新增病例中23%为老年患者[1]。老年人重要脏器功能衰退，组织再生修复能力减弱，而且常伴有心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全等合并症, 手术的耐受力大大降低，术后心肺脑肾等重要脏器并发症以及吻合口漏等发生的风险明显增加[2]。因此，对于老年肠道肿瘤患者，微创理念以及微创治疗显得尤其重要。随着内镜技术及腔镜技术的不断改进和提高，微创治疗已经成为肠道肿瘤治疗的主流方法[3-7]。对于老年肠道肿瘤患者来说，微创治疗方法的选择，手术指征的把握，以及围手术期的评估和管理都至关重要。1 腹腔镜手术随着腹腔镜技术的成熟与推广，腹腔镜结直肠癌手术已经成为结直肠癌治疗的标准术式，在我国许多大型医院已经广泛开展；其不仅具有创伤小、恢复快、住院时间短等近期疗效，而且肿瘤复发、转移等远期疗效也已经得到循证医学证明，然而腹腔镜结直肠癌手术在老年患者中的应用一直受到限制。传统观点认为老年人重要脏器功能减退，合并症多, 手术的耐受力大大降低，腹腔镜结直肠癌根治手术操作时间较长，术中CO2气腹对老年人心肺功能影响较大，围手术期重要脏器并发症风险较高，是腹腔镜手术的相对禁忌。然而，随着经验的积累，腹腔镜技术的提高，腹腔镜结直肠手术在老年人、甚至高龄患者中应用的安全性已经得到肯定，高龄患者已经不再是腹腔镜手术的禁区。国内外多项对照研究已经证实，腹腔镜结直肠癌根治手术对于老年人是安全有效的，其近期效果优于传统手术，甚至能够降低围手术期并发症发生率[2,8-11]。结合我们自身的经验，我们认为只要患者能够耐受全麻传统手术，就可以耐受腹腔镜手术。当然，同传统手术一样，老年人腹腔镜手术的成功的前提是准确全面的术前评估，充分的术前准备，细致的围手术期管理，以及相关科室的密切配合。我们2014年共实施腹腔镜结直肠癌手术160例，其中＞70岁老年人37例，＞80岁高龄患者9例，手术均顺利完成，术后4例转入ICU病房过渡治疗，均顺利恢复，无围手术期死亡及严重并发症发生。目前在我院结直肠外科，腹腔镜手术已成为老年结直肠癌患者的首选治疗。1.1 腹腔镜肠道手术的安全性、有效性评价 多项国外研究证实，对于老年结直肠癌患者，腹腔镜手术与传统手术相比，尽管手术时间略长，但具有出血少，术后肠蠕动恢复快，进食早，淋巴清扫数多，住院时间短，甚至并发症率低等优点，术后近期效果显著，完全颠覆了传统观念[8-10]。此外，多项国内对照研究也得到了类似的结论，并推断其原因可能是腹腔镜手术的创伤小, 可以避免术后因伤口疼痛而影响咳嗽排痰, 从而减少了呼吸循环系统并发症, 并且可促进患者早期下床活动, 有利于肠道恢复蠕动, 达到术后快速康复的效果[2,11]。上述结果也得到了基础研究的证实；律玉臣等[12]通过对照研究比较高龄患者腹腔镜与传统结直肠癌根治术后应激水平及内脏蛋白指标的变化,发现腹腔镜手术较开腹手术创伤小,应激水平低,有利于机体内脏蛋白的恢复，为腹腔镜手术的微创性及术后康复快等提供了理论依据。此外，腹腔镜直肠癌根治术在老年患者中的远期根治效果也已经得到证实[13]，而腹腔镜结肠癌根治术在老年患者中的远期疗效还有待于进一步观察。1.2 腹腔镜肠道手术的手术选择老年人腹腔镜手术在保证手术质量的同时，应该尽量缩短手术时间；所以对于初学者，因手术操作及手术组配合不熟练，手术时间往往较长，对于老年人，尤其是合并症多的高龄患者手术风险大大提高，所以建议度过学习曲线以后再选择老年人实施腹腔镜手术，并逐步放宽手术指征。手术过程中，手术组须密切配合，尽量缩短手术时间；如果出现血流动力学不稳定、或操作空间小、手术难度较大的情况，估计手术时间较长等情况是，应及时果断中转开腹。而手术方式的选择也应以稳妥为主，如直肠癌Hartmann手术、低位或超低位前切除术后加行预防性造瘘等，降低发生围手术期并发症的风险。1.3 腹腔镜肠道手术的围手术期管理老年结直肠癌患者可能存在心、肺、脑、肝、肾等各重要脏器合并症，无论传统手术还是腹腔镜手术，围手术期管理均需高度重视，需要多科室密切协作[14]。林国乐等[1]为施行腹腔镜结直肠癌手术的高龄患者制订了一套详细的流程，主要包括值得临床推广。主要包括：（1）全面的术前检查及充分的术前评估；（2）治疗方案个体化，尽量选择微创手术；（3）对于合并病，请相关科室进行专科会诊，予以及时的干预和治疗；对于严重冠心病患者可根据病情，先行冠脉支架植入术或冠脉搭桥术后再行结直肠癌手术。（4）术前常规组织多科会诊，向患者及家属充分沟通，制定手术风险处置预案。（5）高危患者术后转入重症监护病房过渡。（6）术后多科协作，积极治疗原发病，有效控制并存病；引起快速康复理念，尽量减轻患者创伤，减少手术并发症的发生等。此外，结直肠癌手术，尤其是乙状结肠癌及直肠癌手术，术中一般采取截石位，下肢血运回流障碍，术后更容易发生下肢深静脉血栓，在老年患者更须引起重视。术后早期下床活动，应用抗凝药物，有条件的情况下使用充气泵等措施能够有效预防静脉血栓的形成[15]。2内镜治疗 内镜技术最初作为一项诊断手段，现已越来越多地用于胃肠道疾病的治疗。内镜下切除早期结直肠癌是近年来兴起的微创治疗方法，其中内镜下粘膜切除术( Endoscopic Mucosal Resection，EMR) 和内镜下粘膜剥离术( Endoscopic Submucosal Dissection，ESD) 应用最多，使许多患者避免了开腹或腹腔镜手术；其创伤小、风险小、并发症少、术后恢复快等特点，尤其适合老年、多系统病变或无外科手术条件的患者[4,5,16,17]。EMR适用于直径5 mm以上20 mm以下的平坦型病变，但对于直径>20 mm 的扁平病变，EMR只能通过分块切除的方法来进行，该方法容易导致病变的残留和复发，切下来的病变也难以进行准确的病理评价。ESD 由粘膜下层剥离粘膜，实现了面积较大的病变一次性完整切除，适用于直径>20 mm的扁平病变；但由于剥离范围较大，操作难度较高，出血及穿孔等并发症的发生率也随之增加。EMR和ESD术前必须利用内镜下染色增强技术、放大技术或内镜超声准确判断肿瘤浸润深度，明确是粘膜内癌还是粘膜下癌；并精确测量肿瘤大小，明确肿瘤分化类型，以及淋巴结转移状态。对于术后病理组织学检查提示为病变粘膜下层淋巴管或血管浸润，或切除不完全的低分化腺癌，均建议行补救手术治疗[5]。EMR和ESD术后最常见和最危险的并发症是出血和穿孔。术中或术后出血可通过热活检钳，止血夹、药物止血、硬化剂处理等止血，必要时可多种手段联合应用[16]。EMR及ESD术后创面应尽量使用止血夹夹闭以防止穿孔；一旦发生，应尽量内镜下金属夹夹闭或金属夹联合尼龙绳缝合修补，术后严密观察；如果遇到内镜无法处理的穿孔，则应选择行腹腔镜下的穿孔修补术[16]。早期结直肠癌内镜治疗术后应密切随访，有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除。国内外多项研究已经证实，ESD是一种微创、安全、有效、可行的治疗结直肠良性肿瘤及早期结直肠癌的手段，对老年患者尤其适合[16-18]。3 腹腔镜内镜联合治疗如上面所述，以腹腔镜技术及内镜技术为代表的微创手术在老年结直肠肿瘤患者治疗中均发挥重要作用；在某些情况下，双镜联合进行治疗更能发挥微创优势，主要有（1）腹腔镜结直肠手术中行内镜下肿瘤定位；腹腔镜结直肠手术吻合完成后，可行肠镜检查吻合口有无出血；如有活动性出血，可在肠镜下电灼或钳夹止血。（2）ESD术中腹腔镜协助，如特殊部位的结直肠难治性息肉(如肝曲、脾曲等)，以及体积较大或广基无蒂柄的息肉，ESD易发生穿孔，必要时可在腹腔镜下及时修补[4]。腹腔镜与内镜的联合应用不仅扩大了内镜治疗的适应证，也有利于腹腔镜手术的进程，降低围手术期并发症，有利于患者术后康复。此外，双镜联合应用还包括腹腔镜结直肠癌术前行内镜下肿瘤标记，便于术中肿瘤定位及术中淋巴结清扫，避免了术中肠镜检查，可缩短手术时间，对于老年患者也是有利的。对于结直肠癌急性肠梗阻的患者，可先行肠镜检查，取活检明确病理性质的同时，放置自膨式金属支架(self-expanding metal stent，SEM)[19]，解除梗阻，1周后再行腹腔镜手术治疗，有利于降低手术风险，可一期完成切除吻合，降低了患者痛苦，提高了患者生活质量，避免了二次手术，对于老年患者尤其具有重要价值，这也属于双镜联合的范畴。目前临床上金属支架的应用因为费用的原因受到很大的限制，可以使用肠梗阻导管予以替代；另外支架置入后有发生肿瘤破裂穿孔的风险，须向家属讲明，做好急症手术的准备。我们近年来使用肠梗阻导管及金属支架治疗多例结直肠癌合并肠梗阻的患者，发现金属支架在减轻患者痛苦、解除梗阻、肠道准备等方面更具优势，值得临床推广。4 经肛内镜微创手术（TEM）TEM( transanal endoscopic microsurgery) 技术是由德国Buss发明的一套经肛手术操作系统，整个操作过程与单孔腹腔镜类似，符合经自然腔道内镜手术(natural ofifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的理念。TEM 技术适合于直肠中上段及乙状结肠下段（5-500px）良性肿瘤和早期直肠癌的局部切除。与ESD相比，TEM手术能够获得更满意的切除标本，切除更彻底，还可以进行镜下缝合，对于创面的处理更加稳妥，出血及穿孔发生风险更低，而且花费较低，更容易为患者所接受。TEM手术具有创伤小、显露良好、切除精确、并发症少等特点，尤其适合老年早期结直肠癌患者。我们从2014年开始开展TEM手术，已完成4例直肠肿瘤局部切除术，其中1例为老年患者；手术过程及术后恢复均顺利，无出血及穿孔等并发症发生，复查无肿瘤复发。我们体会TEM手术在体位选择、设备连接及手术操作等方面均具有一定难度，需要专门的培训学习；如具有单孔腹腔镜操作经验，更有利于该技术的掌握。5 微创理念的扩展微创技术不仅指以腹腔镜内镜技术为代表的解剖学微创，还包括以快速康复理论为代表的减轻全身应激反应、心理创伤等功能学微创。快速康复外科( fast track surgery，FTS) 理论最早于1999 年由丹麦Kehlet提出，很快应用到结直肠外科领域[6,20]。它是指在围手术期通过采用有循证医学证据的一系列优化措施，达到最少的应激打击、最小的手术切口、最佳的内环境稳定、最轻的炎症反应、最低的心理创伤、最快的术后康复等微创效果[7]。具体到结直肠外科，其内容主要包括：术前充分心理准备及功能锻炼、尽量避免机械肠道准备、缩短禁食时间，不置胃管；采用微创手术、预防性镇痛、注意保温；术中术后限制补液；术后早期拔除管道、早期下床活动、术后早期开始进食等。循证医学已经证明结直肠癌加速康复治疗能够降低术后并发症发生率，缩短住院时间[6]。我们结直肠外科自2008年引入FTS理念，通过我们的应用体会，我们认为FTS 不仅适于并存病少、体质较好的年轻患者，也适合合并症多的高龄患者；但FTS并不是一味盲目求快，而是将微创理念贯穿于围手术期全过程，进行个体化治疗。针对老年结直肠癌患者，我们的FTS措施主要有：（1）术前缩短禁食时间，进行短程机械肠道准备，注意维护电解质平衡；（2）术前不置胃管；（3）常规采用腹腔镜手术；（4）围手术期限制性补液；（5）术后早期进食水，早期下床活动，尽早拔除管道等。总之，随着微创技术及微创理念的推广和普及，在更多循证医学证据的指导下，老年肠道肿瘤患者的治疗也将打破传统，进入微创时代，从而使更多的老年患者获益。 【参考文献】1. 林国乐，邱辉忠，肖毅，等. 腹腔镜内镜微创手术治疗高龄结直肠癌患者[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2013，6 (6)：402-405.2. 卞正乾，钟鸣，唐伟军，等. 80岁以上高龄结直肠癌患者接受腹腔镜辅助根治手术的围手术期安全性观察[J]. 腹腔镜外科杂志，2009,14(1)：41-44.3. 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直肠癌的局部复发率较高，发生率约为8.8%，国外报道其再次行根治性切除后的5年生存率为20%-40%。局部复发灶可分为3个类型，分别为限局型、骶骨浸润型及侧方浸润型。吻合口复发属于限局型的一种，再次手术切除率高，而骶骨浸润型及侧方浸润型手术根治切除较困难。三个类型的局部复发的预后也不同，国外报道限局型的5年生存率为40.9%；骶骨浸润型为11.4%；侧方浸润型5年生存率为零。新近观点认为对骶骨浸润型患者实施扩大手术（如全盆腔脏器切除等）应慎重，因为术后患者的生活质量低。

1. 原发灶（结直肠癌）能根治切除2. 切除肝转移灶的手术风险要小（切除复杂部位的转移灶、手术风险大，不主张手术切除）3. 残余的肝脏量要能维持肝脏功能4. 没有肝脏以外的转移灶（如肺转移）5. 没有肝脏所属淋巴结转移6. 肝转移灶少于4个7. 肝转移灶能完整切除的（要距肝转移灶1厘米以上切除）注：现在对肝脏转移灶的个数及大小没有特别限制，但有以下要求：1. 切除断端阴性；2.原发灶及转移灶能完整切除；3. 残余的肝脏量要能维持肝脏功能（残肝体积为正常肝的30%以上；术前化疗患者保留的肝脏体积要求40%以上）

国外报道肿瘤位于腹膜反折以下且侵犯肠壁全层的直肠癌侧方淋巴结转移率约为20%，所以原则上位于腹膜反折以下的直肠癌、肛管癌均应行侧方淋巴结清扫。侧方清扫后大约可提高约9%的5年生存率，及减少约50%局部复发率。腹腔镜实施该手术的优点在于能使手术野放大，但应在熟练掌握开腹手术及腹腔镜技术的前提下开展该手术。我们近期在胡三元教授的精心指导下开展了此手术，见术中图片

目前腹腔镜辅助的保留肛门的直肠癌根治术（腹腔镜辅助的低位直肠癌前方切除术）通常需要在游离直肠及乙状结肠后，需于腹部开一切口完成肠管的吻合，其主要局限性有二：一是肿瘤下缘不能通过触觉而感知导致不能完全保