白红民医生的科普号

泌乳素细胞肿瘤是垂体神经内分泌肿瘤中最常见的亚型，约占所有分泌性垂体肿瘤的30%-45%。女性明显多于男性，比例为10:1。是女性不孕不育的常见原因。临床上治疗策略与怀孕生子有诸多关系，下面总结了泌乳素瘤导致高泌乳素血症的一些常见问题（更新至2019年12月）：1、高泌乳素血症就是泌乳素瘤吗？泌乳素瘤是最常见的垂体腺瘤，(约占病例的40%)，是男性和女性性腺功能减退和不孕的重要原因。泌乳素(PRL)升高的幅度可用于初步确定高泌乳素血症的病因。PRL水平> 250 ng/mL高度提示存在泌乳素瘤。垂体柄受压或药物引起的高泌乳素血症或全身性疾病病人的PRL水平低于100 ng/mL。下面是高泌乳素血症的一些常见原因：（1）生理原因：怀孕、泌乳、压力、睡眠、性交、锻炼、刺激乳头。（2）药物影响：主要包括①抗精神病药物：如利培酮、奥氮平等；②抗抑郁药物：优降宁、氟西汀等；③促进胃肠动力药物：胃复安、吗丁啉等；④其他药物：雌激素、美沙酮、可卡因等。（3）病理原因：①全身性疾病-原发性甲状腺功能减退症、肾上腺机能不全、肾功能不全、肝硬化、癫痫发作；②下丘脑疾病-肿瘤(颅咽管瘤、浸润性疾病(组织细胞病等)；③垂体疾病-泌乳素瘤；④神经性：胸壁病变(烧伤、乳房手术、开胸;、带状疱疹等)；脊髓损伤等。⑤产生异位泌乳素：肾细胞癌、卵巢畸胎瘤、性腺胚细胞瘤等。2、泌乳素瘤的症状？（1） 高泌乳素引起的症状：促性腺素性功能减退症和溢乳。性腺功能减退会导致女性月经不规则和闭经，性功能障碍，不孕不育，骨骼矿物质的丢失。高泌乳素血症也可以降低性欲。（2） 垂体大腺瘤的患者中，肿瘤占位效应的症状，如头痛、视力改变，偶尔也会发生脑脊液(CSF)鼻漏、脑积水（3） 如果垂体柄受压或正常垂体组织受损，也可能发生性腺功能减退以外的垂体功能低下。（4） 男性中发现的溢乳高度提示泌乳素瘤。3、检验泌乳素抽血的注意事项：泌乳素以一种脉冲状的方式分泌，血清水平在一天中变化很大，睡眠时的水平较高，早上达到高峰，醒来后逐渐下降，但没有典型的昼夜节律。采血应在一天最低谷的时间，即上午10-11时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动、性交，乳头刺激等应激情况可导致催乳素水平升高数倍，但持续时间不会超过1小时，因而采血前应嘱安静1小时。只要是不存在过度紧张的情况下静脉穿刺获得的血清样本，单次的PRL水平高于正常的上限即可确诊高泌乳素血症的诊断。4、泌乳素检验值大概的提示意义？不同的医院、实验室的泌乳素正常值可能存在差异，请参考化验单后面的正常值范围。我院的正常值男性为：2.64-13.13ug/L；女性黄体期是2.74-26.72 ug/L，注意：ug/L等同于ng / mL，但是有些单位采用的mIU/L，通常采用以下公式计算 1 μg /L=21.2mIU/L。（1）PRL升高的幅度可以用于确定高泌乳素血症的病因。PRL> 250 ng/mL的水平，高度提示存在泌乳素瘤。大多数垂体柄功能障碍(假性泌乳素瘤)的患者，药物引发的高泌乳素血症或全身性疾病出现PRL水平<100 ng/mL。（2）在泌乳素瘤患者中，PRL水平通常与肿瘤大小相关。泌乳素微腺瘤(直径< 10mm)通常导致PRL水平为100-200 ug/L，也可能<100 ug/L，偶尔达到500 ug/L或更高。泌乳素大腺瘤(直径≥10毫米)通常PRL值>250 ug/L。绝大多数泌乳素巨腺瘤 (最大直径≥4厘米)病人，PRL水平将> 1000 ug/L。（3）所有大型(≥3厘米)垂体大腺瘤伴有正常或轻度升高的PRL水平(< 200 ug/L),应该考虑可能会是所谓的“钩状效应”。必须对所有超过3厘米的和初始PRL水平< 200 ug/L的泌乳素大腺瘤患者要求进行稀释PRL测量。（4）对于无症状的高泌乳素血症，建议考虑到巨泌乳素 (macroprolactin) 的影响。可对样本进行胶过滤或 PEG 处理去除巨泌乳素进行泌乳素的测定。巨泌乳素是泌乳素无法与靶细胞泌乳素受体结合，因此不能发挥出生物学效应。但其易于在体循环中累积，从而造成PRL浓度假性增高。5、高泌乳素血症的治疗方法：高泌乳素血症的治疗首先是病因治疗，原发性甲状腺功能减退患者的左旋-甲状腺素替代，泌乳素瘤的多巴胺受体激动剂，以及药物引起的高泌乳素血症患者的药物停药。巨泌乳素血症不需要治疗。6、泌乳素瘤的治疗方法：目前对泌乳素瘤的治疗方案包括手术、垂体放射治疗和使用多巴胺受体激动剂的药物治疗。多巴胺受体激动剂(DAs)是泌乳素瘤的金标准治疗方法。在多巴胺受体激动剂中，溴隐亭和卡麦角林均是全球最常用的麦角碱衍生物。卡麦角林（Cabergoline)是多巴胺2型受体的特异性激动剂，是治疗的首选药物，其耐受性较好，在促使PRL正常化和肿瘤缩小方面更有效，但是我国目前尚未引进该药，目前临床上最常用的溴隐亭。此外由于溴隐亭半衰期较卡麦角林短，在孕妇中应用有确切证据，因此怀孕期间或怀孕前，如果确实需要使用多巴胺激动剂，优先考虑使用溴隐亭。7、多巴胺激动剂耐药后怎么办？多巴胺受体激动剂治疗的耐药性的定义存在争议。目前的标准时：使用最大的药物剂量(7.5毫克/天的溴隐亭或2.0毫克/周的卡麦角林），未能使PRL水平正常化，且未能使泌乳素大腺瘤的大小缩小≥50%。对出现多巴胺受体激动剂耐药抵抗性的患者的治疗方法包括：(1)换另一种多巴胺受体激动剂：在对溴隐亭耐药的患者中，约有50-80%的病人使用卡麦角林可以使PRL正常，约70%的病人肿瘤大小会发生不同程度的缩小。(2)如果患者继续出现治疗效应和能耐受，将多巴胺受体激动剂的剂量提高超出常规使用剂量：通常只要病变还存在，且有效（病灶复查过程中逐渐缩小），且没有出现并发症，就可以逐渐增加剂量。(3)手术切除肿瘤：经验丰富的神经外科医生可以通过经蝶窦手术减少肿瘤体检，；(4)放射治疗：效果不佳，但立体定向放射外科，如γ刀等能起到一定效果；(5)其他药物的实验性治疗：选择性雌激素受体调节剂，克罗米酚；生长抑素类似物，替莫唑胺胶囊等。替莫唑胺是一种口服烷基化剂，自2006年以来，已成功应用于侵袭性或恶性垂体肿瘤的治疗。它也被发现在一些非常难治性的，大的对多巴胺受体激动剂耐药的泌乳素瘤中有一定的成功。8、手术在泌乳素瘤治疗中的作用？手术治疗，通常采用经蝶窦入路。手术指征包括：（1）正规的药物治疗后肿瘤仍在增大；（2）垂体（瘤）卒中（3）不能耐受多巴胺受体激动剂或多巴胺受体激动剂耐药（4）持续的视交叉受压：治疗15天-1个月后视力无好转。（5）多巴胺受体激动剂给药期间出现脑脊液漏约有74.7%和34%的泌乳素素微腺瘤(MICs)和泌乳素大腺瘤(MACs)病人手术后PRL恢复正常，复发率分别为18%和23%。而且对卡麦角林有部分性耐药的患者在手术减瘤后，使用比术前剂量更低的卡麦角林能达到PRL正常。9、放疗在治疗泌乳素瘤中的作用由于泌乳素瘤是最耐辐射的垂体瘤之一，治疗效果差，且存在与放射诱发垂体功能减退的高风险。因此，放疗仅适用于不通过手术控制的多巴胺受体激动剂耐药的病人，以及非常罕见的恶性泌乳素瘤患者。且应该优先考虑立体定向放射治疗技术。10、巨大泌乳素腺瘤的治疗策略？巨大泌乳素腺瘤指定义为直径超过4cm的肿瘤，男性多见，常因视交叉和/或颅神经受压分别会导致视野缺损和/或眼肌瘫痪，以及头痛，还有垂体腺瘤和泌乳素瘤的其他临床表现（见上文）和其他非典型表现，如侵袭眼眶、鼻衄或阻塞性脑积水。治疗方法包括：（1）多巴胺激动剂：仍然是首选方案，药物治疗会导致多数病人肿瘤显著且迅速缩小，因此，即使存在视力下降的病人，药物仍是巨大泌乳素瘤病人的一线治疗方案。但必须密切观察视野变化。如果肿瘤没有缩小，或者严重的视野缺损没有得到改善甚至恶化，可能需要进行早期(在15到30天内)进行手术。（2）手术：主要用在耐药或垂体瘤卒中或脑脊液漏或视力无改善的病人。通常首选经蝶入路。外科手术的目标是减少肿瘤负荷，目的在改善与占位效应相关的症状。（3）放疗：多巴胺受体激动剂治疗和手术治疗后，未能解除占位效应的病人，应使用放射治疗。（4）替莫唑胺化疗：替莫唑胺是一种口服烷基化化疗药物，通过DNA甲基化发挥细胞毒性作用，可用于难治性泌乳素巨腺瘤，经过上述标准治疗，其占位效应仍无法控制，可考虑替莫唑胺化疗。标准剂量为150-200 mg/m2，持续5天，28天一个周期，治疗第21天需要查血常规。 图：巨大泌乳素瘤正规溴隐亭治疗后复查情况，1个月泌乳素恢复正常，3个月视力恢复，肿瘤体积逐渐缩小。11、多巴胺受体激动剂会导致精神障碍吗?因为很多精神疾病与多巴胺活性增强有关，使用多巴胺激动剂是否会增加精神疾病的风险呢？接受卡麦角林治疗的患者(尤其是服药剂量较高的患者)比不服用卡麦角林的患者更易发生冲动控制障碍。冲动控制障碍的特点是难以抗拒对自己或他人造成过度或最终伤害的行为的冲动，包括赌博盗窃癖、强迫性性行为和强迫购物等。因此对服用此类药物的病人需要监测精神症状，告知家人。12、使用多巴胺激动剂还需要监测心脏超声：在长期使用溴隐亭或卡麦角林治疗的泌乳素瘤患者中，尤其是使用高剂量的病人，亚临床心脏瓣膜疾病的患病率增加。谨慎期间需要定期进行心动超声检查。13、多巴胺受体激动剂的停药-为何停，何时停，如何停以及多久后再次停药?虽然众所周知，泌乳素瘤对多巴胺受体激动剂有很好的反应，但最佳治疗时间仍不清楚。尽管需要长期治疗，但由于药物治疗的副作用、对心脏瓣膜潜在的长期后果以及治疗费用，应该考虑到停药治疗。已经达到正常泌乳素血症至少2年，且MRI上没有可见肿瘤残留的患者，可以进行多巴胺受体激动剂逐渐停药。PRL激素正常，使用低剂量的多巴胺激动剂，以及在停药前MRI上没有可见肿瘤是可以停药的指征。多巴胺受体激动剂停药后的随访时间通常为1-5年。大多数患者在一年内复发，在此期间患者应接受更严格的PRL水平监测(每3个月一次)。在高泌乳素血症复发的病例中，肿瘤生长的风险非常低(<10%)。14、使用多巴胺激动剂过程通常如何随访：（1）开始治疗时：垂体激素评估（性激素六项、甲状腺功能、皮质醇和ACTH，生长激素和IGF-1）、鞍区磁共振、影响视交叉的查视力视野；（2）治疗期间：调整药物期间，每月查PRL，药物稳定后，无症状变化，每3月查PRL；大腺瘤每3月查鞍区MR，病灶缩小后，每6个月查鞍区MR，无病灶，每年查鞍区MR；视力视野检查同MR检查；使用大剂量药物，每年查超声心动图。15、侵袭性泌乳素瘤：泌乳素瘤也有极少数可以转变为侵袭性泌乳素瘤，这是一种放射影像学上具有侵袭性肿瘤，不能通过手术治愈，而且肿瘤通常生长速度异常快，或者尽管接受最佳的标准化治疗方法仍有与临床相关的肿瘤生长。首选方案使用最大耐受剂量的卡麦角林 (最高1 mg/天)，并建议进行减瘤手术，这可能有利于多巴胺激动剂（DA）的作用，同时病理分析将有助于指导最佳治疗方案。随后帕瑞肽治疗也是一个选择，如果有效，可能避免有潜在副作用的治疗方式。对于即便给予多巴胺激动剂（DA）或帕瑞肽治疗后仍在生长的肿瘤，应建议放射治疗，对某些患者，(根据残留肿瘤大小、病理标志物等)应与多学科团队讨论放射治疗联合TMZ治疗。发现远处转移是TMZ治疗的明确指征；然而，对于局部进袭性垂体肿瘤，对开始TMZ治疗的时机仍存在争议。16、怀孕前后泌乳素瘤的注意事项（1）怀孕前：①多巴胺激动剂的选择：推荐使用溴隐亭。②垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤，一旦促性腺激素轴恢复，可以建议怀孕。③侵袭性泌乳素大腺瘤:促性腺激素轴恢复且鞍区扩展的肿瘤缩小后，蔡可以推荐怀孕，否则，应选择手术治疗先。（2）确认已怀孕：①垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤：应停用多巴胺激动剂。②侵袭性泌乳素大腺瘤：按医生的判断维持多巴胺激动剂治疗，并进行频繁的监测。（3）怀孕期间：①垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤：三个月进行临床评估，不用评估血清PRL水平（因为怀孕期间PRL可增高10倍，分娩前可达到150-300ug/L）。如出现与肿瘤生长相关的头痛症状和/或发生视力损害，必须进行不使用对比剂的平扫的鞍区MRI和神经眼科检查。②侵袭性泌乳素大腺瘤:根据医生判断维持多巴胺激动剂的治疗。建议每月临床评估及每三个月进行视力检查。如果有与肿块占位效应相关的症状如头痛和/或发生视力损害，必须进行不使用对比增强的鞍区MRI平扫检查。③如果鞍区MRI显示与临床现象相关的明显的肿瘤生长，首选的方法是再次应用多巴胺激动剂治疗。如果治疗失败，经外科手术是有指证的，尤其是在怀孕中期。如果怀孕已近临产，可以先考虑分娩。17、药物引起的高泌乳素血症应该如何处理？（1）有症状，怀疑药物引起的高泌乳素血症，停药3天或换用其他药物，复查PRL，停用或换用抗精神病或高血压药物，应资讯相应的处方医师，如果无法停用药物，或高泌乳素血症和药物治疗无明确关系，建议行鞍区MR扫描。（2）药物引起的高泌乳素血症，无症状者，无需治疗；有症状者，在基础疾病治疗方案允许的条件下，首先考虑停药，其次调药。不能停药或换用药物时，可考虑加用多巴胺激动剂。 图：泌乳素瘤溴隐亭治疗，治疗期间病人反复自行停药，肿瘤缩小后，未进一步缩小，泌乳素也不稳定，在停药后曾达到200ug/L，因此正规化治疗很重要。参考文献：1. Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas in pregnancy: considerations before conception and during pregnancy. Pituitary. 2019;(0123456789):9-13. doi:10.1007/s11102-019-01010-52. Vilar L, Abucham J, Albuquerque JL, et al. Controversial issues in the management of hyperprolactinemia and prolactinomas – An overview by the neuroendocrinology department of the Brazilian society of endocrinology and metabolism. Arch Endocrinol Metab. 2018;62(2):236-263. doi:10.20945/2359-3997000000032

有人刚才咨询说脑干胶质瘤值不值得做？我可以给出以下几个注意点：1、影像学诊断永远不能确诊。这个病人术前诊断为脑干弥漫中线胶质瘤的小孩，当地很大医院的医生说预后很差。家属找到我来拼搏，仔细一看觉得不像弥漫中线胶质瘤，建议拼搏，永不言弃，在当地医院沮丧来到我院，术后病理，肠源性囊肿。术后三月复查，未见复发，而且几乎看不出手术痕迹，达到偷岀肿瘤，不留痕迹。我们不要充当上帝，给病人，家属以悲观情绪，我们要积极拼搏，给病人以希望。永不言弃！2、还是诊断问题，后来虽然诊断是恶性肿瘤，但由于目前对疾病的认知不是最完善的，有些预后也不错。五六年前一个几个月的儿童，脑积水，在当地分流后，找我咨询，我认为有毛细胞星形细胞瘤（一种良性胶质瘤）的可能，建议手术，几个月的小孩，我们也了解手术的风险极大，出血，液体管理等都很困难，我们给出的方案是，术后放在大ICU，稳定转儿科。感谢家属的信任，手术很顺利，术后病理是非成熟畸胎瘤，家属起初也很沮丧，恶性肿瘤，放化疗均预后不良，病人因太小家属未选择进一步放化疗，几个月后复查没有复发，每年复查，估计目前有六年了，因为小孩都上小学了。到目前为止还没有复发。我们不能做上帝的工作，我们只能永不言弃！3、有些脑干胶质瘤是良性肿瘤，精细的手术可以治愈。这个病例是：脑干胶质瘤切除术后3年，可以打篮球，没有神经功能障碍。所以病人和家属不应该也不能放弃，特别是主动放弃，要为自己的命运拼搏！当年要是没有CUSA这个脑干肿瘤预后没有这么好，全切3年没有复发，没有功能障碍，我记得术中很难找到边界，我就最高倍镜下用CUSA慢慢剔除，幸亏供血不丰富。这个青少年术后病理是毛细胞型星形细胞瘤，一种良性肿瘤。4、即使是高度恶性的肿瘤，正规治疗效果也不错。这个小孩我记得是个潮汕人，男孩，家里很重视，经济应该不错。肿瘤术后复查，肿瘤像偷出来一样，很难看到手术痕迹。术后病理弥漫中线胶质瘤H3K27M型，家属没有放弃，到儿童脑瘤放疗最好的蔡林波教授团队放疗，放疗后复查肿瘤进一步缩小。后来到他老乡，也是推荐到我这里手术的著名肿瘤内科医生杜海坚主任那里继续后续治疗，据说目前肿瘤完全缓解，目前才术后半年，还需要长时间随访。我们不能做上帝的工作，我们只能永不言弃！正是由于脑干胶质瘤术前诊断不明确！！！还有一些恶性肿瘤预后也不错！！！还有一些良性胶质瘤，精细手术可以治愈！！！最后即使是预后差的恶性肿瘤，通过正规治疗也可以取得理想结果！！！我们永不言弃！医生不能放弃，家属也不要放弃！

“opheléeinêmêblaptein”（首先有用，还需无害）—希波克拉底幕上“II级胶质瘤”（根据目前的WHO分类定义）是一种成人罕见而复杂的疾病。在过去的几十年间，一直存在争论，其原因有很多。首先，长时间内缺乏对这类疾病的自然病史的研究，因此不了解其自然病史。的确，在传统的文献中，绝大部分作者认为WHO II级胶质瘤是一种“稳定的”“良性”的脑肿瘤。因此，多年来一直提倡“观察随访的态度”，尤其是患有这类肿瘤的年轻人“生活正常”。换句话说，传统的观点认为这些病人是“正常”的，是因为即使80%-90%的病人因初发癫痫而口服抗癫痫药物治疗，但标准的神经系统查体并未发现异常。此外，从事神经肿瘤的内科和外科专家均认为切除此类肿瘤，特别是位于所谓的功能区的此类肿瘤，不可能没有神经功能缺失而切除肿瘤。最重要的是，以往主要根据神经外科医生主观估计切除程度，因此，曾认为外科切除对这种疾病的自然病程没有影响，最佳治疗方法是活检获取组织进行神经病理检查，以确定后续治疗是单纯观察还是放疗。这意味着治疗选择几乎完全根据WHO形态学标准分类（星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤或混合性胶质瘤；II级或III级）。最后，临床结局大部分仅依靠少数参数来评价，如无进展生存时间（PFS），总生存期（OS），及KPS评分。幸运的是，当今遗传学、认知神经科学、影像学和治疗技术和概念的发展，彻底改变了我们对这种疾病的认识，形成了个体化治疗的基本原则。此外，对大脑处理过程的进一步了解，使得我们现在能够兼顾考虑疾病（胶质瘤）和宿主（大脑）之间的相互作用，因此可动态调整治疗策略，最终既提高中位生存期，又改善生活质量。也就是说，解决了总生存期和大脑功能保护之间的经典矛盾。在这种背景下，这本书的目的是复习“WHOII级胶质瘤”病人的生物学，行为学及治疗方法，为了解这种肿瘤的起源、自然病史、基于肿瘤学和认知科学的现在和将来个体化治疗策略开辟新途径。事实上，在过去的十年间，基于大量原创数据的发表，是应该摒弃上述教条主义的观点，采用一个全新的方法去了解和治疗这种疾病。首先，由于这种肿瘤的不稳定性及不断增长，最终在10年内会发生恶性转变，进而引起神经功能损害和死亡。此外，神经肿瘤专家（特别是神经外科医生）必须理解这类胶质瘤不是一种“肿瘤团块”挤压周围的脑组织，这种弥漫性病变实质是一种浸润性的大脑慢性病变，在神经影像学上的浸润远远超过可见的异常区域。以往的确曾认为在神经影像上的异常区域（起初是CT成像，后是MRI上的FLAIR高信号）为整个病灶区域（包括水肿区），因此曾提出异常信号周围的“正常脑组织”，这都是完全错误的描述，这个观点对治疗（尤其是外科治疗）非常管理关键。这也就是为什么本书中使用“弥漫性低级别胶质瘤”这一名词，因为这种肿瘤从本质上不包括边界清楚的WHO I级胶质瘤（也是“低级别”）。我们也没有采用目前WHO的分类，事实上曾有很多报道：病理专家之间甚至病理专家本人对某一亚型肿瘤和分级存在很大争议（比如由于对同一形态学标准的不同解释，法国和美国的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤病人的比例就相反）：WHO的分类中没有正式提出在所谓的II级和III级之间中存在连续性，而实际上很多胶质瘤存在“中间”分级（如在II级胶质瘤中心部存在一些“更恶性”的微病灶）。因此，本书使用“弥漫性低级别胶质瘤”这一名字，明白这类肿瘤，甚至“星形细胞瘤”或“少突胶质细胞瘤”每个亚型内部也存在异质性，以便重新进行多模态分类，使之更适合于临床实践。从功能角度来讲，这类病人在疾病诊断时已有神经认知障碍，因此需要在治疗前后系统的进行认知功能评估（经典的神经系统查体，不能灵敏的客观评估弥漫性低级别胶质瘤病人的功能障碍）。个体化治疗以优化病人的生存期与健康相关的生活质量也非常重要，例如，通过避免早期放疗来防止放疗对高级功能带来的远期损伤。为此，需要提出新的治疗终点，所有的弥漫性低级别胶质瘤本质上来讲都持续生长，任何治疗前或在不完全切除术后的无进展生存期是毫无意义的（而在“全切“后无进展生存期这个终点是很有意义的，在辅助治疗如化疗/放疗后，这个终点也或多或少有一些意义）。因此，最初由Macdonald等建立，现由RANO团队修订的经典影像学标准，不合适用来监测弥漫性低级别胶质瘤的动态发展。应该在每次治疗前后按照磁共振的FLAIR序列进行一次客观的，准确的3D体积评估，来计算病人个体的肿瘤增长速度。新的代谢学指标也有助于提高影像学监测的敏感性。此外，对DLGG的自然病史有了更好的理解后，就有了我们首创的DLGG的个体化治疗策略。在过去十年里，大量证据表明，最大范围的切除DLGG可推迟其恶性转变，进而延长总生存期，最终对其疾病进程有十分重要的影响。此外，无创性神经影像学和术中电生理定位（直接电刺激皮质和皮质下白质通路）能更好的了解每个病人的功能解剖动态变化，可以最大程度的切除“功能区”病变，同时保留甚至改善术后生活质量（癫痫控制及特殊的功能康复后认知功能的改善）。同样，这种基于功能定位的手术切除新理念（不再单纯基于解剖或肿瘤影像来切除）也可提高切除程度，进而延长总生存期。换句话说，认知神经科学和神经肿瘤学的更紧密结合解决了（至少部分解决了）DLGG的传统困境：总生存期和生活质量之间的矛盾。通过把脑重塑和脑连接（即把脑理解为平行分布，相互作用的皮层-皮层下子网络）等理念引入新的手术概念中，优化肿瘤学和功能两方面的结局。特别是，数年前由于考虑功能因素二部分切除肿瘤后，脑功能会发生重塑，可进行再次更大范围的切除手术。此外，由于新的化疗药物（如口服替莫唑胺）耐受性明显改善，以及它在肿瘤学角度（肿瘤可能稳定，甚至缩小）和功能学角度（如可控制难治性癫痫）的疗效，其在DLGG中使用越来越多。这是我们最近倡导的新的治疗策略的原因之一，例如对有些不能手术切除的DLGG（如双侧侵袭）进行新辅助化疗，病变缩小后，为下一步手术创造了机会。同样的思路，放疗的实际受益风险比也会被重新定义，目前的趋势是延迟放疗。另外，最近的分子研究可更好地理解DLGG的生物学行为，可以解释尽管一些有相同的临床、影像学，甚至病理学表现的肿瘤，它们的行为学和预后也存在异质性，因此当前的WHO分类需要进行调整。这本书还特别展示了基因组学和蛋白质组学的新进展，讨论其可能的预后或预测价值。同样，对DLGG的起源更好的理解可能开发出如针对祖细胞的新的抗肿瘤药物。为此，DLGG的改良动物模型使得探索这种肿瘤的发生机制向前迈进一大步，以便确定新的治疗靶标以及检测一些新的分子。此外，使用生物数学模型也可更好的推测出胶质瘤的“出生日期”，这提示可对一些人进行MRI筛查，早期发现DLGG，可对早期诊断的无症状的病人进行早期更有效的治疗。总之，对DLGG病人目前的处理哲学就是在个体化层面，从疾病诊断到恶性转化期间，建立一个多模态和长期的病人管理措施，通过定期的功能反馈和影像学监测实时调整治疗策略。事实上，由于对DLGG不良预后的进一步认识，“观察随访”的治疗态度已经再适合（即使病人正常生活）。尽管临床医生必须记住经典的“不可伤害”原则，但也必须意识到他们什么都不做，也就是看到肿瘤进展而不作为事实上也是一种伤害。我们是通过处理这种疾病来达到最佳效果。在这种理念下，DLGG的最终目标是这种肿瘤即使没有完全治愈，但也可以保持理想的生活质量的同时，尽可能地延迟其恶性转变，也就是迈向“功能神经肿瘤学”这一目标。值得注意的是，随机试验并不适合这类疾病，这是由于其生存期长（在实际操作中存在困难以及诊断和治疗技术进步导致最后的结果存在争议）及可能涉及的伦理问题。需要提醒的是，临床服务必须以病人为中心和建议病人被招募到随机临床试验（形成证据使学科向前发展）存在一定的矛盾。神经肿瘤学家能否确定在目前对病人有益和将来原则上有益之间没有潜在的矛盾？这个问题至少在某种程度上可能解释为什么DLGG缺乏手术（临床）试验。因此，需要更加系统的前瞻性收集资料，建立国家和国际数据库。最后，最重要的一点，需要在内科和/或外科肿瘤专家与病人之间建立诚实的，牢固的和独特的联系，在治疗起初及随访数年间，需要给病人提供清晰的完整的信息。换句话说，在“循证医学”时代，也不能忘记“个体化医疗”也很关键。

小女孩，3岁，癫痫发作入院，服用4种抗癫痫药物，每天发作10余次（家属是医学院的职工，很认真），头颅MR：中央前回病变。手术有可能造成病人瘫痪，不手术癫痫发作太频繁，病人也没法正常生存。患者家属给了我信心，信任我们的手术技巧，我们采用导航定位，术中稍有偏差，第一次术后磁共振显示病变仍有部分残留。面对这种结果，我心里十分难受，我觉的 不能欺骗病人，如果病变切除不干净，可能癫痫控制仍会不理想（虽然术后没有癫痫发作），如果过一段时间再手术，由于病变正好在功能区，脑膜粘连，再次手术很容易造成功能障碍，因此，和家属坦诚（大医精诚中的诚很重要）交代后，感谢家属的理解与支持，我们在周六更新导航后，再次手术，手术很顺利，在静脉的下方再次切除肿瘤。病人术后短暂左侧肢体偏瘫，出院时已经能自己走路，术后3月随访，已经基本正常，不仔细看，看不出来走路稍不正常。脚趾可以活动，手指活动正常。癫痫用单药控制，无癫痫发作。这个病例让我想起几年前的一个病例：第一次手术2013年年初，术后复查肿瘤基本没有切除，切除位置在肿瘤后方，我估计是术中遇到辅助运动区，病人瘫痪，所以手术就终止了。病人短暂瘫痪后恢复。虽然术后病理是胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT），属于良性肿瘤，但是鉴于病人术后磁共振情况，我怀疑病理的确切性（就如在森林拔了一根草，不能说是草原）。术后病人一直找我随访，病变逐渐增大，我建议他再次手术，一直犹豫，我外出帮带期间，他选择了再次手术，这次手术切除范围很大，但是内侧真正的肿瘤还是没有切除干净，我估计是遇到了静脉，内侧深部不能达到。病理：少突星形细胞瘤。病人短暂瘫痪失语后恢复。我回来后，病人一直随访，病变逐渐增大，我多次建议手术，病人都很犹豫，最后下定决心手术，术中脑膜粘连很紧密，显微镜下边监测运动和语言功能，边打开硬脑膜，还是对运动区皮质有部分损伤，病人出现右手活动差，我只好边切除，边电刺激，直至达中央前回前方。术后复查显示切除理想。病人正在恢复中，估计可以完全恢复。（辅助运动区综合症）对待病人，我们需要更多的真诚，我们把医学的困境告诉病人，病人理解我们，我们全力以赴，为病人服务。我相信多数医生会选择保护自己，尽职尽责和尽心尽力就显出差别了。

在临床工作久了。这个问题有时困扰着我。脑瘤我是切多一些，有时就是自己坚持一下，也许会给病人带来长期生存或更长生存期，但风险也有增加。如果我暂时不冒风险，切一点点瘤子，病人没有神经功能障碍，还可以再次手术。我有时选择这种，有时选择那种，病人信任，我就尽心尽力，病人稍有麻烦活着存疑，露不信任之色，我马上调整治疗的策略。哎！医学永远没有定论，所以医者父母心很重要。

最近有两例语言区低级别胶质瘤的唤醒手术病例，一例是运动性语言中枢，一例是感觉性语言中枢。涉及背侧语音传导通路和腹侧语义传导通路。语言区低级别胶质瘤白质纤维的重要性在这两例病人身上体现的尤其明显。1、最大安全切除中央前回低级别胶质瘤（背侧语音传导通路）。病人青年男性，无明显特异症状。无癫痫。头痛检查发现颅内肿瘤。图1：术前MR：可见中央前回中段一长T1长T2病变，无强化，BOLD可以显示运动区和语言区与病变的关系，DTI可以显示：锥体束、弓状束和下额枕束与病变的关系。因为病人年轻，且没有明显症状，告知可以观察一段时间，也可考虑手术治疗。观察3个月，通常不会增加手术的难度，且可以观察肿瘤是否生长。但这种肿瘤通常是低级别胶质瘤，缓慢生长，这么年轻，在人生的若干年后，通常会因为此类疾病需要手术治疗。患者本人及家属选择手术切除。我们给病人选择了唤醒手术，这类病变如果不是唤醒手术，很难想象手术的结果如何？要么切的太多，病人永久性功能障碍，要么只是活检。图2：可以看出我们是全程清醒（没有插管），我们通过导航定位病变的位置，也课题通过体表投影（后文详述）。术中电刺激可以看到。标志点2,4是手的运动区（分别是小指和食指）。标致点3,5为感觉区。尤其是标志点3，病人感觉口角动了，但是实际病人没动。（是病人意识要动然后就运动了？还是我们运动后感觉到本体感觉了？国际上存在争议），标志点1为数数中断。标志点8为命名不能。B超定位的病变范围为黄色线标记，病变就在中央前回上。切除过程中，病人语言越来越慢。电刺激为数数中断，标志点“中”。手术停止。图3：术后磁共振可见肿瘤全切。病人术后次日逐渐出现运动性失语，逐渐加重，目前术后6天，已经开始恢复。图4：病理很给力：良性胶质瘤，所以说不是所有的胶质瘤的都是恶性的。有些可以手术治愈。2、唤醒手术，最大安全切除左颞顶低级别胶质瘤（腹侧语义传导通路）这例病人老年男性，有些心情不爽，也没有癫痫症状。体检发现。图5：术前磁共振：病变位于左颞顶，部分侵袭枕叶，术前存在部分命名性失语，很难完成BOLD。告知病人低级别胶质瘤，尤其是少突胶质瘤的可能性大，需要病人配合进行唤醒手术，我说可能手术有些痛苦，但为了你的术后语言和长期生存，这点疼痛值，就像我们上学痛苦，但为了将来好工作，值！病人理解手术的方案，同意唤醒手术。图6：也是全程清醒，可以看出我们的切口和别人不一致的地方，黄线显示超声下病变的范围，病变表面有出血，电刺激（6mA）表面无重要功能。术中出现部分命名性失语，电刺激证实不能命名，标志点2。图7：术后次日磁共振：显示肿瘤次全切除，橙色剪头为术中标志点2的位置，下额枕束。术后病人部分命名性失语，术后1周，已经基本恢复。图8：术后病例少突胶质细胞瘤，IDH阳性，已经做1P19Q 杂合性缺失检查，如果缺失，病人万幸，预后较好。前面我们提到手术中如何控制感染、如何止血等。本次我们主要讲定位：病变定位：我们主要靠术前MR，自己的解剖知识，脑回脑沟脑室和颅骨头皮的关系；术中导航定位；术中超声定位，超声定位我们用的很多，方便，经济，有效。图9：这就是我最常用脑回脑沟脑室和颅骨头皮的关系，包括前外侧裂点、中央下点，St点、中央沟上点等等。图10：剪开脑膜瘤，利用生理盐水作为耦合剂，探头置于蛛网膜表面轻柔滑行，确定病变的解剖边界。肿瘤呈高回声。A：常规B超；B：超声多普勒；C增强B超：左侧为增强图像；D磁共振T2轴位。脑功能定位方法：最可靠，实时，有效的方法是术中直接电刺激。具体方法如下：①采用双极神经电刺激器 （双极间隔5 mm）。刺激波形为双相方波，推荐刺激频率50-60 Hz，波宽0.8-1 ms，采用连续刺激模式（图5）。②可根据脑电图监测出现后放电和产生神经功能活动情况确定最适宜的刺激电流强度。通常由1 mA起，以0.5~1 mA的幅度逐渐增加刺激电流强度，直至诱发出阳性反应或脑电图发现后放电。唤醒状态下通常为2-4mA。③按照一定规律依次刺激每个靶区（暴露的皮质）。循环刺激每个靶区至少3次。每次刺激持续时间：运动和感觉任务约为1 s，语言和其他认知任务约为4 s。④注意：刺激诱发出癫痫发作的部位不得再以同样大小的电流刺激；不可连续2次刺激同一部位，刺激全程中应有专人 （神经心理医生或专职护士） 密切观察病人的反应，判断病人是否出现阳性反应及相应的阳性反应类型。同样位置3次刺激中出现2次及2次以上的阳性表现被认为是阳性反应区域。观察者还需密切观察病人是否出现癫痫发作，发作时应立即采取措施控制；⑤术中任务：刺激过程中一定要密切监测病人神经功能，以确定阳性刺激结果和早期发现癫痫发作。运动区为对侧肢体或面部诱发出动作，同时记录肌电图；感觉区为对侧肢体或面部诱发出脉冲式的异常感觉。语言任务：在术中短暂的时间内监测所有语言功能是不现实的，因此术中需要设置监测基本语言功能的任务，目前国际上公认的任务有数数、幻灯片命名和阅读。此外，还有一些其他特殊任务，如计算等。（a）数数任务：病人在唤醒后电刺激过程中，首先进行数数，通常是有一定节奏的从1数到10，一直重复，如果病人出现数数中断，则初步定义刺激区为运动性语言中枢，也就是Broca区。（b）命名任务（图7）：80副黑白图片用幻灯片播放，4秒钟一副，幻灯片切换过程中用响亮的声音提示，病人看到幻灯片后命名图片，并说出“这是……”。电刺激过程中，患者连续命名图片，如果病人不能命名图片，提示该区域为命名性语言中枢。（c）阅读任务：电刺激过程中，患者在阅读一些幻灯片，幻灯片上的文字采用简单的语言，如“音乐感动我”、“我爱吃西瓜”、“小孩在滑冰”等，病人在4秒钟内阅读并读出上述文字。（d）计算任务（图8）：计算任务主要涉及简单的2位数以内的加减乘除计算，如“25-9=”、“8×4=”，“11+26=”等。这些运算式也是用计算机幻灯片呈现，4秒钟1个，病人要求读出运算式并告诉正确答案；（e）半侧忽略任务：采用直线等分试验，一张纸上有一根直线，让病人在术中用标记笔画出中线，如果明显偏到右侧，则提示左侧忽略，右侧顶叶病变常需要此任务；（f）视野任务：十字交叉的两个图像同时命名，术前告知病人盯住中间十字，同时命名两个物体，如果一侧不命名，此时电刺激表现为闪光、视物模糊或视野黑朦为阳性表现。⑥刺激阳性部位用数字标签标记，并拍照，登记阳性部位的阳性反应类型。⑦在手术切除病变过程中，病人反复完成一系列的运动和语言任务。如病人出现肢体活动乏力、语言异常或存在异常感觉，进行皮质下电刺激，确认是否存在重要传导束，运动区皮质下纤维主要是锥体束；语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、枕额下束、扣带下束；视觉传导路的主要皮质下纤维是视放射，半侧忽略主要的传导束是弓状束（详见下图）。⑧注意事项：（a）麻醉最好选择全麻术中唤醒麻醉方法，术前不要使用苯巴比妥钠针等镇静催眠药物，避免病人术中昏睡，不能配合，唤醒过程中注意使用保温毯，避免唤醒后出现寒战，不能配合；（b）避免连续两次阳性刺激，连续两次阳性刺激会诱发病人术中出现癫痫持续状态，而后出现持续的假阴性刺激结果；（c）刺激区域保持稍微干燥，不能有脑脊液或盐水，因为脑脊液和盐水的电阻小于皮质的电阻，如果存在上述液体，容易在双极之间产生短路，造成假阴性刺激结果；（d）术中癫痫持续状态预防：首先一定预防癫痫持续状态：刺激频率不能太块、刺激持续时间不能太长、刺激电流不能太大、避免连续两次阳性刺激。术中如电刺激诱发出癫痫持续状态发作，用冰盐水冲脑皮质，通常可终止癫痫发作；（e）语言区阳性部位判定，通常需要3次刺激，只是2次阳性结果才能判定为语言区，1次阳性结果，在切除过程中，接近这个部位的过程中一定要注意病人的语言状况，如果出现各种类型的语言障碍，则需要保留这个区域。图11：这是我总结电刺激的幻灯片。图12：语言区手术我最重点关注的几个纤维：主要是SLF和IFOF，下纵束与类别特异性命名有一定关系。图13：我的偶像，也是曾经指导我唤醒手术，对我影响最大的教授HUGUES DUFFAU临床实践中总结的语言相关纤维。图14：当然这类手术的关键是局麻和神经阻滞。我们常用的阻滞部位，包括头架三钉位置。1-A：滑车上神经；2-B眶上神经；3-C颧颞神经；4-D耳颞神经；5-E枕小神经；6-F枕大神经。更关键是每60ml使用0.4ml肾上腺素，开颅基本不出血。最后以孙思邈的一段话与大家共勉：胆大心小，智圆行方。要个体化治疗，也要遵照一定规则。总结于2017年10月3日（国庆假期）

“你信任，我尽心尽力；你怀疑，我尽职尽责”，这句话不知是我什么时候听到的，最近对此感受颇深。病人在广州打工期间，突然癫痫发作，急诊送到我们医院，经过一系列检查，最终诊断脑子里是一种低度恶性的肿瘤，手术切除后很容易造成短暂的语言功能障碍。术前一天，我惯性一样打印好手术同意书，向患者及女儿介绍病人的诊断，长期的预后以及手术的必要性，手术方案的选择和手术风险……，同组的住院医生给我使了使眼色，我随他过去。“病人家属在录音”他轻声说道。我迅速返回谈话现场，告诉病人及女儿：“请你们不要录音，你信任，我进心尽力；你怀疑，我只能尽职尽责，如果你对我们有戒备，我也会有戒备之心”。记得白岩松曾言：“一切为了安全就是最大的不安全。”这种说法在医疗上非常贴切，设想一下，一个医生带着戒备之心工作，一切决策都是为了病人不告状，医生就会成为一个机械医生，一切按部就班，看上去很平和，实际上就是懒政，不担当，最终病人也会成为受害者。病人听到我的解释后，立即命令女儿停止录音并删除已经录的内容。我告诉病人：“这个手术需要你的参与，术中我们会唤醒你，在你说话动手的过程中，切除肿瘤。这样可以最大安全的切除肿瘤，是目前国内外治疗你这种疾病的最佳方案。但是由于我们已经非常接近功能区，所以术后有可能一个月不能说话。”病人的术中配合非常好，手术进行的也异常顺利。术中病人一直可以说话，术后返回病房，病人却怎么也不讲话。作为医生，我们首先需要排除手术的出血，梗塞等并发症，经过进一步检查均排除这些并发症，病人还是不能讲话，手脚都可以活动自如，没有其他并发症。我心理一直有一种疑惑——是什么原因造成病人不能讲话？直到术后第2天，病人自己写出来一句话：“您不是说术后1个月不能讲话吗？”，我顿时笑了，原来病人理解为“术后1个月内不要讲话”，病人对我们太信任了，严格遵照我的的医嘱执行。我再次仔细给病人解释可以讲话。您信任，我全力！

前一段时间熟人介绍一个病人，病人肿瘤生长的部位很关键，位于中脑导水管，是我们脑脊液流动比较狭窄的部位，容易造成脑积水，这个病人也是反复头痛呕吐（脑积水的表现之一）入院。另外这个部位（中脑导水管周围灰质）通常是我们的意识中枢，如果损伤很容易造成病人长期昏迷，植物生存；最后，这个部位很深，手术很难操作。现有的医疗环境，病人对医生的期待是对神的期待，所以，这种手术很多医生宁可不做，还是白岩松那句话，一切为了安全就是对病人最大的不安全。（实际上不是为了病人的安全，而是为了自己的安全）幸亏这个病人家属很坚决，感谢潮汕人对我们医院的信任，信任就可以让医生放下包袱，放下戒备，全心为疾病治疗准备，为病人服务。虽然这个部位很关键，手术难度很大，风险也很大，但我敢于挑战，为什么？1，这个手术的入路（脉络膜裂入路）我们比较熟悉，有前辈的教导和解剖；2，这个病人一年前就头痛呕吐，然后缓解，月初再次头痛呕吐，再次缓解，我认为与中脑导水管黏连不紧，至少大部分部位不紧，且存在钙化，提示这种肿瘤生长不快；3，病人术前T2周边有一层高信号的水信号，脑室较大；4，最关键的是家属和病人本人的理解，手术的必要性，优点、风险和局限性。手术如期进行，按照预定的计划，全切肿瘤，术后病人短暂记忆力减退，已经基本恢复。目前神志清晰，语言流利，远期记忆力正常，近期记忆力稍减退，计算正常，四肢肌张力正常，肌力V级。术后复查头颅MR：肿瘤全切。术后病例：中枢神经细胞瘤。一种虽然恶性，但预后较好的肿瘤。术前术后磁共振：肿瘤全切术前测量和规划入路及暴露的范围术前MRV了解静脉回流，为手术设计准备。切口大小：其实很小术后磁共振：胼胝体切开的范围。肿瘤全切，静脉保留的情况。三张术后整体的磁共振，可以看到我们的创伤大小。术后病理。

这个病人是个中年男性，因为左侧蝶骨嵴脑膜瘤入院，病变已经侵犯眼眶，手术本身难度也不大，主要是静脉的保护，彻底切除干净和脑膜的修补等。这是术前的磁共振，肿瘤与侧裂静脉的关系比较密切，需要关注。2016-9-7手术，术中有一个颞叶的静脉比较粗大，开始一直保留，最后阶段，出血，后来电凝止血后，术后一直不放心，病人清醒，但是头痛，一直担心会不会出血？静脉瘀血？由于中华医学会神经外科年会在兰州举行，我9月9日还有大会发言，准备了9月8日去兰州的航班。所以术后当日晚上复查头颅CT：有少量渗血，不需要再次手术。心里还是不放心，因为次日8点需要去机场，早上6点就让住院医生带病人去做头颅CT，心里想，如果需要手术，就不能前往兰州开会，毕竟病人的生命更重要。幸运的是头颅CT还比较理想，没有明显的脑水肿，出血没有增加。病人继续在监护室观察。术后当日的CT术后次日凌晨的CT，看完CT，我才急忙往机场赶。我爱人晚上还骂我，以后出差前不要手术！因为有大会发言，虽然不用再次手术，还是带着忐忑不安的心情，去兰州开会，9月9日发言后，当日晚上就返回。在兰州期间多次和住院医生沟通病情，病人有些躁动，其他还算平稳。9月9日的头颅CT，病人基本清醒了，就是感觉呼吸困难，呼吸快，血氧饱和度90%左右。追问病史病人术前每天吸烟3包（虽然住院后没有抽烟）。次日呼吸更困难了，血氧饱和度有时可以60%，立即复查胸部CT。胸部CT显示好严重的肺部感染，记得1年前一个病人因为这样严重的肺部感染（当然那例病人是后颅窝肿瘤，术后可能后组颅神经损伤，可能存在误吸），后来严重ARDS，气管切开，转入MICU治疗了很长时间，费用超过30万。担心从心底而生，和家属沟通后，感觉病人家属（潮汕人）还是比较积极，不是那种完全靠医生、靠护士的那种人，自己家里人愿意承担一些护理任务。虽然当时呼吸比较困难，经过艰难抉择和家属彻底沟通与理解，带着战战兢兢的心情和众多人的不理解，我还是让病人搬出了监护室。我们做了如下治疗：1、痰培养，强力抗感染（感谢呼吸内科杜海坚医生和李伟峰主任的大力支持）；2、加强吸痰、监护（感谢我们的护理团队，每小时都要吸痰几次，到每小时一次，到几小时1次）；3、加强雾化吸入（三联）；4、告知家属加强肺部康复：多翻身拍背，我告诉家人甚至是大力拍背；多改变体位，坐位-卧位-左侧-右侧；可给病人饮水，多次饮水，督促病人咳痰，咳出来或咽下去（由气道进入食道），如果病人进水稍有咳嗽，我告诉病人吸进的水，咳出的是痰，不怕。感谢家人的付出，潮汕人真的很厉害，一家人都很理解，也严格按照要求，甚至超标准完成改变体位，打背等治疗；5、营养支持，提高免疫力（牛初乳片等）等治疗；6、中医治疗：关键时刻要想到中医治疗，他们也许使用大剂量的黄芪，也许建议家属使用橙子带皮和瘦肉煲汤等，总之中医有自己的一套（感谢中医团队，尤其是是李晓昊医生）。出现严重肺部感染后，我首先回顾了术前的胸片，也没有发现严重的问题？！希望积极的治疗能好转，感谢我们的团队和家属，病人在上述治疗后逐渐好转，吸痰次数越来越少，呼吸困难越来越好，血氧饱和度越来越好，病人一直是清醒的。9月14号的CT，肺部就有好转，病人的病情也明显好转。9月26号胸部CT明显好转后出院。这是12月21日复查的头颅MR，肿瘤没有复发征象，全切，也没有明显脑水肿。12月21日复查的胸片，基本正常。这个病人体现了肺部康复在神经外科的重要性。需要医生-护士、家属的共同努力，需要多学科合作（监护室-神经外科-呼吸科-中医科-营养科等）。医生需要有担当，关键时刻，根据家属表现做出正确的抉择。如果家属是胆小怕事，完全依赖医生的那一种，这个病人必须在监护室，很有可能气管切开，呼吸机辅助呼吸。要知道严重的时候这个病人的血氧饱和度只有60%多。这时候也没有使用呼吸机，因为病人是清醒的，家属一直很努力。

前文提到需要止血和预防感染，我是如何做的呢？预防感染：1、减少术前住院日（减少医院定植菌）；2、控制好术前病人状态（营养和血糖很重要，其他也要维持内环境稳定）；3、术前告知洗头（包括术前和拆线后）的重要性，病人及家属参与其中，告知术前一天洗头洗10遍，拆线后3天即可洗头，清洗干净比污染脏要好，这一点很重要，很多中国人不敢洗伤口；4、助手上手术室后，用酒精清洗头架和显微镜可能污染的地方；5、上头架后，用酒精清洗头部，包括耳廓等，要用力清洗（定值的细菌是一层膜，要像刷牙一样才能除去牙菌斑）；6、术中严格无菌操作，多次更换手套，塑料袋子范围内是绝度无菌，其他部位可能污染，尤其是缝线过程中，线头不要接触其他部位；7、多步消毒法：头皮消毒用含酒精成份的高效碘和洁尔灭（我院是安尔碘），切开头皮后，硬脑膜外，多个步骤（皮下、骨头外，硬脑膜外）一直使用粘膜用碘伏冲洗，用碘伏覆盖不操作的区域，封闭脑膜后，多个步骤（见上）均用粘膜用碘伏冲洗，取出的骨瓣用碘伏纱布包扎或碘伏浸泡；8、彻底止血，也要避免组织坏死，缝合尽量采用可吸收抗菌微乔线（脑膜用4-0；肌肉2-0，皮下4-0或3-0），皮肤用丝线缝合；9、术中不要低体温，需要使用保温毯；10、尽量不放置引流管，术后伤口用碘伏覆盖，覆盖范围要广，避免移动，伤口没有特殊48小时换药，5天换药，必要时拆除部分缝线，7天全拆线；11、其他：额窦和乳突的处理，额窦尽量不要损伤粘膜，碘伏消毒后，骨蜡不要填满额窦（这一点和别人不一样），只是将其与术野分离，不要破坏太多的额窦粘膜，乳突部位需要骨蜡封闭。止血：1、头皮用肾上腺素局麻，减少出血，开颅过程尽量不用双极，除非大的颞浅动脉出血；2、脑膜尽量不电凝止血，除非大的脑膜中动脉或脑膜静脉，电凝要小（我们采用蛇牌微电凝8.5），关颅过程中，不要清理脑膜上的凝血块，用碘伏纱压迫，看看有无出血？没有出血（通常都是这样），就用凝胶海绵覆盖一下，骨缘脑膜出血，主要靠悬吊；3、脑内不要乱用双极，大的出血采用双极，小的出血先用棉片临时压迫，后用止血棉纱压迫止血，蛛网膜上渗血主要靠止血棉纱压迫，静脉窦附近的大的出血尽量用凝胶海绵压迫，悬吊，瘤腔使用止血凝胶；4、骨缘没有出血，不用骨蜡。这是一个右侧颞岛叶胶质瘤病人，体现我们对锥体束、内囊、大脑脚的保护。病人术后1月的状态还好。昨天的语言区位于左额叶，这个病人位于病变左颞顶枕交界区，感觉性语言中枢，术后3年未见明显肿瘤复发，病人术后3月就开始打工了。生活质量还好。未完，待续。本文系白红民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。