广州陆总医院神经外科科普号

广州军区总医院神经外科白红民回复：谢谢这么高的评价，这封感谢信我很欣慰，得到病人的肯定是我们最大的满足。这封感谢信反映了一个低级别胶质瘤治疗心理路程，有些病人因害怕而选择了不恰当的治疗方式。你是勇敢的，祝早日康复！

病人青年女性，癫痫起病，在当地医院磁共振显示右侧辅助运动区低级别胶质瘤，来门诊咨询，告知需要手术（详见前面文章低级别胶质瘤的诊疗进展）和手术风险：主要是左侧肢体偏瘫，短暂瘫痪的发生率比较高（30%），永久性瘫痪的发生率仅2%，患者本人选择手术，预约床位和磁共振。患者入院当日晚上磁共振（这样可以缩短术前住院时间），常规磁共振显示肿瘤没有强化，位于辅助运动区，考虑为低级别胶质瘤。功能磁共振见肿瘤紧邻左手运动区。周一上午在全麻唤醒下手术，皮层电刺激定位出患者运动区皮层和感觉区皮层，肿瘤中间可见一粗大的引流静脉，很多医生都切除此引流静脉，但是一部分可以恢复，一部分病人不能恢复，因此我们计划保留这根引流静脉（这一点很重要，很多脑膜瘤术后瘫痪都是由于引流静脉没有保留，严重脑水肿引起瘫痪，必要时还需要再次手术），先让患者运动的前提下，切除后方和外侧病变，达中央前回的横回蛛网膜（标志点10），然后切至皮质脊髓束（也就是运动区的传导纤维，电线），保留这些重要结构，也就是我们切除的后边界，然后在全麻下切除前方病变。术后当时患者左侧肢体不能活动（完全不能动），术后2小时，左侧肢体肌力恢复III级，术后次日上午左侧肢体恢复至IV级（变好），术后3天患者左侧肢体肌力变差为III级，腰穿压力不高。术后磁共振显示几乎100%全切肿瘤（比较理想）。这个病人术前对头孢类抗生素敏感，使用克林霉素过程中仍出现心慌，呕吐，停用，因此术前没有预防使用抗生素，病人没有感染和永久性神经功能障碍，康复出院。这个病人告诉我们不仅要保留运动区皮层，更要保留运动区皮层下结构，掌握了皮层下电刺激，才能确保最大程度的切除肿瘤。病人出院后给我们写了一个很长的评价，感谢病人的高度评价，这封信也反应了一个病人的心历路程。附件：病人的评价年月份我在室外突然晕倒了到当地人民医院拍了CT磁共振初步怀疑是星型细胞瘤当时觉得天都塌了我才多岁刚谈了个男朋友准备结婚家人带着病历走访了当地几大医院医生统一口径说必须开刀但爸爸不同意了他说现在是开脑袋哪能随便开呢万一留下什么后遗症怎么办我们又咨询了好多医生最终听说还有一种手术叫伽马刀不用开颅我仿佛又看到一丝曙光于是特意跑了一趟广州暨南大学一附院了解了这种手术原定要做这手术了爸爸又不同意了他说不能这么轻易做必须要复诊再做决定于是第二天我们又跑了一趟广州去了医科大一二附院医生还是说必须开刀做那伽马刀也不行这时不知道哪来的意念我说要去军区医院看一下于是在广州转了几个弯弯后在下午点多终于跨进了军区总院的大门看到熙熙攘攘穿着军装那些帅气笔挺的医生心突然就安定了此时的神外医生都已经下班我挂了脑心血管科并跟他说了想做伽马刀的想法他就给我指了医院伽马刀中心的路过去的时候那主任也下班了另一位接待我的医生很诚恳的跟我说这伽马刀手术对这种胶质细胞瘤效果不明显建议我还是开刀并立刻帮我联系了该院这方面的权威医生白医生当时白医生已经准备下班了但他还是很热情的接待了我们他看了病历后很肯定的跟我说像我这么年轻越早开刀越好并很负责忍的把术后风险一一给我说明白并解释了唤醒手术可以把后遗症降到最低而且手术费也不贵在万块左右有社保还可以报销部分然后他说现在病房紧张而且要排队重拍磁共振让我们先回去到时确定住院就跟他联系他会提前安排好病房及检查步出医院大门在给舅舅等人打完电话后爸爸也终于同意做手术了我们一致选择了就在军总医院回去后我把家人的决定跟白医生说了过了两天他就跟我说病房安排好了让我做好住院准备住进医院当晚我就做了磁共振检查第二天又做完其他几项检查就等结果出来后安排手术了后来定了周一上午手术当天有台手术不过我是第一台说实在的在等待的过程中我从没怕过当进到手术室的时候心里有点小紧张麻醉师在给我打完麻药后就叫我睡觉了朦朦胧胧中听到有人叫我抬手抬脚但动了几次后突然又动不了了这手术经历了个小时后我终于被推出了手术室事后妈妈跟我说我出来的时候就已经会喊妈妈了接下来就是恢复期就像白医生说的左边手脚会有暂时性瘫痪第二天后已经可以动了在这期间白医生和他那帅气的助理刘医生几乎每天都会来看我让我动动手动动脚特别叮嘱不能感冒发烧怕感染刘医生怕我无聊也会经常过来跟我聊天他能说会道长得又帅气大家都很喜欢他渡过了危险期三天第四天的时候我突然发烧了又吐大家都很紧张我又属于敏感体质很多药水都不能打只能用物理疗法来降温就这样烧了三天第四天烧退了人的精神也好了白医生说再观察两天没什么的话可以出院了当时我住得也很闷了于是再不发烧后我办理了出院手续因为我一直担心会影响以后生育白医生给我推荐了一种口服药最大限度的降低药物对身体的伤害现在我出院天了手脚都能动每天坚持做做早操现在还可以玩电脑了感谢白医生感谢刘医生感谢军总那些美丽的白衣天使及像妈妈一样给我呵护的护工阿姨生病不可怕但病了不愿意面对现实就不行在住院之前我也咨询了中医但医生都很坚定的跟我说必须要开刀切除后才有更多的希望我住了天医院花了近万块包括现在手脚的灵活度跟白医生说的基本一致感谢他们给予我第二次生命我坚信我的选择没有错在这里想说医生真的好辛苦经常半夜三更才下手术值夜班的时候会不停的这里抢救那里巡房你们辛苦了衷心祝福你们身体健康阖家幸福好人一生平安

2010年的秋天，一个脑室腹腔分流术后严重感染病例，经过100多个日日夜夜的抢救，期间严重时，我每天早上5点多到科室，晚上下班时给病人进行吸痰 等，当时我觉得这个病人真的不行了，可能抢救不能成功，但我的内心告诉我，要坚持，坚持就是胜利，经过多种治疗方法，包括中医药的治疗，病人终于转危为 安。回想这100天仍感觉到刻骨铭心，仍感到后怕，以后的临床工作中，我给很多病人都谈过这个病人。现在分享给大家。期待能对以后的病人有所帮助。 患者因重型颅脑损伤术后1年2月，行走不稳伴呕吐1月入院。1年2月前凌晨乘摩托车撞击固定建筑物，摔出，头部受伤，当即意识丧失。立即送往当地医院急诊，行头颅CT：“右额凹陷性粉碎性骨折，局部脑挫裂 伤”，急诊行“右额颞顶大骨瓣开颅，去骨瓣减压术”，术后对症处理，因伤口愈合不良，术后20天再次行“头部伤口清创缝合术”，于术后2月基本清醒，能言 语，自行进食，左侧肢体活动欠佳。于伤后9月行“颅骨修补术”，术后曾有“高热”，抗生素治疗后，发热得到控制，入院前1月逐渐出现行动迟缓，偶有大小便 失禁，进食后呕吐，呕吐物非咖啡样胃内容物。入院后查体：生命体征平稳，神志清晰，语言流利，记忆力减退，右额颞顶切口愈合好，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反应灵敏，眼球运动不协 调，向左凝视存在重影，左侧中枢性面瘫和舌瘫，左侧肢体肌张力高，远端机理0级，近端肌力II级，右侧肢体肌张力正常，肌力IV级，左侧Babinski 征和Hoffmann征均为阳性。辅助检查：入院常规检查：未见明显异常。腰穿：在L4-5穿刺成功，脑脊液清亮，初压：140mmH2O，释放约8ml脑脊液，末压：mmH2O，脑脊液常规未见明显感染征象：白细胞：4*106/L；红细胞：4*106/L，脑脊液生化未见明显蛋白增高：糖：3.9mmol/L，氯：123mmol/L，蛋白：0.31g/L。脑脊液培养未见明显细菌生长。影像学检查：头颅MR：交通性脑积水，右额叶脑软化灶，脑室周围未见明显渗出。 头颅SPECT显示皮层血流减少。入院诊断：交通性脑积水；颅骨修补术后；重型颅脑损伤术后。诊疗过程：于2011-8-16行“脑室腹腔分流术”，置入凤凰自动调压分流管。术后患者出现发热，腰穿显示为血性脑脊液，查头颅CT（图3）：脑室出血。行2011-8-21“腰大池外引流术”，引流后脑脊液逐渐变淡。复查头颅CT（图4）：脑室积血明显减少。于2011-8-29上午拔除腰大池引流管，当时脑脊液白细胞不高：脑脊液白细胞(6*106/L)；脑脊液红细胞(2000*106/L)。患者于2011-9-1突然出现寒战高热，立即腰穿，显示脑脊液白细胞高。使用头孢他啶抗感染治疗，于次日拔除分流管，腰穿显示为脓性脑脊液，白细胞高。 细菌培养为大肠埃希氏菌，对头孢他啶耐药，对阿米卡星和亚胺培南均敏感。考虑亚胺培南不宜透过血脑屏障，使用美罗培南抗感染治疗。使用抗生素后，患者一度 体温恢复，脑脊液白细胞逐渐下降。于2011-9-7晚上头皮下出现脓肿，穿刺抽出脓液。2011年9月8日查头颅MR：右颅骨修补材料下积脓；脑室炎。于当日中午急诊取出颅骨修补材料，左侧脑室外引流，右侧脑脓肿穿刺冲洗。患者病情逐渐平稳，于2011-9-16拔除脑室引流管，伤口按期拆线，甲级愈合。于2011-9-24患者再次出现体温中度热（38.0℃），有汗，肌肉紧张，双眼向左上翻，减压窗压力不高，立即复查头颅磁共振，显示脑积水较前有所加重，右额有一3cm大小脑脓肿，前方有多个小脑脓肿，脑室室管膜炎较前有所好转，中脑导水管和第四脑室开口粘连。于2011-9-25严格消毒后，B超引导下右额大的脓肿穿刺引流，右额脓肿经皮用套管针穿刺，抽出稀薄脓液约10ml，无臭，脓肿腔用500ml平衡盐，以20ml/次反复冲洗，直至清亮，无菌包扎。患者体温逐渐恢复正常，于2011-9-25患者再次逐渐出现意识障碍，减压窗稍膨隆，压力不高。晚上急诊在局麻下行左侧脑室外引流术，脑脊液清 亮，减压窗凹陷后，患者意识有所好转，加强抗感染治疗。于2011-9-28拔除引流管，患者出现反复癫痫发作，意识障碍，高热，给予丙戊酸钠抗癫痫治疗 后，同时于2011年9月29日再次脑室外引流，引流脑脊液后，患者减压窗凹陷，癫痫发作停止，体温逐渐恢复正常。于2011-10-3无菌操作下更换脑 室引流管，引流管通畅，每天引流出清亮脑脊液120ml左右，患者体温偶有低热，于2011-10-10复查头颅MR：与前MRI片 （2011-9-25）相比较，右侧额叶脓肿、脑室系统内积脓较前吸收，脑膜强化较前明显，室管膜强化同前相仿。于 2011-10-13中午11：00夹闭引流管，每天抽出脑脊液约30ml，2011-10-16患者再次出现心率快，血压高，意识模糊，抽出30ml脑 脊液后，心率和血压明显好转。患者连续多次脑脊液培养未见明显细菌生长，于2011-10-17行“左侧脑室前角穿刺，Ommaya囊皮下置入术”，手术 顺利，术后每日2次抽出淡黄色脑脊液约200ml，患者神志清晰，调整为每天抽出100ml脑脊液后，患者意识障碍再次加重，再次调整为每天抽搐 200ml脑脊液后，患者意识情况再次好转，患者于2011-10-30出现痰多，难以咳出，胸片未见明显感染征象，调整抗生素为用复方磺胺甲噁唑片 (1.92g 口服 2/日）和替考拉宁(200mg 静滴 1/12小时 3天后调整为 200 mg 静滴 1 /日），同时加强翻身拍背，吸痰等，患者痰逐渐减少，体温恢复正常。于2012-11-9复查头颅MR（图8）：脑积水，颅内感染基本得到控制。于2011-11-24行“脑室腹腔分流术”，手术顺利，术后患者意识情况逐渐好转，减压窗凹陷，伤口无感染征象。无发热，2011-12-14患者出现 咳嗽咳痰，体温高热，大汗，查C反应蛋白和降钙素原均明显增高，胸片提示双下肺感染。给予莫西沙星（400mg 口服 1/日）抗感染治疗后，患者肺部感染痊愈，复查头颅MRI显示：分流效果好。于2011年12月25日出院。出院时：生命体征平稳，减压窗凹陷，卧床，神 志清晰，语言流利，记忆力无明显减退，计算力正确，右侧肢体肌张力正常，肌力IV级，左侧肢体肌张力稍高，左下肢近端肌力III级，左上肢近端肌力II 级，远端肌力0级。左侧Babinski征阳性。出院后半年随访，患者无感染征象，生活基本自理。

病人因头痛，癫痫发作1月入院。入院后头颅MR：左颞后强化肿瘤，考虑高级别胶质瘤。术中皮层电刺激定位运动区、命名区皮层，在非功能区进入肿瘤，切除肿瘤深部的过程中，患者出现语言混乱，电刺激证实为语言区皮层下通路，予以保留。术中见肿瘤有三种成份：一种很硬；一种透明状；一种供血很丰富。术后第2天，患者出现明显感觉性失语和命名性失语，术后7天明显恢复，仍存在部分命名性失语，运动和感觉功能基本正常。术后5天（由于正好周末，我们医院的MR预约确实很多）MR：肿瘤全切。病理为：胶质母细胞瘤。术后拟采用START方案放化疗综合治疗。ji

过去一年，欧美国家发表了大量的文章，都阐述了老年胶质瘤治疗并不沮丧。下面我用一个病人的真实治疗过程，来阐述老年胶质瘤并不沮丧。这位老人是一个老知识分子，今年年初因为肢体乏力，行走不稳，在广州各大医院就诊，不能明确诊断，头颅MR有人说是炎症，有人说是胶质瘤，没有什么特殊治疗，就是观察，等待，这是第一阶段。第二阶段：病人辗转北京，在一知名的神经外科医院的国际部（实际上与这个医院没有任何关系）进行了立体定向活检，病理为间变性星形细胞瘤，进行了靶向治疗（avastin），治疗效果不理想。这种治疗不能作为一线治疗方案。经过熟人介绍与6月份转入我院，这是第三阶段，入院后因肾功能不好（长期脱水治疗），且人状态很差，不能手术，我接手后就建议：既然等待，不如化疗一个疗程（替莫唑胺胶囊：150mg/m2 口服 1/日*5天），1月后复查，头颅MR：报告显示肿瘤无明显变化，但经过我通过一种软件测量体积明显缩小（见图）随后再化疗3个疗程（替莫唑胺胶囊：200mg/m2 口服 1/日*5天），患者语言明显好转，肢体活动也明显好转，化疗2月时体积就明显缩小，化疗4个疗程后体积再次明显缩小。（见图）老年胶质瘤并不沮丧：需要积极的个体化治疗：手术、放疗和化疗，综合选择治疗。2013年12月26日复查，患者体积进一步缩小，体积缩小至8.9ml，告知需要放疗，患者家属不同意放疗，并签字，继续观察过程中。大家也许问我们怎么知道病人的体积，因为肿瘤是不规则的，以往的计算体积的方法是不准确的，因为以前采用球体来估算的，目前我们采用一种软件OsiriX，首先通过磁共振勾画出病变的范围，然后通过一种数学形变，计算出准确的体积。肿瘤的体积对我们临床医生特别重要，主要是随访可以知道肿瘤的生长速度，手术的切除程度，术后放疗和化疗效果的判断等等。最近复查，肿瘤进一步缩小

1、定义：低级别胶质瘤也是一种胶质瘤，主要指低度恶性的胶质瘤，而不是良性胶质瘤，病理学上就是星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤和少突星形胶质细胞。2、低级别胶质瘤不能观察，而需要积极手术治疗：低级别胶质瘤以一种恒定的速度在生长，每年4-8mm，生长一段时间后，通常5-7，但不知道具体什么时候，发生恶性转变，也就是间变，恶性转变后，病情迅速恶化，需要综合治疗（手术、放疗、化疗等）。目前不手术或部分切除的低级别胶质瘤病人的生存期近5.9年，而全切后平均生存期可达12年.3、低级别胶质瘤不是没有症状，通常医生说的没有症状，主要是没有运动、语言、感觉和视野损伤，经过认真检查，发现很多病人30-50%的病人存在认知功能障碍，如记忆、情绪、决断、判断、工作记忆等方面的障碍，这也从另一方面说明低级别胶质瘤不能等待观察，需要积极治疗，缓解症状加重；4、目前手术需要如何做？这种胶质瘤切除程度越多，病人预后越好，但由于病人生存期长，所以需要保护病人功能，唤醒手术是一种选择，唤醒状态下定位病人的皮层和皮层下结构，皮层下结构更重要，在保留功能的前提下，关键是保护皮层下结构的前提下，最大程度切除肿瘤。5、不能切除的肿瘤，观察随访或化疗，而不是放疗，因为放疗人的一生通常只能接受一次，最好在病人恶性变以后再使用，而且放疗可以影响病人的认知功能，化疗可以采用，目前化疗的副作用相对较低，对于一些弥散的肿瘤，也可以化疗后再手术切除。另外观察，随访一段时间后，病人经过第一次手术后短暂功能障碍，康复后，说明脑子存在功能重建，我们有可能通过再次手术，切除部分病变，减少间变的可能性。6、两种错误观点：（1）有些医生说他的技术很高，完全按照肿瘤的边界切除，就不会损伤功能，关键是这种肿瘤没有边界，而且这种切除方式不能扩大切除，我们需要按照功能边界切除，而非解剖边界切除；（2）有些医生说，我可以切除你这个肿瘤，只要你不要你的手的功能或语言功能，我就可以彻底治愈这个疾病。实际上这种疾病目前是不能治愈的，不要相信神医，相信科学，你反问他，能确定治愈吗？我们希望病人在有生之年，生活质量能高一些，而不是一个残疾人。通过唤醒手术，在不影响整个生存期的前提下，至少生存质量高的时间延长了。最近完成了两例非常好的病例，将来有时间展示给大家，一例是术中视放射的保护，保护病人的视野，对开车的病人非常有帮助，一种是保护病人的语言传导通路，术后短暂命名障碍。

间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤的治疗需要多名专业医务人员合作，共同组成多学科综合治疗小组。为了控制肿瘤的生长并尽可能维持良好的生活质量，接受治疗是非常必要的。标准治疗方案包括手术、放疗和化疗，以及用于控制各种不良反应的药物治疗。下面可让您了解多形性胶质母细胞瘤（GBM）和间变性星形细胞瘤（AA）的每一个治疗阶段要做什么，以及在每个阶段您应该主要联系哪些医师。如果您患有GBM，您通常需要同时接受放疗和第一阶段的化疗。如果您患有AA，通常会在放疗完场之后才开始化疗。您的具体治疗情况也许与此不同，请向医师咨询您个人的“治疗方案”。新诊断的多形性胶质母细胞瘤患者的治疗过程1、检测多形性胶质母细胞瘤——进行CT/MR扫描2、手术+活组织检查—明确诊断（联系神经外科医师）3、恢复/康复—医院和家中4、放疗：每个工作日，在医院进行，共6周（30天）化疗：例如，替莫唑胺（联系专业医护人员）5、带瘤生存（GBM）—对症治疗（联系您的专业医护人员）化疗：例如，替莫唑胺（联系您的专业医护人员）间变性星形细胞瘤患者的治疗过程1、检测间变性星形细胞瘤——进行CT/MRI扫描2、手术+活组织检查——明确诊断（联系神经外科医师）3、回复/康复——医院和家中（联系您的专业医护人员）4、放疗和/或化疗在这一阶段，医师将决定您是否需要以及何时进行放疗和化疗（联系您的专业医护人员）5、带瘤生存（AA）—对症治疗（联系您的专业医护人员）用于控制不良反应的药物治疗，如糖皮贡激素、抗惊厥药、抗生素（联系您的专业医护人员）如果肿瘤复发（或进展）怎么办？如果肿瘤在手术、放疗和化疗后出现复发或进展，医师肯能会考虑其他治疗措施，包括在此手术和/或化疗。诊断经过体格和神经学检查后，大多数患者需要进行计算机断层扫描（也称为CT或CAT扫描）和核磁共振成像（MRI）。CT扫描是一种特殊类型的X线检查，是使用计算机来获得身体某一部位的三维图像。MRI成像通过强大的磁力作用提供身日软组织的清晰图像。这两种扫描可用于确定肿瘤的位置和大小，这对手术是至关重要的。另外，仅仅依赖影像学很难做出明确诊断，因此可能需要进行活检—取一小块组织样本来确定脑肿瘤类型。要点其他影像学扫描核磁共振光谱（MRS）通常作为MRI检查的一部分，用于测定组织内不同化学成分的水平，以区分正常组织和肿瘤组织。弥散张力成像（DTI）和血氧饱和度依赖的脑功能成像（BOLD-fMRI）：了解脑功能区的位置；灌注成像（PWI）：了解肿瘤内血供，确定有无高级别转变。正电子发射计算机断层显像（PET）通过测量肿瘤代谢葡萄糖的速率，提供脑活动（而不是脑结构）的图像。手术高级别神经胶质瘤治疗的第一步是切除尽可能多的肿瘤组织，同时尽量将对正常脑组织的损害减少到最低。AA或GBM手术通常无法切除全部的肿瘤，因为有些微小的肿瘤细胞会隐藏在正常组织中。而且有些位置的肿瘤即使可以被发现，也可能被医师为了保留正常的脑功能而故意保留下来。手术的目的是尽可能多地切除肿瘤，以减少对脑组织的压力，缓解您目前的某些症状，如头痛、肌无力、麻木等。一般认为残余的肿瘤数量越少，放疗和化疗就越可能有效。脑肿瘤常规手术后，一般需要7-10天或更长时间的住院恢复期。您的外科医师很可能会要求您在术后4周时前来复查。由于手术不可能切除全部的肿瘤细胞，因此进行放疗和化疗等其它治疗是至关重要的。新的手术技术：如果您目前状态还比较好，您可以选择唤醒手术，也就是全麻开颅，术中唤醒，定位您的主要功能区（如运动区和语言区），在保留重要功能区的前提下最大程度切除肿瘤。唤醒手术是目前国际上常用的减少术后功能障碍的一种手术方法，可最大程度切除病变，避免因医师过度担心术后功能障碍而切除小部分肿瘤，也可避免因术中损伤功能区，引起永久性神经功能障碍，详细可咨询您的神经外科医师。放射治疗放射治疗是指采用放射线破坏和杀伤癌细胞，使其无法增殖，同时尽可能减少对周围健康组织的损害。尽管放射线可影响所有的细胞，但是正常细胞比癌细胞更能耐受射线的作用，或更容易恢复。放疗期间，大多数高级别神经胶质瘤患者需要每个工作日(周一到周五)到医院接受治疗，共6周(30次治疗，42天)。您需要做好每日的治疗预约，选择在固定的时间段接受放疗。在放疗开始之前通常有一个“定位”过程，根据您的CT和MRI扫描结果精确定位脑内治疗靶区。在“定位”过程中，医师将在您的头颈部放置一个轻型定制模塑面具使头颈部固定在合适的位置，以确保每次放疗都能精确照射相同的脑区域。使用的大型机器在移动定位时会发出一种类似真空吸尘器的噪音。放疗过程中您可以正常呼吸，但在机器工作时您要保持纹丝不动。放射治疗不会引起任何疼痛，您也不会看到或感觉到任何射线。如果放疗成功，肿瘤区域内将出现坏死(死亡的组织)。放疗后不可能立即判断是否有效，因为癌细胞在治疗后需要经过数天或数周的时间才会开始死亡，而且一直到放疗结束后的数周至数月内都会有癌细胞陆续死亡。由于治疗反应，您放疗后的首次MRI扫描结果看上去可能比之前的更糟。尽管如此，放疗后的首次扫描将被视为您的“新基线”，用于与您之后的扫描结果进行比较。一开始很难根据扫描结果来判定治疗的效果。通常在放疗结束后4—6周的CT和MRI扫描结果以及您当时的功能状况能够提示放疗对患病区域的影响。随着时间的推移，往往能更加清楚地了解治疗效果。每一位患者对放疗的反应都是不同的，但多数患者都能耐受放射治疗，除了脱发、恶心、疲乏之外，很少出现其他不良反应。放疗的副作用通常在第2周或第3周左右开始出现，最坏时可持续整个治疗的2／3时间。庆幸的是，大多数不良反应可逐渐消退，而且还可以通过服用药物等方法来缓解不适症状。不过，对某些患者来说治疗区域的脱发可能是永久性的。放疗引起的长期损害非常罕见，但对接受照射剂量最多的脑区域可能会有些伤害。有时也可能出现不同程度的脑肿胀(水肿)，通常您的医师也很难确定这是由放疗还是肿瘤本身导致的。医师可能会给您开些糖皮质激素类药物来控制脑水肿。放疗常见不良反应的处理疲乏——您的身体消耗了大量的能量来应对放疗对正常细胞的作用。在放疗期间和放疗后，许多人无法像以前一样做很多十强，并且会感觉疲劳。处理疲乏症状的有用贴士：1、为了保存能量，要少做事情，必要时多休息（如找时间在白天打个盹儿）。2、只做最基本的事情，并将这些事情按重要性进行派讯，以确保最重要的事情能被首先完成。3、夜间尽量多睡一会。4、清他人帮忙购物、烹饪、或完成其它家务。确保摄入充足的十五和水分，并保证食物中含有足够的热量和营养，这些有助于缓解疲劳。恶心/呕吐——治疗后数小时内，您可能会觉得恶心。处理恶心症状的有用贴士：1、放疗前数小时要清淡饮食。2、含讲的食物或饮料能使您感觉好一些，如姜饼或姜茶。3、少食多餐。4、请医师为您开些预防恶心的药物。脱发——在放疗2-3周后，几乎每个人的收放射区域都会出现脱发。头发可能需要长达一年的时间才能长回来，但此后头发会变得比较稀疏或发生一些发质改变，有些患者可能会出现永久性斑秃。处理脱发的有用贴士：1、一旦头发开始脱落，为了避免出现一块一块的秃斑，您可以选择剃个光头。2、如果您打算买假发，最好在治疗早期就去购买，这样比较容易挑选到适合自己的发色和发型。3、您也可以尝试戴帽子或用头巾包住头顶。不管怎样，自己感觉舒适和自信是最重要的。4、如果您喜欢露着光头，请注意防晒和防寒。皮肤症状—治疗区域及其周围的皮肤可能会出现干燥、瘙痒或发红等症状。处理皮肤症状的有用贴士：1、避免将受损皮肤暴露于阳光下。2、不要在受损皮肤使用乳膏、化妆品或肥皂，向您的医师咨询哪些用品是安全的。3、淋浴时使用温水（而不是热水）。化学治疗化学治疗是指应用抗癌药物(细胞毒性药物)破坏或杀死肿瘤细胞。一般情况下，治疗方案会根据您所患疾病是多形性胶质母细胞瘤(GBM)还是间变性星形细胞瘤(AA)而有所不同。脑肿瘤化疗的原则一般而言，用于脑肿瘤的化疗药物和用于其他全身性肿瘤的化疗药物一样，主要是抑制DNA的合成和复制。化疗成功的关键就在于肿瘤细胞在足够的时间内受到对其敏感并有足够浓度的化疗药物的作用。对脑肿瘤化疗最重要的解剖结构是血脑屏障(bIood_brain—barrier，BBB)。它由脑部毛细血管内皮的紧密联接构成，根据脂溶性、分子量和蛋白质结合度等因素控制经过毛细血管的物质扩散。由于原发性脑肿瘤的颅外转移非常少见，这就要求脑肿瘤的化疗要尽可能实现中枢神经系统(CNS)内肿瘤部位的高药物浓度和全身其他系统的低药物浓度，从而提高疗效，降低毒副反应的发生。是否施行化疗要根据您的个体情况而定。考虑的因素应包括年龄、病理诊断、既往的治疗、毒副反应和身体的一般情况等。恶性胶质瘤的化疗对于新诊断的GBM，可采用TMZ同步放疗联合辅助化疗方案：同步放化疗阶段，口服TMZ75mg／m2，疗程42天。放疗结束后4周，进行TMZ辅助化疗，150mg／m2，连续用药5天，28天为1个疗程，若耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200mg／m2，推荐辅助化疗6个疗程。无条件用TMZ的GBM患者建议用盐酸尼莫司汀(ACNU，或其他烷化类药物卡氮芥、司莫司汀)。亚硝脲类化疗药物的方案：(1)PCV方案(洛莫司汀+甲基苄胼+长春新碱)：8周为一个疗程，不超过6个疗程。口服洛莫司汀(CCNU)110mg／m2，第1天；每日口服甲基苄肼(PCB)60mg／m2，第8—21天；静脉给药长春新碱(VCR)1.4mg／m2(最大剂量为2ms)，第8天，第29天。(2)ACNU联合用药方案：每6周为一疗程，共4—5个疗程。ACNU静脉用药90mg／m2，第1天；替尼泊苷，每日静脉用药60mg／m2，第1—3天。对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。局部复发推荐再手术：不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和(或)化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗；化疗失败者，推荐改变化疗方案和(或)包括分子靶向治疗的研究性治疗。胶质瘤化疗药物概况1.亚硝脲类药物，包括洛莫司汀(CCNU).卡莫司汀(BCNU)，尼莫司汀(ACNU)。该类药物主要使肿瘤细胞DNA在多个位点烷基化，导致DNA交联并发生单链或双链断裂，最终抑制DNA修复及抑制RNA合成。该类药物的主要不良反应为骨髓抑制，这种毒性是延迟的和蓄积性的，且有不可逆的肺纤维化。2.替莫唑胺(TMZ)，TMZ是新型烷化剂。该药口服吸收后自动分解并形成活性的烷基化物质，使肿瘤细胞DNA甲基化，最终阻碍DNA复制启动而致细胞凋亡。该药透过血脑屏障较好，脑脊液的药物浓度几乎是血浆浓度的30％。TMZ可以单独化疗亦可与放疗同时进行(同步放化疗)。主要不良反应为恶心、便秘、疲乏以及中度的骨髓抑制，该骨髓抑制是非蓄积性的，一般1—2周内即可恢复。3.丙卡巴肼(PCBZ)，是—种口服烷化剂，多用于联合化疗，主要不良反应为骨髓抑制，恶心，疲乏和皮疹。4.长春碱及鬼臼毒类药物，长春碱类代表药物为长春新碱(VCR)和长春碱(VLB)，常用于联合化疗，有一定的外周神经毒性。鬼臼毒类代表药物为依托泊苷，由于该药透过血脑屏障的能力较弱，故多作为联合化疗的一部分，主要不良反应为消化道和血液毒性。5.分子靶向药物一贝伐珠单抗。以贝伐珠单抗为代表的靶向治疗目前正在研究中。贝伐单珠抗引起胃肠穿孔的发生率为1—2％。脑肿瘤化疗成功的关键在于肿瘤细胞在足够的时间内收到对其敏感并有足够浓度的化疗药物的作用化疗常见不良反应时什么？大多数化疗药物用来杀伤快速生长的细胞，但它们常常无法区分正常细胞和肿瘤细胞。结果，这些药物在影响肿瘤细胞外也会影响到正常细胞，从而引起不良反应。常见不良反应包括：恶心、呕吐腹泻疲乏便秘食欲减退疼痛手脚麻木或针刺感（周围神经病变）皮疹、痤疮、皮肤瘙痒或烧灼感、日光敏感脱发口腔溃疡口腔干燥贫血（红细胞计数下降-症状包括头晕、虚弱、疲乏、呼吸短促、心悸）凝血障碍（血小板计数降低-症状包括容易擦伤、血尿或血便、皮下红斑、头痛、视觉变化、牙龄或鼻腔出血）感染（白细胞计数减少）如果您出现法场的疲劳乏力、出凝血障碍、或频繁感染，请告知您的医师。这些可能是由于血液中红细胞、白细胞或血小板水平下架导致的，需要进一步处理。医师通常会给您处方抗生素来帮助您抵抗感染。三种不同的血细胞红细胞可将氧气携带至全身。白细胞在机体抵抗感染过程中发挥主要作用。医师通常会给您处方抗生素来预防感染。血小板有助于血液凝集和预防出血。但如果血小板计数将至太低，则需要终止化疗。化疗不良反应的处理防治便秘的有用贴士1、如果出现便秘症状，清告知您的医师，他们可给您的医师，他们可给您处方缓解便秘的药物，如催泻药或粪便软化剂。2、多吃高纤维食物。3、摄入充足的水分，如水和果汁。温热的液体也会有效果。防治腹泻的有用贴士1、食用低纤维、高蛋白食物2、增加液体摄入量3、避免使用刺激肠道的辛辣食物4、严重时需静脉输液治疗5、服用治疗腹泻的药物应对食欲减退的有用贴士1、小量多餐2、补充营养3、服用刺激食欲的药物如何知道化疗对我是否有效？在整个化疗过程中，以及随后的1-2年里，您的医生会为您安排MRI或CT扫描的随访检查，您将会知道肿瘤是否能够缩小。尽管有时您会很快看到瘤体的变化，但通常您需要接受数个疗程的化疗后，才能在扫描结果上看到肿瘤缩小。如果医生发现肿瘤对治疗的反应过慢，他可能会为您选择其它治疗方式。治疗结局虽然预期中放疗和化疗都能缓解肿瘤生长，并通过缩小瘤体来缓解症状，但治疗结局还是会因每个人的个体差异而不同。这些治疗措施旨在尽可能地延长生存时间，但也许并不能改善您现有的症状。即使化疗效果很好，神经学的症状（如肢体活动障碍）也可能无法逆转。吞咽胶囊许多人吞咽胶囊存在困难。您可尝试以下方法：1、练习不加咀嚼吞咽小的硬果糖或小口食物。这将帮助您习惯吞咽药丸。2、在把胶囊放入口腔前，先深呼吸一下，这将有助于抑制呕吐反射。3、当把胶囊放入口腔后，将身体向前倾，让胶囊滑向口腔后方，到达易于吞咽的位置。4、用一整杯水帮助吞咽药物。要点放疗和化疗的安全性您不会再“黑暗中发光”，也不会具有“放射性”或“传染性”。您仍然可以与其他人接触，包括儿童、婴儿、孕妇，而不会对他们造成任何伤害。不过，您的身体大概需要7天时间才能够通过体液（如尿液、粪便、呕吐物、精液和阴道分泌物等）将化疗药物全部排出。下列行为对保护与您一起生活的人非常重要：使用马桶后，请放下马桶盖再冲洗。建议您的家人在接触您的体液时佩戴手套，如清洗体液、呕吐物等。使用安全套（即使您和您的伴侣已经采用了其他形式的避孕措施）。其他药物医师也可以会处方下列药物来帮助您处理不良反应和/或控制症状。抗生素—抵抗或预防因化疗导致的免疫能力下降而造成的感染。糖皮质激素—用于减轻手术或放疗前后脑肿瘤周围的肿胀。糖皮质激素的不良反应可能包括食欲和体重增加、肌无力、皮肤弹性差、淤血、情绪改变、睡眠障碍等。更多的信息请咨询医师。也可参考下面的“有用贴士”。抗癫痫药物—用于治疗癫痫。有关癫痫治疗的更多信息。止吐剂—有助于抑制化疗或放疗导致的恶心呕吐。催泻药和/或粪便软化剂—当您出现便秘症状时使用（止吐剂有时会加重便秘）。处理糖皮质激素相关不良反应的有用贴士1、为了减轻失眠（睡眠障碍），请在早晨服用糖皮质激素；如果用法为每日2次，请分别在早晨和下午较早时服用。2、请尽量坚持健康饮食。有意识的选择健康的食谱，如水果、酸奶、蔬菜、低脂食物等。营养师能为您提供饮食指导。然而，在使用糖皮质激素治疗期间体重往往会有一些增加。3、您可能会出现四肢乏力，使用诸如爬楼梯或从椅子上站起来等动作比之前更困难。向医生咨询锻炼方法。4、糖皮质激素可能会导致情绪波动、愤怒、烦躁不安、激动或抑郁。如果您出现这些症状，请告知医师。小结—神经胶质瘤的治疗1、高级别神经胶质瘤的治疗包括手术、术后放疗、化疗。2、由神经外科医师、肿瘤放疗科医师和肿瘤内科医师等组成的多学科综合治疗组会共同努力，为您提供最有效的治疗方案。3、手术的目的是尽量多地切除肿瘤，但总会有些微小的肿瘤细胞残留。4、放疗是应用放射线破坏或杀伤癌细胞，使其无法增殖，同时尽可能减少对周围健康组织的损伤。您需要在每个工作日来医院进行放疗，连续6周。5、化疗，是指应用抗癌药物（细胞毒性药物）破坏或杀死肿瘤细胞。化疗药物的种类很多。放疗化疗同时进行，称为同步放化疗期，共42天。向医师咨询的问题□手术中切除了多少肿瘤，还残留多少？□放射治疗后不良反应会持续多久？□残余的肿瘤在什么，为什么不能切除？□怎样才能减轻不良反应？□您将根据哪些因素来预估我的治疗效果？□我是否需要接受特殊饮食？□我要多长时间来复查一次？□我要接受多长时间的化疗？□下次的随访时间是哪一天？□治疗的费用是多少？□每种治疗方式分别有哪些风险和可能的不良反应□我还应该去其他科室就诊吗/

目前我们在临床上将胶质瘤分为三类：1、良性胶质瘤：手术可以彻底治愈的胶质瘤，如小脑型毛细胞型星形细胞瘤等；2、低级别胶质瘤：是恶性肿瘤，但是低度恶性肿瘤，全切或扩大切除有望长期间生存，手术在此类肿瘤占有很大作用，有些少突胶质瘤成分的肿瘤，如果肿瘤残留或，肿瘤术前直径较大，或病人年龄较大，有复发的危险，可放疗和化疗等。手术的费用大约6万元。3、高级别胶质瘤：恶性胶质瘤，通常生存期比较短，需要综合治疗，也就是先手术，最大程度切除肿瘤，目前越来越多的证据表明，切除程度与病人的预后密切相关，最大安全的切除肿瘤很关键。切除后可先化疗1个疗程，1月后同期放化疗，然后5个疗程化疗，具体后续需不需要继续化疗需要观察随访。手术大约住院20天，花费6万元左右，化疗通常5天，28天1个疗程：一个体重60Kg的病人通常每个疗程需要1万元同期放化疗，通常需要42天治疗期，住院约2个月，每周放疗5天，休息两天，小剂量化疗42天，期间需要7万元左右。治疗后随访：通常3个月1次随访，治疗后如果一直很稳定可半年-1年随访1次。另外关于一些分子病理的情况：目前国外对分子病理进步很快，胶质母细胞瘤又可以分为4类，主要的预后分子有：MGMT甲基化：如果存在甲基化，就不表达MGMT，通常预后较好；IDH1基因突变：如果存在突变，就提示预后较好；1P19Q是否杂合性缺失（LOH），如果存在，预后较好。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，68岁，以前身体状况良好。术后恢复良好，行动正常。 去年5月份在西安市唐都医院介入手术治疗，效果很好。 现快一年了需要怎么复查？广州军区总医院神经外科赵刚：蛛网膜下腔出血是表现，您应该是脑动脉瘤，介入栓塞后患者。现在可以复查MRA，或DSA。DSA是“金标准”，但有创伤；目前MRA图像也非常好，可以与DSA媲美，同时没有创伤。如果您是破裂后动脉瘤栓塞的，可以这次复查MRA同时复查MR平扫，了解有无脑积水。

烟雾病(moyamoya disease)，又称为颅底异常血管网病，是一种以双侧颈内动脉末端进行性狭窄或闭塞，颅底异常血管网形成为特征的慢性闭塞性脑血管病。其临床表现在儿童主要为脑缺血症状，在成人患者则多表现为脑出血症状。目前临床上针对烟雾病的治疗分为药物治疗和外科治疗，以后者为主。一、药物治疗当脑灌注储备尚属正常范围时,只宜暂行内科保守治疗,否则过于积极的进行血管重建手术则可使脑组织过度灌注导致颅内压升高,甚至出现正常灌注压突破综合征；而当脑灌注储备已下降时，则应尽早进行手术治疗。目前应用的主要药物有抗血小板制剂、血管扩张剂、抗纤维蛋白溶解剂和纤维蛋白溶解剂，其他药物包括抗惊厥药和类固醇，分别用于癫痫型和伴有颅内压增高的病人。抗血小板制剂主要是通过预防动脉狭窄处微血栓的形成进而防止脑栓塞；钙离子拮抗剂可以减轻反复发生的TIA的频率及其严重程度，对烟雾病患者的难治性头痛或偏头痛效果明显，但由于其可引起血压下降，所以需要谨慎使用。所有以上药物效果均不确切，外科干预下血流重建是改善血流动力学和减少继发性卒中的最有效手段。二、外科治疗1 外科治疗的依据O-gawa用133Xe静脉注射法对脑血流(CBF)的研究表明，Moyamoya病和正常人大脑半球CBF均随年龄增长而下降，Moyamoya病组下降更为明显；正常人局部脑血流(rCBF)额叶占优势，而在Moyamoya病则枕叶占明显优势，提示ICA系统缺血更为明显。青少年患者半球CBF与血管造影显示的闭塞程度相关，随闭塞加重，CBF下降，rCBF也随闭塞加重而呈现明显的枕叶增加。因而理论上，直接增加皮质CBF(尤其是前部CBF)的手术方法均可选择，直接吻合搭桥手术正基于此。在自然情况下，颅外与皮质血管之间侧支循环形成受到限制，为给此种侧支吻合创造条件，间接搭桥手术早已用于治疗Moyamoya病，并在近年来取得了实质性进展。此外，间接搭桥术后的侧支血管形成,尚可减少颅内自发性侧支血管过度扩张所致微动脉瘤形成及破裂引起的颅内出血。2 手术时机和适应征Kim等对204例行间接血管重建术的患儿进行了随访。他们将这些患儿按年龄以3岁和6岁为界分为3组，结果发现3岁以下患儿以脑梗死主诉最为多见(87%)，术前脑梗死的发生率最高(39%)，而预后较好的概率最低(58%)，临床预后差主要与术前梗死的发生有关。因此，早诊断早治疗对智能发育有重要意义。同时适应征为：①脑缺血明显,临床症状反复出现。②区域脑血流量、血管反应和脑灌注储备降低等。3 术后并发症Moyamoya病搭桥术后的并发症有：新出现的脑缺血症状或原有症状加重、颅内出血、癫痫样发作、伤口和(或)颅内感染等。其中以术后TIA或RIND发作频率增加者较多，多数在短期内逐渐减少。Matsushima等在22例EDAS术后发现1例脑梗死，1例有癫痫发作。而Matsushima在161侧EDAS术后发现脑梗死6例，并认为与患儿术后哭闹,导致换气过度，使本已处于临界状态的脑血供因脑血管收缩进一步下降有关。预防应避免刺激患儿,必要时给予镇静剂。三 手术方式1 直接血管吻合术又称直接搭桥术，主要是指颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（Superficial temporal artery to middle cerebral artery anastomosis，STA-MCA）。2 脑-硬膜-动脉融通术（Encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）EDAS术将颞浅动脉主干连带两侧筋膜游离，远端不离断，再沿颞浅动脉走行切开颞肌并分成两瓣掀起，沿游离颞浅动脉主干两端行颅骨钻孔，做游离骨瓣，接着切开硬膜容纳颞浅动脉，将颞浅动脉缝合到硬膜上使其贴在脑表面，最后骨瓣复位。1979年Matsushima等首次采用右侧EDAS手术治疗阵发性肢体无力、癫发作的9岁Moyamoya病患儿，术后没有发生并发症。随访证实，患者的认知能力得到改善，肢体无力的发作次数减少。6个月后脑血管造影显示缺血区有显著的血管再形成。Adelson和Scott[11]则对EDAS术进行了改良，他们将蛛网膜广泛打开，将动脉贴敷于脑表面，形成脑、动脉与软脑膜的贴敷。他们用该术式治疗了143例侧Moyamoya病患者，大多数患者没有脑梗死和TIA的再发作，长期随访预后良好。自1979年EDAS术式应用于临床治疗Moyamoya病后，该术式作为一种有效而简便的手段现已广泛应用[12、13]。Matsushima等选择就医前发病时间较长约10年的一组患者与实施EDAS手术后约10年的一组患者进行对照，分析两组患者认知功能方面的状况，判断手术治疗与非手术自然病程间的差异。通过检测智商总量表（FIQ）、词汇智商（VIQ）及行为智商（PIQ）。结果显示，手术治疗组明显好于非手术对照组，两组间3项结果均有统计学差异。Starke等对43例北美烟雾病患者实施了该术并进行随访（随访时间4~126个月，平均41个月）显示，术后大部分患者的神经功能状态得到了保护或提高，且术侧大脑半球脑缺血事件比对侧下降了89%[14]。3 脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管吻合术(En-cephalo-duro-arterio-myo-synangiosis, EDAMS)4 脑-肌血管吻合术(Encephalo-myo-synangio-sis, EMS) 5 颅骨多处钻孔术(multiple burr-operation)6 大网膜移植术7 直接、间接血管吻合手术联合四 小结烟雾病仍然是目前临床上治疗的难点，还需要依赖基因遗传学的进一步研究。在治疗上可采取对症治疗，个体化设计手术方案，以最大限度阻止病情的发展，改善预后。通过对不同术式进行比较进行的随机前瞻性临床试验将会有助于临床医生们判断手术指征及最佳手术方式的选择。