周兆熊医生的科普号

胸廓出口综合症（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。该病好发于女性，男女发病比例一般为1:3，通常发生在10～50岁年龄段。在当今职场，由于长期操作电脑，且因坐姿不当，胸口出口综合症发生有逐渐增多的趋势。奇怪的上肢肿胀静脉扩张小张是一家外企公司的年轻业务员，平时工作繁忙，长期通过电脑与客户交流业务。最近1周突然发现右上肢肿胀，肩部和上臂出现很多以往没有的扩张静脉，超声诊断为上肢静脉血栓形成。在血管外科经过溶栓治疗后，血栓完全消失，但是还是感觉上肢麻木乏力。静脉造影复查时发现，上肢外展时腋静脉有明显的受压切迹，并出现很多增宽的侧枝静脉。CT检查发现，小张锁骨下静脉离开胸廓的位置有明显异常，锁骨和第一肋骨的间隙过于狭窄，上肢自然下垂时没有特别异常，但上举外展时血管明显受压。通过第一肋切除手术，小张患肢肿胀麻木的症状完全消失，很快又回到原来的工作岗位。胸廓出口综合征主要症状胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。由于骨性和软组织异常可以导致胸廓出口通道狭窄，压迫其中的血管和神经造成以下症状：血管受压症状上肢肿胀 、沉重手部皮肤出现斑点样淤青锁骨以上部位出现增强的动脉搏动颈肩部疼痛不适，在夜间加重上肢容易乏力疲劳手臂浅静脉扩张神经受压症状前臂和手部麻痹手部肌肉萎缩手部精细活动障碍前臂内侧肌肉痉挛颈肩和手部皮肤刺痛、麻木什么样的病人需要手术治疗如果病人因为胸廓出口处静脉受压出现血栓，需要即刻进行静脉切开取栓或者通过导管溶栓治疗。血栓一旦去除后，还需要进一步手术切除前斜角肌或将第一肋部分切除，扩大整个胸廓出口通道，防止静脉再次受压形成血栓和肺栓塞的可能。如果静脉反复受压出现狭窄，可以通过球囊扩张的方法，改善上肢静脉回流，减轻上肢肿胀的症状，但是同时也需要进行第一肋切除，解除外来的压迫。动脉受压造成指端缺血或雷诺氏症状需要将受累动脉重建，可以间置人工血管，也可以通过腔内途径，采用支架植入方式改善远端血供，但也同时需要进行第一肋切除手术。严重的神经受压症状大部分也可以通过第一肋切除来缓解症状，但由于神经受压后恢复较慢，一般还需要较长时间的辅助功能锻炼，才能基本恢复正常。TOS如何预防预防胸廓出口综合征，自我保健是较为有效的方法，平时应养成良好的坐势。此外，睡眠姿势也非常重要，有些人喜欢将手垫在头下睡觉，长此以往非常容易导致胸廓出口综合征的发生。职业人群应尽量营造舒适的工作环境，电脑屏幕高度要便于平视，上肢关节能自然放置在案台，椅背要调整到最舒适的高度，坐下时双脚刚好能平放在地。工作状态要尽量符合人体工学要求，让颈肩肌肉放松，避免长时间僵硬导致肌肉纤维化。平时也可以参加游泳和羽毛球锻炼，这些运动可以加强肩部力量，防止肩部下垂对血管神经的压迫。如果出现TOS症候群应该及时就诊，经过早期康复锻炼可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任医师专家门诊时间西院：周一下午；东院周五下午；南院周五上午

糖尿病足是糖尿病人常见的慢性致残性并发症，在老年糖尿病病人中发病率约为2.8%～14.5%。糖尿病足的主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡。因糖尿病下肢血管病变造成的截肢，要比非糖尿病病人高5至10倍。因而重视糖尿病足的防治，积极挽救保存肢体具有相当重要的社会意义。糖尿病足的早期症状主要是双脚皮肤瘙痒，怕冷，皮肤发白或发紫，肢端刺痛，麻木，感觉迟钝或丧失，走路时突然下肢疼痛难行（间歇性跛行）。病情进一步变化可出现静息痛，即在休息时下肢亦感疼痛，甚至彻夜难眠。病程最后足部形成溃烂、坏死，创面经久不愈。以上病症主要是由于糖尿病病人糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，血管内膜增厚和中膜钙化进程加快引起的，这种退行性改变比正常人提前约10－15年，导致血管扩张能力下降。发生病变的血管壁可见有斑块形成，斑块中有脂质如胆固醇等沉积，使血管狭窄、堵塞，造成血液循环障碍，组织缺氧。此外，糖尿病病人凝血系统异常也是重要原因。由于糖尿病人血小板聚集力亢进，红细胞变形能力降低，容易形成血栓，造成组织缺血。因此，造成糖尿病足组织坏死的主要因素是肢体动脉供血不足。一般情况下，血管狭窄至管径的3/4时才有临床缺血症状。而血管狭窄从轻度到重度（3/4）约需10年甚至20年时间，在此相当漫长的时间内，病人自己通常不会很在意，等到症状加重时已是晚期，足部坏死坏疽，一般治疗难以奏效，病人为了挽救生命将不得不接受截肢手术。因此早期发现早期治疗相当重要。早期下肢局部缺血的症状主要是血管性间歇性跛行，其特征表现为：.症状只出现在步行时，停止步行后症状迅速消失（通常在5分钟内），同样步行会出现同样的症状。有经验的临床医生可以从病人的初诊病史以及一些非损伤性临床检查中分析出血管疾病的可能性，然后动脉造影以对疾病的进程进行评估，确定病变的受累区域以及血液流动受到阻碍的程度，以此制定相应的治疗方案，如理疗、药物治疗和手术治疗等。糖尿病人容易罹患周围神经炎，病人对疼痛的敏感程度低，易致受伤、而即使是一个小伤口也可能导致难以愈合的溃疡，因此糖尿病人平时要注意足部护理。每天检查双脚是否有水疱、红肿和破皮；每天洗净双脚，保持趾间干燥，防止霉菌感染；每天搽拭润肤剂如凡士林等以防足部干裂；不用热水袋、电热毯取暖；不剪老茧、鸡眼，修剪趾甲不要太短，不赤脚行走，以免受伤。糖尿病足药物治疗的主要目的是改善下肢循环。常用药物有肠溶阿斯匹林、复方丹参片和抵克力特等以降低血液粘稠度、减少血小板聚集；培达、胰激肽释放酶和己酮可可碱等扩张血管，改善微循环。此外应戒烟以保持治疗效果。糖尿病足的外科治疗主要有血管成形术和动脉重建术。血管成形术主要是通过微创介入的方法，通过插入球囊导管对狭窄的血管进行扩张，使血管内膜撕裂重塑，增加血管流量，改善远端血流供应。动脉重建是通过自体或人造血管构成缺血段旁路转流，也就是俗称的“搭桥”手术，使远端肢体缺血组织恢复血流供应。通常，在血管外科手术中，糖尿病病人手术风险比一般病人要大，但对于病情相当严重的病人，血管成形术和动脉重建术的效果并不比同等程度的非糖尿病人差。

许多就诊于血管外科的病人常会提这样的问题，我得了“脉管炎”，将来是否会截肢？的确，脉管炎是一种比较棘手的周围血管疾病，症状严重的可能导致肢体丧失。但对多数人而言，他们其实并未罹患真正意义上的脉管炎，而是其他一些周围血管疾病。脉管炎是中医对血栓闭塞性脉管炎的一种称谓。早在汉代名医华佗在其《神医秘传》中就有关于本病的记载，“此病发于手指或足趾远端，先痒而后痛，甲呈黑色，久则溃败，节节脱落……”。现代医学发现，该病的主要病理特征是受累血管内膜炎症，腔内血栓形成和机化。血管闭塞性脉管炎的确切病因还未完全阐明，普通的观点认为，该病的发生是有多种因素联合作用的结果，包括吸烟、严寒、感染、外伤、激素和免疫功能紊乱等。另外，该病的发生也有一定的地域特点，以我国北方较为多见，而上海本地发病比较少见。容易与“脉管炎”混淆的主要有以下几种疾病。动脉粥样硬化闭塞症 和心脏冠状动脉一样，外周肢体血管也会发生动脉粥样硬化，只是由于心绞痛更容易引起病人的警觉而常能得到及时治疗。动脉粥样硬化闭塞症与脉管炎的临床表现非常相似，早期表现主要为疼痛和间歇性跛行。随着病情的加重则会出现静息痛和动脉搏动减弱和消失，这一阶段又称为“临界性肢体缺血期”，此时如未能给予合适的治疗将会导致肢体丧失。虽然两种疾病非常相似，但是动脉粥样硬化闭塞症和脉管炎还是有本质的不同。首先是年龄，前者好发于老年，而后者以中青年病人居多。此外，粥样硬化主要发生在大中动脉血管，而脉管炎主要累及肢体末梢血管。在治疗上，动脉粥样硬化闭塞症可以通过动脉旁路转流手术，也就是俗称的动脉“搭桥”来改善肢体血供，而脉管炎治疗目前仍然主要依赖血管扩张药物和中西医结合治疗方法。下肢静脉曲张 这是临床上最常见的一类血管疾病。轻症病人仅可在皮下发现一些如蚯蚓般的扩张静脉，但到疾病后期，静脉曲张范围扩大，下肢逐渐出现肿胀、色素沉着和溃疡。这类溃疡常经久不愈，俗称“老烂脚”。与脉管炎不同，除非下肢严重感染，一般情况下肢体都可以保存。下肢静脉曲张主要通过手术治疗才能完全根治，穿特殊压力梯度的弹力袜也是一种很好的辅助治疗手段。下肢深静脉血栓形成 媒体报道的经济舱综合症就是下肢深静脉血栓形成的一个典型案例，旅客呆在一个狭小局促的空间较长时间后，移动位置时突然死亡。这是由于下肢深静脉血栓形成后，局部栓子脱落导致的肺栓塞，占猝死原因的5%左右。下肢深静脉血栓形成的原因无外乎以下三个方面：血管壁损伤、血液淤滞和血液的高凝状态。临床表现以肿胀和疼痛为主要特征，肢体肿胀呈均匀性，伴有皮下浅静脉的曲张。该病在我国呈上升趋势。血栓性浅静脉炎 皮下浅静脉由于化学因素刺激，如药物静脉注射；或者由于曲张静脉血液淤积，局部细菌停滞而引起的静脉炎性反应。临床表现为受累静脉局部红肿、疼痛，静脉呈条索状改变。治疗以局部理疗为主，严重的闭塞静脉可以手术切除，一般不会影响肢体功能，有些在不同部位反复出现的浅静脉炎，应警惕有内脏肿瘤可能。淋巴管炎 淋巴管也是体液回流的重要通道，肢体局部感染也会酿成引流淋巴管的炎症，其中管状淋巴管炎表现为皮下“红线”，而网状淋巴管炎则表现为体表局部的红、肿、热、痛等典型炎症反应，这与脉管炎的四肢厥冷大相径庭，治疗当然也是截然不同。对照以上介绍，您认为您真的患了脉管炎吗？