徐长风医生的科普号

乙肝三系中:HBsAg、HBcAb、HBeAb阳性通常称呼为小三阳，反之HBeAg阳性为大三阳。小三阳提示:1,没有经过抗病毒治疗前,HBVDNA<检测值、肝功能正常、肝脏组织学炎症、纤维化几乎正常值范围一一这种情况下医学上认为是人体通过"免疫控制"，达到最大抑制HBVDNA复制。这些人只需要定期随访，不需要接受抗病毒治疗;小三阳，HBVDNA复制，肝功能为此而异常，即是HBeAg阴性的慢性乙肝，应该立即接受抗乙肝病毒治疗(核苷酸类似物或者干扰素)。此小三阳可能是e抗原表达的基因出了问题，实际上人体的免疫功能没有修复，临床上可以看到，经过治疗，HBVDNA<检测值，肝功能正常，乙肝三系还是小三阳，而且乙肝表面抗原下降趋势较慢;乙肝三系显示大三阳，HBVDNA复制，肝功能异常(主要是谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高)，有接受抗病毒治疗指征;大三阳、肝功能正常，但是肝脏组织存在明显或者严重炎症、纤维化的(活检或者无创检查)，应该接受抗病毒治疗。乙肝三系显示大三阳，肝功能正常，肝脏组织检查(有创或者无创检查)均没有出现明显的炎症或者纤维化，除非有肝硬化、肝癌家族史的需要抗乙肝病毒治疗，其余的国内目前主张观测之，国外也有主张抗病毒治疗;抗乙肝病毒治疗，改变了慢性乙肝从"肝炎、肝硬化、到肝细胞癌"的轨迹，这是慢乙肝长期过程中的一个绝对重要且有效的治疗。如果在接受抗病毒治疗的过程中，大三阳转换小三阳，说明人体免疫功能紊乱得到了改善，是慢乙肝治疗的第二个目标。当然，慢乙肝治疗第三个目标是乙肝表面抗原转阴性，或者乙肝表面抗体阳性。 写于2020-6-30

乙肝病毒是脱氧核糖核酸（DNA）病毒，在感染人体后，进入到肝脏细胞核内，形成了闭合、共价、环状的脱氧核糖核酸病毒，这种难以被我们机体清除的乙肝病毒，利用我们身体的营养物质——核苷酸及类似物，不断地复制出新的病毒，由此而引起的不同程度的免疫反应，就会连续不断对我们的肝脏组织造成破坏、破坏、再破坏。应用模仿人体核苷酸及类似物的化合物——核苷酸类似物药物，使病毒结合了这些化合物，就能够破坏或者阻碍乙肝病毒复制，从而使我们损害的肝脏组织逐步得到修复。化合物的核苷酸类似物的特殊结构，已经避免了对人体合成脱氧核糖核酸的组织——线粒体损害。所以目前已经上市的核苷酸类似物——拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯，总体上是安全的。如果在选择上根据疾病状态，选择一线的抗乙肝病毒药物则更加合理。但是，核苷酸类似物与任何药物一样，也会有副作用，这些副作用在医生的严密观察下多可以避免或者得到有效防范，因此，应用核苷酸类似物的患者至少每三个月在专科医生那里复诊一次，特殊病例应该根据医生嘱咐随时复诊。现在应用的核苷酸类似物药物最大的特点——直接抑制病毒复制，间接帮助了肝脏组织的自我修复，使肝病控制，甚至逆转、痊愈。所以，核苷酸类似物的长期合理应用，是安全的、也是必须的。如果因为长期服用而放弃治疗，导致疾病从肝炎、肝硬化、发展到重症肝炎或者肝细胞癌，那么就非常可悲了。

这是一个真实的故事。前几天我出门诊接受了一位肝硬化患者住院，她哭着告诉我，她小时候就发现了乙肝大三阳，但多次检查肝功能均正常，自认为是健康携带者，不用治疗，所以也不去医院做系统检查。最近陪同事到医院看病，顺便B超查了肝脏，发现肝脏已有早期肝硬化的迹象，特别害怕，专门到我们医院来看肝病。她问我：“肝功能正常的乙肝病毒携带者不是不用治疗吗？” 过去我们认为实验室肝脏功能指标检测正常的乙肝病毒感染者，这种称呼为“免疫耐受期乙肝病毒携带者”的肝脏损害轻微，所以，一般情况下，不主张肝功能正常的乙肝病毒携带者接受治疗，常常嘱咐他们定期观察。然而现在也发现这类人群在不治疗的情况下，存在着肝炎、肝硬化、肝癌的风险。 我们知道，肝脏的代偿能力很强。平时只要五分之一的正常肝细胞就能够完成我们日常的生活、学习、工作所需。轻微的肝脏损伤很少会有身体不适症状，而且也往往不能通过一两次肝功能检测来发现肝脏出现问题。我国2015年《慢性乙型肝炎防治指南》中强调：“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定是否为免疫耐受期的慢性HBV携带者，1年内至少3次谷丙转氨酶正常，每次间隔3个月以上才能考虑为肝功能正常。 肝功能正常不等于肝脏没有病变。国外有研究显示，谷丙转氨酶持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示：肝组织有明显炎症、纤维化者分别占18%和34%；我国也有研究显示，谷丙转氨酶 < 30 U/L< 40 U/L< 60 U/L< 70 U/L< 80 U/L及≥80 U/L时，肝脏炎症≥2级者分别占1.1%3.0%7.1%7.5%8.6%及42.0%；而肝纤维化分期≥F2者则高达53.3%55.2%55.0%54.8%53.1%及57.9% 上周有一位乙肝病毒携带者前来就诊。以前的就诊记录，肝功能一直正常，肝脏弹性检测也很正常。但这次检查发现，谷丙转氨酶也在正常值以下，做肝脏弹性检查发现，肝纤维化有了明显进展。因此建议他开始用抗病毒药物治疗。 肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起患者出现症状，甚至连肝功能检测也常常显示不出来任何异常。因此，一部分肝功能正常的乙肝病毒携带者可能就是慢性乙型肝炎，所以，所有的乙肝感染者需要定期到专科医院进行全面系统的检查，尤其是对病毒活动情况、肝脏炎症、纤维化情况进行仔细评估，并且决定是否需要治疗。 如果想进一步了解这方面信息，且听下回分解。

世界最新诊疗乙肝观点——2017版欧洲乙肝诊疗指南8个特点在第52届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，世界最新版——2017版欧洲乙型肝炎诊疗指南正式发布，在此把一些新的观点给大家作一些分享，以飨读者。文章太专业，如果有什么问题，可以再解释。1.慢性乙肝病毒感染自然史新命名慢性乙型肝炎病毒感染，是乙肝病毒一个复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程，并不是所有慢性乙肝病毒感染者都会发展为慢性乙型肝炎。2017版欧洲指南根据肝脏炎症指标——谷丙转氨酶、谷草转氨酶异常，或者肝穿刺肝脏有明显炎症坏死及纤维化，加上病毒感染性指标（HBsAg、HBeAg、抗-HBe）大、小三阳性和HBV DNA复制，将这样一些患者诊断“慢乙肝”。反之肝功能正常或者肝穿刺组织无明显炎症的诊断为“慢性HBV感染”（HBeAg阳性或阴性）。2.抗病毒治疗更积极2017版指南对抗病毒治疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。如对于HBV DNA＞2000 IU/ml（HBeAg阳性或阴性CHB）者，只要转氨酶有任何程度的升高（ALT＞ULN）和（或）肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化，即开始治疗；对于有代偿期或失代偿期肝硬化者，只要检测到HBV DNA，不管ALT是否升高即开始治疗；对疾病进展危险较高者[年龄＞30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者，有肝细胞癌（HCC）、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者，即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者，也建议开始治疗。3.对核苷酸类似物的推荐意见更清晰指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）的指南。2017版指南在对初治患者中使用核苷（酸）类药物（NAs）治疗时，推荐首选恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸单药治疗，且明确不建议使用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（TBV）。而且在具体选用哪种核苷（酸）类药物（NAs）治疗时，对于>60岁、有肾功能损伤、骨病等不利因素者，推荐选择恩替卡韦（ETV）、替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF），若之前应用过拉米夫定，应优先选择替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）。4.核苷酸类似物停药标准描述更清楚乙肝表面抗原（HBsAg）阴转伴或不伴表面抗体（抗-HBs）出现是停药标准；对于无肝硬化的大三阳性慢乙肝患者，转换为小三阳、病毒（HBV DNA）阴性并巩固治疗1年以上，可停药，但要进行停药后监测；对于有肝硬化的HBeAg阴性CHB患者，如果病毒（HBVDNA）转阴3年以上、且能进行停药后监测，有些患者可停药。5.NA应答不佳及耐药后的挽救治疗如果接受恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸单药长期治疗、但乙肝病毒不能完全抑制的，建议换用其他药物或两种药物联合治疗。6. 聚乙二醇干扰素（Peg-IFNα）疗程及提前停药标准推荐意见更明确2017年版EASL指南对于聚乙二醇干扰素（Peg-IFNα）的推荐意见，对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的大三阳性或小三阳的慢乙肝，可采用聚乙二醇干扰素治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能提高疗效。对于大三阳慢乙肝患者，治疗到12周时，如果表面抗原（HBsAg）定量仍大于20000 IU/ml（HBV基因B、C型）或无任何下降（基因A、D型），如果继续治疗，发生大三阳转换小三阳的机会很低，故可以停药；如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000IU/ml（HBV基因A、B、C、D型），继续治疗发生大、小三阳转换的机会也很低，故可以停药。对于表面抗原（HBsAg）阴性的慢乙肝（基因D型）患者，如果表面抗原定量水平没有任何下降、且病毒下降幅度小于2 log10IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。7.仍不推荐初始联合或序贯联合用药指南不建议起始使用两种高基因耐药屏障的核苷酸类似物（ETV，TDF和TAF）联合治疗。也不推荐核苷酸类似物与干扰素起始联合治疗，其理由是，这些方案的总体获益人群比例过低，且增加了花费和副作用，因此应个体化权衡利弊。8.特殊人群的治疗推荐意见更明确肝硬化患者。对于失代偿期肝硬化患者，不管HBV复制水平高低，均应立即使用高基因耐药屏障药物、并同时进行肝移植评估，应密切监测药物耐受性和少见副作用（如乳酸酸中毒或肾功能受损，禁用干扰素）。肝移植患者。为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用核苷酸类似物治疗；推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核苷酸类似物联合预防HBV复发；化疗和免疫抑制治疗患者，应该筛查乙肝感染情况。对于表面抗原阳性者，应当给予恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺富马酸预防或治疗。对于表面抗原阴性但乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性者，如果其乙肝病毒再激活危险高，也应给予预防性治疗。妊娠期抗病毒治疗的推荐。建议在妊娠早期筛查表面抗原。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用替诺福韦酯（TDF）。对于妊娠前已开始替诺福韦酯（TDF）治疗者，在妊娠期可以继续治疗；原来接受恩替卡韦（ETV）或其他核苷酸类似物治疗者，应换用替诺福韦酯（TDF）。对于所有高乙肝病毒水平（＞200000 IU/ml）或者表面抗原＞4 log10 IU/ml的妊娠女性，应在妊娠24～28周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。表面抗原阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。

如今的肿瘤已经从过去的绝症，逐渐向“慢性病”转变。虽然它的死亡风险依旧不容忽视，但通过早期诊断、规范治疗，越来越多的患者能够获得更长时间的生存，甚至实现“治愈”。当然，要想赢得最佳的预后，“早”依旧是大前提。肿瘤标记物是一项对于一般人群来说，极为简单而有效的肿瘤筛查方法。它不仅能及早发现肿瘤，还能帮评估肿瘤治疗效果、预防和及早发现肿瘤复发等。现在临床检测中用到的肿瘤标记物很多，关于它们的具体情况，我们还是应该有所了解。1. CEA癌胚抗原（carcino-embryonic antigen CEA），可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。癌症越晚期，CEA越高，阳性率越高;腺癌敏感，其次是鳞癌和低分化癌，分化程度越高阳性率越高。但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显, 为消化道肿瘤的辅助诊断指标，[参考值]≤5.9μg/L。2. AFP甲胎蛋白（α-fetoprotein,αFP或AFP）主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平（低于30μg/L）。甲胎蛋白在产妇羊水或母体血浆中AFP可用于胎儿产前监测。如在神经管缺损、脊柱裂、无脑儿等时，AFP可由开放的神经管进入羊水而导致其在羊水中含量显著升高。胎儿在宫腔内死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。原发肝癌80%AFP>400ng/ml，而且随着病情恶化它在血清中的含量会急剧增加，甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标。AFP可早于影像学6-12月出现异常，AFP在肝癌出现症状之前的8个月就已经升高，此时大多数肝癌病人仍无明显症状，肿瘤也较小，这部分患者经过手术治疗后，预后可得到明显改善，故肝硬化、慢性肝炎病人、家族中有肝癌患者的人应半年检测一次。3. PSA肿瘤标记物前列腺特异抗原(PSA)是目前广泛应用于前列腺癌的肿瘤标志物。良性前列腺增生症(BPH)时，血清PSA可增高;在前列腺癌诊断中的敏感性和特异性仍有待提高，前列腺癌血清PSA升高，阳性率在50%-80%，前列腺癌根治术后无瘤状态的金标准是PSA为零，由于血清中的PSA几乎全部是由前列腺上皮细胞产生的，前列腺癌根治术切除了全部前列腺组织，如果肿瘤被根治，那么血清中PSA会在1个月内下降为零。虽然妇女没有前列腺器官，PSA也存在于几种女性组织和体液中，具有临床应用价值。PSA阳性乳腺癌患者治愈率较高。乳头溢液中PSA的水平也提示患乳腺癌的危险性。4. CA125肿瘤标记物糖类抗原15-3(CA15-3) 来源于胚胎发育期体腔上皮，在正常卵巢组织中不存在，因此最常见于上皮性卵巢肿瘤（浆液性肿瘤）患者的血清中，其诊断的敏感性较高，但特异性较差。黏液性卵巢肿瘤中不存在。乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性60%，乳腺癌晚期的敏感性80%。80%的卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125升高，但近半数的早期病例并不升高，故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。90%患者血清CA125与病程进展有关，故多用于病情检测和疗效评估。95%的健康成年妇女CA125的水平≤40U/ml，若升高至正常值的2倍以上应引起重视。5. CA19-9肿瘤标记物糖类抗原19-9(CA19-9) 是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。血清CA19-9阳性的临界值为37kU/L。胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊断价值不大。胃癌的阳性率50%，结/直肠癌的阳性率60%，肝癌的阳性率65%。胰腺癌患者85%-95%为阳性。肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，再上升，则可表示复发。结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌和胃癌的阳性率也很高，若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率。6. CA15-3肿瘤标记物糖类抗原15-3(CA15-3)是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3 明显升高，其含量的变化与治疗效果密切相关，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标，乳腺癌初期的敏感性60%，乳腺癌晚期的敏感性80%。CA15-3 动态测定有助于II 期和III 期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现；当CA15-3 大于100U/ml 时，可认为有转移性病变。乳腺癌患者血清CA15-3水平变化与其局部淋巴结及远处转移情况之间存在改变的一致性，尤其是有远处转移灶者，其CA15-3表达水平及阳性率均显着增加，所以，CA15-3具有对乳腺癌转移起监视的作用，如其血清水平持续升高，则应开始或加强化疗、放疗或改用内分泌治疗等。7. NSE血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌和小细胞肺癌(70%升高)，可用于鉴别诊断、病情监测、疗效评价和复发预报。正常人血清NSE水平<12.5 U/mL，目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。小细胞肺癌患者NSE水平明显高于非小细胞肺癌（NSCLC），可用于鉴别诊断，监测小细胞肺癌放疗、化疗后的治疗效果，治疗有效时NSE浓度逐渐降低至正常水平，复发时血清NSE升高。用NSE监测小细胞肺癌的复发，比临床确定复发要早4～12周。60-81%小细胞肺癌病例NSE浓度升高。NSE可用于评估小细胞肺癌患者预后情况、治疗有效性和相关病因，诊断灵敏度93%，阳性预测值92%。尽管NSE浓度与转移部位或脑部转移没有相关性，但是与临床分期如疾病进展有很好的相关性。值得注意的是，肿瘤标记物只是肿瘤筛查及肿瘤术后监测的一个指标，肯定有自己的局限性。各项肿瘤标记物的结果其临床价值也不同，所以肿瘤标记物结果偏高只能作为一个参考指标，需进一步根据临床症状进行检查或动态观察。

最近，门诊当中碰到一位女性患者，在体检中查出肝内一个囊肿，她焦急万分找到我，希望给她的“肿瘤”有个良好的诊疗。囊肿是肿瘤吗？每当体检的时候，总有一部分人查出肝脏内有囊肿，由于医务人员解释的原因以及病人的恐惧心理，通常会把囊肿当成肿瘤。其实，囊肿不是肿瘤，囊肿是先天性发育异常的结果。 我们知道，肝内胆管上皮细胞发育都是依赖基因的指导，然后发育成树枝状的胆管系统，把肝脏代谢后的胆红素，通过胆管系统，进入十二指肠，然后经肠道排出体外。由于某种先天因素，有些肝内的胆管上皮细胞没有跟上大部队胆管上皮发育，而当这些胆管上皮再开始发育的时候，与其它已经形成的胆管失去连接，逐渐形成新的盲段状管腔，再而扩张成囊腔，就是我们看到的囊肿。囊肿可以是孤立的，也可以有网状互通的。囊肿有单个器官单发或者多发，也可以在多个脏器发生。如肝内里面可以有多发的，同时在肾也有囊肿。囊肿通常可以通过B超、CT、核磁共振等影像学检查得到诊断，小囊肿可长期或者终身没有症状。临床表现随着囊肿的位置、大小、数目以及有无压迫邻近器官、有无并发症而所表现不一样。囊肿小于3公分，没症状、诊断明确的不需要特殊治疗，大于3-5公分，可以采取穿刺抽液等方法治疗。一般情况下，囊肿不会恶变。这位女患者大于5公分的囊肿经过抽液治疗，痊愈后万分高兴。

春节说到，马上就到，说过，马上要过了。对于大多数人来说，春节最大的忙点不外乎是“吃”，各种各样的美食时时刻刻伴随着我们，并且诱惑着我们，吃——中国人的特别文化。 那么，患有肝脏疾病的或者肝脏功能较弱的人群，这么样才可以吃得更加合理，更加健康呢？我想告诉大家几个原则：一，忌饮各种酒类饮料——酒精伤肝；二，忌反复油煎炸、烧烤的食品（特别是动物的）——油脂经高温后发生变化而有毒；三，忌腌制食品产生亚硝酸盐——加重肝脏负担；四，含有人工色素各种添加剂的食物也要少吃；五，保健品是对特定人群的食物，不是所有人都合适的，如补硒不一定对所有的肝病者合适；六，脂肪肝患者可以吃鱼、肉、蛋、虾蟹、鸡鸭等食品，但重要的是控制饮食总量——减少食物摄入，蔬菜、水果也一样要少吃；七，对于血清铁蛋白高的的人群（血色病、脂肪肝、酒精肝、药物肝等），为了避免高铁血症对肝脏的损害，饮食后需要间隔2小时才可以吃蔬菜、水果等含有维生素C的食物；八，晚期肝病者有营养障碍病的，要保证每天2克/公斤的蛋白质饮食；九，肝硬化有门脉高压的人要忌“

春节期间，或者在家小憩，或者访亲问友，终有享受饕餮大餐之缘。因此每每有饮食后有口干、舌燥，甚至出现口疮之苦。究其原因，是过多的蛋白质摄入，过度的各色美食之故。今天特别推荐一款“春季消化茶”以供保健之用。一，柠檬2片（也可以雏菊1克代）、陈皮3克、山楂3克泡茶，一天多次饮用。

我们知道，目前慢性乙型肝炎的治疗要点，是抗乙肝病毒治疗，只有长期有效地抗乙肝病毒治疗，绝大多数人的肝脏炎症可以恢复、病程得到控制，还有一些肝硬化的病人出现逆转。抗乙肝病毒的药物现有两大类，既核苷酸类似物或者干扰素。由于干扰素的价格昂贵、注射不便、副反应明显等等原因，我国大多数人选择了核苷酸类似物抗乙肝病毒治疗。核苷酸类似物抗乙肝病毒治疗有效，但是，不管何种核苷酸类似物药物，停药均非常困难。按照目前国内外指南或者共识，抗乙肝病毒治疗后的标准停药，仍旧有相当高的复发率。而轻易停药后复发，通常是近几年重症肝炎的诱因。2015年亚太肝病研究学会指南指出抗病毒治疗要求，HBeAg阳性的患者（大三阳）抗乙肝病毒治疗，要乙肝大三阳转为小三阳后三年可以考虑停药、HBeAb阳性的慢乙肝患者要（小三阳）要长期治疗、肝炎肝硬化患者要终身治疗。 为什么抗乙肝病毒治疗的核苷酸类似物药物难以停药呢？因为乙肝病毒侵入人体6~16小时后，在肝内可出现病毒的母版——CCCDNA，这种环状、闭合、共价的乙肝病毒一旦生成，就还会不断复制、释放新的乙肝病毒病毒，而目前所有的核苷酸类似物药物，如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等对CCCDNA均无效。所以有人说CCCDNA形成后几乎就与人体共存了，甚至认为病毒在人体中永生化了，难以清除。 那么，还有什么办法可以作为停药参考标志呢？现今虽然还没有一种公认的停药标志物可以参考，然而我们也可以从一些相关的研究中去寻找帮助停药的标志物：一，随着对乙肝流行病学的自然史认识，发现乙肝表面抗原滴度的消长与肝细胞内的CCCDNA有相关，也就是说乙肝表面抗原滴度越低，肝细胞的CCCDNA越少，乙肝表面抗原滴度如在100~300IU/ML时，停用抗乙肝病毒药物后，复发会明显减少，因此也是安全的；二，持续低拷贝DNA检测（＜20IU/ML）也是一种参考标准；三，持久地、长时间的抗病毒治疗后也是停药安全的参考标志，一些研究发现5年以上持久有效的抗乙肝病毒治疗停药后复发率会明显减低。四，肝硬化患者一般说是不能够停药的。因为肝硬化患者均有不同程度的肝细胞坏死，有效的肝细胞明显减少。按照肝硬化Child-Pugh分期标准，肝硬化A期（早期、代偿期）大约有效的肝细胞只占到肝脏的70% ，B期（中期）有效的肝细胞大约只有50%，C期（晚期）有效肝细胞只有30%左右。因此，一旦停药，来自感染肝细胞的DNA会攻击新的未感染肝细胞，通常会发生严重肝脏损害。当然停药前测定肝脏纤维化——肝脏弹性指数，或者肝脏组织检查也是有一定的参考意义。另外，乙肝表面抗原、肝脏纤维化指标和弹性等检查一定要做到准确无误，临床医师才可以作出正确停药判断。

乙型肝炎作为一种常见病，多发病，严重危害人们的身体健康，然而近几年来还有相当多的人，对它认识不足，以致从感染、慢乙肝、肝硬化、肝细胞癌的不同阶段失去了治疗机会，令人扼腕。现在对慢性乙肝的认识有了很大进展，特别是在2015年亚洲太平洋肝病年会上又有了新的内容，在此摘录几段，供大家参考。 一、ALT水平上限标准 APASL、AASLD、EASL以及NICE指南的ALT界值水平不同，美国指南和NICE指南已经将ALT的上限标准由40IU/L降低为男性为30IU/L和女性为19IU/L。此次APASL指南修订中，最早专家提议中包括修改ALT正常值范围。但是最终新版指南并未作出改变，仍然维持了上版指南中40IU/L为ALT正常值上限水平。由于乙肝存在隐匿性，目前检查的肝功能、B超、CT、MR等只能发现70%的肝脏损害，对乙肝感染者的转氨酶标准太高了，所以一些病人难以发现。 二、慢性乙型肝炎治疗目标 新指南提出了在全球消除HBV感染的慢性乙肝肝炎治疗目标，并明确指出通过三种方法来实现：首先，未接触病毒的人都应接种乙型肝炎疫苗；第二，感染者需要接受治疗，从而避免病毒的传播；第三，高危人群应该采取保护措施。 三、术语名词的修改 新版APASL乙型肝炎管理指南的修订有几大重要部分。其中之一是一些术语被修改。例如，旧版指南中的慢性携带者和非活动性携带者的术语均被新的名词代替。 在新指南中，非活动性携带者的术语被弃用，而用病毒低复制期来替代，具体的定义为HBVDNA<2000IU/mL、ALT持续正常并且无肝病证据的HBV感染者为处于病毒低复制期。另外，新版指南中，慢性携带者已经用IDAHS（偶然检出的无症状HBsAg阳性者）的术语所替代。这是因为携带者可以是健康的，可以患有疾病，甚至可以患有癌症，但是携带者的术语暗示什么问题都不会发生，而新的IDAHS术语则表示患者虽然没有症状，但仍然患有疾病。这两个术语目前已经添加到新指南中并得到专家共识。 四、治疗决定因素 新指南明确了决定治疗的三方面因素：HBVDNA水平、ALT水平和纤维化评估。如果患者的ALT升高需要治疗，而如果ALT正常或者介于正常上限1～2倍之间，并且HBVDNA水平较低的患者，就需要先评估肝纤维化。肝纤维化评估的方法包括肝活检或者非侵入性检查。 对于考虑接受治疗评估的年龄，在亚洲，患者接受治疗评估的年龄应该是25岁，这与欧美不同（35岁或40岁），这是因为亚洲人的寿命要低于其他地区。 五、联合治疗方案的应用 关于是否应该应用联合治疗？具体的问题包括：核苷（酸）类似物与干扰素联合应用的益处是什么？如何联合应用？何时联合？目前，大多数专家认为，联合治疗能够获益，而且很有应用前景，但是尚缺乏足够的数据。同时，关于联合的方式也仍存在争论，是先给予核苷（酸）类似物降低病毒载量，再辅以干扰素，还是从头联合这两类药物。目前，还不能给出确定的答案，必须等待更多的研究数据。然而，鉴于两种方法都有望提高疗效，临床医生和患者如想获得更好的疗效，可以试用联合或序贯方案。 六、HBV再活动导致的ACLF（慢加急肝功能衰竭） 新指南明确指出，由于HBV再活动导致的慢加急性肝衰竭（ACLF）患者，应该给予强效抗病毒药物，如果2周内HBVDNA降低2log，则疗效较好，否则应对这些患者考虑进行肝移植。 七、隐匿性乙型肝炎 新指南对隐匿性乙型肝炎的定义和筛查做出了明确规定。隐匿性乙型肝炎的定义为HBVDNA<200IU/mL且抗-HBc阳性的HBV感染者。所有高危情况的家庭成员都应该接受隐匿性乙型肝炎的筛查。隐匿性乙型肝炎患者在接受化疗，特别是应用利妥昔单抗或其他抗癌药物时，非常容易发生HBV的再活动，因此即使是HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者，也应该筛查抗-HBs。而且如果这些患者的HBVDNA阳性，应该给予和HBsAg阳性患者同样的治疗；如果HBVDNA阴性，抗-HBc阳性，ALT正常，则应该进行随访。隐匿性乙型肝炎的再活动患者，可接受强效抗HBV药物的治疗。