张国新医生的科普号

很多患友问ESD术后注意点，一并答复如下：1. 忌烟酒、辛辣刺激性食物，半年内避免剧烈运动。2. 出院后1周来电或至住院病房取病理报告，并根据病理结果定复查内镜时间。如为早癌，一般术后3月、6月、12月、18月、24月复查内镜，2年之后建议每年复查。如为癌前病变，复查内镜时间可适当延长。3. 食管、胃ESD术后，出院后口服PPI类药物，一般疗程4-8周；病灶大如切除标本直径大于3cm，或有凝血功能异常、糖尿病等，适当延长疗程。4. 根除幽门螺杆菌：胃病变拟行ESD术，最好在术前行呼气试验，如有幽门螺杆菌感染则行根除治疗。如术前没有治疗，建议ESD术后2周内行根除幽门螺杆菌治疗，具体方案可咨询医生。5. 迟发性出血： 大部分迟发性出血发生在ESD术后48小时至1周内。若有呕血、黑便及血便者要及时就诊。6. 术后狭窄：狭窄多见于贲门、食管环周切除大于1/2者，多发生于ESD术后3-4周的溃疡愈合期。一般有吞咽困难和恶心等症状，如有上述表现，建议门诊就诊，必要时行内镜下扩张治疗。本文系张国新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，随着人们健康意识的增强和消化内镜检查的逐渐增加，消化道粘膜下肿瘤、早期癌和癌前病变（如不典型增生、腺瘤型息肉等）的发现迅速增多。对于消化道的这些病变，传统的治疗方法是外科手术切除，疗效确切，但手术创伤大、患者恢复慢、住院时间长、治疗费用高，手术后生活质量也大为降低。近年来迅猛发展起来的经内镜介入治疗技术，改变了外科手术的概念，因为大部分消化道病变可以在内镜下切除，而不再需要传统的外科手术。上海市中山医院普外科周平红1、哪些疾病适合内镜下微创切除？1）胃肠道息肉2）粘膜下肿瘤（如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺等）3）癌前病变：高级别上皮内瘤变（不典型增生或异型增生）、扁平隆起型腺瘤等4）食管、胃、肠道早期癌2、内镜下微创切除的方法目前，内镜下微创手术常用的方法有：内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜下层剥离术（ESD）及内镜粘膜下挖除术(ESE)、经口内镜下食管、胃肌层切开术。对于胃肠道息肉，在病变下方注射生理盐水使病灶明显抬起，然后用圈套器将之切除，这种内镜下微创治疗方法称为“内镜下粘膜切除术(EMR)”。对于胃肠道早期癌，在病变周围做一环状标记，然后在病变下方注射生理盐水使病灶明显抬起，再用特殊的剥离器械将病变完整切除，这种内镜下微创治疗方法称为 “内镜下粘膜剥离术(ESD)”，即在消化道上“铲除”肿瘤。对于粘膜下肿瘤，可用特殊的器械将肿瘤完整挖除出来，这种内镜切除方法医学上称为“内镜粘膜下挖除术(ESE)”，即在消化道上“挖”肿瘤。3、内镜下微创切除有哪些好处？1）创伤小，病人易耐受。既能将肿瘤完整切除，又能保留消化道的正常机能，避免了外科手术（如开胸、开腹等大手术）引起的病人生活质量下降。2）治疗费用低：一般仅为外科手术的1/3-1/2。3）术后恢复快，住院时间短，一般病人2-3天就可出院，有的可更短。本文系张国新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

术后宜少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食，戒烟戒酒，餐后半小时忌平卧。平时保持心情愉悦，避免多思多虑。有部分患者容易再次出现进食梗阻症状，需及时复诊，行食管测压检查，若按照下方表1进行自评分提示分级II级以上，需再次就诊。 复发的早期发现术后6个月以上、Eckardt评分≥4分者，结合食管测压、钡餐透视以及胃镜检查结果，可诊断为术后复发。术后进行Eckardt症状评分，也可直接通过周期性客观检查来监测术后复发。对于术后复发者，可做进一步治疗，包括再次POEM、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等。 远期并发症的监测远期并发症主要为胃食管反流。患者在术后每1~2年应定期随访，评估有无胃灼热、反酸等症状，胃镜检查确定有无反流性食管炎，必要时可做24小时食管pH监测，以确诊胃食管反流，可口服PPI类药物（如奥美拉唑，雷贝拉唑，埃索美拉唑等，饭前半小时，每日1-2次）。对于年龄较大、病程10-15年以上、近期体重减轻明显的患者，应复查胃镜警惕贲门癌的发生。

网络地址：http://njcb.xhby.net/mp3/html/2015-10/21/content_1324509.htm 25岁的吴小姐身材高挑而消瘦，有着1米70身高的她却只有八十多斤。都忙着减肥的女同事们常常说她像“林妹妹”，羡慕她“吃不胖”。可是她的痛苦只有自己知道，曾几何时她也是一个身材丰满的女生，3年前开始出现吞咽困难，即使吃进去也会吐出来，她的身体越来越虚弱，严重的时候每次爬4层楼回家对她来说都困难重重。她硬撑着参加各项工作，却常常生病，为此没少挨领导批评。最痛苦的时候莫过于吃饭的时候，看着一桌子美食却难以下咽，有时候睡到半夜却被自己的口水或者晚上吃的东西呛得咳嗽不止。看着一枕头的呕吐物，她常常木讷地坐到天亮。她说这是一种“想吃吃不下、吃下也要吐”的怪病，中药、西药都试过却没有一点效果。今年9月，她经朋友介绍找到了江苏省人民医院消化内科的张国新教授，在完善了各项检查之后，张教授告诉她其实是得了一种叫“贲门失驰缓症”的毛病。后来张国新根据吴小姐的高分辨率食管测压结果和超声内镜结果，最终决定对她进行一种改良手术。手术历时仅50分钟便获得成功了，当她顺利吃下第一口粥的时候，激动得热泪盈眶。 据张国新教授介绍，吴小姐的这种疾病其实并非罕见病，经国外调查，贲门失弛缓症的发病率在1-10/10万，多发生于20-39岁的青中年人，甚至有幼儿患病的报道。很多人忍受着无法下咽的痛苦却无能为力。近几年开展的“经内镜食管肌切开术（POEM）”虽然能缓解该病，但是常规POEM术后部分患者食管下段压力仍居高不下，这也是导致患者再次出现梗阻症状的主要原因。研究显示常规POEM术的复发率达20-30%，并且随着时间的延长复发率呈升高趋势，患者因此需要再次手术，增加了他们的负担和痛苦。 如何解决这个问题呢？经过不断探索，张国新教授发现“高分辨率食管测压”技术能较准确反映贲门失弛缓症患者食管病变的部位。结合食管测压结果，他首创了贲门失弛缓的个体化治疗，针对本病例应用了“双隧道POEM术”，即在食管的前后壁各建立一个隧道同时切开肌层。术后患者不仅能正常进食，而且复测食管下段压力也迅速下降。同时，为缩短手术时间，他使用了内镜下“切开肌层”与“建立隧道”同步完成的方法。同时分离食管的固有肌层和粘膜下层，节省了建立粘膜下隧道的时间，也降低了手术的风险，对于曾经做过球囊扩张术及支架置入术的患者，粘膜下层与固有肌层发生粘连，不容易建立隧道，采用这种新的POEM手术方法更加合适。 （刘兵团 吴倪娜）

晚期胰腺癌的疼痛令病人躯体、精神备受折磨，严重影响生活质量，有人因恐惧而产生自杀的念头。晚期胰腺癌疼痛很难控制，有时吗啡类药物也难以缓解疼痛，且此类药物有便秘、排尿不畅、恶心呕吐、嗜睡等副作用，甚至损害免疫系统。经超声内镜引导下的腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）的应用给患者带来了福音，该技术是应用线阵超声内镜将药物注射于腹腔神经节区域，可以有效缓解胰腺癌引起的剧烈腹痛。EUS-CPN 特别适于治疗晚期胰腺癌的腹痛，是晚期胰腺癌安全、高效、经济的镇痛方案。超声内镜引导下的神经丛阻滞术操作时间平均15 分钟。操作方法是采用超声内镜进入贲门下，通过胃壁显示腹主动脉图像，沿腹主动脉找到其分支腹腔干动脉，腹腔神经节位于腹腔干动脉起始部。在超声胃镜引导下，用穿刺针刺入腹腔神经节，然后注入无水酒精，使神经节毁损而达到止痛作用。如能结合放射性碘粒子（131I）植入术则能更有效缓解胰腺癌所致腹痛并能持续更长时间。该方法可能出现不良反应，如短暂的腹泻和低血压，一般很快就能恢复，未发生急性胰腺炎、胰漏、出血、穿孔及腹腔感染等严重并发症。有资料显示：超声内镜引导下腹腔神经节阻滞术能使79%~88%患者的腹痛得到缓解，82%~91%的患者止痛药剂量无增加甚至减少。术后12 小时疼痛评分显著降低，术后72小时疼痛缓解率为90%，术后1周疼痛缓解率为88%。神经丛阻滞术也可经CT引导以及外科手术术中进行，超声内镜引导下神经丛阻滞术有其独特的优势，因为胃体小弯后壁距腹腔干较近，能对靶目标连续实时显像，多谱勒可区别血管，使穿刺比较准确，随着相应仪器设备的改进以及操作技术的不断提高，超声内镜引导下神经丛阻滞术将成为治疗晚期胰腺癌疼痛的主要方法。