韩泉洪医生的科普号

再次说：黄斑裂孔手术是一种神奇的手术，患者天然的愈合能力是黄斑裂孔闭合的关键！ 在这里不是要推卸医生的责任，医生的责任在于如何利用这种神奇的愈合过程，让患者获得良好的治疗效果。 黄斑裂孔术后需要眼内注入气体，利用气体的浮力和对裂孔的“干燥”能力来使裂孔“脱水”、平伏和连接。如果临床用OCT进行观察的话，会发现80%左右的黄斑裂孔在术后第二天就闭合了，一周之内几乎就决定了这次手术是否成功。既往如果填充长效气体的话，眼内气体会存留少则3周，多则1个月，这段时间里患者需要良好地控制体位，而大部分患者此时裂孔已经闭合了，多余的时间里，患者就是为消耗这些气体在承受痛苦。 如果单纯用空气填充，是否能够达到足够的填充时间，而且还能够使裂孔闭合呢？答案是肯定的，笔者的手术结果显示空气填充不仅对简单的黄斑裂孔，而且对内界膜翻瓣（见另一篇文章“黄斑裂孔治疗新技术：内界膜翻瓣”）的病例也同样适用，甚至对高度近视黄斑裂孔的病例也同样有效。 空气填充的有效顶压时间大约是4-5天，在这几天里需要保持良好的俯卧位，如果复诊时检查OCT，观察到黄斑裂孔已经闭合，就可以改为侧卧位。空气泡大约10天左右完全消失，这样患者的痛苦就大大减轻了。 每一个改进，都经过深思熟虑；每一次对习惯的挑战，都是为病人减轻一份痛苦。

微创黄斑裂孔手术发展到今天已经是非常成熟了，术后效果也非常令人满意，笔者统计近年来自己的手术病例，发现大约有超过一半患者的矫正视力会超过0.5，而裂孔闭合的成功率也相当高。十年来的统计下来，没有闭合的黄斑裂孔几乎是“刻骨铭心”地记着呢，因为发生的数量太少了。 但正是因为“太少了”，所以在手术中所承担的压力就会更大，因为目前还没有一个良好的预测方法来判断哪些黄斑裂孔有闭合不佳的可能性。既往文献报道的什么“大裂孔”、“超过半年的裂孔”、“4期裂孔”等等这样的裂孔在笔者这里反而闭合的都很好，因为笔者这些年来实践了很多对付这些“疑难”裂孔的方法，这其中就包括内界膜翻瓣法。 黄斑裂孔手术是一种神奇的手术，医生对裂孔闭合的贡献是很小的，因为每个病例他完成的动作几乎是一样的，随后的过程几乎完全靠病人自己的愈合力。对疑难裂孔来讲，因为裂孔暴露时间过长、暴露面积较大，很难靠裂孔自然闭合，这时如果加上一些辅助条件的话，例如“搭个桥”，裂孔的神经组织就可以通过这个连接闭合上。内界膜翻瓣手术就是这样的设计理念。 与以往手术不同的是，内界膜翻瓣术需要保留裂孔周围一定范围的内界膜“裙边”，而不是将其完全剥除。笔者创新性设计了“H“型桥接翻瓣，以及“蛋卷”式翻瓣等方法，让内界膜自然地覆盖在黄斑裂孔之上，缩小裂孔面积，还提供了裂孔组织生长的支架。从而大大提高了手术成功率。

黄斑裂孔是一种眼底病，其发病率为0.6-0.7％。常发生在老年人及曾受过眼外伤或高度近视的人中。黄斑位于视网膜中央，是视力最敏感区，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等。黄斑裂孔分为板层裂孔和全层裂孔，它主要由炎症、外伤、中毒、变性与高度近视等所致的长期黄斑囊样水肿发展而来。无其他病因发生的黄斑裂孔，称为特发性黄斑裂孔。黄斑裂孔一般分为3种：1、特发性黄斑裂孔;2、外伤性黄斑裂孔;3、高度近视黄斑裂孔。后两者可出现视网膜脱离，特别是高度近视合并黄斑裂孔。黄斑裂孔的治疗方法既往由于手术技术的问题，很多黄斑裂孔不能得到治疗，而只是用药物进行所谓的控制。而实际上，通过玻璃体手术的方法，95%以上的黄斑裂孔是可以治愈的，特别是特发性黄斑裂孔的治愈率更高，可以达到95%以上。黄斑裂孔手术成功的秘诀黄斑裂孔手术成功的关键在于两点：一是成功地解除黄斑区的牵拉，即剥除黄斑区一层比细胞还要薄的“内界膜”；二是患者能够严格遵循医嘱，在手术后眼内填充气体的情况下能够保持俯卧位至少一周，使黄斑裂孔区域保持相对“干燥”而促进裂孔愈合。我们的临床观察表明，超过85%的特发性黄斑裂孔在手术后一周内能够闭合，而70%左右的黄斑裂孔在术后第一天就闭合了。黄斑裂孔的预后效果很多因素会影响黄斑裂孔手术的预后视力效果，这里面包括黄斑裂孔的时间，愈合后光感受器细胞恢复的快慢等。同时医生的手术技术在里面也起到了至关重要的作用。一个优秀的玻璃体手术医生在处理黄斑裂孔的时候，更多应当顾及到患者视力的恢复，而不单单是为了完成手术而操作。我在处理黄斑裂孔时，通常联合白内障手术一起完成，因为在玻璃体手术后2年内，原有的白内障会明显加剧而不得不再次做白内障手术。因此一个成功的黄斑裂孔手术不仅涉及视网膜手术，白内障手术技术的成熟也非常重要。还有一个关键点是要有“爱护黄斑”的概念，我在进行黄斑手术的时候，虽然时间不超过1个小时，但是我会随时关闭手术显微镜的照明灯，眼内光纤照明也很少去照射黄斑，从而避免黄斑的“光损伤”。要知道，如果手术中不间断用灯光照射黄斑，那是不亚于直视太阳的视网膜损伤。很多患者在黄斑裂孔手术后的视力会好于0.5，但是恢复有个过程，这个过程可能要超过半年，这里面主要是光感受器细胞的恢复过程，可能需要一些药物的辅助治疗。

如果患者因视网膜脱离而住院治疗，那么面临的一个重要问题就是如何选择手术方式的问题。医生通常会根据患者的病情决定手术的方式。那么医生是依据什么来选择玻璃体切割或者巩膜外扣带术呢？巩膜外扣带术是治疗视网膜脱离的常规手术方法之一，其历史已经有将近80年的历史了，手术方法比较成熟，但是相对的适应症也比较局限，通常是在视网膜裂孔比较明确，并且不是很靠后，患者术后的反应比较大，同时也会有术后散光、斜视等问题。玻璃体手术采用微创的眼内玻璃体切割术，其全称为经睫状体平坦部三通道玻璃体切割术，通过灌注、照明、切割等方法，切除眼内病变。因此相对的手术适应症也比较广泛，正逐渐成为视网膜脱离手术的主流手术方法。但是，这两种方法最终的预后效果还是有区别的。个人经验认为巩膜外扣带术术后患者矫正视力结果总体要好于玻璃体切割手术的结果。这里面的原因很多，比如玻璃体切割手术中有大量的眼内灌注经过眼内，眼内手术的时候还有非常亮的导光纤维在眼内照明，以及切除玻璃体后对眼内组织细胞生理的影响等，使得玻璃体切割手术对视网膜所造成的实际损害要大于巩膜扣带术。我本人比较偏爱玻璃体切割术，主要因为玻璃体切割术可以比较全面查清楚所有视网膜裂孔，对周边视网膜可以进行预防性激光治疗，而其可能导致损害的方面，就需要医生在手术中加以控制，比如避免长时间用导光照射视网膜的关键位置（黄斑）而导致的视网膜灼伤，计划好手术步骤，减少手术时间和灌注冲击，适当保留玻璃体防止术后其他并发症出现等。其实，在手术中，只要医生把患者的利益放在第一位，而不是单纯考虑完成手术为目的，患者就能够取得良好的疗效。

现代生活方式的改变，不仅使糖尿病、高血压、心脏病等严重的全身性疾病发病率在增高，也正在逐渐影响着人们的视觉健康。生活工作方式的精细分工使我们很多人的工作户外转入室内工作，而学生升学压力逐年增加，电脑电视也成为大多数人的主要娱乐方式，城市绿地的减少也使得户外运动时间的大大减少，近视眼的发生率越来越高。近视度数超过600度（-6.0D）或者眼轴长度超过26mm，被称为高度近视，在部分患者，其近视度数和眼球长度在一生中都会不断增加，个别患者的近视度数会超过2000度，眼轴长度超过33mm。研究表明，高度近视眼发生青光眼、白内障、视网膜脱离的概率要高于正常眼，但是有相当一部分高度近视眼患者，特别是近视度数大于1000度的高度近视眼，在眼科各种常规检查中都没有发现非常明确的异常改变，但是他们却无法获得很好的矫正视力，这是为什么呢？随着新一代检查仪器的出现，眼科医生正在逐渐揭开这个谜团。这几年眼科临床出现了一种新型的检查技术叫做光学相干断层扫描，简称OCT，这种技术使用激光对视网膜进行扫描，可以得到细胞级的视网膜图像，也因此揭示了高度近视视力下降的原因所在，那就是在高度近视的视网膜中出现了各式各样的“裂”。视网膜覆盖在眼球后半部的内表面，形状更像一只“碗”，如果裂孔发生在“碗”前边缘，对视力的影响尚不明显，而“碗底”的这部分视网膜是用来形成敏锐视力的，其中心部位被称为黄斑，黄斑是视网膜上形成敏锐视觉和色觉的解剖部位，对视力形成至关重要。这部分视网膜一旦发生“裂”开，即使是非常微小的病变，也会明显影响视力。临床上对高度近视黄斑裂孔的OCT检查中，我们发现后极部“碗底”的这部分视网膜的病变主要有以下这样一些形式：首先是黄斑裂孔，就是在黄斑的视网膜形成了一个裂洞，纵贯视网膜的全层。黄斑裂孔的出现可以是非常突然的，也可以是缓慢发生的，但通常会有一个快速视力下降、视物变形的过程，患者通常有明确的主诉，如“看直线打弯”、“电线杆中间弯了一段”等等描述，视力也迅速下降到0.1以下。如果发生玻璃体液通过视网膜裂孔进入到视网膜下，就会形成视网膜脱离，视力也会随之急剧下降到只能看见人影，甚至只能分辨光线是否存在。目前，高度近视黄斑的另一种变化也正日渐引起眼科医师的高度重视，那就是高度近视黄斑劈裂。劈裂，顾名思义，就是在视网膜的解剖层次间出现了“裂”开。这种裂开不是纵贯视网膜全层，而是沿着视网膜的某一个层面的裂开。黄斑劈裂发生的速度很缓慢，患者可以有多年的视力缓慢下降而很少引起注意。在临床检查中，因为病变极其细微，眼科医师往往难以观察到，而只有在OCT扫描的检查中，才能发现黄斑劈裂的存在。那么在高度近视眼中，黄斑裂孔与黄斑劈裂到底是怎样形成的呢？毋庸置疑，高度近视眼不断增加的度数和眼球长度是罪魁祸首，而究其根源，就是视网膜延长的速度赶不上眼球外壳延长的速度。视网膜是神经组织，在成年后就基本处于“稳定”状态，虽然有一定柔软程度和延展性但程度有限，而与其粘连紧密的外层组织脉络膜是一层血管组织，脉络膜外层的眼球壳组织巩膜也是在不断延展变薄的过程中，于是形成了眼球内视网膜组织的“相对不足”。在高度近视眼中，相对不足的视网膜在与不断延展的球壁进行着对抗，对抗产生的结果不外乎三种，那就是视网膜裂孔、视网膜脱离或者视网膜劈裂，而这些病理变化主要发生在高度近视眼的黄斑区而严重影响视力。了解了高度近视眼中视网膜裂开的原因所在，通过分析视网膜的解剖特点，解决之道也就应运而生，那就是让视网膜变得“更加柔软”。分析视网膜各个层次组织结构的特点，发现在视网膜最内层面的“内界膜”在结构特点上并不承担视网膜生物电信号的传递过程，而其表面往往是视网膜表面增生组织的主要附着部位，如果将这层组织膜剥除，是否能够达到松解视网膜的目的呢？实际手术过程是要比绣花还要精细数倍的操作，医生在放大几十倍的手术显微镜下，用特殊的器械和玻璃体手术方式，将高度近视眼黄斑区视网膜内表面的一层透明组织连同其表面增生膜组织，这是一层比单个细胞直径还要薄的膜，医生的操作不仅需要高度的精神集中，而且需要极大的耐心和良好的判断能力。手术的结果是非常令人满意的。患者在手术后眼内填充气体或者硅油，并保持一段时间的俯卧位，在这些填充物质的顶压下视网膜组织逐渐复位，这些变化不仅可以通过OCT检查得到验证，而且患者也能够恢复相当的视力，表明通过松解视网膜的手术是能够达到解决相当一部分高度近视黄斑区视网膜病变这个目的的。这一点不仅从理论上，而且从实践中也得到了验证，手术的成功不仅给患者重新带来了光明，也给眼科医生战胜高度近视这个难题带来了更大的信心。

由于经常被人问得头大，这里先澄清一个词：黄斑。 黄斑是人视网膜中心一个直径1.5mm的区域，姓“黄”名“斑”，是视网膜上光敏度和分辨率最高的区域。这个区域任何微小病变都会对视觉质量产生影响。 黄斑前膜就是这样一种发生在黄斑区的微小病变，因为眼内炎症、视网膜裂孔、手术、外伤或者自发的玻璃体后脱离，细胞和纤维组织在黄斑区域形成一层透明的膜样结构，这就是黄斑前膜。 这层黄斑前膜可以长期稳定，也可能会收缩，不同的状态决定了对黄斑功能的影响，而严重的膜收缩可能导致黄斑区视网膜结构的紊乱，导致严重的视功能受损而需要手术去除。 那么，如何评价黄斑前膜对视功能的影响，以及如何决定手术与否呢？ 首先，病人自己的主观感觉是一个重要的因素。黄斑前膜可以导致看物体变形，特别是发现原本笔直的物体看起来有扭曲，例如地板的接缝、电线杆或者文字。如果由于这种视物变形导致生活受到影响，那就可以考虑手术去除黄斑前膜。 第二，视力检查结果非常重要。有些病人来医院检查，仅仅做个OCT发现有黄斑前膜后，医生就建议手术，这是非常片面的。这时检查患者的裸眼视力可能只有0.4，但是矫正验光后，视力就能提升到0.8以上，说明患者的视力下降并不是黄斑前膜导致的，而是屈光不正导致的，这个时候手术的选择就是有问题的。 为什么黄斑前膜手术要慎重选择？简单的说，就是手术的过程会导致一定程度的视力下降。因为黄斑前膜手术是玻璃体切割加黄斑前剥膜手术，手术过程中长时间的强光照射黄斑区、眼内灌注液的冲洗以及手术剥膜过程对视网膜组织的损伤，上述任何过程都会对视网膜造成一定的损害，甚至可能是永久的损害。而且本身玻璃体切割手术就有相对较高的风险。 任何治疗都是一种投入与产出比平衡的过程，手术是一种以牺牲一部分组织交换某种主要功能的治疗，个人认为是否选择黄斑前膜手术可以参照以下条件： 1.矫正视力低于0.5； 2.有影响生活质量的视物变形； 3.眼底病变合并黄斑前膜并有进展的可能性。 黄斑前膜虽然是一个简单的眼底手术，但是一个正确的适应症选择是获得最佳投入产出比的关键。

只要黄斑裂孔闭合，视力就会大幅度提高，这不仅是针对特发性黄斑裂孔，对高度近视黄斑裂孔的效果可能更明显。因为高度近视眼轴的过长，高度近视黄斑裂孔闭合的概率是很低的（当然，笔者只针对自己的手术病例做此结论，文献报道另论）。然而，内界膜翻瓣手术却大大提高了高度近视黄斑裂孔手术的闭合概率，不言而喻，也大大提高了这样患者的视力预后效果。每一次压力可能带来不同的世界观。笔者刚开始将内界膜翻瓣手术应用于高度近视黄斑裂孔治疗的时候，因为高度近视患者的内界膜比较薄，而且粘连紧密，质地也很脆弱，很难将其完整剥起并用于黄斑裂孔的覆盖。笔者经过反复观看自己的手术录像，分析高度近视内界膜的特点，总结出一套完整的处理高度近视内界膜的技术环节，为了保证手术质量，用自己的工资购买了一把昂贵的进口剥膜镊，专门用于自己的高度近视黄斑裂孔手术，以保证手术质量。患者治疗后的结果就是对自己所付出努力的反馈。结果显示，凡是内界膜翻瓣手术成功的患者，术后黄斑裂孔闭合概率可以高达90%，视力也有良好的改善。笔者曾经给天津市一位著名演员进行了的高度近视黄斑裂孔手术，竟然获得了0.6的视力，比她对侧的“好眼”视力还要好。随着经验的积累，内界膜翻瓣手术的效果会越来越好的，高度近视黄斑裂孔也不再会是医患双方都头痛的病例。一个医生为每天、每一例、每一点点进步，继续付出更多的努力。

我的门诊上经常碰上这样的情况，患者在看完病以后，一定要我开药。于是我经常说的一句话就是：开药的大夫不一定明白，不开药的大夫反而可能比较明白。为什么要这么说呢？其实现在的很多眼底病的重点是在于诊断，明确诊断后主要的治疗手段却不是用药物，而是激光或者手术。我可以举例说明。比如玻璃体混浊，这是与年龄大小、近视程度以及是否有眼内病变相关的，比如年龄相关性的玻璃体混浊，严重的称为玻璃体后脱离，表现为眼前突然的黑点飘动，多位于靠外侧视野出现。此时最重要的是散开瞳孔检查眼底周边是否伴发有视网膜的裂孔，如果只是玻璃体后脱离，那么是没有药物可以治疗的。而如果伴有视网膜裂孔、葡萄膜炎等病变就需要进行激光或者药物的治疗。所以，经过我仔细检查后，大部分情况下是什么药物都不会给患者的，如果患者一定要用药，我只好说：走出我这间诊室，会有超过一万多种方法说可以治疗玻璃体混浊的，如果有闲钱可以尝试一下。无论什么药物，最后都会给你的肝肾带来相当的负担，如果能有什么药物可以返老复童，那就可以治疗老年性玻璃体混浊。如果各位发现了这种神药，请及时告诉我吧，因为我也有玻璃体混浊，以及我的两个研究生也不例外。