钱红纲医生的科普号

肝癌近几年靶向治疗和免疫治疗的进展为肝癌患者带来了一丝曙光，系统治疗效果从原来的5-10%，提升到了40-50%，也就是说近一半的肝癌患者通过免疫+靶向的治疗，肿瘤能缩小，有一些甚至转化具有了手术切除的机会，并通过手术等治疗最终得到了根治。今天就向大家汇报一个晚期肝癌患者诊治后获得”根治“的病例。 这是一位50多岁的男性患者，来的时候已经出现轻微黄疸（肝功能不全），瘤体巨大，左右肝多发，血管里也有瘤栓，被很多地方”判了死刑“，家里一度要放弃了。（下图左上方灰色部位为肝脏，黑色阴影部分为肿瘤，已经占据肝的4/5） 我们看了检查资料，根据最新的国际临床研究结果，认为患者仍有一线希望，和家属充分交代了病情，患者最终同意尝试应用免疫和靶向治疗。在穿刺明确了病理为肝细胞肝癌后，患者开始了系统治疗，然而事情没有向大家希望的方向发展。治疗了2个周期后，瘤体似乎增大了，还出现了新的病灶。 肿瘤进展了？免疫及靶向治疗虽然是目前效果最好的系统治疗方式之一，但是也有20-30%的患者会出现肿瘤进展，甚至10%的患者会超进展，肿瘤短期内迅速增大，患者预后很差。然而，经过仔细询问，患者自身感觉很好，原来的疼痛和黄疸竟然消失了，化验肿瘤指标甲胎蛋白也明显下降。仔细看CT，肿瘤虽然增大，但是密度减低。”假进展“，治疗有效？（有关假进展的问题，我们单独写一篇文章讲述。） 坚定信念再做几个周期，肿瘤“奇迹”般的缩小了。肿瘤液化坏死也很明显，大血管里的癌栓也消失了，但是左右肝仍有肿瘤灶。 这时候，多学科的优势发挥了。我们请介入科专家帮忙，通过介入造影了解左肝肿瘤完全坏死，没有明确的肿瘤病灶。因此在充分准备后，我们将右肝的肿瘤完整切除。 可喜的事，最终病理报告，肿瘤全部坏死，血管内的瘤栓也是坏死的。术后患者恢复顺利，半年复查没有复发。 将晚期肝癌患者挽救回来并最终全部切除肿瘤，不仅在患者心中是个奇迹，在医生心中也是一个不小的奇迹。根据目前最新的研究数据，免疫+靶向这一最优组合，清除肿瘤的概率在10%左右，虽然比例不高，对于肝癌患者来说，也是一个希望。当然，更多地患者通过多种治疗方式的组合也达到了根治肿瘤的目的。因此，我们希望更多的肝癌患者坚定信念，配合医生的治疗，创造更多的奇迹。

肝癌是我国常见的恶性肿瘤，死亡率排第三，60%的患者发现就是晚期，丧失了手术机会，生存时间仅1年左右。近2年免疫及靶向治疗为肝癌患者的治疗带来了新的希望。通过这种组合，总体可以使80-90%的病情得到控制，40-50%的患者肿瘤缩小，甚至10%左右的肿瘤可以消失。因此，各大指南都将这一组合列为晚期肝癌的推荐治疗之一。北京大学肿瘤医院肝胆胰外科钱红纲下面给大家简要介绍最新的几个重磅研究结果：2020ASCO会议报道Keynote-524研究：仑伐替尼+K药，共入组104例患者。客观缓解率（ORR），就是肿瘤缩小（PR）和消失（CR）的患者占46%，疾病控制率（DCR），就是肿瘤不明显增大进展（进展用PD，稳定用SD表示）的患者占88%。总体生存时间（OS），22个月，将近2年。2.2020年ASCO GI会议报道STUDY-117研究：仑伐替尼+O药，入组30例患者，客观缓解率（ORR），就是肿瘤缩小（PR）和消失（CR）的患者占76.7%.虽然这个数值看起来比仑伐替尼+K药要好，但是由于入组例数较少，结果的可靠性仍有待观察，临床上应用较多的仍是第一种组合。3.我国学者在ClinicalCancerResearch上的报道：阿帕替尼+卡瑞丽珠单抗，入组18例，客观有效率50%，虽然例数较少，但是其病例来源均为国内患者，更符合中国国情，且在疗效上基本追平国际上经典的“可乐”组合（仑伐替尼+K药），对于经济较困难的患者，不失为一个选择。这里，仅仅列举了几个研究结果，朋友们不能只根据数字的大小判断孰优孰劣，还需要结合临床研究的基线水平，也就是患者的病情分布情况（比如晚期转移多的药物效果可能偏差），肝脏功能储备情况，不良反应发生情况等等综合考虑。欢迎大家来信咨询，我中心近期将推出一些免费的临床实验，希望大家持续关注，为肝癌患者找到最适合的治疗。

胰腺癌恶性程度较高，即使手术根治性切除+术后半年的辅助化疗，70%以上的患者也会在2年之内复发。鉴于新的化疗组合方案在针对无法切除的胰腺癌方面，其有效性上比n年经典的吉西他滨方案有了显著提高，有些学者尝试把其引入到术后的辅助化疗领域，试图进一步延长切除以后患者的生存时间。然而这些新的化疗组合其副反应也显著提高，那么到底用这么厉害的化疗方案值不值得，就需要我们仔细衡量了。这次带来的国际多中心随机对照三期临床研究也许会给我们一些启示。。。。。。研究用的是改良的Folfirinox三药联合方案和吉西他滨单药方案对比。入组胰腺导管腺癌患者需要是R0/R1切除的，也就是说肉眼没有残留的患者，并且需要术后CT影像及血CA19-9支持。患者1：1随机分组，各打半年的化疗，且化疗需要在术后3月内开始。首要研究终点是无病生存（DFS）。预计入组490人，但是当入组前30个病人后发现3-4级副反应腹泻的发生率达到了20%，于是就将伊利替康减量了。最后在法国和加拿大的77个中心共入组了493名患者。两组的基线指标无显著差异，除了脉管癌栓在三药联合组略高。关于血液学方面的安全性，mFolfirinox组应用生白针的比例近60%，远远高于吉西他滨组的3.7%，而作为吉西他滨的常见不良反应，血小板减少要比mFolfirinox组更多些。而在非血液学不良反应方面，两组却显示出巨大的差异：三药组腹泻、外周神经病变、疲劳、呕吐、黏膜炎和手足综合征发生的比例均大于吉西他滨组，而后者头疼、发热、流感样综合征及肝功异常的比例更高。三药组只有2/3的患者完成了半年的化疗，而吉西他滨组将近80%。三药组调整剂量以及推迟治疗的比例比吉西他滨组高，并且病人决定终止治疗的比例达到了5.4%，足见三药化疗的副反应较重。副反应这么重，疗效咋样呢？疗效还是杠杠的啊，DFS延长了9个月，达到21.6个月，3年DFS增高将近1倍，达到接近40%。看来罪也是没有白受。不同亚组分析也显示出这种优势。在总生存方面，三药联合组中位生存达到了4年半，远超吉西他滨组的3年生存。人都希望付出总会收获，但是用生活质量换生存时间是否值得，需要医生和患者仔细衡量吧，希望有一天能找到一个药或者药物组合，可以不让我们这么艰难的选择，也希望基因检测等方法能为精准的个性化治疗提供更坚实的依据。更多乱谈，请看下集。。。

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1。概述 近年来随着人民生活水平的提高，胰腺癌的发病率在国内外均呈上升趋势，病死率已超越胃癌居第4位。由于早期常无明显的症状，中晚期的症状也缺乏特异性，胰腺癌很难早期诊断，超过70%的患者发现时就丧失了手术机会，多数患者生存期不超过1年，预后很差。胰腺癌对化疗放疗敏感性较差，手术由于步骤复杂，也存在较大风险。早期诊断、综合治疗是提高患者生存的重要措施。2。症状 胰腺癌的症状往往与肿瘤所在的部位有关。胰头癌多以黄疸为首发症状，胰体尾癌则多以腹痛为主。 （1）腹痛：最常见的症状，但与胃痛无法区分，因此很多患者以为是胃病而贻误诊断。晚期患者可以出现腰背疼痛，患者不能平卧，保持弯腰前倾的姿势，这多是由于肿瘤侵犯腹膜后大血管旁的神经所致，此时往往已经无法手术切除，是预后不好的表现。 （2）黄疸：胰头癌最重要的症状。典型的胰腺癌所致的黄疸为进行性加重的无痛性黄疸。但是具有这种典型症状的患者比例并不高，因此，一旦患者发现黄疸，就应该及时就诊。黄疸最先表现为眼结膜发黄，小便颜色变深，大便颜色变浅。黄疸会显著影响肝脏功能，因此有时患者手术前需要减黄治疗。 （3）其他症状：食欲不振、恶心呕吐、腹泻等消化道症状都可以发生，但都不特异。晚期患者还可以出现消瘦、乏力等恶液质表现。3。诊断胰腺癌的诊断主要是依靠以下三方面的检查。(1). 实验室检查：CA19-9是胰腺癌最常用的肿瘤标志物，其阳性率可达85%，但是特异性较差，仅为70%左右。因此，胰腺癌的诊断不能完全依赖CA19-9的检查，还要结合相应的影像学检查。有些肿瘤侵犯主胰管从而影响胰腺的内分泌功能，导致血糖的异常增高。 (2). 影像学检查：超声及增强CT是诊断胰腺癌最主要的检查手段。它们不仅能了解肿物的大小，所在的部位，还有助于了解肿物周围重要血管、脏器等的累及情况，从而帮助确定能否手术以及手术方式。但是超声、增强CT及MRI等都不能对肿瘤的良恶性进行判定，甚至无法区分炎症和肿瘤。内镜超声可以增加对侵及范围判断的准确性，对于突入肠腔内的肿瘤还可以取得活检组织进行病理检查，更有利于术前的判断。核磁水成像（MRCP）对于胆道梗阻的患者可以判断胆管累及的范围，有一定的意义。PET/CT有利于明确良恶性及判断有无远处转移，但是较为昂贵。 (3). 病理学检查：超声引导下或内镜下胰腺肿物的穿刺活检虽然可以帮助诊断，但是有一定的假阴性率，并且胰管出口被肿物堵塞后造成近端胰管扩张，穿刺很容易造成不可收拾的胰瘘，应该谨慎选择。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）不仅可以了解胰管的阻塞情况，而且可以收集细胞，进行病理学检查。但是需要注意的是，ERCP也容易引起急性胰腺炎等较为严重的并发症。4。治疗 胰腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗。只有根治手术才能有效延长患者的生存，这是国内外学者达成的共识。但是胰头癌的手术难度较高，只有经验丰富的团队才能完成，并在保证彻底根治的基础上进一步降低胰瘘、出血等合并症的发生。大的专科中心的手术后患者的5年生存率可以达到20-30%。对于无法手术以及手术后的患者，均应进行系统的化疗。放疗对于胰腺癌疼痛的控制还是有一定效果的。5。病因与预防 胰腺癌的确切病因尚不清楚，其发病风险可能与以下的因素有关：吸烟、酗酒、高脂肪及高蛋白质饮食、肥胖症、糖尿病、 家族遗传 、反复发作的慢性胰腺炎等。普查无症状人群对胰腺癌早期诊断无实用价值，而对临床高危人群患者筛查，可望提高胰腺癌早期诊断率。临床上对年龄 40岁以上，有较长吸烟史、高脂肪、高胆固醇饮食习惯，具有下列情况者需提高警惕，并视为高危人群，应有针对性的进一步检查：(1)上腹痛部位模糊或影响腰背部，胃肠检查阴性 ；(2)难以解释的体重减轻>10％；(3)突发糖尿病 ，年龄小于60岁，无肥胖及糖尿病家族史；(4)难以解释的胰腺炎反复发作，慢性钙化性胰腺炎等胰腺慢性病变；(5) 导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变； (6) 患有家族性腺瘤息肉病者； (7) 良性病变行远端胃大部切除者 ,特别是术后 20年以上的人群；(8)阻塞性黄疸等可疑表现者。

解剖性肝切除是一种全新的理念和手术方式，区别于以往的规则性或不规则性肝切除。至今随没有公认的定义，但其主旨是在行肝切除前先进行相应肝段的肝血管，尤其是门静脉血流阻断。由于越来越多的实验证实，无论是原发性肝癌还是肝转移癌，门静脉都是其最主要的转移途径。手术中对肝脏的游离及对肿瘤的挤压都会造成肿瘤沿门静脉途径的转移，从而造成术后的复发和转移。只有先处理血管，才能减少转移的发生。其实在肿瘤较小的时候，就可以发生转移，但转移往往局限于其所在的肝段中。因此行肿瘤所在肝段的切除才能有效地预防复发。这就是解剖性肝切除的理念也是其优势所在。因为要先处理血管虽然增加了手术难度和手术时间，但是能减少出血，并最大限度的保护肝功能，因此病人术后恢复更快。

有幸去美国口碑最好的梅奥诊所(Mayo clinic）进修半年，不仅学习了其先进的技术，同时也感叹其办医理念。于是发宏愿从自身做起，注重与患者的心灵交流，将心比心，共抗病魔。该文部分内容被腾讯（ http://xw.qq.com/c/health/20131031010119#Tencentcontent ）医脉通、环球网等网站转载，在此也向这些媒体工作者无私的奉献表示感谢，希望大家齐心协力，不仅传递正能量，更一起创造正能量。

热热闹闹的2018美国临床肿瘤学会年会（ASCO）终于闭幕了，我和半飞机的同行在昏暗的机舱里闭目养神，但是估计脑子里想的都差不多，吃了要消化，消化了要化作动力。和往年一样，ASCO在5天时间给芝加哥带来了4万多肿瘤领域的专家，也带来了6000多个研究的结果，我把我认为有意思的挑出来和大家聊聊，希望能引起更多的思考和关注，个人能力有限，说的对不对的，大家包涵着看。pdf看不到的朋友请将网址复制到ie浏览器里观看

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Hepatitis B Virus Infection is an Independent Factor Influencing the Occurrence of Liver Metastasis in Colorectal Cancer: A Retrospective Analysis of 1413 Cases.如果大家无法打开，请用ie浏览器