北京肿瘤医院肝胆胰外科科普号

原发性肝癌——疾病简介 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌，这其中最常见的就是肝细胞型肝癌。在前几期内容中我们讲解了有关肝癌发生以及早诊的一些问题，本期和大家探讨一下肝癌的治疗。原发性肝癌小问答肝癌是否均适合手术切除？肝癌治疗方法有哪些？各种治疗方法效果如何？ 肝癌的治疗大体包括两种：根治性、姑息性。根治性治疗包括：手术、射频消融、肝移植。姑息治疗则包括：介入、靶向药物、全身化疗等。在根治的方法中，目前应用最广泛的就是手术。射频消融的条件一般是要求肿瘤小于3cm，不临近胃肠道以及大的肝脏管道，这样才能达到根治肿瘤并不影响胃肠道以及肝脏功能的目的。肝移植是否适合早期有一个米兰标准，尽管近些年来指征稍有扩大，但一般也是要求没有肝外转移以及大管道的癌栓，并且涉及到长期等待肝源以及长期服用抗排异药物等问题，花费也是巨大的。因此目前，手术切除是应用最广泛，性价比最高，并且治疗效果最确切的一种根治治疗手段。手术要求条件有：一般身体状况良好、肝功能良好（CHILD-A级）、残余肝体积足够、肿瘤可切除没有远处转移。我中心数据显示，进行手术后大约有接近50%的患者能存活超过5年以上。 但不幸的时，大约只有30%的患者在发现肿瘤时满足手术条件，对于大部分不满足条件的患者只能进行姑息治疗。姑息治疗的手段主要包括：介入治疗，靶向治疗，免疫治疗。 介入治疗历史非常悠久，其主要原理就是针对肝癌的主要供瘤血管注射栓塞剂和化疗药物，杀灭肿瘤，但是由于肿瘤血液供应很丰富，一根管道堵塞往往还会有其他血管再生，因此介入治疗往往需要进行多次，并且通常无法完全杀灭肿瘤，但却是一个很好的控制肿瘤的手段。 靶向治疗。目前市面上一线治疗包括索拉菲尼和仑伐替尼，两种药物都是针对于肝癌的多靶点小分子TKI药物，对于控制肿瘤效果得到了临床试验的证实，索拉菲尼在中国上市已经超过10年，并且已经进入医保。如果能使用介入联合索拉菲尼，往往能达到较好的疾病控制。在一线索拉菲尼进展后，目前还有瑞格菲尼等药物进行治疗。 免疫治疗（PD-1或PD-L1）是从去年开始陆陆续续在中国上市的一种治疗方法，其本质上也是靶向药物。其机理就是加强人体自身的肿瘤免疫防御机制，复活那些被肿瘤细胞抑制的T细胞，让他们重新工作识别杀灭肿瘤。在肝癌领域，国外一项Keytruda+仑伐替尼的临床试验显示出该疗法在原发肝癌领域极大的威力，客观缓解率高达30%。但是需要注意的是，目前并没有亚洲人群使用该方案的大样本临床证据。此外，PD-1或PD-L1目前也没有任何一个药物通过国家CFDA审批获得肝癌的适应症。再加上高昂的价格，使其在临床使用中极大地收到了限制。有人说切了肝，就会元气大伤，有道理么？这是我们在临床工作中，最常听到患者及家属说的一句话。只是所以在这里强调，就是想用事实说话，打消这部分患者的疑虑。毕竟都进入21世纪了，什么事情都要讲科学的嘛，对吧？首先我们从肝脏的生理基础说起。肝脏有很强的再生能力，正常人的肝脏切除70%，剩余肝脏都会再生；而在有肝硬化基础的患者中，如果初始评价肝功能尚可，那一般切除50%左右的肝脏也是可以接受的，不至于导致肝衰竭。进行肝切除以后，只要顺利度过肝功能不全这一关，一般患者的生活起居饮食都没有任何影响。此外，国内外大量研究已经充分证实了手术切除对于原发性肝癌治疗的疗效以及确切性，目前已经没有人再去探讨在能做手术的时候，应不应该做手术，因为这已经在全世界所有肿瘤科医生中达成了共识了：肯定是做手术做好。如果真的有人说什么元气大伤影响寿命，那么外科就不会存在了。因此不要再去听左邻右舍、街里街坊说切了肝，人就活不了；切了肝，死的更快；或者说切了肝，肿瘤很快就会长满，比不做手术活的还短。您看了我给你讲的这些道理，但凡有点自己的判断，就知道这种说法压根儿是无稽之谈。您是宁可相信街坊的话，或者某些网上查询的只言片语，还是相信正规医院医生的话呢，您自己来考虑。如果您还是想问，大夫，我想吃点中药行不行。我想说，对于肝癌，中药有效没效咱不知道，但是您听说过有光吃中药就治好肿瘤的？另外，大部分的中药都通过肝脏代谢，肝癌患者本身肝硬化重肝功能不好，您还去加重肝功能负担。效果不知道，副作用一大堆，您还敢去尝试吗？同样，这是您自己来判断。总而言之，希望今天我给您的这些科普，会帮助您选一个正规，靠谱的医院和医生，进行正规的治疗。在肝功能满足的条件下，能进行根治手术就完整切除，不能手术再看能否消融或者肝移植，再不济我们还有很多姑息治疗的武器，总有一款能帮助您，咱们一起并肩抗击肿瘤。原发性肝癌的科普专题先告一段落。下一期我们探讨另外一个肝脏常见恶性肿瘤：肝转移癌。品读之后，愿享同感。12 更多精彩内容请关注我科室公众号： 北京大学肿瘤医院肝胆外一 更多问题请在线咨询： 北京大学肿瘤医院肝胆外一 徐达医生

原发性肝癌——疾病简介 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌，这其中最常见的就是肝细胞型肝癌。在第一期内容中我们讲解了有关肝癌发生的一些问题，本期和大家探讨一下肝癌如何早期发现、预防和确诊。原发性肝癌小问答 肝癌如何早期发现？ 如何预防？ 肝癌早期多无明显症状，很多典型的肝癌症状，如腹痛、腹部肿块、消瘦、腹水、黄疸等，实际上是与严重肝硬化的症状相符合的。此时往往不是肝硬化的终末期，就是肿瘤已经发生转移。肝癌和肝硬化密不可分，这也是肝癌诊疗与其他类型实体肿瘤不太一样的地方。肝癌的发生，往往都是在基础肝病的基础上。 因此我们不能等待出现症状再去医院检查处理，大约70%的肝癌患者来到医院就诊时往往已经“病入膏肓”，丧失了治疗机会。这种情况非常常见，更是令肝脏外科医生心痛。由于早期肝癌通过积极的外科切除，是有很大几率获得长期生存的。北大肿瘤肝胆外一的数据显示，早期肝癌患者（BCLC 0-A期患者）5年生存率超过60%；而没有手术机会的患者，单纯姑息治疗几乎没有患者可以存活超过5年。因此，我们强烈建议，对于发生肝癌的高危人群（>35岁、感染乙肝丙肝病毒、有肝癌家族史者、过度饮酒者等）必须进行常规筛查。因为这是早期发现肝癌唯一有效手段，也是患者获得长期生存的根本保证。近期很多文章探讨了中国、日本两大肝癌大国的肝癌外科治疗的长期生存的差异，认为日本学者对于肝癌治疗更加细致导致了其生存率的提高。其实不然。日本对于肿瘤早期预防，尤其肝癌、胃癌等消化道肿瘤的筛查做到了极致，导致其肝癌发现时大部分都是早期，因此最终导致手术切除以后的人群整体预后非常好。而中国由于国情以及传统文化的差异，很多患者并没有养成定期体检的习惯，往往都是出现症状以后再去就诊，从而耽误了治疗机会。其实对于肝癌高危人群的筛查并不复杂，对于肝癌高危人群，建议每6个月复查一次腹部B超，同时复查血清AFP（甲胎蛋白）。对于乙肝病毒活动期应该坚持口服抗病毒药物（目前一线常用药物为恩替卡韦/替诺福韦，具体请到传染病专科医院如 302/地坛 调整药物），并按时复查病毒定量。如何确诊肝癌？ 当肝癌的高危人群，在进行超声检查发现肝脏占位后，就应该高度警惕肝癌的发生。目前常用的确诊肝癌的影像学工具包括增强CT、增强MRI（核磁共振）、B超。典型的原发性肝癌在增强CT上有一个很典型的表现为“快进快出”，意思就是说，由于肝癌的动脉血液供应非常丰富，因此在增强扫描的动脉期，造影剂大量经过肿瘤，我们能看到肿瘤明显强化（变亮），而在增强扫描的门静脉期由于造影剂已经过了肿瘤，通过门静脉进入肝实质，此时肿瘤会强化减弱（变暗）。核磁共振（MRI）扫描更加强大，由于MRI中包含数十个不同图像序列，可以帮助临床医生在不同时像更加准确的判断肿瘤，尤其近年来随着核磁技术发展，对于一些小于1cm的肿瘤MRI检查更为敏感。但是在这里必须要强调两点：第一，进行不管是CT或者MRI检查，必须要进行增强扫描才能帮助判断肿瘤性质，门诊遇到太多患者拿着一张简陋的平扫CT来看病，实在让医生无法给出准确答复；第二，即便是增强扫描，不同医院、不同中心的扫描机器，技术员水平差异很大，导致图像质量参差不齐。尤其当要精确评估肿瘤可切除性时候，需要非常精细、画面优良的图像才能够准确判断，此时很多片子不符合要求，需要重新做检查。所以，不要再埋怨肿瘤专科医生重新开检查单，试问：没有准确的检查结果，精准的治疗又何从谈起呢。当然，这些都是题外话了。言归正传，除了影像检查，其他的帮助诊断肝癌诊断的还有肿瘤标记物化验，而原发肝癌特异性标记物为甲胎蛋白（AFP），部分混合细胞肝癌还同时会有CA199，癌胚抗原（CEA）的升高，而胆管细胞型肝癌则以CA199升高为主。但是，AFP只是辅助检查，不是确诊肝癌的绝对指标，很多原发性肝癌患者不一定有AFP的升高。根据卫生部诊疗规范，只要有肝炎病史，并且有两项影像学手段考虑肝癌，即便AFP不升高，也可以确诊肝癌。原发性肝癌是为数不多的几种不依赖病理检查便可以临床确诊的恶性肿瘤之一。但以上只是粗略的介绍，很多具体的诊断标准，仍然需要医师结合病史以及检查结果综合考量。 那么肝癌一旦发现，应该如何进一步诊治呢？请关注下一期内容。品读之后，愿享同感。12 更多精彩内容请关注我科室公众号： 北京大学肿瘤医院肝胆外一 更多问题请在线咨询： 北京大学肿瘤医院肝胆外一 徐达医生本文是徐达医生版权所有，未经授权请勿转载。

1。概述 近年来随着人民生活水平的提高，胰腺癌的发病率在国内外均呈上升趋势，病死率已超越胃癌居第4位。由于早期常无明显的症状，中晚期的症状也缺乏特异性，胰腺癌很难早期诊断，超过70%的患者发现时就丧失了手术机会，多数患者生存期不超过1年，预后很差。胰腺癌对化疗放疗敏感性较差，手术由于步骤复杂，也存在较大风险。早期诊断、综合治疗是提高患者生存的重要措施。2。症状 胰腺癌的症状往往与肿瘤所在的部位有关。胰头癌多以黄疸为首发症状，胰体尾癌则多以腹痛为主。 （1）腹痛：最常见的症状，但与胃痛无法区分，因此很多患者以为是胃病而贻误诊断。晚期患者可以出现腰背疼痛，患者不能平卧，保持弯腰前倾的姿势，这多是由于肿瘤侵犯腹膜后大血管旁的神经所致，此时往往已经无法手术切除，是预后不好的表现。 （2）黄疸：胰头癌最重要的症状。典型的胰腺癌所致的黄疸为进行性加重的无痛性黄疸。但是具有这种典型症状的患者比例并不高，因此，一旦患者发现黄疸，就应该及时就诊。黄疸最先表现为眼结膜发黄，小便颜色变深，大便颜色变浅。黄疸会显著影响肝脏功能，因此有时患者手术前需要减黄治疗。 （3）其他症状：食欲不振、恶心呕吐、腹泻等消化道症状都可以发生，但都不特异。晚期患者还可以出现消瘦、乏力等恶液质表现。3。诊断胰腺癌的诊断主要是依靠以下三方面的检查。(1). 实验室检查：CA19-9是胰腺癌最常用的肿瘤标志物，其阳性率可达85%，但是特异性较差，仅为70%左右。因此，胰腺癌的诊断不能完全依赖CA19-9的检查，还要结合相应的影像学检查。有些肿瘤侵犯主胰管从而影响胰腺的内分泌功能，导致血糖的异常增高。 (2). 影像学检查：超声及增强CT是诊断胰腺癌最主要的检查手段。它们不仅能了解肿物的大小，所在的部位，还有助于了解肿物周围重要血管、脏器等的累及情况，从而帮助确定能否手术以及手术方式。但是超声、增强CT及MRI等都不能对肿瘤的良恶性进行判定，甚至无法区分炎症和肿瘤。内镜超声可以增加对侵及范围判断的准确性，对于突入肠腔内的肿瘤还可以取得活检组织进行病理检查，更有利于术前的判断。核磁水成像（MRCP）对于胆道梗阻的患者可以判断胆管累及的范围，有一定的意义。PET/CT有利于明确良恶性及判断有无远处转移，但是较为昂贵。 (3). 病理学检查：超声引导下或内镜下胰腺肿物的穿刺活检虽然可以帮助诊断，但是有一定的假阴性率，并且胰管出口被肿物堵塞后造成近端胰管扩张，穿刺很容易造成不可收拾的胰瘘，应该谨慎选择。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）不仅可以了解胰管的阻塞情况，而且可以收集细胞，进行病理学检查。但是需要注意的是，ERCP也容易引起急性胰腺炎等较为严重的并发症。4。治疗 胰腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗。只有根治手术才能有效延长患者的生存，这是国内外学者达成的共识。但是胰头癌的手术难度较高，只有经验丰富的团队才能完成，并在保证彻底根治的基础上进一步降低胰瘘、出血等合并症的发生。大的专科中心的手术后患者的5年生存率可以达到20-30%。对于无法手术以及手术后的患者，均应进行系统的化疗。放疗对于胰腺癌疼痛的控制还是有一定效果的。5。病因与预防 胰腺癌的确切病因尚不清楚，其发病风险可能与以下的因素有关：吸烟、酗酒、高脂肪及高蛋白质饮食、肥胖症、糖尿病、 家族遗传 、反复发作的慢性胰腺炎等。普查无症状人群对胰腺癌早期诊断无实用价值，而对临床高危人群患者筛查，可望提高胰腺癌早期诊断率。临床上对年龄 40岁以上，有较长吸烟史、高脂肪、高胆固醇饮食习惯，具有下列情况者需提高警惕，并视为高危人群，应有针对性的进一步检查：(1)上腹痛部位模糊或影响腰背部，胃肠检查阴性 ；(2)难以解释的体重减轻>10％；(3)突发糖尿病 ，年龄小于60岁，无肥胖及糖尿病家族史；(4)难以解释的胰腺炎反复发作，慢性钙化性胰腺炎等胰腺慢性病变；(5) 导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变； (6) 患有家族性腺瘤息肉病者； (7) 良性病变行远端胃大部切除者 ,特别是术后 20年以上的人群；(8)阻塞性黄疸等可疑表现者。

评价这件事之前，先给大家补充2个知识点。第一，滑膜肉瘤是怎样一种病。滑膜肉瘤是一种较少见的恶性肿瘤，好发于青少年。在小于20岁的人群中，滑膜肉瘤占软组织肿瘤的9%。根据美国SEER的数据，1973-2005年间共登记了1268名患者，17%是青少年，中位发病年龄是34岁。滑膜肉瘤主要的治疗方式有手术和化疗。预期生存时间主要和患者的基因分型、年龄、肿瘤大小及侵犯范围等因素有关。如果是早期病变，生存期可以大于10年，而一旦转移，根据欧洲EORTC的数据生存期仅在15个月左右。需要指出的是，魏同学具体的病情公开的内容很少，不足以判断并给出适合的治疗选择，更无法根据现有的数据冒然预测其生存时间。但是有一点可以确定，青少年恶性肿瘤引发的悲剧并非个案。第二，DC-CIK是怎样一种治疗。DC-CIK是一种免疫治疗。通过体外大量扩增免疫细胞，回输患者体内对抗肿瘤。其中CIK细胞是警察，DC细胞是猎犬，帮助警察找到坏人。这一技术10余年前就已经出现，但是一直没有在肿瘤领域广泛应用，在医学专业文献检索网站上能查到的文章只有105篇（pubmed总共可检索文献在2600万篇以上），可见其效果的局限性。近年来随着PD1及CART等新技术的出现，免疫治疗肿瘤重新火爆起来，“新瓶装旧酒”的一些老技术也迎来了“第二春”。然而由于缺乏大宗的随机对照研究，此类技术对于滑膜肉瘤的治疗效果尚无法评价。说了这么多术语并不是想显示多专业，其实，以上引用的数据也是我搜索来的，没有一个是我自己的研究成果。我也用了搜索引擎，只不过是更专业化的。由于人类的信息量已经到了爆炸的阶段，到2016年将达到12 zettabyte（2的70次方字节）。我们现在每两天产生的数据量是相当于人类出现到 2003 年为止累积的数据总量。人不可能掌握所有的数据也不可能掌握所有的知识。对于自己的未知领域，自学者一定会用到各种各样的搜索及检索工具，它们自然成为了人类知识的主要入口。而这无疑也对这些工具提出了更高的要求。无论你是娘还是哥，都要本着公正客观的原则，尽可能地提供真实有效而又全面的数据。其中医学知识是专业性很强的一个动态更新体系，不是靠几个志愿者和内部员工可以搞定的，目前的几个公共大众搜索引擎及百科都无法很好解决这一问题。而作为专业中文网站的CNKI、万方等文献检索网站也没用针对大众提供科普或者准专业的学术综述，不接地气缺少群众认知度，给非专业的以盈利为目的的导流网站提供了生存空间。竞价排名被诸多网友定义为此次事件的始作俑者，然而这只是外因。魏同学的遗憾虽然不能一定判定和这些商业运作相关，但是我想他原来的手术医生和主治大夫是一定不会推荐他自己去上网查询的。对于疑难病例，医生会自己去专业网站查找最新的治疗方法，会告诉你这些方法文献中报道的有效率是多少，可能的花费多大，副作用是什么，甚至最有经验的中心在哪儿，谁是专家等等。而患者要做的，则是按照医生的建议进行规范化的治疗。曾有一个外地女大学生找到我看病，是少见的常染色体显性遗传病，神经纤维瘤病（NF）1型。虽然现在症状不重，但是以后肿瘤会恶变并会导致剧烈疼痛，现有的常规治疗没有什么好办法。她家里不富裕，可还是希望想想办法。努力就要有花费，希望却是渺茫的。刚工作的姐姐反复来找我，说就算没有作用也要尝试，只要能治病，欠钱也要治。她也在网上查了很多资料，但是在听完我的解释后，最终还是选择听取医生的建议，进行了基因检测，结果显示48号外显子突变，可选依维莫司等治疗。监测的公司知道了情况后，也同意只按成本计价收费，然后三院的专家也帮忙联系国外专家一起出谋划策，还帮她姐申请了公益基金进行排查。现在她的病变一直没有进展，整个诊疗过程也没有过多的花费。信任是医患共同对抗病魔的前提，是避免笑话和悲剧的先决条件。缺乏信任和盲目信任也是此次事件的内在因素。最后，我再补充2点。第一，关于滑膜肉瘤有一项免疫治疗相关的临床试验正在开展(NCT01343043)，我们尚不能确定其效果以及其在滑膜肉瘤治疗中的地位。也许今后随着病例数的增加，更细致的分层分析可以锁定那些可能免疫治疗受益的人群。患者就不用冒着人财两空的风险乱投医了。第二，DC-CIK并不代表所有免疫技术，新的免疫治疗方法还缺少令人信服的数据，然而我们不能因为缺乏数据就不去尝试，奇迹总是走在数据前面的，胃肠间质瘤的特效药（Gleevec）发现时也没有临床数据，仅在体外培养的细胞上看到其效果，然而它的应用却成为开启靶向治疗的里程碑。当然我们不鼓励无根据的盲目试验，也不支持任何打着试验旗号的变相销售。 一个事情能否做的好得到大家认可和信任，要看它是否具有成就他人的情怀，是否具有“有所为有所不为”的道德底线，是否具有“不以物喜不以己悲”的宠辱不惊，是否具有自强不息的精益求精，是否具有积水成渊的长久坚持，是否具有海纳百川的融汇贯通。做事如是，做人如是，做一个企业也如是。