2012版非小细胞肺癌NCCN指南更新六大要点来源 医师报 2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛,亮点也颇多,比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新,我们也看到非小细胞肺癌(NSCLC)的个体化治疗已更加趋于规范和完善。本文仅就一些更新要点进行解析。 更新1 VATS被纳入早期肺癌的标准治疗 电视胸腔镜手术(VATS) 又称胸腔镜肺叶切除术,被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破,是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战,近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。2007年美国有近1/3的肺癌手术为微创胸腔镜手术,比2002年增长了300%。VATS与开胸手术相比在手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量方面均无明显差异,其优势在于手术创伤小、保护肺功能、减少术后疼痛、术后恢复快,并可缩短住院时间、降低成本,对高危患者存在优越性。 目前的循证医学证据显示,VATS治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异,所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证,只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则,VATS是一个可接受的合理选择,应成为早期肺癌的标准治疗,也是未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。 更新2 “原位腺癌”取代细支气管肺泡癌 2011年初,国际肺癌研究学会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。这个分类标准考虑到不同学科对肺腺癌认识的更新,是首次以多学科整合平台为基础的分类。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念,因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用,给临床诊治和研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南同样采取了新的腺癌分类标准:原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。“原位腺癌”是腺癌的一个新分类,即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3 cm)。这个新名词将取代“细支气管肺泡癌”,这也是2012版NCCN指南病理部分最重要的更新。 更新3 明确FISH为ALK基因检测金标准 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测,并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 在病理原则中,NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH)方法检测NSCLC中EML4-ALK融合基因。尽管聚合酶链反应(PCR)和免疫组化法(IHC)还在评估当中,但FISH检测法优于以上两者,目前被认为是“金标准”,一个很大的优点是目前已有商业化探针,可用于诊断ALK重排。所以FISH检测将有助于确定可从克唑替尼治疗中受益的肺癌患者。 尽管EML4-ALK阳性患者的某些特征(如腺癌、不吸烟或轻度吸烟)与EGFR突变者相似,但ALK阳性的患者对EGFR TKIs耐药。2012版NCCN指南指出,EGFR突变和ALK重排往往是互相排斥的,对于ALK阳性但克唑替尼耐药的患者,二线治疗给予厄洛替尼或吉非替尼是无效的。 更新4 克唑替尼加入一线治疗行列 2012版NCCN指南推荐对于ALK阳性的NSCLC患者一线治疗可选择克唑替尼。近年来,EML4-ALK已成为靶向治疗研究的新宠。在NSCLC患者中,ALK重排的阳性率大约为3%~5%,在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK 融合的几率高,且与ALK阴性的NSCLC患者相比,ALK阳性患者年龄较轻,但预后较差。 克唑替尼是ALK和c-MET基因或其变异体的双重阻断剂。两项多中心单臂临床试验显示,对于ALK阳性的NSCLC患者,克唑替尼具有显着的治疗活性。一项是PROFILE1001研究第2部分扩展队列研究,共纳入119例患者,克唑替尼组的客观缓解率(ORR)为61%,中位缓解持续时间为48.1周。另一项研究是PROFILE 1005,来自12个国家的136例既往化疗失败的ALK阳性晚期NSCLC患者(93%的患者至少接受过2个以上化疗方案的治疗)接受克唑替尼治疗。结果显示,患者ORR为50%,中位缓解持续时间为41.9周。两项研究观察到的最常见的不良反应(≥25%)为视力障碍、恶心、腹泻、水肿和便秘。基于以上两项研究结果,2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗。 克唑替尼是否可用于二线治疗?目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究(PROFILE1007)对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较,我们也期待结果的发表。 克唑替尼加入一线治疗无疑是NSCLC患者靶向治疗的一项重大突破,但是尽管有效率比较高(>80%),但克唑替尼治疗有效的患者通常在用药1年后就会发生耐药,所以探明克唑替尼耐药机制及如何克服耐药仍有待进一步研究探索。 更新5 维持治疗又添生力军——吉西他滨 肺癌的维持治疗已经得到广泛的关注。随着培美曲塞、吉非替尼、厄洛替尼、多西他赛等药物批准用于维持治疗,在2012版NCCN指南中吉西他滨也被作为2A类推荐用于继续维持治疗。 2010年M. Perol等在《J ournal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果。这是一项随机Ⅲ期临床研究,肺癌患者一线给予顺铂+吉西他滨方案化疗4周期后按1:1:1随机分为吉西他滨维持、厄洛替尼维持或观察三组。结果显示,维持治疗组的PFS都明显较观察组延长,其中吉西他滨维持治疗组的PFS延长尤为突出(3.8个月),而厄洛替尼维持治疗组的PFS为2.9个月,观察组的PFS为1.9个月。Brodowicz于2006年在 《Lung Cancer》上发表的Ⅲ期随机临床研究,对比一线应用吉西他滨+顺铂方案后吉西他滨继续维持治疗组与最佳支持治疗组的疗效,结果显示两组PFS略有差异,但OS无差异。因此,2012版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物,NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。 2012版NCCN指南对维持治疗的推荐级别也做了提升。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC 患者,继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐;换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类,且删除了多西他赛(3类)。对于鳞癌患者,换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类,多西他赛从3类推荐改为2B类。 更新6 其他方面的更新 二线治疗 目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 0~2的患者,NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南,所以在含铂类的两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”,并且推荐级别从2B类改为2A类。 放疗建议 对于早期肺癌,由于与手术和3D CRT相比,SABR(立体定向消融放射治疗)的局部控制率和总生存期较高,且成本效益更好,所以新版NCCN指南指出:ⅠA期 (周围 T1ab,N0)的辅助治疗,不能手术的患者,将根治性RT改为根治性RT或SABR;ⅠB 期(周围T2a,N0) 、Ⅰ期(中心 T1ab-T2a,N0)、Ⅱ期(T1ab~T2ab,N1;T2b,N0)、ⅡB期(T3,N0),不能手术的患者,根治性RT改为根治性RT或SABR±化疗。可见SABR是值得所有早期肺癌患者考虑的一项重要选择。 结语 近年来, NSCLC领域的变化可谓是翻天覆地,从今年NCCN指南的变化来看,不但是治疗策略的改变,也非常注重细节变化,随着循证医学证据越来越充分,NCCN指南的推荐级别也得到广泛共识,逐渐增高。NSCLC的治疗已经逐步进入个体化治疗时代,病理学、免疫表型、预后和预测的标志基因和蛋白已经成为指导肺癌个体化治疗的指标,从而“对症下药”,整体上改善了患者的生存期。当然,一些新的驱动基因被不断发现,也衍生出新的靶向治疗药物,我们还需要更多探索性的研究,寻求新的治疗策略
2016-07-07 21:06来源:丁香园作者:沈建飞字体大小2016 年 2 月,亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会(ACCP)制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。来自亚洲的多学科小组针对 ACCP 指南进行讨论,并认为在达成共识前,需要进一步调查。修订建议分发到每个小组成员,小组成员反复审查并重新起草最终指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险,还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外,对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说,应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发,不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查,应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践,以达到对肺结节的评估的一致性。简介肺结节主要是指肺实质内单发或多发直径不超过 3 cm 的圆形或类圆形结节影,不能排除早期肺癌的可能。因此,临床医生需要准确地描述肺结节,特别是那些有恶性可能的结节。临床医生可以根据结节性质制定合适的治疗计划,继续观察或明确诊断及治疗。根据定义,肺结节不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病。美国胸科医师学会(ACCP)制定的肺结节评估指南已出版。尽管对这些指南的认识度很高,但是亚洲国家的临床医生对这些临床指南的实践率却很低。ACCP 建议,临床实践指南应该「入乡随俗」、「因地制宜」,这样才能更容易被实施。多学科专家小组致力于完善 ACCP 的推荐,使其成为适用于亚洲的临床指南。亚洲许多国家肺癌发生率高,尤其是在吸烟率高的国家。对于种族、遗传、患病风险,需要治疗的良性病变的发病率、恶性病变的发病率、获得诊断的机会还有对疾病的了解等,亚洲患者都有其独特性。亚洲肺结核发病率高,这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断,以保证个人和公共健康。在西欧,加拿大和美国等,肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。相反,在亚洲,虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低(例如日本),但大部分国家还是要比它们的发病率(10 万人 / 年,中国 70 例,印度 171 例,泰国 119 例)。在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异。中国,韩国及日本都有本国的指南,而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照它们当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现,有一些经常在临床中的实践中与 ACCP 指南所建议的相饽。制定临床实践指南的目的是在 ACCP 肺结节评估指南的基础上,结合亚洲患者的特点制订适用于亚洲患者肺结节评估的指南。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊,避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节,其良恶性的可能性受患者的年龄,吸烟史,结节大小,有无分叶、咯血、钙化,有无肿瘤史,肺结核史和其他肺部良性疾病史,还有 PET 的摄取率等因素的影响(表 1)。半实性结节分为非实性结节(磨玻璃结节)和部分实性结节(有实性成分,但磨玻璃成分≧50%)。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20-400天(大多数的实性结节<100天);磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢(>200天);如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大(亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低)边缘分叶状与恶性密切相关;凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞(壁厚> 15 mm)与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大(> 2 cm的结节为恶性的可能性较大,但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性)钙化结节内钙化为小斑点,靠近边缘时,为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症,或者是各种的外周型腺癌,包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节,特别是纯磨玻璃结节,一般生长缓慢,其恶性程度大小与结节大小相关,但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南。对于指南的修改之处和额外补充的指南及其理由以下予以补充说明。1. 不确定性质的结节(图 1)在没有明确的诊断前,所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬,爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变。在亚洲很多国家都有常规的胸片体检,造成很多的肺结节被发现。尽管专家小组发现数字 X 射线成像的过渡使之前的 X 线胶片很难与数字图像作对比,但 ACCP 指南的这一推荐在亚洲仍适用。对比放射线影像可评估结节大小的变化。几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群,需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。与胸片相比,CT 能够了解结节的位置,形状,边缘和衰减等特征。专家小组强调,薄层 CT(≤ 1 mm)更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。图 1 不确定性质的结节处理流程2. > 8 mm 性质未明的实性结节(图 2)专家小组完善这一新推荐是为了适应亚洲国家临床实践条件和可供利用资源巨大变化。此外,专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。在亚洲的许多国家,最初的结节良恶性的评估用的是临床判断。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性,但要注意,这些模型并未在亚洲人群中验证。事实上,可以通过目标人群,易用性,和验证的程度指导 ACCP 指南建议的定量模型的选择。个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。总体来说,亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。看似良性的结节(为恶性的概率很低的结节)有时候准确的诊断要比监测更加必要。例如:肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者(如移植)需要采取积极的治疗。图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程在亚洲,肺癌的危险因素高发,有报道指出,大小稳定的结节在多年之后出现恶变,这暗示着根据临床的判断和病人的意愿每年监测的时间应该扩大(3 年或以上)。但专家小组发现缺乏支持这一做法的证据还有持续辐射带来的潜在风险。若结节缩小或者消失,监测可以停止。在一些亚洲国家,PET 是否被引进还有它的价格可能是一个问题。对于临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。感染(例如肺结核、真菌或者寄生性疾病)和肿瘤生长缓慢(例如原位癌)可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性。所以,在亚洲,PET 的诊断率并不特别高,需要活检来鉴别其他因素造成的肺结节。手术活检并不同于治疗性移除所有恶性肿瘤的手术切除。一般来说,手术活检和手术切除是同时发生的,它们是肺结节诊断和治疗的金标准。可在术中行冰冻切片,如果是恶性,行肺叶切除。在亚洲,因为良性疾病(如肺结核)的发生率较高,连续影像学监测发现结节大小改变,并不能很自信地诊断其为恶性病变。对于怀疑为恶性的结节,手术切除仍然是诊断的金标准。临床医生需要根据患者的意愿,充分评估患者健康状况和适用程度推荐患者行手术治疗。外科手术推荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。在亚洲国家,患者个人、患者家庭成员还有医生在决定中的角色与西方国家大有不同。临床医生在作出决定前应该充分考虑当地的文化环境。还要在制定处理方案的时候考虑到患者的意愿。专家小组注意到,在很多亚洲国家,临床医生被期望提供多个方案去引导患者做出选择。多学科小组的成立可以帮助推荐处理方法的选择。没有证据支持修改 ACCP 的推荐。3. 直径﹤8 mm 的实性结节(图 3)≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低,但不能完全排除。此外,由于环境危险因素的影响,以高风险和低风险分类的二分法在亚洲很多地区不适用。事实上,专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间(根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上)而不是 ACCP 所推荐的类似于「高风险组」的算法。这样的做法旨在发现结节的大小变化和确定结节是否稳定。一个泰国的研究发现,≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高,特别是 4.5-11 mm 的小结节。这告诉我们要充分考虑在亚洲地区非恶性病变引起的肺结节。低剂量 CT 扫描随访成为可能性。代谢细胞的数量过少限制了 PET 对≦8 mm 的结节诊断率。与 ACCP 指南相比,亚洲专家小组建议对高风险肺结节患者实行长期 CT 监测(3 年以上)。尽管专家小组承认没有证据支持之一理论,这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略4. 非实性(磨玻璃)结节(图 4)非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样,可能多年后才转变为恶性。专家小组指出,磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性,为采取积极的措施进行监测提供论据。此外,磨玻璃结节很多都随着时间消失,再次证明监测方法的适用性。专家小组同意对非实性结节进行长期随访监测,但这还没有证据支持。但基于早期肺腺癌的生长特性,可考虑 3 年以上的长期监测5. 部分实性结节(图 4)部分实性结节是指拥有实性成分,大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 显示实性成分较多,浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害,但专家小组认为,如果患者肺癌的发病风险低,如抗结核治疗等抗菌治疗可以考虑选择。图 4 非实性(磨玻璃)和部分实性结节的诊疗流程专家小组认为,在某些临床情况下,对较大的结节(> 8 mm)每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下,可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除,应该根据各个中心专业水平,患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以,建议在术前行 PET 对疾病进行分期。6. 一个或多个结节对于在 CT 上发现一个或者多个肺结节,应该考虑所有结为恶性的可能性。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述,但术前 PET 有助于指导进一步评估。ENB 等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善,肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统 / 改进的支气管镜技术还有手术 / 非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率(表 2)。相对于单独使用某种方法,几种方法的结合有助于增加诊断的精确度并可能降低风险。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针;VNB = 虚拟支气管镜检查在综合考虑患者情况、肺结节的特征、费用还用当地的医疗水平等情况下,使用哪种诊断方法需要考虑将诊断率最大化,将并发症发生率最低化。连续 CT 监测适用于以下情况(见推荐,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1)细胞学方法包括痰细胞学检测还有通过非手术活检方法获得的细胞样本。痰细胞学检查是一项非侵入性的检查,但对外周的病变诊断率较低(总体敏感度为 49%)。非手术活检的推荐详见推荐 2.7,5.2 和图 3,手术活检推荐详见推荐 2.8,5.2 和图 3。非手术活检包括传统的技术例如经皮肺穿刺活检(TTNB)还有传统支气管镜联合经支气管穿刺活检。TTNB 对于外周型 < 1.5 cm 的结节诊断率≧90%。敏感度受结节大小,穿刺针的大小,穿刺的次数还有现场病理学检测的影响。但有肺部基础疾病的患者不能忍受 TTNB 所带来的并发症,特别是气胸。据报道,过去十年 TTNB 引起的气胸的发生率有 9-54%,一个大型的横断面分析报告指出,气胸的发生风险为 15%。如果考虑手术活检,应该选用胸腔镜下楔形切除。但若果结节 < 1 cm,位置较深,为半实性就难以定位。手术活检的诊断率可以通过无线介导、亚甲蓝和超声等手段提高(表 2)。除了能病变活检,ENB 可以同时使用染料标记标记病变部位,这样就能即时行手术切除病灶。对于可切除的非小细胞肺癌,应该行肺叶切除及系统淋巴结清扫。对于 < 2 cm 的外周病变,可以选择亚肺叶切除,包括肺段切除和楔形切除并行纵膈淋巴结采样。但此方法需要当前进行的前瞻性随机临床试验结果验证。讨论这些临床实践指南满足了对肺结节的评价的需要,尤其是考虑到许多亚洲国家肺癌发病率的增加与肺癌的独特的特点。亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组结合亚洲患者的特点对美国胸科医师学会(ACCP)制定的肺结节评估指南作了适当的调整。同时强调了由于亚洲地区肺结核高发,不宜用 PET 进行筛查,适合使用非手术活检优于手术性诊断(恶性可能性大)还有定期监测(恶性可能性小)。由于吸烟,空气污染,煤炭和生物燃料的使用等多重危险因素,肺癌在许多亚洲国家的发病率有上升趋势。与西方国家相比,亚洲地区吸烟率才刚刚达到顶峰或者仍在上升,这意味着其还继续成为肺癌的主要危险因素。中国 2010 年男性的吸烟率大概有 52.9%。在韩国,吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 4.2 倍。因此,韩国制定了指南对年龄 5074 岁的重度吸烟者进行筛查,指南包括在筛查过程中检测到的肺结节评估的指导。在亚洲部分人群,特别是中国和韩国男性,肺癌的发病率要比移民到西方国家的亚洲男性要高。这种可能反映了亚洲地区吸烟率较高还有其他风险因素的存在。空气污染被认为是全球引起死亡的最主要环境因素,它对 DNA 诱变效应导致多种癌症的发生,其中包括肺癌。空气污染在亚洲地区很普遍,在有些国家中还很严重,特别是在中国和印度的大城市中。职业暴露于石棉或其他致癌物质可以增加肺癌的风险。除了室外空气污染,由于使用煤还有生物燃料造成的室内空气污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌,尤其是那些有肺结核,慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。相比西方国家女性,没有吸烟史的女性患肺癌的风险也有所增加。肺腺癌是亚洲最常见的肺癌类型,尤其是女性,这可能反映了遗传差异和其他危险因素。最近的一项中国大陆,韩国,日本,新加坡,台湾和香港不吸烟的亚洲女性全基因组关联分析,确定了三个新的易感基因位点并证实与其他位点相关联。女性较男性更容易患有肺癌,这可能涉及功能基因间的差异。亚洲女性患肺癌的危险因素包括煤和生物燃料的使用、被动吸烟,炊烟还有二手烟。从广义上讲,大多数亚洲国家对肺结节的诊断和处理都与西方国家大有不同。然而,肺结节的评估,很可能是由亚洲和西方之间的差异,亚洲不同国家间的差异,还有国家不同地区间的差异导致。这些差别主要涉及在亚洲(ⅰ)上述讨论的肺癌的危险因素(ⅱ)肉芽肿,感染性疾病,可混淆诊断(iii)肺癌的遗传倾向。此外,可用的设备,宗教和文化信仰和家庭的决策也可能影响肺结节的评价。专家小组意识到在亚洲的几个国家中已经存在对肺结节的评估指南。上述指南并不是要替代这些当地指南,而是针对亚洲的情况,对其进行补充。这里其中一项与 ACCP 指南不同的推荐是把 CT 连续监测的时间延长到 3 年以上。专家小组没有足够的证据支持这一推荐,它是基于亚洲的许多国家肺癌的总体风险较高提出的。该小组的专家也承认,反复暴露于电离辐射的风险不容小觑。另一个重要的与 APCC 指南不同点涉及初诊使用定量评估,预测恶性的概率。APCC 所推荐的如 Mayo Clinic 模型因为某些关键因素并不适用于亚洲人群。这些因素包括肉芽肿病及其他感染性疾病发生率高,空气污染严重,非吸烟肺癌患者较多。专家小组认为不同的国家建立一个当地的验证预测模型。当前,中国正在用自己国家的数据更新 Mayo Clinic 预测模型。上述修订的临床实践指南有几个关键的局限点。最主要的一个是没有数据支持对 ACCP 推荐的修改。专家小组承认了根据这些推荐的最终实践者的反馈更新指南的重要性。在这个方面,调整指南的过程中显示出现有证据不足,建议当地进一步研究。其次,国家之间还有地域间的广泛差异使得指南难以在整个亚洲地区广泛适用。因此,临床医生应该充分考虑现有资源、专业知识等方面的限制,适当采取某些推荐应用到自己的临床实践。总之,这个指南是亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组在 ACCP 制定的肺结节评估指南的基础上,经过共识制定临床实践指南。 大多数 ACCP 指南所提出的建议广泛适用于亚洲地区,做出的修改主要是解决非吸烟者所患肺癌的风险较西方国家高还有亚洲地区的感染性疾病发病率较高。另外,专家小组推荐未来的指南使用 4 mm 为分界点(实性结节 4 mm,非实性结节 5 mm)以便更好地实施。指南推荐:1. 性质未明肺结1.1 推荐:在胸片上新发现一个性质未明肺结节时,回顾该患者之前做的影像检查。1.2 推荐:对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节,高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年1.3 推荐:对于胸片发现性质未明的肺结节患者,行低剂量螺旋 CT(最好是薄层)了解结节的特征,评估其为恶性的可能性(表 1)2. > 8 mm 性质未明的实性结节2.1 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET,良性病变的诊断能力(如肺结核)还有活检(手术或微创)2.2 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能,使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。2.3 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,有一下情况应该用 CT 进行监测:临床上预测其为恶性的概率很低 (<5%)活检阴性,PET 评价病灶非高代谢尽管充分了解疾病有进展的风险,患者更愿意这种非侵入性的处理方式2.4 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,需要在 3-6 月,9-12 月,18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测,之后,根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。2.5 推荐:对于 > 8 mm,其为恶性的可能性为 5-60%(中度)的性质未明的实性结节,在手术活检或继续做影像学监测前,可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。2.6 推荐:对于 > 8 mm,其为恶性的可能性 > 60%(高)的性质未明的实性结节,功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。2.7 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,在以下情况下进行非手术活检:临床上预测其为恶性病变的可能性为中度(5-60%)PET 显示结节高代谢非手术活检结果为可疑阳性患者已充分了解介入性诊断的程序2.8 推荐:如果结节为恶性的可能性大,PET 可以进行术前分期,查找之前没有被发现的转移。2.9 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,若患者选择手术活检,推荐行微创手术2.10 推荐:对于 > 8 mm 性质未明的实性结节,临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况3. 直径﹤8 mm 的实性结节3.1 推荐:对于≦8 mm 肺癌风险较低的实性结节,行 CT 对结节的大小进行监测:≦4 mm 的结节,根据患者的意愿和临床的判断,考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm,≦6 mm 的结节,如果大小稳定,根据患者的意愿和临床的判断,考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。﹥6 mm,≦8 mm 的结节,如果大小稳定,根据患者的意愿和临床的判断,在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3.2 推荐:对于≦8 mm 肺癌高风险的实性结节,结节的大小行 CT 进行监测:≦4 mm 的结节,12 个月后复查 CT,之后根据患者的意愿和临床的判断,考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm,≦6 mm 的结节,6-12 个月, 18-24 个月时行 CT 对其重新评估,若无明显变化,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查。﹥6 mm,≦8 mm 的结节,在 3 个月,6 个月,12 个月时行 CT 对其重新评估,如果大小稳定,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查。4. 非实性(磨玻璃)结节(图 4)4.1 推荐:对于≦5 mm 的非实性(纯磨玻璃)结节,根据患者的意愿和临床的判断,每年行 CT 检查监测。4.2 推荐:对于>5 mm 的非实性(纯磨玻璃)结节,至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估,之后根据患者的意愿和临床的判断,每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节(图 4)5.1 推荐:≦8 mm 的部分结节,在 3 个月,12 个月,24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估,如果结节稳定,根据患者的意愿和临床的判断,每年复查。若有细菌感染的征象,应经验性地使用抗生素进行排查。5.2 推荐:>8 mm 的部分结节,每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估,若有细菌感染的征象,应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节,可考虑行非手术活检和 / 或外科手术,在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节6.1 推荐:除一个主要的结节外,还伴有一个或一个以上的其他结节,专家小组建议对每个结节进行单独评估,不排除根治性治疗,酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查7.1 推荐:当选择非手术活检时,选择哪种方法应考虑一下方面:结节靠近胸壁或者位置较深,特别是不需要穿过肺裂,周围无肺气肿的情况下,可考虑使用 TTNA 或 TTNB结节靠近支气管,可见支气管征,或气胸高危患者可考虑使用支气管镜如果条件允许,可使用改良的支气管镜检查,特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。
冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10:I25.1)行冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史:可有心绞痛发作史。2.临床表现:可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适,心律失常等。3.辅助检查:心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)冠状动脉旁路移植术 (ICD-9-CM-3:36.1)。(四)标准住院日11-18天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I25.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码。2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。3.有手术适应证,无禁忌证。4.年龄≤70岁。5.心功能≤III级或EF≥45%。6.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备1-3天。 1.所必须的检查项目:(1)实验室检查:血常规+血型,尿常规,血生化全项(血电解质+肝肾功能+血糖),凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等),血气分析;(2)胸片、心电图、超声心动图;(3)冠状动脉造影检查。2.根据患者具体情况可选择的检查项目:如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT,肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式:全身麻醉。2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。3.手术植入物:胸骨固定钢丝。4.术中用药:麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品:视术中情况而定。(九)术后住院恢复9-14天。1.术后转监护病房,持续监测治疗。2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目:血常规、血电解质+肝肾功能+血糖,胸片、心电图、超声心动图。4.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。5.抗血小板治疗:根据患者病情决定用药时机。(十)出院标准。1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目。2.切口愈合好:引流管拔除,伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5-6天,手术时间相应顺延,导致住院时间延长。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.手术耗材的选择:由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。4.医师认可的变异原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单适用对象:第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10: I25.1)行冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 11-18 天 日期 住院第1天 住院第2-3天 住院第2-4天 (手术日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问,体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 气管插管,建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入重症监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 按冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食:◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎其他 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血尿便常规,血型,凝血功能,血生化全套,感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 肺功能及颈动脉超声检查(视患者情况而定) 长期医嘱: □ 术前基础用药 临时医嘱: □ 拟于明日在全麻下行冠状动脉旁路移植术 □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前晚灌肠 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药(酌情) □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 按心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 预防用抗生素 □ 临时医嘱: □ 床旁心电图、胸片 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估(营养状况、性格变化等) □ 术前准备(备皮等) □ 术前宣教(提醒患者按时禁水等) □ 观察患者病情变化 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-5日 (术后第1天) 住院第4-12日 (术后第2-8天) 至出院日 (术后第9-14天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 医师查房 □ 清醒后拔除气管插管 □ 转回普通病房 □ 观察切口有无血肿,渗血 □ 拔除尿管(根据患者情况) □ 医师查房 □ 拔除胸管(根据引流量) □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况 □ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 □ 预防用抗生素 □ 抗血小板治疗 □ 扩冠、控制心率药物治疗 临时医嘱: □ 床旁心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 饮食:◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎其他 □ 停一级护理,改二级护理(时间视病情恢复定) □ 停监测(时间视病情恢复定) □ 停抗生素(时间视病情恢复定) 临时医嘱: □ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺(时间视病情恢复定) □ 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规,血生化全套 □ 大换药 临时医嘱: □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动,利于恢复 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
支气管肺癌临床路径一、支气管肺癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为支气管肺癌(ICD-10:C34/D02.2)行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)(二)诊断依据。根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版(中国版)》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.高危因素:吸烟指数>400,年龄>45岁,环境与职业因素。2.临床症状:刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.临床体征:早期不显著。4.辅助检查:胸部影像学检查,纤维支气管镜,肺穿刺活检等提示。(三)治疗方案的选择。根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版(中国版)》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.肺部分切除术(包括肺楔形切除和肺段切除)。2.肺叶切除术(包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型)。3.全肺切除术。4.上述术式均应行系统性淋巴结清扫。(四)标准住院日为12-21天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。2.临床分期(UICC2009)为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。3.临床分期(UICC2009)为T1-2,N0的小细胞肺癌。4.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。5.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入此路径。(六)术前准备(术前评估)3-6天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、肿瘤标志物检查;(3)肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图;(4)痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检;(5)影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。2.根据患者病情,可选择以下项目:(1)纵隔镜;(2)经皮肺穿刺活检;(3)PET-CT(正电子发射计算机断层成像术)或SPECT(单光子发射计算机断层成像术);(4)24小时动态心电图;(5)心脑血管疾病相关检查。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。术前30分预防性使用抗菌药物。(八)手术日为入院第4-7天。1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。2.手术耗材:根据患者病情使用(闭合器、切割缝合器、血管夹等)。3.术中用药:抗菌药物、抗肿瘤药。4.输血:视术中出血情况而定。5.病理:冰冻+石蜡切片+免疫组化+基因检测。(九)术后住院恢复7-14天。1.必须复查的项目:(1)血常规、肝肾功能、电解质;(2)胸片(拔胸腔闭式引流管之前和出院前各一次)。2.术后预防性使用抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。3.视病情可延长抗菌药物用药时间及更换药物种类。(十)出院标准。1.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。2.体温正常,胸片提示无明显感染征象。(十一)变异及原因分析。1.有影响手术的合并症,术前需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症,需要延长治疗时间。二、支气管肺癌临床路径表单适用对象:第一诊断为支气管肺癌(ICD-10:C34;D02.2)行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除+系统性淋巴结清扫、开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:12-21天 时间 住院第1天 住院第2-6天(术前日) 住院第4-7天(手术日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房 □ 术前准备 □ 临床分期与术前评估 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 根据病情需要,完成相关科室会诊 □ 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书 □ 术前留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查 □ 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图 □ 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查+活检 □ 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT □ 必要时:PET-CT或SPECT、纵隔镜、24小时动态心电图、经皮肺穿刺活检等 长期医嘱: □ 雾化吸入 临时医嘱: □ 明日全麻下拟行 ◎肺局部切除术◎肺叶切除术 ◎全肺切除术◎开胸探查术 □ 术前6小时禁食水 □ 术前晚灌肠 □ 术前备皮 □ 备血 □ 术前镇静药物(酌情) □ 备术中抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 胸外科术后护理常规 □ 特级或一级护理 □ 清醒后6小时进流食 □ 吸氧 □ 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿,记24小时出入量 □ 雾化吸入 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 辅助戒烟 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 呼吸功能锻炼 □ 观察病情变化 □ 术后心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院5-8天 术后第1日 住院6-12天 术后第2-7日 住院13-21天 术后第8-14日(出院) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流情况 □ 注意生命体征及肺部呼吸音 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □ 视胸腔引流及肺复胀情况拔除胸腔引流管并切口换药 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 □ 切口拆线 □ 上级医师查房,明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后注意事项 □ 根据术后病理确定术后治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 胸外科一级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规、肝肾功能、电解质 □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □ 停雾化 □ 停抗菌药物 临时医嘱: □ 拔胸腔闭式引流管 □ 拔除尿管 □ 切口换药 □ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质(酌情) □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 切口拆线 □ 切口换药 □ 通知出院 □ 出院带药 □ 定期复诊 主要 护理 工作 □ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者咳痰 □ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者咳痰 □ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 □ 术后康复指导 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
食管癌临床路径一、食管癌临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1)行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床症状:进行性吞咽困难。2.辅助检查:上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。2.经右胸食管癌切除,胸腔内食管胃吻合术(胸腹二切口)或颈部吻合术(颈胸腹三切口)。(四)标准住院日为13-21天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:C15/D00.1食管癌疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入此路径。(六)术前准备(术前评估)3-5天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)肺功能、血气分析、心电图;(4)内镜检查+活检;(5)影像学检查:胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或CT。2.根据患者情况可选择:(1)超声心动图;(2)食管内镜超声等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物:应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。2.术前30分预防性应用抗菌药物。(八)手术日为入院第3-7天。1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。2.手术耗材:根据患者病情使用(圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等)。3.术中用药:预防性应用抗菌药物。4.输血:视术中情况而定。(九)术后住院恢复10-14天。1.必须复查的检查项目:胸片,血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药:抗菌药物使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。(十)出院标准。1.进半流食顺利。2.切口愈合良好,或门诊可处理的愈合不良切口。3.体温正常,胸片提示无明显感染征象。(十一)变异及原因分析。1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症,需要延长治疗时间。二、食管癌临床路径适用对象:第一诊断为食管癌(ICD-10:C15/D00.1)行食管癌根治术(食管癌切除+食管-胃吻合术)(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13-21天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 (手术前1天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房 □ 临床分期与术前评估 □ 根据病情需要,完成相关科室会诊 □ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论,确定手术方案 □ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食:◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 肺功能、动脉血气分析、心电图 □ 内镜检查+活检 □ 影像学检查:胸片正侧位、胸部CT(平扫+增强扫描)、上消化道造影、腹部超声或CT □ 超声心动图、食道内镜超声(酌情) 长期医嘱: □ 雾化吸入 临时医嘱: □ 拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术 □ 术前禁食水 □ 术前肠道准备 □ 术前留置胃管 □ 备皮 □ 备血 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 呼吸功能锻炼 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天 (手术日) 住院第6天 (术后第1天) 住院第7-14天 (术后第2-9天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 留置胃管或加留置十二指肠营养管 □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □ 观测生命体征 □ 注意生命体征及肺部呼吸音 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □ 应用肠内营养 □ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 □ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压,记量 □ 心电监护 □ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿,记24小时出入量 □ 雾化吸入 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 胸外科一级护理 □ 静脉营养支持 临时医嘱: □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 术后5-6天进流食 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □ 停雾化 临时医嘱: □ 拔胸腔闭式引流管 □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 切口换药 □ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质 □ 必要时泛影葡胺上消化道造影 主要护理工作 □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能训练 □ 心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第15-20天 (术后第10-15天) 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视情况拔除十二指肠营养管,逐步恢复饮食 □ 视伤口愈合情况拆线 □ 上级医生查房,明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、复诊时间、后续治疗等 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 半流食 临时医嘱: □ 切口拆线换药 出院医嘱: □ 术后三周普食 □ 睡眠时床头垫高 □ 出院带药胃肠动力药、抗酸药 主要护理工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 心理与生活护理 □ 指导恢复饮食 □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后的注意事项 □ 出院后饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士签名 医师签名
王保收 刘于威 孟庆江 朱岩 诸葛雪朋( 开封市第一人民医院心胸外科, 河南 开封 475000)摘要 目的:探讨腔内修复治疗腹主动脉瘤的临床疗效及特点,总结其适应症、要点及并发症等。方法:回顾性分析我院2006年9月-2011年5月期间23例腹主动脉瘤患者的临床资料。结果:术中20例(87.0%)动脉瘤消失,封堵良好,3例(13.0%)出现内漏;术后20例(87.0%)临床痊愈出院,1例(4.3%)因肺内重症感染转上级医院进一步治疗,1例(4.3%)临床症状稍微缓解,1例(4.3%)死亡,死亡原因为多器官功能障碍综合症(MODS)。结论:腔内修复治疗腹主动脉瘤有手术时间短、出血量少,恢复快,微创等优点。关键词:腹主动脉瘤;腔内修复术;EVAR.腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms ,AAA)是心血管外科常见的危重疾病之一,是最常见的动脉瘤。其发病率男性多于女性,95%的患者位于肾动脉平面以下,瘤体破裂是AAA最严重的后果。1991年,阿根廷外科医师Parodi等[1]首次报道用腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)治疗AAA并获得成功,临床治疗目的在于重建腹主动脉血流,防止瘤样病变发展,改善其预后。目前,EVAR已经被广大血管外科医师接受并得到广泛开展,半数以上的AAA患者用EVAR治疗[2-3]。本研究通过探讨腔内修复治疗AAA的临床疗效,总结其适应症、要点及并发症等。1.资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2005年9月-2011年5月期间23例AAA患者的临床资料。其中男17例,女6例,年龄39.8~65.1岁,平均(51.3±7.2)岁;以患者发觉腹部压迫、腹痛、栓塞症状或腹部肿物为症状,病程6h~4.2年,平均(9.4±4.7)月;有冠心病病史5例(21.7%),慢阻肺病史患者4例(17.4%),糖尿病病史3作者简介:王保收,男,(1970.12-),尉氏人,在职研究生,副主任医师,主要从事心胸外科临床工作。例(13.4%),高血压病病史5例(21.7%),心律失常患者病史2例(8.7%),吸烟饮酒史4例(17.4%)。影像学显示瘤体直径36.2~83.7mm,平均(56.3±13.7)mm。1.2手术方法 1.2.1 术前准备术前均进行CTA检查,根据影像学检查详细测量各项数据:双侧肾动脉直径,位置,腹主动脉瘤体长度,最大直径,瘤颈长度及直径,肾动脉到瘤颈的距离及到髂内动脉的距离,双侧髂外动脉的直径等。观察双侧髂外动脉及股动脉有无狭窄,弯曲,以便考虑手术入路。根据术前CTA检查,我们选择瘤颈在双侧肾动脉水平以下的本组病人。1.2.2 支架选择12例选择美国COOK公司生产的大动脉覆膜支架,其中分叉型覆膜支架8例,8例选用美国美敦力公司的大动脉覆膜支架,其中分叉型覆膜支架7例,3例选用国产先建公司生产的大动脉覆膜支架。均为分叉型覆膜支架。1.2.3 手术方法腹主动脉瘤腔内修复术均在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)动态监测下进行,全组采用经口腔或鼻腔气管内插管,静脉吸入复合麻醉,取仰卧位,常规消毒铺巾,取双侧腹股沟区切口,切开皮肤,皮下软组织,显露双侧股动脉约3cm,游离后上下两端套橡皮条备出血时阻断用,应用Seldinger技术穿刺双侧股动脉,置入5F猪尾黄金标记导管,于腹主动脉胸12锥体处进行腹主动脉造影,观察AAA的结构及组织特点,双侧肾动脉水平,肾动脉与瘤颈距离,瘤颈直径,确定行腔内修复术的策略及可行性,确定腹主动脉支架的定位,选择合适的人工覆膜支架(支架的直径要求大于锚定区直径10%—20%)。一般右侧股动脉导管更换超硬导丝,建立轨道,送入人工覆膜支架。控制收缩压在100mmHg以下,在X线透视下,将人工覆膜支架定位,再次造影定位,释放支架主体。因手术需要放置分叉型人工覆膜支架,通过超滑导丝引猪尾导管进入支架主体内,交换超硬导丝,送入直型单肢,释放。造影观察支架释放后血流通畅情况,同时明确动脉瘤腔封闭情况,低压球囊适当扩张支架上下端。对内漏需作出必要的处理并修复双侧股动脉。手术时间1.3~2.3h,平均(1.82±0.52)h。2.结果所有患者术中20例(87.0%)动脉瘤消失,封堵良好,3例(13.0%)出现内漏经球囊扩张后造影显示内漏减轻,;术后20例(87.0%)回监护室,麻醉清醒后停用呼吸机,拔除气管插管,第2天转入普通病房,下地活动。3例(13.0%)入住重症监护室,其中1例(4.3%)因呼吸衰竭行气管切开,治疗后痊愈,1例(4.3%)因肺内重症感染(未愈)转上级医院进一步治疗,前几例出现3例(13.0%)切口淋巴漏,经换药后痊愈。术后20例(87.0%)临床痊愈出院,出院前复查CTA影像学显示支架固定良好,无移位;3例内漏消失; 1例(4.3%)临床症状稍微缓解,1例(4.3%)死亡,死亡原因为多器官功能障碍综合症(MODS)。在随访过程中了解到14例(60.9%)患者生存良好,生命体征稳定,无腹痛、自觉肿物等征象,影像学显示腔内支架无移位、血栓等形成。死亡4例(17.4%),其中包括2例(8.7%)短期内死亡、1例(4.3%)12周后发生急性心肌梗死及1例(4.3%)恶性心律失常。其余患者失访。随访时间为1月~5年。3.讨论3.1 EVAR的治疗目的与并发症EVAR治疗AAA的目的是隔离瘤体与血液循环,避免瘤体增大、破裂,并矫正紊乱的血流状态,保证对远端器官的血供。它不是一种根治手术。与传统的开腹手术相比, EVAR的优点很明显大大减少了手术创伤程度,手术时间短,恢复快,失血量少,缩短了住院时间,M atsumura等[6]也证实了这些优点。同时降低了传统AAA切除后常见的心、肺、肾等重要器官并发症的发生率。本组腔内隔绝术随访时间短, 病例少, 尚未见明显的重要并发症。但文献报道, 腔内隔绝术后, 移植物移位、扭曲、内漏、瘤体破裂、肾功能衰竭、动脉栓塞及感染等并发症均有一定的发生率, 另外装置的耐久性也有待于进一步考查。术后并发症主要有:(1)内漏。即与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外,且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象[4],是EVAR后的主要并发症。本组出现3例内漏,经球囊扩张后造影显示内漏减轻,出院前复查CTA均消失。(2)移位。由于支架不牢固或与人工血管缝合不稳妥,导致支架断开、脱落。(3)栓塞。在移植物植入进行中,可能引起动脉粥样斑块或动脉附壁血栓脱落;(4)支架植入综合征,患者出现表现为白细胞增多、发热等症状体征,可不做处理,1周内可自行缓解。(5)切口淋巴漏。这与缝合切口不紧密有关,后来我们改变缝合方法连续缝合后消失。对于刚开始开展手术的科室提供帮助。文献报道还有支架放置不准确、球囊容易破裂或扩张困难,并且在操作中出现插入和拔出困难、血栓形成、内漏发生、支架移位及断裂、动脉瘤破裂等可能[5]。3.2 EVAR治疗AAA的手术适应症我们体会采用腔内修复治疗AAA首先对造影剂无过敏反应。其次对病变形态学要求比较严谨,主要考虑指标为近端瘤颈长度>1.5cm,总瘤体直径>5cm(无症状的AAA患者),钙化、扭曲及成角等不严重,趋于破裂的AAA患者,双侧髂动脉闭塞及狭窄不严重等。腔内修复更适合有严重合并症的AAA患者,。对高龄以及合并有心、肝、肾、肺等重要脏器不全的AAA患者,近5年接受过恶性肿瘤手术治疗,或既往手术史造成腹腔内粘连难以耐受开腹的患者EVAR尤其适用[7]。同时腔内修复治疗也减少了传统开腹手术治疗中常见的重要脏器并发症,这是近年来积极行腔内修复治疗的主要因素之一。3.3 EVAR治疗AAA要点(1)术前需进行CTA检查,根据影像学检查详细测量各项数据,必要时在CT室工作站测量数据,反复观察AAA的结构及组织特点。(2)选择合适的人工覆膜支架,支架的直径要求大于锚定区直径10%—20%。(3)将人工覆膜支架定位后需要再次造影定位。(4)释放支架主体带膜支架释放时, 上端裸支架可以跨过肾动脉, 而覆膜支架必须位于肾动脉开口下方。(5) 这可在释放支架前后通过股动脉置管造影确定。(6)术中释放支架时需要降低收缩压,控制收缩压在100mmHg以下。(7)最后造影观察支架释放后血流通畅情况,同时明确动脉瘤腔封闭情况,低压球囊适当扩张支架上下端。对内漏需作出必要的处理。(8)本组患者术前与术后处理,术前主要针对合并其他疾病患者,如高血压病、糖尿病及心律失常等,需要稳定血压、血糖以及纠正心律失常等,为手术做好充分准备。术后预防性使用抗炎48—72小时,不主张应用抗凝治疗。总之,本研究通过EVAR治疗AAA,具有恢复快、时间短、微创等近期优点,因本研究患者样本小,仍需大量临床资料证实。参考文献:[1]Parodi JC,Palmaz JC,Barone HD,et al.Transfemoral ntraluminalgraft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.[2] Bush RL,Jajibi S,Lin PH,et al.Conservatism and new technology:the impact on abdominal aortic aneurysm repair[J]. Am Surg,2002,68(1):57-60.[3] Anderson PL,Arons RR,Moskowitz AJ,et al. Astatewide experience with endovascular abdominal aorticaneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results[J]. J Vasc Surg,2004,39(1):10-19.[4]周为民,高涌,符伟国,等. 腔内修复术治疗腹主动脉瘤.蚌埠医学院学报[J]. 2005,30(1):22-24.[5] Tonnesscn BH,Sternbergh WC 3rd,Money SR.Late problems at the proximal aortic neck : migration and dilation [J].Semin VascSurg,2004,17(4):288-293. [6] M atsumura JS,B rewster DC,M akaroun MS,eta.l A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm [J] . JV ascSurg,2003,37(2) : 262-271.[7]Adriaensen ME,Bosch JL,Halpern EF,Myriam Hunink MG, Gazelle GS.Elective endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms:systematic review of short-term results[J].Rediology2002;224:739-747.[8] Ruppert V,Leurs LJ,S teckm eier B,etal.Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: Ananalys is based on EUROSTAR data. J V asc Surg,2006,44: 16-21.