开封市中心医院科普号

每年暑假，医院最忙的科室一定有眼科中心，有很多父母会带着孩子趁暑假矫正视力！ 所以，现在市面上这么多方法，ok镜、户外运动等等防控近视方法，哪个 才是最有效的呢？答案出乎意料！ 7月28日~31日，2016视觉健康创新发展国际论坛在深圳举办，其中有关近视的主题会议，国内这个领域的大腕几乎都来了。 这些讲座，都讲到了近视的防控，专家们分享了他们正在研究的一些成果。 那么多防近视方法 到底哪个最有效 今年4月份，温医大附属眼视光医院的瞿佳教授和黄锦海博士领衔的团队，在美国眼科学权威杂志《Ophthalmology》上发表了一篇文章。瞿教授和他的团队，花了3年时间，找了目前已发表的6000多篇有关近视控制的论文，并从中筛选出有对照试验的研究。 这些研究涉及16种儿童近视防控方法，其中有普通近视眼镜、OK镜、硬性角膜接触镜；还有一些药物，比如做散瞳验光时用到的阿托品等；还有一种不用花钱的户外活动。 他们给这16种方法的有效性，做了排序比拼，看看谁的近视防控效果最好。结果发现，药物阿托品的效果最好，高、中、低三种浓度，浓度越高，抑制效果越好。 “但是，浓度越高，停药后反弹也越快，0.01%浓度的阿托品反弹则不明显。”黄博士说，阿托品可能是未来最有希望应用于临床的近视控制药物了，不过它也有一系列副作用，比如过敏、畏光、面红、发热等。 还有一个问题是，0.01%浓度的阿托品目前还处于临床研究阶段，还没有全面用于临床，在市面上几乎买不到。 黄锦海比喻，预防近视可能要像治疗艾滋病一样，鸡尾酒疗法，光学疗法、药物疗法、自然疗法联合使用，打组合拳。 户外活动 可以预防近视吗 户外活动和近视，是这些年近视研究领域的一个热点。户外活动可以预防近视吗？答案是肯定的。 黄博士的PK表中，户外活动排在第8，效果似乎不太吸引人。不过他提醒大家，不要简单看排名，因为有关研究比较少，所以进入分析的样本少，有些“吃亏”。 澳大利亚国立大学的Ian·Morgan和中山大学何明光教授的研究发现，一年级的孩子，每天增加40分钟户外活动，3年后近视发生率下降10%；台湾长庚医院吴佩昌的研究，每天增加80分钟户外活动，1年后近视发生率下降9%。两个研究都说明，户外活动可以有效预防近视。 已经近视的孩子 户外活动对他们有帮助吗 首都医科大学附属北京同仁医院王宁利教授发现，对尚未近视的孩子来说，充分的户外活动，可以有效预防近视；而对已经近视的小孩来说，户外活动的保护不明显。 “这就是一个阀门，一旦打开了，近视就像洪水猛兽一样来了。”预防近视，一定要从小开始，在幼儿园阶段就要保证孩子有充分的户外活动时间。 在家里活动可以吗 室外阴天活动效果会差吗 温医大眼视光学院周翔天博士告诉记者，目前，户外活动能预防近视，比较公认的说法有两个： 一是强光照射使瞳孔缩小，瞳孔缩小会使景深加深，模糊减少；二是光线亮一点，能增加多巴胺的分泌，这也是他正在做的研究。 这两个说法都认为，真正起作用的是暴露在户外的时间，跟光照有关，与是否运动无关，所以窝在家里活动，对预防近视大概不会有什么作用。 黄锦海解释，虽然高强度的光照，比低强度的光照，更有利于抑制近视，但户外和室内的区别，不仅仅在亮度（两者的亮度，不是一个级别的，即使阴天，室外也比室内亮度高很多）。“户外光是动态光，室内光基本是静态的，动态意味着，眼睛始终在调节，在运动；户外，还意味着更多的远眺，眼睛能得到调节。” 户外活动多长时间 才能起到防近视的作用 虽然，目前更加细致的研究还在进行中，但专家形成了一个共识：如果要使户外暴露发挥作用，每天至少要暴露2个小时。 另外，一些研究还认为，跟一口气在户外待2小时相比，间断性的暴露，效果可能更好。 台湾的研究就采用了这个方法：20分钟课间，一天4个课间，80分钟。一些动物实验也证实了，短时间暴露，反复刺激带来的保护效果，可能比持续的暴露更好。 市面上买来的眼贴 按摩仪有用吗 黄博士的16种方法里并没有它们，因为这些方法没人做过研究，或者研究证据不够有说服力，因此从科学的角度来说，无法下结论到底是否有效。 至于保健品，医生们就更不推荐了。营养方面，已有研究认为维生素D缺乏和摄入过多甜食，会对视力造成影响。 来源：钱江晚报记者 丁颍娟 值班编辑：周勤 没有近视的孩子，赶紧每天2小时户外运动！！

1、阿托品眼用凝胶滴出来是一滴一滴的，每次一滴，一天三次，滴用的天数按医生交代的天数，每次滴完以后按压大眼角泪囊处十分钟，以防经鼻泪管吸收造成面部潮红，体温升高，如果出现这种情况不用惊慌，让孩子多喝水排尿后会好转，下次注意按压内眦部。 2、点完眼药瞳孔会变大，药效会持续三周，因为进入眼内光线增加，孩子出门怕光易眯眼，戴太阳帽或太眼镜避光。 3、因为瞳孔变大，孩子会出现视物模糊，看近更明显，所以三周内尽量不让孩子看电视，写作业，做近距离工作。

飞蚊症学名叫做玻璃体混浊，因为得这个病的人，眼前就像有小蚊子在飞，所以又叫飞蚊症。飞蚊症一般出现在40岁以后，由于工作压力增大，眼睛的负担也相应增加。随着生活节奏加快，飞蚊症趋向低龄化，越来越多年轻人的眼睛开始“与蚊共舞”。 飞蚊症有“好蚊子”和“坏蚊子”之分 生理性飞蚊症被称为“好蚊子”，一般不用治疗。只要适当的休息，劳逸结合，作息规律就会有所好转。 病理性飞蚊症一般由严重疾病引起，是因玻璃体附近的网膜、视神经、睫状体等构造发生病变而导致玻璃体变化。有3个特点：①有异常闪光。②短时间内飞蚊数不断增加。③视线有被遮挡的感觉。 温馨提示：病理性飞蚊症危害大 飞蚊症一般是不能自行消失的，除了出血或炎症引起的飞蚊症有可能消失之外，绝大多数引起飞蚊症终其一生是不会消失的。会消失的例子，是因为混浊移离视线；飞蚊变淡变小，是因为混浊向前移动。 飞蚊症一旦患发，不仅严重影响我们的日常生活，如果治疗不及时，还可能诱发视网膜裂孔、脱落、玻璃体出血等并发症伤害眼部健康。

如果眼前突然出现“小虫“或”头发丝“，形态各异的小黑影飘忽不定的情况，大家一定很焦虑吧！这到底是什么病呢？最大的可能是玻璃体混浊！那玻璃体混浊又是怎么一回事呢？ 1、问：玻璃体混浊会有什么表现？ 答：如大家所了解的一样，主要是“飞蚊症“，患者总是感觉有小黑点在眼前飞来飞去，形状大小不一，一般视力不受影响。 2、问：玻璃体混浊到底是什么病？ 答：正常人眼的玻璃体是透明的胶冻状，当出现不透明体时就形成玻璃体混浊。主要分为两种情况： ?一种是不需要担心、不需要治疗的玻璃体混浊。也叫生理性玻璃体混浊，绝大部分人属于这种情况。是指随着年龄的增长，玻璃体出现变性，出现不透明体，就像年纪大了，长了白头发一样，是和年龄相关的退行性病变。 另一种是眼底有病变引起的玻璃体混浊，需要高度重视。通过眼科检查可看到眼底病变，如玻璃体出血、视网膜脱离、葡萄膜炎、闪光性玻璃体液化、原发性家族性淀粉样变性、眼内肿瘤等。如果发现视网膜脱离，是需要尽早手术治疗，所以要尽早发现、尽早治疗、高度重视。 3、问：我得的玻璃体混浊是属于哪一种？需要哪些检查？ 答：怎样才能知道是哪一种玻璃体混浊呢？一定要到眼科检查。通过散瞳眼底检查、才能看到是否有眼底病变需要治疗。还可以通过眼科仪器检查，如眼部B超检查有无严重的视网膜脱离等疾病。 4、问：得了玻璃体混浊，是否需要治疗？该如何治疗？ 答：不同的类型治疗方法不同。若是生理性的玻璃体混浊，患者不用太担心，也不需要用什么特殊的药物治疗，因为不影响视力，慢慢习惯适应就好了。但若是病理性的玻璃体混浊，就要积极治疗原发病，如激光或药物或做玻璃体切割手术来治疗。 5、问：玻璃体混浊何时需要再到医院检查？ 答：生理性的玻璃体混浊，患者不必太担心，但如果出现黑影突然增大、固定不动或视力突然下降就需要积极就诊，此时极有可能出现较严重的眼底病变，需要寻找病因积极治疗。

胃肠间质瘤术后风险分层标准及格列卫用药原则本病的诊断主要依靠组织学及特异标志物的表达，术后风险度评估标准如下，根据其风险度推荐史用格列卫时间。序号 风险度 肿瘤(T) 大小 核分裂相/HPF 格列卫治疗A 极低危 T<2cm <5/50HPF 不治疗B 低 危 T2-5cm<5/50HPF 服药4个月C 中 危 T5-10cm<5/50HPF 最少1年 T<5cm6-10/50HPF 最少1年D 高 危 T>5cm >5/50HPF 最少2年T>10cm >10/50HPF 最少2年

PSA与前列腺癌PSA(前列腺癌特异抗原) 是前列腺上皮细胞浆内小泡产生的一种糖蛋白。在正常情况下，前列腺泡和导管腔与血循环系统之间存在着明显的屏障，血清中只含有微量的PSA，精液中含量较高，其浓度为血液含量的100倍。PSA在血中的浓度隋年龄而变化，40--49岁为0.28ng/ml，50--59岁为0.3—3.5ng/ml，60--69岁为0—4.5ng/ml，70--79岁为0—6.5ng/ml。当前列腺发生病变时，前列腺泡和导管腔与血循环系统之间的组织屏障受到不同程度的破坏，致使PSA蛋白渗漏到血中，引起PSA浓度升高。前列腺病变如前列腺炎、前列腺增生、前列腺缺血等，前列腺受到刺激如肛门指诊、前列腺按摩、膀胱镜检、急性尿潴留等都可引起PSA升高，尤其前列腺发生癌变时，由于癌组织异常性浸润生长，使原组织屏障遭到严重破坏，致PSA大量渗漏到血液中，使其在血清中明显升高。PSA在血清中的含量多少这要与组织屏障受破坏的程度有关。 PSA对诊断前列腺癌有很高的敏感性，其阳性率为70%，晚期前列腺癌阳性率为90%。一般认为PSA对于诊断前列腺癌有不可替代的优越性，但也还存在有不足，因为前列腺其他疾病也会呈阳性表现，所以认为还不具备特异性。最终的诊断仍需要结合影像学、肛门指诊和穿刺活检组织学依据。PSA在血清中以二种形式存在，其中TPSA(总前列腺特异抗原) 约占85%以上，另一种FPSA(游离前列腺抗原约占15%左右。FPSA/TPSA的正常比值尚不统一，有国家定为。0.16，也有定为0.19或0.25为临界值的。大于临界值者，前列腺癌可能性就小，小于临界值者前列腺癌的可能性就大。在临床上一般规定正常值为4ng/ml以下，4—10ng/ml之间为灰色区域，前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌均有可能，若大於10ng/ml患癌的可能性较大

前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。表-1 VTE的危险因素内在因素外部因素高龄肥胖吸烟遗传性或获得性血栓形成倾向手术创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。外科住院病人 影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。见表-2表-2 外科住院病人危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（<40岁）大型妇科手术、良性疾病无高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术有恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。内科住院病人VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70%有症状的血栓栓塞事件和70-80%致命性PE发生在非手术患者。一般内科住院患者如不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7%，且大多局限于下肢远端静脉。但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危险明显增加，包括：因充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）或严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病恶化）住院的患者，卧床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。除住院患者外，其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险，飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或磺达肝癸钠。药物预防预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。一、抗血小板药物阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE，主要的原因是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致，其疗效较其他预防方法差，如低分子肝素。二、抗凝治疗1．普通肝素在静脉血栓的预防中，有大量研究证实了皮下注射普通肝素的疗效，但皮下注射普通肝素较静脉用药生物利用度减少。皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如：普通外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。 剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。治疗开始的时间： 内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。 外科：大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH 5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。2．低分子肝素尽管不同LMWH的药理特性有显著区别，而且每种LMWH都应当被当作一种独立的药物，但研究结果表明不同LMWH的疗效没有明显差别。目前还没有直接比较不同LMWH在外科手术患者中疗效的研究，不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。 中危剂量：LMWH≤3400U，每天一次 高危剂量：LMWH>3400U/天，每天一次表-3 不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20 mg40 mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850 IU(0.3 mL)38 IU/kg每天一次，皮下注射达肝素2500 IU5000 IU每天一次，皮下注射治疗开始时间:治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。 1． 一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射适宜剂量的肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。 2． 创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。早期应用LMWH预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。3． 矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。对于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。4． 髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH，5．对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。6．急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始应用LMWH。治疗持续时间：●对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。●总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。●极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。●内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗：1．普通外科手术的肿瘤患者，出院后继续使用LMWH 2－3周似乎可以减少无症状DVT的发生率。 2．对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄>60岁或既往有VTE病史等，建议出院后继续2－4周。 3．THR或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTE，如有VTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可选择VKA(INR目标值为 2.5，范围：2.0-3.0)代替LMWH进行预防。 4．急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWH预防或改用口服全剂量VKA 。3. 磺达肝癸钠（fondaparinux） 磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子Xa。至少有2项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防THR患者发生DVT，两项研究均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，但尚难以推荐。●用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。●术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。●剂量：每日2.5mg，皮下注射。●开始时间：择期THR、TKR、HFS术后6-8小时开始应用；●治疗持续时间同低分子肝素。4.直接凝血酶抑制剂 多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价，此类药物有水蛭素、melagatran和口服制剂如ximelagatran。3项随机临床研究证明，THR患者术前使用重组复合物水蛭素(15mg 皮下注射，每日二次)比LDUH或LMWH更有效，而出血发生率没有明显差别。Ⅱ期研究证实术前皮下注射melagatran然后改为口服ximelagatran或术后单独口服ximelagatran预防静脉血栓的疗效及安全性与LMWH相似。三项双盲临床研究对ximelagatran与合适剂量华法林的预防效果进行了比较，ximelagatran组于术后次日清晨开始口服24mg，每日二次，与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。至今melagatran/ ximelagatran预防方案在北美仍未获批准。5．维生素K拮抗剂（VKAs） VKAs是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。与VKAs比较，LMWH和fondaparinux的有效性更高及出血危险增加似乎。可能与其抗凝作用较快有关。●对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。●THR或TKA术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA。●对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH预防或改用口服VKA预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。●华法林的剂量：INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0。非药物方法1．活动 积极的活动可以减少VTE的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药物。2．腔静脉滤器 一些专家建议对VTE的高危创伤患者预防性植入下腔静脉滤器(IVCF)。没有随机临床试验研究患者使用IVCF的预防性作用，预防性植入IVCF并不能降低创伤患者的死亡率。而且在植入了IVCF仍有可能发生PE和致命性PE。植入滤器面临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。3．机械性预防方法 VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括：●逐段加压袜（GCS）或弹力袜、●间断气囊压迫（IPC）装置●下肢静脉泵（VFP）机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCS。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始LMWH治疗。极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应用。 具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。单独应用的适应证：部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术：IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。与抗凝药物联合用于极高危患者。包括：普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因素；神经外科手术伴高危因素。内科：对有VTE危险因素和抗凝剂预防禁忌证（如，伴出血高危）的内科患者，推荐使用GCS或IPC这些机械预防方法。静脉血栓栓塞的治疗 静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾病提出，DVT和PE的疾病过程表现相似，除了大面积PE和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方案也相似。急性VTE的治疗包括抗栓和溶栓药物、器具或外科技术。还将涉及急性DVT和PE的两个重要并发症血栓后综合征（PTS）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）的治疗。 静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主要目的是减少PE、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防DVT和PE复发。抗凝治疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题是有效的药物和足够的治疗时间。与以往的治疗比较，目前VTE治疗中最突出的变化是：LMWH的地位更加突出，口服VK拮抗剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格。急性期治疗一、药物治疗抗凝治疗急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ与ＰＥ的早期和晚期复发。初始治疗有三种选择：（1）按体重调整皮下注射LMWH，不需监测；（2）静脉注射UFH；（3）皮下注射UFH。1．抗凝治疗开始的时间 一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。2．抗凝药物：2.1 普通肝素：静脉注射： 静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。UFH的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳疗效和安全，最常用的监测方法是aPTT。每个实验室应使治疗后的标准化aPTT范围相当于amidolytic方法测定的抗Xa因子活性在0.3~0.7IU/ml的血浆肝素水平，对每日需要应用大剂量UFH不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量。不推荐反复间断静脉推注UFH，出血危险较高。 UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。皮下注射： 皮下注射UFH 每日两次可作为IV UFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与I静脉UFH一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次IV 5000U，随后SC 17500U（2次/日）。应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。迄今还没有RCTs评估UFH或LMWH治疗上肢DVT的有效性和安全性。2.2低分子肝素： 与UFH比较，LMWH药动学预测性更好，生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点，可以根据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下表，不同LMWH之间疗效和安全性没有差异,不同厂家制剂需参照其产品使用说明。低分子肝素治疗VTE药物剂量依诺肝素100抗Ⅹa U/kg，Bid或 l mg/kg皮下注射，Bid150抗Ⅹa U/kg，Qd达肝素100抗Ⅹa U/kg，Bid 或 200抗Ⅹa U/kg，Qd那屈肝素85抗Ⅹa IU/kg，Bid 或 0.01ml/kg，Bid LMWH优于UFH，疗效相当。LMWH的主要优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所以节省费用。 肾功能正常者LMWH优于UFH；对于严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。 在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整SC LMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。一天两次用药的治疗范围是0.6~1.0IU/mL。LMWH每日一次的靶目标值不清楚，1.0~2.0IU/mL似乎是合理的。应该与VKA重叠并监测INR。2.3.治疗疗程： LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且>2.0时，停止肝素治疗。对于大多数PE患者，长期治疗首选VKA。当VKA治疗有禁忌或合并癌症时，可采用UFH或LMWH。尤其是对于癌症患者，LMWH治疗（最长3-6个月）比VKA更有效，同样安全，而且能够改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物包括：达肝素，先以200IU／kg体重，qd，治疗1个月，随后减至150IU/kg；那屈肝素，根据体重调整剂量，2周后减量至一半。3.维生素K拮抗剂(VKA) VKA是PE长期治疗首选的药物，关于VKA最佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。国外报道的华法林起始剂量分别为5mg和10mg，以5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量VKA，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0）。4．新抗凝药物 近年来，出现了多种新型抗凝药物：合成戊糖fondaparinux用于静脉血栓栓塞症的初始治疗至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。口服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。5.关于抗凝治疗的其他建议：●单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。● 非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT。● 特殊人群的监测： 肥胖患者（体重超过150公斤）：根据体重调整的剂量可能导致过量。相反，采用固定剂量，容易出现剂量不足。此时应监测抗Xa因子水平。 肾功能衰竭：对于严重肾功能不全（肌酐清除率小于25-30mL/min），普通肝素更为安全。如果使用低分子肝素，应监测抗因子Xa活性，以避免出血增加。对不同的低分子肝素来说，。对严重肥胖或肾功能损害的患者，合适的剂量为应避免抗Xa因子活性>1.0IU/mL。肝素诱导的血小板减少症（HIT） HIT的诊断基于临床表现和血清学两个方面，以下情况可以诊断HIT：HIT抗体形成伴有无法解释的血小板数量减少（通常下降≥50%）；肝素注射部位的皮肤损伤；肝素静脉注射后的急性全身性反应（如寒战）。 肝素治疗中HIT发生受肝素的制备（牛UFH＞猪UFH＞LMWH）和治疗人群（外科手术后＞内科治疗＞妊娠患者）的影响，低分子肝素发生HIT的机率低于UFH，但两者之间有交叉反应。 肝素应用过程中应监测血小板数量。首次应用UFH或LMWH治疗、在近100天内曾接受UFH治疗和治疗史不明确的患者，测定基础血小板数量，并在开始肝素治疗24小时之内重复测定。接受预防剂量LMWH治疗的术后患者或第一次UFH治疗后开始LMWH治疗的内科/产科患者（HIT危险为0.1%-1%），每隔两天或三天进行血小板监测。 持续应用肝素者，持续监测从第4天持续到第14天或直到停止使用肝素。 仅接受LMWH治疗的内科/产科患者可能无需常规监测血小板数量。 高度可疑或确诊的HIT患者，无论是否出现血栓形成，均应停止肝素，采用其他凝血酶抑制剂替代，如水蛭素、argatroban、bivalirudin或danapariod。不能应用华法林，也不建议输注血小板。溶栓治疗 抗凝治疗能明显降低VTE患者的死亡率和复发率。理论上，溶栓药物可以溶解血栓，使阻塞的血管开通，与抗凝比较，溶栓能更加迅速改善影像学和血流动力学异常，但这些获益是短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。因此，对VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些选择溶栓哪些选择抗凝治疗，一直存在争议。DVT溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生。评价抗凝和溶栓治疗的获益同时兼顾治疗的风险，如出血。适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。溶栓的时间窗： 早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此，PE发作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可获益，越早越好。溶栓药物u 建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。u 链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；u 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；u tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。u Reteplase治疗VTE显示了迅速溶解血栓的前景，用法:间断30分钟分两次静脉推注10U，但尚未批准。溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。溶栓的禁忌证近期（2个月内）脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术活动性颅内出血（动脉瘤、血管畸型或肿瘤）严重内脏出血（6个月内）未控制的高血压出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病近期（10天）大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏感染性心内膜炎妊娠出血性视网膜病变心包炎动脉瘤二、非药物治疗方法制动传统上DVT患者在抗凝治疗的同时建议卧床休息几天，以避免栓子脱落造成PE。两个小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。而早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的DVT患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。腔静脉滤器对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。阻断下腔静脉最常用的方法是Greenfield和Rutherford发明的滤器。适应证：●近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；● PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；●某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；● 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；●肝素诱导的血小板减少症；●伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。● 植入滤器的禁忌证包括：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。一旦置入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用滤器不能有效治疗DVT。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，其中不少结果不完整，可信度较低。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。介入和外科治疗1.导管溶栓治疗DVT●不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。●对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。●最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。●导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT●对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。●适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。●对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。●外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。3.导管抽吸或粉碎术治疗PE目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。● 对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。●对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。4. 肺动脉血栓切除术治疗PE 当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。其适应证为：（1）大块PE；（2）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；（3）溶栓失败或溶栓禁忌；（4）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治疗失败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或导管抽吸术。长期治疗 肺栓塞、近端静脉血栓形成（腘、股和髂静脉血栓形成）以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患者，长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋势。1.维生素K拮抗剂（VKA） VKA是大多数下肢DVT/PE患者长期治疗的首选。长期使用调整剂量VKA(如华法林或醋酸香豆素)能十分有效的预防VTE复发。 剂量和强度：两项随机试验结果显示低强度华法林治疗比安慰剂有效，但不如标准强度治疗（INR2.0~3.0）,也没有减少出血并发症。高强度华法林治疗（INR,3.1~4.0）不能增加抗栓保护作用，且严重出血的危险性高（20%）。治疗期间应使INR保持在2.5(INR范围2.0~3.0)；反对高强度（INR3.1~4.0）和低强度(INR1.5~1.9) 治疗。2.LMWH● 对于VKA有禁忌（如妊娠）、无法应用或合并癌症患者；● 大多数DVT/PE合并癌症的患者，LMWH治疗至少3个月到6个月，由于VKAs。在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU／kg体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，每天一次。● 上肢静脉血栓还没有关于长期使用LMWH疗效的研究。3.皮下注射UFH 调整剂量皮下UFH是DVT长期治疗的有效方法，妊娠期DVT患者的长期治疗中人可考虑UFH。长期治疗的疗程：● 接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险－获益。●建议采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆D-二聚体水平。VTE长期治疗疗程患者特征治疗推荐一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作DVT（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的有症状DVT）VKA治疗3月，优于短期治疗首次发生的PE，一过性（可逆性）危险因素造成VKA治疗≥3个月首次发生的特发性DVT/PEVKA治疗至少6个月到12个月考虑无限期VKA治疗DVT/PE合并癌症LMWH抗凝3-6个月*推荐无限期治疗或直到癌症治愈抗磷脂抗体阳性（APLAs）或具有两个以上血栓形成倾向因素（如同时具有因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变）患者首次发生DVT/PEVKA治疗12个月建议VKA无限期进行抗凝治疗首次发生DVT/PE伴下列情况：具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者，或因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平超过正常的第90百分位数VKA治疗6到12个月建议VKA无限期持续治疗发生两次以上客观证据证实的DVT/PE建议VKA无限期持续治疗弹力加压袜或弹力绷带u DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。● 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。其它治疗血栓栓塞后综合征（PTS）血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）定义为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。最突出症状是慢性体位依赖性肿张和疼痛或局部不适。症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。●PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力加压袜；●PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫；●PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁血栓性浅静脉炎● 输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。● 对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）● 肺动脉血栓内膜切除术是当前CTPH患者缓解症状延长生命的唯一疗法。还没有RCTs比较外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩张剂。● 仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除。●需要再有经验的外科／内科医疗小组看护下进行●远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术的指征。●肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标 INR2.0~3.0，●在进行肺动脉血栓内膜切除术治疗CTPH患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器总结 静脉血栓栓塞性疾病得到了越来越多的重视，随着抗凝药物的进展，抗凝的简便和无需监测成为了治疗的趋势。因此，低分子肝素在预防和治疗中占有重要的地位。新型药物磺达肝癸钠在预防和治疗静脉血栓栓塞症中进行了大量研究，尤其是骨科关节置换术血栓栓塞的预防已成为首选的抗凝药物。但在治疗中的价值还有待于进一步证实。但无论是预防和治疗中仍存在很多未解决的问题，如溶栓治疗的适应证，血栓栓塞预防的指征和用药时间等，PTS和CTPH的治疗没有理想的方法。总之，静脉血栓栓塞一旦发生后果严重，应该强调以预防为主，治疗中更应该强调循证。建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理。才能从上游控制，保证治疗的持续性和有效性，缩小临床实际与医学证据的差距。统一对血栓疾病的认识，规范医疗行为，建立合理的立体预防体系，显得十分重要和迫切。

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。华法林的作用机制2 .华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。2.1 遗传因素达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，[4,5]还可能与副作用增加有关。2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。2.2 环境因素药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。3 .华法林的剂量和监测华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。3.1 抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。3.2 初始剂量随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ACCP9）建议[7]，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8]3.2.1 为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。3.2.2 建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。3.2.4 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新，建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60％的华法林个体差异，[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。3.3 剂量调整3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。3.3.4 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。3.3.5 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。3.4 监测频率治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。[10]3.5 INR异常和/或出血时的处理INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。3.6 不良反应3.6.1 出血抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如，在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40％至3.40％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12]值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。服用华法林的患者，应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。3.6.2 非出血不良反应除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。4 .抗凝治疗的管理虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此，建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成，因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。[13]http://www.nejm.org/toc/nejm/363/17/应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。5 华法林的临床应用5.1 预防和治疗静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般均采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，便于围术期应用，但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如，骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康复阶段的患者，长期使用口服华法林抗凝应该至少延长到损伤1周后。深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除，则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期（每年）再评估血栓和出血危险。5.1.1 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。5.1.2 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。5.1.3 复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。5.1.4 首次发生的没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。5.1.5 VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。5.1.6 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，例如原发的近端静脉血栓形成，恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者，如因子5Leiden基因型为纯合子、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者，应华法林终生治疗。5.2 心脏瓣膜病心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝：5.2.1 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者；5.2.2 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。5.2.3 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。5.2.5 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0－3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。5.2.6 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。5.3 非瓣膜病心房颤动合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林。5.4 心腔内血栓形成前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据，基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物，但是联合治疗时间应该尽量短，即裸金属支架后1个月，药物涂层支架3-6个月。前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常）的患者：5.4.1 未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。5.4.2 置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。5.4.3 置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。6. 特殊情况下的治疗6.1 外科围手术期的处理临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）；6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射，术后再开始低剂量UFH（或LMWH）与华法林重叠。6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用。6.1.4 进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗，6.2 稳定性冠心病口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。6.3 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。6.3.1 择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。6.3.2 ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月；此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。6.4 妊娠期间抗凝华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择：6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素；6.4.2 妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素；6.4.3 妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4-5天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。但是，瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0-2.5，以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天，发生胚胎病的风险很低，可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大，也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH，但是分娩后可以给予华法林。6.5 癌症患者癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍，一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括：静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后，首选LMWH治疗，如不能使用LMWH，应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。6.6 出血性脑卒中后的治疗对于有颅内出血病史的患者，如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议：6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中，6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期在接受冠脉介入治疗的患者中，大约有5-10％长期服用华法林。目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示，不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大，约60％的医生采取桥接治疗。[15]但是，近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。7 华法林的未来美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据，研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的联合使用等等。此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理（如催吐、洗胃、输注凝血因子等）。此外，迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。共识专家组成员（以拼音排序）：曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭涛、郭艺芳、胡大一、黄岚、李保、李勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严激、杨延宗、杨艳敏、赵学、朱建华、朱俊

王海亭1，蒋忠仆1，周毅1，张燕军1，蒋强1，任丽军1，王军1，谢斌1，刘于威2，王保收2，孟庆江2（1.开封市第一人民医院介入科，开封市475000；2.开封市第一人民医院血管外科，开封市475000）[摘要]目的：探讨用国产鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法：选择我院39例(39条患肢)下肢静脉曲张的患者，对其进行DSA（数字减影血管造影机）监控下曲张隐静脉注射鱼肝油酸钠自制泡沫硬化剂，观察大隐静脉的闭合情况。结果：39条患肢均成功注射泡沫硬化剂，平均每条患肢应用5.9ml泡沫硬化剂。35条（90%）大隐静脉治疗后即刻可见反流消失，3个月后随访血管超声示大隐静脉闭塞，无严重并发症发生。结论：DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果满意，是微创治疗下肢静脉曲张的新方法。[关键词]鱼肝油酸钠；泡沫；硬化疗法静脉曲张近年来，泡沫硬化疗法针对大隐静脉曲张的治疗，因简单、微创、有效在西方国家有较多应用报道。目前制备泡沫硬化剂的液体中，应用最多的是十四羟基硫酸钠和聚乙二醇单十二醚等，国内尚没有有效的替代品，国产鱼肝油酸钠化学成分与聚乙二醇单十二醚相同。本文对我院2009年8月～2010年11月间39例下肢静脉曲张进行DSA监控下鱼肝油酸钠自制成泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，近期疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1患者基本资料：39例患者，39条患肢。其中，男性14例，女性25例，年龄33~84岁，平均（51.0±12.8）岁，病程2~29年，平均（17±6.9）年。病例入组标准：有中、重度下肢静脉曲张者；有下肢活动后乏力及酸胀感者；血管多普勒超声检查示：大隐静脉中、重度反流，深静脉（瓣膜功能）正常。另外，患者拒绝手术愿意接受微创治疗的。本组中16条下肢小腿皮肤有轻中度色素沉着，无下肢静脉性溃疡。治疗前准备合适型号的医用弹力袜（大腿袜，治疗型）。1.2泡沫硬化剂的制备及设备：鱼肝油酸钠注射液（上海东海制药股份有限公司东海制药厂.产品批号：090504.国药准字H：31023082）2mL加8mL空气经混合制成10mL泡沫硬化剂，现用现配。美国GE公司生产1200毫安．DSA一台。1.3治疗方法主要操作步骤：（1）体位：平卧于DSA操作床上，常规心电、氧饱和度及血压监测。（2）用止血带扎于膝关节上，用7号输液针头接5ml抽取肝素盐水的注射器经皮穿刺表浅曲张静脉，确认抽推顺利。（3）另用20ml注射器抽取欧乃派克造影剂20ml接穿刺好的7号输液针头。（4）在DSA监控下推注造影剂检查：确认大隐静脉与深静脉的关系并判断需要泡沫硬化剂的量，同时根据所用造影剂的量选择泡沫硬化剂注射剂量，泡沫硬化剂总量控制在10mL以内。（5）在DSA监控下推注配制好的泡沫硬化剂注射治疗，使泡沫硬化剂不进入深静脉为准，注射完毕后，针孔粘创可贴。（6）观察10分钟，无异常，用医用弹力绷带从脚底缠绕到膝关节。（7）弹力绷带保持24小时，后穿医用弹力袜一月。1.4术后处理：平卧12小时后可下地慢行，观察24小时无不适者可出院。无须特殊辅助用药。嘱术后2周、3个月时复查。2结果2.1治疗效果：本组39条肢体均在DSA监控下成功治疗；平均每条肢体应用5.9mL泡沫硬化剂，相当于液体硬化剂原液1.475mL；平均治疗时间为（20±10.2）分钟。39条肢体大隐静脉，35条大隐静脉反流消失；另4例仍可见返流，此4例大隐静脉主干直径均在10mm以上，给予第二次硬化治疗，2月后症状消失痊愈。术后早期（治疗后1~3天）5条肢体曲张成团的静脉处和局部大隐静脉段有轻度疼痛现象，局部轻度红肿，考虑为局部浅静脉炎反应，无须特殊处理，均于两周内逐渐消退。本组患者平卧抬高患肢12小时后可下地恢复一般的日常活动，观察24小时无不良反应者，改穿弹力袜并可出院。2.2术后复查情况：治疗后2周、3个月时来院复查，治疗后2周，35条下肢久站立后酸胀、乏力感消失或减轻，下肢明显的曲张畸形静脉消失。治疗后3个月，35条下肢久站立后酸胀、乏力感消失，下肢明显的曲张畸形静脉消失。两个时间段复诊结果均显示：本组全部患者无小腿足部麻木或皮肤感觉异常的现象（隐神经损伤）发生，无色素沉着及皮肤坏死发生，无深静脉血栓形成及深静脉损伤，无肺梗塞形成；超声检查35条肢体大隐静脉大腿段主干无血流信号，4例有微弱回声，可能与泡沫硬化剂用量较少有关。3讨论3.1泡沫硬化剂及其在治疗下肢静脉曲张中的临床应用硬化疗法是1853年Cassaigness首先提出的，即向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发炎症反应，术后持续压迫使静脉萎陷，肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗曲张静脉萎陷的目的。以往硬化剂（液体）多选择性地应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等，常不能应用在隐静脉的主干。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质，可以应用在隐静脉的主干。2003年4月在德国召开了《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》，认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一，并制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医生应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[1]。2006年4月召开的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2]认为，泡沫硬化剂疗法的推广应用，使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴，泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用，以其安全有效性得到世界范围的公认。3.2泡沫硬化剂的安全性影响泡沫硬化剂疗法推广的原因之一是对其安全性的顾虑。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2]重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论，建议泡沫硬化剂的用量控制在6~8mL是安全的；常规应用40mL以内的泡沫硬化剂未见严重并发症发生，但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。因为CO2的溶解率高于氮气。有研究表明，静脉内注射50~100mLCO2可用于心包积血的诊断，右心注射CO2并未引起严重并发症，并且在主动脉造影的单次极限量达到450mL。Bush等[3]报道了2例由于存在未知的室间隔缺损，在应用泡沫硬化剂治疗后发生较严重的神经并发症。1例为椎动脉系统症状，未经治疗缓解；另1例为大脑系统症状而给予高压氧治疗。Forlee等[4]也报告了1例合并有先天性卵圆孔未闭患者在接受下肢静脉曲张的泡沫硬化剂注射治疗时发生了脑缺血性休克。但多数文献报道的不良反应是可接受的，具有循证医学意义的文献也给出了积极的评价。Jia等[5]的研究结果显示：严重的并发症，包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓，发生率小于1%；视觉障碍1.4%；头痛4.2%；血栓性静脉炎4.7%；皮肤色素沉着17.8%；穿刺点疼痛25.6%，认为泡沫硬化剂很少引发相关的严重并发症事件。3.3.在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中，泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用，国外文献已经证明其具有治疗彻底、安全、简单、经济、可靠、可重复的特点，有可能被作为一个全新的治疗静脉曲张的方法[6]。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。初步实验表明鱼肝油酸钠制成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。3.4.术后穿弹力袜的作用：术后压迫是取得最大的治疗效果和减少局部并发症发生的重要措施。硬化治疗后患者一般穿I级[压力20—30mmHg(1mmHg=0．133kPa)]或Ⅱ级(30—40millHg)弹力袜。穿弹力袜的目的在于：(1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增加了疗效；(2)加压可降低治疗后血栓形成的风险，被治疗的血管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生；(3)减少硬化治疗后色素沉着和毛细血管扩张症的发生；(4)改善腓肠肌泵的作用，患者感觉良好；(5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险[7]。