开封市中心医院科普号

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌（简称Xp11.2肾细胞癌）是最新认识的一种肾细胞癌亚型，主要发生于青少年，临床罕见，恶性程度较高。以基因组具有Xp11.2位点的平衡易位，形成TFE3融 合 基 因 ，高 表 达TFE3融 合 蛋 白 为 特 点。Xp11.2易位性肾癌在分子遗传学、治疗和预后等方面明显不同于其他肾细胞癌，目前国内对该类型肾细胞癌认识还很有限。一、Xp11.2肾细胞癌的发病机制Xp 11.2肾 细 胞 癌 的 主 要 特 点 为 基 因 组 具 有Xp11.2位点的易位，形成TFE3融合基因，导致TFE3蛋白的过表达，影响对转录调节的干扰作用，促进肿 瘤 形 成。TFE3基 因 属 于 小 眼 畸 形 转 录 因 子（MiTF）家族，该家族其他成员还包括TFEB、MiTF和TFEC。目前已有t（6；11）（p21；q12）TFEB基因融合相关性肾癌的报道，融合基因为α-TFEB[1 -2]，尚未见MiTF和TFEC基因改变相关肾癌的报道。TFE3和TFEB易位性肾癌具有类似的临床、组织病理、免疫组化及分子生物学特征，有学者建议将这类肿瘤归于MiTF/TFE家族肿瘤[3]。Xp11.2肾细胞癌所涉及的融合基因至少有8种，但明确位点的目前只有5种[4 -5]，分别为t（X；17）（p11.2；q25）染色体易位，形成ASPL-TFE3融合基因 ；t（X；1）（p11.2；q21）染 色体易位，形成PRCC-TFE3融合基因；inv（X）（p11；q12）染 色 体 易 位 ，形 成NonO-TFE3融 合 基 因 ；t（X；1）（p 11 .2；p34）染 色 体 易 位 ，形 成PSF-TFE3融合基因；t（X；17）（p11.2；q23）染色体易位，形成的CLTC-TFE3融合基因。t（X；3）（p11.2；q23）融合型肾癌、t（X；10）（p11.2；q23）融 合型肾癌及t（X；19）（p11.2；q13.1） 融合型肾癌尚未明确染色体易位位点。每 例 肿 瘤 只 有 单 一 的 易 位 形 式。其 中 的ASPL-TFE3融合基因在腺泡状软组织肉瘤（alveolarsoft part sarcoma，ASPS）中首先发现。随后发现在少部分肾癌中也可以检测到这种基因。两者的染色体断裂点虽均位于（Xp11.2；17q25），但ASPL-TFE3肾癌是平衡易位，即t（X；17）（p11.2；q25）。而ASPS是不平衡易位，即der（17）t（X；17）（p11.2；q25）[6 ]。二、Xp11.2肾细胞癌的流行病学特点Xp11.2肾细胞癌总体发病率较低，好发于儿童和青少年，约占儿童和年轻人肾细胞癌的1/3[8 ]，成人肾细胞癌的1%[9 ]。但最近的研究表明该类型肿瘤在成人中的发生率可能被严重低估[8 ]，原因为Xp11.2肾细胞癌与常见的肾细胞癌在肿瘤大体形态及HE染色上类似，不像儿童肾细胞癌，细胞遗传学检测不列为常规检查，这可能导致极大一部分Xp11.2肾细胞癌被误诊、漏诊。该病女性发病率可能高于男性[7，10]，Choueiri[7 ]的研究提示Xp11.2肾细胞癌女男性别比约4∶1，但其研究的样本量偏少，仅15例，真实的发病性别比需要大样本的进一步研究。既往化疗 病 史 是Xp11 . 2肾 细 胞 癌 已 明 确 的 危 险 因 素·综述·Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌的认知曹翔 甘卫东【摘 要】2004年WHO肾细胞癌病理组织学分类将Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌作为一种独立的肾细胞癌亚型列出，其命名源于均含有染色体Xp11.2易位形成的融合基因。随着分子生物学及基因组学的发展，人们逐渐认识到该类型肾细胞癌的分子生物学及临床特点显著不同于普通肾细胞癌。本文结合国内外最新研究进展对Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌的发病机制、流行病学特点、组织病理学特征、影像学特点、诊断、治疗及预后作一综述。【关 键 词】肾细胞癌；Xp11.2易位；TFE3转录因子； 诊断； 治疗DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2014.05.015基金项目：江苏省自然科学基金（BK20131281）作者单位：210008南京，南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科通讯作者：甘卫东，Email：gwd@nju.edu.cn374·· 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2014年10月第8卷第5期Chin J Endourol (Electronic Edition), October 2014, Vol. 8, No. 5[11-12]，有学者建议可将Xp11.2肾细胞癌归于儿童化疗后继发肿瘤行列[10]。三、Xp11.2肾细胞癌的组织病理学与免疫组化特点Xp11.2肾细胞癌大体形态与普通肾细胞癌类似，肿瘤界限清楚，假包膜常见，剖面多呈棕黄色，部分区域可见出血、坏死、钙化或囊性改变。Suzigan等[13]报道过1例外观似多房囊性肾癌的Xp11.2肾细胞癌。镜下可见由肿瘤细胞巢状或蜂窝状聚集形成的乳头状结构，胞质丰富，透明至嗜酸性染色，此为Xp11.2肾细胞癌最具特征性的组织学表现。不同易位形式的Xp11.2肾细胞癌的组织学特点略有不同，最常见的ASPL-TFE3融合基因肾细胞癌胞质丰富，透明至嗜酸性，细胞核 常呈泡状，核 仁明显，细胞间黏附松散，特征性的玻璃样变结节和钙化小体常见。PRCC-TFE3融合基因肾细胞癌胞质不丰富，核仁不明显，砂粒体及玻璃样变结节少见，肿 瘤 结 构 紧 密 ，周 围 可 见 钙 化 的 纤 维 假 包 膜。PSF-TFE3融合基因肾细胞癌可见多形性肿瘤细胞聚集形成的鞋钉样结构[14]。其他形式的Xp11.2肾细胞癌的组织学形态有待进一步研究。免疫组化显示Xp11.2肾细胞癌低表达上皮标记物，例如上皮膜抗原（EMA）、CK、波形蛋白常呈阴性或局灶表达，Melan-A和HMB45均呈阴性，恒定表达肾癌抗原和CD10。最具特征性的免疫组化指标是细胞核TFE3蛋白阳性，其属于TFE3基因C端部分的表达抗体，定位于细胞核。事实上TFE3蛋白无处不在，因为半衰期很短，非Xp11.2肾细胞癌组织中的浓度低于免疫组化可检测的阈值，所以通常检测不到[1 5]。因此，免疫组化显示TFE3蛋白阳性有助于Xp11.2肾细胞癌的诊断。四、Xp11.2肾细胞癌的临床表现与影像学特点Xp11.2肾细胞癌常见临床症状包括肉眼血尿、腹痛、腹部包块，但具备上述典型肾癌三联征的病例极少，更多的患者是在体检中偶然发现。部分患者以转移灶症状为首发症状，Nelius等[1 6]报道过1例以股骨头缺血性坏死为首发表现的Xp11.2肾细胞癌，术前骨扫描证实该患者已发生全身多发骨转移。肾外症状可有发热、食欲不振、疲劳、体重下降等。极少数病例在诊断时伴有真性红细胞增多症、类风湿关节炎、神经节神经母细胞瘤、腹部非霍奇金淋巴瘤等[1 0]。Xp11.2肾细胞癌无特异性的影像学表现，但近来的一些研究可以为该肿瘤的诊断及鉴别诊断提供一些指导。Zhu等[17]回顾性分析了9例Xp11.2肾细胞癌的螺旋CT特征，发现肿瘤均起源于肾髓质，与正常肾组织 界限清晰 ，多数病例肿 瘤假包膜清晰，可见出血或坏死，平扫期肿瘤密度高于正常肾组织，皮、髓质期增强程度高于肾髓质，排泄相密度低于肾髓质。与肾透明细胞癌CT表现比较时，甘卫东等[18-19]发现Xp11.2肾细胞癌的CT增强幅度明显低于肾脏透明细胞癌。Kato等[20]研究证实肿块在CT平扫上高密度，CT增强提示肿块缺乏血供，磁共振T2加权像为低信号，相移梯度回波MRI图像上疑似含铁血黄素沉积，这些放射影像学特征与肾乳头状细胞癌类似。因此，虽无法仅依靠影像学表现与其他肾细胞癌鉴别，但年轻人群，CT或MRI可见出血、坏死，或表现类似肾乳头状细胞癌时，需要考虑Xp11.2肾细胞癌的可能。五、Xp11.2肾细胞癌的诊断Xp11.2肾细胞癌的诊断需结合临床表现、组织病理学特征、TFE3免疫组化染色、细胞遗传学及分子生物学技术。免疫组化染色细胞核TFE3蛋白阳性被认为是Xp11.2肾细胞癌的特征性标记物，诊断的敏感性为97.5%，特异性为99.6%[1 5]。但近来的一些研究表明人们似乎高估了TFE3蛋白对Xp11.2肾细胞癌诊断作用。Klatte等[2 1]回顾性分析了848例肾 细 胞 癌 患 者 ，免 疫 组 化 测 定 细 胞 核TFE3蛋 白强 阳 性 者17例 ，最 终 经 染 色 体 荧 光 原 位 杂 交（fluorescence in situ hybridization，FISH）及RT-PCR等遗传学分析诊断为Xp11.2肾细胞癌者仅2例，提示细胞核TFE3蛋白不应成为Xp11.2肾细胞癌的标记物，仅提示Xp11.2肾细胞癌可能性大，确诊仍依靠细胞遗传分析。Gaillot-Durand[2 2]认为TFE3蛋白免疫组化染色是诊断Xp11.2肾细胞癌的有效手段，但须掌握严格的标准，只有超过80%的细胞核拥有++至+++的染色强度，才应怀疑Xp11.2肾细胞癌。组织蛋白酶K（cathepsin-K）表达于约60%的Xp11.2肾细胞癌病例，可有效鉴别Xp11.2肾细胞癌与肾透明细 胞 癌、肾 乳 头 状 癌 等[ 2 3]。联合应用TFE3和cathepsin-K可显著提高Xp11.2肾细胞癌的诊断率，但无法明确具体的基因融合类型。FISH可检测TFE3基因重排，快速灵敏、特异性好，对研究样本要求低，可在石蜡标本上进行回顾性分析，近 年来备受推崇，TFE3分离探针更被认为是诊断Xp11.2肾细胞癌最完美的方式[2 4]。Rao等[2 5]报道24例可疑Xp11.2肾细胞癌患者，免疫组化染色提示典型的TFE蛋 白阳性10例，而TFE3分离探针375·· 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2014年10月第8卷第5期Chin J Endourol (Electronic Edition), October 2014, Vol. 8, No. 5FISH发现17例患者存在TFE3基因的重新排列，未发现免疫组化染色TFE3蛋白阳性而FISH阴性的病例。提示FISH诊断Xp11.2肾细胞癌的敏感性高于TFE3蛋白免疫组化染色。Klatte[21]认为FISH诊断Xp11.2肾细胞癌的阳性标准为超过10%的肿瘤细胞核可见TFE3基因的重排。此外，采用RT-PCR检 测TFE3融合基因mRNA的表达也可用于该肿瘤的诊断。需要指出的是FISH及RT-PCR可以明确Xp11.2肾细胞癌的诊断，但具体的易位染色体表型及融合基因类型尚需要分子生物学或细胞遗传学的进一步诊断。六、Xp11.2肾细胞癌的治疗Xp11.2肾细胞癌的治疗可参照肾透明细胞癌，推荐根治性肾切除术。若肿瘤较小，或外生性生长也可采取保留肾单位手术。围手术期发现有淋巴结浸润证据时应行区域或扩大的淋巴结清扫术。肾癌辅助治疗如化疗、放疗治疗效果不佳。仅极小一部分患者对以IL-2、IFN-α单用或联合应用为基础的免疫治疗有反应[10]。明确有效的辅助治疗措施是以血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growthfactor receptor，VEGFR） 抑制剂或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 （mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂为基础的靶向治疗[7，16]。Hou等[2 6]报道1例伴腹主动脉旁淋巴结浸润，肺部及胸膜转移的Xp11.2肾细胞癌患者，服用索拉菲尼6周后复查CT发现肾脏肿块及转移灶明显缩小，患者获得12个月的无疾病 进展生存期 ，15个月的总生 存期。Malouf等[27]采 用VEGFR抑 制 剂 舒 尼 替 尼、索 拉 菲 尼 或mTOR抑制剂依维莫司靶向治疗21例伴远处转移的Xp11.2肾细胞癌，该组病例在采用以细胞因子为基础的免疫治疗时仅获得平均2个月的无进展生存期及11%的反应率。而分子靶向治却疗获得平均8.2个月的无进展生存期及33%的客观反应率。疗效与转移性肾透明细胞癌类似，作者由此推断靶向治疗的反应率可能与肾细胞癌亚型无关。最近的研究表明ASPL-TFE3融合基因可上调Met酪氨酸激酶受体的表达，促进下游蛋白激酶B（Akt）/3磷脂酰肌醇激酶（PI3K）及mTOR途径的活化，进而促进细胞的增殖与分化，运用Met酪氨酸激酶抑制剂可抑制ASPL-TFE3细胞系生长[2 8]。因此Met酪氨酸激酶有望成为Xp11.2肾细胞癌未来治疗的靶点。七、Xp11.2肾细胞癌的生物学行为及预后Xp11.2肾细胞癌最初被认为是一种惰性肿瘤，随着认识的不断深入，人们发现该肿瘤在儿童患者呈现惰性过程[29]，即使伴局部淋巴结转移，预后依然可以很好，但 应行伴淋 巴结清扫的 扩大肾癌根 治术[30]。而成人患者普遍侵袭性强、进展快、预后差。Meyer等[31]报道过5例成年Xp11.2肾细胞癌，由于远处转移或多 发淋巴结浸 润，该列患者 均属临床IV 期。TNM分期分别为T3bN2Mx、T4NxM1、T1bN0M1、T3aN2M1、T2NxM1。尝试了包括手术、化疗、放疗、靶向治疗在内的等各项治疗，肿瘤进展迅速，术后平均存活18个月。而且似乎年龄越大，肿瘤侵袭性越强。Arnoux等[3 2]报道4例50岁以上患者，TNM分期分别 为T3aN2M0，T3bN0M0，T2N2M0，T3aN2M2，Furman4级，两例患者分别在根治术后5个月、7个月出现远处转移，另2例患者分别在根治术后2个月、9个月出现新的淋巴结浸润。易位形式不同，肿瘤的恶性程度 亦不同。研 究 证 明 ，相 比 较t（X；1），t（X；17）易 位 形 成 的Xp11.2肾 细 胞 癌 预 后 较 差[3 3]。ASPL-TFE3肾细胞癌侵袭性最强，预后最差[3 4]。肿瘤有延迟复发的特性，长期随访非常必要[1 1-12］。八、总结与展望Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌因其独特的组织病理、免疫组化、遗传学特点被列为独立的肾细胞癌亚型。但该肿瘤发病率低，临床罕见，人们对其生物学行为、临床病程缺乏足够的了解。其生物学行为不同于普通肾癌的机制、不同易位类型肿瘤之间生物学行为的差异还不完全清楚。随着临床医师、病理医师对该型肿瘤的重视及细胞遗传学、分子生物学检测方法的进步，越来越多的Xp11.2肾细胞癌被检出，人们对其的认识必不断深入。参 考文献[1]Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, et al. 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导读： 有斑块的人很多，有些人一生平安，有些人却突然倒下，问题的关键在于斑块是否易损。他汀，CEA，CAS等，哪一种治疗方式最有效，需要根据斑块的具体情况而定。 “我颈动脉长了斑块怎么办？我需要吃药吗？”说着就递上了一张超声报告单…… 四十岁以上的中老年人在体检报告中或多或少会出现“颈动脉斑块形成”、“颈动脉硬化”和“颈动脉狭窄”的字眼。 其实，颈动脉内中膜增厚、 颈动脉斑块和颈动脉狭窄或闭塞，是同一种疾病的不同阶段，呈渐进式发展。对于颈动脉硬化斑块这个普遍问题，我们的认知存在不少误区。 1谈斑色变，还是放任斑块自由生长？ 当被检查出有斑块，我们该怎么办？答案是：不必谈斑色变，应科学对待。 从严格意义来说，颈动脉斑块不是一种疾病，而是由于头颈部血管粥样硬化引起的一种病理改变，其发展阶段包括：脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块形成期、继发性病变（斑块内出血、破裂、血栓、钙化）。 更通俗地讲，颈动脉血管像「水管」，而颈动脉斑块就是里面的水锈和污垢沉积。由于生活水平的改善（高血压、高血脂、糖尿病），这种病理现象越来越高发；而不良生活习惯（抽烟、喝酒）更是起到了推波助澜的现象。 大部分颈动脉斑块在体检发现时并没有明显症状，但如果任由其继续进展，最后可能会造成短暂脑缺血发作（TIA）或腔隙性脑梗塞，甚至引发严重的脑卒中，酿成不可挽回的后果。 因此发现颈动脉斑块后，最聪明的做法是，通过进一步的临床检查（如磁共振易损斑块诊断 MR-VPD项目）确认其风险，对症处理：轻则改变生活方式，健康干预；重则遵从医嘱，住院治疗。 2斑块大小和斑块稳定性，哪个更重要？ 对于发生在自己体内的斑块，B超单上的一般提示：右（左）侧颈内动脉起始段后壁可见范围约X.0XY.0mm的低（等或高）回声斑块，大多数人会更关心斑块的大小，主观地认为斑块小就问题不大，而斑块大就问题严重。 其实，多数情况下，斑块大小并不是有效的诊断依据，不稳定斑块（也就是易损斑块）才是引发脑卒中的极高危因素。 斑块导致卒中最重要的机制是两点：斑块脱落，形成栓子；狭窄造成远端脑组织血流低灌注。 如果斑块不稳定，斑块既使很小，也容易脱落，形成栓子，直接或继发阻塞血管，造成卒中（TIA、腔梗、大面积脑梗）；反之如果斑块稳定，只有当严重狭窄与代偿机制形成不良同时存在时，才会形成低灌注（分水岭梗塞、缺血性神经功能障碍）。 因此，评估斑块是否稳定，是否易损，具有非常重要的临床意义。 那么临床上如果判定斑块稳定性呢？ 血管超声诊断方法是初步方法，可以通过低、等、高和不均质回声来判断。一般而言，高回声和均质回声是稳定的，反之不稳定。 TCD通过血流速度；CTA及DSA从形态上可通过斑块是否不规则、血管表面毛糙（或规则），是否存在龛影。 最直观的检查是高分辨颈动脉MRI分析，磁共振易损斑块诊断（MR-VPD）检查项目，作为全球最先进的易损斑块诊断技术，则可以定性定量分析斑块成分，包括脂质成分、纤维帽、钙化，以及斑块内出血等，自动生成分析报告，支持3D打印，最大程度地如实还原斑块，确定斑块易损性。（下图为MR-VPD检检查报告示例） 3他汀类药物是万能的吗？ 他汀类药物在临床上被推上神坛位置，与阿司匹林不相上下，但并不是所有动脉斑块人群都适合他汀治疗，进行他汀治疗的依据主要是患者动脉狭窄程度和是否存在高血脂情况： 对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性卒中症状，同时血脂正常者，不建议行他汀治疗； 对于有症状或近期有缺血性卒中患者，建议行他汀治疗； 对于颈动脉斑块，不稳定或者狭窄50%以上者，无缺血症状，无论血脂是否异常，均建议他汀治疗； 而稳定或狭窄50%以下者，无缺血症状，则需要个体化考虑。 4手术剥脱 or 支架治疗，哪个更好？ 选择手术的依据有三个：是否有症状，是否存在明显狭窄（狭窄程度分界线---50%，70%），是否存在不稳定斑块。一般来说，当动脉斑块不稳定或重度狭窄不能靠药物缓解，或颈动脉重度狭窄同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，就需要进行手术治疗了。 简单地说，手术适应症包括： 有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%； 无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%； 无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态者。 目前最常用的两种手术方式为颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）。而争论了几十年的另一个话题就是，CEA和CAS，到底哪种方法更好？ 之前的研究多显示颈动脉支架植入术（CAS）和颈内动脉剥脱术（CEA）相比，支架组术后再狭窄率更高，并发症及患者预后更差。但在2015年发布在Lancet（柳叶刀）杂志的全球多中心随机对照试验以可靠的证据表明，颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。这项研究汇集了全球50 多个中心的1,713名研究者，对其随机分组进行手术剥脱和支架介入，并进行了长期预后随访观察。结果证明两种方法的长期预后无明显差异，发生致命或致残性卒中事件也无统计学差异。这也是截止目前为止循证医学证据最高的证据。 而另一项国际动脉斑块支架研究（ICSS）则是一锤定音。对于 90% 以上的患者两种方法结果没有差异，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更适合支架，其中一部分可能更加适合剥脱，这就要主诊医师根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。当然现实还是需要具体情况具体分析，医生的经验、病人的病情，都需要进行个体化选择。 5他汀与手术，是对付斑块的最好武器吗？ 他汀与手术，是我们面对斑块的主要武器，但它们不是终极武器，更不是全部。有些斑块患者不分青红皂白地服用他汀，或者强烈要求将自己的稳定斑块一切了之的情况，或者手术之后可以依旧胡吃海塞，这都是误区。 对于斑块，最需要医生和患者牢记的有以下几点： 颈动脉斑块和狭窄非常常见，它是脑梗死的一个危险因素； 如果发现颈动脉斑块，做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要； 部分患者需要服用抗血小板和他汀类药物； 严重颈动脉狭窄患者需要进行手术治疗（支架或内膜剥脱）。 斑块的发展与进展离不开危险因素。寻找危险因素，并在生活中进行相关干预才是重点。从临床疗效来说控制血压、控制血糖等原发病，戒烟、戒酒、合理运动等健康生活方式对于预防脑卒中的重要性要远远大于单纯的药物控制，其中控制斑块的发展起了重要作用。 因此，健康管理才是对付斑块的王牌。 6总结 有斑块的人很多，有些人一生平安，有些人突然倒下，问题的关键在于斑块是否高危？ 目前医学影像技术越来越精湛，对于斑块，我们完全不必谈斑色变，发现有斑块时，及时检测斑块稳定性与狭窄程度，更重要的是查找生活中的危险因子，必要时进行生活方式的干预，适当适度使用他汀类药物，严重狭窄时及时进行手术或介入处理。 — THE END —

动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄。动脉硬化是随着年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡的主要原因之一。 　　动脉硬化包括小动脉硬化、动脉中层硬化、动脉粥样硬化等。如今发病率高的被简称为动脉硬化的是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种起始于动脉内膜的动脉硬化。 　　动脉血管壁分3层，最外层叫做外膜，由胶原、糖蛋白、少量成纤维细胞等构成；其内为中层，由10~40层斜行排列的平滑肌细胞构成，并有些弹力纤维、糖蛋白等参与其中；最重要的是内膜，由单层的内皮细胞和皮下层构成，皮下层为疏松的结缔组织、胶原纤维和少量的平滑肌细胞。 　　动脉粥样硬化起始于动脉内膜，动脉内膜最里面是由单层的内皮细胞组成，细胞与细胞之间的间隙小到以“埃”计，低密度脂蛋白体积比较大，一般不易进入。不过一旦血管内膜的内皮细胞受到损伤，这个间隙便被扩大，于是满载胆固醇的低密度脂蛋白就透过内皮细胞进入到皮下层。与此同时，损伤的内皮细胞又会招来血液里的单核巨细胞，单核巨细胞进来之后变成了巨噬细胞，它们可以把进来的低密度脂蛋白氧化并吞噬。巨噬细胞里充满了脂质，它们留在动脉内膜下，使动脉弹性减弱，于是形成动脉硬化。饱含脂肪的巨噬泡沫细胞日积月累，若剖开血管便可见其中有黄白色、质软的脂肪聚集，外观若粥一般，故名曰动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的结果是血管口径变小，流过的血液减少，心、脑、肾等重要器官血供不足，功能就会受到影响。冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑动脉硬化症、肾动脉硬化症皆因此而起。 　　动脉粥样硬化的最初起因是血液中含有异常高的多余脂肪和胆固醇。这些物质能渗入动脉内膜，形成沉积，称动脉粥样硬化。可发生在身体任何部位的动脉，包括供给大脑血液的动脉。如大脑动脉发生粥样硬化，很可能会导致卒中（中风）。粥样硬化的沉积逐渐加重会形成隆起的斑点，称斑块。它们是由动脉内壁的脂质核心组成，并被纤维帽覆盖，使得动脉腔变窄，限制了流向各个组织的血液流量。在斑块的表面也可引起血液湍流，阻碍了血液的通畅流动，使血液容易凝块。动脉粥样硬化斑块一旦破裂，形成以脂质为核心的血块，使该处之血管突然阻塞，若阻塞在心脏之冠状动脉，则发生心肌梗死；若阻塞脑动脉则为脑梗死。而脑动脉硬化，动脉壁受损时，再加高血压，血管终于不耐压力而破裂，则为脑出血。 　　引起动脉硬化的病因中最重要的是高血压、高脂血症、抽烟。其他诸如肥胖、糖尿病、运动不足、紧张状态、高龄、家族病史、脾气暴躁等都会引起动脉硬化。 　　高血压：高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤，造成血脂易在动脉壁沉积，形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄。血压不控制，心肌梗死发生率提高2~3倍，脑卒中则约4倍。 高脂血症：血中脂肪量过高，较易沉积在血管内壁形成斑块，造成动脉硬化狭窄。 糖尿病：糖尿病人的脂肪代谢会出现问题，血液中运送脂肪的蛋白质（称做脂蛋白）会产生变性，在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。 　　抽烟：香烟中的尼古丁、一氧化碳等会损伤动脉内壁，受伤的动脉内壁会卡住胆固醇，引起血小板堆积形成脂肪斑块。同时，抽烟也会引起冠状动脉收缩痉挛，减少血流量。 　　缺少运动：运动可以增加高密度脂蛋白，减少低密度脂蛋白，帮忙身体把多余胆固醇从胆道与肠道排出体外，避免过剩胆固醇沉积在血管内壁。此外，运动可以促进血液循环，增加血管弹性，降低血压，消耗过剩热量，使身体脂肪比重减少，肌肉比重增加，而减轻体重。因此缺乏运动的人很容易得动脉粥状硬化。 　　肥胖：体重过重的人，心脏负荷加重，血脂不正常的概率也较高，因而增加动脉粥状硬化风险。肥胖易促发高血压、糖尿病和高脂血症。 　　压力过大：人会因为压力而增加肾上腺素的分泌，于是引起血压升高、心跳加快，伤害动脉血管内壁。 　　家族史：指的是基因上的因素，使某些人早期就发生动脉硬化疾病，其原因仍未明确，有的是严重高胆固醇血症，迭积在血液中，进而促发动脉硬化发生；有的是早发性高血压，或是容易发生血栓等。 　　营养成因：胆固醇在体内是细胞膜、脑及神经组织的重要成分，不可缺少，但如果摄取过量，血清中胆固醇的含量就会超出正常范围，久而久之，就会诱发动脉硬化，危害健康。临床研究发现，血液中胆固醇含量过多，是发生冠状动脉硬化及心脏血管病的重要危险因素之一。另外，日常饮食中，一般都含有一定量的油脂，如果平时喜欢吃肥腻食物而又不注意其他矿物质的摄取，就会使过多油脂沉积于血管壁上，诱发动脉硬化和其他心脏血管病变。 　　预防动脉粥样硬化要控制脂肪的摄入。不过它是由动脉内膜内皮细胞的损伤开始，所以预防动脉粥样硬化还得从预防动脉内膜内皮细胞的损伤入手。 　　第一，控烟。烟雾中的一氧化碳使红细胞携氧能力下降，导致组织缺氧，而缺氧则是损伤血管内皮细胞的重要因素，故控烟亦是预防动脉粥样硬化的要点。 第二，降压。血压是指血液在流动时对动脉壁的压力，高血压自然容易导致血管壁的损伤，而首当其冲的便是血管的内膜。糖尿病专家公认糖尿病便是血管病，全身大大小小的血管病，当然包括动脉粥样硬化，所以预防动脉粥样硬化还得从认真控制高血压、糖尿病入手。 　　第三，运动。静坐少动的人，若再加饮食过量，则多易发生肥胖，肥胖之人体内易有慢性非特异性炎症，亦是动脉内膜损伤的原因之一。所以提倡运动、控制肥胖也有利于预防动脉粥样硬化。 　　预防动脉粥样硬化从饮食到运动、从控烟到降压、降糖，是一个系统工程，需要人们十分关注自己的生活行为，健康的生活行为才能预防动脉粥样硬化。

一、六项 二、如何抽血？ 除了孕激素（P） 以外， 其它五项的抽血时间应该是在月经周期的第2-4天（见血算是第一天），这时候查的结果代表一个人的基础激素水平。 通常空腹、上午抽血为宜。抽血前静坐半小时以上， 避免激素水平因为运动而产生波动。 孕激素（P）应该在月经周期的第22-24天抽血（见血算是第一天）。 睾酮(T)和泌乳素（PRL）不受月经周期的限制， 也就是说在任何一天抽血均可。 泌乳素抽血最好在上午9:00至10:00之间， 抽血之前静坐半小时以上方好。 如果你闭经3-6个月以上， 并且没有怀孕，你可以任何一天抽血均可。 如果你已经怀孕了， 那么通常只查孕激素和雌激素（和HCG）， 其它激素就不必查了。 三、六项激素在卵巢周期中的分泌规律 雌二醇（E2），月经期和早卵泡期通常维持在较低的水平。在排卵前有一个高峰，黄体期则维持较长时间的平台期， 月经来潮则迅速下降。 孕激素（P）在排卵前始终维持低水平。排卵后黄体逐渐成熟并分泌大量孕激素。排卵后8-9天（就是周期的第22-24天）黄体达到成熟的高峰。 这就是为什么大夫通常在月经期让你查的是内分泌五项，而不是六项。因为排卵前检查孕激素没有意义。大夫建议你在月经的第22-24天抽血查孕激素水平，目的是检查有没有排卵。 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）， 它们代表卵巢的功能。这2种激素只有在排卵前1-2天突然出现一个高峰并维持暂短时间， 其它时间都维持在较低水平。LH 峰值通常出现在排卵前的24-48小时，这是我们LH试纸监测排卵的原因。 睾酮（T）垂体泌乳素（PRL）没有明显的周期变化，通常在周期的任何一天检查都是可以的。 四、激素六项的解读 1、雌二醇E2 早卵泡期雌激素的均值是40.68±19.55 pg/ml，通常在20-50 pg/ml之间。早卵泡期（月经期）E2大于100pg/ml表明卵巢功能欠佳， 如果此期数值超过100pg/ml，则代表卵巢储备功能较差。 E2＞9pg/ml，为性腺功能启动的标志，青春期前测定可辅助判断是否为性早熟；也可用以评估是否已临停经，绝经期 E2 < 30 pg/ml；对于卵巢早衰者，E2亦低于正常水平。 2、孕激素P 非孕期 P是卵巢分泌的，主要是黄体分泌的。P在早卵泡期均值为0.92±0.52ng/ml，排卵前始终维持< 2 ng/ml的低水平。排卵后黄体逐渐成熟分泌大量孕激素，孕激素维持在高水平并持续10-14 天 。在月经周期第22-24天测量P值，如果＞3 ng/ml估计可能有排卵。 正常育龄非孕期妇女的孕激素水平： 卵泡早中期： 小于1 ng/ml 晚卵泡期和围卵泡期： 1-3 ng/ml 黄体中期： 大于10ng/ml 妊娠期孕酮水平可预示胚胎发育。 妊娠3个月之前， P主要由卵巢黄体分泌，P小于5ng/ml预示胚胎可能死亡； Ｐ＜15ng/ml提示胚胎发育不良或者宫外孕； Ｐ≥25 ng/ml，可基本排除宫外孕； 正常早孕6周以上的妇女，P值通常≥25 ng/ml，维持在≥30 ng/ml的水平比较适宜。 3、卵泡刺激素FSH 是评估卵巢功能的良好指标。 正常的育龄期妇女，ＦSＨ在4-6.8 IU/L 是最好的表现。 早卵泡期FSH>10—15IU/L，提示卵巢功能减退。 FSH>40 IU/L提示卵巢功能衰竭，是诊断绝经的临界值。 4、黄体生成素LH 也是评价卵巢功能的指标之一。 基础LH水平应该是＜10IU/L。LH在排卵前24-48小时有一个高峰，均值为52.98±24.35 IU/L。 突然升高的LH分泌到尿中，维持数小时消失，然后排卵发生。 因此如果我们在尿中用LH试纸测到阳性，那么可能24小时至48小时之间就排卵了。 除了监测排卵的用途以外， LH和FSH测定还可鉴别中枢性或卵巢性闭经。 LH和ＦＳＨ>4０IU/L为高促性腺激素（卵巢性）闭经，即绝经； ＦＳＨ和ＬＨ均＜５IU/L，为低促性腺激素（下丘脑或垂体性）闭经，如席汉综合征； 血ＬＨ／ＦSＨ比值＞2～３或LH＞25 IU/L为多囊卵巢综合征（ＰCOS）参考诊断指标之一。 （注意LH 及LH/FSH比值并不是诊断多囊卵巢综合征的必要指标）。 5、睾酮T 睾酮由肾上腺和卵巢分泌。正常的基础值为0.29±0.14ng/ml。 多囊卵巢综合征时可能睾酮增高。多囊卵巢综合征有的人虽然睾酮检测值不高，但是有高雄的表现， 比如座疮、毛发重、黑棘皮征等，这可能是雄激素受体比较敏感等。 血液中的睾酮高或者高雄的表现是诊断多囊卵巢综合征的一个重要指标。但是它并不是一个必须有的指标。 高雄血征还要注意有否其它疾病， 比如分泌睾酮的肿瘤，或者肾上腺皮质增生症等。 6、泌乳素PRL 泌乳素呈脉冲性分泌，一般在上午9:00-10:00点是PRL的谷值，所以PRL需要这个时间检测。 通常泌乳素基础值为12.02±6.09ng/ml。公认的正常范围为5-25 ng/ml 或10-28 ng/ml（200-800mIU/L之间），正常的妇女应该不超过2—30ng/ml。

01、抗凝药物的用途以及它的作用机制是什么？ 抗凝药物通过延长血液凝结所需的时间来发挥抗凝作用，这将减少有害的血管内血液凝结形成的几率。 重要提示：所有的抗凝药物都会有出血的风险，所以，使用任何抗凝药物，都必须在专科医生以及临床药师的指导下使用。 华法林的优势之一，就是即便用于晚期肾功能不全、体重过低或过重，或使用了与华法林相互作用的药物的患者，也能确保达到理想的抗凝效应。 02、什么是INR？ 您需要进行规律的血液检测，叫做INR检测。INR的意思是国际标准化比值。 这个标准检验衡量的是血液凝结的时间。通常，在没有口服抗凝药物的情况下，血液的INR数值大约是1.0。血液凝结的时间越长，INR的值越高。例如INR的值是2.0，意思是您血液凝结的时间是正常血液凝结的2倍。INR检测的结果决定了抗凝药物的用量。如果检测结果不在病情需要的范围内，抗凝药物的剂量就需要相应的增加或减少。抗凝药物的剂量需要满足不同病人的目标INR数值。 03、药物剂量怎么计算？ 合适您的病情的INR的范围我们会记录在给您的随访记录的第一页，对于大部分病人而言，INR的数值在2至3之间是合适的，但这个数值会随着病人的具体情况而稍微有变化。 在您的抗凝药物是安全并且有效的基础上，我们的目标是保持您的INR和药物剂量恰好在治疗范围内。 如果您不清楚您的INR要保持在什么范围请询问您的医生。 如果您的INR数值太低，抗凝药物的剂量就需要增加。 如果您的INR数值太高，抗凝药物的剂量就需要减少。 怎么增加或者减少药物剂量，根据不同的华法林厂家会有不一样的方法，详细请与您的主管医生联系。 04、抗凝药物的用法是什么样的？ 一天一次 每天大约同一时间吃药 用一整杯水冲服 建议选用同一厂家制剂 05、如果忘记吃药了或者吃错了药物的剂量该怎么办？ 如果您忘记吃药了，将它记录在您下一次进行血液检测的表格里，并且第二天按正常剂量继续同一时间吃药，千万不要在第二天吃两倍的剂量，来弥补这次的缺失。 如果您吃错了药物的剂量，并且您吃的剂量大于您的正常剂量，请立即联系您的医生或到门诊治疗。 06、抗凝治疗可能出现哪些严重的并发症？ 正如所有的其他药物一样，抗凝药物也有其可能出现的并发症，其中最严重就是出血。 如果您发生了以下任意一种情况，请立即联系您的医生或到急诊就诊： 超过十分钟的鼻出血 出现呕血或痰中带血 出现尿血或者便血 出现黑便 严重的或者无意识的挫伤 异常的头痛 如果出现鼻出血并且不是很严重（可以在一两分钟内停止），请在随诊时告诉您的医生。 如果您不小心割伤了自己，立即用干燥清洁的纱布按压至少五分钟。 请仔细阅读药物说明书，上面列举了更多信息。 07、有哪些可以影响抗凝治疗疗效的情况？ 药物 许多药物可以影响抗凝治疗的疗效，当您需要应用其他药物时，请告知您的医生您正在接受抗凝治疗。 处方药 如果在接受抗凝治疗期间，您需要停止或者开始使用其他的药物，在停止或者开始使用这种药物5-7天内，医生会要求您进行血液检测。 这是为了确保您的INR数值不会改变。 为进一步治疗，请联系您的医生。 非处方药（包括草药） 请告知药剂师或药店工作人员您正在接受抗凝药物的治疗，并出示您的抗凝药物警示卡。 如果您需要使用草药、维生素或者各种营养补品，请告知您的医生，这是因为这些都将对INR的水平有一定的影响，并且影响到抗凝药物的剂量。 药剂师将告诉您适合您使用的药物。 如果您对您今后的治疗有什么不明白的地方，请咨询您的医生。 非甾体类抗炎药（例如阿司匹林） 如果您的医生没有给您开阿司匹林或其同类的药物，请不要使用。 止痛药 扑热息痛和含有可待因的止痛药是可以使用的，但当您需要规律地以最大剂量应用这些药物的时候请联系您的医生。 请警惕那些含有扑热息痛的止疼药里可能含有阿司匹林，如果您不确定，请咨询您的医生。 饮食 营养均衡的饮食很重要，如果您的日常饮食发生了很大的变化将有可能影响到您的身体对抗凝药物的反应。 如果您需要节食减肥请告知您的医生。 一些食物含有丰富的维生素K，维生素K可以影响INR的水平。这些食物在日常饮食中很重要，但每周的摄入量不要太多（这里要注明，并非不能食用），因为如果这些食物的摄入量突然发生很大变化的时候将影响到您的INR水平。 一些含有大量维生素K的食物： 绿叶蔬菜 三角豆 动物肝脏 蛋黄 含有小麦和燕麦的谷物 奶酪 梨 海带 橄榄油 酒精 适量的酒精摄入不会影响到您的抗凝治疗，但酗酒会严重影响到抗凝的疗效。 酒精摄入国内标准： 男性每天不超过3-4单位 女性每天不超过2-3单位 一品脱（约500ml）的啤酒（3.5%）是酒精含量是两个单位，一杯白酒（175ml）酒精含量是两个单位。 呕吐和腹泻 如果您呕吐和腹泻超过1～2周，将影响到您的INR的水平，即使还未到应该进行血液检测的日期也请您立即进行INR检测。 08、您去看牙医或者接受手术时需要注意什么？ 看牙医 大多数时候，在不需要停止口服抗凝药物的情况下，口腔治疗是可以顺利进行的。 在您看牙医时，请告诉您的医生，您正在接受抗凝药物的治疗。 在您接受口腔治疗后的三天内，您需要进行一次INR检测。 接受手术 如果您需要接受外科手术治疗，请主动告知您的手术医生或术前准备护士您正在接受华法林抗凝治疗。 手术前您可能需要停止口服华法林抗凝药物一段时间，您的手术医生会跟你详细解释这些，并根据您的情况做出适当的调整。 更详细的内容，请点击这里：当手术遇到华法林。 09、INR异常升高怎么办？ 当定期抽血检查，发现INR异常升高，怎么办呢？ 首先看看在无出血并发症的情况下怎么办。 INR在3.0～4.5之间的时候，适当降低华法林的用量（比如半片，具体的应该跟您的专科医生联系），或者停药1次，1～2天后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林用量并重新开始治疗，或者加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。 INR在4.5～10之间的时候，应该停用华法林，肌内注射维生素K1（1.0～2.5mg），6～12小时后复查INR，当INR数值低于3的时候，重新以小剂量华法林开始治疗。 当INR超过10的时候，要停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），6～12小时后复查INR，当INR数值低于3的时候，重新以小剂量华法林开始治疗。如果患者有出血高危因素的时候，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。 当有严重出血时，无论INR水平如何，应该停用华法林，肌内注射维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测INR，待病情平稳后，需要重新评估应用华法林治疗的必要性。 10、抗凝治疗怎么记录？ 抗凝治疗的记录非常重要。 当您每次进行抽血化验时，请携带最后一部分的表格。 如果您是在普通门诊进行的抽血化验，而并非自己的主管医生，请要求门诊医生填写最后的表格。 如果您没有表格，请联系您的医生，并补办表格。 关于抗凝药物治疗记录表。在您每次抽血检测INR后，您都将让医生登记这张治疗记录表格，包括以下内容：您最新的INR检测结果、您需要调整的抗凝药物的使用剂量、您下次检测INR的时间。 划重点，临床贴士： 抗凝治疗的记录非常重要。 如果您需要长期抗凝，却还没有这样规范的记录，下面有我们的联系方式，很高兴可以为您提供专门的抗凝管理。 11、华法林怎么停药？ 在可以结束抗凝治疗的时候，华法林可以直接停用，不必缓慢减量。

肿瘤标志物异常≠ 癌症，假阳性原因大汇总！ 肿瘤标志物（Tumor marker，TM）是指存在于血液、体液和组织中可检测到的与肿瘤的发生、发展有关的物质，其或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织中的含量，其存在或量变可提示肿瘤的性质，从而了解肿瘤的发生、细胞分化及功能，在肿瘤的诊断、分类、预后和复发判断及指导临床治疗中起辅助作用。 TM通常包括蛋白质（上皮粘蛋白、胚胎蛋白、糖蛋白等）、激素、酶、糖决定簇、病毒和肿瘤相关基因及其结构改变等。最早的肿瘤标志物可以追溯到1846年在多发性骨髓瘤患者尿中发现的一种特殊蛋白，后以发现者的名字命名为本-周（Bence-Jones）蛋白，用于多发性骨髓的辅助诊断。 肿瘤标志物(TM)异常一定是癌症吗? 首先，答案是否定的。肿瘤标志物目前主要用于肿瘤的辅助诊断，不能仅凭肿瘤标志物检验结果进行确诊。肿瘤标志物与肿瘤并不是一一对应的关系，临床上要求的理想的肿瘤标志物，应对肿瘤的检出敏感性和特异性达到100%，然而迄今为止，还未发现具有 100%灵敏度和 100% 特异性的肿瘤标志物。一些其他因素也容易导致肿瘤标志物升高。无肿瘤时，大部分TM的血清水平趋向于中等，患者体内检测到TM浓度越高，患恶性肿瘤的可能性就越大。 下表列出了一些事例，说明了根据TM的浓度，患有不同癌症的可能性。 【参考文献】 《肿瘤标志物的临床应用》

子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内，称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10％的女性存在子宫腺肌症，因此，不如子宫肌瘤那么常见，但也有文献报道在40－50岁女性有70％存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状，可以随访观察而不必急于治疗。 　　图示：左侧是正常的子宫模式图，右侧是腺肌症子宫的模式图，可见内膜植入到肌层中，可见子宫基层弥漫性增厚伴有斑片状植入的子宫内膜（这就是造成腺肌症症状的元凶） 子宫腺肌症如何治疗 　　子宫腺肌症的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。 1 药物治疗 　　药物止痛治疗：对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。 　　激素治疗：对于有明显痛经的患者可以用激素治疗，如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐），芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。 2 手术治疗 　　手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。 　　子宫切除术：适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。 　　图示：子宫腺肌症手术切除的完整标本,图中褐色部位是病变比较严重的区域。 　　子宫腺肌病病灶切除术：适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。 3 介入治疗 　　选择性子宫动脉栓塞术（UAE）是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术，通过只有1－2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的PVA微球（300－500um），造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落，达到疾病治疗的目的，其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率。 　　图示：选择性子宫动脉栓塞术的手术模式图，导管选择性进入子宫动脉后注射栓塞物质。 介入治疗的优势 　　子宫肌瘤的介入治疗又叫选择性子宫动脉栓塞术（UAE），有以下优势 1 非激素治疗 　　不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。 2 保留子宫 　　可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。 3 创伤微小 　　不用开刀，只是通过大腿根股动脉的穿刺针眼就可以完成治疗，无需全麻或者半麻，仅仅穿刺针眼附近2cm左右皮肤表面麻醉，患者全程清醒。术后1－2天即可出院。 4 疗效确切 　　根据国外各大中心10年的经验回顾，症状缓解的长期有效率在75.7％－92.9％，发布的最新文献（2015年）显示，随着技术和器材的改进，3年随访期的临床有效率达到了97％。 5 无严重副作用 　　围手术期会有疼痛（但可以通过镇痛泵控制）。 　　对卵巢功能影响不大，接近更年期妇女有提前绝经的可能（另一方面，绝经后此疾病也会彻底治愈）。 子宫动脉栓塞术后对卵巢的影响 上表显示：子宫动脉栓塞术对卵巢激素的正常分泌未产生明显影响，介入（子宫动脉栓塞）手术前后激素水平没有明显降低。（p＞0.05说明没有差异） 　　c. 是否对怀孕产生影响还没有定论，从现有资料看影响不大。 各种治疗手段对怀孕的影响 　　上表显示：各种治疗手段对子宫肌瘤术后的受孕影响，可见介入手术对受孕影响相对是最小的。（子宫腺肌症的介入手术方法和子宫肌瘤是基本一致的） 介入治疗实施过程 　　子宫腺肌症介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫腺肌症的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌腺症供血血管及正常子宫动脉分支的末梢血管进行栓塞。整个手术过程一般在30分钟左右，患者全程是清醒的，无需特别的配合，请放松心情。术后穿刺侧（一般为右侧）下肢制动4小时，术后8小时后可以下床活动，通常术后1－2天可以出院回家休养。 　　图示：子宫肌瘤介入治疗操作图，导管分别进入双侧子宫动脉造影后进行栓塞 介入治疗子宫腺肌症的原理 　　可以直接切断子宫腺肌症异位的子宫内膜血液供应，异位内膜组织细胞在短期内彻底缺血坏死。 　　子宫腺肌症具有性激素依赖性，雌激素能促进异位内膜组织生长。切断腺肌瘤供血能阻雌激素经血流进入异位内膜组织内，病变组织雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，病变进一步萎缩。 　　子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。 　　选用的PVA微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，300－500um的微球更容易进入腺肌症病灶的血管末端，疗效更彻底和持久。 选择介入治疗常见问题 　　来自我平日回答病友较多的常见问题 1 就诊须知 就诊时请带好既往病例资料，尤其是超声检查、化验检查结果等。 2 手术安排 　　根据病友个人生理周期，决定手术时间，一般为月经周期结束后的3－7天，请提前预约床位，以便能够及时住院治疗。 　　患者近期（3月内）的超声及其他影像检查均可以作为手术的参考，无需再另行检查，对于一些特殊患者根据情况可能会加做核磁共振检查。 　　完善检查后会立即安全手术。手术前禁食6小时以上。 　　术后当晚需下床活动，术后1－2天可以出院回家休养。 3 手术费用 　　总体住院费用约2万元左右，根据子宫和病灶的大小可能略有不同。 　　本手术是参保项目，根据国家规定，个人支出约20％左右。 　　对于外地患者，请最好办理好转院手续以节省花费。 4 治疗效果 　　子宫腺肌症最彻底的治疗手段是子宫切除，只有这个手段可以根治，其他治疗手段在理论上都存在复发的可能。 　　子宫动脉栓塞术从目前看是保留子宫治疗，治疗腺肌症的最有效手段之一，对于腺肌症引起的严重痛经和月经过多的治疗有效率在90％以上。 　　对于介入栓塞术后复发几率非常低，可以再次行子宫动脉栓塞或者加做卵巢动脉栓塞。 介入术后反应及处理 　　子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点： 1 疼痛 　　是最常见的不良反应，是由于栓塞后子宫缺血引起，88.66％患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5－6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前放置静脉镇痛泵，可以明显减轻痛感。 2 发热 　　见于约25％患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。 3 下肢酸胀 　　约60％患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。 4 阴道出血 　　少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。一般无需处理，会自行缓解，如果出血量较多，时间较长，可使用止血药物。 5 提前绝经 　　出现的几率非常低，见于接近更前期的女性患者，有严重更年期症状者可以采用心理疏导或者激素替代治疗。另一方面，出现了绝经子宫腺肌症的痛苦症状也不会再发生，疾病也就获得了治愈。 子宫腺肌症如何预防 　　该病的预防有如下的一些方法可做参考 1 做好计划生育 　　尽量少做人工流产和刮宫。有妇科疾病及早就医，避免过多宫腔操作。 2 做好自身保健 　　月经期要做好自身的保健，不要做剧烈的活动，注意控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌的改变。经期禁性生活，可以在一定程度上减少子宫腺肌症的发生。 3 注意保暖防寒 　　注意保暖防寒；调整自己情绪；饮食应富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜贪食刺激性或寒凉食物等。 （引用：苏大二附院靳勇教授科普文章 感谢）

咽喉反流也叫反流性咽喉炎。指胃内容物反流到食管上括约肌以上部位引起的一系列不适。表现多种多样：咽喉部也就是喉咙里有异物堵塞感、紧缩感、干痛不适、嗓子干痒、长期刺激性咳嗽、持续清嗓、声音沙哑、睡觉打呼噜、鼻涕倒流、耳闷耳堵，烧心、反酸、打嗝等等，有的人因为喉咙有异物堵塞感胸骨后烧灼疼痛以为患了食道癌，而心情抑郁焦虑不安。也有的因胃液反流入喉气管夜间出现喉痉挛呼吸困难窒息，导致恐惧不敢入睡。大家也许知道晨起刷牙干呕、嗓子干痒，是慢性咽炎，用不少消炎药消炎，仍然无效者，可能就是患了反流性咽喉炎。 如果你有上述一种或几种不适困扰，在此提醒你最好到耳鼻喉科就诊检查间接喉镜或者电子喉镜。早日诊断，早日治疗，早日解除困扰。

2016-07-07 21:06来源：丁香园作者：沈建飞字体大小2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。来自亚洲的多学科小组针对 ACCP 指南进行讨论，并认为在达成共识前，需要进一步调查。修订建议分发到每个小组成员，小组成员反复审查并重新起草最终指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。简介肺结节主要是指肺实质内单发或多发直径不超过 3 cm 的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。因此，临床医生需要准确地描述肺结节，特别是那些有恶性可能的结节。临床医生可以根据结节性质制定合适的治疗计划，继续观察或明确诊断及治疗。根据定义，肺结节不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病。美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南已出版。尽管对这些指南的认识度很高，但是亚洲国家的临床医生对这些临床指南的实践率却很低。ACCP 建议，临床实践指南应该「入乡随俗」、「因地制宜」，这样才能更容易被实施。多学科专家小组致力于完善 ACCP 的推荐，使其成为适用于亚洲的临床指南。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是在吸烟率高的国家。对于种族、遗传、患病风险，需要治疗的良性病变的发病率、恶性病变的发病率、获得诊断的机会还有对疾病的了解等，亚洲患者都有其独特性。亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断，以保证个人和公共健康。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。相反，在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率（10 万人 / 年，中国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异。中国，韩国及日本都有本国的指南，而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照它们当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现，有一些经常在临床中的实践中与 ACCP 指南所建议的相饽。制定临床实践指南的目的是在 ACCP 肺结节评估指南的基础上，结合亚洲患者的特点制订适用于亚洲患者肺结节评估的指南。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响（表 1）。半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）边缘分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）钙化结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症，或者是各种的外周型腺癌，包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节，特别是纯磨玻璃结节，一般生长缓慢，其恶性程度大小与结节大小相关，但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南。对于指南的修改之处和额外补充的指南及其理由以下予以补充说明。1. 不确定性质的结节（图 1）在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变。在亚洲很多国家都有常规的胸片体检，造成很多的肺结节被发现。尽管专家小组发现数字 X 射线成像的过渡使之前的 X 线胶片很难与数字图像作对比，但 ACCP 指南的这一推荐在亚洲仍适用。对比放射线影像可评估结节大小的变化。几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。与胸片相比，CT 能够了解结节的位置，形状，边缘和衰减等特征。专家小组强调，薄层 CT（≤ 1 mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。图 1 不确定性质的结节处理流程2. > 8 mm 性质未明的实性结节（图 2）专家小组完善这一新推荐是为了适应亚洲国家临床实践条件和可供利用资源巨大变化。此外，专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。在亚洲的许多国家，最初的结节良恶性的评估用的是临床判断。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。事实上，可以通过目标人群，易用性，和验证的程度指导 ACCP 指南建议的定量模型的选择。个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程在亚洲，肺癌的危险因素高发，有报道指出，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，这暗示着根据临床的判断和病人的意愿每年监测的时间应该扩大（3 年或以上）。但专家小组发现缺乏支持这一做法的证据还有持续辐射带来的潜在风险。若结节缩小或者消失，监测可以停止。在一些亚洲国家，PET 是否被引进还有它的价格可能是一个问题。对于临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性。所以，在亚洲，PET 的诊断率并不特别高，需要活检来鉴别其他因素造成的肺结节。手术活检并不同于治疗性移除所有恶性肿瘤的手术切除。一般来说，手术活检和手术切除是同时发生的，它们是肺结节诊断和治疗的金标准。可在术中行冰冻切片，如果是恶性，行肺叶切除。在亚洲，因为良性疾病（如肺结核）的发生率较高，连续影像学监测发现结节大小改变，并不能很自信地诊断其为恶性病变。对于怀疑为恶性的结节，手术切除仍然是诊断的金标准。临床医生需要根据患者的意愿，充分评估患者健康状况和适用程度推荐患者行手术治疗。外科手术推荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。在亚洲国家，患者个人、患者家庭成员还有医生在决定中的角色与西方国家大有不同。临床医生在作出决定前应该充分考虑当地的文化环境。还要在制定处理方案的时候考虑到患者的意愿。专家小组注意到，在很多亚洲国家，临床医生被期望提供多个方案去引导患者做出选择。多学科小组的成立可以帮助推荐处理方法的选择。没有证据支持修改 ACCP 的推荐。3. 直径﹤8 mm 的实性结节（图 3）≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于环境危险因素的影响，以高风险和低风险分类的二分法在亚洲很多地区不适用。事实上，专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上）而不是 ACCP 所推荐的类似于「高风险组」的算法。这样的做法旨在发现结节的大小变化和确定结节是否稳定。一个泰国的研究发现，≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.5-11 mm 的小结节。这告诉我们要充分考虑在亚洲地区非恶性病变引起的肺结节。低剂量 CT 扫描随访成为可能性。代谢细胞的数量过少限制了 PET 对≦8 mm 的结节诊断率。与 ACCP 指南相比，亚洲专家小组建议对高风险肺结节患者实行长期 CT 监测（3 年以上）。尽管专家小组承认没有证据支持之一理论，这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。专家小组指出，磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性，为采取积极的措施进行监测提供论据。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。专家小组同意对非实性结节进行长期随访监测，但这还没有证据支持。但基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期监测5. 部分实性结节（图 4）部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗等抗菌治疗可以考虑选择。图 4 非实性（磨玻璃）和部分实性结节的诊疗流程专家小组认为，在某些临床情况下，对较大的结节（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对疾病进行分期。6. 一个或多个结节对于在 CT 上发现一个或者多个肺结节，应该考虑所有结为恶性的可能性。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述，但术前 PET 有助于指导进一步评估。ENB 等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善，肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统 / 改进的支气管镜技术还有手术 / 非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率（表 2）。相对于单独使用某种方法，几种方法的结合有助于增加诊断的精确度并可能降低风险。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜检查在综合考虑患者情况、肺结节的特征、费用还用当地的医疗水平等情况下，使用哪种诊断方法需要考虑将诊断率最大化，将并发症发生率最低化。连续 CT 监测适用于以下情况（见推荐,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）细胞学方法包括痰细胞学检测还有通过非手术活检方法获得的细胞样本。痰细胞学检查是一项非侵入性的检查，但对外周的病变诊断率较低（总体敏感度为 49%）。非手术活检的推荐详见推荐 2.7,5.2 和图 3，手术活检推荐详见推荐 2.8,5.2 和图 3。非手术活检包括传统的技术例如经皮肺穿刺活检（TTNB）还有传统支气管镜联合经支气管穿刺活检。TTNB 对于外周型 < 1.5 cm 的结节诊断率≧90%。敏感度受结节大小，穿刺针的大小，穿刺的次数还有现场病理学检测的影响。但有肺部基础疾病的患者不能忍受 TTNB 所带来的并发症，特别是气胸。据报道，过去十年 TTNB 引起的气胸的发生率有 9-54%，一个大型的横断面分析报告指出，气胸的发生风险为 15%。如果考虑手术活检，应该选用胸腔镜下楔形切除。但若果结节 < 1 cm，位置较深，为半实性就难以定位。手术活检的诊断率可以通过无线介导、亚甲蓝和超声等手段提高（表 2）。除了能病变活检，ENB 可以同时使用染料标记标记病变部位，这样就能即时行手术切除病灶。对于可切除的非小细胞肺癌，应该行肺叶切除及系统淋巴结清扫。对于 < 2 cm 的外周病变，可以选择亚肺叶切除，包括肺段切除和楔形切除并行纵膈淋巴结采样。但此方法需要当前进行的前瞻性随机临床试验结果验证。讨论这些临床实践指南满足了对肺结节的评价的需要，尤其是考虑到许多亚洲国家肺癌发病率的增加与肺癌的独特的特点。亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组结合亚洲患者的特点对美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南作了适当的调整。同时强调了由于亚洲地区肺结核高发，不宜用 PET 进行筛查，适合使用非手术活检优于手术性诊断（恶性可能性大）还有定期监测（恶性可能性小）。由于吸烟，空气污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危险因素，肺癌在许多亚洲国家的发病率有上升趋势。与西方国家相比，亚洲地区吸烟率才刚刚达到顶峰或者仍在上升，这意味着其还继续成为肺癌的主要危险因素。中国 2010 年男性的吸烟率大概有 52.9%。在韩国，吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 4.2 倍。因此，韩国制定了指南对年龄 5074 岁的重度吸烟者进行筛查，指南包括在筛查过程中检测到的肺结节评估的指导。在亚洲部分人群，特别是中国和韩国男性，肺癌的发病率要比移民到西方国家的亚洲男性要高。这种可能反映了亚洲地区吸烟率较高还有其他风险因素的存在。空气污染被认为是全球引起死亡的最主要环境因素，它对 DNA 诱变效应导致多种癌症的发生，其中包括肺癌。空气污染在亚洲地区很普遍，在有些国家中还很严重，特别是在中国和印度的大城市中。职业暴露于石棉或其他致癌物质可以增加肺癌的风险。除了室外空气污染，由于使用煤还有生物燃料造成的室内空气污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺结核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。相比西方国家女性，没有吸烟史的女性患肺癌的风险也有所增加。肺腺癌是亚洲最常见的肺癌类型，尤其是女性，这可能反映了遗传差异和其他危险因素。最近的一项中国大陆，韩国，日本，新加坡，台湾和香港不吸烟的亚洲女性全基因组关联分析，确定了三个新的易感基因位点并证实与其他位点相关联。女性较男性更容易患有肺癌，这可能涉及功能基因间的差异。亚洲女性患肺癌的危险因素包括煤和生物燃料的使用、被动吸烟，炊烟还有二手烟。从广义上讲，大多数亚洲国家对肺结节的诊断和处理都与西方国家大有不同。然而，肺结节的评估，很可能是由亚洲和西方之间的差异，亚洲不同国家间的差异，还有国家不同地区间的差异导致。这些差别主要涉及在亚洲（ⅰ）上述讨论的肺癌的危险因素（ⅱ）肉芽肿，感染性疾病，可混淆诊断（iii）肺癌的遗传倾向。此外，可用的设备，宗教和文化信仰和家庭的决策也可能影响肺结节的评价。专家小组意识到在亚洲的几个国家中已经存在对肺结节的评估指南。上述指南并不是要替代这些当地指南，而是针对亚洲的情况，对其进行补充。这里其中一项与 ACCP 指南不同的推荐是把 CT 连续监测的时间延长到 3 年以上。专家小组没有足够的证据支持这一推荐，它是基于亚洲的许多国家肺癌的总体风险较高提出的。该小组的专家也承认，反复暴露于电离辐射的风险不容小觑。另一个重要的与 APCC 指南不同点涉及初诊使用定量评估，预测恶性的概率。APCC 所推荐的如 Mayo Clinic 模型因为某些关键因素并不适用于亚洲人群。这些因素包括肉芽肿病及其他感染性疾病发生率高，空气污染严重，非吸烟肺癌患者较多。专家小组认为不同的国家建立一个当地的验证预测模型。当前，中国正在用自己国家的数据更新 Mayo Clinic 预测模型。上述修订的临床实践指南有几个关键的局限点。最主要的一个是没有数据支持对 ACCP 推荐的修改。专家小组承认了根据这些推荐的最终实践者的反馈更新指南的重要性。在这个方面，调整指南的过程中显示出现有证据不足，建议当地进一步研究。其次，国家之间还有地域间的广泛差异使得指南难以在整个亚洲地区广泛适用。因此，临床医生应该充分考虑现有资源、专业知识等方面的限制，适当采取某些推荐应用到自己的临床实践。总之，这个指南是亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组在 ACCP 制定的肺结节评估指南的基础上，经过共识制定临床实践指南。 大多数 ACCP 指南所提出的建议广泛适用于亚洲地区，做出的修改主要是解决非吸烟者所患肺癌的风险较西方国家高还有亚洲地区的感染性疾病发病率较高。另外，专家小组推荐未来的指南使用 4 mm 为分界点（实性结节 4 mm，非实性结节 5 mm）以便更好地实施。指南推荐：1. 性质未明肺结1.1 推荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2 推荐：对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年1.3 推荐：对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节2.1 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。2.3 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，有一下情况应该用 CT 进行监测:临床上预测其为恶性的概率很低 (＜5%)活检阴性，PET 评价病灶非高代谢尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式2.4 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。2.5 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。2.6 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。2.7 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检:临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）PET 显示结节高代谢非手术活检结果为可疑阳性患者已充分了解介入性诊断的程序2.8 推荐：如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。2.9 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，若患者选择手术活检，推荐行微创手术2.10 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况3. 直径﹤8 mm 的实性结节3.1 推荐：对于≦8 mm 肺癌风险较低的实性结节，行 CT 对结节的大小进行监测:≦4 mm 的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3.2 推荐：对于≦8 mm 肺癌高风险的实性结节，结节的大小行 CT 进行监测:≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）4.1 推荐：对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。4.2 推荐：对于＞5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节（图 4）5.1 推荐：≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，如果结节稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。5.2 推荐：＞8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和 / 或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节6.1 推荐：除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查7.1 推荐：当选择非手术活检时，选择哪种方法应考虑一下方面：结节靠近胸壁或者位置较深，特别是不需要穿过肺裂，周围无肺气肿的情况下，可考虑使用 TTNA 或 TTNB结节靠近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑使用支气管镜如果条件允许，可使用改良的支气管镜检查，特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。