开封市中心医院胸外科科普号

2016-07-07 21:06来源：丁香园作者：沈建飞字体大小2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。来自亚洲的多学科小组针对 ACCP 指南进行讨论，并认为在达成共识前，需要进一步调查。修订建议分发到每个小组成员，小组成员反复审查并重新起草最终指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。简介肺结节主要是指肺实质内单发或多发直径不超过 3 cm 的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。因此，临床医生需要准确地描述肺结节，特别是那些有恶性可能的结节。临床医生可以根据结节性质制定合适的治疗计划，继续观察或明确诊断及治疗。根据定义，肺结节不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎等其他疾病。美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南已出版。尽管对这些指南的认识度很高，但是亚洲国家的临床医生对这些临床指南的实践率却很低。ACCP 建议，临床实践指南应该「入乡随俗」、「因地制宜」，这样才能更容易被实施。多学科专家小组致力于完善 ACCP 的推荐，使其成为适用于亚洲的临床指南。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是在吸烟率高的国家。对于种族、遗传、患病风险，需要治疗的良性病变的发病率、恶性病变的发病率、获得诊断的机会还有对疾病的了解等，亚洲患者都有其独特性。亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断，以保证个人和公共健康。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。相反，在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率（10 万人 / 年，中国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异。中国，韩国及日本都有本国的指南，而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照它们当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现，有一些经常在临床中的实践中与 ACCP 指南所建议的相饽。制定临床实践指南的目的是在 ACCP 肺结节评估指南的基础上，结合亚洲患者的特点制订适用于亚洲患者肺结节评估的指南。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响（表 1）。半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）边缘分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）钙化结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症，或者是各种的外周型腺癌，包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节，特别是纯磨玻璃结节，一般生长缓慢，其恶性程度大小与结节大小相关，但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南。对于指南的修改之处和额外补充的指南及其理由以下予以补充说明。1. 不确定性质的结节（图 1）在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变。在亚洲很多国家都有常规的胸片体检，造成很多的肺结节被发现。尽管专家小组发现数字 X 射线成像的过渡使之前的 X 线胶片很难与数字图像作对比，但 ACCP 指南的这一推荐在亚洲仍适用。对比放射线影像可评估结节大小的变化。几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。与胸片相比，CT 能够了解结节的位置，形状，边缘和衰减等特征。专家小组强调，薄层 CT（≤ 1 mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。图 1 不确定性质的结节处理流程2. > 8 mm 性质未明的实性结节（图 2）专家小组完善这一新推荐是为了适应亚洲国家临床实践条件和可供利用资源巨大变化。此外，专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。在亚洲的许多国家，最初的结节良恶性的评估用的是临床判断。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。事实上，可以通过目标人群，易用性，和验证的程度指导 ACCP 指南建议的定量模型的选择。个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程在亚洲，肺癌的危险因素高发，有报道指出，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，这暗示着根据临床的判断和病人的意愿每年监测的时间应该扩大（3 年或以上）。但专家小组发现缺乏支持这一做法的证据还有持续辐射带来的潜在风险。若结节缩小或者消失，监测可以停止。在一些亚洲国家，PET 是否被引进还有它的价格可能是一个问题。对于临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性。所以，在亚洲，PET 的诊断率并不特别高，需要活检来鉴别其他因素造成的肺结节。手术活检并不同于治疗性移除所有恶性肿瘤的手术切除。一般来说，手术活检和手术切除是同时发生的，它们是肺结节诊断和治疗的金标准。可在术中行冰冻切片，如果是恶性，行肺叶切除。在亚洲，因为良性疾病（如肺结核）的发生率较高，连续影像学监测发现结节大小改变，并不能很自信地诊断其为恶性病变。对于怀疑为恶性的结节，手术切除仍然是诊断的金标准。临床医生需要根据患者的意愿，充分评估患者健康状况和适用程度推荐患者行手术治疗。外科手术推荐微创的胸腔镜手术以减低术后并发症。在亚洲国家，患者个人、患者家庭成员还有医生在决定中的角色与西方国家大有不同。临床医生在作出决定前应该充分考虑当地的文化环境。还要在制定处理方案的时候考虑到患者的意愿。专家小组注意到，在很多亚洲国家，临床医生被期望提供多个方案去引导患者做出选择。多学科小组的成立可以帮助推荐处理方法的选择。没有证据支持修改 ACCP 的推荐。3. 直径﹤8 mm 的实性结节（图 3）≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于环境危险因素的影响，以高风险和低风险分类的二分法在亚洲很多地区不适用。事实上，专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上）而不是 ACCP 所推荐的类似于「高风险组」的算法。这样的做法旨在发现结节的大小变化和确定结节是否稳定。一个泰国的研究发现，≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.5-11 mm 的小结节。这告诉我们要充分考虑在亚洲地区非恶性病变引起的肺结节。低剂量 CT 扫描随访成为可能性。代谢细胞的数量过少限制了 PET 对≦8 mm 的结节诊断率。与 ACCP 指南相比，亚洲专家小组建议对高风险肺结节患者实行长期 CT 监测（3 年以上）。尽管专家小组承认没有证据支持之一理论，这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。专家小组指出，磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性，为采取积极的措施进行监测提供论据。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。专家小组同意对非实性结节进行长期随访监测，但这还没有证据支持。但基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期监测5. 部分实性结节（图 4）部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分﹥50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗等抗菌治疗可以考虑选择。图 4 非实性（磨玻璃）和部分实性结节的诊疗流程专家小组认为，在某些临床情况下，对较大的结节（> 8 mm）每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对疾病进行分期。6. 一个或多个结节对于在 CT 上发现一个或者多个肺结节，应该考虑所有结为恶性的可能性。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述，但术前 PET 有助于指导进一步评估。ENB 等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善，肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统 / 改进的支气管镜技术还有手术 / 非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率（表 2）。相对于单独使用某种方法，几种方法的结合有助于增加诊断的精确度并可能降低风险。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜检查在综合考虑患者情况、肺结节的特征、费用还用当地的医疗水平等情况下，使用哪种诊断方法需要考虑将诊断率最大化，将并发症发生率最低化。连续 CT 监测适用于以下情况（见推荐,1.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, 5.1）细胞学方法包括痰细胞学检测还有通过非手术活检方法获得的细胞样本。痰细胞学检查是一项非侵入性的检查，但对外周的病变诊断率较低（总体敏感度为 49%）。非手术活检的推荐详见推荐 2.7,5.2 和图 3，手术活检推荐详见推荐 2.8,5.2 和图 3。非手术活检包括传统的技术例如经皮肺穿刺活检（TTNB）还有传统支气管镜联合经支气管穿刺活检。TTNB 对于外周型 < 1.5 cm 的结节诊断率≧90%。敏感度受结节大小，穿刺针的大小，穿刺的次数还有现场病理学检测的影响。但有肺部基础疾病的患者不能忍受 TTNB 所带来的并发症，特别是气胸。据报道，过去十年 TTNB 引起的气胸的发生率有 9-54%，一个大型的横断面分析报告指出，气胸的发生风险为 15%。如果考虑手术活检，应该选用胸腔镜下楔形切除。但若果结节 < 1 cm，位置较深，为半实性就难以定位。手术活检的诊断率可以通过无线介导、亚甲蓝和超声等手段提高（表 2）。除了能病变活检，ENB 可以同时使用染料标记标记病变部位，这样就能即时行手术切除病灶。对于可切除的非小细胞肺癌，应该行肺叶切除及系统淋巴结清扫。对于 < 2 cm 的外周病变，可以选择亚肺叶切除，包括肺段切除和楔形切除并行纵膈淋巴结采样。但此方法需要当前进行的前瞻性随机临床试验结果验证。讨论这些临床实践指南满足了对肺结节的评价的需要，尤其是考虑到许多亚洲国家肺癌发病率的增加与肺癌的独特的特点。亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组结合亚洲患者的特点对美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南作了适当的调整。同时强调了由于亚洲地区肺结核高发，不宜用 PET 进行筛查，适合使用非手术活检优于手术性诊断（恶性可能性大）还有定期监测（恶性可能性小）。由于吸烟，空气污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危险因素，肺癌在许多亚洲国家的发病率有上升趋势。与西方国家相比，亚洲地区吸烟率才刚刚达到顶峰或者仍在上升，这意味着其还继续成为肺癌的主要危险因素。中国 2010 年男性的吸烟率大概有 52.9%。在韩国，吸烟者患肺癌的风险是非吸烟者的 4.2 倍。因此，韩国制定了指南对年龄 5074 岁的重度吸烟者进行筛查，指南包括在筛查过程中检测到的肺结节评估的指导。在亚洲部分人群，特别是中国和韩国男性，肺癌的发病率要比移民到西方国家的亚洲男性要高。这种可能反映了亚洲地区吸烟率较高还有其他风险因素的存在。空气污染被认为是全球引起死亡的最主要环境因素，它对 DNA 诱变效应导致多种癌症的发生，其中包括肺癌。空气污染在亚洲地区很普遍，在有些国家中还很严重，特别是在中国和印度的大城市中。职业暴露于石棉或其他致癌物质可以增加肺癌的风险。除了室外空气污染，由于使用煤还有生物燃料造成的室内空气污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺结核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。相比西方国家女性，没有吸烟史的女性患肺癌的风险也有所增加。肺腺癌是亚洲最常见的肺癌类型，尤其是女性，这可能反映了遗传差异和其他危险因素。最近的一项中国大陆，韩国，日本，新加坡，台湾和香港不吸烟的亚洲女性全基因组关联分析，确定了三个新的易感基因位点并证实与其他位点相关联。女性较男性更容易患有肺癌，这可能涉及功能基因间的差异。亚洲女性患肺癌的危险因素包括煤和生物燃料的使用、被动吸烟，炊烟还有二手烟。从广义上讲，大多数亚洲国家对肺结节的诊断和处理都与西方国家大有不同。然而，肺结节的评估，很可能是由亚洲和西方之间的差异，亚洲不同国家间的差异，还有国家不同地区间的差异导致。这些差别主要涉及在亚洲（ⅰ）上述讨论的肺癌的危险因素（ⅱ）肉芽肿，感染性疾病，可混淆诊断（iii）肺癌的遗传倾向。此外，可用的设备，宗教和文化信仰和家庭的决策也可能影响肺结节的评价。专家小组意识到在亚洲的几个国家中已经存在对肺结节的评估指南。上述指南并不是要替代这些当地指南，而是针对亚洲的情况，对其进行补充。这里其中一项与 ACCP 指南不同的推荐是把 CT 连续监测的时间延长到 3 年以上。专家小组没有足够的证据支持这一推荐，它是基于亚洲的许多国家肺癌的总体风险较高提出的。该小组的专家也承认，反复暴露于电离辐射的风险不容小觑。另一个重要的与 APCC 指南不同点涉及初诊使用定量评估，预测恶性的概率。APCC 所推荐的如 Mayo Clinic 模型因为某些关键因素并不适用于亚洲人群。这些因素包括肉芽肿病及其他感染性疾病发生率高，空气污染严重，非吸烟肺癌患者较多。专家小组认为不同的国家建立一个当地的验证预测模型。当前，中国正在用自己国家的数据更新 Mayo Clinic 预测模型。上述修订的临床实践指南有几个关键的局限点。最主要的一个是没有数据支持对 ACCP 推荐的修改。专家小组承认了根据这些推荐的最终实践者的反馈更新指南的重要性。在这个方面，调整指南的过程中显示出现有证据不足，建议当地进一步研究。其次，国家之间还有地域间的广泛差异使得指南难以在整个亚洲地区广泛适用。因此，临床医生应该充分考虑现有资源、专业知识等方面的限制，适当采取某些推荐应用到自己的临床实践。总之，这个指南是亚洲肺疾病和胸外科多学科专家小组在 ACCP 制定的肺结节评估指南的基础上，经过共识制定临床实践指南。 大多数 ACCP 指南所提出的建议广泛适用于亚洲地区，做出的修改主要是解决非吸烟者所患肺癌的风险较西方国家高还有亚洲地区的感染性疾病发病率较高。另外，专家小组推荐未来的指南使用 4 mm 为分界点（实性结节 4 mm，非实性结节 5 mm）以便更好地实施。指南推荐：1. 性质未明肺结1.1 推荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2 推荐：对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年1.3 推荐：对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节2.1 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。2.3 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，有一下情况应该用 CT 进行监测:临床上预测其为恶性的概率很低 (＜5%)活检阴性，PET 评价病灶非高代谢尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式2.4 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。2.5 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。2.6 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。2.7 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检:临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）PET 显示结节高代谢非手术活检结果为可疑阳性患者已充分了解介入性诊断的程序2.8 推荐：如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。2.9 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，若患者选择手术活检，推荐行微创手术2.10 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况3. 直径﹤8 mm 的实性结节3.1 推荐：对于≦8 mm 肺癌风险较低的实性结节，行 CT 对结节的大小进行监测:≦4 mm 的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3.2 推荐：对于≦8 mm 肺癌高风险的实性结节，结节的大小行 CT 进行监测:≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）4.1 推荐：对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。4.2 推荐：对于＞5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节（图 4）5.1 推荐：≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，如果结节稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。5.2 推荐：＞8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和 / 或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节6.1 推荐：除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查7.1 推荐：当选择非手术活检时，选择哪种方法应考虑一下方面：结节靠近胸壁或者位置较深，特别是不需要穿过肺裂，周围无肺气肿的情况下，可考虑使用 TTNA 或 TTNB结节靠近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑使用支气管镜如果条件允许，可使用改良的支气管镜检查，特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。

前言急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1）。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A-E级，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 表1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低Ⅲ 非随机，同期对照研究Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13-23/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死率仍较高。对1967-1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。三、ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ALI。四、ALI/ARDS的治疗（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）（二）呼吸支持治疗1.氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）2.无创机械通气无创机械通气（NIV）可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，今年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照实验（RCT）证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确。最近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示，70%患者应用NIV治疗无效。逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。一项RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。可见，ALI/ARDS患者应慎用NIV。当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48-72h内缓解，可以考虑应用NIV。应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究显示，与标准氧疗相比，NIV组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU时间和ICU病死率明显降低，但住院病死率无差别。而对52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系统肿瘤）的RCT研究也显示，与常规治疗方案比较，NIV联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明显减低。对237例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示，NIV可以改善预后。因此，免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。一般认为，ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级）推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C级）3.有创机械通气（1）机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E级）（2）肺保护性通气由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。目前有5项多中心RCT研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS病死率的影响。其中Amato和ARDSnet 的研究显示，与常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组ARDS患者病死率显著降低，另外3项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显示，阴性结果的3项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别较小，可能是导致阴性结果的主要原因之一。气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。在上述5项多中心RCT研究中，小潮气量组的气道平台压均＜30cmH2O，其中结论为小潮气量降低病死率的2项研究中，对照组气道平台压＞30cmH2O，而不降低病死率的3项研究中，对照组的气道平台压均＜30cmH2O。若按气道平台压分组（＜23、23-27、27-33、＞33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高（P=0.002）。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组（5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg）病死率无显著差异（P=0.18），并随气道平台压升高，病死率显著增加（P＜0.001）。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的。当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）（3）肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-45cmHg、持续时间30-40s。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。一项RCT研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善ARDS患者的预后。然而，ARDSnet对肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断。有学者认为，得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS；ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）（4）PEEP的选择ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amoto 及Villar的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）（5）自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少。因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）（6）半卧位ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气患者平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%（P=0.018）。可见，半卧位可显著降低机械通气患者VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防VAP的发生。推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）（7）俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气，连续7d，结果表明俯卧位通气明显改善ARDS患者氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据PaO2/FiO2对患者进行分层分析结果显示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯卧位通气后病死率明显降低。此外，依据简化急性生理评分（SAPSⅡ）进行分层分析显示，SAPSⅡ高于49分的患者采用俯卧位通气后病死率显著降低。最近，另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，可考虑采用俯卧位通气。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管以外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）（8）镇静镇痛与肌松机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。可见，对机械通气的ARDS患者应用镇静剂时应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）推荐意见14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）4.液体通气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72h后，ARDS患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右。近期对90例ALI/ARDS患者RCT研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄<55岁的患者，部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势。部分液体通气能改善ALI/ARDS患者气体交换，增加肺顺应性，可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。5.体外膜氧合技术（ECMO）建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%-66%。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。（三）ALI/ARDS药物治疗1.液体管理高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前提下进行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理（利尿和限制补液）组患者第1周的液体平衡为负平衡（—136ml vs +3992ml），氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压发生率并无增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症（血浆总蛋白<50-60g/L）的ALI/ARDS患者，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。因此，对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。人工胶体对ARDS是否也有类似的治疗效应，需进一步研究证实。推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）推荐意见16：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级）2.糖皮质激素全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。长期以来，大量的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应，预防和治疗ARDS。早期的3项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素ARDS的预防和早期治疗作用，结果糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。但对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期ARDS有保护作用。小样本RCT试验显示，对于治疗1周后未好转的ARDS患者，糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组。然而，最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS（患病7-24d）的治疗效应，结果显示糖皮质激素治疗（甲基泼尼松龙2mg/kg.d，分4次静脉点滴，14d后减量）并不降低60d病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，ARDS发病>14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可选择性扩张肺血管，而且NO分布于肺内通气良好的区域，可扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成。临床研究显示，NO吸入可使约60%的ARDS患者氧合改善，同时肺动脉压、肺内分流明显下降，但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内。两个RCT研究证实NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级）4.肺泡表面活性物质ARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。因此，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。但是，早期的RCT研究显示，应用表面活性物质后，ARDS患者的血流动力学指标、动脉氧合、机械通气时间、ICU住院时间和30d生存率并无明显改善。有学者认为阴性结果可能与表面活性物质剂量不足有关。随后的小样本剂量对照研究显示，与安慰剂组及肺泡表面活性物质50mg/kg应用4次组比较，100mg/kg应用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趋势（43.8%、50% vs 18.8%、16.6%，P=0.075）。2004年有两个中心参加的RCT研究显示，补充肺泡表面活性物质能够短期内（24h）改善ARDS患者的氧合，但并不影响机械通气时间和病死率。最近一项针对心脏手术后发生ARDS补充肺泡表面活性物质的临床研究显示，与既往病例比较，治疗组氧合明显改善，而且病死率下降。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。因此，尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响。5.前列腺素E1前列腺素E1（PGE1）不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。但是PGE1没有组织特异性，静脉注射PGE1会引起全身血管舒张，导致低血压。静脉注射PGE1用于治疗ALI/ARDS，目前已经完成了多个RCT研究，但无论是持续静脉注射PGE1，还是间断静脉注射脂质体PGE1，与安慰剂组相比，PGE1组在28d病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型PGE1可以改善氧合，但这需要进一步RCT研究证实。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通过提供合成谷胱甘肽（GSH）的前体物质半胱氨酸，提高细胞内GSH水平，依靠GSH氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤。静脉注射NAC对ALI患者可以显著改善全身氧合和缩短机械通气时间。而近期在ARDS患者中进行的Ⅱ期临床试验证实，NAC有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势，不能减少机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期临床试验也证实不能改善ARDS患者预后。因此，尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。7.环氧化酶抑制剂布洛芬等环氧化酶抑制剂，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，对炎症反应有强烈抑制作用。小规模临床研究发现布洛芬可改善全身性感染患者的氧合与呼吸力学。对严重感染的临床研究也发现布洛芬可以降低体温、减慢心率和减轻酸中毒，但是亚组分析（ARDS患者130例）显示，布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/ARDS常规治疗。8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂炎症性细胞因子在ALI/ARDS发病中具有重要作用。动物实验应用单克隆抗体或拮抗剂中和肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-1和IL-8等细胞因子可明显减轻肺损伤，但多数临床试验获得阴性结果。近期结束的两项大样本临床试验，观察抗TNF单克隆抗体（Afelimomab）治疗严重感染的临床疗效，尤其是对与IL-6水平提高患者的疗效，但结果也不一致。其中MONARCS研究（n=2634）显示，无论在IL-6高水平还是低水平的严重感染患者，Afelimomab治疗组的病死率明显降低。但另一项研究并不降低病死率。细胞因子单克隆抗体或拮抗剂是否能够用于ALI/ARDS的治疗，目前尚缺乏临床证据。因此，不推荐细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱己酮可可碱（Pentoxifylline）及其衍化物利索茶碱（Lisofylline）均可抑制中性粒细胞的趋化和激活，减少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等释放，利索茶碱还可抑制氧自由基释放。但目前尚无RCT试验证实己酮可可碱对ALI/ARDS的疗效。一项大样本的Ⅲ期临床试验（n=235）显示，与安慰剂组相比，应用利索茶碱治疗ARDS，28d病死率并无差异（利索茶碱31.9%，安慰剂24.7%，P=0.215），另外，28d内无需机械通气时间、无器官衰竭时间和院内感染发生率等亦无差异。因此，己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。10.重组人活化蛋白C重组人活化蛋白C（rhAPC或称Drotrecogin alfa）具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已被试用于治疗严重感染。Ⅲ期临床试验证实，持续静脉注射rhAPC24μg/kg.h×96h可以显著改善重度严重感染患者（APACHEⅡ）的预后。基于ARDS的本质是全身性炎症反应，且凝血功能障碍在ARDS发生中具有重要地位，rhAPC有可能成为ARDS的治疗手段。但rhAPC治疗ARDS的Ⅱ期临床试验正在进行。因此，尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗，当然，在严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌证，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。11.酮康唑酮康唑是一种抗真菌药，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同时还可抑制肺泡巨噬细胞释放促炎因子，有可能用于ARDS治疗。但是由ARDSnet 完成的大样本（n=234）临床试验显示，酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能缩短机械通气时间。在外科ICU患者中预防性口服酮康唑，治疗组的ARDS患病率明显降低，提示在高危患者中预防性应用酮康唑可能有效，但仍需要进一步临床试验证实。因此，目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗，同时为避免耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。12.鱼油鱼油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA）、二十五烯酸（EPA）等，也具有免疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进PGE1生成。研究显示，通过肠道给ARDS患者补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂，可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低。对机械通气的ALI患者的研究也显示，肠内补充EPA和γ-亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间，但对生存率没有影响。新进的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低了28d病死率。此外，肠外补充EPA和γ-亚油酸也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。因此，对于ALI/ARDS患者，特别是严重感染导致的ARDS，可补充EPA和γ-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。推荐意见19：补充EPA和γ-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级） 编写工作小组成员(按姓氏笔画排序) : 马晓春,王辰,方强,刘大为,邱海波,秦英智,席修明,黎毅敏

冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1）行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心绞痛发作史。2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）冠状动脉旁路移植术 (ICD-9-CM-3：36.1)。（四）标准住院日11-18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码。2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。3.有手术适应证，无禁忌证。4.年龄≤70岁。5.心功能≤III级或EF≥45%。6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-3天。 1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血气分析；（2）胸片、心电图、超声心动图；（3）冠状动脉造影检查。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。3.手术植入物：胸骨固定钢丝。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复9-14天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖，胸片、心电图、超声心动图。4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。5.抗血小板治疗：根据患者病情决定用药时机。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5-6天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。4.医师认可的变异原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10: I25.1）行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 11-18 天 日期 住院第1天 住院第2-3天 住院第2-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问，体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 气管插管，建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入重症监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 按冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食：◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎其他 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血尿便常规，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 肺功能及颈动脉超声检查（视患者情况而定） 长期医嘱： □ 术前基础用药 临时医嘱： □ 拟于明日在全麻下行冠状动脉旁路移植术 □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前晚灌肠 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药（酌情） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 按心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 预防用抗生素 □ 临时医嘱： □ 床旁心电图、胸片 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估（营养状况、性格变化等） □ 术前准备（备皮等） □ 术前宣教（提醒患者按时禁水等） □ 观察患者病情变化 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-5日 （术后第1天） 住院第4-12日 （术后第2-8天） 至出院日 （术后第9-14天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 医师查房 □ 清醒后拔除气管插管 □ 转回普通病房 □ 观察切口有无血肿，渗血 □ 拔除尿管（根据患者情况） □ 医师查房 □ 拔除胸管（根据引流量） □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况 □ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 □ 预防用抗生素 □ 抗血小板治疗 □ 扩冠、控制心率药物治疗 临时医嘱： □ 床旁心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 饮食：◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎其他 □ 停一级护理，改二级护理（时间视病情恢复定） □ 停监测（时间视病情恢复定） □ 停抗生素（时间视病情恢复定） 临时医嘱： □ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（时间视病情恢复定） □ 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 □ 大换药 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，利于恢复 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名

支气管肺癌临床路径一、支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）诊断依据。根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.高危因素：吸烟指数>400，年龄>45岁，环境与职业因素。2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.临床体征：早期不显著。4.辅助检查：胸部影像学检查，纤维支气管镜，肺穿刺活检等提示。（三）治疗方案的选择。根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。2.肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型）。3.全肺切除术。4.上述术式均应行系统性淋巴结清扫。（四）标准住院日为12-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。2.临床分期（UICC2009）为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。3.临床分期（UICC2009）为T1-2，N0的小细胞肺癌。4.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。（六）术前准备（术前评估）3-6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；（4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。2.根据患者病情，可选择以下项目：（1）纵隔镜；（2）经皮肺穿刺活检；（3）PET-CT（正电子发射计算机断层成像术）或SPECT（单光子发射计算机断层成像术）；（4）24小时动态心电图；（5）心脑血管疾病相关检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。术前30分预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第4-7天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。2.手术耗材：根据患者病情使用（闭合器、切割缝合器、血管夹等）。3.术中用药：抗菌药物、抗肿瘤药。4.输血：视术中出血情况而定。5.病理：冰冻＋石蜡切片＋免疫组化＋基因检测。（九）术后住院恢复7-14天。1.必须复查的项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质；（2）胸片（拔胸腔闭式引流管之前和出院前各一次）。2.术后预防性使用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。3.视病情可延长抗菌药物用药时间及更换药物种类。（十）出院标准。1.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。2.体温正常，胸片提示无明显感染征象。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间。二、支气管肺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除＋系统性淋巴结清扫、开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-21天 时间 住院第1天 住院第2-6天（术前日） 住院第4-7天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房 □ 术前准备 □ 临床分期与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 根据病情需要，完成相关科室会诊 □ 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书 □ 术前留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肿瘤标志物检查 □ 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图 □ 痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检 □ 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT □ 必要时：PET-CT或SPECT、纵隔镜、24小时动态心电图、经皮肺穿刺活检等 长期医嘱： □ 雾化吸入 临时医嘱： □ 明日全麻下拟行 ◎肺局部切除术◎肺叶切除术 ◎全肺切除术◎开胸探查术 □ 术前6小时禁食水 □ 术前晚灌肠 □ 术前备皮 □ 备血 □ 术前镇静药物（酌情） □ 备术中抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 胸外科术后护理常规 □ 特级或一级护理 □ 清醒后6小时进流食 □ 吸氧 □ 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿，记24小时出入量 □ 雾化吸入 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 辅助戒烟 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 呼吸功能锻炼 □ 观察病情变化 □ 术后心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院5-8天 术后第1日 住院6-12天 术后第2-7日 住院13-21天 术后第8-14日（出院） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流情况 □ 注意生命体征及肺部呼吸音 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □ 视胸腔引流及肺复胀情况拔除胸腔引流管并切口换药 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 □ 切口拆线 □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后注意事项 □ 根据术后病理确定术后治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、肝肾功能、电解质 □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □ 停雾化 □ 停抗菌药物 临时医嘱： □ 拔胸腔闭式引流管 □ 拔除尿管 □ 切口换药 □ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质（酌情） □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 切口拆线 □ 切口换药 □ 通知出院 □ 出院带药 □ 定期复诊 主要 护理 工作 □ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者咳痰 □ 观察患者病情 □ 心理与生活护理 □ 协助患者咳痰 □ 观察病情变化 □ 心理和生活护理 □ 术后康复指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名

食管癌临床路径一、食管癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：进行性吞咽困难。2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。（四）标准住院日为13-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血气分析、心电图；（4）内镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。2.根据患者情况可选择：（1）超声心动图；（2）食管内镜超声等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.术前30分预防性应用抗菌药物。（八）手术日为入院第3-7天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。3.术中用药：预防性应用抗菌药物。4.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复10-14天。1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。（十）出院标准。1.进半流食顺利。2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。3.体温正常，胸片提示无明显感染征象。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。二、食管癌临床路径适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13-21天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 （手术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房 □ 临床分期与术前评估 □ 根据病情需要，完成相关科室会诊 □ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 肺功能、动脉血气分析、心电图 □ 内镜检查＋活检 □ 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或CT □ 超声心动图、食道内镜超声（酌情） 长期医嘱： □ 雾化吸入 临时医嘱： □ 拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术 □ 术前禁食水 □ 术前肠道准备 □ 术前留置胃管 □ 备皮 □ 备血 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 呼吸功能锻炼 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天 （手术日） 住院第6天 （术后第1天） 住院第7-14天 （术后第2-9天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 留置胃管或加留置十二指肠营养管 □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □ 观测生命体征 □ 注意生命体征及肺部呼吸音 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □ 应用肠内营养 □ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 □ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压，记量 □ 心电监护 □ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿，记24小时出入量 □ 雾化吸入 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 静脉营养支持 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 术后5-6天进流食 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □ 停雾化 临时医嘱： □ 拔胸腔闭式引流管 □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 切口换药 □ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质 □ 必要时泛影葡胺上消化道造影 主要护理工作 □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能训练 □ 心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第15-20天 (术后第10-15天) 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食 □ 视伤口愈合情况拆线 □ 上级医生查房，明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 □ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 半流食 临时医嘱： □ 切口拆线换药 出院医嘱： □ 术后三周普食 □ 睡眠时床头垫高 □ 出院带药胃肠动力药、抗酸药 主要护理工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 心理与生活护理 □ 指导恢复饮食 □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后的注意事项 □ 出院后饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名

2012版非小细胞肺癌NCCN指南更新六大要点来源 医师报 2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新，我们也看到非小细胞肺癌（NSCLC）的个体化治疗已更加趋于规范和完善。本文仅就一些更新要点进行解析。 更新1 VATS被纳入早期肺癌的标准治疗 电视胸腔镜手术（VATS） 又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。2007年美国有近1/3的肺癌手术为微创胸腔镜手术，比2002年增长了300%。VATS与开胸手术相比在手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量方面均无明显差异，其优势在于手术创伤小、保护肺功能、减少术后疼痛、术后恢复快，并可缩短住院时间、降低成本，对高危患者存在优越性。 目前的循证医学证据显示，VATS治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异，所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是一个可接受的合理选择，应成为早期肺癌的标准治疗，也是未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。 更新2 “原位腺癌”取代细支气管肺泡癌 2011年初，国际肺癌研究学会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。这个分类标准考虑到不同学科对肺腺癌认识的更新，是首次以多学科整合平台为基础的分类。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南同样采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。“原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）。这个新名词将取代“细支气管肺泡癌”，这也是2012版NCCN指南病理部分最重要的更新。 更新3 明确FISH为ALK基因检测金标准 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 在病理原则中，NCCN推荐采用荧光原位杂交（FISH）方法检测NSCLC中EML4-ALK融合基因。尽管聚合酶链反应（PCR）和免疫组化法（IHC）还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用于诊断ALK重排。所以FISH检测将有助于确定可从克唑替尼治疗中受益的肺癌患者。 尽管EML4-ALK阳性患者的某些特征（如腺癌、不吸烟或轻度吸烟）与EGFR突变者相似，但ALK阳性的患者对EGFR TKIs耐药。2012版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是互相排斥的，对于ALK阳性但克唑替尼耐药的患者，二线治疗给予厄洛替尼或吉非替尼是无效的。 更新4 克唑替尼加入一线治疗行列 2012版NCCN指南推荐对于ALK阳性的NSCLC患者一线治疗可选择克唑替尼。近年来，EML4-ALK已成为靶向治疗研究的新宠。在NSCLC患者中，ALK重排的阳性率大约为3%～5%，在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK 融合的几率高，且与ALK阴性的NSCLC患者相比，ALK阳性患者年龄较轻，但预后较差。 克唑替尼是ALK和c-MET基因或其变异体的双重阻断剂。两项多中心单臂临床试验显示，对于ALK阳性的NSCLC患者，克唑替尼具有显着的治疗活性。一项是PROFILE1001研究第2部分扩展队列研究，共纳入119例患者，克唑替尼组的客观缓解率（ORR）为61%，中位缓解持续时间为48.1周。另一项研究是PROFILE 1005，来自12个国家的136例既往化疗失败的ALK阳性晚期NSCLC患者（93%的患者至少接受过2个以上化疗方案的治疗）接受克唑替尼治疗。结果显示，患者ORR为50%，中位缓解持续时间为41.9周。两项研究观察到的最常见的不良反应（≥25%）为视力障碍、恶心、腹泻、水肿和便秘。基于以上两项研究结果，2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗。 克唑替尼是否可用于二线治疗？目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究（PROFILE1007）对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较，我们也期待结果的发表。 克唑替尼加入一线治疗无疑是NSCLC患者靶向治疗的一项重大突破，但是尽管有效率比较高（>80%），但克唑替尼治疗有效的患者通常在用药1年后就会发生耐药，所以探明克唑替尼耐药机制及如何克服耐药仍有待进一步研究探索。 更新5 维持治疗又添生力军——吉西他滨 肺癌的维持治疗已经得到广泛的关注。随着培美曲塞、吉非替尼、厄洛替尼、多西他赛等药物批准用于维持治疗，在2012版NCCN指南中吉西他滨也被作为2A类推荐用于继续维持治疗。 2010年M. Perol等在《J ournal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果。这是一项随机Ⅲ期临床研究，肺癌患者一线给予顺铂+吉西他滨方案化疗4周期后按1:1:1随机分为吉西他滨维持、厄洛替尼维持或观察三组。结果显示，维持治疗组的PFS都明显较观察组延长，其中吉西他滨维持治疗组的PFS延长尤为突出（3.8个月），而厄洛替尼维持治疗组的PFS为2.9个月，观察组的PFS为1.9个月。Brodowicz于2006年在 《Lung Cancer》上发表的Ⅲ期随机临床研究，对比一线应用吉西他滨+顺铂方案后吉西他滨继续维持治疗组与最佳支持治疗组的疗效，结果显示两组PFS略有差异，但OS无差异。因此，2012版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。 2012版NCCN指南对维持治疗的推荐级别也做了提升。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC 患者，继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除了多西他赛（3类）。对于鳞癌患者，换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，多西他赛从3类推荐改为2B类。 更新6 其他方面的更新 二线治疗 目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 0~2的患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推荐级别从2B类改为2A类。 放疗建议 对于早期肺癌，由于与手术和3D CRT相比，SABR（立体定向消融放射治疗）的局部控制率和总生存期较高，且成本效益更好，所以新版NCCN指南指出：ⅠA期 （周围 T1ab，N0）的辅助治疗，不能手术的患者，将根治性RT改为根治性RT或SABR；ⅠB 期（周围T2a，N0） 、Ⅰ期（中心 T1ab-T2a，N0）、Ⅱ期（T1ab~T2ab，N1；T2b，N0）、ⅡB期（T3，N0），不能手术的患者，根治性RT改为根治性RT或SABR±化疗。可见SABR是值得所有早期肺癌患者考虑的一项重要选择。 结语 近年来， NSCLC领域的变化可谓是翻天覆地，从今年NCCN指南的变化来看，不但是治疗策略的改变，也非常注重细节变化，随着循证医学证据越来越充分，NCCN指南的推荐级别也得到广泛共识，逐渐增高。NSCLC的治疗已经逐步进入个体化治疗时代，病理学、免疫表型、预后和预测的标志基因和蛋白已经成为指导肺癌个体化治疗的指标，从而“对症下药”，整体上改善了患者的生存期。当然，一些新的驱动基因被不断发现，也衍生出新的靶向治疗药物，我们还需要更多探索性的研究，寻求新的治疗策略

王保收 刘于威 孟庆江 朱岩 诸葛雪朋（ 开封市第一人民医院心胸外科， 河南 开封 475000）摘要 目的：探讨腔内修复治疗腹主动脉瘤的临床疗效及特点，总结其适应症、要点及并发症等。方法：回顾性分析我院2006年9月-2011年5月期间23例腹主动脉瘤患者的临床资料。结果：术中20例（87.0%）动脉瘤消失，封堵良好，3例（13.0%）出现内漏；术后20例（87.0%）临床痊愈出院，1例（4.3%）因肺内重症感染转上级医院进一步治疗，1例（4.3%）临床症状稍微缓解，1例（4.3%）死亡，死亡原因为多器官功能障碍综合症（MODS）。结论：腔内修复治疗腹主动脉瘤有手术时间短、出血量少，恢复快，微创等优点。关键词：腹主动脉瘤；腔内修复术；EVAR.腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms ,AAA)是心血管外科常见的危重疾病之一，是最常见的动脉瘤。其发病率男性多于女性，95%的患者位于肾动脉平面以下，瘤体破裂是AAA最严重的后果。1991年，阿根廷外科医师Parodi等[1]首次报道用腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗AAA并获得成功，临床治疗目的在于重建腹主动脉血流，防止瘤样病变发展，改善其预后。目前，EVAR已经被广大血管外科医师接受并得到广泛开展，半数以上的AAA患者用EVAR治疗[2-3]。本研究通过探讨腔内修复治疗AAA的临床疗效，总结其适应症、要点及并发症等。1.资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2005年9月-2011年5月期间23例AAA患者的临床资料。其中男17例，女6例，年龄39.8～65.1岁，平均（51.3±7.2）岁；以患者发觉腹部压迫、腹痛、栓塞症状或腹部肿物为症状，病程6h～4.2年，平均（9.4±4.7）月；有冠心病病史5例（21.7%），慢阻肺病史患者4例（17.4%），糖尿病病史3作者简介：王保收，男，（1970.12-），尉氏人，在职研究生，副主任医师，主要从事心胸外科临床工作。例（13.4%），高血压病病史5例（21.7%），心律失常患者病史2例（8.7%），吸烟饮酒史4例（17.4%）。影像学显示瘤体直径36.2～83.7mm，平均（56.3±13.7）mm。1.2手术方法 1.2.1 术前准备术前均进行CTA检查，根据影像学检查详细测量各项数据：双侧肾动脉直径，位置，腹主动脉瘤体长度，最大直径，瘤颈长度及直径，肾动脉到瘤颈的距离及到髂内动脉的距离，双侧髂外动脉的直径等。观察双侧髂外动脉及股动脉有无狭窄，弯曲，以便考虑手术入路。根据术前CTA检查，我们选择瘤颈在双侧肾动脉水平以下的本组病人。1.2.2 支架选择12例选择美国COOK公司生产的大动脉覆膜支架，其中分叉型覆膜支架8例，8例选用美国美敦力公司的大动脉覆膜支架，其中分叉型覆膜支架7例，3例选用国产先建公司生产的大动脉覆膜支架。均为分叉型覆膜支架。1.2.3 手术方法腹主动脉瘤腔内修复术均在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)动态监测下进行，全组采用经口腔或鼻腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，取双侧腹股沟区切口，切开皮肤，皮下软组织，显露双侧股动脉约3cm，游离后上下两端套橡皮条备出血时阻断用，应用Seldinger技术穿刺双侧股动脉，置入5F猪尾黄金标记导管，于腹主动脉胸12锥体处进行腹主动脉造影，观察AAA的结构及组织特点，双侧肾动脉水平，肾动脉与瘤颈距离，瘤颈直径，确定行腔内修复术的策略及可行性，确定腹主动脉支架的定位，选择合适的人工覆膜支架（支架的直径要求大于锚定区直径10%—20%）。一般右侧股动脉导管更换超硬导丝，建立轨道，送入人工覆膜支架。控制收缩压在100mmHg以下，在X线透视下，将人工覆膜支架定位，再次造影定位，释放支架主体。因手术需要放置分叉型人工覆膜支架，通过超滑导丝引猪尾导管进入支架主体内，交换超硬导丝，送入直型单肢，释放。造影观察支架释放后血流通畅情况，同时明确动脉瘤腔封闭情况，低压球囊适当扩张支架上下端。对内漏需作出必要的处理并修复双侧股动脉。手术时间1.3～2.3h，平均（1.82±0.52）h。2.结果所有患者术中20例（87.0%）动脉瘤消失，封堵良好，3例（13.0%）出现内漏经球囊扩张后造影显示内漏减轻，；术后20例（87.0%）回监护室，麻醉清醒后停用呼吸机，拔除气管插管，第2天转入普通病房，下地活动。3例（13.0%）入住重症监护室，其中1例（4.3%）因呼吸衰竭行气管切开，治疗后痊愈，1例（4.3%）因肺内重症感染（未愈）转上级医院进一步治疗，前几例出现3例（13.0%）切口淋巴漏，经换药后痊愈。术后20例（87.0%）临床痊愈出院，出院前复查CTA影像学显示支架固定良好，无移位；3例内漏消失； 1例（4.3%）临床症状稍微缓解，1例（4.3%）死亡，死亡原因为多器官功能障碍综合症（MODS）。在随访过程中了解到14例（60.9%）患者生存良好，生命体征稳定，无腹痛、自觉肿物等征象，影像学显示腔内支架无移位、血栓等形成。死亡4例（17.4%），其中包括2例（8.7%）短期内死亡、1例（4.3%）12周后发生急性心肌梗死及1例（4.3%）恶性心律失常。其余患者失访。随访时间为1月～5年。3.讨论3.1 EVAR的治疗目的与并发症EVAR治疗AAA的目的是隔离瘤体与血液循环，避免瘤体增大、破裂，并矫正紊乱的血流状态，保证对远端器官的血供。它不是一种根治手术。与传统的开腹手术相比， EVAR的优点很明显大大减少了手术创伤程度，手术时间短，恢复快，失血量少，缩短了住院时间，M atsumura等[6]也证实了这些优点。同时降低了传统AAA切除后常见的心、肺、肾等重要器官并发症的发生率。本组腔内隔绝术随访时间短, 病例少, 尚未见明显的重要并发症。但文献报道, 腔内隔绝术后, 移植物移位、扭曲、内漏、瘤体破裂、肾功能衰竭、动脉栓塞及感染等并发症均有一定的发生率, 另外装置的耐久性也有待于进一步考查。术后并发症主要有：（1）内漏。即与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外,且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象[4]，是EVAR后的主要并发症。本组出现3例内漏，经球囊扩张后造影显示内漏减轻，出院前复查CTA均消失。（2）移位。由于支架不牢固或与人工血管缝合不稳妥，导致支架断开、脱落。（3）栓塞。在移植物植入进行中，可能引起动脉粥样斑块或动脉附壁血栓脱落；（4）支架植入综合征，患者出现表现为白细胞增多、发热等症状体征，可不做处理，1周内可自行缓解。（5）切口淋巴漏。这与缝合切口不紧密有关，后来我们改变缝合方法连续缝合后消失。对于刚开始开展手术的科室提供帮助。文献报道还有支架放置不准确、球囊容易破裂或扩张困难，并且在操作中出现插入和拔出困难、血栓形成、内漏发生、支架移位及断裂、动脉瘤破裂等可能[5]。3.2 EVAR治疗AAA的手术适应症我们体会采用腔内修复治疗AAA首先对造影剂无过敏反应。其次对病变形态学要求比较严谨，主要考虑指标为近端瘤颈长度＞1.5cm，总瘤体直径＞5cm（无症状的AAA患者），钙化、扭曲及成角等不严重，趋于破裂的AAA患者，双侧髂动脉闭塞及狭窄不严重等。腔内修复更适合有严重合并症的AAA患者，。对高龄以及合并有心、肝、肾、肺等重要脏器不全的AAA患者，近5年接受过恶性肿瘤手术治疗，或既往手术史造成腹腔内粘连难以耐受开腹的患者EVAR尤其适用[7]。同时腔内修复治疗也减少了传统开腹手术治疗中常见的重要脏器并发症，这是近年来积极行腔内修复治疗的主要因素之一。3.3 EVAR治疗AAA要点（1）术前需进行CTA检查，根据影像学检查详细测量各项数据，必要时在CT室工作站测量数据，反复观察AAA的结构及组织特点。（2）选择合适的人工覆膜支架，支架的直径要求大于锚定区直径10%—20%。（3）将人工覆膜支架定位后需要再次造影定位。（4）释放支架主体带膜支架释放时, 上端裸支架可以跨过肾动脉, 而覆膜支架必须位于肾动脉开口下方。（5） 这可在释放支架前后通过股动脉置管造影确定。（6）术中释放支架时需要降低收缩压，控制收缩压在100mmHg以下。（7）最后造影观察支架释放后血流通畅情况，同时明确动脉瘤腔封闭情况，低压球囊适当扩张支架上下端。对内漏需作出必要的处理。（8）本组患者术前与术后处理，术前主要针对合并其他疾病患者，如高血压病、糖尿病及心律失常等，需要稳定血压、血糖以及纠正心律失常等，为手术做好充分准备。术后预防性使用抗炎48—72小时，不主张应用抗凝治疗。总之，本研究通过EVAR治疗AAA，具有恢复快、时间短、微创等近期优点，因本研究患者样本小，仍需大量临床资料证实。参考文献：[1]Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD，et al.Transfemoral ntraluminalgraft implantation for abdominal aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，1991，5(6):491-499.[2] Bush RL，Jajibi S，Lin PH，et al.Conservatism and new technology:the impact on abdominal aortic aneurysm repair[J]. Am Surg，2002，68(1):57-60.[3] Anderson PL，Arons RR，Moskowitz AJ，et al. Astatewide experience with endovascular abdominal aorticaneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results[J]. J Vasc Surg，2004，39(1):10-19.[4]周为民，高涌，符伟国，等. 腔内修复术治疗腹主动脉瘤.蚌埠医学院学报[J]. 2005，30（1）:22-24.[5] Tonnesscn BH，Sternbergh WC 3rd，Money SR.Late problems at the proximal aortic neck : migration and dilation [J].Semin VascSurg，2004，17(4):288-293. [6] M atsumura JS，B rewster DC，M akaroun MS，eta.l A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm [J] . JV ascSurg，2003，37(2) : 262-271.[7]Adriaensen ME，Bosch JL，Halpern EF，Myriam Hunink MG， Gazelle GS.Elective endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms:systematic review of short-term results[J].Rediology2002；224:739-747.[8] Ruppert V，Leurs LJ，S teckm eier B，etal.Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: Ananalys is based on EUROSTAR data. J V asc Surg，2006，44: 16-21.

超声心动图正常值成人M型超声心动图正常值：主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm；左心房内径：男28-32mm；女19-33mm；左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm；左心室收缩期末内径：男25－37mm；女20-35mm；右心室内径：10-20mm；肺动脉内径：18-22mm；二尖瓣E峰-室间隔距离(EPSS)：2-7mm；室间隔厚度：6-11mm；左室后壁厚度：7-11mm；右室前壁厚度：3-5mm；主动脉搏幅：8-12mm；室间隔搏幅：3-8mm；左室后壁：8-12mm；肺动脉a波深度：1.2-3；二尖瓣口开放直径：16-20mm；主动脉口开放直径：16-26mm；二尖瓣斜率：80-200mm/s；主动脉瓣上升速度：(369±83.6)mm/s；左室后壁上升速度：(40±8)mm/s；左室后壁下降速度：(66±14)mm/s；成人二维超声心动图正常值：1、胸骨旁左室长轴切面：主动脉瓣环内径：14-26mm；窦上升主动脉内径：21-34mm；左房内径：最大前后径，25-35mm；最大上下径，31-55mm；左房面积：9.0-19.3cm2；2、胸骨旁心底短轴切面：右室流出道：19-22mm；肺动脉瓣环内径：11-22mm；主肺动脉内径：24-30mm；左肺动脉内径：10-14mm；右肺动脉内径：8-16mm；主动脉瓣口面积：>3.0cm2；3、心尖四腔心切面：左房内径上下径：31-51mm；左房内径左右径：25-44mm；二尖瓣环左右径：19-31mm；右心房内径（均为收缩末期径）：上下径34-49mm；右心房面积：11.3-16.7cm2；右心房左右径：32-45mm；三尖瓣环左右径：17-28mm；左室内径（均为舒张期）左室舒张期长径：70-84mm；左室舒张期横径：37-54mm；左室舒张面积：21.2-40.2cm2；右室内径（均为舒张期）右室舒张长径：55-78mm；右室舒张横径：33-43mm；右室舒张面积：5.4-14.6cm2；4、心尖左室二腔切面测量：左室舒张期长径：68-94mm；左室舒张期横径：38-61mm；左室舒张期面积：19.4-48cm2；5、胸骨上窝主动脉弓长轴切面测量：主动脉内径：22-27mm；右肺动脉内径：18-24mm；6、剑突下切面测量：下腔静脉内径（呼气末）近心端内径：12-23mm；远心端内径：11-25mm；7、胸骨旁左室短轴切面二尖瓣水平切面：二尖瓣口面积：4-6cm2；频谱多普勒测量正常值：二尖瓣口血流：成人：60-130cm/s；儿童：80-140cm/s；三尖瓣口血流：成人：30-70cm/s；儿童：50-80cm/s；主动脉瓣口血流：成人：100-170cm/s；儿童：120-180cm/s；肺动脉口血流：成人：60-90cm；儿童：70-110cm/s；正常腔静脉血流速度：28-80cm/s；肺静脉血流速度：40-60cm/s；另外，提供一些其它常用数据：1、瓣膜关闭不全轻微、轻度、中度、重度的划分标准：划分标准有几种，在此仅介绍最常用的面积法，一般认为，对于二尖瓣和三尖瓣：程度 轻微 轻度 中度 重度返流束面积（单位：cm2） <1 1-4 4-8 >8对于主动脉瓣和肺动脉瓣：程度 轻微 轻度 中度 重度返流束面积（单位：cm2） <1 1-3 3-6 >62、超声心动图对于二尖瓣狭窄程度的评估：狭窄程度 瓣口面积(cm2) 平均压差(mmHg) PHT（ms）轻度 1.5-2.0 <5 <150中度 1.0-1.5 5-10 150-220重度 <1.0 >10 >2203、超声心动图对主动脉瓣狭窄程度的评估：狭窄程度 瓣膜形态 瓣口面积(cm2) 瓣口面积指数(cm2/ m2) 最大压差(mmHg) 平均压差(mmHg)轻度 瓣叶增厚，运动受限 >1.0 0.9-1.1 16-50 <25中度 瓣叶增厚，运动减低 1.0-0.75 0.6-0.9 50-80 25-50重度 瓣膜明显增厚且瓣叶固定不动 <0.75 <0.6 >80 >504、超声心动图对三尖瓣狭窄程度的评估：狭窄程度 瓣口面积(cm2) 峰值流速(m/s) 平均速度(m/s) 最大压差(mmHg) 平均压差(mmHg)轻度 >3.0 1-1.3 <1 4-6 2-3中度 1.8-3.0 1.3-1.7 1-1.2 7-12 3-5重度 <1.7 >1.7 >1.2 >12 >55、右房压（RAP）的评估：右房压(mmHg) 右房大小 下腔静脉内径(cm) (深)吸气时下腔静脉管腔塌陷率(%)5 正常 正常，<1.5 >505-10 轻度扩大 临界，1.5-2.0 <5010-15 中度扩大 － >5015-20 明显扩大 扩张，>2.0 <506、正常肺动脉压力、肺动脉高压的划分及分级标准：正常肺动脉压力(静息时)：收缩压：18-25mmHg舒张压：6-10mmHg平均压：12-16mmHg肺动脉高压：静息时收缩压：>30mmHg静息时平均压：>20mmHg运动时平均压：>30mmHg肺动脉高压（PASP）分级：轻度：30-50mmHg中度：50-70mmHg重度：>70mmHg

摘要：目的：先天性心脏病常常合并三尖瓣关闭不全,尤其是成人患者．瓣膜成形可有效地避免瓣膜替换,对于降低术后并发症,提高远期疗效极为重要。本研究主要探讨运用“ 缘对缘” 瓣膜成形技术矫治先天性心脏病合并的三尖瓣关闭不全。方法：2002年1月到2010年12月, 24例先天性心脏病合并房室瓣关闭不全患者接受“缘对缘” 瓣膜成形术。先天性心脏畸形包括房室管畸形14例，继发孔房间隔缺损9例，三房心1例。结果：无住院死亡及术后并发症．出院时超声心动图测量无或仅有微量的三尖瓣关闭不全20例，轻度返流4例． 随访3-108月，（平均52.4±25.6月）．超声心动图检查示无或仅有微量的三尖瓣关闭不全10例，轻度关闭不全12例，中度关闭不全2例．无三尖瓣狭窄．结论：“缘对缘” 瓣膜成形术是纠治先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全关闭不全的一种有效的辅助方法。关键词：先天性心脏病，三尖瓣关闭不全 王保收，开封市第一人民医院心胸外科 E-mail: wbs1222@sina.com Apply of Edge-to-Edge Valve Plasty Technique to Correct Severe Tricuspid Regurgitation in Patients with Congenital Heart DiseaseWang Baoshou, Liu Yuwei, Meng Qingjiang, Liu Jianmin, Zhu Yan, Ouyang Xuepeng.Division of Cardiothoracic Surgery, The first People Hospital of Kaifeng, Henan Province.ABSTRACTObjective: Tricuspid regurgitation is often associated in patients with congenital heart disease，especially in adults. Tricuspid valve plasty is still a preferred choice to avoid tricuspid valve replacement. This report deals with our surgical experience in using the edge-to-edge valve plasty technique to correct severe tricuspid regurgitation in patients with congenital heart disease.Methods: From January 2002 to December 2010, severe tricuspid regurgitation was corrected with a flexible band annuloplasty and edge-to-edge valve plasty technique in twenty-four patients with congenital heart disease. Congenital cardiac anomalies included atrioventricular canal in 14 cases, secundum atrial septal defect in 9 cases, and cor triatriatum in 1 case.Results: No hospital death or postoperative morbidity occurred. No or trivial tricuspid regurgitation was present in 20 cases and mild tricuspid regurgitation in 4 cases at discharge. The follow-up ranged from 3 months to 108 months (average 52.4 months). No to mild tricuspid regurgitation was present in 22 cases, and moderate tricuspid regurgitation in 2 cases at the latest follow-up. No tricuspid stenosis was found.Conclusions: Edge-to-edge valve plasty is an effective, and acceptable additional procedure to correct severe tricuspid regurgitation in patients with congenital heart disease.Key words: Congenital heart disease, Tricuspid regurgitation 先天性心脏病常常合并严重的三尖瓣关闭不全，尤其是成年患者。目前临床上治疗三尖瓣关闭不全的方法有瓣膜成形和瓣膜替换. 三尖瓣置换的手术死亡率及术后并发症的发生率极高，文献报道，三尖瓣置换的手术死亡率为14．3％-24．5％(l-6)。三尖瓣成形仍是治疗三尖瓣关闭不全的首选手术方法.但对病变复杂的重度三尖瓣关闭不全，三尖瓣成形有时极其困难，术后仍存在三尖瓣残余反流和三尖瓣关闭不全复发，部分病人需再次行三尖瓣成形或三尖瓣置换(4)。有报道“缘对缘”三尖瓣成形是纠治重度残留三尖瓣关闭不全的一种有效的辅助方法(7-11)。2002年1月到2010年12月我们对24例先天性心脏病合并重度关闭不全的患者采用瓣环成形及“缘对缘”成形术处理三尖瓣关闭不全取得良好的临床疗效，现总结如下： 资料与方法： 本组24例病人，男15例，女9例．年龄10-60岁(平均35.1±5.34岁)。先天性心脏畸形包括：房室管畸形14例，继发孔房间隔缺损9例，三房心1例。全组均在全麻低温体外循环下行三尖瓣成形术，常规建立体外循环，心肌保护用冷血心肌停搏液顺行灌注。 经右房径路，先矫治心内畸形，然后处理三尖瓣。病人三尖瓣环均有明显扩大，首先运用三尖瓣成形环（硬环或软环）行三尖瓣瓣环成形。采用间断褥式缝合，自后隔交界左侧开始，直至跨过前隔交界，穿过成形环并打结。三尖瓣瓣环成形完毕后右室注水试验发现仍有明显的三尖瓣对合不良者，采用“缘对缘”瓣膜成形术矫治三尖瓣关闭不全。在三尖瓣反流明显的前叶、隔叶或后叶游离缘留置牵引线。注水充盈右心室观察瓣膜的关闭状态，如关闭不满意，更换缝合部位或加缝预置线，以判定“缘对缘”瓣膜成形缝合线的最佳位置。用5-Prolene线穿过瓣叶游离缘的中点，行间断褥式缝合，完成“缘对缘”三尖瓣成形。再次注水右室检查是否存在残余返流，如有瓣叶近缘存在残余反流，直接缝合瓣叶消除反流，使用测瓣器及Hegar探子测量三尖瓣口面积。撤除体外循环，应用心外膜超声心动图检查三尖瓣闭合情况。 所有病人出院前行心脏超声心动图检查，随访均采用超声心动图评估三尖瓣功能。结 果 全组无住院死亡及术后并发症，出院时超声心动图测量三尖瓣口面积为2.8-3.6cm2, 平均（3.2±0.4）cm2，三尖瓣关闭良好20例，轻度返流4例。舒张期平均跨瓣压差 1.1-1.8mmHg（平均1.3±0.2 mmHg），肺动脉收缩压 12-48 mmHg, （平均28.2±10.2mmHg）。随访3-108月，平均（52.4±25.6）个月，无晚期死亡，心功能（NYHA）Ⅰ级18例，Ⅱ级6例，超声心动图检查示无三尖瓣狭窄，三尖瓣关闭良好10例，轻度关闭不全12例，中度关闭不全2例， 舒张期平均跨瓣压差1.1-1.8 mmHg（平均1.4±0.3mmHg）；肺动脉收缩压11-47 mmHg, （平均18.3±9.8mmHg）。讨 论先天性心脏病由于长期左向右分流造成肺动脉压力升高，三尖瓣环扩大，从而导致严重的三尖瓣关闭不全，这种情况在成人患者尤为常见。残留三尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全复发是其二次手术的两个重要因素。而三尖瓣置换术的手术死亡率高达24.5％，术后5年及10年的生存率为56-70％和45-52％(l-6)。由于三尖瓣叶极少发生瓣膜的增厚和钙化，故适合行瓣膜成形术。有效的三尖瓣成形术可明显减少手术死亡率及降低血栓发生率，保持长期生存率，效果明显优于三尖瓣置换，故三尖瓣成形是治疗三尖瓣关闭不全的首选方法。传统的三尖瓣成形方法能够满意地解决大部分三尖瓣关闭不全。但对于部分复杂的三尖瓣病变，由于常常存在三尖瓣环的扩大，三尖瓣瓣膜及瓣下结构异常，造成传统的三尖瓣成形效果欠佳，部分病人术后仍存在残留三尖瓣瓣关闭不全，“缘对缘”三尖瓣成形方法作为一种辅助方法使用，可取得较理想的治疗效果(7-11)。本组术后20例三尖瓣关闭良好，轻度三尖瓣关闭不全4例。“缘对缘”瓣膜成形术最先由Alifieri提出，手术方法将脱垂的二尖瓣叶与对应的前叶或后叶缝合起来，形成一双孔二尖瓣。此方法操作简单，手术死亡率低，二尖瓣手术免除率高，已经成为治疗二尖瓣脱垂的一种常规手术治疗方法。近年来，人们把这项技术应用于重度三尖瓣关闭不全，取得良好疗效(7-11)。但“缘对缘”瓣膜成形术应用于先天性心脏病合并重度三尖瓣关闭不全及长期疗效的观察较少。我们采用此方法矫治24例先天性心脏病合并重度三尖瓣关闭不全的患者，采用常规三尖瓣成形术结合“缘对缘”瓣膜成形技术治疗取得满意效果。我们体会应该注意以下问题：一、适应证：1、房室管畸形病人，常规三尖瓣成形手术后进行注水试验，由于三尖瓣前叶和隔叶游离缘对合不良造成三尖瓣仍有反流者。2、成人继发孔房间隔缺损，由于合并右心室扩张，导致病人三尖瓣环扩张合并瓣叶脱垂者。3、常规三尖瓣成形术后，因三尖瓣叶游离缘对合不良者。二、术中注意事项：1、所有病人均应需先采用成形环行三尖瓣瓣环成形，“缘对缘”手术只是一种辅助方法不宜单独使用。2、在返流部位瓣叶游离缘留置牵引线，注水充盈右心室观察三尖瓣状态，如关闭不满意，更换缝合部位或加缝预置线，以利“缘对缘”瓣膜成形缝合线的最佳位置。3、运用自体心包小垫片5-prolene线穿过瓣叶游离缘的中点，行间断褥式缝合，完成“缘对缘”三尖瓣成形，自体心包小垫片可以降低缝合部位的张力，从而避免缝合部位的撕脱，减少残留瓣膜关闭不全的发生。4、成形的右室再次注水实验检测三尖瓣对合情况及是否存在残留返流，若瓣叶边缘的存在残余返流。可直接缝合瓣叶。总之，重度三尖瓣关闭不全常规成形后仍有残留关闭不全时，“缘对缘”瓣膜成形技术可有效的应用于三尖瓣成形，手术效果比较满意，是瓣膜成形术的重要辅助方法。参考文献：1.Filsoufi F，Anyanwu AC，Salzberg SP，et a1．Long-term outcome of tricuspid valve replacement in the current era．Ann Thorac surg，2005，80：845-850．2. Ratnatunga CP，Edwards MB，Dore CJ，et a1．Tricuspid valve replacement：UK heart valve registry mid-term results comparing mechanical and biological prothesis．Ann Thorac Surg，1998，66：1940-1947．3.Nakano K，Ishibashii-Ueda H，Kobayashi J，et a1．Tricuspid valve replacement with bioprotheses：long-term results and causes of valve dysfunction． Ann Thorac surg，2001，71：105-109．4.So1omon NA，lim RC，Nand P，et a1．Tricuspid valve replacement：bio-prothetic or mechanical valve．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12：143-148．5. Kaplan M，Kut MS，Demiratas MM，et a1．Prosthetic replacement of tricuspid valve：biprothetic or mechanical．Ann Thorac Surg，2002，73：467-473．6.Mullany CJ，Gersh BJ，0rszulak TA，et a1．Repair of tricuspid valve insufficiency in patients undergoing (aortic and mitral)valve replacement．J Thorac Cardiovasc Surg，1987，94：740-748．7.Lai YQ，Meng X，Bai T，et a1．Edge-to-edge tricuspid valve repair：an adjuvant techinique for residual tricuspid regurgitation．Ann Thorac Surg，2006．8l：2179-2182．8. Cui YC, Li JH, Zhang C,et al. Utilization of the Edge-to-Edge Valve Plasty Technique to Correct Severe Tricuspid Regurgitation in Patients with Congenital Heart Disease. J Card Surg. 2009: 24:727-731.9. 来永强,白涛,孟旭等．“缘对缘"三尖瓣成形在纠治残留三尖瓣关闭不全的应用．中华胸心血管外科杂志 2007；23：4-6。10. 柳克晔,来永强,罗志强等．“缘对缘"瓣膜成形术在先天性心脏病合并重度三尖瓣关闭不全中的应用．中华胸心血管外科杂志 2010；26：371-3。11.柳克晔,来永强,刘福林等．人工瓣环成形术与其联“缘对缘”瓣膜成形术治疗重度三尖瓣关闭不全. 中华胸心血管外科杂志 2011；27：200-203。

p肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言B肾上腺素能受体阻滞剂(B阻滞剂)自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治，其主要发明者也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。在心力衰竭(HF)、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中B阻滞剂均可发挥极其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一。随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价13阻滞剂治疗心血管疾病的疗效和方法提供了大量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定B阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心脏性猝死发生率和改善预后的同时，也认识到此类药物的不良反应和局限性。一些学者认为B阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性HF的治疗中并非各种B阻滞剂均能产生同样有益的效果，B阻滞剂明显不具有类效应性。如何长期维持应用B阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师B阻滞剂的临床使用率偏低，剂量偏小，差距明显。面对上述的实际状况和针对8阻滞剂的不同的认识，我国的临床医师需要获得正确的信息和指导，规范8阻滞剂在心血管疾病领域的应用。本着这一良好的愿望，我们复习了现有的临床证据，结合我国的实践和经验，制订这一“B肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病临床应用专家共识”(简称共识)，旨在提高我国医师应用13阻滞剂治疗心血管疾病的水平，造福于心血管疾病患者。本共识按照国际通用的方式，标示了B阻滞剂应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别：I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；1I类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为H a类，尚不充分的为1I b类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为c级。DOI：10．3760／cma．j．issn．0253-3758．2009．03．002通信作者：黄峻，Email：huansj411@126．coin；李勇，Email：liyon9606@126．com·195·．指南与共识．B阻滞剂的药理学一、定义和分类(一)定义p阻滞剂选择性地结合B肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗B肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由9。和B：受体介导，不同组织和脏器内9。和B：受体分布不一(表1)。由抑制交感神经紧张活动和各组织B受体兴奋的反应，可解释B阻滞剂的药理作用。所以，B阻滞剂对静息时心率和心肌收缩力的作用甚小，当交感神经激活如运动或应激时，可显著减慢心率和降低心脏收缩力。表1 13。和13：受体组织分布及其介导的生理作用(二)分类p阻滞剂可分为：(1)非选择性：竞争性阻断8，和B：肾上腺素能受体；(2)B。选择性：对B，受体有更强的亲和力(表2)。选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或万方数据·196·表2常用B阻滞剂的药理学分类种类宴鬈謦趋8管蔷盏昝口鐾嫠量非选择性B阻滞剂卡替洛尔(earteol01)纳多洛尔(nadol01)吲哚洛尔(pmddd)索他洛尔(mtal01)噻吗洛尔(timold)选择性B1阻滞剂美托洛尔(metoprol01)醋丁洛尔(acebutold)阿替洛尔(atendd)+ 低0 2．5—20 mg，1—2次／d0 低0 40一320 mg。1 Z欠／d+中。翟三船’++ 高0 10—40 mg，2移∥d0 高0 40-180 mg，2次／d0 低0 40～160 nag，2次／d0 高0 5—40 mg，2次／d50—10．0 mg， l一2彬d200～8．00 mg，1—2次／d25—100 mg． 1彬d5_：20 nag，1次／d2．5．一10 nag，1次／d塞利洛尔(celiprold)4- 中+200-600 nag，1次／d 燃,(esmol01)0 低0 只能静脉给药萘比洛尔(nevibol01) +0 +2．5一lO mg，1次／dal和B阻滞剂：㈣(bucindol01)4- 中+&烀mg,卡维地洛(carvedild)0 中+3．125—50 n唔，2次／d拉贝洛尔(hd)eudo])4- 低+200—800 mg，2次／d阿尔马尔(ahnarl)0 中+5一15 mg，消失。但有些p阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断B肾上腺素能受体。一些B阻滞剂具有外周扩血管活性，介导机制为阻断瑾，肾上腺素能受体(如卡维地洛、阿尔马尔、拉贝洛尔)，或激活B：肾上腺素能受体(如塞利洛尔)，或与肾上腺素能受体无关的机制(如布新洛尔、萘比洛尔)。B阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性。脂溶性B阻滞剂(如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔)可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢(首过效应)，口服生物利用度低(10％一30％)，当肝血流下降(如老年、HF、肝硬化)时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统。水溶性B阻滞剂(如阿替洛尔)胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降(老年、肾功能障碍)时，半衰期延长。由于不同B阻滞剂对于不同亚型的B肾上腺素能受体亲和力不同，对同一受体产生的内在拟交感活性不同，对d受体的阻断能力不同，且一些次要特性如药物溶解性和药理学特点等也不同，因此，不同的B阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别，即不具有类效应，而在HF患者中更显示出各种B阻滞剂之间的差异。二、药代动力学特点心JB阻滞剂I：1服后自小肠吸收，但由于受脂溶性高低及通过肝脏时首过消除的影响，其生物利用度差异较大，例如普萘洛尔、美托洛尔等口服容易吸收，生物利用度低；而吲哚洛尔，阿替洛尔生物利用度相对较高。脂溶性高的药物主要在肝脏代谢，少量以原型从尿中排泄。水溶性高的药物，如阿替洛尔主要以原型从肾脏排泄(表3)。由于本类药物主要由肝代谢、肾排泄，肝、肾功能不良者应调整剂量或慎用。临床应用B阻滞剂须注意剂量个体化，口服同剂量B阻滞剂的患者，其血药浓度可相差甚大。三、药理学及作用机制p剖B阻滞剂作用机制复杂，尚未完全阐明，不同药物的作用机制可能有很大差别。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过B。受体介导的心脏毒性作用，是此类药物发挥心血管保护效应的主要机制。其他机制还有：1．抗高血压作用：与此类药物降低心输出量、抑制肾素表3部分B阻滞剂的药代动力学特点OOOOO高中低申中O+O0O万方数据生坐!坠鱼蟹痘盘查至Q堕生≥旦筮翌鲞箜!翦鱼些』垦坚堑尘：!!!趔!兰Q堕：!尘：翌堕!：苎释放和血管紧张素Ⅱ产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前仅受体，以及降低中枢缩血管活性等作用有关。2．抗心肌缺血作用：减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少；心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注。3．阻断肾小球旁细胞B．受体，抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮的产生，亦即对肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)也有一定的阻断作用。4．改善心脏功能和增加左心室射血分数(LVEF)：B阻滞剂改善心脏功能是由于减慢心率从而延长心室舒张期充盈时问和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌氧需求，抑制儿茶酚胺诱导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢，上调B肾上腺素能受体，以及降低心肌过氧化应激。5．抗心律失常作用：此类药物具有心脏直接电生理作用，可减慢心率，抑制异位起搏点自律性，减慢传导和增加房室结不应期。还通过下调交感活性和抗心肌缺血，提高心室颤动阈值，改善压力反射，以及防止儿茶酚胺诱导的低钾血症等发挥作用。此外，B阻滞剂还能抑制B肾七腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂，促进B肾上腺素能通路重新恢复功能，改变心肌基因表达如肌质网钙ATP酶mRNA和Of．肌球蛋白重链mRNA的表达增加，B肌球蛋白重链mRNA的表达下降。最后，某些B阻滞剂如卡维地洛还有显著的抗氧化和抗平滑肌细胞增殖作用。四、不良反应¨刮总体丽言，B阻滞剂耐受较好，但也可发生一些严重不良反应，尤见于大剂餐应用时。1．心血管系统：B阻滞剂减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导和增加房室结不应期，因此可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如急性心肌梗死(AMI)静脉用药或慢性HF口服用药。B阻滞剂阻断血管B：受体，a受体失去如受体拮抗从而减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合征，伴严重外周血管疾病者病情恶化等。然而对有外周血管疾病的冠心病患者而言，8阻滞剂的临床益处更为重要。有血管扩张作用的B阻滞剂或选择性B，阻滞剂则此种不良反应不明显。B阻滞剂也能增加冠状动脉紧张度，部分源于失去p：受体拮抗、仅受体介导的缩血管作用。2．代谢系统：胰岛素依赖型(1型)糖尿病患者使用非选择性B阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状(如震颤、心动过速)，但低血糖的其他症状(如出汗)依然存在。由于B阻滞剂治疗利大于弊，对非胰岛素依赖性糖尿病患者应优先考虑选择性B阻滞剂，尤其心肌梗死(MI)后的患者。此外，还有研究报道卡维地洛可减少I-IF患者的新发糖尿病比例。3．呼吸系统：B阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病·19r7·(COPD)。对某些COPD患者而言，使用B阻滞剂利大于弊。故COPD并非禁忌证，除非有严重的反应性气道疾病。4．中枢神经系统：13阻滞剂中枢神经系统不良反应包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。患者的疲劳可能与骨骼肌血流减少有关，也可能与中枢作用有关。5．性功能：一些患者可出现或加重性功能障碍。6．撤药综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中13肾上腺素能受体敏感性上调有关。突然撤除B阻滞剂是危险的，特别在高危患者，可能会使慢性HF病情恶化并增加MI和猝死的危险。因此，如需停用13阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每2～3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4 do若出现症状，建议更缓慢地撤药。若手术前要停用本品，必须至少在48 h前，但毒性弥漫性甲状腺肿(G哪铭病)和嗜铬细胞瘤术前不能停药。五、禁用或慎用的情况¨剖存在下列情形者禁用或慎用B阻滞剂：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓(<60 Iklmin)或二度二型以上房室传导阻滞、HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。对其他的绝大多数心血管病患者B阻滞剂治疗利大于弊。合并无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从B阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌证。六、与其他药物相互作用B阻滞剂和其他药物有药代学和药效学的相互作用。铝盐、消胆胺(考来烯胺)、考来替泊可降低其吸收；酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝生物转化酶，从而降低脂溶性B阻滞剂的血浆浓度和半衰期；西米替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流从而提高普奈洛尔和美托洛尔的生物利用度。维拉帕米、地尔硫革和各种抗心律失常药物可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用B阻滞剂应谨慎。经常可见到B阻滞剂和其他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗B阻滞剂的降压作用。B阻滞剂在我国目前应用的情况一、心力衰竭2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF患者B阻滞剂使用率仅40．o％，而达到目标剂量的使用率只有1．O％【61；边远地区基层医院目标剂量B阻滞剂使用率几乎为零。2002年对上海12家医院1980、1990和2000年3个时间段的住院HF患者作回顾性调查表明，8阻滞剂的使用率都很低，分别为6．8％，5．7％和25．O％。2000年心功能Ⅱ、Ⅲ级患者B阻滞剂使用率仅为26．3％，虽较20世纪印和90年代显著增长，使用仍不够。对东部地区一家城市大医院1998年1月至2002年12月住院HF患者调查表明，万方数据·198·前5位药物使用率为硝酸酯类91．2％，利尿剂77．0％，地高辛76．4％，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)68．5％和B阻滞剂30．6％¨o。ACEI和B阻滞剂未得到充分应用，尤其后者使用不到1／3，与HF指南要求有较大的差距。另一家城市大医院2004年和2005年门诊慢性HF患者B阻滞剂应用表明，在无禁忌证和不良反应的HF患者中使用率住院患者为54．9％，门诊患者为77．5％，以美托洛尔平片为主，剂量住院患者平均为45．2 ms／d，门诊患者平均52．5 ms／d[9]，但仅有2．5％的患者达到推荐剂量。与当地1973--2002年调查的使用率(20．8％)相比较，已有较大提高，但在使用率和使用剂量上均与HF指南有差距。二、冠心病1998年对全国县级和县级以上有代表性医院的问卷调查结果表明，AMI急性期B阻滞剂使用率仅43．O％；50．0％医师是在入院后数151，甚至1—2周后才开始用B阻滞剂。以美托洛尔平片为主(占70％)，剂量较低25～50 mg／d【101。15．0％医师认为AMI用B阻滞剂无效甚至有害。AMI出院后的二级预防用药中，B阻滞剂使用率仅35．3％。2005年对我国12家三级甲等医院急性冠状动脉综合征(ACS)所做的调查，结果发现在住院的sT段抬高MI患者中，B阻滞剂使用为62．7％一74．5％，而非趼段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为80％和65．O％一70．O％【l¨。包括许多社区医院的我国GRACE调查(2001年)中ST段抬高MI患者的B阻滞剂使用率为81．O％，在规模较小的社区医院中B阻滞剂使用率为62．7％一74．5％，显然不及国外的社区医院。三、高血压2004年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，B阻滞剂列第5位，作为抗高血压药使用率仅2．0％[1 21。我国B阻滞剂在心血管病应用状况说明，各级医生急需进一步了解8阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性HF治疗指南中8阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以发挥B阻滞剂的心血管保护作用，降低心血管病的死亡率，改善患者预后。B阻滞剂在心力衰竭的应用一、慢性收缩性1-117(一)作用机制慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺索能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这就是应用B阻滞剂治疗慢性HF的根本基础u“。B阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于HF。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但如从很小剂量起用，此作用可不明显，且长期治疗(>3个月)则均能改善心功能，LVEF增加；治疗4一12个月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。该药可以有效拮抗交感神经系统、RAAS及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用。这种急性药理作用和长期治疗作用截然不同的效应被认为是B阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。B阻滞剂之所以能从HF的禁忌药转而成为HF常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”、“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例口]。在ACEI治疗已取得明显效果后，应用B阻滞剂得到进一步的益处，这是慢性HF治疗模式改变的又一个里程碑。(--)循证医学证据迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例慢性HF患者应用13阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍(LVEF<35％一45％)，NYHA心功能分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后HF患者。这些试验结果一致显示，在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用B阻滞剂长期治疗能改善HF患者临床状况和左心室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36％，提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。心脏性猝死是HF死亡的主要原因。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占HF死因的64％、59％和33％，而B阻滞剂治疗HF的独特之处就是能显著降低猝死率达41％一44％，这是其他药物所未有的，也正是B阻滞剂在慢性HF治疗中地位不可取代的有力证据。脂溶性的B阻滞剂，不但作用于心脏，使心率减慢，心电活动稳定，而且能作用于中枢，阻断交感神经的作用，增强迷走神经对心脏的作用，减少猝死的发生。亚组分析还表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，B阻滞剂一致地产生临床益处。(三)临床应用1．适应证：(1)适用于所有慢性收缩性HF患者：NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，以及阶段B、NYHA心功能I级(LVEF<40％)的患者，均必须应用B阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；NYHA心功能Ⅳ级HF患者，需待病情稳定(4日内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用(I类推荐，证据水平A)。(2)应尽早开始应用：不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而早期应用，有可能防止死亡。(3)一般应在利尿剂基础上加用：B阻滞剂可用于ACEI之前或之后；对于病情很稳定的患者两者亦叮以合用。2．禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次／min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。3．制剂的选择：3项慢性收缩性HF的大型临床试验(CIBIS lI D4]、MERIT．HF[153和COPERNICUSt 161)分别应用选万方数据虫堡!坚宜鳘痘苤壶!塑生!月筮!!鲞筮!魍堡塾!垦塑丛，丛地垄塑：型：塑盟!：兰择性8，阻滞剂比索洛尔、美托洛尔缓释片和非选择性pt／B：、+俚，受体阻滞剂卡维地洛，阶段结果分析显示，死亡率分别降低34％、34％和35％。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束。因此，国外指南均推荐应用这3种B阻滞剂。美托洛尔平片与缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗HF的MI)C试验¨“，主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34％，但因样本量太小，未能达统计学差异(P=0．058)；治疗组较对照组临床恶化需心脏移植者显著减少，再住院率也显著降低。自2002年国内一直应用美托洛尔平片治疗HF，根据我国的研究和经验，包括国内核心期刊800多例的报道，HF患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，中国2007年慢性HF诊断治疗指南仍建议美托洛尔平片可以用来治疗慢性HF[1引。4．剂量：(1)目标剂量的确定：应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55—60次／min(不低于55次,／min)即为达到推荐剂量或耐受剂量。(2)起始和维持：①在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重状态或能平卧后再开始应用。②必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12．5 IIlg每日1次，美托洛尔平片6．25 nlg每日2～3次，比索洛尔1．25 IIlg每日1次，或卡维地洛3．125 nIg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2—4周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时B阻滞剂有时可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到患者耐受剂量。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔缓释片200 mg，美托洛尔平片150 rag，比索洛尔lO mg，卡维地洛50 mg。(3)与ACEI合用：①患者在应用B阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量；应用低、中剂量ACEI加B阻滞剂的患者较之单纯增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡率更为有益。②关于ACEI与B阻滞剂的应用顺序：CIBISⅢ试验¨引比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似。显然，AcⅡ与B阻滞剂的孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联合应用，才能产生最大的益处，发挥8阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后，还可以根据临床情况，分别或交替调整各自的剂量。5．不良反应的监测：(1)低血压：一般出现于首剂或加量的24-48 h内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管扩张剂。必要时也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注症状，应将B阻滞剂减量或停用。(2)液体潴留：①起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态，临床上常以能平卧为准。如有液体潴留，常在B阻滞剂起始治疗3-5 d内体重增加，如不处理易致HF恶化。故应告知患者每日称体重，如在3 d内增加>2 kg，应立即加大利·199·尿剂用量。②同时要注意在整个B阻滞剂的治疗中须保持干体重状态，以免病情反复。(3)心动过缓和房室传导阻滞：和B阻滞剂剂量大小相关，如心率低于55移ylIlin，或出现二、三度房室传导阻滞，应减量或停药。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。6．HF加重时的处理：慢性HF发生急性加重时，应注意鉴别是否与B阻滞剂的应用相关。HF加重如与B阻滞剂应用有关，常发生在起用或剂量调整时。如在用药期间HF有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床状况，仍可继续使用B阻滞剂。如HF恶化较重，可酌情暂时减量或停用B阻滞剂，待I|缶床状况稳定后，再加量或继续应用，否则将增加死亡率。应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较B受体激动剂更合适，因后者的作用可被B阻滞剂所拮抗。二、慢性舒张性HF舒张性HF临床上较多见于老年女性，常合并高血压伴左室肥厚(约80％)、糖尿病、心房颤动、冠心病等‘～]。(一)循证医学证据目前尚无评估B阻滞剂对舒张性HF治疗效果的大型临床试验，仅有少数小样本研究，且大多未能得出肯定性的结论，故此类患者应用B阻滞剂是经验性的，主要依据是B阻滞剂具有减慢心率和改善心肌缺血的有益作用，可降低HF患者心脏性猝死率和改善预后，以及对于可导致舒张性HF的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病等均可作为一线用药。(--)临床应用1．适应证：B阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI及有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者(I类推荐，证据水平C)脚J。应控制舒张性HF患者血压至<130／85衄Hg(1 inlil Hg=0．133kP-)的目标水平(I类推荐，证据水平A)；在血压得到控制的患者中使用B阻滞剂可能对减轻HF症状有效(1I a类推荐，证据水平c)。合并持续性或永久性心房颤动的患者使用13阻滞剂可较有效控制心室率(I类推荐，证据水平B)。2．应用方法：(1)快速达标：适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者。与在收缩性HF中改善心肌收缩力和心室重构的目的不同，B阻滞剂在LVEF，>45％的舒张性HF中主要应用目的是减慢心室率，延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血液动力学效应。为尽快降低心房颤动的心室率，B阻滞剂可在较短时间内从小剂量增至中高剂量，其适宜剂量应能控制静息时心室率在60一80次／nlin，运动时90—110次／lllin，且在运动后心率呈缓慢增长ⅢJ。(2)及早用药和长期用药：无心房颤动的舒张性HF患者应在ACEI和利尿剂等基础上尽早加用B阻滞剂(I类推荐，证据水平B)，初始用量要小(目标量的1／8—1／4)，增加剂量要慢(在3—4周内逐渐增加到目标量)，维持时间要长，避免突然撤药。(3)老年舒张性HF患者对口阻滞剂耐受性和疗效良万方数据·2∞·虫堡!坠血壁痘苤壹兰Q塑笙!旦筮!!鲞复!翅鱼丛!』￡!丛生：丛!堡!!Q塑：!尘：≥!堕!：!好，不亚于非老年患者Ⅲ】。B阻滞剂在HF应用要点◆所有的慢性收缩性HF、NYHA lI一Ⅲ级或I级伴LVEF<40％患者均需终身应用B阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIV级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。◆有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用ACEI，也可先用13阻滞剂，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。◆推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔缓释片12．5 m∥d或平片6．25 nag每日2—3次，比索洛尔1．25 mg／d，卡维地洛3．125 nag每日2次。逐渐增加剂量，每2—4周剂量加倍。◆患者对B阻滞剂耐受剂量的监测指标是清晨静息心率，应在55—60次／min，不宜低于55 0(／min。◆B阻滞剂可用于舒张性HF，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、MI、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。◆注意事项：(1)有支气管痉挛性疾病、心动过缓(基础心率低于60移G／min)、二度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；(2)有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；(3)应用过程中需密切监测有无低血压、液体潴留或HF恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。B阻滞剂在高血压的应用一、原发性高血压(一)作用机制交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制。交感神经系统激活后通过多种途径升高血压，包括：①增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活RAAS；②促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留；③使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力；④产生对心脏的正性变时及变力作用而导致心排血量增加。B阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制RAAS，以及改善压力感受器的血压调节功能等。B阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面心血管保护作用。因此，B阻滞剂用于高血压的治疗有坚实的理论基础。(--)循证医学证据抗高血压治疗的效益主要来自于降低血压本身，B阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。对354项随机双盲临床试验的荟萃分析显示‘261，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)分别能够使高血压患者的收缩压平均降低8．8、9．2、8．8、8．5和lO．3 mm Hg，舒张压平均降低4．4、6．7、5．9、4．7和5．7 mYn Hg。B阻滞剂用于治疗高血压已经40多年，和噻嗪类利尿剂一样，属降压的“老药”。临床试验表明，13阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。例如在瑞典老年高血压试验(STOP)中旧“，1627例70—84岁患者随机分入安慰剂组或治疗组，治疗组从美托洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔或复方阿米洛利中选用一种开始治疗，随访平均25个月。与安慰剂组相比，治疗组的主要心血管病事件(死亡、MI或脑卒中)减少40％(P=0．0031)，总死亡率降低43％(P=0．0079)。最近20多年，钙拮抗剂、ACEI和ARB等“新药”陆续问世。在一些比较“老药”和“新药”的随机双盲临床试验中，B阻滞剂和(或)利尿剂的总体疗效与钙拮抗剂和(或)ACEI～样好。例如在第2次瑞典老年高血压试验(STOP-2)中ⅢJ，6614例70一84岁患者随机分入利尿剂或13阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等三个治疗组，平均随访4．5年。结果显示，在同等程度降低血压的情况下，利尿剂或B阻滞剂组的心血管病死亡率和主要心血管病事件的发生率均与ACEI组或钙拮抗剂组相同。卡托普利预防试验(CAPPP)中惮1 10 985例25—66岁的高血压患者随机分组接受常规降压药(利尿剂或13阻滞剂)或卡托普利治疗，平均随访6．1年。结果显示，两组的主要终点事件发生率和总死亡率差异均无统计学意义。降压治疗协作组汇总分析也显示，钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与利尿剂或B阻滞剂相似。这些循证医学资料支持以下结论：抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。目前，大多数国家的高血压指南都把利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB并列为第一线的降压药物。近年来有荟萃分析质疑甚至否定B阻滞剂的降压效益，并导致英国2006年版的高血压指南中把B阻滞剂降级为第四线的降压药物。但是，这一荟萃分析有选择性地收集和分析资料，故结论不很可靠。2007年版的欧洲高血压指南再次强调：包括B阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降匝治疗的起始用药和维持用药，单独使用或与其他药物联合使用‘列。13阻滞剂是一大类药物，其中各种药物的疗效或循证医学证据，以及在不同患者人群中的治疗效益可能均不尽相同。目前比较清楚的有两点。第一，阿替洛尔虽然能够降低血压，但缺乏心血管保护作用”“。例如在英国轻中度老年高血压治疗试验(MRC Old)、氯沙坦干预降低终点事件试验(uFE)和盎格鲁一斯堪的纳维亚心脏结果试验(ASCOTBPLA)中，阿替洛尔的临床疗效不如利尿剂、ARB或钙拮抗剂等。但其他一些B阻滞剂有显著减少心血管病事件的循证医学证据，例如在美托洛尔高血压一级预防试验(MAPHY)中，3234例中年男性高血压门诊患者随机分组，接受美托洛尔或氢氯噻嗪治疗平均4．2年。在血压降低程度相似的情况下，与利尿剂组相比，美托洛尔组的总死亡率万方数据史堡!坠查蟹痘盘壶2Q堕堡≥旦筮!!鲞筮!朔垡些』垦坚堑生：!!!!垄2Q塑：坠!：!!塑!：!降低22％(P=O．028)，冠心病事件减少24％(P=0．001)，心血管病死亡率降低27％(P=0．012)。因此，阿替洛尔疗效不佳的结论，不能简单地类推至其他B阻滞剂。第二，B阻滞剂用于老年单纯高血压患者的临床效果不如其他类别药物。这可能是因为老年患者的血浆肾素活性偏低和B受体的敏感性下降，也可能与有关试验中的B阻滞剂都采用阿替洛尔有关。在联合治疗方案中，8阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，不仅能获得协同降压作用，还可以抑制钙拮抗剂引起的反射性交感神经兴奋。B阻滞剂与噻嗪类利尿剂的组合，曾经是应用最广泛、临床疗效肯定的一种降压药物联用方案。但是近年来的证据显示这种组合有增加新发糖尿病的危险，故应避免用于有代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者。B阻滞剂与ACEI或ARB的联合在一般高血压患者不提倡，但在伴冠心病(尤其AMI)或HF等特殊适应证患者中应予采用。高血压患者常合并有糖尿病和(或)代谢综合征。鉴于一些母阻滞剂对糖、脂代谢有不利影响，因此在理论上，p阻滞剂不是高血压伴糖尿病或代谢综合征患者的最佳选择。但糖尿病并不是B阻滞剂的禁忌证。首先，高血压合并糖尿病的患者发生心血管病事件的危险性显著增高，使用B阻滞剂后的得益明显超过风险。其次，涉及糖、脂代谢的主要是p：受体，采用选择性的B．阻滞剂或兼有d受体阻滞扩血管作用的B阻滞剂，可减少或避免对糖、脂代谢的不利影响‘掰。(三)临床应用1．适应证和选择：(1)B阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用(I类推荐，证据水平A)。(2)对于无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑B阻滞剂，而老年单纯收缩期高血压患者通常不首选B阻滞剂(I类推荐，证据水平c)。(3)对合并以下疾病或情况的高血压患者，应当优先使用B阻滞剂：①快速性心律失常如窦性心动过速、心房颤动(I类推荐，证据水平C)；②冠心病如心绞痛、MI后(I类推荐，证据水平A)；③慢性HF(I类推荐，证据水平A)；④交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者(II a类推荐，证据水平C)。(4)建议选用无内在拟交感活性、对B。受体选择性较高或兼有0t受体阻滞扩血管作用的B阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对糖、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血压患者(II a类推荐，证据水平c)。(5)B阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的降压药物联合方案之一。高血压合并冠心病的患者应联合使用B阻滞剂和ACEI(或ARB)，合并慢性HF患者通常应联合使用B阻滞剂、利尿剂和ACEI·20l·(或ARB)(I类推荐，证据水平A)。(6)对伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，一般不推荐B阻滞剂作为初始治疗药物(Ⅱb类推荐，证据水平C)；尤其应避免B阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。2．剂量及用法：常用B阻滞剂口服降压时的剂量及用法参见药理学部分，静脉使用时的剂量及用法参见高血压急症一节。二、高血压急症(一)主动脉夹层1．作用机制：B阻滞剂主要通过阻断细胞膜上的B受体，降低心输出量，减慢心率，阻断由于交感神经系统兴奋、去甲肾上腺素释放造成的血管收缩作用，从而降低高血压，减小脉压；通过降低心肌收缩力和收缩速率(dp／dt)、减慢心率，从而减少主动脉壁的剪切力。有效的B阻滞剂应用是主动脉夹层药物治疗重要组成部分。B阻滞剂通过降低血压和减少(dp／dt)可以延缓腹主动脉瘤扩张。2．循证医学证据：有关主动脉夹层的治疗，近20年来并无进一步改善预后的报道。主动脉夹层国际注册研究(IRAD)提示A型和B型(I～Ⅲ型)患者外科治疗死亡率分别为27％和29％，内科药物治疗死亡率分别是53％和9％。一项队列研究证实B阻滞剂组每年主动脉根部扩张的速率明显低于对照组(P<0．001)。3．临床应用：(1)适应证：B阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，不仅在急性期要使用，存活的患者也要长期使用(I类推荐，证据水平c)。确诊为主动脉夹层，无论是否手术，均需先开始B阻滞剂治疗。怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予p阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂。(2)药物选择和应用方法：情况紧急时首先需静脉给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压<110—120 Iniil Hg，心率降至安静时50～60次／min。如果血压和心率已达到目标值，可改用口服制剂维持治疗。1)静脉注射美托洛尔5 trig，3—5 min内注完，必要时每隔5 min重复1次，一般总量15 lllg，静脉注射时要严密监测心率、血压。患者若能耐受静脉15—llg美托洛尔，则在末次静脉给药后15 min，给予口服美托洛尔平片25～50 mg每6 h 1次，直到48 h。此后患者应维持治疗，100 mg每日2次，或美托洛尔缓释片50～100 rag，可以加至200 mg每日1次。个体化调整剂量，使患者心率和血压尽可能控制在能耐受的较低水平。2)艾司洛尔静脉先给负荷剂量0．5叫r／l【g，2—5 rain后迅速起效，继以0．10—0．20 nag·kg一·rain“静滴，可逐渐增加剂量直至获得满意的治疗反应。艾司洛尔的最大浓度为10 mg／IIIl，静脉滴注的最大剂量为0．3 mg·kg～·mi‘ll～。3)普萘洛尔静注首剂0．5 mg，每5 min增加l IIlg，早期应用的总量不超过0．15 mg／kg，维持剂量为每4—6 h给2—6Ⅱlg／kg，随后给予20一40 mg 121服，每6 h 1次，根据血压和心率调整剂量。4)阿替洛尔先静脉注射5 IIlg，5 min后再给5 mg。静脉万方数据·202·给药1-2 h后开始El服，每日50—100 mg。5)拉贝洛尔初始静注5—20 lIlg，以后每10—15 min静注20一40 mg，直至血压和心率控制在目标水平或一日总量达到150—300 mg。也可以采用0．5～2．0 mg／min持续静滴。维持治疗：先El服100 mg每日2次，2—3日后改为200—400 mg每日2次。(二)ACS高血压急症合并ACS时13阻滞剂既可减慢心率又可降低血压，减少心肌需氧量。与静脉硝酸甘油合用，可以有效控制血压和缺血症状。初始治疗可选择短效13阻滞剂，如艾司洛尔静脉给药，也可使用美托洛尔静脉制剂，病情缓解后再给予口服制剂。目标血压应<130／80 inIn Hg，血压应缓慢下降，舒张压不要低于60 mill Hg。血液动力学不稳定的患者如合并有心原性休克或急性左心衰竭，应等收缩压稳定且>110 rain Hg后再小心使用13阻滞剂。(三)急性左心衰竭高血压合并急性左心衰竭，应优先选择利尿剂和血管扩张剂如硝普钠或硝酸甘油，通常不用8阻滞剂。由嗜铬细胞瘤引起的高血压危象合并急性左心衰竭，可以使用拉贝洛尔10 IIlg静注，继以50—200 mg／h静滴维持。此外，高血压引起的急性左心衰竭伴肺水肿，如无其他并发症，可尽早使用拉贝洛尔旧J。(四)高血压合并急性缺血性脑卒中许多患者在发生卒中的第一个24 h内血压会自行下降。未自行降压的应谨慎地应用降压药物。血压明显升高且准备做溶栓治疗的患者，在溶栓之前应该把收缩压降至185 nln!Hg以下，舒张压降至110舢Hg以下。患者如收缩压>220岫Hg或舒张压>120 mill Hg需降低血压，在卒中后最初24 h内降低约15％。控制脑卒中急性期的血压，推荐使用拉贝洛尔和其他扩血管药(Ⅱa类推荐，证据水平C)。静脉给予拉贝洛尔10～20 mg，l一2 rain推注，可以再重复给药1次。治疗后应可控制血压，但如收缩压仍在180—230 Inin Hg，或舒张压在105—120 nu'[1 Hg，或更高，应再静注拉贝洛尔10 Illg，每lO一20 win可以重复1次，最大剂量300 mg／d；或以2—8 rag／rain静滴维持(Ⅱa类推荐，证据水平C)。也可以静脉应用硝普钠或尼卡地平控制血压。有高血压病史且神经功能平稳的患者脑卒中约24 h后可重新开始应用抗高血压药物包括B阻滞剂(Ⅱa类推荐，证据水平B)Ⅲ洲。(五)高血压合并脑出血此类患者如有降压治疗适应证，B阻滞剂是适用药物之一。可用拉贝洛尔，每15 rain静注5—20 mg，维持量为静滴2 mg／min，最大剂量300 mg／d(Ⅱb类推荐，证据水平c)。亦可应用艾司洛尔，先给予负荷剂量静注0．25 mg／kg，维持量为静滴0．025一O．3 mg·kg～·min一(II b类推荐，证据水平c)‘引。13阻滞剂在高血压的应用要点113阻滞剂是初始和长期应用的降压药物之一，可单用或与其他降压药合用。◆无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用B阻滞剂；合并下列情况的高血压患者应优先使用13阻滞剂：快速性心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)、冠心病(如心绞痛、MI后)、慢性HF，以及交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者。◆推荐应用无内在拟交感活性、13，受体选择性较高，或兼有俚受体阻滞扩血管作用的B阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小，不良反应少，可较安全用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血压患者。◆B阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一；B阻滞剂和ACEI(或ARB)联合适用于高血压合并冠心病患者。B阻滞剂在冠心病的应用冠厶病可分为稳定性冠心病和ACS两大类型。前者包括稳定型劳力性心绞痛和有(或无)症状的陈旧性MI；后者包括ST段抬高的MI、sT段不抬高的Ml，以及不稳定性心绞痛。一、机制B阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二是可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。三是长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。二、慢性稳定性冠心病(一)循证医学证据临床研究表明，8阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件。不同的B阻滞剂在临床疗效上无显著差别。B阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。13阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用。B阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫革合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。13阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响，目前尚无大型临床研究的证据。8阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明，8阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了8阻滞剂对无MI史或高血压的稳定性心绞痛患者的有益作用，因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是心脏性猝死和MI的作用，既往无MI情况下也是如此m41|。(--)临床应用1．适应证：B阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有万方数据圭堡垒巍链瘟盘查垫嫂笙!基筮鹜豢墓!麓堡垒』鱼窭鲢：女l!!查兰鱼堕；避：12墅：§的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论甄毪蠢光楚l痍变(1类接荐，落据瘩乎B)滞j。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血膜、既往有MI或左心室功能低下患者应首选B黻滞剂(I类推荐，证据水平A)。2。耪类纛剂量：壤瘩蓄选13，受体阻辩割，褰用美抵洛尔、阿耱洛尔和比索洛尔。非隗受体选择性者不良反应多均基本不用。8飘滞荆宣放小剂量开始(如I／4曩标剿量)，若能耐受可渐加羽目标剂量：魄索洛尔lO mg每日1次，美托洛尔乎片50—100 mg每日2次或美托洛尔缓释片200 nag每日1次，阿蛰洛尔25—50 nag每日2次。原则上使静息心率降至理蕊永警(55—60 tk／min)为宜。给药剂量应个体纯，露根据症状、心率及血压随时调整。3．注意事项：嚣特别注意的是，若用药詹患现有症状的严重心动避缓(心率低子50执／嫡纛)，应减童或暂嚣重箨躅，嚣非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。三、毁羧拾蹇酶辍l(一)循证医学诞据1。急性期：早期的两项大样本临床试验(ISIS-1和MIAMI)，以及再灌注治疗广泛疲耀于AMI矮憨大型l褒凑疆究如TIMI-II、美国闲家Ml注册登记2、GUslIo—I、PAMI和CADILLAC等均证实，B阻滞剂髓服或静脉给予可降低AMI急性期瘸死率，改善长期预焉坤“。晚避颁布的COMMIT／CCS-2试验是迄今嚣阻滞荆波用于AMI领域规模最犬的临床研究，共有1250家医院，纳入45 825铡患者。这爨在中国进纷的多中心、蜜慰剩对照的随祝研究。中度HF(KilliplI或歪级)来作为禁舔证。治疗缀曾剂静脉给予美托洛尔5 mg，如收缩压>90 mm Hg且心率>50次／Ⅱlin，同样剂量可给予第2次和第3次。末次静淀后15 min，瓣服美托洛尔缓释冀弱mg，著在魏聪24 h蠹每6 h给药1次，尔后每日应用200 mg，共4周。结果主要终点事件(死亡、再梗死或心脏骤停)焚托洛尔组猢安慰剂组并光差异；静觫应震美孛垂洛尔虽减少了各类再梗毵，降低了致死性心律失常和心室颇动的危险，但增加了心原性休克的危险mJ。这一结果表明，AMI患者应用静脉注射的B阻滞荆必须严禳掌握适瘟诞，羁必矮翥#除鸯禁惹涯镪括霹笺发黧心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度，才能使患者获益，又确保安全。2。弑l后的二级羧防：一些妖期的睡床试验黠3．5万旁孽以上的MI后存活患者随访表明，B阻滞剂可降低心原性死亡、心脏性猝死和樽梗死发生率，从而提高患者生存率达20％一25％。与安擞翔提毙，普蒺洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得翻阳性结果，舔其他一些睁阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未歉有益的阳性结果。对多达82项随枕研究(其巾3l项为长期随访)所徽鹃荟萃分析表凌，长期应用零阻浠荆静患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和·203·死亡率均显著降低。B阻滞剂治疗每年每百例患者可减少l。2鲷廷亡，减少再梗瑟0．9次。在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，B阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并埒其他因素如年龄、静族、伴赫部疾瘸、糖旅病、癜基、LVEF、心率、学功能以及冠状动脉血运重建术等无关∽】。还有证据照示，8阻滞剂长期应用降低死亡率和苒梗死的兹处显著大予风险，郓使在伴2型糖擐病、COPD、严重外周斑管疾病、P-R闯期达0．24 s以及申发心室功能障碍患者中也是如此。(--)鳆床成鼹1．适应证：辨段抬高酶磁急性麓掰服§阻滞荆适用予无禁忌证的所澍患者(I熬推荐，证据水平A)啪J。静脉应照§阻游剂适用于较紧急绒严重的情况如急性煎蹙MI伴溅爨缺盘往胸瘸或显著鹄菇盘基，盈其他处理来能缓解的惠者(I类推荐，证据水平B)膳1矧。所有的患者急性期后仍应长期口服8阻浠剂(I类推荐，证据水平A)；早期因禁忌寒辘使矮者，爨貌翦应进行褥浮{砉，泼篌应震多惑涝翔进褥二缀预防(1粪推荐，证据水平c)。2．应用方法：(1)口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下麓裁量著维持瘟曩：茭毵洛尔乎冀笱一弱嘲每曩2次，或缓释片∞一100mg每日1次；眈索洛尔5一lOmg每日1次；阿替洛尔25-50 mg德日2次；普萘洛尔10—80 mg每疆2—3次。(2)静脉给药：美托洛尔雷测2。5弼缓慢静注(5—10 lllin)，如需要，30 rain后可重复1次。其他静脉制荆亦可应用，但经验较少：艾词洛尔首剂0．25Ⅱ∥kg缓慢静注(5—10 Inin)，必要对以0。ff25一O．15 tag·Icg～·rain“维持；拉爱洛尔5一lO嘴静注(3—5 lnin)，崧簧时以l一3 mg／min维持。静脉给葑后均应口服B阻滞剂维持。3．注意事项：2007年美国ACC／AHA主鬻根据c0颧鞠影ccS-2研究酶结象，对就翦矮雍酶鼹段捻嵩酶硪指南作了修改，首先强调了应用B阻滞剂的禁忌诞，具有禁忌诚的患者不得静脉应用8阻滞剂。瑟阻洚刘酶蔡忌证秀：宥HF睡霖表瑗(絮Killip≥lI级)、伴低心排妇量状态如束梢循环灌溅不良、伴较黼的心原性体克风险(包括年龄>70岁、基础收缩压<110 mm Hg、心率>l lO次／min等)，泼及二、三度房窒转导阻游。黠予终严重的COPD或哮喘、基础心率<60次／min的患者，B阻滞剂亦须慎用。鼹段抬褒的艇l应用瑟阻嚣裁对患者有菱，也凌风险，但鬣然和大予弊。应用的藏本原则是：溉积极又慎踅。积极指的是无禁忌诞的患者均可应用；慎重所指一是主瓣应用口服铡荆，只有少数急重患者馋难I美控糕的捌烈胸瘸朔荐盘蘧才适用静脉翩翔；二是应用前必须评依是否有上述禁忌证，B阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应诳和禁忌证。四、菲辨段猞高酶急憾冠状动脉练合征1．循证医学证据：非ST段抬高的ACS包括不稳定性心万方数据·204· 生堡尘堡蟹痘盈壶!Q塑生≥且筮≥2鲞筮!翅垫垫!￡墅堂尘：丝!!堂2Q塑：!丛：!!堕!：!绞痛和非ST段抬高的MI。早期的荟萃分析表明，B阻滞剂可将进展为MI的风险降低13％【531，另一项早期的回顾性研究显示非Q波MI患者接受B阻滞剂死亡风险较低㈣J。Ellis等Ⅲ1汇总了5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据，包括2894例ACS患者。结果发现，B阻滞剂可以降低30、60日，以及6个月的死亡率。另外，COMMIT／CCS2研究的患者有3％是非sT段抬高的MI，故其结果在某种程度上也适用。2．临床应用：非sT段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，B阻滞荆应及早口服应用(I类推荐，证据水平B)；急性期后所有患者均应给予B阻滞剂长期治疗作为二级预防(I类推荐，证据水平A)∞5|。急性期一般不静脉应用B阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用13阻滞剂(IIa类推荐，证据水平B)。13阻滞剂应用的方法和注意事项参见sT段抬高的MI。B阻滞剂在冠心病应用的要点◆所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用13阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选B。受体阻滞剂，口服从小剂量(约相当于目标剂量1／4)开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60 Zk／min。◆B阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片25—75 mg每日2次，或缓释片50一150 mg每日1次；比索洛尔5一10 IIlg每日1次；阿替洛尔12．5—50 nlg每日2次；普萘洛尔20～80 mg每El 2—3次。OST段抬高的MI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用B阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。◆ST段抬高的MI急性期B阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2．5 mg缓慢静注(5～10 rain)，必要时30 rain后可重复1次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。◆非ST段抬高的ACS应用B阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。◆所有的冠心病患者均应长期应用B阻滞剂作为二级预防。sr段抬高的MI或非sT段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用B阻滞剂，以改善预后。◆注意事项：应用13阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：(1)有HF临床表现(如KiUip≥II级)。(2)伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。(3)伴心原性休克较高风险(包括年龄>70岁、基础收缩压<110 mm Hg、心率>110次／min等)，以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用13阻滞剂尤其不得静脉应用B阻滞剂。13阻滞剂在心律失常的应用B阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为I类推荐的有：部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等惮o。一、窦性心动过速窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。因窦性心动过速产生l临床症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予B阻滞剂，而MI后、HF、甲状腺功能亢进和B受体功能亢进状态更是13阻滞剂的适应证(I类推荐，证据水平c)。对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，B阻滞剂需要与俚受体阻滞剂联合应用，否则可能由于d受体过度激活造成高血压急症。二、室上性快速心律失常B阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后(I类推荐，证据水平C)。多源性房性心动过速多由于严重的COPD，此种状况B阻滞剂不但无效而且属禁忌。房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好，可以使心率下降，使心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易(I类推荐，证据水平c)。B阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效(I类推荐，证据水平c)。B阻滞剂也可用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗(Ⅱa类推荐，证据水平c)。三、预激综合征心动过速B阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者(即显性预激综合征)的快速心室反应，导致血压下降，甚至发生心室颤动，因此这类患者禁用p阻滞剂。p阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者。四、心房扑动和心房颤动¨刀虽然13阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征(I类推荐，证据水平C)。对于B阻滞剂单一应用心室率控制不良的情况尤其伴HF时应该加用洋地黄类药物如地高辛。B阻滞剂对预防心房颤动发作、控制发作时的心室率、促使心房颤动转复窦律和维持窦性心律都可能有效。随机研究显示，B阻滞剂用于HF治疗、冠心病二级预防、高血压治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤动发作的作用(I类推荐，证据水平c)。B阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制也很有效(I类推荐，证据水平A)。普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药快速控制心室率，尤其适合那些交感神经兴奋(如手术后)的患者。艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半衰期短是主要推荐的静脉使用药物。但对于伴HF的万方数据患者不推荐静脉给药。13阻滞剂对于基础病变为甲状腺机能亢进、AMI、稳定性冠心病和妊娠患者也很有效。B阻滞剂能安全用于长期控制心房颤动心室率和拮抗交感神经兴奋(I类推荐，证据水平B)。对心率的控制作用阿替洛尔和索他洛尔效果可能更佳。13阻滞剂控制运动引起的心动过速比地高辛有效，两者联合使用效果优于单一使用；地高辛与B阻滞剂合用(11 a类推荐，证据水平A)的效果优于地高辛与非二氢吡啶类钙拮抗剂的联合。13阻滞剂用于心房颤动转复窦性心律的随机临床试验很少。术后心房颤动可以使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率。比索洛尔、索他洛尔和卡维地洛对心房颤动转复后窦律维持效果相当。五、室性心律失常嘲oB阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失常，AMI、围手术期心律失常和HF相关的心律失常，并能有效预防心原性死亡(I类推荐，证据水平A)。多数B阻滞剂能有效减少室性早搏。虽然包括普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔和阿替洛尔在内的B阻滞剂能有效抑制持续性室性心动过速，但经验有限且缺乏对照研究。13阻滞剂治疗心室颤动的价值仍存在争议，但它却能有效预防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡，这些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。B阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防。尤其对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值。当然，在使用13阻滞剂同时并不排斥采用适当和有效的抗心肌缺血治疗和置入埋藏式自动复律除颤器(ICD)。冠心病：B阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段(I类推荐、证据水平A)。AMI容易发生室性心律失常，B阻滞剂可用于预防心室颤动(I类推荐，证据水平A)。B阻滞剂可以提高急性缺血时的心室颤动阈值从而减少心室颤动发生，再灌注治疗问世以前的安慰剂对照临床试验证实美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔用于AMI很早期有效。但是B阻滞剂对AMI接受有效再灌注治疗的患者是否能降低心室颤动发生则存在疑问。MI后13阻滞剂使用能降低全因死亡率和心脏性死亡，因此推荐用于所有MI后猝死的I级预防(I类推荐，证据水平A)。B阻滞剂使心脏性死亡下降51％一43％。cAPmc0RN试验显示卡维地洛用于MI后左心室功能障碍的患者使心脏性死亡呈下降趋势。慢性HF或左室功能障碍：此类患者使用B阻滞剂治疗的最大获益是死亡率降低，包括心脏性猝死。因此，为了预防心脏性猝死，所有HF患者都应使用B阻滞剂(I类推荐，证据水平A)。B阻滞剂可以使心脏性猝死的下降达到40％一55％。新近采用的溶栓治疗、ACEI、醛固酮受体拮抗剂和阿司匹林等并不影响B阻滞剂的临床效益。长QT综合征：尤其I型和Ⅱ型患者发生威胁生命的室性心律失常往往与运动或情绪紧张相关。虽然临床上常规使用13阻滞剂，但缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究。抗交感·205·治疗如B阻滞剂和(或)心脏去交感神经可使晕厥患者猝死发生明显下降，但是有心脏骤停病史的患者发生心脏性猝死的危险仍然相当高。目前13阻滞剂主要推荐用于有症状的患者(1类推荐，证据水平B)，亦可用于无症状的患者(II a类推荐，证据水平c)。通常使用普萘洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂量。儿茶酚胺相关多形性室性心动过速：其特征是交感神经兴奋诱导多形室性心动过速，患者心脏结构正常，约1／3有晕厥和心脏猝死家族史。运动或异丙肾上腺素输注可以复制该心律失常。9阻滞剂是至今惟一有效的药物。少数回顾性研究显示，B阻滞剂治疗和不治疗的病例心脏性猝死的发生率分别为10．5％和48．O％。虽然这一发现由于缺乏对照研究而难以最后定论，但是13阻滞剂仍然被推荐用于这些患者的预防(Ⅱa类推荐，证据水平c)。心脏正常形态的心脏性猝死：特发性心室颤动见于8％心脏性猝死患者。根据UCARE欧洲注册研究，抗心律失常药和p阻滞剂预防复发无效。Bmgada综合征是一种致心律失常性疾病，患者心脏形态正常，可以因休息或睡眠时发生快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死，3年随访心脏骤停发生率高达30％。患者表现为一过性右束支传导阻滞和V㈠导联sT段抬高。B阻滞剂应用的价值尚不明确，因此目前不做推荐。起搏器或ICD置入后：ICD置入后因基础心脏病(MI、HF)的需要，或为了预防电风暴和减少放电，宜常规应用B阻滞剂(I类推荐，证据水平C)。起搏器置入后无论Wl型或DDD型，为减少房性或室性早搏也常应用B阻滞剂(II a类推荐，证据水平c)。B阻滞剂在心律失常应用要点◆窦性心动过速：因此种心律失常而有临床症状，尤其伴焦虑、MI后、HF、甲状腺功能亢进和B受体功能亢进状态。◆室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速。◆心房扑动：不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。◆心房颤动：(1)控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快。(2)口服町长期控制心房颤动心室率。(3)可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。◆室性心律失常：与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与AMI、围手术期及HF相关的心律失常，室性早搏，持续性室性心动过速，预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡，长QT综合征(尤其I型和Ⅱ型)，以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速。◆起搏器或ICD置入后。13阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用一、扩张型心肌病万方数据·206· 生堡!釜血鳘痘盘盍!Q塑生!旦筮!!鲞筮!魍垦h也』￡型丛t丛!堡b!Q塑：巡!：21盥!：3扩张型心肌病早期阶段仅有心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无HF的临床表现。此阶段应积极进行药物干预，包括应用B阻滞剂，可减少心肌损伤和延缓病变发展，尤其适用于心率快、伴室性心律失常，以及抗B。肾上腺素受体抗体阳性的患者(I类推荐，证据水平B)。在扩张型心肌病的中晚期已出现心功能障碍症状和体征者，则按慢性HF治疗，亦应使用B阻滞剂。MDC试验证实长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可以预防病情恶化、改善临床状况和左心室功能，与安慰剂比较，死亡或心脏移植相对风险降低34％，且耐受性良好。卡维地洛与ACEI联合长期治疗扩张型心肌病，可以使患者左心室舒张期末内径缩小、LVFEF增加，室性早搏减少。二、肥厚型心肌病四J肥厚型心肌病由基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法。肥厚型心肌病病程呈现典型的心窀重构，为了延缓和逆转重构，建议应用B阻滞剂小到中等剂量，因为晚近研究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用。B阻滞剂还能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻。此外，8阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险，但缺少大样本临床研究的证据。诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用B阻滞剂(Ⅱa类推荐，证据水平C)。梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量B阻滞剂可改善症状(I类推荐，证据水平C)。普萘洛尔应用历史最长，剂量30～120 mg／d分2—3次口服，美托洛尔缓释片25—100 mg每日1次，或美托洛尔平片25 50mg每日2-3次。三、二尖瓣脱垂综合征旧’临床上本病发生室性心律失常约占58％一89％，与猝死之间的关系尚不清楚，不过许多证据表明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多伴复杂性室性心律失常，Q．T间期延长及有晕厥史。目前认为室性心律失常的发生可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增加有关，但也有研究显示，系由二尖瓣脱垂时过长的腱索牵拉并刺激心肌所致。临床上对无症状性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物治疗，有症状的患者可给予13阻滞剂(II a类推荐，证据水平C)，但迄今尚无资料表明预防性干预能降低猝死的风险。四、心肌桥心肌桥的临床表现多种多样，除心绞痛外，还可出现室性心动过速甚至心脏性猝死，多于劳累或活动后发生，也有出现在夜间睡眠、情绪激动时。is阻滞剂可减慢心率，减轻收缩期挤压，从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫；还可提高冠状动脉血管储备，改善患者症状和提高运动耐量，因而适用于心肌桥的治疗，但缺乏大样本的随机多中心研究证实。我国学者研究显示，静脉滴注B阻滞剂后心肌桥近段和远段的冠状动脉血流储备均可增加，经6个月治疗后心绞痛症状和核素心肌显像所示的缺血表现均可明显改善陋11，但没有远期疗效的研究结果。应用方法：大多数一tl,肌桥患者并无症状，无需治疗。伴有心绞痛和(或)室性心律失常临床表现的患者可应用13阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等，从小剂量开始，逐渐增加剂量，使心率达到55—60次,／min(I类推荐，证据水平C)。五、妊娠(一)妊娠合并高血压1．适应证：13阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在110 lnrn Hg以上患者(Ⅱa类推荐，证据水平C)旧】。此类患者应将舒张压控制在90—100 mm Hg，过度降压可加重子宫．胎盘灌注不足，危及胎儿生命。发生子痫或出现蛋白尿、水肿等症状时，尤应积极降压治疗。2．药物剂量和用法：(1)拉贝洛尔：①13服：起始剂量100 rag每日2—3次，效果不佳可增至200 mg每日3-4次。中、重度高血压的每日剂量分别为600—1200 nag和1200～2400 nag，加用利尿剂时可适当减量。②静注：每次25—100IIlg，稀释于10％葡萄糖液20～40 nIl中，10 min内缓慢静滴，无效时15 min后可重复1次，或以1～2 rag／rain速度静注。(2)其他类型：阿替洛尔12．5—100 mg／d分2次，美托洛尔平片12．5—50 nag每El 2次，或缓释美托洛尔50一100 mg每日1次，均为口服。(二)妊娠合并HF此类患者适用B阻滞剂(I类推荐，证据水平A)旧1。应用的具体适应证、药物选择和用法参见“慢性收缩性心力衰竭”部分。(三)妊娠期应用B阻滞剂的安全性B阻滞剂在妊娠后期应用是安全的，但在妊娠前期仍有可能导致胎儿发育迟缓，但也有报道，该药对产妇和胎儿均无不良影响。为-r确保安全，对于有适应证的患者，B阻滞剂宜在妊娠12周以后应用。六、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常，但受体增加，B阻滞剂可使T4向1f3转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等症状。普萘洛尔作用最强。甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒症状，预防术中和术后并发症，特别是甲状腺功能亢进危象的发生。采用碘剂加普萘洛尔做术前准备。应用方法：普萘洛尔起效较快，口服5 IIlg每日4次。服药24 h心率即下降，2—3 d后稳定，1—2周后增加1／4剂量，并在严密观察下每日量可逐渐增加至100 mg。阿替洛尔和美托洛尔也町轻度降低乃水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药。碘剂加普萘洛尔术前准备时间最短4 d，最长lO d，平均6 d，较传统方法的时间2—3周大大缩短。七、非心脏手术的围手术期万方数据(一)作用机制13阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的：(1)控制血压和心率，任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧，13阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。(2)抑制心律失常，13阻滞剂是惟一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物，对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。(3)预防心肌缺血和MI。(4)稳定心功能。(5)近年来发现p阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用，也有利于减少围手术期心脏并发症的发生。(二)循证医学证据早期临床研究提示应用13阻滞剂使围手术期死亡率和MI发生率显著下降。荟萃分析提示，每治疗2．5—6．7例患者可以防止1例围手术期缺血事件发生，每治疗3．2—8．3例患者就可以防止l例MI、心血管死亡或者全因死亡发生。但后来的研究包括规模最大的POISE研究，其结果并不一致‘“圳。不过，晚近有研究提示只有将心率控制在100次／min以下，13阻滞剂才能显示出明显的心脏保护作用，心率<65次／rain的患者较之心率>65次／min者心血管事件发生率明显降低；术后短期(72 h内)控制心率不能降低心脏事件的发生率；为了达到短期内控制心率的目的，加大13阻滞剂的用量只会适得其反，增加心动过缓和HF的发生率。目前还缺乏比较围手术期使用不同种类13阻滞剂疗效的研究。回顾性分析1992年到2002年围手术期使用13阻滞剂的3．7万例、年龄超过65岁的患者，发现使用阿替洛尔较之美托洛尔MI或死亡的比率明显降低旧J。(三)临床应用l。适应证：(1)接受手术的患者如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等而正在使用13阻滞剂的，应继续应用(I类推荐，证据水平c)旧J。(2)具体病例应区别对待。拟接受血管手术并伴以下情况者也推荐使用13阻滞剂：术前检查为缺血性心脏病的高危患者(I类推荐，证据水平B)、确诊为冠心病者(1I a类推荐，证据水平A)、具有1个以上临床危险因素的心脏病高危患者(11 a类推荐，证据水平B)。2．药物剂量和用法13阻滞剂应在术前数天开始使用，控制静态心率在65t灾／min以下；术后继续使用至少30 Et，使用1年仍能获益；长期控制平均心率在70次／min以下是较为理想的目标(IIa类推荐，证据水平B)。使用13阻滞剂滴定心率的方法不一。在POISE试验中术前2-4 h给予美托洛尔缓释片100 nag El服，术后6 h内如果心率>80次／min，收缩压高于100 mm Fig，则再给100 nag，术后12 h开始口服美托洛尔缓释片200 n影d，持续30 d。如果心率低于50 O【／min或血压低于100 mill Hg，则暂时停药或剂量减半。术后暂时不能I：1服者改静脉用药，根据血压、心率情况每2 min推注美托洛尔5 mg，可反复使用至总量15 mg。也可以15 nag加入25 ml生理盐水，60 min静·20r7·脉持续滴注。每6 h重复1次，直至恢复口服用药。静脉用药剂量也可以0．2．w／kg，用20 ml生理盐水稀释，15 min缓慢静脉推注，每6 h重复1次。使用比索洛尔者"，术前7 d开始，每日2．5 IIlg 1次口服，调整剂量至静态心率在50一65t灾／min。术后持续用药，剂量调整至心率控制在60—65次／min。麻醉的患者也可在手术当天和术后1 h内以艾司洛尔250 mg／h静脉滴注，控制心率在80；畴：／min以下，术后第2天改为口服美托洛尔，根据血压、心率调整剂量。这一应用方法可供我们作为参考。撰写组成员(按姓氏笔画排序l：方全孙宁玲朱文玲吴学思李勇李小鹰李新立杨天伦杨跃进施仲伟柯元南胡大一桂鸣黄竣蒋文平浦介辟廖玉华霍勇专家组成员(按姓氏笔画排序)：马文珠马长生马爱群方全王凤芝王学峰宁田海刘晓方刘晓惠华伟孙宁玲孙超峰朱文玲朱健华严激吴宁吴学思张运李小鹰李为民李东野李勇李隆贵李新立杨天伦杨跃进沈卫峰周京敏林曙光施仲伟柯元南胡大一桂鸣顾复生高润霖戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华葛均波蒋文平蒋学俊韩雅玲浦介辟廖玉华霍勇利益冲突声明：本专家共识制定过程中，阿斯利康(无锡)贸易制药有限公司和齐鲁制药有限公司赞助了会议参考文献[1]岫一Send6n J，Swedberg K，btel-lurray J，et 81．Expertc∞sens∞document Oil beta-a,tre．ergie recent blockers．EurHeart 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