尚佳医生的科普号

老陈患慢性肝炎有些年头了，最近总觉得有些腹部不适，腹胀、腹痛隐隐发作，连带着胃口都不好了，没几天人就瘦下来了。 老陈在家人的陪同下来到了医院，医生怀疑老武的慢性肝炎发展为了肝硬化。医生建议老陈进行胃镜检查，但是老陈心想，那胃镜不是用来检查胃肠道疾病的吗，怎么会用来诊断肝硬化呢？因为肝硬化后，食管及胃底的静脉回流入肝受阻变缓，结果就会膨胀曲张，当静脉压力到一定程度就会引起出血。 上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，也是最容易引起突发死亡的祸首，也是肝硬化主要的死亡原因。 其实，不论何种原因导致的肝硬化，其病理改变都是一样的。肝硬化结节形成和门静脉高压，由门脉高压发展来的胃底食管静脉曲张是最常见的并发症之一（发生率为40%-90%）。而曲张的食管胃底静脉极易因各种诱因（进食、过劳、用力负重甚至用力排便）而破裂，导致上消化道大出血，危及生命，这就是肝硬化病人呕血的主要原因。 另外，只要胃底食管静脉曲张，肯定有门脉高压和肝硬化，医生也会通过胃镜确诊可疑的肝硬化病人。所以，做胃镜对肝硬化和慢性肝病病人的诊断治疗意义重大。同时胃镜也是部分肝硬化上消化道出血治疗的最简便、有效、安全和经济手段，如胃镜食管曲张静脉套扎、硬化、组织粘合剂止血等。做胃镜检查，预知出血可能 据了解，食管胃底静脉曲张破裂出血往往来势凶猛，初次出血死亡率科高，生存患者中2年内再发出血的危险性更高。因此，控制好食管胃底静脉曲张，预防及控制其破裂出血，显得极为关键。那么，患者应该怎么配合预防呢？ 有肝硬化的患者要做胃镜，通过内镜来评估食管胃底静脉曲张的情况以及出血的风险，再决定是否作进一步的治疗。假如食管胃底静脉曲张明显，或者已经有出血，医生会在无痛内镜下实施微创治疗（包括对静脉进行套扎、注射硬化剂、或组织胶注射），以达到胃底及食管的静脉曲张消失。 有人对内镜下微创治疗的病例进行随访，患者在术后3-5年内，再发生出血的概率非常低，如此，不但患者的生存质量有所提高，因急性出血而死亡事件也大大减少。当然，病人需要定期随访，乙肝或丙肝的患者，要进行抗病毒治疗、护肝降酶治疗，还要定期复查胃镜，至少应一年查一次。早期肝硬化能治好吗？ 很多人认为肝硬化是不治之症，没有回旋的余地，但事实并非完全如此。 早期的肝硬化还是有机会逆转的，肝硬化的病因不同，预后是不一样。比如说，酒精肝、脂肪肝等引起来的肝硬化，在经过严格的戒酒、减肥以后，病因去除了，肝硬化就有可能逆转。所以戒酒是必须的，若不戒酒，则不可能扭转肝硬化的发展趋势。 至于乙肝、丙肝肝炎后肝硬化，虽然抗病毒治疗不能逆转肝硬化的病程，但能很好地延缓其发展，相反，若不控制肝炎病毒的复制，肝硬化的病程将更快。越早期干预病因，早期肝硬化逆转或病情延缓发展的机会就越大。 此外，患者不要病急乱投医或滥用一些所谓能根治肝硬化的药物或保健品。现在虽然有一些针对肝纤维化的药，但效果都不是很确切；西方国家研究肝硬化已经100年了，但还没有研究出来什么药的效果是确切的。乱用药物会加重肝脏的负担，反而有可能加速病情的进展。 另外，肝硬化患者应该定期复查肝脏B超或CT检查，以期对肝硬化癌变做到早期发现、早期治疗，使肝硬化患者生存率得到根本提高。

据了解，肝病患者正在逐年递增，除乙肝等病毒性肝炎、酒精肝以外，目前药物性肝炎发病率已经排在肝病的第四位，患者数量占该院门诊量的近10%。目前我国药物性肝病占住院 黄疸患者2-5%，约占所谓急性肝炎住院患者的10%，在老年肝病中可达20%以上。 什么是药物肝？ 药物肝，也即药物性肝损伤，顾名思义就是药物或者药物的代谢产物引起的肝损伤。由于新药品种的逐年增加和药物的滥用，药物肝的发病率逐年升高，已经排在肝病的第四位。 我们知道“是药三分毒”，是不是所有药物都能引起肝损伤呢？ 肝脏是药物转化和代谢的“解毒工厂”，是人体内进行合成、代谢、分解、解毒工作的重要器官，几乎所有的药物都要经过肝脏的代谢才排出体外，有些药物还要经过肝脏的分解有效成分才能发挥，更有一些药物经过肝脏分解反而会产生对人体有害的成分。人们都知道“是药三分毒”，如果在没有专业人员指导的情况下服药，不能做到合理的剂量、适应症、疗程和搭配等，药物进入人体后首当其冲受到毒副作用损害的必然是肝脏。有不少患者认为服用的药物越多越好，这样才有安全感。这种不恰当的用药不但不安全，还会加重病情或出现严重不良反应，因此不宜过多过杂地使用。但是也有少部分药物主要是通过肾脏代谢的，对肝脏影响相对较小。一般都有那些临床常见药物能引起药物肝呢？ 有六类药物如果服用不合理最容易损伤肝脏引发“药物肝”，包括抗结核药、降血脂药、抗生素、肿瘤化疗药、解热镇痛药、安眠药等等。 平时我们自己感冒发烧头痛了，经常自己到药店拿一些药来吃，这些药安全吗？ 这类药在各大市场药房具有大量销售，比如很多人都熟知的的快克、新康泰克、康必得、感康、白加黑、感冒通、泰诺、百服宁、泰克、感诺、感冒清热冲剂等等一系列产品，这类药品几乎都含有解热镇痛成分，最多的就是对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚是美国引起药物性肝损伤的第一号杀手。当过量或者长期服用时会引 起肝损伤。但是因为上述药品多是复合制剂，对乙酰氨基酚含量相对安全。 服药后那些症状提示发生了药物肝要及时就医呢？ 市民服药时应该注意的是，自己吃的药不要随便到外面买，每个人的具体病情、病因都不一样，有病了还是应该到医院接受正规治疗并按医嘱服药，不随意增加剂量、延长疗程或不规则用药。用药期间应定期检查肝功能，仔细观察原有病症有无变化，是否出现乏力、恶心、呕吐、厌食、肝肿大、肝区痛、黄疸、皮疹、发热、畏寒、胆红素和转氨酶升高等症状。如果因为用药已经发生肝损害，应立即停用可疑药物并尽快就诊，把近期用药史告诉医生，以便确定病因。哪些人容易发生药物肝呢？ 药物肝的发生有两个因素，一是个体，一是药物。个体因素相关最主要的就是我们基因遗传背景，这在医学称为“基因多态性”。“基因多态性”怎么理解呢，世界上有黑种人、白种人、黄种人。这就是我们的决定皮肤颜色的基因所决定的。所以每个人对那种药物敏感性比较高，容易发生药物肝和自身基因有很大关系。此外个体的年龄、性别、营养状态、都有一定的关系。 药物的因素方面主要的就是药物剂量、应用期限、药物之间的相互作用。一般而言剂量越大，肝损伤越严重。有些药物引起肝损害与用药持续时间有关，如异烟肼引起的肝损害多在用药3个月以上发生。 清楚记得2009年春节前2周，我接到一个电话说：尚主任，您救救我妹妹吧，她今年才21岁，刚上大学一年级，学习非常好。她现在的了肝病，我们这里的医生说没救了！。。。。。 我详细询问了一下家属和她当地医院的医生，了解了一下具体病情后决定让她转院到我们科室。这个小女孩就是因为体育课后冲凉着凉感冒了自行吃了感冒退热药（安乃近）2片，效果不好紧接着就开始静脉输注头孢类抗生素。用药过程中体温得以控制，5天后出现严重的食欲降低，腹胀、尿黄，皮肤黄。随就诊于当地医院检查发现肝损伤严重，检查排除了乙肝、丙肝等各种病毒性肝病。病情进展很快10天后即出现烦躁不安，胡言乱语等肝性脑病症状。那么小女孩在发病前用的药其实只有安乃近和头孢类抗生素，是感冒的常规用药，我相信不少观众朋友也感冒后也都拿过这样的处方吧。可是这个小女孩却在因这两个药发生了急性肝功能衰竭，危及生命。这就是“基因多态性”决定她对此类药物比较敏感。 当然，经过我们奋力抢救，她最终痊愈康复出院了。 药物性肝损伤在年龄、性别、营养状态等有哪些共性特点呢？（1）年龄：一般老年人易发生药物肝毒性，主要原因是，肝细胞内微粒体酶系统的活性降低，对某些药物的代谢能力降低。老年人常采用多种药物合用，药物彼此干扰。有些药物主要经肾排出，老年人的肾小球滤过作用常减退，肾排泄减少，除造成药物的血液浓度增高外，尚可出现代偿性胆汁排出量增加。此外还有许多目前尚不明了的影响因素也可使老年人较易发生药物性肝毒性。（2）性别：特异性变态反应性引起的药物性肝损害多见于女性。（3）营养状态：营养缺乏，尤其是蛋白质缺乏，可使肝内具有保护作用的分子，如谷胱甘肽减少，增加机体对药物肝毒性的易感性。（4）肝脏的原有疾病：如肝硬变患者对许多药物的代谢作用均降低，以致于药物易蓄积在肝内，造成肝损害。肝功能严重损害的肝病患者，往往对一般剂量的镇静药（如吗啡类药物）特别敏感，甚至可诱发肝性脑病。 药物肝都有那些临床表现呢？ 药物性肝损伤表现可以从没有临床症状到出现皮疹、发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、皮肤粘膜黄染、尿黄等严重不适临床症状。简单来说就是部分病人并无临床症状，体检发现转氨酶升高而就医，而部分病人也可以表现为急性肝炎、慢性肝炎、肝功能衰竭、肝内胆汁淤积、脂肪肝等。 发生了药物肝，怎么治疗呢？ 药物肝最主要的治疗就是停用有可能引起药物性肝损伤的药物，尽量避免同时使用多种药物。临床上对于对乙酰氨基酚中毒，N-乙酰半胱氨酸具有特殊疗效。重症患者发生甘肃按揭、中毒肝内胆汁淤积和慢性肝损伤进展到肝硬化时可以考虑人工肝 支持或者肝移植治疗。 怎么预防药物性肝损伤？ 对于有药物过敏史或者过敏体质的、肝肾功能不好的、新生儿和营养障碍者用药时一定要到正规医院就诊，告诉医生您的既往病史。一旦出现肝功能异常或者明显的临床症状及时停药并就诊。最后避免再次使用肝损伤的药物。

慢乙肝患者体内的肝炎病毒持续复制，因而引起肝脏内持续的炎症活动，肝纤维化不断加重，最重导致肝硬化。因此，对有病毒复制的肝硬化患者，除了需要截断肝纤维化的发展，还需做根本治疗——抗病毒治疗，只有这样才能从根本上消除或减轻免疫反应，从而起到釜底抽薪的作用。肝硬化的早期抗病毒治疗非常重要，正确使用抗病毒治疗药物不仅能使肝功能、临床症状得到改善，而且有望延长患者的生存期，提高患者的生存质量。那乙肝肝硬化的抗病毒药物如何选择？早中期肝硬化的抗病毒治疗 干扰素具有抗病毒、抗纤维化、免疫调节的作用，可用于早、中期肝硬化治疗。有研究显示，对肝纤维化和早期肝硬化患者长期用干扰素治疗，可使病情稳定。另有研究报道，490例慢性肝炎或肝炎后肝硬化患者中，部分患者接受干扰素治疗，证实干扰素可有效减少肝细胞癌发生的危险，并且经干扰素治疗后没有一例患者进展到失代偿期肝硬化。 用干扰素治疗肝硬化，一般建议以小剂量较为安全。一项用小剂量干扰素长期治疗乙肝后肝硬化患者，经1年半到7年的随访，66%的病例ALT降至正常水平，伴HBV DNA和HBeAg转阴，干扰素治疗过程中未出现严重并发症。需要注意的是，干扰素的疗效与剂量呈正相关（疗效随剂量的增加而提高），因此用干扰素治疗肝硬化一定要在患者能耐受的前提下，尽可能加大干扰素的剂量以获得最佳的疗效，同时需要警惕干扰素的副作用发生。晚期肝硬化的抗病毒治疗 慢乙肝晚期肝硬化的患者临床表现为肝功能衰竭、门脉高压的相关并发症。此时的治疗目标是改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。考虑到干扰素可能的副作用，对于这类患者建议使用耐药发生率较低的核苷（酸）类药物，并在治疗过程中密切监测耐药情况，一旦发现耐药尽早给予救援治疗。本文系尚佳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键措施，目前抗病毒治疗有两大类药物一类是干扰素，一类是核苷类药物。病毒彻底清除且永不复发是医生和患者的共同心愿，但是当前的治疗手段还远远不能实现这一目标。因此在抗病毒治疗前了解治疗的预期有利于更好地理解和依从治疗方案。综合国外权威指南的建议与临床实践的经验，可以把乙肝抗病毒治疗的疗效过程粗略地分为以下三个层次：第一个层次：肝功能恢复正常，病毒定量阴转，这是进行抗病毒的基本目标。病毒定量阴转，肝功恢复正常提示病毒复制明显减弱或者停止，肝脏的炎症活动减轻或者消失，疾病进展延缓。干扰素治疗与核苷类治疗都能实现这一基本目标，且后者在这方面具有优势。值得注意的是达到这一目标并不意味着马上停止治疗，如果很快停药，病毒复制容易反弹，因此仍应继续治疗，争取实现第二个层次的目标。第二个层次：在肝功持续正常，HBV DNA持续阴性的基础上e抗原血清学转换，且停药后应答持久。e抗原阳性的慢乙肝在实现第一个目标之后继续治疗，有部分患者可以实现e抗原血清学转换，即e抗原阴转、e抗体出现，这体现着机体免疫系统和乙肝病毒之间的力量消长发生重大转机，实现了免疫控制，因此在停药后能持久应答。相对核苷类治疗，干扰素治疗实现e抗原血清学转换的几率较高。核苷类长期治疗e抗原转换率不到30%，干扰素治疗最多可在超过60%的患者中实现e抗原血清学转换。同时，核苷类治疗实现e抗原血清学转换后仍有较高的复发率，而干扰素治疗停药后应答持久。第三个层次：在第二个层次的基础上实现表面抗原清除。表面抗原清除是临床上接近痊愈的状态。实现这一目标的患者不多，不过随着抗病毒治疗策略的改善，例如干扰素延长治疗、联合核苷类治疗，实现表面抗原清除的患者已有所增加。 随着抗病毒治疗的普及，越来越多的慢乙肝患者期望获得更好的疗效，遵循医嘱，依从治疗，将会离更好的治疗效果更进一步

亲爱的朋友，告诉大家一个好消息，现在我们科又承担了一项免费提供“替诺福韦”（当前最好的口服抗病毒药物）治疗慢乙肝的“国家十二五”临床研究，凡是初治（未抗病毒治疗）慢乙肝患者均可参加，治疗组和对照组的抗病毒药物均为“替诺福韦”，并且入组后药物和检查化验费用均免费。因入组名额有限，期待您的参与，让我们一起战胜乙肝。入秋后天气转凉，大家注意身体！尚佳主任医师坐诊时间：每周周一全天、周三全天、周四全天坐诊地点：河南省人民医院门诊东区5楼1号诊室（肝炎门诊）

慢乙肝疾病较为复杂，治疗疗程较长，了解疗效判断指标，对于患者理解自己的病情，配合疾病的治疗与保健均较为有益。下面介绍一些慢乙肝的治疗判断指标与可能的误区。 慢乙肝是一种较为复杂的疾病，不像高血压、糖尿病只需要看血压或血糖一个单一的指标。生化学、病毒学以及血清学指标都是治疗疗效的评价指标。慢乙肝治疗后，通常会出现生化学应答，也即是我们常说的ALT复常，这说明肝脏的炎症活动减轻，肝脏损害减小；接下来可以看到的是病毒学应答，患者的HBVDNA水平会降低并逐步转阴，提示药物治疗有效的控制了应病毒的复制；在接下去，一个有效的治疗会带来血清学应答，这可能包括HBeAg清除或转换，甚至HBsAg清除。 抗病毒治疗如果获得以上所有应答就被称为完全应答，这是治疗应追求的目标。不过，目前比较多见的情况是，大家看重生化学和病毒学应答，不重视血清学应答。事实上，获得生化学应答与病毒学应答仅仅是慢乙肝治疗的最初步骤，治疗不能在此踏步不前。 那么慢乙肝治疗最好的治疗结果是什么呢？2012年，权威慢性乙型肝炎指南EASL指南强调理想的治疗终点应当是停药后持久的HBsAg清除，满足终点是停药后持久的HBeAg血清学转换，治疗期间的HBVDNA抑制则只能作为欠满意的终点。 HBsAg是乙肝病毒表面抗原的简写。大量研究发现，HBsAg阳性的患者，肝硬化、肝癌发生率高，同时，也有研究证明，实现了HBsAg清除的患者，肝脏炎症和纤维化程度显著改善，死亡率降低。而且，HBsAg的清除越早越好，如果HBsAg清除发生于患者45岁以前，患者肝硬化、肝癌以及死亡的发生率几乎为0，但如果HBsAg清除发生在45岁以后，此时即使HBsAg清除，但仍存在肝硬化、肝癌发生危险。显然，尽早治疗，尽早达到HBsAg清除非常重要。 HBeAg是乙肝病毒结构中的一种蛋白。如果HBeAg阳性的患者经过一段时间发现，HBeAg变为阴性，那通常都表示疾病有所恢复，治疗取得了一定的疗效。HBeAg清除，就有利于打破机体的免疫耐受，提高机体对乙肝病毒的清除。一旦发生HBeAg血清学转换，就预示着患者未来发生肝硬化和原发性肝癌的风险大大减少，同时HBeAg血清学转换也是HBsAg清除的前提和基础。 简而言之，获得HBeAg血清学转换与HBsAg清除才能真正实现疾病的长期缓解，降低肝硬化、肝癌的风险，获得安全停药的机会；而单纯治疗期间的HBVDNA抑制，不能作为停药指标，还需长期治疗。在治疗中，以最理想的治疗结果为目标，定期检测，积极观察各项指标的变化，有助及时掌握病情变化，了解治疗效果，理解、配合医生对治疗方案的调整。

各位患友： 我们科目前同时承担了三项免费治疗乙肝、丙肝患者的临床研究，其中一项是免费应用长效干扰素治疗初治乙肝的研究，一项是免费应用恩替卡韦治疗乙肝（两年）的研究，还有一项是免费应用长效干扰素治疗初治丙肝的临床研究，凡是没有治疗过的乙肝或者丙肝患者均可参加筛选，入组之后所应用的药物和检查均免费，期待您的参与，祝您早日康复！ 河南省人民医院感染性疾病科尚佳 尚佳主任医师 坐诊时间：每周周一全天、周三全天、周四全天 坐诊地点：河南省人民医院门诊东区5楼1号诊室（肝炎门诊）

各位患友：我们科目前又承担了一项免费应用长效干扰素治疗乙肝患者的临床研究，凡是没有治疗过的乙肝患者均可参加筛选，入组之后所应用的长效干扰素和检查均免费，期待您的参与，祝您早日康复！ 河南省人民医院感染性疾病科尚佳 尚佳主任医师 坐诊时间：每周周一全天、周三全天、周四全天 坐诊地点：河南省人民医院门诊东区5楼1号诊室（肝炎门诊）

各位患友：我们科目前又承担了一项免费应用长效干扰素（派罗欣/派格宾）治疗大三阳乙肝患者的临床研究，凡是没有治疗过并且有半年前化验单的乙肝患者均可参加筛选，入组之后所应用的长效干扰素（派罗欣/派格宾）和检查均免费，期待您的参与，祝您早日康复！河南省人民医院感染性疾病科尚佳尚佳主任医师坐诊时间：每周周一全天、周三全天、周四全天坐诊地点：河南省人民医院门诊东区5楼1号诊室（肝炎门诊）

各位患友：省医院感染科目前又承担了一项为期2年的随访观察研究，凡是初始应用口服抗病毒药物治疗慢乙肝的患者均可入选。在此次随访研究中，您所用的抗病毒药物及所做的检查均为自费，但是当您完成每一次研究随访，您将得到每次随访100元人民币的交通补助，期待您的参与，祝您早日康复！ 尚佳主任医师 坐诊时间：每周 周一全天、周三全天、周四全天 坐诊地点：河南省人民医院 门诊东区 5楼 1号诊室（肝炎门诊）