宋明医生的科普号

随着微创技术的飞速发展，内镜在神经外科的应用范围不断拓展，手术技术不断完善，并在一定程度上超越显微神经外科，成为一些疾病的首选治疗方法。一般地，神经内镜手术可治疗以下疾病：1、脑积水：梗阻性脑积水、复杂性脑积水等。婴幼儿和儿童的脑积水，若进行分流术，术后并发症多，随着患儿长大，还需再次手术更换分流管。采用神经内镜手术，创伤小，疗效好，不需放置和更换分流管，避免分流手术的各种并发症。在治疗脑积水时，还可对病因（肿瘤，出血，感染等）进行探查和处理。2、脑寄生虫病：在西北、华北和东北地区脑囊虫病多发，很多患者未能及时确诊，延误诊治。脑囊虫病可引起脑脊液循环通路阻塞，继发梗阻性脑积水。内镜下可摘除脑室内和一些脑池内（桥前池、纵裂池、松果体池、环池）的囊虫囊泡，打通脑脊液循环通路，治疗脑积水。在南方，还有其他一些寄生虫病可侵犯脑室，也可采用内镜手术治疗。3、脑室内囊性病变：脑室内囊肿多为脉络丛囊肿，又称神经上皮囊肿，占据侧脑室体部与三角区，引起脑积水，可在内镜下切除囊壁，缓解脑积水。第三脑室胶样囊肿常堵塞室间孔，引起阵发性头痛，也可采用神经内镜手术切除。偶有第四脑室囊肿，阻塞导水管和第四脑室出口，引起脑积水，也可经内镜手术处理。4、脑室炎：是最严重的颅内感染，多数抗菌素不能在脑室内达到有效浓度，治疗非常困难。在内镜下清创，去除脓苔，冲洗脑室壁，剪开和清除新生的分隔，有效地放置引流管，大大提高治愈率。5、颅内蛛网膜囊肿：包括外侧裂蛛网膜囊肿、枕大池囊肿、鞍上囊肿、松果体池囊肿和桥小脑角池囊肿等，囊肿逐渐增大，压迫脑组织，引起脑组织萎缩，并可继发癫痫。鞍上囊肿常被误诊为脑积水，若行分流手术，术后囊肿继续增大，病情加重。采用经颅骨钻孔的内镜手术，在内镜下剪开囊壁，或切除部分囊壁，可使多数囊肿缩小。6、脑脓肿：既往采用开颅脓肿切除术，或钻孔脓肿穿刺引流术，或创伤大，或难以彻底清除脓液。采用内镜手术，经颅骨钻孔，在内镜下吸除脓液，反复冲洗囊腔，烧灼并清理坏死组织，使患者短期内得到治愈。7、脑肿瘤：一些颅内肿瘤，如胶质瘤，较小的脑室肿瘤或囊性肿瘤，可经工作通道在内镜切除。胆脂瘤多沿脑池向周围蔓延，在显微镜下切除大部肿瘤后，采内镜下清除残余肿瘤。8、脑出血、脑室出血和慢性硬膜下血肿：在内镜直视下，经工作通道或内镜器械通道吸除积血，烧灼出血点，放置外引流管。9、垂体瘤：绝大多数垂体瘤可采用内镜下经鼻入路切除，术中操作都在内镜直视下进行，比显微手术更安全，肿瘤全切率高，创伤更小，不需填塞鼻腔，患者术后痛苦小。有些复发垂体瘤，若行显微经鼻手术，术中难以找到解剖标志进行定位；有些特殊患者，如做过隆鼻术，不适合进行经鼻显微手术，都可采用内镜经鼻手术治疗。10、拉克氏囊肿，斜坡脊索瘤，颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤，蝶窦粘液囊肿，岩尖胆固醇肉芽肿，斜坡骨巨细胞瘤及转移瘤等都可采用经鼻腔内镜手术切除肿瘤，创伤小，疗效好。对于颅底脑膜瘤，经鼻手术可先离断肿瘤血供，再切除肿瘤，手术更安全。颅咽管瘤多起源于垂体柄，采用经鼻手术可沿肿瘤边界分离，保护下丘脑、未受侵的垂体柄及周围神经、血管等重要结构。11、鼻颅底肿瘤或鼻腔颅内外沟通肿瘤，多可采用内镜经鼻、经口或二者联合入路切除。鼻窦炎波及颅内，引起脑膜炎或脑脓肿，也可采用内镜经鼻手术处理。12、脑脊液鼻漏：多数脑脊液鼻漏可采用内镜经鼻手术进行修补，结合术前磁共振水成像和CT脑池造影，术中准确找到瘘口，根据瘘口位置、大小和流速，进行修补，成功率在95%以上。13、视神经损伤：多伴颅脑外伤，视神经管骨折引起视力严重下降，早期行内镜经鼻入路视神经减压术，可挽救部分视力。14、三叉神经痛，面肌痉挛可经耳后小骨窗，在内镜下进行神经血管减压。若三叉神经痛患者因年龄等因素不能耐受经颅手术，可行内镜经鼻手术切断三叉神经。15、Chiari畸形：即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水，可进行第三脑室底造瘘术；若不伴脑积水，可在内镜下行枕大孔减压术，创伤小，术后恢复快。16、脊柱脊髓疾病：如腰椎间盘突出可采用椎间孔镜手术治疗，椎管内髓外肿瘤、脊髓栓系综合征等也可在内镜下处理。本文系宋明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颅内蛛网膜囊肿时婴幼儿及儿童常见疾病之一。多见于男孩，左侧颞部多见。早期常无症状，但压迫脑组织，影响脑发育，引起脑萎缩，并可继发癫痫。既往多采用观察，出现症状后行开颅手术切除囊肿，或囊肿-腹腔分流术。经过10余年的随访观察发现，开颅囊肿切除术创伤大，术后易出现囊肿复发。分流手术创伤小，但要长期将分流管留置在患者体内，常引起分流管依赖综合征，一旦分流管断裂或堵塞，患者可突发失明，甚至猝死。随着对该病的认识不断提高，近年来国际上逐渐达成共识，蛛网膜囊肿首选内镜手术治疗。 我们采用神经内镜手术治疗颅内蛛网膜囊肿，疗效好创伤小。切口长约2-3cm，颅骨钻孔后，在内镜下将囊肿与周围脑池打通，使囊肿内液体可流入周围脑池，参加脑脊液循环，术后囊肿逐渐缩小。

10月19日上午8:30分，BTV 新闻频道播出首都医科大学三博脑科医院专家宋明治疗脑积水病例新闻，标题：内蒙古小伙儿患“脑部罕见病”，宋明主任就脑积水治疗及大脑保健话题出镜接受采访。视频观看链接：http://www.sbnk.cn/zt/sp/qtsj/20141022_5708.html 21岁的大三学生杨峰因脑干肿瘤合并脑积水，入住北京三博脑科医院，三博神经内镜诊疗中心宋明教授运用神经内镜技术为他做了手术，缓解了脑积水。 来自内蒙的杨峰五年前读高三时视力下降，两只手也经常抖动，半个月前，又出现头痛、恶心、呕吐症状，当地医院给予输液保守治疗后，建议他到北京三博脑科医院手术治疗。 宋明教授通过患者的影像资料看到，杨峰的大脑里第三脑室后部有个肿瘤阻塞了大脑导水管，引起脑脊液正常循环受阻，导致严重的急性脑积水。宋明教授在内镜技术下，为杨峰做了第三脑室底造瘘术，成功缓解了脑积水。 宋明教授介绍，神经内镜手术不仅可以缓解脑积水，不用放引流管;术中还能取活检，得到肿瘤病理诊断，指导进一步治疗。如果条件允许，还可以将大脑中的肿瘤一并切除，这样一个微创手术就可以解决脑积水和肿瘤两个大问题。这是分流手术无法比拟的。利用神经内镜手术，创伤小、视野清晰、能够近距离观察病变，手术操作精确，减轻了手术损伤，提高了手术疗效。且术后痛苦小，恢复快，住院时间短，费用低。目前，神经内镜可以治疗的疾病主要包括脑积水、垂体瘤、颅内蛛网膜囊肿等疾病。

垂体腺瘤是神经系统排第3位的常见肿瘤，位置深，肿瘤周围有双侧颈内动脉，动眼神经，滑车神经，展神经，视神经和垂体柄等重要结构，一些垂体瘤可侵袭海绵窦，导致肿瘤难以甚至不能完全切除。因此，垂体瘤的治疗原则为综合治疗，即需采用不同治疗手段联合应用，才能控制肿瘤生长。这些治疗手段包括手术，放疗和药物治疗。有些垂体瘤质地较软，或肿瘤尚未侵袭重要结构，还有机会通过手术完全切除肿瘤。即使一些侵袭到海绵窦的垂体瘤，随着内镜手术的发展，也可采用特殊的手术技术，提高肿瘤的切除率。质地较软的垂体瘤，切除肿瘤主体较容易，周边的肿瘤易残留。质地较硬的肿瘤，鞍上部分易残留。侵袭海绵窦的肿瘤，常不能全切海绵窦内肿瘤。根据不同患者的具体病情，我们采用潜水内镜技术、囊外分离等不同技术，结合术中超声、导航及特殊器械的使用，切除周边的残存肿瘤，提高手术治愈率。

外侧裂蛛网膜囊肿多见于婴幼儿和儿童，男孩多见，常在头外伤后行头颅CT检查时偶然发现，或蛛网膜囊肿导致颅内压增高，继而局部颅骨膨隆，才引起家长注意。外侧裂蛛网膜囊肿多为先天性，偶可在胎儿期发现，出生后囊肿逐渐增大，使颞叶受压萎缩。囊肿增大到一定程度后，囊肿可向上、向前压迫额叶；向外接触硬膜，压迫颞骨向外膨隆；向后继续压迫颞叶，使颞叶进一步萎缩。巨大蛛网膜囊肿可颅内压缓冲机制逐渐丧失，甚至可引起颅内压缓慢增高。久而久之，受压的脑组织可形成癫痫灶，继而出现癫痫。 外侧裂蛛网膜囊肿一旦发现，应尽早到医院就诊。若囊肿较大，对脑组织有压迫，甚至已造成局部颅骨膨隆，应尽早治疗。目前最先进的治疗是内镜下囊肿-脑池造瘘术，即在颞部钻孔，在内镜下将囊肿脏层切开，使囊肿与基底池相通，囊液能进入基底池，参加脑脊液循环，进而使囊肿压力下降，萎缩的脑组织逐渐恢复。

Chiari畸形（又称小脑扁桃体下疝畸形）合并脑积水，在治疗上存在治疗顺序问题。先治脑积水？还是先治Chiari畸形？Chiari畸形可引起脑积水，脑积水又可促进小脑扁桃体下疝加重。哪种治疗创伤最小？哪种治疗有可能同时兼顾解决两方面问题？除了常规检查外，应做脑脊液循环动力学检查，了解脑脊液循环阻塞部位，对术后疗效做出评估。 一般地，先治疗脑积水，第四脑室内压力下降，小脑扁桃体下疝可能会好转，且手术创伤较小。既往采用脑室-腹腔分流术治疗脑积水，创伤小，但需终生带管，并可能出现感染，分流管堵塞、断裂、移位等并发症。我们采用内镜下第三脑室底造瘘术治疗脑积水，疗效好，且不需放分流管，可避免分流术的各种并发症。

胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，包括以下两种恶性度不同的肿瘤，一类由神经间质细胞形成的肿瘤．包括星形细胞瘤、星形母细胞瘤、间变型星形细胞瘤、少突胶质细 胞瘤、松果体细胞瘤、室管膜瘤、脉络膜乳头状瘤、多形性胶质母细胞瘤、极性成胶质细胞瘤、髓母细胞瘤等。另一类是由神经元形成的肿瘤，包括神经节细胞瘤、 神经节胶质瘤、神经节母细胞瘤等。胶质瘤多呈侵袭性生长，应根据病理类型和患者身体状况采用手术，或放疗、化疗，或联合治疗。 有些胶质瘤确诊时体积较大，即使手术，只能切除部分肿瘤，根据病情进行去骨瓣减压，治疗效果差。有些胶质瘤发现较早，体积小，且位于额叶或颞叶，可做小骨 瓣开颅，切除肿瘤，甚至切除额极或颞极，骨瓣复位固定。同常规手术相比，内镜手术创伤小，视野更广，更清晰，疗效更好。

较小的松果体区囊肿常无明显症状，多为偶然发现，一般不需治疗，但应定期复查。若囊肿逐渐长大，可压迫导水管，引起梗阻性脑积水，患者先出现间断性头痛，逐渐头痛加重，有时伴呕吐，采用脱水药治疗，短期内病情可好转。 松果体区囊肿引起脑积水，既往采用脑室-腹腔分流术治疗，缓解脑积水，但囊肿继续增大，引起上视困难等一系列临床表现。近年来，随着神经内镜技术的发展，采用内镜下第三脑室底造瘘术+松果体区囊肿-脑室造瘘术，即可缓解脑积水，又解除病因，避免了脑室-腹腔分流术的各种并发症，成为该病治疗的首选。 我们开展内镜手术治疗松果体区囊肿伴发脑积水，取得非常好的疗效。