邹征云医生的科普号

一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗进展期黏膜黑色素瘤的临床研究（JournalforImmunoTherapyofCancer杂志，最新IF=10.3）肿瘤科邹征云教授团队（第一作者赵莲君）完成了一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（简称“双艾”方案）治疗进展期黏膜黑色素瘤的临床研究，研究发现“双艾”方案用于进展期黏膜黑色素瘤疗效可靠、安全性可控。在入组了50%经治患者的情况下，确认的客观缓解率（ORR）为42.9%，疾病控制率（DCR）为82.1%，，中位无进展生存期（PFS）为8.05个月，中位总生存期（OS）为14.19个月，其中初治患者的中位PFS为11.89个月。此外，研究团队通过测序技术首次揭示了肿瘤突变负荷高（TMB-H）及高T细胞受体（TCR）多样性与黏膜黑色素瘤免疫治疗疗效之间的相关性，这一发现为优化进展期黏膜黑色素瘤患者的治疗策略提供了更多的选择。“双艾”方案在进展期黏膜黑色素瘤患者中的抗肿瘤疗效PubMed链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38908858/

多年的皮损，不痛不痒，容易被忽视的黑色素瘤！近期新诊断的患者中，有些是因为区域淋巴结肿大活检确诊黑色素瘤，回头寻找，才恍然醒悟——不痛不痒、却暗中作梗的“小黑”才是真正的“罪魁祸首”！！——恶性黑色素瘤！！

在中国，恶性黑色素瘤的年龄标准化发病率（ASIRs）从1990到2005年每年上涨0.6%，而2005年到2017年之间每年上涨6.1%。不同于高加索人群，高加索人群恶性黑色素瘤以皮肤为主，而我国则以肢端和黏膜为主，尤其是下肢端，而下肢端通常与普遍认为的危险因素日光照射没有直接关联。肢端恶性黑色素瘤的病因学尚不清晰。基于肢端恶黑的不同起病特点，我们团队回顾性地收集了南京大学医学院附属鼓楼医院303例肢端恶性黑色素瘤病例信息，根据起病特点将患者分为以下四种类型：1.无痣型/外伤型，此类患者疾病初期并无黑斑，仅因外伤后产生黑斑或反复破溃、迁延不愈而恶变，共47人（15.5%）；2.黑斑型，此类患者先天或后天产生的黑斑黑痣恶变，无人为干预等因素，不伴有破溃，共56人（18.48%）；3.有痣且合并外伤型，此类患者在黑斑黑痣的基础上，人为干预形成外伤后出现破溃出血、迁延不愈而恶变，共86人（28.38%）；4.有痣+自然破溃型，此类患者在黑斑基础上，无人为干预自然发生破溃，共114人（37.62%）。我们的研究表明，在中国肢端黑色素瘤中，外伤因素占较大的比重（43.88%），其中15.5%并非先天有“痣”，而是单纯外伤后慢性炎症刺激导致恶性黑色素瘤的发生；28.38%的患者针对黑痣施行不恰当处理，如刀割、指掐、鸡眼膏外敷、化学药物腐蚀，最终导致黑色素瘤的发生。PS：今天，癸卯正月初四，上午门诊，接诊一位59岁男性患者，多年前足部被异物刺伤，后出现疣状新生物，2023年1月在外院接受部分病变切除活检并行免疫组化，确诊为恶性黑色素瘤，遂来我门诊就诊，图1为目前皮损情况；图2为外单位给予的活检病理报告。

平时我们要注意观察身体皮肤上的色素性皮损，当出现以下变化时（ABCDE原则），我们需要完整切除，并行病理化验：•皮损不对称（asymmetry，A）•皮损边缘不规则，通常为扇形（border，B）•色素沉着不规则，不均一（color，C）•皮损直径≥6mm（diameter，D）•皮损增大或进展（enlargement，E）此外，长在肢端（手掌、脚掌、指缘、趾缘、指甲下）等部位，常受摩擦、挤压，建议完整切除，并行病理检查。病例1.男性，45岁，发现小腿腹侧皮肤黑色结节3年，曾经破溃后自愈，目前结节呈灰白色黄豆样大小；40天前扪及左侧腹股沟腹股沟结节，在甘肃当地医院穿刺活检病理诊断淋巴结转移性恶黑，遂来就诊；病例2.左手拇指甲下黑斑7年起病，近3个月黑斑样皮损增长速度快，伴有指甲破坏、新生物隆起、破溃、出血，当地医院活检病理诊断为恶性黑色素瘤；病例3.发现右足底黑斑2年余，外院诊断为恶性黑色素瘤，昨天初次来我门诊就诊；病例4.首次来我门诊就诊的患者，已出现皮肤转移形成包括头皮、颈部、躯干皮肤在内的多处皮下结节。此外，昨天的新发病例中还有一位63岁女性，先天乳房皮肤黑斑，近期增大如一元硬币大小，外院切除病理提示恶黑。科普大众，健康中国，我要努力！！

患者，女性，54岁，2020年4月因右侧腰部皮肤黑斑增大伴破溃在外院手术，术后未正规治疗与随访；直至2021年7月，患者因局部皮肤多发结节、活检提示肿瘤复发转移，就诊我科，经予仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗后病情达到完全缓解（CR）。该方案治疗已经有17月，截至末次随访（2022.12.30），患者疾病一直处于完全缓解中。PS：治疗前后图片对比，欣慰！

发生在特殊部位的交界痣，例如发生在手掌，脚底，手指缘或足趾缘，会阴部、腰际等，因为长在这些部位，经常受挤压、容易摩擦的部位，就会有发展成为恶性黑色素瘤的风险！这些部位的交界痣，有些需要完整切除后病理化验。不管什么疾病，将其彻底扼杀在萌芽前期非常重要！作为一名治疗恶性黑色素瘤的大夫，我庆幸能够帮助到别人！！PS：下图是近期朋友咨询我后需要完整切除的交界痣，你有吗？

一、胃间质瘤分级 胃间质瘤不是单纯按照良性恶性来区分的，而是根据肿瘤大小、核分裂像（50HPF）、肿瘤原发部位和肿瘤是否破裂4个参数将恶性风险度分为4级：极低：直径≤2cm,核分裂像≤5个；低风险：直径2～5cm, 核分裂像≤5个；中等风险：直径≤2cm,核分裂像6～10个或直径2～5cm, 核分裂像6～10个或直径5～10cm, 核分裂像≤5个；高风险：当肿瘤直径大于5cm，核分裂像大于5个或手术中肿瘤破裂或肿瘤直径大于10cm或者核分裂像大于10个。 二、胃间质瘤临床表现 胃间质瘤的首发症状多为腹痛、腹胀、腹部包块和消化道出血等。较小的间质瘤常常无明显症状，很多是在行内镜检查、影像学检查或术中偶然发现的。我国每年胃肠道间质瘤新发病例数超过3万，已成为仅次于胃癌、肠癌的常见消化道恶性肿瘤之一。 三、间质瘤的发病部位 间质瘤最常发生的部位为胃部(60%～70%),其次为小肠(20%～30%)、结肠(5%)和食管(< 5% )。 间质瘤通常起源于固有肌层,少部分起源于黏膜肌层,外观呈圆形或梭形,边界清楚，切面呈灰白色或灰红色，可见出血、囊性变或坏死等继发改变。在内镜下表现为光滑的粘膜下隆起，如边缘不规则或有溃疡形成，或随访中瘤体增大，提示向恶性转化。 四、间质瘤转移途径 胃肠道间质瘤的转移途径主要是种植和血行转移，很少有淋巴结转移，肝脏是最常见的血行转移部位。 五、活检原则 为了避免肿瘤播散和出血，胃间质瘤是否需要活检，要遵循以下原则： (1)大多数原发性胃间质瘤能完整切除，不推荐手术前常规活检；(2)需要联合多脏器切除者可行术前活检；(3)计划甲磺酸伊马替尼治疗之前推荐活检；(4)经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者活检；(5)初发疑似的，术前如需明确性质(如排除淋巴瘤)，首选内镜超声穿刺活检；穿刺活组织检查推荐使用空心针活组织检查术，不推荐使用细针穿刺细胞学检查。 六、治疗原则 1. 手术：胃间质瘤的治疗原则：局部切除适用于大部分没有远处转移的患者，切缘离病灶2 cm一般能满足根治切除的要求；全胃切除应尽量避免，单灶性病变估计需全胃切除者可先行新辅助治疗；多灶性巨大肿瘤或同时性多原发肿瘤(如合并胃癌)可行全胃切除：近端胃切除适用于胃上部肿瘤切除缝合后可能引起胃入口狭窄者。 既往认为，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，因此，不推荐常规应用。共识几经修改，目前认为：不推荐常规应用腹腔镜手术，但可以根据肿瘤部位和大小在有经验的中心进行腹腔镜切除。 2.术后辅助治疗：推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，建议伊马替尼辅助治疗3年。 3.基因检测：不同基因突变类型影响伊马替尼疗效：c-Kit外显子11突变与PDGFR非D842V突变行伊马替尼辅助治疗有效；Ckit外显子9突变初始伊马替尼600mg/日；PDGFRD842V突变和野生型GIST行辅助治疗不获益。 七、随访 对于极低、低和中低风险的患者术后建议每半年到一年检查腹部盆腔增强CT，对于高风险的患者（有转移的、包膜损伤、腹腔种植或其它器官浸润的）建议4～6月检查一次增强CT。 八、小胃间质瘤处理 对于直径≤2cm的肿瘤统称为小胃间质瘤，小于1cm的定义为微小间质瘤。一项系统分析结果显示，小胃间质瘤约占胃间质瘤的13%。目前,国内外均已制定针对小间质瘤的处理对策，对于胃部最大直径≤2 cm的无症状的间质瘤,应根据超声内镜确定风险分级,危险因素为边界不规整、强回声、溃疡和异质性。如有出血、病理提示恶性转化或超声内镜合并危险因素,应考虑切除；如无危险因素,可定期行超声内镜复查,间隔一般为6～12个月，如随访中瘤体增大，则应切除。 特殊部位的间质瘤,如胃食管结合部,考虑到肿瘤一旦增大,行保留贲门功能手术的难度亦相应增加,应积极切除。 内镜手术的创伤小，对于小胃间质瘤的治疗有一定优势，特别是有一部分为黏膜下生长，形成突向胃腔较为游离的肿瘤，内镜手术可以达到根治。内镜下切除的常见术式包括内镜黏膜下剥离术、内镜下全层切除术、内镜下肌层挖出术、内镜经黏膜下隧道切除术、内镜下挖出术和非暴露内镜下胃壁翻转术等。对于起源于固有肌层的间质瘤，单纯在内镜下处理比较困难，应用腹腔镜和内镜联合技术，则可发挥各自优势，取长补短，更能保证胃间质瘤的完全切除,也能保证最大限度地保留正常胃壁组织。