腰椎椎间孔镜微创手术中的区域定位原则及临床疗效观察丁宇,乔晋琳,崔洪鹏,付本升,朱腾月,张建军,向东东,杜薇海军总医院疼痛诊疗中心(骨科/康复医学科),北京100048摘要:目的应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症(LumbarDiscHerniation,LDH),探讨区域定位原则的应用价值,评估临床疗效。方法收集应用椎间孔镜技术治疗LDH病例42例,对LDH进行临床分型,根据胡有谷区域定位原则,结合影像学特点,制定椎间盘突出致压部位靶点治疗手术方案。分别于术后6个月及末次随访进行疗效评估,记录视觉模拟疼痛评估VAS量表、腰椎疾患JOA量表、Oswestry功能残障指数及生活质量SF-36评估量表(ShortForm36-itemHealthSurvey,)并评定分值,比较不同时点的治疗结果,计算临床治疗优良率及有效率。结果根据影像学特点结合胡有谷区域定位方法,将LDH分为中央型、旁侧型、椎间孔型、椎间孔外型、脱出游离型及特殊型,予以个性化微创手术治疗,平均随访8.7±4.5个月,术后6个月随访优良率为83.33%,总有效率为95.23%,末次随访优良率为85.71%,总有效率为92.86%。随访显示VAS、JOA、ODI及SF-36分值均能维持在较满意水平,与术前相比有显著差异(P<0.05< span="">)。结论区域定位原则具有临床实用意义,根据LDH类型及突出部位选择恰当的手术方式,成为腰椎椎间孔镜手术成功的关键。关键词:腰椎间盘突出症;椎间孔镜;手术;靶点治疗;疗效经皮椎间孔镜下行腰椎间盘突出髓核摘除术是脊柱微创外科的革命性进展,主要用于椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等[1]。虽然腰椎间孔镜微创手术具有创伤小、术中神经干扰少、脊柱稳定性不受影响及术后恢复快等优点,但是经皮肤微小切口(7~10mm)去除腰部深在、马尾及神经根附近、相对危险区域的局限性病灶,需要具有精确内镜下区域定位治疗的手术技术及临床理念[2]。我科2013-10—2014-06应用椎间孔镜直视微创技术治疗腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)42例,现总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组42例,其中男23例,女21例;年龄17~69岁,平均44.7±11.5岁;病程14-116个月,平均10.1±6.6个月;随访时间为6~12个月,平均8.7±4.5个月。单节段椎间盘突出者35例,其中L3-4节段7例、L4-5节段17例、L5-S1节段11例;双节段椎间盘突出者7例,L2-3及L4-5节段1例、L3-4及L4-5节段2例、L4-5及L5-S1节段4例。1.2纳入与排除标准1.2.1入选标准:(1)临床以腰腿疼痛症状明显,常有急性发病史,多为坐骨神经或(伴有)股神经损害表现;对于临床症状重、保守治疗效果不明显、下肢根性疼痛剧烈亦或伴有大小便功能障碍者,需急诊手术治疗;(2)下腰椎(L4-S1)间盘突出以坐骨神经损害为常见,巨大、脱出型LDH可伴有马尾综合征;(3)高位(L2-4)或极外侧LDH多损害股神经,股四头肌肌力减弱发生率高,大都不伴有括约肌功能障碍。1.2.2排除标准:(1)曾行化学溶解术者;(2)合并有腰椎滑脱等节段不稳、伴有脊柱畸形或肿瘤的病例;(3)症状体征表现与影像学检查不一致者。1.3影像学检查及LDH内镜直视区域定位所有病例均行X线、CT及MRI检查。根据影像学特点,结合胡有谷区域定位方法[3],对腰椎间孔镜能及的直视区域进行区域定位,结合CT及MRI成像进行仔细影像学评估,予以精确LDH分型,为临床制定突出物致压部位靶点治疗计划提供客观依据。1.4LDH镜下区域定位及手术方案制定1.4.1LDH镜下区域定位分型依据胡有谷内镜直视区域定位原则,结合影像学特征性表现,确定内镜手术中突出物解剖部位,将LDH分为六型:(1)椎间孔外型(图1A),共3例,突出椎间盘位于关节突、椎间孔外侧区域,与同节段神经根解剖关系密切,病变周围无骨质结构包绕;(2)椎间孔型(图1B),共7例,突出椎间盘位于椎弓根内侧缘及关节突外侧缘之间,即椎间孔狭窄区域内,常同时涉及同节段及下位节段神经根;(3)旁侧型(图1C),共12例,突出椎间盘位于椎管内、偏旁侧,即上下椎弓根内侧缘连线内侧区域,常压迫下位节段神经根;(4)中央型(图1D),共10例,突出椎间盘位于椎管内、中央部位,常同时压迫硬膜囊及下位节段神经根;(5)脱出游离型(图1E),共6例,突出椎间盘髓核异位,常至下一椎体上终板甚至椎弓根平面,髓核脱出率、突出层距及椎间盘突出角均明显增大;(6)特殊型(图1F),共4例,节段水平可见轻度椎间盘突出,但合并椎体后方巨大骨刺或破裂软骨终板翻转,对椎管内硬膜囊或椎间孔区神经根形成直接致压。1.4.2腰椎间孔镜下区域定位致压部位及“靶点”治疗根据内镜直视区域定位LDH分型,针对不同部位突出物以及不同的病理阶段,制定个性化的靶点治疗方案,充分发挥椎间孔镜的使用空间,确保在有限的区域内彻底摘除突出物、松解神经根、解除椎管内压迫。(1)椎间孔外型LDH:后外侧入路,穿刺方法同安全三角入路,但靶点位于小关节外侧区域,不必进入椎间孔区(图1A);(2)椎间孔型LDH:安全三角后外侧入路,靶点位于椎间孔区、达上下节段椎弓根内缘连线,如椎间隙及椎间孔不狭窄,一般不需要进行磨除部分上关节突操作,即可直接到达病变部位(图1B);(3)旁侧型LDH:安全三角后外侧入路、TESSYSE技术,首先磨除部分上关节突,靶点位于经椎间孔区、达上下节段椎弓根内缘连线内侧2-3mm(图1C);(4)中央型LDH:同后外侧型穿刺操作,靶点更加偏内侧,可达棘突连线、脊柱中央位置(图1D);(5)脱出游离型LDH:对于移位较少的病例,可选择安全三角后外侧入路,穿刺点略向头端移、对应下一椎体上终板水平,磨除稍多上关节突,使得工作通道可以在椎间孔区稍作活动调整,达移位突出椎间盘平面;对于移位明显、巨大型LDH,则选择经椎板间后方入路,于上关节突内缘穿刺、经黄韧带将工作套管置入椎管,椎间孔镜下达突出椎间盘部位(图1E);如骨质增生明显、椎板间隙小,无法置入工作套管者,可行有限切开、行椎板开窗,应用非全内镜技术穿刺,经黄韧带将工作套管及椎间孔镜置入椎管内(图2);(6)特殊型LDH:根据椎体后方巨大骨刺或破裂软骨终板翻转等病理特点,结合患者神经根性损害体征,选择侧后方经椎间孔入路TESSYS技术或联合后正中经椎板间入路,主要目的为有限减压、解除靶点神经根或硬膜囊压迫,而非强行去除椎体后方所有病变,尽量减少对椎管内神经组织的干扰(图1F)。1.5神经功能及临床疗效评定1.5.1神经功能评定包括下肢根性痛视觉模拟VAS量表、腰椎疾患JOA评分、Oswestry功能残障量(ODI)表及SF-36生活质量量表。针对患者治疗前、治疗后即刻及末次随访时段,分别予以评估,计算、记录相应分值。1.5.2疗效评定结合JOA评分改善率及Nakai标准[4]进行疗效评估。优良率=(优+良)病例数/总病例数;总有效率=(优+良+可)病例数/总病例数。1.6统计学方法应用SPSS11.0统计软件进行统计学处理,样本分值以平均数±标准差表示,手术前后神经功能比较采用配对设计资料均数t检验,显著性水平设为P<< span="">0.05。同时,计算治疗优良率及总有效率,进一步评价临床疗效。2结果手术前后各项评分比较(见表1、表2)。椎间孔镜术后评估神经功能恢复情况,显示VAS、JOA、ODI及SF-36各项目分值均能维持在较满意水平,与术前相比有显著差异(P<0.05< span="">),术后6个月及末次随访显示临床症状均有较满意改善,腰腿疼痛缓解、生活质量改善、社会活动适应性增加。依据Nakai标准进行椎间孔镜术后6个月疗效评定:临床治愈16例、好转19例、有效5例、无效2例,优良率达83.33%、总有效率达95.23%;末次随访评定:临床治愈21例、好转15例、有效3例、无效3例,优良率达85.71%、总有效率达92.86%。术后6个月治疗无效的2个病例中,1例为L4~5旁侧脱出型LDH,行侧后方入路椎间孔镜微创手术(PercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomy,PTED),但未磨除部分小关节,穿刺点位于椎弓根内侧缘连线稍外侧部位,类似于YESS减压手术,工作通道未能置于椎间盘突出靶点部位;1例脱出型LDH选择经后正中椎板间入路摘除突出物,术后腰腿痛症状缓解,但于术后3个月再次症状加重,经影像学检查确诊为再突出。末次随访治疗无效的3个病例中,除上述2个病例外,另有1例合并脑血栓患者,PTED术后8个月于原L4-5手术节段出现椎间盘再突出。所有无效患者均经原入路二次手术治疗,彻底摘除突出致压物,症状缓解。3讨论随着脊柱内镜技术理念和手术器械的不断发展,椎间孔镜技术发生了革命性的进步,从最初以包容性椎间盘突出为唯一内镜手术适应症,发展到针对包括各型LDH、椎间盘源性腰痛及腰椎管狭窄症等广泛腰椎退变性疾病的治疗[5,6]。椎间孔镜直视操作技术关键在于精确定位、穿刺,患者的症状体征如疼痛的性质、部位等是确定突出致压部位的主要依据,同时影像学检查具有重要参考价值[7]。基于椎间孔镜直视下手术操作实际及影像学特点,结合腰椎间盘突出症区域定位分型,确定椎间盘突出部位,,进而采用不同入路突出物靶点治疗椎间孔镜技术理念,确保工作套管能精准到达突出物靶点,易于摘除突出椎间盘髓核等致压组织。目前,临床最常采用的椎间孔镜技术包括YESS技术及TESSYS技术,两者均为腰椎后外侧经椎间孔入路穿刺技术,但在手术理念、穿刺技术及工作套管的放置等方面有所区别[8]。YESS技术主要适应症为椎间孔外型及部分椎间孔内型LDH,术中不需要磨除小关节,直接通过穿刺引导达突出物靶点[9];而TESSYS技术手术适应症为椎管内的突出类型LDH以及伴有椎间孔狭窄的特殊类型LDH,术中需要磨除部分上关节突前下缘骨质结构、扩大工作通道才能有效显示突出物靶点部位,直视下可见突入或脱入椎管内的椎间盘组织,减压后可见椎管内的神经根和硬膜囊组织[10,11]。还有学者采用极外侧经皮穿刺、经后正中入路椎板间隙及经扩大成形椎间孔将工作套管直接置入椎管等改进方法,椎间孔镜直视下经硬脊膜前间隙直接摘除脱出或游离的椎间盘组织[12]。针对巨大脱出并在椎管内游离的LDH,该类患者往往合并有严重临床症状,如马尾综合征或足下垂等,作者选择有限切开联合椎间孔镜手术治疗,首先经椎板间隙咬除上下椎板少量骨质行“小开窗”、打开黄韧带止点,进而将椎间孔镜直接置入椎管达病灶部位,摘除致压物,即“非全内镜”椎间孔镜技术。该技术的应用首先保证了充分的手术视野、确切的椎管减压,同时避免了单纯开放手术所致的咬除椎板、小关节骨质过多,甚至影响脊柱稳定性的可能,再者内镜下椎管内操作影像放大、操作更为精细安全。对于特殊类型LDH,如合并有椎体后缘巨大骨刺或软骨终板破裂,建议根据临床症状体征确定突出压迫责任部位,选择致压部位靶点治疗,通过后外侧或椎板间入路有限减压,主要目的为解除神经根或硬膜囊的压迫。椎体后缘骨块一般具有位置固定的特点,行靶点部位减压即可缓解腰腿疼痛症状,同时不必担心残留突出物游离移位或再次致压,而强行摘除所有骨块,手术创伤大、易发生并发症,往往得不偿失[13]。如作者列举病例中,椎体后缘骨刺趋于融合,马尾神经已避开致压骨块,下肢根性症状主要源于侧方椎间孔内侧区域骨块对神经根的刺激压迫,应用TESSYS技术有限减压重点解决靶点部位的致压因素,达到了“事半功倍”的效果。椎间孔镜技术的临床学习曲线较长[14],YESS技术穿刺相对容易,操作不进入椎管相对安全,适合于初学者;TESSYS技术减压更直接,但穿刺相对复杂,椎管内操作技术要求高,应在积累一定经验后进行;经后正中入路椎板间隙技术需突破黄韧带、避开硬膜囊及神经根,达椎间隙及突出致压物部位,需要术者具备一定的脊柱外科手术经验。术前对LDH进行详细、细致的分型,严格掌握适应症,不同技术循序渐进,有利于临床学习过程中保证疗效,减少并发症。另外,不可忽视各型LDH所表现的不同症状和体征,这对临床分型、手术方案的制定及术中定位操作具有重要参考价值。据文献报道[15,16],当患者主诉突发剧烈、难以忍受的腰腿痛,JOA评分低于12分时,应警惕椎间孔外型、椎间孔型及脱出游离型LDH的可能。有学者提出了绞窄型神经根损伤的概念[16],即在特定部位、在极为狭小的空间内突出椎间盘组织对神经根造成严重卡压,针对该类患者的椎间孔镜手术治疗常常要求极为精确的穿刺定位、更为精细的外科操作,才能达到完全彻底的神经减压及临床症状的有效缓解。总之,各种手术技术具有不同的特点和适应症,遵循区域定位致压部位靶点、精准穿刺、微创治疗的理念,根据LDH类型及突出部位选择恰当的手术方式,以尽可能小的手术创伤换取神经功能的满意恢复。本组患者微创术后随访优良率达80%以上,且随着随访时间延长满意度有增高的趋势,与开放手术疗效接近;文献检索亦显示[17,18],应用YESS技术治疗LDH手术优良率达85%-87.5%,TESSYS技术手术优良率达85%-88.4%。合理选择手术适应症、制定切实可行的内镜手术方案,可确保LDH治疗效果。42例LDH经内镜手术治疗后一年内发生2例椎间盘再突出,分析原因可能包括椎间盘退变较重、水分含量少、突出物摘除不彻底、穿刺定位点不准确、节段潜在不稳等原因。对于再突出的病例,仍可再次选择椎间孔镜手术治疗,并不影响其他手术方式的选择。文献报道了将椎间孔镜下突出靶点摘取与盘内外臭氧注射组合技术[19],即将具有消炎、杀菌、使髓核氧化脱水等优势的臭氧联合应用于椎间孔镜微创手术中,可有效解决纤维环无法修复而导致液状髓核再次溢出、同时避免取出正常髓核而影响脊柱稳定性等技术弊端,但其临床疗效有待进一步观察。另外,对于LDH节段椎间隙高度下降不明显、退变椎间盘水分含量低、节段(或潜在)不稳的病例,建议辅以节段融合内固定治疗,这可能是脊柱微创技术的发展趋势之一。
椎间盘退变性疾病(degenerative disc disease, DDD)是指椎间盘组织在多种原因综合作用下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变,使邻近的骨关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉,引起相应的临床症状和体征的综合征。应该重申,DDD并非单一的疾病,而是一组疾病的总称,包括了临床上常见的腰椎间盘突出症、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性腰椎不稳症和退变性腰椎管狭窄症。根据病变的严重程度,椎间盘退变性疾病划分为3个阶段,即早期,退变局限于椎间盘髓核;中期,退变波及纤维环及终板,髓核向外突出或脱出,压迫神经根、硬膜囊及马尾;晚期,除上述病变外,尚合并有椎管狭窄和(或)退变性滑脱等,但3期之间并无明显界限。 作为一种临床症候群,DDD常伴有腰椎间盘钙化、椎间隙变窄、小关节增生、肥大、黄韧带肥厚、硬脊膜及神经根粘连、腰椎不稳及骨质疏松等病理改变,临床表现呈多样性,使得脊柱微创手术治疗面临诸多挑战,简单地针对单一部位实施单一技术治疗往往不能有效解决DDD复杂多变的临床症状。“立体微创”治疗方法,即利用业已成熟的脊柱微创手术技术,针对脊柱前、中、后柱及椎管外不同部位病理改变,采用中西医结合综合治疗的手段,以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效。具体包括: 射频联合臭氧消融椎间盘减压、椎间孔区腰神经脉冲刺激及后内侧支射频热凝、可视化针刀行椎管外、神经根管出口黄韧带有限切开松解、椎管外软组织针刀减压松解及低温等离子消融椎间盘、椎间孔镜下突出椎间盘组织摘除术等治疗手段,旨在探索腰椎退行性疾患综合微创治疗的新模式。 “立体微创”治疗主要针对早中期DDD,老年患者晚期病变阶段、不能耐受开放手术者亦为其治疗适应症之一。 1.针刀治疗 针刀治疗的机制是通过在腰臀部进行切割、松解骶棘肌、棘间韧带、关节囊、黄韧带、横突间肌、横突间韧带、臀部肌肉等病变软组织, 疏通组织、松解挤压的神经末梢、恢复有效的血液循环,直接或间接起到对椎管、神经根管的减压的作用,阻断无菌性炎症介质对神经根、窦椎神经及椎管的炎性刺激,缓解腰腿痛等症状, 从而达到针刀“以松治痛”、“通则不痛”,恢复正常的动态平衡,起到止痛和恢复功能的目的。将针刀作为一种可视化的手术工具应用于临床,使之更具科学性、实用性。 2.超氧(O3)髓核消融及神经根周围消融减压术 超氧本身具有极强的氧化能力、抗炎和镇痛作用,在X光机定位下,注入突出的椎间盘髓核组织,充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物,使髓核体积缩小,从而降低椎间盘内压力,消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症,达到缓解和治疗的目的。适应症:有典型的临床病史、症状和体征,如持续性腰腿痛、跛行,查体有神经根受压体征者(直腿抬高试验阳性);经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出,影像学表现与临床症状一致;经保守治疗4周以上效果不佳或症状有所缓解但病情反复者;急性腰扭伤及腹压增高造成的腰椎间盘突出者。同时,超氧可应用于椎间孔区神经根减压松解,一方面超氧对神经根起到消炎镇痛作用,另一方面超氧对神经根周围致压因素有一定的消融作用。优点:无需开刀,安全性好;超氧本身具有消毒和杀菌的作用,术后无感染发生;操作简单,对其他组织无损伤;适应范围广,高龄患者也适用。 3.射频靶点热凝术 射频纤维环成形术,加热使胶原纤维的结构发生改变。“射频热凝靶点技术”被誉为21世纪脊柱外科医学科技的最大奇迹,改变了传统疗法治疗腰椎间盘突出易复发、创伤大的历史,高效治疗腰椎间盘突出,在脊柱微创治疗史上具有划时代的意义。利用神经专用射频仪在CT直视监护下,直接将椎间盘突出部分的髓核通过靶点热凝原理使其变性,凝固,收缩减少体积,解除压迫并修复髓核和纤维环,从根本上治愈椎间盘突出。同时,射频热凝技术可用于椎间孔区神经根减压,利用射频测试功能,精确测试、定位距离神经根的距离,进而对神经根周围致压因素行射频热凝松解。①精确定位,安全性高:治疗过程是在C型臂引导下精确定位,在数字减影下进行时时检测,直接作用在病变的椎间盘上,数据精确到1mm以下,全程操作可视,不会伤及周围正常的组织器官及神经,射频温度可控,确保了治疗前后的安全,不感染,不存在热损伤。②微创治疗,无疤无痕:治疗过程中所用的穿刺针直径仅有0.7mm (和输液针头一样细),不开刀,无出血,术后不影响脊柱的稳定性,危险小,恢复快。) ③见效迅速,疗效显着:射频所独具的安全测试系统能测到治疗范围1cm内的神经; 独具阻抗显示功能,能分辨出髓核纤维环、钙化点,骨质和血管。能准确计算出要去掉的体积,不伤及正常组织,靶点直接定位突出部位,精确消融突出物,解除神经根压迫或刺激,快速缓解疼痛症状,重塑纤维环,一步到位治疗腰椎间盘突出症。④绿色疗法,适应广泛:整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素,对人体无任何副作用治疗更绿色化、更人性化。而且,对患者年龄无限制,高龄患者治疗同样安全。 4.等离子椎间盘髓核消融术 是一种治疗DDD安全的微创疗法。这一微创技术用于治疗因椎间盘内压增高而刺激神经导致的有关症状。这是一种通过等离子体低温精确消融和热皱技术,可控地进行髓核成形、椎间盘减压的方法。其原理是:应用等离子体消融技术(Coblation),将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织,达到减小髓核体积的目的;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的。低温等离子消融术是一种不依赖热能的革命性微创外科技术。它在刀头前产生低温等离子体,并利用等离子体中高速运动的离子的动能打断靶组织的分子键,工作温度40-70℃,所以不但手术精度极高,而其热损伤深度远远小于传统电外科设备和激光设备。由于刀头采用了专利双极结构,电场不进入病人体内,对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内,等离子刀的切割精度可以达到微米数量级。通过等离子体消融技术将射频能量作用在导电介质上,在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成,该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键,使其分解成低分子量的分子和低分子量惰性气体,后者可以从穿刺通道排出体外。南京鼓楼医院疼痛科的临床实践中还发现如果控制在适当时间等离子刀头还可以将打断肽键的病变髓核组织携带出来,产生直针就可以取出髓核的神奇作用而达到更小创伤和更好效果。等离子体消融仅产生53℃的温度,针状刀头表面1mm以外温度低于43℃,在正确操作的情况下,不会对周围其它组织产生热损伤。这是它优于激光也优于射频的地方。等离子手术中具有实时消融功能,术中即可显出减压效果,患者常常还没下台已经感觉患侧肢体轻松了。等离子刀头还可以将温度精确控制在60-70℃,使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩,从而达到成形作用。 5.椎间孔镜下髓核摘除术 为疼痛治疗核心技术之一。在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、有一定的复发率。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步,脊柱外科医师逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现,微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜(MED)的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经(程度比开放手术轻);易造成术中出血,干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。1998年美国Anthony Yeung首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟。“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了上述技术的不足,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,是目前最微创、最安全、最经济的技术;同时,该技术还在快速地发展中,目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域,临床疗效和学术价值吸引着越来越多的疼痛外科及脊柱外科医师专注于该技术的拓展。 通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜前端,照亮被观察物体,然后依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像,从而观察深部微小病变,除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,从而获得根治的目的。经侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。适应症:DDD诊断明确,经正规非手术治疗反复发作、无法缓解并持续加剧者;合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者;另外,窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。优点:局部麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;皮肤切口小,约1.5厘米;创伤小,形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,避免了造成椎管和神经的粘连;术后恢复快,术后次日即可下床活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。 6.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 ①改善微循环,消肿镇痛 中药外敷、灸法、拔罐、温针灸通过温热效应,改善局部血液循环,缓解肌肉痉挛,消除局部水肿,达到消肿止痛的目的。穴位注射则直接作用于病变神经根附近,可同时起到阻滞神经来加强缓解疼痛效果,且作用持久。②减少炎症介质和炎症细胞的生成 中药、针灸、推拿、贴敷及物理治疗等方法能使炎症致痛物质5-羟色胺明显下降,减少对神经根刺激和损害,缓解疼痛。③减轻突出髓核对神经根的机械刺激与压迫 突出的髓核对神经根的挤压是引起腰腿痛的主要原因,机械牵拉及推拿手法的作用机制是通过神经根相对移位来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫,松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连,从而改善或解除疼痛。 7. 椎间盘微创治疗“超市”及阶梯综合治疗理念的提出 ①将“超市化”模式融入到椎间盘疾病的诊疗中;②聚集了多种治疗椎间盘疾病的前沿技术和众多方法的优点;③为患者提供诊疗最科学、就医最方便、疗效最可靠的个性化诊疗方案;④从病人实际情况出发,向患者介绍可选择的治疗技术以及其优缺点;⑤在医生的指导下,患者可自主选择适合自己的治疗方式;⑥体现了诊疗超市化的“看病方便、方法齐全、花钱明白、安全可靠”的四大特性;⑦专业治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等DDD疾病;⑧针对椎间盘疾病及早治疗,不单单为了减少症状对患者的折磨,也是为了防止突出的椎间盘的继发改变产生更多更严重的症状;⑨以一种或几种治疗方法为主体的阶梯综合治疗,快速缓解症状、中西医理疗有机结合、绿色治疗、安全性可靠。 8. 阶梯综合治疗中的反馈治疗 体现“阶梯”、“综合”治疗的双重特点,在治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后,须对患者进行定期观察随访,根据残留症状及反馈信息,继续给予适宜的“绿色治疗”方式,有序、有目的地进行诊治,以期达到最佳治疗效果。
软组织伤痛是疼痛专业多见疾病,多因急性损伤或慢性劳损以及风寒湿邪侵袭等原因造成人体的皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘周围神经血管等组织的病理损害。临床表现复杂,以综合形式表现
长期保持一个姿势,致使颈椎部位的肌肉高度紧张不能松弛,同时肩颈部长期的疲劳也会造成血液流通不畅,更加加速了肌肉的老化。长此以往,肌肉韧性减弱,失去了牵拉、保护颈椎的能力,最终很容易造成颈椎疾病的发生,是为现代社会常见疾病之一,近年来发病率呈年轻化趋势,长期操作电脑者、司机及特殊职业者(如舰员)发病率更高。颈椎病分为颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型及脊髓型颈椎病等主要的几类、还有两种或两种以上共同出现的就被称为混合型颈椎病。疼痛康复主要治疗颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型颈椎病,临床症状多表现为颈肩部顽固性疼痛不适、头痛、眩晕、上肢麻木伴剧烈疼痛、耳鸣、耳聋及心悸、胸闷、血压变化等。 针对颈椎病的发病特点,疼痛康复联合应用针刀松解、颈交感神经脉冲及等离子、射频靶点热凝术疗法,以各种治疗手段的综合运用为特色,形成了治疗颈椎疾病的独具特色的全新疗法。将中西医治疗精髓与现代高科技技术相结合,各种治疗手段和方法进行灵活、科学的有机组合,取得了非常明显的治疗效果,既可以快速消除患者疾病症状,又能够从根本上解决此病反反复复的问题,疗效独特,真正收到了治标治本的双重功效,避免了愈后复发的问题。 1.针刀治疗 针刀应用于颈椎病,主要是针对脊柱的软组织损伤,针对由于颈椎病的发生所导致的外源性力学失衡。颈椎在急性损伤、慢性劳损、畸形及咽部炎症等多种因素作用下,造成颈部肌肉、韧带、筋膜功能减弱,动力失衡,导致动力平衡的破坏,进一步破坏静力平衡,形成恶性循环,造成整个颈椎生物力学平衡的破坏。在颈椎间盘的退变过程中,颈椎的肌肉、韧带组织的积累性损伤导致肌肉纤维及韧带轻微、少量撕裂、断裂和出血,在不断的损伤和修复过程中,肌肉和韧带、肌肉、肌肉之间或肌肉、韧带之间发生粘连结疤,造成微循环障碍并影响运动功能,而出现一系列症状。针刀疗法主要对其发病外因——颈椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法,剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连,使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复,解除或减轻活动受限症状,恢复颈椎的动力平衡,阻止、减缓颈椎间盘的退变。 2.颈交感神经节射频治疗1985年后,继交感神经链和交感神经节阻滞技术用于治疗交感维持性疼痛等疾病后,出现了该技术。末梢神经轴索损伤或使轴索脱髓鞘都能出现过度兴奋状态,以致产生异位放电不断传送传入性冲动,而引起神经性疼痛。交感神经节热凝、脉冲治疗,可缓解因四肢神经损伤引起的Ⅱ型复杂性区域疼痛综合征(CRPS)灼痛,例如正中神经、尺神经损伤的感觉障碍中,以持续性灼痛、接触诱发痛及痛觉过敏为主要症状,以及皮肤温度异常、水肿及出汗异常等症状。尤以星状神经节脉冲治疗效果确实,无感觉和运动障碍,不良反应少,在针对颈性眩晕、偏头痛、突发性耳聋、幻肢痛及神经痛的治疗中的应用日益广泛。脉冲射频利用间断发出的脉冲式电流在组织周围形成高电压并转化成热能,从而在微观水平上对神经元的突触活性、细胞因子等有一定的影响,起到治疗疼痛的作用。 3.射频靶点热凝联合超氧消融术 把医生、病人关心的安全和治疗问题提到了极点,使医生做脊柱手术根治颈椎病更加轻松自然,得心应手,改变了椎间盘退变的治疗历史。射频热凝术是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场,从而在一定范围内产生热而发挥作用。在C型X光机或CT引导下准确定位,数字减影时时监测、导航系统精确引导,直接把突出部位的颈椎间盘髓核变性、凝固,收缩减小体积,使髓核与受压神经根的相对位置关系发生改变,压力传导即时消失,神经根受压引起的各类症状最后得以改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭火和水肿的消除。超氧消融术是利用超氧的强氧化能力,注入椎间盘后,通过在髓核组织内弥散,能充分氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物,使蛋白质的功能丧失,最终髓核组织变性、坏死、干涸、体积缩小,从而使突出的椎间盘容量减小,椎间盘的压力降低,消除或减轻了对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激压迫。该技术具有微创、安全、定位精确等优点,疗效肯定。 4.低温等离子髓核消融术 将组织消融与射频热凝相结合,通过对髓核组织进行消融、汽化,降低椎间盘内压力,从而起到缓解疼痛的作用。低温等离子技术应用100kHz射频使得组织内离子(K+、Na+等)形成等离子体,并且将其加速,加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断而形成元素分子和低分子气体,气体通过穿刺通道溢出,从而解除对硬膜囊及神经根的压迫。等离子到头通过穿刺针达到靶组织椎间盘髓核组织,使得髓核达到减容减压,很小的压力减轻,会明显地减轻病变对神经根及神经末梢的刺激,明显缓解临床症状。另外,去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑,射频热凝使得椎间盘髓核组织的胶原收缩而固化。髓核成形术使髓核减压不导致坏死,且组织汽化凝固仅局限于髓核内,纤维环、终板和椎体不受影响。髓核成形术达到了对椎间盘的的容积性摘除而有对周围组织没有结构性损伤,对脊柱的稳定性也不会产生影响。 5.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗 随着老年医学的发展,以针灸治疗颈椎病逐渐受到国内外针灸界的重视。在不到20年的时间内,在我国的中医和其他医学刊物上已报道用针灸治疗数千病例。多种穴位刺激法,如电针、温针、隔药饼灸、竹罐法、穴位激光照射、穴位注射、磁针、铍针等都应用于本病的治疗。口服药物主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗,对于继发的局部软组织劳损等疗效较明确。物理疗法就是应用自然界和人工的各种物理因子,如声、光、电、热、磁等作用于人体,以达到治疗和预防疾病的目的。 6.综合治疗中的反馈治疗 各种治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后,须对患者进行定期观察随访,根据残留症状及反馈信息,继续选择适宜的“绿色治疗”方式,有序、有目的地进行诊治,以期达到最佳治疗效果。
在重建腰椎稳定性的手术中,融合术具有重要地位。了解腰椎融合术的适应症、手术方式、内固定的应用、生物力学及相关研究,具有一定的临床意义。1.腰椎融合术的发展及适应症 腰椎融合术的发展已近百年历史,出现了