傅继弟医生的科普号

头部骨瘤手术治疗能减少疤痕么？

小儿颅骨修复新技术中国医学科学院整形外科医院成功开展青少年“自体颅骨镜像手术”2022年4月，在中华少年儿童慈善基金会“傅继弟儿童颅骨修补救助项目”的支持下，我院神经外科与整形外科成功开展一例青少年自体颅骨镜像手术，开辟了国内了儿童青少年颅骨整形修复的崭新领域。病例介绍患儿女性，16岁，2018年外伤后行清创术导致颅骨缺损，后头皮多处感染导致多发瘢痕，出于对人工材料修补后无法随颅骨发育而生长的顾虑，以及人工材料修补后可能出现的排异反应，家里人最终决定选择使用自体颅骨修补的“镜像手术”。2022年X月，患儿来到中国医学科学院协和医学院整形外科医院，经颅颌面外科与整形神经外科专家会诊后，确定手术方案，同时解决自体颅骨“镜像手术”修复以及“瘢痕修复”两个问题。图：额部瘢痕及多发头皮破溃愈合不良，使用人工材料修补风险增大整形神经外科傅继弟教授确定了自体颅骨镜像修复手术的方案，2022年4月18日为患者施行了自体颅骨修补的“镜像手术”。该患者为双额部不规则缺损，无法进行左右侧一样的镜像手术，而是取偏頂部的颅骨，手术难度增加。同时该患者右侧眉弓严重损毁，自体骨修补同时要兼顾眉弓成型，对是手术设计提出了很高的要求。（箭头所指部分为缺损颅骨内板）该手术比一般规则的颅骨缺损难度增大：第一、由于当时颅骨骨折严重，内板缺损，只能在附近另取骨质作补充。第二、跨越颅脑中线矢状窦，整体取骨有损伤矢状窦的风险，可导致大出血及脑水肿第三、右侧眉弓大部缺失，需同期修复，难度加大。第四、额部本身有头皮破溃，修补手术最怕头皮愈合不良，必须充分减张缝合。图：术前3D打印右侧眉弓，与颅骨表面进行匹配，修补的同时兼顾整形修复手术过程中，根据术前3D打印制作的眉弓对自体骨的取材范围进行二次标定，以自体骨的天然弧度与3D打印的眉弓模型进行匹配（图中箭头）。同时转移额顶部双蒂筋膜瓣覆盖修补区。傅教授有条不紊的手术操作使得整台手术波澜不惊，出血严密控制，修补颅骨后，整形医生又进行了专业的瘢痕修复，手术进行的非常顺利。图：移额顶部双蒂筋膜瓣覆盖修补区,术后额部平滑美观术后傅教授看望小患者，相比人工材料颅骨修补手术，“镜像手术”的患者在术后3天至7天的水肿高峰期眼睑水肿很轻，皮下积液发生的比率更小，术区贴附愈合更快更好。目前小患者已经出院，住院和手术总共花费四万元。虽然自己的人生受到了巨大的伤害，经历过痛苦的黑暗，但她坚强善良的性格为她打开了一扇窗，照进温暖的光，如今的她依然热爱这个世界。小姑娘说她的心愿是靠自己的力量开一家宠物店，同时救助流浪动物。就像罗兰说过的：“爱是生命的火焰，没有它一切变成黑夜”。希望她的愿望能实现，希望她心里的光温暖更多的小生命。【傅继弟教授儿童颅骨缺损救助计划】中国医学科学院协和医学院整形外科医院傅继弟教授与中华少年儿童慈善基金会共同发起的《傅继弟儿童颅骨缺损救助计划》旨在帮助有颅骨缺损（尤其涉及颌面部、眉弓区缺损）的孩子选择适合自己的颅骨修补方案。儿童颅骨缺损使用人工材料修补面临一些复杂的远期问题：人工材料不能随颅骨发育而生长以及人工材料的排异反应、慢性皮下积液等问题。自体骨修复的“镜像手术”解决了这些难题，更加适合儿童颅骨缺损的修复，据报道，一年后复查，单层骨板会发育成正常的双层骨板，无新生骨无序生长。而且相对于价格高昂的人工材料，自体骨“镜像手术”所需的费用极大的减少，减轻了家庭及国家医保的负担。项目链接https://www.ccafc.org.cn/category/6879（链接无法复制打开，扫下方二维码进入）CCTV-1傅继弟教授颅骨修复专访中央电视台访谈链接http://tv.cctv.com/2021/02/01/VIDEng1xHGtcfc0byn6pTlEw210201.shtml

小钱姑娘是一位插花能手，经营着自己的花店，生活过得充实且快乐。可最近两年却令她快乐不起来，只因为在额头中间部位有一块隆起，期初她并未在意，随着时间推移这隆起的部位越来越明显，已经明显的影响到面部外观，身边的人都用好奇的眼光也让小钱姑娘越发感到不适。容貌逐渐改变使得小钱姑娘越来越焦虑，几年间相继在各大医院看过不少专家，确诊为颅骨骨瘤，专家给出的方案无外乎都是在额头或发际线处切口，术后都会在额部留下永久性的瘢痕。后来抱着试一试的心态找到中国医学科学院整形外科医院神经外科傅继弟教授，傅教授面诊完后很有信心的对小钱姑娘说：“你这就是一个良性的颅骨骨瘤，在年轻人里面很常见，可以手术切除，而且我们这里的特色就是美容缝合不留面部切口和瘢痕。”经过傅教授的一番详细的解答沟通后，小钱姑娘终于放下了心中的顾虑。安排住院后，完善术前各项检查，傅教授很快就制定出了手术方案。手术的关键问题是：骨瘤距离发际最大距离达到6厘米，怎样设计发际内隐藏切口，不留痕迹切除骨瘤？傅教授心里早就已经有了绝招。手术当天傅教授早早地来到手术室，协和整形外科医院的内窥镜和常规内镜不太一样，镜头的设计更多的考虑了微创整形理念。傅教授设计了仅有三厘米的头发内切口方案，在内窥镜下用磨钻磨掉凸出的骨瘤，最后用极细的缝合线进行美容缝合。术后小钱姑娘恢复得很好，手术部位已经完全看不见疤痕，额头部位也很平整。出院后继续经营着自己的花店，又可以一个人晒着午后暖暖的阳光安静的插花，享受生活，不再饱受周边人异样的眼光。几天后，傅教授收到小钱姑娘发来的信息：“谢谢傅教授，谢谢中国医学科学院整形外科医院！祝傅教授团队所有医护人员身体健康工作顺利！”傅教授再次提醒年轻的朋友们，面部的骨性隆起，要及时就医，确定骨瘤属于良性还是恶性。如果是良性骨瘤，一般可以观察，如果骨瘤变得非常大，或者影响面容，可以考虑手术切除。通过专业的内窥镜和美容整形技术，可以真正实现“无痕手术”。 【延伸阅读】颅骨骨瘤是一种常见的良性肿瘤，多隆突于骨面。由于颅穹窿部为膜性成骨，颅底部为软骨内成骨，故颅穹窿部的骨瘤较颅底部多见，尤其是额骨和顶骨。好发于20～30岁的青壮年，病程较长，男女无差异。多以无意发现的无痛性颅骨肿物或伴有轻微不适居多，主要症状为局部肿块、头痛、局部疼痛、头晕和眼球突出。多累及颅骨外板，可出现局部隆起的肿块、质硬、与头皮无粘连、表面光滑、边界较清、不活动、偶有压痛，局部头皮无红肿，多无不适感。临床症状明显、生长迅速怀疑恶性变、影响颅面部美容的骨瘤应手术切除，生长缓慢而无症状者可临床随诊观察。 【专家简介】傅继弟，中国医学科学院整形外科医院神经外科主任医师，教授，医学博士，研究生导师，九三学社中央医疗卫生委员会执行委员，北京医学会神经外科分会执行委员，中国医师协会内镜专家委员会委员，中国医刊编委。专业特长：小儿自体颅骨镜像修复，颅内感染及脑积水的外科治疗，小儿神经系统出生缺陷病变，神经外科常见病的手术治疗。 

除夕夜收的这个孩子。当时还处在疫情期间，因为主治医生打了好几个电话，孩子化脓性颅内感染已经上了呼吸机，纠结后决定让他来北京。第二天，除夕，父母带着他从安徽坐救护车，绕道山东避开中风险区进京。到北京那晚很波折，救护车上的呼吸机报警弱，差点因为痰痂窒息。急诊查了头ct，双侧脑室大量积脓，腰大池也引出不少脓液，鲍曼不动杆菌颅内感染，急诊手术进行了双侧脑室冲洗，清理出大量积脓。双侧脑室、腰大池引流液初五晚上查房，小家伙总算脱掉了呼吸机，人也开始精神了，脑脊液里的脓液基本没了，逐渐清亮。来的时候呼吸衰竭， 经过两个多月的治疗，脑脊液成分完全恢复正常后做了分流手术，出院前已经开始练习坐立，四肢活动已经很灵活。这漫长的两个多月的治疗过程中，最重要的就是持续的体外引流，早期快速降低菌负荷，减小脑室黏连孤立脑室的风险，后期引流加快脑脊液净化，避免分流并发症。今天一个贵州一个湖南的主任远程会诊，也是因为术后颅内感染，这是一个危险的并发症，但是只要早期有效干预，预后都很好！

感染性脑积水是一类特殊的继发性脑积水，因为分流的远期失败率较高。而失败的原因无非两点∶感染复发、分流管堵管。为什么会这样呢？主要是过早分流导致的。颅内感染的治疗周期偏长，且感染治愈后脑脊液指标异常:白细胞高，蛋白高，有杂质等等，过早分流失败率非常高！颅内感染后脑积水，脑脊液蛋白高因此，感染性脑积水的分流应该分步做。首先进行长程皮下潜行体外引流，进行脑脊液的净化治疗。等待脑脊液成分恢复正常，指标正常且停药观察后感染不复发，再加入分流泵，这样可最大限度避免分流管堵塞及感染复发的隐患。将分流术分步做还有一个优势，就是避免出血造成的分流管堵塞。因为每次脑穿刺后迟发性渗血的比例很高，一部分血块进入分流泵会造成分流管堵管。分流管堵管堵塞分流泵堵塞尤其是脑室越是扩张越不建议直接分流，为什么呢？因为萎缩的脑组织在脑室缩小过程中更容易反复渗血，血块即使不读塞分流泵、分流管，也会增加阻力。而且直接分流后，一块1/2米粒大小的杂质就可以导致分流失败，但却没有办法把它冲洗出来。很多患者术后反复调压，总感觉有点好转但始终恢复不尽如人意，这里面很多是机械装置部分堵塞了。因此，分步行分流手术，既大大减少了感染复发及脑脊液杂质堵管的风险，又可以等待渗血期结束后放入分流泵，避免了慢性堵管。

提到颅内感染，尤其是化脓性颅内感染\脑室炎，很多人第一印象就是:治疗困难，死亡致残率高。为什么会这样？首先，化脓性颅内感染的治疗，真的很难吗？不一定，早期干预，其实好的很快。下面是一个全脑室化脓、脊髓化脓、硬膜下化脓的重度颅内感染患者的脑脊液，从全是脓液到基本清亮也就五天。其中中间的脑脊液是5-12拍的，时间差了一天。脑脊液里的白细胞从接近4万降到150，花了四天时间。为什么这么快呢？因为我引流对了 （不要生气，听我慢慢说）。其实这个患者在感染后早期的处理是完全符合指南的，只不过从我们颅内感染专业角度来看，并不适合该患者的具体情况，但是先声明:医生的处理，不存在任何问题，这里讲的只是专业内的探讨。该患者脑出血后脑疝，急诊手术，放置术区引流，术后一周多发现颅内感染，泛耐药鲍曼不动杆菌。那么问题来了，到这一步，估计多数医生会倾向于做腰大池，因为这个细菌死亡率太高。为什么腰大池？1.它不用去手术室2.不动脑子家属容易接受3.风险小。但是颅内感染后，真正的风险来自不能尽快控制感染。尤其这个时候，核磁DWI还不太好区分血夜与脓液，那么，拿着一张不太典型，看起来没有大问题的片子，要不要去手术室？而且转来的第一天，刚好呼吸衰竭急诊插管上了呼吸机家属不愿意再手术，希望能利用现在的腰大池和皮下引流解决问题。因为核磁几个小部位隐隐约约的增强，我还是认为已经进展到脑室炎了，坚持要求手术。在台上抽出脓性脑脊液的那一刻，总算送了一口气 ，首先对家属有个交代，手术做对了，其次，感染的控制也并不很难。注意，划重点，才感染没几天为什么脊髓下腔也有脓？……对了，是早期的腰大池的功劳！所以，腰大池打药，对幕上化脓性感染杯水车薪，但在促进感染全脊髓扩散方面，功不可没但是，既然方向对了，不是太晚期，全脑、全脊髓都化脓了，也还有机会。系统的全身抗感染:多粘+替加，局部多粘菌素冲洗，结果怎么样呢？五天后……中间袋子时间错了一天，现在不方便改。患者脑组织开始消肿，血压回升，体温从40度降到37-38度今天，5-23，刚刚患者妈妈打来电话，发来了今天的脑脊液照片。从全脑室化脓、脊髓化脓、硬膜下化脓，白细胞3.9万，糖0.01，到今天脑脊液清亮透明，一共花了14天。所以，很多颅内感染的加重，是因为一些微不足道又习以为常的细节。然后，今天谈第二个重点:“血脑屏障透过率陷阱”。为啥叫陷阱？因为我们都听过一句话:颅内感染后血脑屏障透过率增加！这一个增加，估计太多颅内感染患者折在上面了。脑膜炎期，尤其是脑膜炎早期，血脑屏障开放。化脓性脑室炎阶段，大量血脑屏障被破坏，血脑屏障透过率也就失去了意义！而感染早期行腰大池，感染被快速引流至导水管、四脑室、脊髓蛛网膜下腔，对后期的治疗造成了很大的障碍，相当于延长了全身抗感染时间，还容易继发脑室黏连和孤立脑室。关于治疗方式的选择，我们做了个简单的临床分期供大家参考

这个患者是一个复杂的中枢神经系统结核感染病例。病程5个月，恶性高颅压2个月，腰穿测压接近400，大剂量甘露醇加大剂量激素仍然剧烈头痛、呕吐、视力严重减退。给予联合抗结核治疗3个月，联合鞘内注射给药，颅内病灶仍然处于生长状态，因结核病灶导致静脉窦回流受阻，致使颅压仍然持续升高，危及生命。患者恶性高颅压，脑室系统极度缩小，无法引流，即使立体定向穿刺，也会顷刻之间因高颅压闭合。而颅内巨大占位病变堵死了腰大池这条路。继续保守治疗，死亡率极高，看不到活的希望，怎么办？经过结脑外科诊疗中心傅继弟教授与北京胸科医院张立群教授两个团队的会诊后，确定治疗方案为:手术切除结核瘤。切除的巨大结核瘤病灶给予切除颅内病灶后，进行脑实质内的抗结核治疗，目前颅压逐渐下降，甘露醇也开始减量，头痛症状基本消失，不再呕吐。复查核磁，堵塞的颅内静脉窦也重新开放，恶性脑肿胀显著缓解。复杂危重结脑的治疗，需要系统性、个性化的治疗，术后神经外科、内科专家再次多学科会诊针对患者影像学、临床、检验指标的变化进行会诊，调整方案。经过傅继弟教授颅内感染团队的治疗，目前患者颅内结核测序阴性，白细胞数正常，糖恢复正常。在长期卧床数月、几番经历生死考验之后，患者顺利出院。

鲍曼不动颅内感染合并隐球菌脑膜炎患者。隐球菌脑膜炎病程六个月，后又出现鲍曼不动杆菌颅内感染，转来后第一天因为脑室内新鲜出血筑形，凝血功能严重异常无法手术。第二天，因脑室黏连孤立脑室形成，突发枕骨大孔疝，双瞳孔散大，自主呼吸消失，紧急进行急诊手术。术后瞳孔有所缩小，光反射不明显，血压低，间断有自主呼吸，继续呼吸机维持呼吸。该患者为XDR-鲍曼不动杆菌，仅替加环素多粘菌素敏感。需要注意的是，鲍曼不动杆菌对替加的敏感有时是不可靠的，内部菌群会同时存在耐替加菌株，单药会产生快速筛选效果。

团圆节急诊手术，患者是一个年轻的大男孩，脑出血术后XDR-鲍曼不动杆菌颅内化脓性感染。术前体温40度，呼衰，交感风暴，持续大剂量镇静药泵入病情缓解不理想，为快速控制颅内感染避免再次颅内出血，加班手术清除深部积脓，去除人工材料。术后呼吸改善，体温37度多，心率90多，自主呼吸血氧99%，直接脱机观察。