马勇医生的科普号

门诊经常见到慢性膝关节疼痛的患者，除了减体重练习大腿小腿肌力外，臀肌练习也是不可或缺的一环。这个方面我不专业，因此向我们科的康复治疗师苗欣请教了一下。苗老师推荐如下练习建议。因为视频是我从生活圈剪辑而来，如果有版权问题可联系我删除。1.每组练习多少？练习重复次数和效果有关，一般推荐每组15-20个，从而达到肌肉力量耐力提升的效果。（老年人或很弱的，可以从15个开始）。或者选择先做能做到的重复次数，能做几个做几个。但是一定要强调每一个动作要做对（很多人练臀桥会出现腰疼，就是发力不对）。如果臀桥做20个很轻松，就可以进阶为单腿臀桥；如果单腿臀桥很轻松，就可以放个重物在肚子上增加体重负重。总之，20个左右重复次数的负重很重要。训练学的研究发现，这个负荷强度是增加肌肉耐力力量的最佳负荷。2.一天几组？两组之间间隔时长？每天2-3组。组间间歇30-60秒。3.需要每天练习吗？关于训练间歇，肌肉恢复需要24-48小时，所以一般是隔一天或者隔两天练同一块肌肉。老年人，合成速度慢，可以隔3天。太短的间隔，上次训练的刺激没有恢复（力量训练后都会有肌纤维的微细损伤和微弱的炎症反应），间隔太长的时间，上次训练的效果就没法叠加，不符合超量恢复的原则。4.练习后肌肉酸痛怎么办？关于练后的酸痛，这个一般在训练开始的阶段都会有。特别厉害的人休息了一段时间，重启训练的时候也会有的。所以刚开始开启训练的时候，头两次控制总量和适度延长间歇的天数。

本文为马勇医生原创作品，欢迎转载，但须标明原作出处及作者。1.半月板是什么？它有什么功能？人的腿之所以能够运动，膝关节功不可没。在弹跳过程中，膝关节要承受很大的力量。一般人都知道有大腿骨和小腿骨，但是在落地过程中，谁给膝关节缓冲了那么大的冲击力？半月板就起到了很大一部分作用。每一个膝关节里面有两个半月板，嵌在大腿骨（股骨）和小腿骨（胫骨）之间（图1）。半月板的得名，是因为它的外形近似月牙。外侧半月板小，更像小○形；内侧半月板大，更像大C形（图2）。半月板外周的部分比较厚，上表面稍凹陷，以便与股骨髁相吻合，下面较平，贴附在胫骨平台上。这样的结构恰好填充在球形的股骨髁与平坦的胫骨平台之间（图1），使两个骨性结构自然地贴合。图1 半月板的上下表面分别于股骨和胫骨相吻合，形成类似衬垫的结构。图2 右膝关节半月板上面观。半月板弹性好，可以分散并吸收膝盖受到的震荡，保护了股骨髁和胫骨平台的软骨，尤其是在伸直或者轻度屈曲膝关节时，这种作用更明显。当从高处跳下时，膝盖承受了相当大的力。正是因为半月板的存在，将冲击力分散至整个膝关节的关节面同时承受，而非作用于股骨与胫骨接触的一个点（图3），这样极大地保护了膝关节的软骨。图3半月板的功能。如果没有半月板“衬垫”，大腿骨会和小腿骨点对点碰撞。半月板衬垫可以有效分散压力。如果大家不好理解半月板的功能，可以想象一下鞋垫。以前的皮鞋底子很硬，如果光脚穿，脚后跟会比较痛。但是加了一层软的鞋垫，脚立刻就舒服多了。半月板的功能用最简单的比喻就是起到了鞋垫的作用。当然，因为半月板的外形天生被设计成正好楔合股骨髁和胫骨平台的外形，加之其不可比拟的自然弹性，半月板保护关节面软骨的功能是鞋垫远远不能够相比的。膝关节是一个精密机器，半月板是里面的一个重要零件，所以也可能会损坏。如果半月板突然遭受一个很大的冲击力——比如从高处落地膝盖错动了一下，半月板就可能会被撕开。或者，当半月板使用的时间过长，会出现“零件老化”，也可能出现问题影响膝关节的正常功能。此外，半月板先天质量不好，也有可能在没有明显外伤或者扭伤的情况下自发损伤。那么，半月板一旦损伤，我们应该怎么办呢？请关注我们的系列文章，获取答案吧。2.半月板的红区是红色的吗？为什么要分区？现在很多患者朋友只要咨询半月板损伤，都会问一个问题，我的半月板损伤是不是在红区？为什么呢？据说红区的愈合能力强，而且即便手术，缝合修复的可能性很大。如果不在红区呢？就比较沮丧，好像就要切除。是不是这样？谈及半月板分区，首先说说半月板的营养来源。其营养供应有两个渠道，一个是动脉供血，一个是关节液和滑膜。先看半月板血液供应。一般来说，人在出生的时候半月板全部有血管分布和血液供应。到10岁左右，半月板的血管只存在于其外围约30%的区域。成年以后，血液供应的区域变得更少，只有外周10%-30%（图4）。图4. 半月板的血液供应和分区。成年人的半月板中央部及游离缘（半月板在关节内最里侧的边缘）没有血管供应血液，营养来自滑膜和关节液。除了外侧半月板的后方部分区域，有些半月板上下表面有一层薄的滑膜血管翳，但无毛细血管分支进入半月板内部提供血液供应。因此，半月板分区是根据血液供应以及受其影响的愈合能力来划分的，一般分为如下三个区域。红区：半月板滑膜缘，也就是靠近关节囊1～3mm范围，有丰富的血液供应，具有完全愈合的潜力。红-白区：红区里侧，也就是往关节内3～5mm范围，由红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合的潜力。白区：红-白区再往关节里的部分，为非血运区，营养完全由关节液供应，愈合能力差。现在我们就知道红区的意思是有比较好的血液供应，除了红区之外，红白区也有愈合的潜力。需要注意的是，此处所说的完全愈合能力并非说一定可以愈合。如果半月板损伤后，磨损的时间长，再次受损的次数多，即便是红区的半月板也有可能变性（质量变差，血供破坏）变形（形状改变，无法回到原来的位置），不能愈合甚至无法缝合修复。因此，对于具备手术缝合修复指征的半月板损伤患者，应该尽早接受手术治疗。如果不能尽早手术，建议减少运动量，在医生的建议下注意膝关节保护，比如增强膝关节肌力练习等。愈合能力差，也不是说不能愈合。有一些合并韧带损伤的患者，可能因有损伤韧带残端的血液滋养，即便白区的撕裂，也有可能愈合。膝关节前交叉韧带断裂经常合并外侧半月板后角复合裂，往往累及红白区甚至白区。这些患者在受伤2-3月后手术时，关节镜下可以见到损伤部位愈合。红白区的划分，对某些半月板损伤通过保守治疗达到愈合以及是否可以手术缝合有一定的参考意义。但是，具体到手术中能否缝合，非单纯红白区划分可以决定，要根据患者的年龄、半月板损伤的类型、损伤部位半月板组织的质量以及缝合的器材、手术技术来综合决定。3.半月板损伤的膝关节会有哪些表现？随着大家对运动损伤的认识进一步深入，很多朋友开始知道半月板是膝关节里面的一个重要结构，在运动后膝关节出现疼痛也开始担心是不是半月板出了问题。那么半月板损伤会有哪些表现呢？为了理解半月板损伤的症状，我们用轴承类比膝关节。正常的膝关节就像上了润滑油的轴承，其中的滚珠相当于半月板，在关节面之间起着降低摩擦的作用（图5）。图5. 正常的半月板对关节面所起的润滑作用类似于轴承内的滚珠。滚珠可能突然出现故障，也能逐渐磨损。膝关节也一样——半月板不会无缘无故损伤，要么是突然的扭伤导致半月板撕裂，比如说打篮球跳起落地、急转身、与人碰撞，下楼梯快了没控制住扭伤膝关节；要么是经年累月的磨损，比如中老年人的半月板逐渐磨损变性发展到撕裂。一旦膝关节突然受力，半月板受损，就好比轴承里的滚珠裂开（图6）。我们会感受到甚至听到“嘣”的一声，这是半月板被股骨和胫骨碾压受伤的声音。半月板受伤后，我们会马上感到疼痛，而且膝盖也会像手指被挤到一样肿起来，不敢再继续进行运动了。图6. 轴承的磨损与膝关节半月板损伤。大约3-6周以后，膝关节肿胀会逐渐消失，疼痛也会逐渐缓解。但是别忘了，半月板损伤的碎片还存在。在进行特定动作的时候，比如从椅子上站起来、上厕所下蹲或是跑步的时候，半月板的碎裂部位刺激周围结构，会引起疼痛。这种疼痛有自己的特点。一是定位较明确：其疼痛位置一般位于半月板损伤的位置。也就是说，内侧半月板损伤一般是膝关节内侧关节间隙疼痛，外侧半月板损伤一般是膝关节外侧关节间隙疼痛。二是诱发动作较明确：有的人就是下蹲的时候出现刺痛，有的人就是从椅子上站起来的时候出现疼痛，有的人打篮球往一边变向就会诱发疼痛。除了疼痛以外，半月板损伤后，表面不再光滑，会引起膝关节活动不畅，就像轴承磨损了以后转动不顺滑一样，还会伴随“咯噔”的弹响。有时半月板碎块卡到膝关节里，会引起膝关节交锁，无法动弹。以上这三种症状，我们总结为“痛、响、卡”，它们是半月板损伤后最最典型的症状。半月板损伤引起的疼痛并非一直有，炎症较重的时候可有静息痛，即不动也痛。减少活动后，疼痛可以减轻，有的患者步行时甚至没有症状，但是活动多了、运动程度大了疼痛又加重。至于弹响，主要取决于半月板撕裂的大小和半月板的质量。有的人刚开始只有轻微的响声，随着撕裂部分变硬或者损伤进一步增大，响声也逐渐增大，甚至伴随钝痛，最终出现膝关节卡顿、交锁。还有的患者撕裂较小加之半月板的质量不好，在活动过程中撕裂的部分被软骨磨损，乃至被关节液消化吸收，弹响也有可能逐渐减轻甚至消失。半月板损伤后膝关节一旦出现交锁，要格外小心，这是手术治疗的绝对指征。疼痛和弹响只会导致痛苦但不会有太大危险。而半月板损伤后，如果在跑步或者下楼过程中出现交锁，极有可能摔倒，引起其它身体部位损伤或者意外。因此，第一次交锁发生后即应就诊以尽快手术治疗。当然，交锁也可以请专业医生进行手法解锁以获得暂时的活动能力，但若不尽快手术治疗一方面有摔倒致伤的危险，另一方面，软骨被卡坏的几率和程度也大大升高。如此看来，您是不是能自我评估一下自己的膝关节？如果有上面说的典型症状，一定要及时到运动医学专科或骨关节专科寻求医生的帮助。4. 损伤后的半月板是什么样子？膝关节在屈伸运动时，半月板跟随胫骨在股骨的球状关节面上滑动。但是，如果在屈伸运动中膝关节发生了扭转，这个时候股骨相对于胫骨就要发生旋转，半月板在跟随胫骨移动的同时也受到来自股骨的旋转碾挫（图7），这个就是著名的半月板“矛盾运动”。以前介绍过，半月板有着无可比拟的弹性和韧性，能够抵抗日常运动中的矛盾运动。但是，当膝关节突然扭伤，股骨和胫骨将半月板剧烈牵拉研磨，超出了其承受能力，半月板就有可能受伤。图7. 膝关节屈曲时，半月板随胫骨向后方移动，但股骨向它施加一个前向的旋转力。力量过大，就会撕开半月板。力的作用方向和大小不同，半月板撕裂的形式和程度也不同，医生们把半月板撕裂主要分成以下几种：a.纵裂。半月板的撕裂口沿着其长轴走行（图8）。图8. 左- 纵裂示意图。右- 纵裂镜下表现。b.斜裂，也叫瓣状裂。撕裂口位于半月板的边缘，从里到外斜形撕裂，因为斜裂一般会形成一个可活动的瓣，也叫做瓣状裂（图9）。图9. 左- 斜裂示意图。B右- 斜裂镜下表现。c.横裂，也叫放射状裂。与斜裂有点相似，只不过撕裂的方向与半月板长轴垂直（图10）。图10. 左-横裂示意图。右-横裂镜下表现。d.层裂，也叫水平裂。简言之就是半月板像纸巾一样被捻开分层了，撕裂口将损伤区域的半月板分为上下两层（图11）。图11. 左-层裂示意图。右-层裂镜下表现。e.复合裂。上述两种或以上的损伤形式混合出现。一般来说，很少有单纯一种类型的损伤，半月板损伤大部分为复合裂（图12）。图12复合裂镜下表现。核磁共振成像作为诊断半月板损伤的重要工具得到广泛应用。半月板损伤在核磁共振上的表现是什么样子呢？正常的半月板在核磁共振上呈黑色信号，内部信号相对均一（图13，白色箭头）。半月板损伤后，撕裂的信号比较亮，贯穿半月板直至关节面（图14及15分别为纵裂和层裂，白色箭头）。在这几个核磁共振上成像上，含水量较少的组织为黑色，如半月板。关节液的信号为白色，较亮。半月板撕裂后，其裂口处会有关节液进入，因此撕裂处的信号就呈现白亮色。图13. 正常半月板的磁共振图像。图14. 半月板纵裂的磁共振图像。图15. 半月板层裂的磁共振图像。当然，半月板损伤的分类还有很多，核磁表现也是多种多样，上面描述的只是相对简单的比较好理解。事实上，医生在判断半月板损伤的时候，需要具备的知识面和需要思考的问题远不止这些。5.半月板损伤一定会疼痛吗？门诊有个患者，最近楼上楼下来回跑比较多，发现两个膝关节都开始疼痛。刚开始是整个膝关节痛。后来，疼痛有些缓解，平地步行的时候不痛了，下楼痛一些，上楼稍稍好一点。去医院做核磁共振检查，发现两个膝关节的内侧半月板都有层裂。上网一搜，半月板撕裂需要手术，很郁闷，纠结半天，觉得不手术不行，还是鼓足勇气再找医生看。医生看了核磁片子，核对了报告，确实是内侧半月板层裂无疑。医生详细问了问疼痛过程，给膝关节做了一下查体，说，您这个疼痛不是半月板引起的，在膝关节前部，不在两侧关节间隙。还是回去做大腿肌肉力量练习，没有必要做手术。先减少上下楼，等好转了再逐渐正常活动。这位患者又惊又喜，高兴的是不用做手术，害怕的是，半月板损伤都不会疼痛，那为什么膝关节会疼痛呢？单纯力量练习能不能好？在前面说过，半月板损伤引起疼痛的原因一个是炎症刺激，二个是撕裂瓣不稳定卡关节软骨。对于层裂这种类型的损伤，目前机制不是很清晰，但是有两种可能，一个是先天性半月板质量不好，不能够耐受日常生活磨损，逐渐损伤，二个是老年人半月板组织开始退变，质量变差，在日常生活和运动中逐渐损伤。这种损伤是潜移默化的，未必能够感受到明确的损伤过程，因此，有的人刚刚损伤时膝关节可有疼痛表现，但是随着时间延长，炎症消散，疼痛会逐渐缓解。加之层裂的半月板如果是非暴力损伤，边缘稳定，也不会刺激关节软骨引起疼痛。那么为什么会上下楼痛呢？这种疼痛在人群中较为常见，一般就是髌股关节痛，未必是髌骨软骨出了问题，也有可能是一过性劳损所致滑膜炎症，两者也可能同时存在。一旦考虑这个问题，首要治疗原则有两点，第一是减少致伤因素即减少上下楼上下坡等导致髌股关节压力增大的因素。第二是进行大腿肌力练习，其中最重要的是进行直抬腿练习，主要练习股四头肌内侧头，以缓解髌股关节压力、改善局部血运，最终使得炎症改善，症状消失。当然，半月板损伤除了层裂，别的类型损伤也未必一定会痛。主要取决于患者的损伤程度、撕裂瓣的质量以及自身对损伤的炎症反应。如果损伤较轻，撕裂不大，也有可能没有症状。撕裂瓣如果质地较软，或者比较松散，不会经常对软骨产生卡压，也有可能不会疼痛。也有一些半月板损伤有自行愈合倾向，能到达到完全自愈或者部分愈合，这样的半月板相对稳定，加之患者运动程度不高，有可能不痛。有的患者对损伤不是很敏感，炎症反应较轻，也可能感觉不到疼痛。此外，老年人是一个特殊的群体，大部分老人运动方式相对简单，这个时候半月板如果损伤，刚开始会有疼痛症状，但是随着时间延长，损伤的半月板也有可能自行调整以适应老年人的膝关节活动。因此，有一部分老人的半月板损伤是没有疼痛的。现实生活中，半月板损伤的类型多种多样，临床表现中仅仅是疼痛就千差万别，所以一旦有问题需要及时获得运动创伤专科医生的检查和建议。6.半月板损伤一定会卡坏关节软骨吗？有的患者扭伤了膝关节被查出半月板损伤后，会一直很担心，因为很多人上网查阅相关知识，发现流行最多的是下面的一种说法。半月板好比是轴承里的滚珠，半月板一旦损伤，就好比是滚珠碎裂。滚珠碎裂后，轴面不但得不到润滑，而且会被碎裂的金属块卡坏。半月板损伤后，对关节软骨的保护作用不但没有了，而且也会卡坏关节软骨。那么用轴承滚珠破裂比喻半月板损伤，这个比喻是不是100%适合呢？之前用这个比喻是为了让大家好理解半月板损伤的症状和影响。现在我们要稍微破一下这个比喻，来看看实际的半月板损伤是什么样子。毕竟半月板是在人身上，滚珠是机器的零件。前面介绍过，半月板损伤的方式大概可以分为5种。作者在临床中发现，半月板刚刚受到膝关节扭伤所致暴力损伤时，会伴随关节疼痛、肿胀。这种症状持续的时间因人而异，因半月板损伤程度的轻重而有所不同，一般来说，3-6周后会逐渐减轻。但是，过了急性期以后，不同方式损伤的半月板所产生的问题其实是不一样的。对于纵裂，如果小于1cm，一般不会有任何症状，即便慢跑，也不会引起疼痛等不适，因为这种损伤相对稳定。但是如果要进行跑步以上的运动，比如足球篮球羽毛球网球等，其过程中需要膝关节在负担身体重力（跳起落地产生的冲击力更大）下进行屈伸和旋转动作，有进一步加重损伤，引起撕裂范围变大的可能。如果大于1cm，纵裂一般会变得不稳定，有时候撕裂口会产生炎症因子刺激滑膜引起慢性疼痛，不稳定的撕裂瓣也会刺激关节软骨引起运动性钝痛或者弹响。有的患者朋友不太重视，因为症状不明显或者害怕手术而不治疗，又继续运动，会进一步加重撕裂。撕裂范围变大以后，撕裂瓣就有可能发生移位，从原来的位置翻转到髁间窝（图16），卡在股骨髁的前方和（或）后方，影响膝关节伸直和（或）屈曲。图16. 上-半月板桶柄样撕裂。双箭头示损伤后翻转到髁间窝里的半月板活瓣。这样的半月板会卡住膝关节，就好比，下-滚珠移动了位置，轴承转动会收到限制。如果是斜裂，要看其范围和撕裂瓣的大小、变形程度。如果范围较小，一般会在行走或者慢跑过程中刺激引起疼痛（图17）。如果范围较大，撕裂瓣会随着运动移位，发生弹响，此时会有卡软骨的感觉，这种弹响一般伴随钝痛（图18）。如果撕裂瓣移位后变形变钝，不再复位，也会导致膝关节卡住，就是俗称的交锁。交锁的程度因撕裂瓣大小和炎症程度的不同而表现不一（图19）。有的人会一动不能动，有的人会有一定范围程度的活动，但是超过这个范围则疼痛难忍。半月板横裂的临床表现与斜裂类似，一般多见于外侧半月板，很少单独存在，多和其它方式的损伤合并发生。图17. 半月板斜裂，范围较小。图18. 半月板斜裂形成活瓣，可以活动，并被磨损。图19. 半月板复合裂，长时间磨损后变钝变硬。至于层裂，多为半月板退变或者半月板先天性质量较差，不能耐受关节腔内的压力和研磨而发生分层，较少见于运动损伤或者日常生活中膝关节扭伤。急性期可有疼痛或者没有症状。慢性期一般没有症状，加之一般多发生在老年人，运动程度不高，这种类型的半月板损伤一般不会卡坏关节软骨。如果是复合裂，撕裂瓣多会对关节软骨造成卡压作用，因而带来疼痛、弹响甚至是关节交锁。当然，如果撕裂瓣质量很软，比较松散，对关节软骨也不会有太严重的卡压，日常生活中也未必会有症状。上述分析只是化繁为简。半月板损伤后到底会产生什么样的临床后果，应该由专业的临床医生根据患者受伤情况，临床表现以及核磁共振成像表现来综合作出判断。最终的治疗建议也是基于此，单纯看片子建议手术是不可以的。7.如何自我判断半月板是不是损伤了？日常生活中，膝关节疼痛比较常见。很多朋友一有疼痛，就比较担心自己半月板是不是出了问题，但是又害怕手术，因此迟迟不肯去看医生，导致本来可能是比较简单的劳损变得严重，错过了良好的治疗时机。咱们先看疼痛。这是大多数人最关心的问题，也是半月板损伤最多见的症状。首先，半月板的疼痛多为运动相关。两个方面，第一是运动时疼痛，比如说跑步或者打球发现自己的膝关节内侧或者外侧疼痛。第二是运动后发现关节胀痛或者肿痛。第二种情况并非是运动过程中不痛，而是运动比较投入时就不太在意。当然，半月板和关节软骨都损伤的情况下，运动后膝关节肿胀、疼痛同时发生的概率也高一些。此外，炎症较重的时候，行走甚至休息的时候也会有疼痛，只不过发生概率较低。其次，半月板引起的疼痛一般在膝关节两侧间隙。即内侧半月板损伤会导致内侧疼痛而不会导致外侧疼痛，外侧半月板损伤也只是导致外侧疼痛。有时候半月板损伤的患者也会有膝前痛，那是因为半月板损伤后膝关节运动功能减退，大腿肌肉发生废用性萎缩，髌股关节压力增大导致膝关节前方疼痛。膝关节响在日常生活中也不少见。很多朋友的膝关节在蹲起的时候会有响声，但未必是半月板或者软骨损伤，因为只响不痛。如果响声伴随疼痛，有可能是软骨损伤。如果响声和疼痛同时发生在膝关节的内侧或者外侧间隙，那么有可能是半月板损伤。半月板损伤引起的弹响未必在蹲起的时候，步行或者躺着、坐着伸屈膝关节的时候都有可能发生弹响。再次，可以自行按压两侧的膝关节间隙来判断半月板有无压痛。坐在椅子上，膝关节屈曲90°。以左侧膝关节为例。左手掌面向下放在膝盖上方，大拇指和中指同时分别摸到膝关节两侧最鼓的地方，就是股骨的内上髁和外上髁，然后一起向着小腿的方向下滑，大约一个食指宽度的距离就到了关节间隙。此时用拇指和中指分别按压间隙，如果有与平时活动或者运动时相应的疼痛，则有可能是半月板损伤。按压的同时，保持左脚在地面上不动，大腿带动膝关节左右晃动，如果疼痛加重或者手指感觉到关节里面有碎响，则极有可能是半月板损伤。当然，如果膝关节有扭伤或者碰撞，伤后出现肿胀、疼痛，或者膝关节有伸直或屈膝受限（不管有无扭伤）或者活动不了（卡住了，交锁），半月板损伤的可能性都大大提高，应该及时去医院就诊。8.半月板损伤应该看哪个科？目前，在很多地方，膝关节扭伤后就诊流程一般是这样。先去骨科急诊，如果医生考虑骨结构有损伤，会建议您拍一个普通的X片。如果没有骨折，但是膝关节仍然有肿痛，会有两种可能。第一，医生会讲您这个就是软组织损伤，回去休养，观察一段时间。我们在门诊遇到一些半月板损伤的患者就是这种情况。检查出来以后，患者一般会抱怨急诊医生给漏诊了。我经常跟病人说，不同科室、不同专业的医生关注的重点不一样。如果您急诊看的是一位创伤骨科的医生，那么他的关注点是在骨结构，如果没有骨折，他一般不会太关注半月板韧带等结构。因此建议观察也是可以理解的。当然，随着近年来，运动医学和关节镜外科医生的宣教力度不断增强，这种可能性越来越小了。很多患者遇到的都是第二种情形。医生会建议做一个核磁共振成像检查。此时，患者朋友最好不要拒绝。我们前面讲过，膝关节扭伤后肿痛，除了骨折外，软组织结构如半月板损伤的可能性很大。核磁检查完毕，如果发现半月板损伤，接下来应该怎么办？第一选择是看运动医学科。目前，各个地方的运动医学专业科室相继成立，已成燎原之势。运动医学的理念很广泛，其中最重要的是微创治疗和快速康复。微创治疗的核心技术之一是关节镜手术。因此，您可以先快速在网上查询就近的区域有无运动医学门诊，然后一定要关注有无关节镜手术治疗。在此基础上，如果有术前术后康复指导就更完美了。不管手术与否，半月板损伤都需要康复治疗，其中包括急性期消肿止痛，慢性期肌力、活动度练习以及运动能力指导。如果需要手术治疗，康复就尤其重要。关节镜手术只是整个半月板损伤治疗过程中的一个环节。术前的肌力练习和活动度练习是确保手术和术后康复效果的必须步骤。手术后续的康复计划和运动能力指导治疗更是膝关节得以恢复运动功能的关键。朋友们千万不能把全部希望寄托在手术上，只有手术没有康复，不可能恢复膝关节正常的运动功能，甚至会带来灾难。除了手术，自己需要付出努力，在医生的指导下做好康复，这个思想准备一定要有。如果没有运动医学科。有些医院的骨关节科也有从事关节镜手术治疗的专业医生。在挂号之前，要去医生的专长介绍里寻找。一般来说，专家名气越大，挂号费越贵，专业划分也最细。不要随便找一个有名的骨科专家就去看。如果您看的是一位脊柱外科专家或者骨肿瘤外科的家，他一般不会给您想要的建议，而是建议您去找相关专业的医生。这个号就白挂了。有的患者朋友喜欢多方面听取意见，这无可厚非。但是一定要听取专门从事关节镜和运动康复医生的治疗意见。然后，尽快找到自己信得过的医生，严格按照医生的指导进行治疗。切忌大范围求医问药，得到多种多样、形形色色不同的意见，站在十字路口，茫然不知所措。尤其忌讳去寻找偏方或者江湖郎中的土办法治疗，我看到太多上当受骗和再次受伤的朋友了。9. 核磁共振报告半月板是“2级损伤”，医生竟然说没事！门诊有位患者50岁刚出头，发现上下楼膝关节痛，过了2周左右还不好。她怀疑自己半月板也出了问题，赶紧到医院做了个核磁共振检查，报告说“内侧半月板后角2级损伤”。她紧张坏了，赶紧去找医生准备手术。没想到医生看了片子，说您这半月板没事，不用手术。前面说过，诊断半月板损伤最简单可靠的影像学检查是核磁共振成像。核磁共振检查在评估软组织损伤以及退行性疾病方面有着独到的优势，其是电磁波扫描成像，与DR、CT的X射线完全不一样，没有放射伤害。正常的半月板在核磁共振上显示为均匀的低信号（图20）。一般来说，除了正常的信号之外，半月板在核磁共振成像上还有三种信号表现（图21）。图20. 正常半月板的磁共振图像，显示为均一的黑色信号。图21. 半月板损伤在磁共振图像上的表现。第一种，核磁报告一般会描述为“1级损伤”（图22），其表现为半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。图22. 半月板1级损伤，表现为内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。第二种，核磁报告一般会描述为“2级损伤”（图23），其表现为半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面。上述两种类型的“损伤”信号一般是半月板内部的血管影或者是半月板变性的表现，并非半月板损伤。图23. 半月板2级损伤，表现为半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面。第三种，核磁报告一般会描述为“3级损伤”（图24），其表现为半月板内部出现达到半月板关节面或者贯穿整个半月板的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板损伤。图24. 半月板3级损伤，表现为半月板内部出现达到半月板关节面或者贯穿整个半月板的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板损伤。这样朋友们就清楚了，只有核磁报告为“3级损伤”的时候，才可以在影像学上诊断半月板损伤。我们也建议放射科写报告的时候，去掉“损伤”两个字，将信号改变报告为1、2、3级信号更合适。1、2级信号不是损伤表现，3级信号是损伤表现。这样就会减少不必要的误解，避免很多患者白白的担心受怕。此外，还有一种情况需要说明。现在随着关节镜技术的提高，半月板损伤后可以缝合的病例也越来越多。半月板缝合后愈合的情况怎么评估呢？金标准是核磁造影。往关节腔内打入造影剂然后再做核磁共振检查。如果在缝合部位看到了造影剂的高亮信号，说明造影剂进入了半月板的裂隙，可判断没有愈合，否则为愈合的表现。但核磁造影还是有创检查，有研究表明核磁扫描的某个特定序列可以接近核磁造影的效果，但是需要注意，缝合部位在成像上还是会有类似于3级信号（图25）的表现。这种信号与一般的3级信号不同，尽管也有可能达到半月板表面，但是比较灰，若有若无，说明不是损伤，而是半月板愈合部位的少量瘢痕表现。半月板缝合术后的朋友如果在报告上看到类似描述，不必担心，应及时请手术医生读片以获得正确的分析意见。图25. 半月板缝合术后随访磁共振图像，示缝合部位类似3级信号。10.半月板切除后还会再长出来吗？半月板切除后软骨得不到半月板的保护，可能会提前发生磨损退变。问题是，半月板切了还会再长吗？如果可以，再长出来的“半月板”可以保护关节软骨吗？毋庸置疑，半月板切除后一般会再长。首先看动物实验。兔的半月板被切除后，约在6周左右，可以在原半月板的部位见到新生的类似于半月板的组织。那么这种新生的组织是不是半月板？从外形上看像。也是半月板形，外周较厚，远离外周的部分较薄，也类似于楔子嵌插在股骨髁的球形关节面和胫骨平台的关节面之间。那么实质上，它是不是半月板组织？就跟看一块铁矿石一样，里面有多大比例是纯铁？还是杂质比较多？在术后6周的时候，这些新生组织多为增生的胶原纤维，跟正常半月板致密的胶原纤维相差甚远。到了24周左右，也就是接近术后半年时，其多为一型胶原纤维，而正常半月板也是一型胶原纤维居多。但是，有两点不同。第一，再生“半月板”组织内的胶原纤维杂乱无序，仍然不同于正常半月板的致密有序的胶原纤维。第二，其内部细胞构成多为纤维软骨细胞。动物实验最后的结论是，尽管半月板切除后再生了，但是其并不能保护关节软骨，不能阻止关节软骨的提前退变。原因在于，新生“半月板”的韧性和弹性不及真正的半月板。临床也对半月板再生做了一些观察研究。与动物实验类似，人体膝关节半月板切除后半年，新生的“半月板”组织也富含大量一型胶原纤维，但胶原不致密。主要细胞为纤维软骨细胞。然而，一宗22例内侧半月板切除的10年随访发现，91%的患者内侧关节间室并未有损伤的表现，该研究者认为再生的“半月板”对预防关节提前退变有一定作用。因此，动物实验的结果不能照搬到临床。再生“半月板”与正常半月板有差别，但未必就没有意义，有可能具备一定的保护软骨功能。作者在临床上也观察过半月板再生的病例。除了单纯半月板切除后再生，还有一种情形是半月板切除合并前交叉韧带重建手术的病人，在术后1-2年需要取出内固定，可以二次关节镜探查重建韧带的恢复情况。此时，可以见到原半月板区域有一类似于半月板形状的新生组织，但是厚度较正常半月板薄，宽度也相对较窄。前交叉韧带重建过程中需要在关节两侧钻制骨道，骨髓腔内的干细胞会进入关节，骨髓积血在原半月板切除区域凝固，形成瘢痕支架，有助于再生“半月板”的形成。据报道，前交叉韧带残端内的细胞也有成软骨作用，给再生“半月板”的软骨细胞形成提供了环境。需要说明的是，再生“半月板”在核磁共振成像上有一定的特点，术后早期2-3月的时候表现为灰色，因其为瘢痕组织，含水量较多。但是到了术后5-6月，可类似于正常半月板的成像表现。因此提醒相关患者和临床医生注意，在手术数月后作核磁共振检查时要仔细观察分析，不要轻易认为半月板没有切除干净。11.半月板损伤是不是一定需要手术治疗？一般人听到手术治疗基本上都会感到害怕。我自己有过两次全麻手术一次腰麻手术的经历，对手术的不安感同身受。但是，如果确诊需要手术，应该积极面对，配合医生，尽快治疗，及时康复，以获得好的疗效。先说说什么样的半月板损伤需要手术治疗。半月板撕裂分为好多种类型。常见的撕裂中，纵裂是最容易缝合的。手术治疗是为了让纵裂的半月板愈合。如果不及时手术，那么撕裂瓣就会被反复磨损甚至变性，而不能缝合。因此，对于撕裂超过1cm的红区或者红白区的纵裂，建议在损伤后的6周内手术较好，一般不要超过3个月。如果不能尽快手术则需要减少活动量，不可以跑步及从事此类级别以上的运动。有一种特殊类型的纵裂，纵裂很大，从半月板的前体部一直到后角都是纵裂，这是桶柄状撕裂，也需要尽快手术治疗。因为桶柄状撕裂会卡在髁间窝，导致膝关节伸直或者屈曲受限。如果复位手术不及时，术后的膝关节活动度锻炼可能会有困难。虽然有些不及时手术治疗的患者最后膝关节活动度基本正常了，但是撕裂瓣却被挤压变形无法复位缝合了；又或者因为在关节腔内被来回卡压有了新的撕裂，最终只能切除，比较可惜。常见的还有一种瓣状撕裂。这种撕裂瓣会卡压关节软骨，导致弹响甚至交锁。有些患者行走没有问题，但是在蹲起或者进行跑步等运动时会出现症状。要尽早手术切除卡压关节软骨的撕裂瓣。此时手术一般不会切除较多的半月板组织。如果不及时手术，一方面关节软骨有可能被撕裂瓣卡坏，另一方面半月板撕裂程度有可能在活动中进一步加重。一般来说，单一类型的半月板撕裂比较少见。一般都是复合裂。这种类型的撕裂一般都不稳定。容易引起膝关节长期间歇性疼痛、出现弹响或者交锁等卡关节软骨的症状，需要手术治疗。什么样的半月板损伤不需要手术治疗，可以观察保守？严格意义上说，半月板撕裂很难自行愈合。有两类损伤有愈合的可能性，常见于前交叉韧带断裂合并损伤。一类是外侧半月板后角复合裂。另一类是内侧半月板后角边缘分离。术前核磁共振检查会见到损伤信号，这种损伤信号是愈合的信号，不那么亮，关节镜下会看到愈合的表现。不需要手术治疗的还有一种层裂，多见于老年患者的内侧半月板损伤。这种撕裂多为退变性撕裂，未必是外伤导致，而是随着年龄的增长半月板老化的表现。退变性撕裂如果发生了轻微外伤也可以发展成复合裂，患者可有疼痛表现，持续3-6月不等，有的患者可以间歇性疼痛1年以上才能缓解。这种撕裂要仔细询问患者有无外伤，疼痛的程度以及发作的频率。前面说过，如果没有外伤，症状越来越轻，即便是复合裂，也可以观察治疗。如果超过3-6个月，且症状逐渐加重，就需要考虑手术治疗了。12.半月板损伤后要卧床休息多久？门诊经常见到卧床休息3个月甚至半年的病人。详细一问，说是半月板损伤了，要卧床休息好了才可以下地行走。可是呢，只要一下地行走膝关节就痛，觉得应该没有好，继续卧床休息。然后再尝试下地行走还是疼痛，于是不知所措，怎么就好不了了呢？在医学上针对急性损伤有一个RICE原则，其中R就是英文的Rest，也就是休息。但这里的休息是制动或减少活动以避免损伤进一步加重的意思，而不是卧床休息。半月板损伤也是如此。急性期，半月板损伤的时候，膝关节可能会有肿胀、疼痛。此时应该制动休息，但并非卧床什么事情都不做。具体措施是，膝关节可以加压包扎，卧床的时候将患侧下肢抬高高于心脏水平以促进肿胀消散。此外，根据半月板损伤类型不同而有下面几种处理办法。一是红区或者红白区的纵裂不超过1cm，可以戴直腿支具保守治疗3-4周。戴支具期间，膝关节保持伸直，可适当卧床休息。但鼓励拄拐下地行走，1-2周后肿胀消退即可逐渐负重行走直至完全负重。拆除支具后，进行屈膝练习，逐渐恢复正常膝关节活动度。二是较大纵裂，包括桶柄状撕裂，建议手术治疗。手术之前可采取患侧膝关节加压包扎、抬高患肢以利消肿。肿胀消退以后，也可以踩地行走，但要尽早手术以争取缝合的机会。三是瓣状裂或者复合裂。经急性期处理，肿胀及疼痛好转后，可逐渐踩地正常行走。如果疼痛持续、乃至出现弹响交锁等症状，就应该及时手术治疗。四是单纯层裂。此前的文章讲过，一般是稳定的损伤，疼痛等会逐渐好转，应鼓励患者逐渐恢复正常活动。从上面的处理原则可以看出来，半月板损伤后，除了急性期需要适当的休息制动外，并不需要特别的卧床休息。我在门诊经常说八个字：“急伤靠养，慢伤靠练”。半月板损伤急性期过后，或手术或应该进行系统的康复练习，才可以尽快恢复。而长时间卧床不利于半月板损伤恢复，掩盖病情，使得本来该出现的症状因制动而无表现，耽误治疗；另一方面也会降低身体机能，导致肌肉废用性萎缩。门诊见到的那些病人就是如此，肌肉萎缩了，下地无力，关节软骨压力大，炎症迟迟不好转，恢复遥遥无期。因此，半月板损伤，应鼓励患者逐渐下地行走，踩地也要逐渐用力，辅以直抬腿等肌力练习，用和练习相结合，肌肉萎缩才可以改善，膝关节的功能才会好转。13.半月板手术都是怎么做的？半月板缝合最好吗？现在随着运动损伤知识的普及，大家对治疗方式也越来越关心。很多半月板损伤的患者都关心自己的半月板能不能缝合。是不是手术医生技术好，半月板就能缝合呢？缝合手术就是最好的吗？首先说说半月板手术是怎么进行的。膝关节前方有两个膝眼，在髌腱两侧最软的地方，只要不是太胖，自己一般可以用手触及。这个地方通常用作关节镜的手术入路（图26A）。图26. 膝关节镜手术的入路和操作示意图。A膝关节镜常用的入路。B膝关节镜手术时目视显示器进行操作。一般来说，每个入路的切口不到1cm。有时候膝关节上方会加一个入路用来进灌注液，但是也可以直接从关节镜的镜头处进，上方的入路可以省去。膝关节前方两个入路，一个进关节镜看，一个进器械探查半月板是否有损伤以及作治疗。现在的关节镜手术，镜下的视野直接传输到显示器上，医生都是手中操作，而眼睛则常常看着显示器（图1B）。关节镜下看半月板的时候，一般会用一个探钩来仔细查看半月板损伤的情况（图27）。图27. 使用探钩评估半月板损伤情况。左图显露的半月板无损伤，右图为半月板瓣状裂。以瓣状裂为例，一般适合作半月板部分切除术（图28）。也就是去掉引起膝关节疼痛或者弹响、交锁的撕裂瓣。实际手术时，不仅仅是切除撕裂瓣这么简单，而是要将剩余的半月板作修整成形，使之边缘平整且接近正常半月板的半月形态以适应关节活动的需要（图29）。如果半月板撕裂比较严重，整个半月板都损伤，而且半月板质量不好，则不能保留，需要全部切除，叫做半月板完全切除术。现在随着患者就诊的时效改善，很多半月板损伤都可以得到及时治疗，半月板需要完全切除的可能性逐步下降。图28. 半月板撕裂治疗方式的示意图。左图示外侧半月板斜裂，予以成型。右图示内侧半月板纵裂，予以缝合。图29. 半月板成型术。左侧显示撕裂瓣以及范围，右侧为切除撕裂瓣后将剩余的半月板刨削成形，形成近似正常形状的半月板。如果是红区或者红白区的纵裂，半月板质量好，则可以作缝合手术（图28）。事实上，半月板缝合手术并非像图28所示那么简单。目前，一般将半月板缝合固定在关节囊上（图30）。半月板撕裂口靠近关节囊的这一侧半月板为关节囊侧，远离关节囊的这一侧为撕裂侧。比较常用的是用一根针将两个线头穿过撕裂侧，送到关节囊外，线头上各有一个横板，推出去线再往回拉的时候，横板会翻转贴在关节囊外面。两个线头在关节内已经打好了一个结，这个结只可以单方向拉紧。如图30右侧所示，此时将结拉紧（黑箭头所示方向），穿过半月板的两根线会沿着粗箭头的方向滑动，越来越紧，最后将撕裂侧半月板缝合到关节囊侧半月板上。图30.半月板缝合原理。现实情况中，半月板只表现为单纯一种损伤很少见，一般都是复合裂，此时也有可能同时要做两种手术，比如部分切除成形+缝合。需要说明的是，半月板如果不适合缝合，比如说撕裂严重，半月板质量不好，不能勉强缝合，而是应该做部分切除或者全切。因为即便缝合了，无法愈合，甚至会带来新的问题，还不如不手术治疗。因此，具体选择哪种手术方式，应根据半月板撕裂的类型、手术当中评估半月板的质量来综合决定。14.半月板切除后会发展到要做关节置换吗？半月板一旦切除，关节软骨得不到半月板的保护，会有提前发生磨损退变的风险。有些患者也担心会过早患上膝关节骨关节病，害怕需要接受关节置换手术。那么半月板切除后，膝关节会怎么样？大宗病例的随访研究发现，半月板切除术后15-22年，有29%的患者，没有任何症状，膝关节的X片检查也没有退变。另有14%的患者，尽管X片显示有退变，但是膝关节没有症状。还有21%的患者，尽管膝关节有疼痛不适等症状，但是X片显示没有退变。也就是说，临床诊断未患骨关节病的患者比例达到64%。真正诊断膝关节骨关节病（有症状，X片有退变）的比例是多少呢？只有27%。再来看看另一侧没有做手术的、健康的膝关节在15-22年后发生了什么。12%的胫骨-股骨关节有关节病、3%的髌骨-股骨关节有关节病，5%的患有混合型关节病。也就是说，另一侧没有做任何手术的膝关节，历经同样的时间，发生骨关节病的比例为20%。对比两个结果，半月板切除手术，只是将骨关节病的比例提高了7%。那么半月板切除术后，发生膝关节骨关节病的危险因素有哪些？一般人关心的性别没有差异，也就是说男性和女性在半月板切除术后，发生骨关节病的几率相同，男女平等。除了半月板切除的因素外，年龄大于60岁是一个高危因素。由此看来，目前，膝关节的老化是不可避免的。应该引起注意的是下列因素。首先是体重指数大于30，肥胖确实是人类健康的主要杀手之一。想要关节健康，管住嘴、控制好体重非常重要。此外，业余的高水平运动患者髌股关节发生关节病的概率是25%，中等或者低水平运动的是15%，正常办公工作、日常生活活动对此无影响。因此，半月板切除术后，如果想获得较长的关节寿命，不建议进行滑雪、篮球或者足球等高水平的运动。作者在门诊见到一例盘状半月板切除术后的患者。手术的时候患者是20多岁，门诊来看的时候是50多岁。从X片看，患者切除半月板的外侧关节间隙变窄不太明显，关节边缘也没有明显的骨赘，属于1-2度退变（图31）。但是，患者的髌骨却发生了硬化，软骨下骨的硬化带明显比健康侧髌骨的长（图32）。这就提示我们，在半月板切除后，膝关节可能会受到患者的保护，股四头肌不可避免的发生肌肉萎缩进而导致髌股关节压力大，发生了髌股关节的退变。因此，半月板切除术后，想减少膝关节发生骨关节病的风险，不想接受关节置换手术，除了控制体重、避免剧烈运动外，股四头肌的力量练习也很重要。图31. 患膝（左图）关节间隙稍变窄，未见明显骨赘增生，为1-2度退变。图32. 患侧（左图）髌骨软骨下骨硬化带较健侧（右图）更长。15.半月板全切术后膝关节会有那些表现？需要怎么注意？半月板切除术后由于股骨和胫骨之间的关节面缺少了半月板的“软垫”支撑，会有一些异常的表现。一是“错动感”或者关节间隙弹响。此类错动并非真的是胫骨相对于股骨错动。而是在膝关节伸直屈曲过程中，胫骨关节面相对于股骨关节面的滑动少了半月板的“软垫”润滑作用，变得不是很顺畅。此种“错动”有点类似于半月板瓣状撕裂的时候“卡”的感觉，但是比“卡”的感觉要轻微，偏向于较钝的“卡”一小下，瞬间即过。需要说明的是，内侧半月板切除一般不会有此类表现，外侧半月板尤其是盘状软骨切除术后可有“错动感”，多在术后早期试图正常行走的时候出现。随着术后肌力的改善，康复时间的延长，关节面会逐渐适应，这种“错动感”会逐渐缓解并趋于消失。二是“甩腿感”。在讲述半月板功能的时候说过，其靠近外周的部分比较厚，上面稍呈凹形，以便与股骨髁（大腿骨）相吻合，下面较平，贴服在胫骨（小腿骨）平台上。这样的结构恰好楔在球形的股骨髁与胫骨平台之间，使两者连接紧密，保持稳定。半月板一旦被切除，股骨髁和胫骨平台之间的这种稳定因素丧失，在行走的时候会有小腿快要出去的感觉。作者一直建议术前术后要加强直抬腿练习，目的有两个。一是增加膝关节周围肌肉的力量，加强行走时肌肉对膝关节的控制。二是在直抬腿练习中，膝关节周围肌肉的协同作用得到增强，可改善膝关节的运动稳定性。三是“打软感”或者髌骨弹响。膝关节作为一个整体，牵一发而动全身。一侧半月板切除后，胫骨相对于股骨的位置会发生一些变化，连带着髌骨相对于股骨的运动轨迹也会有变化。膝关节在屈伸活动时，髌股关节是一个重要的着力点，髌骨不在原来的轨道上滑动，着力点失去支撑，便会发生“打软”。当然，偏离正常轨道运动的髌骨也会发生弹响。此外，在膝关节伸直时，若有半月板，会起到楔子的作用，挡在股骨和胫骨之间，阻止进一步过伸。半月板切除后，阻止进一步过伸的作用消失，膝关节伸直到一定的角度本该停住，此时停不住，也会表现为“打软”。随着肌力的增强，以及下地练习行走，髌股关节、胫股关节之间会重新建立新的关系来适应半月板切除后的膝关节，这些表现也会逐渐趋于缓解或消失。四是术后膝关节疼痛不适。除了常见的切口周围疼痛不适，脂肪垫区瘢痕疼痛不适，还有两种情况。一个是切除半月板的关节间隙会有疼痛不适，此为半月板切除后，胫骨和股骨间的稳定作用减弱，位移增加，关节囊受到牵拉引起。此外，一侧半月板切除了，胫骨和股骨之间的间隙减小，另外一侧关节囊受到较大的牵拉，也会发生疼痛。比如，外侧半月板切除后，内侧关节间隙有时也会出现疼痛。随着肌力的改善，胫骨和股骨之间的稳定性得到改善，在活动过程中关节囊逐步适应渐渐减小的牵拉力，这种疼痛也会逐步缓解。由此可见，不管半月板切除后膝关节有何种不适，最重要的是要改善膝关节周围肌力，在此基础上逐渐正常行走，帮助协调膝关节周围肌肉的平衡能力。当然，如前所述，管理体重也是很重要的，可以减轻关节软骨压力。如此两者相得益彰，可尽快缓解半月板切除术后的膝关节不适。16.半月板切除后膝关节痛怎么办？之前说过，半月板切除是不得已而为之。尽管术后软骨失去了半月板的保护，但是损伤比较严重的半月板在关节内会对关节软骨产生磨损，反而会加重软骨退变。两害相权取其轻，只能切除。半月板切除后，除了前述膝关节不适外，疼痛是最常见也是原因最复杂的临床表现，在此作一简要分析。除了早期关节囊牵张导致疼痛，还有下列疼痛可能出现。一是伤口和脂肪垫区瘢痕疼痛。半月板手术需要在膝眼处制作两个小孔作为关节镜入路。从皮肤切口到进入关节，需穿过皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜、关节囊、脂肪垫等层。术后这些组织会通过瘢痕愈合。不同人的愈合能力不同。最容易理解的是皮肤伤口，有的人瘢痕大，有的人瘢痕小甚至看不到。那么皮肤里面的这些组织，直到脂肪垫，也会形成瘢痕。有的患者瘢痕多，会在术后3-6月内有局部疼痛或者不适。有的患者瘢痕少，疼痛不适较轻。也有的患者什么不适都没有。需要注意的是，瘢痕多了不仅仅会导致疼痛，也会导致膝关节前方弹响甚至伸直受限。怎样减少瘢痕的量？作者建议患者在术后早期3-6月内进行压直练习，直到可以慢跑为止。其目的就是膝关节在伸直或者过伸的时候，股骨和胫骨前部会贴合最紧密，脂肪垫区空间会降至最小，瘢痕可能不易过度增生。其次，坚持直抬腿练习，股四头肌力量增强了，在步行或者一般的活动过程中，脂肪垫前方的关节囊和髌腱处于较好的张力状态，也可使得瘢痕在形成和塑形过程中能适应正常膝关节的前方空间，不至于过度增生引起疼痛或者弹响。二是膝关节前部疼痛，尤其是上下楼时，也可以伴随弹响。此为术后肌力练习不足导致髌股关节压力增大引起疼痛。最简单有效的办法就是进行直抬腿练习。需要注意的是，髌股关节压力大时间长了会导致关节面软骨磨损，患上俗称的“髌骨软化”。解决办法不是只口服消炎止痛药或者软骨营养药，药物起效都是暂时的，最根本的还要靠增强力量及减轻体重，缓解软骨压力。软骨压力减轻了，配合药物治疗才可以治标又治本。三是半月板切除的关节间隙长期疼痛。此类疼痛要小心半月板切除术后早期骨性关节炎的可能。建议相关患者到门诊拍负重位膝关节X片以及测量下肢力线作综合分析。若有骨性关节炎，需要早期干预，可口服非甾体消炎镇痛药、管理体重以及进行下肢肌力适应性练习等。早期干预得当，可有效缓解疼痛并延长关节寿命。此外，疼痛的出现与否、程度轻重与否，有时候与患者的体质、术前术后关节的状况有很大的关系。出现疼痛后建议第一选择术者就诊，根据术中见到的关节状况进行综合评估，避免因信息不全面导致误诊甚至错误治疗。17.刚刚做完手术，为什么半月板缝合反而更痛？膝关节镜术后疼痛很常见，尤其是手术回病房当晚。疼痛的原因很多，常见为关节镜入路的切口引起。但是，仅仅作半月板部分切除或者切除手术，切口一般只有两个，每个不到1cm长，即便疼痛，大部分患者也可以耐受，一般不用太复杂的止痛措施。病房里经常住着同一天手术的病人，一个是半月板切除或者部分切除的，一个是半月板缝合的。晚上看病人，前者一般说，还可以，不是很痛，不需要吃药或者是打针。而后者就比较痛，也会有疑问，医生，为什么我的半月板做了缝合，是半月板最好的手术方式，怎么还比切除要痛？首先要普及一个常识。半月板中有否神经分布存在争议，可能因检测方法有差异。但是，半月板损伤本身能感觉疼痛的可能性很小。半月板损伤导致疼痛多为其撕裂瓣致软骨压力改变，半月板损伤后位置变化导致关节囊受异常牵张以及半月板碎裂释放炎症物质刺激滑膜炎症所致。半月板切除或者部分切除手术不会导致半月板本身疼痛。但是缝合手术则不同。前面讲过，目前的半月板缝合手术并非只是缝合半月板本身，而是通过一定的缝合装置，将撕裂口两侧的半月板缝合在一起并固定在关节囊上，这样更有利于半月板的愈合。在最终拉紧缝线固定的时候，关节囊会受到较大的牵张力。朋友们可以想象一下关节扭伤的时候，会有什么样的疼痛。关节囊受到异常拉力的时候也会有类似的疼痛。这就是为什么半月板缝合的患者会感觉更痛。当然，有一种缝合技术是由内向外缝合，那种情况下，需要在关节外切一个较长的切口，也会导致比仅用关节镜微创手术更痛的后果，这个另当别论。那么半月板缝合导致的关节囊牵张痛怎么解决呢？手术当天，可以口服镇痛药物或者肌肉注射止痛针。手术次日，可根据术者要求逐渐下地逐渐负重行走，关节囊会在行走过程中慢慢适应并调整张力，疼痛也会逐渐缓解。这就要求患者术前术后有较好的下肢肌肉力量。一般医生会要求患者在术前就开始认真练习直抬腿，术后也要从第一天开始加强直抬腿练习，通过练习来改善大腿和小腿的肌肉力量。有了比较好的下肢力量，患者就会较快的进行术后适应性行走。如果肌力不足，则行走不稳定，难以很快恢复。此外，也有患者对这种关节囊受到异常张力的适应性较好，半月板缝合术后疼痛不明显或者疼痛会很快自行缓解。18.半月板做了手术，为什么有时候弯腿进度那么慢？小王诊断半月板损伤后，为了早治早好，强烈要求医生早些给做手术。当然，他还有一点希冀，就是想半月板能够缝合，以后可以更好的运动。医生看小王的膝关节还有些肿，膝关节伸直差10°，弯曲也差一些，建议他先回去消消肿，等膝关节活动角度好一些了再手术。但是小王害怕晚做了半月板保不住。医生跟小王讲，早做可以，但是术后弯腿练习可能会难一些。小王对自己很有信心，坚持要做。手术很顺利，半月板因为是复合裂，累及到白区，没有缝合，做了部分切除。医生讲，保留了85%左右，以后运动没问题，关节软骨也不会有太大的问题。小王对手术很满意，第一天感觉不是很痛。但是，术后第四天，同一天手术的小李第一次弯腿的时候一下子就到了90°，而小王只有40°就开始疼了。医生让小王不要急，慢慢来。术后第5天，小王只进步了10°就又痛得受不了了，打电话问小李，已经120°了。看来，医生的担心变成了事实。小王自忖也不是怕疼的人，怎么这点小手术就会这么痛呢？他赶紧到门诊找医生，一是问怎么办。二是问问医生怎么就说得那么灵验，难道自己的手术比小李复杂？医生先让小王休息1-2天再进行弯腿练习。他说其实小王和小李的手术差不多，都是只去掉了一点点半月板。但是，小王的手术是在急性期做的，关节还有肿胀，角度还没有正常，整个关节囊处于一个炎症肿胀的状态。关节镜手术尽管是微创，但是关节镜进入关节，手术器械进入关节都会在切口的关节囊处造成一定的损伤，尽管创伤很小，关节囊还会有一定的反应。这样和术前的状态累加，术后弯腿练习就会困难一些。不过，这不是问题。但原则是，欲速则不达。如果弯腿困难，反而要慢一些，而且要注意休息。绝对不可以一天好几次，这样反而会加重关节囊的炎症和损伤。而且，因为疼痛刺激肌肉紧张不放松，强行练习弯腿也会导致肌肉损伤，严重的人还会有骨化性肌炎，就是肌肉里面长出骨头一样的东西，那样可能会致残的。医生建议小王以后2-3周内都是2-3天弯一次腿，每次有些进步就可以。别的时间顺其自然，不要去强求伸直或弯腿，但是要尽量正常步态行走，未必要走很多，但是姿势要尽量正常。此外，很重要的是，按照康复方案的要求，一定要加强大腿力量练习。在此过程中，膝关节有轻度的不适或者轻微疼痛都是正常的，只要肿胀在减轻、疼痛在缓解就好。小王休息了2天，再屈膝的时候，虽然只进步了15°，但是他很惊喜的发现，没有那么痛了。此后，按照医生的要求，小王弯腿一点点进步，一点点正常行走，大腿力量一点点改善。他在术后一个半月的时候弯腿角度跟小李一样了，而且行走也基本正常了。19.什么是半月板囊肿？小张最近发现自己的膝关节外侧有点痛，尤其是跑步后更明显。用手一摸，竟然有个包（图33）。他一下子慌了，不会是骨癌吧？到了医院，小张强烈要求医生把所有该做的检查都做了，又问自己还能活多少年。医生赶紧安慰他，你这个半月板囊肿的可能性最大，囊肿一般都是良性的，先做个核磁共振检查就好，不必担心。图33.半月板囊肿。左图，外侧半月板囊肿示意图。右图，半月板囊肿突出皮肤（红箭头）。小张检查完，真是医生判断的那样。他百思不得其解，自己的半月板怎么会长囊肿？医生讲，这个病的原因还有争议。最多见的情形是膝关节有过外伤或者运动扭伤导致半月板的损伤出血，出血形成血肿从半月板内往外进一步扩大，吸收不完全会导致囊肿。小张一想，自己在半年前确实是有一次打球扭伤过，第二天稍微有点肿，后来慢慢好了，就没有在意。医生说，有时候半月板囊肿与半月板复合裂密切相关，尤其与半月板靠近关节边缘的部位损伤有关。囊肿有一个通道与半月板的撕裂部位相连（图34）。通道很窄，囊液形成后不易从通道流向关节，因此不会吸收，有时候会越来越大。囊肿有时候不是一个，切面可见为单房或多房性含有胶冻状液体，类似于腱鞘囊肿。囊肿与半月板紧密相连。此外，在做关节镜治疗的时候可以看到有小的囊肿在半月板内。对于疼痛肿胀等症状，一般是囊肿增大时明显。小张说，确实是，最近都是活动以后感觉这个包更大，更难受。第二天早晨一起床，就不是那么明显。医生说，休息后囊肿张力下降，症状也会减轻。图34. 半月板囊肿形成示意图。小张问，是不是半月板损伤不治疗就会得囊肿？当然不是啊，医生说，很多半月板损伤的人不会有囊肿的。容易长囊肿，与身体体质，半月板的细胞性质应该有一些关系，当然现在还没有彻底搞清楚。因此，有一些人，半月板根本没有损伤，但也会在半月板的内部或者周围长出囊肿；还有一些人，没有受过外伤或膝关节扭伤，但是不仅仅半月板长出囊肿，而且半月板也有损伤表现。因此，半月板囊肿的发生发展确实缺乏规律。那就没有好的办法可以预防了？小张很失望。医生讲，当然不是，要有积极的心态，预防还是应该抓大放小。如果有外伤或者运动损伤后膝关节肿痛，或者超过2-3周的关节疼痛，一定要及时请医生诊治，不能耽误。单纯的半月板损伤，手术比较简单，术后恢复也比较快，如果有了半月板囊肿，处理起来就稍稍复杂一点，术后恢复也可能慢一些。20.得了半月板囊肿怎么办？小张基本弄清了自己的半月板为什么会长囊肿。接下来的问题是，囊肿怎么切掉？要有个大的切口吗？他担心留疤。医生讲，以前，对半月板囊肿认识不是很清楚的时候，曾经有过单纯囊肿切除手术。就是小张担心的那种切开手术。但是现在已经没有必要那样做了，而且很关键的是，手术不仅仅需要处理囊肿，而且要看半月板有没有损伤，如果有损伤，也要一并手术治疗。对于半月板损伤，小张早就看过了很多资料，他最关心的是，自己的半月板损伤能不能缝合。小张讲，医生您就多费费心，帮我把囊肿切除了，半月板也缝合了，这样以后我就啥都能干了。医生无奈的笑了笑，他说，半月板缝合要有比较严格的条件，其中主要看半月板本身的撕裂类型。半月板缝合主要适合红区和红白区的纵裂，而合并囊肿的半月板损伤多为复合裂或者层裂，这两种半月板损伤类型一般不适合缝合，部分切除是其最好的治疗方式。此外，半月板囊肿和半月板损伤部位有一通道相连，此通道在某种程度上阻碍了囊肿内囊液和关节腔相通。因此，半月板囊肿手术需要注意的是，不能仅仅处理半月板损伤，而且要将此通道打开，这样才会从手术层面尽最大可能阻止囊肿的复发。那么囊肿怎么处理？现在的关节镜技术为微创切除囊肿提供了可能。分两种情况。一是囊肿较小，在半月板损伤部位将通向囊肿的通道打开之后就可以沿着通道将囊肿剔除。一是囊肿较大，需要额外开窗，在囊肿的上方将囊肿打开，然后进入囊肿用特殊的器械剔除囊肿（图35）。这种手术在关节镜下就可以完成，不必有大切口，因此也是微创手术。剔除囊肿，关节镜有一个特殊的器械叫做刨刀，主要是将囊壁切除。此时需要注意，如果囊肿侵犯半月板胫骨韧带，切除囊肿后发现半月板与胫骨之间的连接有缺损，影响到了半月板的稳定性，则需要将半月板与胫骨侧缝合。此时的缝合并非是原半月板损伤的缝合，而是为了稳定半月板做的缝合（图36）。图35. 半月板前方囊肿。白箭头是囊肿的壁。黑箭头是刨刀切除囊壁后的关节囊。）图36. 囊肿切除后、成型后的半月板，用缝线将半月板缝合在胫骨侧关节囊上。白箭头为缝线，黑箭头为切除囊肿后的部位术后怎么恢复呢？根据手术方式的不同而不一样。若只是部分切除和囊肿剔除，恢复则较快。如果因稳定半月板做了缝合，那么需要一个愈合的时间，恢复得要慢一点。21.我没有扭伤啊！内侧半月板怎么会断开？王大妈最近遇到烦心事。她的膝关节慢慢开始疼痛了，到医院挂号检查，又做了核磁共振，说是内侧半月板后根断裂。她跟医生讲，我也没有受过伤，自己也没有扭过膝关节，好好的半月板怎么会自己断开了？医生说，您的半月板在断开之前已经不是好好的了。王大妈说，那不可能，我之前都是好好的，走平路一点事都没有，就是偶尔有一点上下楼疼，您也说了上下楼痛一般不是半月板的事。医生见王大妈有点急，耐心说道，“不要着急，您来看您的半月板。这个图37左边是正常的内侧半月板后角。右边是您的半月板。您看看厚度一样吗？”王大妈仔细一看，确实是，自己的内侧半月板厚了一倍多（白括号），左边正常的内侧半月板后角看上去薄多了（黄括号），看来确实不是一下子这样的。医生讲，“这个是半月板慢性劳损变性，跟咱们的生活习惯和半月板本身的质量，当然也跟膝关节的构造有关。哪些生活习惯会造成这样的半月板损伤呢？比如说长期跪坐，膝关节完全屈曲到最大极限呆着，这样内侧半月板后角就被挤在关节缝的后方，受力很大。长期以往，半月板就慢慢变性变硬，半月板内部会出现一些瘢痕组织，在核磁上是高信号。瘢痕增多，半月板变性加重后，就会逐渐变厚。由于关节的间隙比较稳定，增厚的半月板被股骨和胫骨从关节内向关节外推挤。半月板在胫骨上连接受力最大的地方，也就是后角跟胫骨的连接，学名叫做半月板后根（图37黄箭头），受力就越来越大。此外，长期蹲着工作、反复频繁的蹲起也存在这种问题。”图37. 左图正常内侧半月板后根部。右图内侧半月板增厚，根部断裂，脱离胫骨。“内侧半月板在这样的情况下，增厚到一定程度，后角和胫骨的连接就会慢慢断裂（图37白箭头）。当然，在此过程中，膝关节有可能会有一些疼痛的表现，因为半月板被挤向关节外，关节周围的一些韧带受到突出半月板的压迫也会有炎症性疼痛。但也有可能不痛，因为不同人的适应、耐受能力不同。比如王大妈您，就是断裂后才开始出现疼痛。此外，还有一些人，因为后角的连接已经快断裂了，此时，做一个蹲起动作或者轻微的扭一下，也会导致突然断裂，这个时候会感觉关节内响一下，甚至听到响声，然后关节内侧就感觉疼痛。您来看看这个图38，左边是正常内侧半月板后角跟胫骨的连接（黄箭头），右边内侧半月板后角跟胫骨的连接已经断开了（白箭头的左侧出现了空虚）。”图38.左图示正常内侧半月板后角跟胫骨的连接（黄箭头），右图内侧半月板后角跟胫骨的连接已经断开了（白箭头）。王大妈这下理解了，但是她还很急，那我这个半月板该怎么办？要缝回去吗？现在很痛怎么办？王大妈的问题怎么解决？咱们下一节再详细介绍。22.内侧半月板后根断裂怎么办？王大妈很担心，自己的半月板断裂了，是不是要缝回去？那就得要做手术了。医生讲，“王大妈，您这个问题不要急，先解决疼痛。现在内侧半月板后根刚刚断裂，被挤出来的半月板顶住关节囊，膝关节内侧会比较痛。这个时候，膝关节尽量避免伸直，因为伸直的时候，关节囊会更紧张。”王大妈不由自主的伸直试了一下，果然疼痛加重了，吓得又赶紧弯了回来。医生接着说，“刚开始这种疼痛，膝关节不动也会有，但是持续时间不会太久，一般是1-2周左右，可以适当减少步行，口服一些非甾体消炎止痛药。等到疼痛缓解了以后，就可以开始练习伸直，逐渐增加行走量，直至正常量行走。”是不是要做手术？不一定。因为很多患者这种内侧半月板后根断裂是没有症状的。有些人，比如王大妈，刚开始有症状，但是急性期过了也有可能逐渐就没有症状了。有些人适应期比较短，疼痛或者不舒服1-2周就好了。有些人适应期比较长，可能在断裂后3-6月甚至1年内都有不太舒服的表现。但是不管怎样，有两点很重要，一个是要认真练习直抬腿，加强大腿力量练习，以缓解关节软骨的压力，否则不仅仅内侧痛，时间长了膝关节前方也有可能出现疼痛，上下楼也会有问题。第二点是要减轻体重。这种断裂，体重指数超过30，发病率要上升约3.9倍。现在即便已经断裂了，但是为了缓解症状，为了减小骨性关节炎加重的可能性，也需要控制体重。如果膝关节内侧疼痛症状超过3月，且越来越重，没有缓解的趋势，可以考虑手术治疗。手术有两种，一种是将病变的半月板切除，以减轻其对关节囊的刺激，缓解疼痛。一种是将半月板后根重新固定，使得被挤向关节外的半月板重新回到关节内。手术的目的有两个，一是想让半月板复位，重新行使其保护关节软骨的功能，二是复位的半月板不再刺激关节囊，也应该有缓解疼痛的作用。王大妈很奇怪，为什么要切掉半月板呢？这样看起来，重新固定才对啊，又缓解疼痛又保护软骨，这才是最好的治疗方案。要是切掉了，软骨就得不到保护了，不能切！医生无奈的笑了笑，说，“您别急，保住半月板固然好，但是有的半月板保了反而可能会出问题。”出什么问题？前面讲过，半月板后根之所以断裂，不仅仅因为压力的因素，半月板本身变性增厚老化也是很重要的因素。如果半月板变性增厚老化占据主要因素，那么即便缝回去，还会再被挤出来，还会重新经历一次“断裂”，因此是不是需要缝合，得看半月板的质量。当然，这种半月板断裂，本身是膝关节骨性关节炎的一个伴随表现，其根本原因还是内侧半月板所处的环境发生了变化。要让半月板延迟退休，不能只单纯Push半月板，而且要改变其周围环境，减轻其压力。23.关节镜下半月板手术都有哪些并发症？如何预防？对于半月板损伤的关节镜手术治疗，患者最关心的就是有没有风险，术后会不会有后遗症。其实作为医生，也很关注手术的并发症，有些并发症处理好了，不会有后遗症，有些即便处理好了，也会有遗留问题，变成后遗症。前面讲过，单纯半月板的关节镜手术时间一般较短，创伤小，并发症较少。但是在临床工作中，我们也见到一些问题。止血带损伤在膝关节镜的手术过程中，为了使得关节腔不出血、视野清晰，会使用止血带。手术耗时过长可能产生由止血带压迫而引发的下肢神经麻痹症状。新式的止血带束带较宽，减小了单位面积的压强，而且半月板一般不会耗时太久。单纯半月板手术罕见止血带损伤。作者曾见过一例外侧半月板手术，耗时不过30分钟左右，但术后患者却出现了下肢神经麻痹症状，临床诊断为遗传性压力易感性周围神经病。下肢深静脉血栓主要临床表现为患侧下肢的突然肿胀和疼痛。小腿深静脉血栓者可表现为患侧小腿及踝部肿胀。临床上还有如下表现：肿胀的肢体肌肉压痛。此外，将足向背侧急剧弯曲时，牵拉小腿肌肉导致疼痛。部分患者可有表浅静脉的曲张表现。一旦发现，需要尽快B超检查，并急请血管介入科治疗。单纯半月板手术发生此种并发症极少，因手术时间较短。但患者术后若长期卧床不动，不配合积极的踝泵和肌力练习以及行走，有可能发生此症，严重者甚至发生肺栓塞，危及生命。术后关节肿胀术后关节肿胀的原因很多，关节积血是一大原因，多见于外侧半月板全切术后。因此如果行外侧半月板全切手术，术中要注意关节囊有无藕断丝连的血管，并且注意止血。其次为炎症反应性积液，多见于合并软骨损伤的患者。有的时候手术很小，只是半月板部分切除，但是软骨损伤较重，术后也可能会有较长时间的反应性积液，应该对症予以消炎止痛、理疗等措施。术后肿胀最常见的是脂肪垫区，也就是膝关节的前下方肿胀，一般是手术入路操作引起的脂肪垫后遗反应，因个人体质不同而反应程度不一，可对症外用药或超短波理疗即可。术后疼痛半月板损伤手术治疗的目的之一就是缓解关节疼痛，那么术后疼痛是怎么回事？第一种叫做炎症性疼痛。半月板全切或者部分切除后邻近关节囊部位可能会有炎症反应，发生概率较低，时间一般持续3-6周，术后患者会有关节间隙疼痛。此时，查体可有关节间隙压痛。第二种叫做手术入路反应痛。半月板手术一般要在膝关节前方作两个长度不到1cm的小切口，关节镜要经过皮肤切口进入关节，操作器械也是如此，有的患者术后会有切口的反应性疼痛，切口深方的脂肪垫也可能出现疼痛。此种疼痛持续时间因人而异，有的患者可持续3-6月，阴天下雨寒冷天气尤为明显。有的患者则无此种症状。上述两种疼痛可对症使用止痛药或者超声波理疗缓解。第三种叫做关节囊张力性疼痛，多见于半月板缝合手术，在此前的文章中已经介绍过。关键在于早期练习负重行走，使得关节囊尽早适应半月板缝合的张力。第四种疼痛部位位于膝关节前方，是因术后肌力练习不好导致髌股关节压力增加引起的症状，正确练习直抬腿配合正常行走即可缓解。关节活动受限常见病因为术后制动、手术时机选择不当和患者术后康复不当。因技术的进步，医患理念的更新，目前半月板缝合手术也越来越多。而半月板缝合术后应较早开始活动度练习，不可制动时间过长，最好不要超过3周，否则会增加关节活动受限的风险。刚刚损伤时关节肿胀如果很明显，最好不要着急手术，应给与消肿止痛，6-7天后缓解了再考虑手术治疗。如此处理，半月板术后一般不会出现活动受限，但务必杜绝暴力康复。作者有一例半月板部分切除术后的患者，因找外人暴力推拿，结果术后1月才屈膝至40°。作者发现后立即叫停并指导患者自己按照要求康复，缓慢进步， 3-4周后屈膝角度即接近正常。术后感染半月板关节镜术后感染罕见，一般不用预防性抗生素。一旦有术后发热，关节红肿热痛，即有感染可能，需要及时联系手术医生，切不可在没有获得手术医生的意见下自行找他人诊治。一旦考虑感染，需要在使用抗生素之前穿刺抽取关节液作化验并作细菌培养和敏感抗生素检测以便后续指导治疗用药。确诊后首选关节镜清理治疗，对于毒力不强的细菌如表皮葡萄球菌，患者表现为低热，关节液白细胞不高者也可先选择非手术治疗。从预防角度来说，术前要避免感染性疾病如上呼吸道感染、胃肠道感染等，糖尿病患者血糖要控制接近正常且稳定1-2周，避免手术部位皮肤破损和蚊虫叮咬，关节腔注射过药物尤其是激素患者3月内不要行关节镜手术，免疫力低下患者接受手术治疗也要慎重。24.半月板部分切除术后多久可以正常行走？小王是个小伙子，老王是个老先生，俩人是病友，同一天做的关节镜手术，都是半月板部分切除。手术后第一天，俩人在病房走廊里相遇。小王满楼道溜达，没拄拐，说感觉好极了，被医生批评了。老王看着小王，满脸的羡慕，他拄着拐走了一会儿就感觉膝关节又痛又胀，只好回去休息。医生批评完小王，走过来安慰老王，说您这个不要着急，本身不仅仅是半月板的问题，因为上了年纪，关节软骨也有退变性损伤，因此术后关节或多或少会有些不适，行走的时候膝关节会有些反应。慢慢来就好，一点点增加。第二天，老王感觉好了一些，能够稍微多走一些，但是还得拄拐。再看小王，还在溜达，但是没有那么自在了，看上去有些步履阑珊。医生走过来，又把小王批评了一通，说，昨天就让你注意休息，不要一下子不拄拐走那么远，昨天走多了，今天应该多休息一些，怎么今天还在这么走？不想好了？小王吓得赶紧回去了。看着老王满脸的求助，医生说，您这个不要着急，慢慢恢复就可以。那我什么时候可以正常行走？老王问，怎么小王昨天就可以，好像就可以正常行走了？医生讲，昨天您的情况已经说了。小王只是单纯的半月板损伤，软骨没有损伤，关节也没有明显的退变，因此，下地很轻松，一般术后5-7天拆完线就有可能找到正常行走的感觉。但是，术后第一天也不能走得太多，要量力而行，您看小王今天就有些麻烦了，需要休息了，如果他能够循序渐进，会恢复得更快。当然，不同的人体质不同，对手术的反应也不同。恢复快的人，术后1-2周就可以正常行走。恢复慢的人，可能需要4-6周。但是如果关节软骨有退变，一般恢复会慢一些，中度退变以上的病人有时候在术后3-6月以内可能还会有反复肿胀，需要对症处理。还有更重要的是，术前的肌肉力量也很重要，如果力量不好，那么术后恢复就比较慢，很有可能因力量不足导致关节压力较大，适应性较差。而术后越不能正常行走，肌力练习起来就越困难。还有可能因为肌肉萎缩导致关节前方继发性疼痛，就更麻烦了。因此，术前将肌力练习好很重要。老王听了会心一笑，难怪您反复强调让我不要着急手术，但是术前一定要练习好力量，现在终于知道这很重要了。老王听了医生的话，一边慢慢增加行走量，一边跟术前一样认真练习力量，果然越来越好，在3周左右就正常行走了。25.半月板做完手术，是不是就不能运动了？很多患者朋友都关心一个问题，就是半月板术后能否运动。首先很重要的一点，尽量少吸收负面信息。从寻求帮助的角度说，康复不顺利、或者恢复不好的患者会在某些论坛里或者微信群里发消息、留帖子阐述一些问题。而效果好的患者一般很快进入正常的工作生活、恢复了伤前的体育运动，较少有精力再去关注这些事情，发表相关言论。因此，从网络渠道获得的信息一般负面的较多。手术治疗半月板损伤的目的存在分级。首先是保护关节软骨。半月板损伤后，因为损伤部位不稳定，会有炎症性疼痛。此外，在日常生活或者体育运动中，损伤部位也会对关节软骨造成卡压。去除不稳定的撕裂瓣，会避免这种卡压带来的软骨继发损伤。如果能够修复损伤，也就是对损伤的半月板进行缝合，则会较大程度的恢复原来半月板保护关节软骨的功能。二是改善运动功能。保护了关节软骨是改善运动功能的前提之一。半月板损伤导致的疼痛、卡压关节软骨导致的弹响或者交锁也会使得膝关节的运动功能受限。关节镜半月板手术针对这些问题，能够改善半月板损伤导致的疼痛，去除弹响、交锁等限制运动的因素。因此，半月板手术毋庸置疑，其目的是为了让患者能够更好的运动。半月板如果切除呢？有些患者半月板损伤后并未停止运动，此类患者对疼痛耐受程度高，一般也会采取一些防护措施如戴护膝打篮球或者踢足球。但是久而久之，损伤半月板进一步加重，等到不能耐受了，不得已手术了，半月板损伤已经很重了，无法部分切除或者修复，只能选择全切。此类患者如果对运动需要较高，并非绝对不能运动，但是需要满足四个条件。第一要控制体重，如果体重较大，那么软骨在没有半月板保护的情况下面临的压力是可想而知的。此时如果再剧烈运动，软骨则会磨损退变加速。二是加强肌力练习。下肢肌力，臀部腰部肌力好，膝关节才能够得到有效保护。三是运动时务必注意保护。稳定型护膝、运动鞋都要求能够完美的减轻地面反作用力对膝关节的冲击。四是减少剧烈运动的频率或者剧烈程度。比如可将每周4-5次网球改为2-3次。或者将网球运动改为乒乓球运动、游泳、跑步等。半月板部分切除呢？视切除多少而定。如果切除较多，超过80%，可按照全切的要求做。如果切除较少，不到50%，对运动一般不会造成太大影响。2014年，美国报道了一篇针对国家足球联盟运动员的研究，77例运动员在外侧半月板部分切除后，有47名运动员恢复到伤前水平，可以参加一个完整的赛季。对于半月板缝合，如果愈合良好，可完全行使原半月板的功能。很多患者担心不能运动还有一个原因就是术后恢复不好，康复不顺利。相关表现及原因在之前的文章中已经有介绍。如果发现问题，最重要的一点是要第一时间跟手术医生沟通以及时获得解决问题的医嘱。不建议去网上寻求病友的帮助，因为网上负面信息和情绪反而会加重不顺利。不建议寻求其他医生的帮助，即便是很有经验的医生，因为他对您的手术不了解，给出的建议未必有针对性。如果别的医生跟手术医生的建议有矛盾，您就站在十字路口不知所措，犹豫的时间更会耽误康复的进度。26. 什么是盘状半月板？正常跑步怎么就会伤到它？有一天，朋友7岁的女儿上体育课跑步，跑着跑着突然发现膝关节卡住伸不直了。朋友很急，想给抻直了，女儿疼得哇哇直哭，最后还是没有成功。来找我看，我说很有可能是盘状半月板损伤了。朋友说，半月板不是月牙形吗？盘状是什么意思？一个圆盘样的半月板？怎么那么容易受伤？盘状半月板，严格来说，不叫做半月板，因为其不是月牙形，而是接近满月的样子，学名叫做盘状软骨（图39）。图39. 外侧为盘状半月板，内侧为正常形状的半月板膝关节盘状半月板是半月板的一种解剖学变异，这种变异不仅改变了半月板的形状及运动，而且改变了膝关节表面的机械关系并成为一种致伤因素。Young于1889年首先报道了膝关节盘状半月板。膝关节盘状半月板在我国相当常见。北京大学运动医学研究所统计了9582例半月板损伤，内侧盘状半月板损伤21例，占0.21％，外侧盘状半月板损伤870例，占9.08％。以前介绍半月板的时候讲过，半月板的横断面呈楔形，可紧密填充在股骨髁的球状面和胫骨平台的平面之间，配合关节囊起到稳定关节的作用。而盘状半月板则将股骨关节面和胫骨关节面完全隔开，不能起到正常半月板的楔形填充作用（图40）。当膝关节伸屈及旋转运动时，盘状半月板的股、胫面分别受到股骨髁和胫骨平台的影响而随之运动。二者的运动相反，形成对盘状半月板的剪切力。这是盘状半月板容易损伤的第一个因素。图40. 红色箭头所指为外侧盘状半月板，将外侧的股骨软骨面和胫骨软骨面完全隔开，而内侧白色箭头所指为正常的内侧半月板，好像一个楔子稳定住股骨和胫骨关节面。正常半月板有着无可比拟的自然弹性和韧性，而盘状半月板在质地上有时候就相对较差。如果说正常半月板的质地是橡皮级别的，那么盘状半月板的质地有可能就是豆腐皮级别的，这样的质量承受不了较长年限的剪切力，因此很多盘状半月板损伤都发生在青少年儿童。关节囊是连接股骨和胫骨、形成膝关节的重要外围结构。正常半月板与关节囊有着紧密的连接。这也保证了半月板可以稳稳的填充在股骨和胫骨之间，不会过度移动。而有些盘状半月板与关节囊的连接较为疏松，甚至在其后半部就与关节囊彻底分离没有连接。如此看来，这些盘状半月板的稳定性可想而知。所以有时候一些简单的运动，如跑步等也有可能使得盘状半月板离开原来的位置，卡到关节的前方导致膝盖伸不直或者卡到关节的后方导致腿弯不下去。27.盘状半月板损伤会有哪些表现？之前说过普通半月板损伤的典型表现包括“痛、响、卡”。那么盘状半月板损伤了会有哪些表现呢？按照作者的临床经验，盘状半月板可以分为以下几种情况。一种是书上讲的Wrisberg韧带型。这种盘状半月板的后角与胫骨没有正常的连接，仅仅靠一根韧带悬挂在股骨内髁上，这个韧带连接外侧半月板后角和股骨，叫做板股韧带，其中一根韧带的英文名叫做Wrisberg。此种盘状半月板极其不稳定，在没有损伤的时候就有可能在股骨和胫骨的关节面之间游动引起弹响、弹拨（膝关节在活动过程中会卡顿一下）以及疼痛等。当然，这种盘状半月板极其容易损伤，很多患者在幼儿期或者儿童期即可出现损伤。损伤后，因其碎裂，不再整体游动，伤前的那种比较大的弹响、弹拨或者疼痛反而会有所缓解。第二种盘状半月板与股骨、胫骨的连接都存在，但是比较松弛，加之本身质地松软，也很容易损伤。此种半月板伤之前也有可能会因其不稳定而产生弹拨，但是发生几率不及第一种，在损伤之前一般没有症状。损伤之后依据损伤程度的不同可能会有疼痛、弹响或者交锁。有的患者因撕裂瓣移位也可以出现伸直或者屈膝受限。但因其本身质量软，伸直和屈膝受限会在3-4周之内逐渐好转，但是，移位的撕裂瓣也会逐渐变形，以适应正常的伸直和屈膝。这种半月板损伤多见于10-30岁之间的患者。上述两种盘状半月板损伤一般不需要太大的暴力，膝关节的一个轻微扭伤乃至日常生活中的跑步等运动都会可能导致其损伤。第三种盘状半月板尽管质地软，但是与股骨胫骨的连接比较稳定。这种盘状半月板受伤的可能性较之前两种大大降低。患者需要一定的扭伤动作才可以使其损伤。损伤后膝关节可以出现急性期肿痛等表现，慢性期可因损伤程度的不同出现痛响卡或者伸直和屈膝受限。此种类型的盘状半月板损伤在20-60岁之间的患者均可以见到。第四种盘状半月板就仅仅其外形是盘状，但是质地以及周围连接与正常的半月板并无差异，因此也不容易损伤。这种盘状半月板需要相对较大的暴力才可以致伤，伤后急性期关节肿痛，慢性期可出现痛、响、卡的表现。我们在临床中会见到年轻的患者前交叉韧带已经扭伤断裂了，但是外侧盘状半月板没有损伤的情况。还有一些老年人已经70岁左右了，关节软骨破坏很明显，需要接受关节置换手术，但是盘状半月板却可以历经人生风雨洗礼而没有损伤。28.什么样的盘状半月板损伤需要手术治疗？盘状半月板与普通半月板不同，因此治疗方案的选择也不尽相同。手术治疗未必是最佳选择。对于没有明显膝关节扭伤动作的盘状半月板损伤，尤其是16岁以上、运动要求不高、症状不典型的成年人，手术治疗要慎重。这种盘状半月板在核磁上看有损伤信号，或轻或重，轻的表现为单纯的层裂，贯穿整个盘状半月板，重的表现为复合裂，但无移位。但是此类患者症状不典型。也就是说，患者关节间隙可能有疼痛，但是偶尔有，与运动相关，运动程度大了，疼痛可能会重一些。日常生活没有明显的疼痛，也没有弹响或者交锁等症状。这种盘状半月板周围连接的稳定较差，半月板质地也比较差，一旦手术，全部切除的可能性较大，尤其是复合裂；如果不做手术，且适当限制运动，因为这种盘状半月板质地较为松软，所以卡坏关节软骨的可能性不像正常半月板损伤那么大。此类患者，出现了弹响进行手术治疗时，经常可以见到比较正常的关节软骨，磨损并不严重甚至完全没有磨损。对于儿童盘状半月板损伤。只要盘状半月板无明显移位，即便有伸直或者屈膝受限，一般是炎症导致，不必着急手术。可以观察3-6周，若患者行走逐渐正常，膝关节活动度越来越好，则不必手术治疗。什么样的盘状半月板损伤需要尽快手术？第一是上述情形的盘状半月板出现弹响或者膝关节间隙顽固疼痛。手术切除盘状半月板的可能性较大。二是由于外力损伤导致。比如说膝关节扭伤，发现关节间隙疼痛、弹响甚至交锁。这种类型的盘状半月板质地一般较韧，接近正常的半月板组织。应该参照正常半月板损伤的治疗原则，尽早手术，尽量保留半月板组织。儿童的外侧盘状半月板，如果损伤后有移位导致伸直或者屈膝受限，应该考虑尽早手术治疗。手术治疗可先将其成形接近正常半月板形态，然后再判断其稳定性，稳定则可以保留。如果稳定性不好，建议尽量缝合而不是切除，因为儿童半月板还要继续生长发育，文献也支持这种半月板缝合，缝合后的临床效果较好。有一种特殊类型的盘状半月板。就是没有损伤，但是有弹响症状。此类可以观察。但如果影响患者生活，也可以考虑手术治疗。手术是先修形成接近正常半月板形状，判断其稳定性，稳定则保留。不稳定首先尽量缝合以获得接近正常的半月板功能。手术前医患之间需充分沟通，让患者知道盘状半月板缝合后有症状复发的可能性。盘状半月板成形后不稳定也不能缝合的情况下，才选择切除。29.盘状半月板能否修成正常半月板的形状？经常有患者朋友问，医生，我的盘状半月板修成正常的形状是不是就没事了，就不容易损伤了？事实上，这也是医生经常思考的问题。盘状半月板之所以容易损伤，其中一个可能的因素是因为其为满月形，更容易受到股骨髁和胫骨平台的碾挫。但凡关节镜下盘状半月板手术，第一需要考虑的是将其中心的部分切除，保留外周的部分，这样就得到一个类似于正常半月板的形状（图41）。图41. 左图为盘状半月板，可见其覆盖大部分胫骨平台表面。右图为将中心部分切除后剩余的半月板形状。这样是否足够？一般不够。为什么？以前说过，盘状半月板厚度和质量也是易损伤因素。盘状半月板手术经验较多的医生一般都有体会。盘状半月板损伤最常见的损伤类型是层裂，且一般贯穿大部分盘状半月板（图42）。由此，再来看图41成形后的盘状半月板，仍然可以见到其后角有层裂（黑色三角所指即为层裂）。这种层裂是否可以保留存在争议。作者的观点是尽量去除不稳定、容易损伤的半月板组织，尽量保留能够保护关节软骨、满足一般运动如跑步的半月板组织。盘状半月板本身稳定性就比较差，应尽量确保术后半月板组织的稳定性，尽最大可能减小其容易损伤的特性，因此不推荐将层裂遗留。图42. 切除的盘状半月板，可见分为上下两层。此时需要考虑层裂上下层部位半月板的厚度，一般来说，上层较厚，容易保留。在去除下层的时候，用老百姓的话讲，不要去得太苦，也就是说只可将下层半月板切除至接近半月板和周围连接的地方，但是不要破坏连接，此时上层就可以较好的与周围连接。在去除层裂后，剩余的半月板才可以说接近正常半月板的形状（图43）。当然，不管怎么成形，术后的盘状半月板还是与正常的半月板（图44）存在差距。这种差距不仅仅是形状上的。成形后盘状半月板的质量、周围连接的稳定性一般也不及正常半月板。因此，医生会根据盘状半月板成形后的上述特点，建议患者术后可以进行的运动程度和运动量。图43. 左图盘状半月板覆盖整个胫骨平台，右图成形后的半月板，层裂的下层被切除。图44. 正常半月板。此外，并非所有盘状半月板都可以成形，有的损伤时间长，整体碎裂变性或者先天连接不足，有可能需要切除。也有的盘状半月板成形后，质量可以但是连接不好，则需要缝合。但需要指出的是，如果盘状半月板没有损伤，患侧膝关节没有相关症状，不需要修成正常的形状以避免其损伤，不需要预防性手术。

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第一天空腹入院（可以喝纯净水），第二天手术。一般第三天出院，具体请以通知入院的医生安排为准，护士和主管医生不负责出院时间。具体检查会因时而变，请注意相关通知。术后病房护士会约最近的一次复查号。后续如果还需要复查，请阅读《挂号攻略360》，提前一周咨询，说明是术后复查（何时手术及手术名称），咨询只要求挂号，不问其它问题，咨询费会退的。因此只要是我的患者，没有挂不上号这一说。我的好大夫在线只提供咨询，不提供加号，请务必知晓。1.问：怎么确定是否符合术前规定？答：马勇医生患者的入院检查大部分都是住院以后做。因此，患者朋友在门诊预约手术后，要回忆自己有无肝肾功能、血糖、血压、心脏、肺、局部或者系统感染、传染病等不能手术的问题，如果有，可以联系医生，获得及时治疗，以免住院后发现问题无法手术。老年人更要在住院前评估心肺功能，必要时需要评估有无脑梗心梗等疾患，入院前要检查超声心动图和肺功能，如果内科疾患较多，需要在入院前看内科门诊进行评估、检查和治疗，以免住院后发现问题无法手术。2.问：怎么通知手术？答：在门诊，医生开了住院通知单后，按照通知单提示，关注“北医三院服务号”绑定就医卡，按照步骤：诊疗—住院服务—入院登记—点击“我已阅读并同意内容”按钮确认入院须知—填写患者基本信息—依次点击“提交”和“确认提交”按钮。在诊室或分诊台领取《患者情况登记表》及《办理住院手续须知》，请认真查看和填写，如有错误会影响报销。之后就可以等待手术通知了。请留意运动医学病房通知住院的电话：0108226XXXX和185XXXX2065（如有问题可以发送信息，该手机号只接收短信，不接电话）。我的病人大多数都是预约手术，看完门诊后就请尽快安排好其它事情，请把术前2-3天的时间空余出来准备住院。医院管床位的医生相当繁忙，每天上百个电话，时间很紧，态度很急，请多多谅解！不要跟医生问问题，也不要说我晚一点可以不可以，因为有床位就是相当幸运的事情，一听到电话，迅速听清楚注意事项就准备住院。如果不能在预定时间来手术，务必提前两周在好大夫在线告知我，如果事先不告知，通知了不来，以后想插进来基本没戏。浪费了床位和（或）手术台，浪费的是很多在后面苦苦等待手术的机会。3.问：去手术必备什么东西？答：首先，就诊卡、医保卡、身份证、银行卡或现金必带；其次，核磁片子（外院的、三院的）、术前抽血的检查结果；再次，双拐（可提前在网上购买，也可在医院附近医疗商店购买），男生：尿壶，女生：尿盆（外科一病区小卖部有卖），成人纸尿裤（非必要，但强烈推荐）；最后，日用品：毛巾牙刷香皂洗发水沐浴液洗脸盆防滑拖鞋（非夹脚拖鞋）等。必备衣服：干净的三角内裤（手术时穿）；宽松的裤子（术后绑着棉花腿可以穿进去的那种）；肩肘关节手术患者准备开衫或宽松上衣。4.问：可以陪床吗？答：一般来说不可以。特殊情况：10岁以下的儿童，同性家长可陪床；高龄大于80岁，行动不便的老人，同性家属可陪床。运动医学病房实行零陪护制度，术后行动不便可叫护士和护工帮忙，无障碍。注：关节置换患者必须有一名家属陪护，也可以请护工。5.问：入院几点到，都需要做什么？答：7:30am（患者一定要抵达医院）医院办理入院的窗口开放。周一到周五在住院管理中心（位于美容门诊一层）办理住院，在住院管理中心会抽血，拍胸片做心电图，测量身高体重血压；周六周日在外科楼一层办理入院，在窗口斜对面的房间里量身高体重。到了病房的楼层先去护士站报到，后去休息区等候，护士会挨个问询大概情况、测体温。一般来说10am前要求出院的患者都要离院，但经常有特殊情况，请在休息区耐心等待。在病房安顿好之后，护士会来验血，要求留尿。住院医生来查体登记。需要签一系列的通知书，同意书。周一至周五午饭后（周日为晚上6-7点左右），在病房休息区有新入院患者宣讲会，请务必参加注意听，有很重要的信息：如术后为什么要立即做踝泵等。当时护士也会宣布某患者是主刀医生的第几台手术。第一台手术的，家属7:30am可以进病房陪同。同时也会发术后需要用的弹力绷带，交叉韧带手术患者发支具等。入院当日下午，由医辅人员带领做术前各项检查，心电图、X光片、核磁等，根据病人情况，由主管医生开具需要做什么检查。6.问：在医院怎么吃饭？可以订外卖吗？答：就医卡就是饭卡，可以在医院订饭。外科楼一病5号窗口饭卡业务。8:30am开始，可以充值、退饭费（中午12-13:30休息，16:30下班）。病房有专门的配餐员订饭，一天来问好几次，不用担心订不上饭。可以订外卖，在电梯间取。医生要求术前术后清淡饮食，多喝水、尽可能多活动，不要吃外卖。7.问：腰麻还是全麻？必须直系家属签字吗？答：腰麻和全麻均可，由麻醉医生根据身体情况给出建议。腰椎有疾病史的有可能全麻，女病人月经期要全麻，麻醉有风险，但也不必担心全麻后变傻。全麻必须直系亲属手术当天来签字，否则不能手术。8.问：医保报销怎么核算？答：各地医保制度不同，请自行询问医保负责人。这里分享一个2016年北京半月板外侧切除患者医保报销情况：手术全额不到10000元，医保报销6000多元，有医疗再保险：二次报销后，报销到自费一：患者自费1500多元；报销到自费二：患者自费150多元。仅供参考。9.如果之前有手术史，患高血压糖尿病或者其它心脑血管疾患等一定要告诉医生，以便及时处理。等到住院了再发现会导致无法手术，仍然需要出院。10.问：术前有什么注意事项吗？答：看完门诊后即不可饮酒一直到出院后相当长时间内，饮酒后用药很麻烦很危险！！！清淡饮食，油腻和大补是禁忌，多喝水多排尿，建议一天饮水量为2000-3000ml不等。避免感冒发烧。避免烫伤、皮肤破损等。尤其保护好要做手术患肢的皮肤，夏天避免被蚊虫叮咬，手术部位不能有结痂或青春痘，不要针灸或贴膏药。不要涂指甲油和甲油胶，手指脚趾都不能。手术当日，不可以化妆，不可以戴隐形眼镜。11.问：术前吃药有影响吗？答：高血压的患者一定要规律吃药，控制血压，注意不能吃“利血平”和“降压零号”的降压药，否则手术做不了，可以找内科医生调整降压药。其他疾病按照常规服药，入院后要如实告诉医生，一般没有影响。12.补充注意事项：住院以后禁止外出，私自外出则会办理出院，所以住院前要安排好家庭和工作的事宜，不要自己开车到医院，否则车辆需要家人开回，一般车辆排队进入三院需要1-4个小时。住院以后禁止吸烟；准备做手术的前后三个月都不建议做小的手术（如面部微整、口腔治疗等）。如果两周内有发烧、感冒、腹泻、咳嗽、牙疼等情况请在接到住院通知电话时一定告诉医生。

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drlvzheng_151792.htm 注意事项：1. 加强日常生活中针对患侧肢体的保护2. 日常生活中应控制运动量，简而言之即“该走的路正常走，无关紧要的运动尽量减少”尽量通过各种手段强化膝关节力量，但是基本应确保“力量练习无痛的原则”。无痛练习方式优先考虑。3. 如果在某一活动范围内，由于疼痛作用（疼痛弧），神经对肌肉的控制能力下降，以致控制该范围关节运动的肌群始终无法被唤起（肌肉的失用现象），无法得到有效训练，则可以尝试在疼痛弧内忍痛进行若干次练习，以唤起相关肌群的运动。此时应注意将练习中产生的疼痛控制在耐受范围内，并注意练习后及时予以足量冰敷，并给予其充分休息。4. 加强健侧肢体力量练习，以起到支撑全身体重，进一步分担患侧肢体所负之体重。5. 如果有条件应在练习前做充分的准备活动，肌肉微微发热时再进行较大量的力量训练，练习后应进行较充分的肌肉牵拉，防止延迟性肌肉酸痛发生，促进消除疲劳。具体方式：1静蹲：背靠墙，双脚双膝与肩同宽，脚尖向前，下蹲至膝尖与脚尖连线垂直地面，重心置于患侧足部，自行掌握下蹲深度，基本控制在可在2分钟左右达到充分疲劳的程度，间隔不超过10秒钟，连续5-10次\组，2组\天。如果想增加难度，可在背后与墙之间放置一软球（不小于排球的尺寸），进行相同标准的练习。这种方法适用于一切对于下肢负重没有限制的患者，如果患肢存在软骨损伤，并在运动中会产生疼痛感，可以通过上下微调角度的方式避开损伤区间，尽量使练习不发生在疼痛弧范围内。如果力量达到一定水平，可以通过静蹲方式的变化来增加难度以及练习的趣味性，以强化练习效果和实用性。（后三张图不适用于前交叉韧带损伤或重建术后的患者-马勇注）2.抗阻伸膝：坐于床边（椅子或器械上），患侧脚踝部负重，在完全伸直至70度范围内行抗阻伸膝练习，动作节奏快上—稍作停顿2秒—慢下，所负重量以在重复动作10-15次范围内可达充分疲劳且不产生疼痛为宜，如疲劳与疼痛发生冲突时，优先控制疼痛，适当延长动作中停顿的时间以加强训练效果。每做10-15次休息半分钟，连续60-90次\组，2组\天。此项练习健侧亦可进行，但应注意适当增加范围及负荷量以作区分。对于下肢非伸膝装置（股四头肌、髌骨、髌腱）损伤早期的患者一般都适用。如果患肢主动伸直功能受限，应着重强化在过伸位至屈膝30度位范围内的抗阻伸膝练习，强化股内侧肌力量，动作标准不变。事实上人在日常生活工作体育锻炼中，最后30度的关节控制能力意义最大，这个区域内股内侧肌的力量占据了整个肌群力量的超过一半，所以在多数情况下应着重练习这个运动范围内的动作。3.抗阻屈膝：俯卧于床上，患侧脚踝处负重或以皮筋束于其上，进行最大范围内抗阻屈曲，所负重量、动作规格、训练数量与以上“抗阻伸膝”动作相同。这个练习目的是强化大腿后群肌力（腘绳肌），作为前群股四头肌的拮抗肌，后群肌肉在维持整个关节平衡和关节运动可控性的功能中起到重要的作用，所以要予以重视，膝关节后交叉韧带断裂重建的患者在术后3个月内不做此项练习。其他患者基本适用，且此动作不引起髌股关节面压力增大，对即使是比较严重的退行性骨关节病的患者依然适用。（推荐腘绳肌腱重建前交叉韧带患者在手术8周后开始此项练习-马勇注）4.水中练习：背靠池壁，双手扶在岸边，尽量固定好身体，患肢在水里努力伸膝—屈膝，反复练习5-10分钟\次，间隔（休息）不超过半分钟，3-6次\组，有条件3-5组\周。如果想增加难度，可在脚上佩戴一脚蹼，行同样练习。当患肢功能达到一定水平后，尝试以自由泳姿打水，时间暂不调整。这种方式对于下肢负重受限的患者，半月板修复，软骨承重区损伤，严重髌股关节病，胫骨平台骨折，股骨髁骨折，胫骨骨折及其他承重方向上的骨折患者基本适用，但是在出入水的过程中要注意安全，防止发生意外，无条件保证安全者不适用。5.患侧单足支撑（金鸡独立）：患侧单肢充分伸直站立，大腿肌肉充分收缩，膝关节“往后顶”，挺胸收腹收臀抬头，保持平衡，当达到可稳定站立1-2分钟的时候不倒，可尝试脱拐。一般站立5分钟/次，休息间隔10秒，2-3次/组，1-2组/天。当站立超过5分钟仍能够从容保证身体平稳时，可以转移至平衡板上继续此项练习，标准不变。建议平衡板可以以下方法制作：用4-5个空矿泉水瓶旋紧瓶盖，用布绑扎成一排，放在地上，就成为一个单足使用的平衡板了，双足使用制作两个即可。刚上时要注意安全，防止跌落，力量增强时还可以在板上练习0-45°半蹲起。这种方法适用于对下肢负重无任何禁忌者，练习时应尽量保证无痛。6.直抬腿练习：坐位或平卧位，大腿肌肉充分收缩，锁死膝关节后，直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭，间隔10秒，10次/组，3-5组/日。此项练习的关键在于充分伸直膝关节，稍有弯曲练习效果即大打折扣。这种方法适用于几乎一切除伸膝装置损伤的下肢损伤患者。7.股四头肌等长收缩：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）练习时把手放在大腿尤其是大腿下方稍内侧，体会股内侧肌收缩，务必保证每次收缩都能明确感到。这种练习方法伸直对伸膝装置损伤的患者依然适用，练习时将力量坚持无痛水平即可，其他患者可尽力练习。这种练习方法还有一个意义：收缩肌肉可以引发髌股关节的运动，从而维持了伤后髌骨的灵活性，对防止关节顽固性粘连有较大的作用，同时能够保证肌肉的正常弹性，对整个膝关节的灵活性具备较大作用，建议各种损伤患者勤奋练习。

很多慢性损伤的朋友一开始大都有侥幸心理，即不肯承认自己真的患了疾病，迟迟不愿进入病人角色；一旦确诊，又易产生急躁情绪，恨不得立即服上灵丹妙药，于朝夕之间把病治好。这时他们对自己的疾病格外敏感、格外关心，向医护人员寻根刨底，向病友“取经”，或翻阅大量有关书籍，渴望弄清疾病的来龙去脉，企图主动地把握病情。但是，目前许多慢性疾病还没有立竿见影的特效治疗方法，所以迫使广大这样的朋友只好无可奈何地去适应漫长的疾病过程。随着病情变化，这些朋友有时高兴、有时悲伤、有时满意、有时失望；紧张、焦虑、忧愁、愤懑、急躁、烦闷等消极情绪也经常出现。有些朋友，由于长期的疾病折磨，人格特征也往往发生变化。那种兴高采烈、生机勃勃的形象不见了，代之以动作迟缓、情感脆弱、谨小慎微、被动依赖、敏感多疑，自我中心等表现。他们过分关注机体感受，过分计较病情变化，一旦受到消极暗示，就迅速出现抑郁心境，但是见到恢复比较好的患者，也能瞬间建立信心。因此，比较重要的事情是，找一位，最多两位信得过的医生，严格按照医生的指导进行康复治疗。切忌大范围求医问药，得到多种多样、形形色色不同的意见，站在十字路口，茫然不知所措。尤其忌讳去寻找偏方或者江湖郎中的土办法治疗，我看到太多上当受骗和再次受伤的朋友了。患友之间互相鼓励是可以的，但最好不要询问经验，因为别人的经验未必适用自己，别人的疾病与自己也不相同。有问题还是尽早向医生咨询，获得比较可靠明确的治疗和康复建议。其次，不要查阅网上的资料乃至文献。因为现在很多疾病的研究层出不穷，能够在临床适用的不多，只有有经验的临床医生才能甄别。有一些所谓的新技术、所谓最好的技术未必就是最安全和最实用的。有些治疗方法存在争议，医生之间的观点都不一样，作为没有专业知识的患者要去搞清楚无疑是空中楼阁。所以，相信自己的医生很重要。第三，把关于治疗的精力放在康复锻炼和恢复日常生活当中。集中精力去做一件事情总比想太多事情要对康复有益得多。这样在康复过程中，在治疗进程中，有任何问题及时与主治医生沟通才能避免耽误。第四，多关心家人和朋友，不要把自己放在太重要的位置。佛教讲放下。太在乎自己，太在乎自己的感受，有时候就会放大症状，放大一些慢性病的不适。要在医生的建议下积极重返工作和正常生活。慢性损伤绝对不是养好的，而是积极锻炼积极生活康复好的。在康复治疗期间，培养一些自己的兴趣爱好，多做一些有利于他人的事情，改善自己的生活状态必然有利于慢性损伤的康复和治疗效果。我记得有一位前交叉韧带术后感染的患者，一般人遇到这种问题是很郁闷的，只有他每次我们去查房都是乐呵呵的，最后治疗很顺利，膝关节也没有遇到很严重的粘连。祝各位朋友顺利康复，积极康复，平安顺利。本文系马勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部,向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（TheCentersforDiseaseControlandPrevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1700例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见，外侧半月板较少。随着时间延长，伸直或者屈曲可能会有改善，但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性，无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的FreddieH.Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部，在股骨骨道内口稍偏前下部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A.正常运动状态的膝关节。B.屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C.股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D.ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：①单腿落地，全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：①训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。②训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anteriordrawertest,ADT,图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivotshifttest，PST,图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去夹板正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展，尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳，没有要求单腿支撑旋转（如篮球足球等）和（或）高速运动（短跑等）需求。②在医生建议下急性期（一般在伤后2周内）戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。也有医生认为应该急性期手术，即在受伤一周后就可以尽快手术治疗，作者并无异议。但对于过了急性期仍然有角度活动受限的，一定不要着急手术，要角度基本正常后再考虑手术治疗。②合并需要缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状（半月板桶柄状撕裂等），争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了3周，上述韧带缝合困难，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1.或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状，或者对运动稳定性需要不高。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者发现急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），因无其它需要尽快手术的损伤，所以试行非手术治疗。其中，70%患者在治疗后半年左右重返运动，膝关节稳定性好。MRI检查发现，有30%ACL形态基本正常（图14），40%接近正常。只是病例较少，不能说明全部。尝试非手术治疗务必要有比较清晰可靠的核磁检查评估，在受伤2-3周内到门诊就诊，同时不要有过高的期望值，做好仍然需要手术治疗的准备。当然，非手术治疗的好处在于，万一愈合，则避免了手术创伤。一般来说，伤后保守治疗6周-3月，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，一般不会耽误手术时机。保守治疗期间保护得当，无剧烈运动，下楼等要慢一点，患膝也不会发生继发损伤。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7-8mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。迄今为止，在注意上述事项后，尚未发现术后有畸形者。如果因学业等暂时不能手术治疗，应认真练习下肢肌力，控制好体重，适当非负重运动如游泳自行车等（不引起膝关节不适为度），半年到一年请医生检查评估。3.“没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的2-3级，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。近来作者也发现，ACL断裂后再次损伤，半月板提篮损伤的概率增加，增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。但是，需要说清楚的是，重建并非唯一治疗措施。不手术也不意味着不治疗，非手术治疗很重要！如果医生建议非手术治疗，务必认真练习下肢肌力，控制好体重，有一定的非负重运动习惯（游泳、自行车等）或者简单的闭链运动（椭圆机等）。绝对不可以带着断裂的前交叉韧带从事球类剧烈运动，那样关节退变、半月板损伤几乎不可避免。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果选择在急性期手术，一般在受伤1周以后尽早即可。如果是过了急性期手术，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节，避免体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.65%，我们研究所是0.28％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，万不可因为床位难等，等到通知住院却隐瞒病情，置自己于术后感染的危险境地！关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是坐卧不动，可能会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着看电脑，发生了这种不幸。3.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴术后早期后方疼痛现在ACL重建的主流移植物是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。一般来说，肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，抬高患肢，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。肌力不足，髌骨提拉不够，髌下脂肪垫粘连或者炎症会导致伸直受限。此时被动压直无效，应在适当松动髌骨的基础上加强股四内侧头练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。（7）膝关节前下方内侧或者后方疼痛第一，上文说过股四力量不足可导致髌下脂肪垫炎症和粘连，引起前下方疼痛。第二，股四力量不足，腘绳肌作为协同肌会发生劳损，其止点如鹅足和胫骨平台后方会有疼痛。因此，股四力量是早期康复的黄金重点，手术满六周需要开始练习屈膝抗阻，加强腘绳肌肌力。前后肌力都好，对膝关节活动才能形成足够有效的保护。术后6周一定需要复查，由医生评估股四、腘绳、臀肌和小腿三头肌肌力，通常都会萎缩，重视这些肌力练习，膝关节才可以满足动态稳定，韧带不会继发松弛。所以，担心韧带松弛无用，不敢动更可怕！利用术后早期移植肌腱最结实的时候（下文）将肌力练习起来才是最可靠的。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到意外伤害；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩。除了半月板放射状裂缝合或者软骨修复外，作者倾向于不戴支具尽快弃拐，因为术后早期固定最牢靠，移植肌腱最结实，是肌力练习和正常步态的黄金时间，而术后3-6月左右移植肌腱弱化期需要保护，此时的保护应由下肢较好的肌肉力量来提供。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者，会感觉到膝关节后外侧疼痛，次之是膝关节内侧疼痛，这是因为前交叉韧带重建固定后短期内，胫骨处于轻度的外旋状态，这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留3-5分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留1-2层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说，静蹲时，后背倚在墙上，让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后，身体也要离开墙面，躯干部前倾30-40°，膝关节前方不过足尖，这样腘绳肌的力量得以充分发挥，重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度，肌力达不到，髌股关节压力大，所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月-1年左右就可渐趋消失。发现弹响后，需要注意的是，一要与医生沟通，准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛；二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢，避免快速刺激，若能避开则避开，千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。因此，我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

注意：治疗建议由医生检查后做出。本方案不能作为自行采取治疗措施的依据。治疗总时间为6-8周。治疗方案：夹板直腿（膝关节伸直位）固定4周，除严重骨挫伤外，均可直接负重行走。4周后开始屈膝练习，逐渐正常步态行走2-4周。总时间6-8周应屈膝至正常角度，然后门诊复查。不能正常步态行走期间：做好踝泵练习。针对下肢外伤或者术后，踝关节可正常活动但正常行走受限的患者。通过踝关节的主动或者被动运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。防止下肢炎性水肿或者静脉血栓，后者可致命。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在最大位置保持2秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。一组动作6秒，反复地屈伸踝关节，每个小时练习15-20分钟，总时间为200分钟。整个治疗期：做好直抬腿练习！坐在床上或者椅子上，将下肢平放在椅子面或者床面上，用最大力量把膝关节伸直。注意一定要膝关节完全伸直，此时可用手触及膝关节内上方绷劲的股四头肌内侧头，可双侧膝关节对比，这样才能充分动员股四头肌的肌纤维。此项练习的关键在于充分伸直膝关节，稍有弯曲练习效果即大打折扣。一般是坚持1分钟然后休息5-10秒，30次算一组，一天2-3组。刚开始练习的时候，间隔时间可长一些，但要确保每一次练习的质量，否则无用。力量差一点或者还有疼痛的时候，可以静力性地练习。就是绷直之后保持住姿势，直到没有力气的力竭为止。休息三五秒再来，5-10次一组，每天有3-5组就可以了。练习一段时间之后，力量增长不觉得很吃力了，就可以找个沙袋（1-3kg）绑在脚腕子上练习，来增加练习的强度。

坐在床上或者椅子上，后背有依靠（这样腰、髋不易疲劳），大腿贴在椅面或者床面，膝关节及以下悬空。先慢慢抬起小腿，最后用股四头肌的最大力量把腿伸直（这一点很重要）。注意一定要膝关节伸直，这样才能充分动员股四头肌的肌纤维。踝关节此时可适当背伸（就是往回勾）来配合这个动作。此项练习的关键有两点。1.充分伸直膝关节，稍有弯曲即无效。2.股四头肌绷紧，可用手触摸股四头肌内侧头，感觉到有张力才有效。一般是每次30-60秒，然后放下休息5-10秒，每天60-90次。刚开始力量不足，可适当调长间隔，缩短每次时间。但练习的总量要达到要求。力量差或者还有疼痛的时候，可以将整个下肢放在床上，只练习股四头肌绷紧。动作要求见划线部分。这样不做抬小腿的动作，避免对关节软骨等刺激。第一天量大第二天疼痛可以歇1-2天然后减量开始，再逐渐增加。股四头肌一定要绷紧，这样练习才有效果。作者推荐坐位直抬腿，上半身挺直，可体会放松髂腰肌（大腿根部）的感觉，避免髋关节压力。