北医三院运动医学科科普号

很多人对于髋关节以及髋关节的损伤并没有那么了解，其实髋关节就是老百姓常说的“胯骨轴”。人类的髋关节属于杵臼关节，是连接躯干和下肢的重要枢纽。髋关节由股骨头与髋臼相对构成，股骨头深嵌在髋臼中，所以髋关节的运动范围较小，而稳固性大，灵活性则甚差。人类髋关节是进化的产物，是为了适应直立行走而演变成目前的样子的，事实上女性骨盆是唯一承载人类进化两大特点的骨性元素，这两大特点就是直立行走和脑容量的增大。说到直立行走，其实除人以外的类人猿科除了悬吊、攀爬、四肢步行以外也可以两足步行，但它们(黑猩猩，猩猩，长臂猿，大猩猩)不能用双足跑，他们的两足行走不是真的直立行走，由于僵硬的脊柱，非人类人猿躯干直立时需要髋关节和膝关节都处于屈曲状态，我们一眼就可以分辨出来。对现代人来说，直立行走是唯一的行走方式，是在2-3百万年内的进化建立起来的，人类的直立行走比其他类人猿效率更高，保持直立姿势只需要很少的肌肉活动，而相比腰骶部和骨盆的巨大变化，人类髋关节的变化相对较小，单纯从骨骼形态我们甚至不能很轻易的分辨出人和类人猿髋关节的不同。事实上人类髋关节的骨骼特点是较粗的股骨颈（头颈比降低）和头颈凹陷减少，而类人猿的头颈形态均一性更明显，头颈凹陷更明显，使得髋关节更灵活，有利于运动特别是攀爬。有人认为不同人种的先天因素和生物力学因素共同造就了髋关节形态的发育，也就是说比如亚洲人和欧美人由于解剖发育的不同，因而髋关节的运动特点也不尽相同。髋关节的主要功能就是用来承重，它承担了身体的大部分重量，特别是单腿站立时更明显，比如站立时股骨头和髋臼承受的压力是2.1到4.3倍的体重，上楼时达到2.3-5.5倍体重，如果意外绊倒时可达到8倍的体重，这也提示我们如果髋关节损伤后，如何才能更好的减少髋关节的压力，保护髋关节。髋关节不但会影响髋关节本身，也会对周围的关节产生影响，会引起腰疼，会引起膝关节疼。比如如果髋关节术后不能获得良好的髋关节外展肌力，会造成行走吃力，同时也会造成膝关节过度外翻应力，进而有可能引起膝关节的前交叉韧带损伤以及髌股关节的损伤。关注髋关节，了解胯骨轴。

很多髋关节镜术后的患者都会有个“难以启齿”的困惑，就是术后会阴区发生肿胀，感到麻木，排尿困难，甚至会持续好久。这是为什么呢？要回答这个问题，就要追溯到髋关节的解剖了。髋关节常态下是没有间隙的，是一个负压的密闭结构。医生在手术中如果想把关节镜的器械放入关节腔内，就需要利用一定的力量，将股骨头从髋臼中牵拉出来，留出足够的操作空间，这个力叫做牵引力。那么作用在下肢的牵引力量需要对抗的力量，要不然人就从手术床上拉下来了，那么这个最主要的对抗牵引力量的装置就是会阴柱了。一般在手术中，会阴柱放在大腿内侧，会阴附近，因此而得名。在下肢牵引的帮助下，我们就方便进行手术了。但被施加力量的会阴柱也会对周围组织形成压力，有时候就会造成一系列的并发症，最主要的就是对会阴区的压迫、刺激、阴部神经的损伤，会引起局部区域的麻木，皮肤软组织的损伤，甚至尿储留、失禁等问题。通常情况下，牵引相关的并发症发生都与牵引的力量和时间相关。从医疗的角度，我们会通过一些方式方法，尽量减少并发症的发生。一般牵引的力量大约在50-200磅（45—90斤）之间。所以临床中，我们会更加合理的摆放会阴柱的位置，尽量避免会阴柱对会阴区域直接的压迫，我们会在可操作范围内尽量减少牵引的力量及时间，力量适宜即可。其次，我们对会阴柱的形状及质地也做出了个性化的改变，使得会阴柱受力更加分散、均匀。我科应用特殊材料进行3D打印，根据患者的骨盆大小，个性化的定制会阴柱，以减少牵引带来的问题。其实在手术操作中，随着对软组织的松解，牵引力也是在不断衰减的，我们也已经科学的论证了这个情况。业内有学者也应用无会阴柱的方式进行牵引手术，同样取得了很好的效果。这些方法的应用，已经大大减少了会阴区并发症的发生。当然了，即使髋关节镜术后出现了会阴区的麻木及损伤，大家也不要慌张，这种损伤几乎都是可逆的，随着时间的推移，绝大多数患者在数日到数周内均可恢复原状，不会影响任何功能。但是从医生的角度还是要尽可能的不出现和牵引相关的并发症，尽量提高患者的体验感和舒适度，这也是我们不断努力的目标。

1.伤口一般是可吸收线缝合，不用拆线。1cm左右的伤口一般术后1周左右就会愈合，韧带术后大点的伤口一般2周左右愈合。愈合后伤口就可以不用敷料贴了。2.出院当天换药后裹上弹力绷带，2-3天在家自行去掉弹力绷带，如果伤口敷料贴没有渗血，可以不用换药，术后2周伤口愈合时把敷料贴去掉。如果伤口敷料渗血或潮湿，可以在家自行换药，用碘伏或酒精擦拭伤口后换上无菌敷料贴。网上有卖无菌敷料贴、防水贴膜和防水胶布。3.术后2周内是可以洗澡的，洗澡时可以用大的防水贴膜把伤口盖上。也可以在膝关节上缠一定量的保鲜膜，然后再用防水胶布贴上密封。洗完澡后尽快把防水贴膜或保鲜膜去掉。韧带术后2周一般就可以正常洗澡。4.术后2周以后有时伤口还会有少量渗出，一般不是感染，消毒后贴上无菌敷料即可。5.如果伤口出现红肿、渗出比较多和愈合不好等情况，要网上及时咨询医生或去门诊就诊。6.半月板术后1周可以把敷料贴去掉，一般可以正常洗澡了。

门诊经常见到慢性膝关节疼痛的患者，除了减体重练习大腿小腿肌力外，臀肌练习也是不可或缺的一环。这个方面我不专业，因此向我们科的康复治疗师苗欣请教了一下。苗老师推荐如下练习建议。因为视频是我从生活圈剪辑而来，如果有版权问题可联系我删除。1.每组练习多少？练习重复次数和效果有关，一般推荐每组15-20个，从而达到肌肉力量耐力提升的效果。（老年人或很弱的，可以从15个开始）。或者选择先做能做到的重复次数，能做几个做几个。但是一定要强调每一个动作要做对（很多人练臀桥会出现腰疼，就是发力不对）。如果臀桥做20个很轻松，就可以进阶为单腿臀桥；如果单腿臀桥很轻松，就可以放个重物在肚子上增加体重负重。总之，20个左右重复次数的负重很重要。训练学的研究发现，这个负荷强度是增加肌肉耐力力量的最佳负荷。2.一天几组？两组之间间隔时长？每天2-3组。组间间歇30-60秒。3.需要每天练习吗？关于训练间歇，肌肉恢复需要24-48小时，所以一般是隔一天或者隔两天练同一块肌肉。老年人，合成速度慢，可以隔3天。太短的间隔，上次训练的刺激没有恢复（力量训练后都会有肌纤维的微细损伤和微弱的炎症反应），间隔太长的时间，上次训练的效果就没法叠加，不符合超量恢复的原则。4.练习后肌肉酸痛怎么办？关于练后的酸痛，这个一般在训练开始的阶段都会有。特别厉害的人休息了一段时间，重启训练的时候也会有的。所以刚开始开启训练的时候，头两次控制总量和适度延长间歇的天数。

损伤发生后，血管破裂，此时不要热敷和揉搓，而是要选择冷敷，这样才能让血管受冷发生收缩，使血液流出进一步减少，起到消肿的作用。 1、冷敷部位：疼痛肿胀或者损伤发生的部位。 2、自制专用的运动医学冰袋：①使用超市购物的大塑料袋（为防止塑料袋破损建议同时使用2个）；②将小冰块与水按照1:1的比例进行混合置于塑料袋内（总体积可根据膝关节的大小自行调整），排净袋内空气，这样冰袋容易贴服，扎紧封口；③这种冰袋的优点在于，放上冰和水之后形成一个软性结构，能够不断地变形，从而使损伤处的各个方向都能得到很好的冰敷。 3、冷敷注意事项：①防止皮肤冻伤——冷敷之前要在皮肤上方铺上一块毛巾，主要是为了防止皮肤冻伤（对于术后的患者，由于裹有敷料，为防止敷料冷敷后潮湿，也建议垫一块薄毛巾或者使用保鲜膜防潮）；②冷敷时间——通常来说，关节损伤或者术后康复练习每次冷敷持续时间为20~30分钟（不能太短或太长），使整个损伤部位有一种“凉透”的感觉；需要注意的是，若冷敷过程中，感觉皮肤被冰得疼痛，注意及时停止冷敷，防止皮肤冻伤；③间隔时间及次数——两次冷敷间隔1~2小时，轻度损伤（淤血少、肿胀不明显）每天可冷敷3~5次；损伤较重的情况（淤血多、肿胀明显）可增加至6~8次。④冷敷时机：一般在受伤后48~96小时内使用，尽早冷敷效果更佳。 4、冷敷禁忌：大面积组织受损、感染性休克、皮肤青紫时，不宜用冷敷，以防组织坏死。 枕后、耳廓、阴囊等处忌用冷敷，以防冻伤；腹部不宜冷敷，以防引起肠痉挛或腹泻；冠心病伴高热患者，应避免足底冷敷，以防一过性冠状动脉收缩引起心绞痛。 5、注意在医生的指导下进行冷敷。

对于严重的踝关节外侧副韧带急性断裂，运动员与年轻患者通常需要急诊手术治疗，修复断裂的韧带，术后进行科学康复，恢复关节的稳定性，可以最大限度上恢复踝关节的运动功能，同时延缓或避免早期骨性关节炎的发生与发展。

本文对常见的膝关节运动创伤做简要介绍，内容主要包括跑步膝，跳跃膝，髌骨软化，半月板损伤和前交叉韧带损伤，以及后交叉韧带和内外侧副韧带损伤。

肩关节是人体活动范围最大、最灵活的关节。容易发生脱位，通常说的脱臼。

肩关节痛是门诊中经常遇到的问题，这篇科普文章旨在帮助患者了解引起肩关节痛的常见肩部疾病和原因，希望在读过文章后，对相关知识有个基本了解，能够正确认识相关疾病，采取正确的治疗方法和积极的心态，有利于恢复肩关节功能。主要包括的疾病有：（1）肩峰下撞击（肩袖肌腱炎）（2）肩袖撕裂（3）肩周炎（4）肱二头肌肌腱炎（5）肩锁关节炎 （6）钙化性肌腱炎 首先了解正常的肩关节解剖 一、正常的肩关节 广义的肩关节是由四个关节组成，分为盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节。日常说的肩关节指盂肱关节。 因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，盂唇附着在关节盂的周围，加深关节盂的深度，起到稳定肩关节的作用。关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节。 关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱，并随同该肌腱一起突出于纤维层外，位于结节间沟内，形成肱二头肌长头腱腱鞘。 肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的统称，主要作用是支配肩关节进行各个方向的运动。 二、引起肩关节痛的常见肩部疾病 1. 肩峰下撞击征 （肩袖肌腱炎） 肩峰下撞击征的定义是：肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。多见于从事过肩运动的患者，如打羽毛球，游泳等。 肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位。反复的撞击促使滑囊、肩袖肌腱发生损伤、退变，导致肩峰下滑囊炎和肩袖肌腱炎，甚至发生肩袖断裂。 治疗：主要非手术治疗方法，包括减少过肩运动，尽量避免引起疼痛的动作、口服非甾体类抗炎药比如扶他林或西乐葆等、也可以次采用肩峰下间隙内封闭治疗。 可以理疗比如短波或超短波、冲击波。 鼓励患者行肩关节的主动功能锻炼。 加强核心肌肉力量训练。如果非手术治疗效果无效，可以根据病因选择相应的手术方法治疗。 2、肩袖撕裂 肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。常见于中老年人，以退变和慢性损伤为主。年轻人在长期剧烈运动，反复使用肩关节后（比如打羽毛球），也可能在外伤后导致肌腱断裂。 组成肩袖的4个肌腱中，冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖撕裂的患者往往伴有肱二头肌长头腱肌腱炎。 主要表现：两个方面，即肩关节疼痛以及肩关节力弱。出现夜间痛，很多病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。病人也可感到患肢无力，但用好手可以将患侧抬起。但出现肩周炎后，肩关节活动范围明显受限。 治疗：当肩袖撕裂以后，由于撕裂的肌腱回缩，不可能自己愈合，愈合罕见。因此诸如吃药、封闭、按摩推拿、理疗等保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效，仅能在短期内改善疼痛症状，甚至无效。暴力推拿按摩有可能导致撕裂进一步扩大。 对于小的部分肩袖撕裂，可以采用保守治疗，观察，治疗的目的是减轻疼痛，改善肩关节活动范围。对于撕裂严重的患者多数要通过手术将撕裂的肩袖缝回到骨头上，目前常规行关节镜微创治疗。在肩关节周围做入路，进入器械操作。 3.肩周炎 肩周炎，也称冻结肩，是一种粘连性关节囊炎，是一种自限性疾病。也称为五十肩或冻结肩，主要是肩关节囊发生无菌性炎症，增厚，粘连等，导致肩关节活动范围减少，背手和梳头等日常生活受到影响。好发于50岁左右的患者和糖尿病患者。主要表现：肩部疼痛和活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间（一般为1年左右），疼痛逐渐减退，功能慢慢恢复，最后自愈。 治疗：在急性期，疼痛严重时应适当休息，治疗以消炎止痛为主，不宜过多运动。每日可适当进行肩关节屈伸旋转等活动，活动以不加重夜间痛为度。功能锻炼目的在于改善肩部血液循环，减轻肌肉痉挛，组织粘连，减轻疼痛，恢复肩关节活动范围。下图左侧位正常的关节内滑膜表现，右侧位炎症明显的滑膜，充血明显 4、肱二头肌长头腱肌腱炎 肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。长期的摩擦或过度活动可引起腱鞘充血、水肿、增厚，造成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症，从而导致肱二头肌长头肌腱在腱鞘内的滑动功能发生障碍，从而出现临床症状，称为肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。 本病好发于40岁以上的中年人，喜欢健身运动，和长期反复过度活动的体力劳动者，是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。此外，由于肱二头肌长头肌腱腱鞘与肩关节腔相通，故任何肩关节的慢性炎症均可引起肌腱腱鞘充血、水肿、增厚等改变，从而出现相应的症状。是肩痛的常见原因之一，往往与肩袖撕裂并存。其临床表现主要为肩部前方疼痛、压痛明显、继发肩关节活动受限等。 肱二头肌长头腱可能会发生断裂，导致上臂外形改变，对功能没有影响。在肩袖手术中会根据具体情况行肱二头肌长头腱切断固定术。对外观在意的患者，也可以行肱二头肌长头腱固定术。 治疗：包括减少和尽量避免引起疼痛的动作、口服非甾体类抗炎药比如扶他林或西乐葆等、也可以次采用肱二头肌沟封闭治疗。保守无效者可以手术治疗，行肱二头肌长头腱切断或固定术。 5.肩锁关节炎 肩锁关节炎就是在肩锁关节发生了炎症，多数是因为受到过度负荷造成的，还会引起局部出现肿胀情况。主要表现在肩锁关节出现疼痛以及压痛，特点是定位明确，在体表能触及，患者能明确指出疼痛的部位。多出现在体力劳动者，或者是喜欢健身运动的人群。 治疗：包括减少和尽量避免引起疼痛的动作、口服非甾体类抗炎药比如扶他林或西乐葆等、也可以次采用封闭治疗。对于运动要求高的患者，多数需要手术治疗，在关节镜下清理肩锁关节。 6. 钙化性肌腱炎 指钙盐沉着于肩袖肌腱中，常见的是冈上肌，多见于中年人群，根据个人经验，女性多见。钙化性肌腱炎的主要特点是发病时疼痛剧烈，不敢活动肩关节，哪怕是轻微的活动都会引起剧烈的疼头痛，也有少数患者并不一定会有明显疼痛症状，正确治疗1周后疼痛大多可缓解。目前引起钙盐沉积的原因还不清楚，有些钙化灶会吸收，也有一些一直存在，但是肩关节功能会随着疼痛减轻逐渐恢复。 治疗：多数病程为自限性，首选保守治疗，包括休息、冰敷，抗炎药物治疗、理疗、功能锻炼等，以及局部注射类固醇药物。 如果疼痛持续加重，影响日常活动，保守治疗无效，可考虑手术治疗。可在关节镜下切除钙盐沉积块。 参考文献： Tim Cook, Jeremy Lewis. Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: To Inject or Not to Inject? Orthop Sports Phys Ther 2019;49(5):289-293. James H Lubowitz, Jefferson C Brand, Michael J Rossi. Preoperative Shoulder Corticosteroid Injection Is Associated With Revision After Primary Rotator Cuff Repair. Arthroscopy. 2019 Mar;35(3):693-694. 曲绵域.实用运动医学.第四版