谷威医生的科普号

2018年11月23日，瑞士制药巨头诺华宣布，欧盟委员会已批准Luxturna，这是一种一次性基因疗法，用于治疗因双拷贝RPE65基因突变所致视力丧失但保留有足够数量的存活视网膜细胞的儿童和成人患者，恢复和改善视力。此次批准，使Luxturna成为欧洲获批治疗遗传性视网膜疾病的首个基因疗法。Luxturna由Spark Therapeutics公司研制，诺华在今年1月与Spark签署许可协议，获得了Luxturna在美国以外市场的独家权利。Spark Therapeutics公司保留美国市场的开发和商业化权利。在美国，Luxturna已于2017年12月获FDA批准，成为美国市场首个真正意义上的基因疗法，标志着基因治疗时代的正式来临。遗传性视网膜疾病是由超过250种不同的基因突变引起的一组罕见的致盲性疾病，通常不成比例地影响儿童和年轻人。双拷贝RPE65基因突变所致的IRD发病率约为二十万分之一，可导致失明。在疾病早期，患者可能患有夜盲症、光敏感性丧失、周边视力丧失、视力锐度或清晰度丧失、暗适应受损以及眼睛反复不受控的运动（眼球震颤）。出生时便存在双拷贝RPE65基因突变的患儿，从小就会经历严重的视力受损，大多数患者病情进展至完全失明。有研究表明，儿童视力受损和失明常常导致社会孤立、情绪痛苦、丧失独立性，或者面临诸如跌倒和受伤之类的风险。Luxturna利用腺相关病毒技术将工作拷贝的RPE65基因直接引入到视网膜细胞中产生正常的RPE65酶，从而在具有足够数量的存活视网膜细胞的儿童和成人患者中帮助恢复视力和改善视力。国际视网膜组织总裁Christina Fasser表示，“鉴于迄今为止还没有任何药物治疗方案来治疗这种类型的遗传性视网膜疾病，今天的批准对于患者来说意义重大。Luxturna有望减轻这种疾病对患者及其家庭造成的重大生理、情感和经济负担。”Luxturna的获批，是基于一项I期临床研究及其随访研究和一项III期临床研究的数据。在3期临床试验中，双拷贝RPE65基因突变的患者，最早可在接受Luxturna治疗后30天记录视力改善。在1年时，与对照组相比，Luxturna治疗组双目多亮度迁移率测试（MLMT）提高了1.6亮度级。此外，在1年时，有90%的患者视力提高≥1亮度级，65%的患者能够在最低亮度级1勒克斯（lux）成功通过MLMT。

近日，欧盟委员会（EC）批准了Luxturna（voretigene neparvovec），用于治疗因双拷贝RPE65基因突变所致视力丧失但还保留有足够数量存活视网膜细胞的儿童和成人患者，帮助其恢复和改善视力。它的目标适应证是特定基因突变引起的一种疾病。无论从基因疗法的作用机制，还是从基因疗法的扩展应用，Luxturna成为了基因疗法领域的又一颗新星，使得基因疗法除了治疗癌症之外，还可以治疗视力丧失，这次的里程碑凸显了这种基因疗法在治疗挑战性疾病方面所具有的潜能。Luxturna 被批准用于治疗证实有 RPE65 突变相关视网膜营养性萎缩的患者，遗传性视网膜营养性萎缩是一种广泛的遗传性视网膜疾病，这种疾病与渐进性的视觉功能障碍相关，而且视力丧失通常会发生在儿童或青少年期，最终发展到完全失明。 Luxturna 通过向视网膜细胞直接输送一种正常拷贝的 RPE65 基因而发挥作用。这些视网膜细胞然后会产生正常的蛋白质，在视网膜上可以将光转化成一种电信号，从而恢复患者的视力。Luxturna 的获批进一步打开了基因疗法潜能的大门。基因疗法将成为治疗，也可能是治愈许多最具毁灭性和棘手疾病的主流。

为了更好治疗黄斑病变，服务广大患者，近日我院引进了阿柏西普，它是一种重组融合蛋白，由人体血管内皮细胞生长因子(VEGF)受体1和2的胞外段与人体免疫球蛋白G1的Fc片段融合而成，并制成等渗溶液适合玻璃体内注射。阿柏西普作为一种可溶性诱饵受体，可以与VEGF-A和胎盘生长因子(PIGF)结合，从而抑制这些因子与同源VEGF受体的结合与激活。目前已获批治疗新生血管性（湿性）年龄相关性黄斑变性（wAMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）和视网膜中央静脉阻塞/分支静脉阻塞继发的黄斑水肿（CRVO/BRVO）引起的视力损伤。阿柏西普和康柏西普都是融合蛋白，相比雷珠单抗结合的靶点更多，亲和力更强。因此疗效更佳，作用更加持久。阿柏西普说明书推荐的给药方案是核心3针后每2月1针。

黄斑水肿是眼科常见的严重损伤视力的病症之一，主要由视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引起，长期的黄斑水肿可能导致永久性视力丧失。目前临床上治疗黄斑水肿主要是眼内注药，包括雷珠单抗、康柏西普，这些药物治疗效果很好，但是维持时间短，患者需要多次往返医院再次治疗。近日我院引进了傲迪适Ozurdex，不同于其它传统治疗，傲迪适Ozurdex可以植入到玻璃体内，缓慢持续给药，疗效可长达6个月。临床研究显示，患者在接受傲迪适的治疗后，视力得到了良好的改善。此外，傲迪适耐受性良好，和玻璃体腔内注射类固醇相比，副作用降低，带给患者更好的治疗体验。目前，该药品的疗效和安全性已经得到了美国和欧盟等国外药品监管部门的认可，在全球30多个国家和地区获得上市批准。

夏天到了，全国已开启高温模式。高温及刺眼的阳光不仅能引起中暑，损害身体健康，还能损伤我们的眼睛，那如何保护眼睛呢？户外运动强烈日照下直视阳光会造成眼睛不可逆的损伤，长期暴露会出现白内障、黄斑变性等疾病。另外地面、水面、房屋等强烈的反光对眼健康也不利。不仅会出现眩光、视物模糊、视力疲劳等情况，严重的还会出现黄斑区的灼伤。高温晴天出门，最好能避开阳光最强烈的时间，尽量缩短户外时间，同时要注意配戴合适的墨镜及遮阳帽或太阳伞。空调房间空调的出现改善了高温时的生活质量，但是也存在不少缺点。从户外高温的环境直接进入温度较低的空调房间，容易出现全身不适。同时，长期呆在空调房间，最容易出现的就是眼干、眼涩、异物感，比较敏感的眼睛还可能出现眼睛充血，看东西模糊等情况。比较好的方法是用空调温度要适当，房间最好放个加湿器等。如果眼睛出现不适，不要乱用药，根据实际情况到医院就诊。劳逸结合由于高温很多人选择休息时间“宅”在空调房里，玩电脑，游戏，看电视，身体得到了休息，眼睛却更疲劳了，最终出现看东西模糊，眼睛酸胀，甚至头晕头痛等。青少年朋友甚至出现近视飞速加深的情况。劳逸结合、注重眼锻炼，连续应用电脑电视等30-40分钟就该放松下眼睛。可能眺望下远处，可以做做眼保健操，可以进行些室内活动等等。

众所周知，中国是一个近视大国，每年因高度近视导致眼睛视力损伤的患者不计其数，虽然目前有准分子激光治疗近视，ICL植入治疗近视、RGP等矫正近视的方法，但是这些都只是改变我们眼睛的屈光状态，并不是从根本上治疗近视。而且高度近视患者即便成年后度数仍不断进展，随之带来一系列的并发症，如黄斑裂孔、黄斑劈裂、视网膜脱离等等，严重威胁着我们的视力。高度近视又称病理性近视，是指眼轴病理性增长，眼球壁向后膨出形成葡萄肿，从而导致玻璃体液化混浊， 视网膜、脉络膜萎缩，黄斑变性等缺血性病理改变， 造成视力严重损害。目前认为遗传因素为主要致病原因，与多种先天性、后天性因素共同作用引起巩膜质地异常、巩膜代谢紊乱造成巩膜变薄，相对不能承受眼内压而扩张，进而引起眼球形态改变。后巩膜加固术通过在眼球后壁外缝合一片异体巩膜，可机械地加强巩膜，使眼球壁变厚变牢固，眼轴不再继续拉长，从而减缓近视发展。还可通过改善脉络膜、视网膜的血液循环而可能提高视功能，防止或减少严重并发症的发生。目前国内外大量研究表明，后巩膜加固术在预防、治疗病理性近视病程进展中具有良好的疗效，是目前治疗病理性近视 的主要方法。

糖尿病视网膜病变在糖尿病人群中患病率达21~36%，其中严重影响视力的占6~13%。在2型糖尿病患者中，15%在诊断时就出现了糖尿病视网膜病变；病程≥10年时，55%有糖尿病视网膜病变；病程≥15年时，70%有糖尿病视网膜病变。1型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变患病率高于2型糖尿病；2型糖尿病患者中需要胰岛素治疗的患病率高于不需要胰岛素治疗的患者。糖尿病视网膜病变的检查1散瞳眼底检查：检查是否发生了视网膜病变。建议患者每半年进行1次散瞳眼底检查，血糖控制不佳患者应当3个月检查1次。2眼底荧光血管造影：荧光血管造影对显示眼底的血管情况十分有帮助，可以发现肉眼不可见的病变，能够决定下一步是否需要激光治疗。3眼B超检查：如果糖尿病视网膜病变比较严重，发生玻璃体出血，或者白内障比较严重，这时无论散瞳眼底检查，还是荧光血管造影都无法对视网膜情况进行评估。此时就要依靠超声波了。4OCT（光学相关断层扫描）检查：有时糖友视力明显下降，但眼底的情况看起来并不是很糟，这时医生可能建议进行OCT检查。OCT采用的是红外激光，对眼睛没有伤害。如果检查结果显示黄斑有水肿，需要另外的特别治疗。糖尿病视网膜病变的治疗方法1药物治疗：长期良好控制糖尿病： 糖尿病患者的血糖和病情得到良好控制，可以延缓糖尿病视网膜病变的发生、发展。控制血压：血压升高可加重糖尿病视网膜病变，当高血压得到控制时，眼底荧光渗漏明显减轻，故糖尿病合并高血压病的患者应当控制血压。调节血脂：对于血脂异常和视网膜黄斑区及其四周有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并运用调血脂药物。2激光治疗激光治疗被认为是治疗糖尿病视网膜病变的有效方法。光凝治疗前须有完全清楚的眼底和眼底荧光血管造影资料，具体了解病情和病变。光凝后应作定期随诊和复查，了解疗效，若有新的病变出现，可考虑追加激光治疗。3玻璃体腔注药治疗玻璃体腔注药对于黄斑水肿治疗效果最佳，同时在玻璃体切割术前注药可以有效减少术中及术后并发症。3玻璃体切割术严重的糖尿病视网膜病变，包括玻璃体出血及严重的增殖性病变需要手术治疗。对早期严重玻璃体出血实行玻璃体切割术，恢复视力的可能性比延期手术要大得多。手术时机最好在玻璃体出血后半个月到1个月。对于无玻璃体出血但已有严重的增殖性病变或波及黄斑区的视网膜脱离，也可行玻璃体切割术。

糖尿病是一种内分泌代谢病，可引起眼部很多病变，包括白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。随着糖尿病病程延长，眼底病变发病率逐渐升高。糖尿病视网膜病变如不能早期发现并激光治疗，将引起眼底反复出血、增殖、牵拉视网膜脱离，最后导致失明。糖尿病视网膜病变根据病情严重程度分6期，前3期又叫非增殖性糖尿病视网膜病变，属疾病的早期阶段。在这一阶段患者一般没有自觉症状，仅在眼底检查时发现视网膜微血管瘤、小出血点、黄色硬渗及白色棉绒斑。部分病例因黄斑水肿而使视力不同程度下降。所以得了糖尿病应定期检查眼底，做到早发现、早治疗。轻度病变可以考虑药物治疗，如果眼底检查出血点比较多，医生会建议您行荧光血管造影检查，以进一步明确眼底是否有大量无灌注区，以便及时激光治疗。后3期属增殖性糖尿病视网膜病变，主要变化是视网膜上形成新生血管及纤维增生膜，甚至玻璃体出血，病变最严重时可发生牵拉性视网膜脱离。临床上许多患者因错过了激光治疗而导致玻璃体出血，需要行玻璃体切割术，可喜的是目前玻切手术已经进入了微创时代，伤口小，基本不用缝合，手术时间短，术后恢复快，大部分患者能恢复到出血前水平，但是手术不是糖尿病视网膜病变治疗的终点，以后还需定期查眼底，根据情况补充激光治疗，另外还要控制好血糖、血压等全身指标，尽可能维持眼底视功能。

当视网膜发生部分脱离时，患者在脱离对侧的视野中出现固定的云雾状阴影，随着脱离的范围增大，阴影的面积亦扩大。如果发生黄斑区脱离时，中心视力急剧下降。脱离之前往往有先兆症状，在眼球运动时出现闪光。由于玻璃体混浊，视野内常有黑影飘动。如果视网膜全脱离，视力减至光感或完全丧失。在视力减退前也常有视物变形，眼球运动时有物象震颤的感觉，由于眼内液更多地通过色素上皮进入脉络膜致使眼压偏低。脱离范围广和时间愈久，眼压愈低，甚至出现脉络膜脱离，这时会伴有眼球疼痛。偶也有眼压偏高的病例。脱离较久的视网膜后面可见白色沉着小点。当视网膜复位，视网膜下液吸收，眼压可正常。

眼底荧光血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。通过检查可以明确显示视网膜病变，发现眼底镜下不易发现的微小病变等，是眼底疾病最有价值的检查、诊断步骤之一。对糖尿病、高血压等内科疾病，通过眼底图像的分析，有助于了解疾病的分期、程度，甚至对预后的判断提供帮助等。那么哪些疾病需要进行眼底造影检查，哪些病人不适合进行眼底造影检查呢，下面为您做一简单介绍。哪些病人应该进行眼底血管造影检查？1.有利于疾病的早期诊断并根据检查结果进行分期、分型。2.明确疾病的严重程度并选择治疗方案，如糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞等，根据眼底造影的结果决定是否进行激光治疗等。3.明确视网膜病变的性质、活动性。哪些病人不适合进行眼底血管造影呢？1.严重心脑血管和肝肾功能损害等全身性疾病。2.患者自身原因不能配合检查。3.对荧光素过敏者。4.不能散瞳的患者。本文系谷威医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。