已发生圆锥角膜的病例,尤其是中晚期圆锥角膜往往具有典型的临床特征,诊断较为容易。而早期尤其是潜伏期圆锥角膜的临床体征不明显,临床工作中往往容易漏诊,因此对于存在上诉危险因素的患者应到正规医院进行排查:1.详细询问病史:尤其具有框架眼镜矫正不理想、眼部过敏和长期揉眼史、角膜屈光手术史等,要警惕圆锥角膜的可能。2.眼科检查:(1)验光矫正;(2)角膜地形图检查(图20);(3)角膜OCT检查(图21);(4)角膜生物力学检查;(5)共聚焦显微镜检查。3、潜伏期的病例,做基因检测虽然还不是很准确,但是有20-30%的病例可以被发现。图20,角膜地形图图21,角膜OCT重点提醒:一、圆锥角膜重在早诊断、早干预、早治疗。二、重视宣传教育和预防治疗:告知患者不要揉眼的重要性。儿童进行视力检查时,应该加强曲率检查,对散光较明显的患儿,应该进行角膜地形图检查随访。对于怀疑圆锥角膜患者可对其及家族成员应密切随访,必要时可进行基因检测。三、重视过敏性眼部疾病的防治;过敏性结膜炎患者往往容易合并圆锥角膜。需使用抗过敏药物进行治疗,同时局部应用润滑剂减少揉眼。研究发现揉眼也可以诱导圆锥角膜发展。四、如果发现视力持续下降,并且散光不断增大,就应该怀疑是圆锥角膜了。因为正常人的散光度数变化很小,基本终生不变的。五、角膜交联术是治疗早中期圆锥角膜安全、有效的方法。六、圆锥角膜的角晚期病例首选做板层角膜移植,术后排斥率低,远期效果好。
那些可能被忽略的误区1、发病率低?——不低!一万个人里就有5~23人,青年男性多见圆锥角膜在人群中有较高的发病率,约为1/2000,不同种族的发病率可能不同,其中,亚洲人群发病率高于白种人群,男性患者发病较早且进展较快。我国目前缺乏圆锥角膜的流行病学调查资料,但据估算我国有60万~70万以上患者。2、只要戴眼镜能矫正就没关系?——仍可以进行性加重既往我们对中国圆锥角膜患者的临床研究显示,圆锥角膜10岁之前发病的只占10.1%,11-15岁占67.1%,16-20岁占19.2%,21-30岁占3.7%。很多患者十几岁发病后,要经过一段时间才会出现明显的临床症状。这个过程平均大约在6-8年。一些患者要到20岁以后才会显现症状。该研究结果与国外报道基本相同。这提示我们在儿童进行视力检查时,应该加强角膜地形图检查,对散光较明显的患儿,应该进行角膜地形图检查随访,注意询问家族史。此外,还有相当多的近视眼患者,可能处于圆锥角膜早期或潜伏期,做角膜屈光手术术前常规检查时难以发现,如果做了近视矫正手术,术后会加速圆锥角膜进展。因此,圆锥角膜早期诊断,尤其是屈光手术前的筛查甚为重要。3、发生圆锥角膜只能做穿透性角膜移植术?——需循序渐进治疗,见招拆招,不同阶段有不同的治疗方法根据圆锥角膜病情的不同,有不同的治疗方式,尽量用最简单的方式解决的问题,能保守治疗就尽量不做手术。1)当疾病处于早期,可以戴眼镜矫正视力。如果散光大,框架眼镜矫正后仍视力不佳,可以使用硬性透气性角膜接触镜(rigidgaspermeablecontactlens,RGP)矫正视力。我们需注意,佩戴框架镜和角膜接触镜并不能减缓或阻止圆锥角膜病情的进展。此时如果不进行治疗,病情会继续发展,最后不得不做角膜移植。那么在圆锥角膜早期,我们如何才能减缓或阻止圆锥角膜病情的进展?2)胶原交联可以有效控制圆锥角膜的发展,是早中期的最佳治疗方法。角膜交联术(cornealcross—linking)治疗圆锥角膜在国际上已经有20多年的历史,大约80-90%病例通过胶原交联治疗后病情得到控制,不需要再做角膜移植手术。角膜交联术的基本原理是利用紫外光A(波长370nm)照射核黄素(即维生素B2)浸染的角膜,从而增加了角膜胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力。病情稳定后可以继续配戴框架眼镜或RGPCL矫正视力。(图7,图8,图9)图7.CXL术前图8.CXL术中紫外线照射图9.CXL术后,角膜透明3)首选深板层角膜移植。当疾病处于晚期或瘢痕期,视力明显受影响,就必须做角膜移植手术了。此时首选深板层角膜移植手术,因为板层角膜移植不需要新鲜角膜,术后基本没有排斥反应,基本可伴随终生。板层角膜移植术(anteriorlamellarkeratoplasty,ALK)或深板层角膜移植术(Deepanteriorlamellarkeratoplasty,DALK),手术经验丰富的医师可选用深板层角膜移植术,术中尽可能去除病变角膜,同时保留患者原有的内皮细胞,可最大化提高视功能,降低术后角膜排斥的风险,且术后切口裂开的发生率明显低于穿透性角膜移植术。而且板层角膜移植的角膜供体相对多些,使不少患者不必等待太久,可及时得到手术治疗。对一些角膜厚度相对好一些的患者,可采用飞秒激光辅助的板层角膜移植,手术切口规则,角膜切削厚度准确,术后散光较小,视力效果好,瘢痕小,视觉质量更高。(图10,图11)图10,DALK术前,角膜中央变薄前凸图11,DALK术后,角膜透明4)当疾病处于急性水肿期,可采用角膜基质缝合和注气术治疗。术后可快速消除角膜水肿提高视力,术后半个月至1个月水肿角膜可形成角膜瘢痕,根据角膜瘢痕的位置及对视力的影响再决定下一步治疗。(图12,图13,图14)图12,圆锥角膜术前图13,术后2小时图14,术后1月5)角膜表层镜片术(Epikeratophakia,EP):角膜表层镜片术是应用供体角膜组织对圆锥角膜加固和加厚,使其变扁平以消除或改善曲率性近视及不规则散光。可抑制圆锥角膜的病变进展,提高裸眼视力、及矫正视力,降低不规则散光。术后几乎不存在排斥反应,且对角膜供体材料要求相对较低。由于角膜已经得到加厚,所以术后可以利用激光治疗,矫正残存的近视和散光,重塑视力。利用飞秒激光可精确切割角膜,控制深度和直径,切面光滑,手术操作简单,术后视力均有明显提高。(图15,图16,图17)图15,圆锥角膜术前图16,EP示意图图17,EP术后1周,角膜透明6)穿透性角膜移植术(penetratingkeratoplasty,PK):主要适用于角膜晚期全层瘢痕的圆锥角膜患者。手术后散光相对较大一些,排斥率反应发生率小于20%。但是抗外力差,终生要避免做剧烈体育运动,以防切口裂开。还需要较长时间应用抗排斥反应药物。另外,做穿透性角膜移植必须要新鲜角膜,但是角膜捐献在我国开展尚处于起步阶段,供体较少,等一枚新鲜角膜十分困难。(图18,图19)图18,PKP术前,角膜中央变薄前凸图19,PKP术后1月,角膜透明4、圆锥角膜会遗传吗?遗传学研究表明圆锥角膜作为一种遗传性疾病,外显性较弱,具有临床变异性,属于多基因遗传模式。而且,目前也没有某一种基因可以解释大多数病例的发病机制。因此,95%甚至99%的患者并不会遗传给下一代。
XEN凝胶青光眼引流管植入术是一种新型微创抗青光眼手术,具有创伤小、降眼压效果可预测等优点,该手术适应证为:1.原发性开角型青光眼2.继发性开角型青光眼(如青光眼睫状体炎综合征、色素性青光眼、糖皮质激素性青光眼、假性剥脱性青光眼(PXG)等)3.手术失败的开角型青光眼4.闭角型青光眼联合白内障、房角分离术。