医生集团-北京北京爱尔英智眼科医院科普号

门诊经常遇到青光眼患者经药物或手术治疗后出现眼红、眼磨、刺疼、异物感、畏光、流泪等症状，为什么会出现这种情况呢？这有可能是因为青光眼治疗中导致的干眼。干眼是什么？干眼定义为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜（眼球表面的液体膜）不稳定或眼表微环境失衡，可造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍。亚洲为干眼高发地区随年龄增长而增高，我国干眼的发病率约21%~30%,患病率约5%~68.7%，干眼危险因素:老龄、女性、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、适用视屏终端、眼部手术等。干眼的症状因人而异，常有眼部刺痛、干涩、异物感等不适，如果症状得不到缓解，将导致视力下降、角膜损伤等，严重影响生活质量青光眼的治疗会导致干眼吗？会的！青光眼患者药物治疗时需长期使用降眼压眼药水，眼药水中含有的防腐剂对眼睛有积累毒性，可引起干眼；青光眼手术治疗后的炎症反应、手术切口愈合过程及术中使用5-Fu、丝裂霉素或麻醉剂等可在一定时间内造成角膜敏感性下降，进而引起干眼。其次，部分青光眼滤过手术后在眼球的上方会形成隆起的滤过泡，致使泪液涂布不均匀，也会引起干眼。当青光眼遇上干眼怎么办？首先，青光眼和干眼都是眼科慢性病，互为影响。所以在降低青光眼患者眼压的同时，保持其眼表健康和舒适度也是十分重要的。因此，当青光眼患者遇到干眼时，多采取联合疗法。在治疗青光眼时，可以选用无防腐剂的降眼压药水，或使用合剂，尽量降低滴眼液使用次数，应做到遵医嘱用药，监测眼压，有眼部不适时及时就诊。其次药物降眼压治疗过程中可以使用人工泪液、贝复舒等药物缓解干眼，保护眼表，有炎症者可以遵医嘱使用环孢素滴眼液。青光眼术后多闭眼休息、作息规律，遵医嘱复查、用药，注意眼部卫生，适当饮水、饮食营养均衡，保持稳定、乐观情绪，避免重体力劳动和长时间阅读、看手机等，可有效减少术后干眼发生的机率。

XEN青光眼引流管植入术原理与小梁切除术相同，目的是在结膜下空间形成房水引流途径，也就是形成“结膜滤过泡”，创伤小（微创）是其最明显的特征。越来越多的临床数据表明，XEN凝胶引流管植入术后可显著降低眼压，那么XEN凝胶青光眼引流管植入术后可能会出现那些并发症呢？XEN凝胶青光眼引流管植入术后的可出现的并发症有：前房出血、一过性低眼压、浅前房、脉络膜脱离、植入物脱位、植入物外露、伤口渗漏等，其不良事件大多为轻或中度，一过性的，可观察或经对症药物治疗后自行恢复；严重的并发症如脉络膜上腔出血和眼内感染是很罕见的；此外，XEN引流管植入术后存在一定的阻塞和移位风险，如果发生，需重新做一个小手术，如表麻下用针拨或打开球结膜的方法来解除引流管的阻塞或调整引流管位置；部分病例中，XEN手术后可能无法有效降低眼压，或者其效果可能会随时间减弱。但是即使XEN无法有效降低眼压，它也不会对患者眼睛造成额外的损害。

当我们年轻时，我们中的许多人都会近视，这意味着我们无法清晰地看到远处的物体。然而，随着年龄的增长，我们的眼睛会发生一些变化，导致我们无法聚焦近距离的物体，这就是我们所说的老花眼。 许多近视眼患者可能会认为，由于他们可以清楚地看到近处，他们将免于老花眼的困扰。然而，事实并非如此。近视眼患者仍然会随着年龄的增长经历眼睛老化的过程，这可能导致他们无法聚焦近距离的事物。这与眼睛的解剖结构和功能有关。近视眼患者的眼球长度比正常眼球长，这使得光线在到达视网膜之前聚焦，因此导致远距离视力模糊。然而，这并不影响近距离的视力。 随着年龄的增长，眼睛的晶状体弹性会降低，调节能力也会下降。这使得近距离的物体难以聚焦，这就是老花眼的症状。因此，即使是近视眼患者，随着年龄的增长，他们也可能出现老花眼。这并不是说他们的近视已经治愈了，而是说他们的眼睛正在经历与年龄相关的自然变化。目前，白内障超声乳化联合多焦点人工晶体植入是治疗近视及老花眼的有效方法，可以既摆脱看远戴眼镜的问题，又同时解决了不用戴老花镜的问题，一举多得。 总的来说，老花眼和近视都是眼睛不同部分的异常聚焦状态。虽然它们的表现形式不同，但它们都可能对生活造成不便的影响。因此，如果您有近视、老花或其他视力问题，最好咨询眼科医生，以了解如何更好的提高视力并保护您的眼睛健康。

已发生圆锥角膜的病例，尤其是中晚期圆锥角膜往往具有典型的临床特征，诊断较为容易。而早期尤其是潜伏期圆锥角膜的临床体征不明显，临床工作中往往容易漏诊，因此对于存在上诉危险因素的患者应到正规医院进行排查：1．详细询问病史：尤其具有框架眼镜矫正不理想、眼部过敏和长期揉眼史、角膜屈光手术史等，要警惕圆锥角膜的可能。2．眼科检查：(1)验光矫正；(2)角膜地形图检查（图20）；(3)角膜OCT检查（图21）；(4)角膜生物力学检查；（5）共聚焦显微镜检查。3、潜伏期的病例，做基因检测虽然还不是很准确，但是有20-30%的病例可以被发现。图20，角膜地形图图21，角膜OCT重点提醒:一、圆锥角膜重在早诊断、早干预、早治疗。二、重视宣传教育和预防治疗：告知患者不要揉眼的重要性。儿童进行视力检查时，应该加强曲率检查，对散光较明显的患儿，应该进行角膜地形图检查随访。对于怀疑圆锥角膜患者可对其及家族成员应密切随访，必要时可进行基因检测。三、重视过敏性眼部疾病的防治；过敏性结膜炎患者往往容易合并圆锥角膜。需使用抗过敏药物进行治疗，同时局部应用润滑剂减少揉眼。研究发现揉眼也可以诱导圆锥角膜发展。四、如果发现视力持续下降，并且散光不断增大，就应该怀疑是圆锥角膜了。因为正常人的散光度数变化很小，基本终生不变的。五、角膜交联术是治疗早中期圆锥角膜安全、有效的方法。六、圆锥角膜的角晚期病例首选做板层角膜移植，术后排斥率低，远期效果好。

那些可能被忽略的误区1、发病率低？——不低！一万个人里就有5～23人，青年男性多见圆锥角膜在人群中有较高的发病率，约为1/2000，不同种族的发病率可能不同，其中，亚洲人群发病率高于白种人群，男性患者发病较早且进展较快。我国目前缺乏圆锥角膜的流行病学调查资料，但据估算我国有60万～70万以上患者。2、只要戴眼镜能矫正就没关系？——仍可以进行性加重既往我们对中国圆锥角膜患者的临床研究显示，圆锥角膜10岁之前发病的只占10.1%，11-15岁占67.1%，16-20岁占19.2%，21-30岁占3.7%。很多患者十几岁发病后，要经过一段时间才会出现明显的临床症状。这个过程平均大约在6-8年。一些患者要到20岁以后才会显现症状。该研究结果与国外报道基本相同。这提示我们在儿童进行视力检查时，应该加强角膜地形图检查，对散光较明显的患儿，应该进行角膜地形图检查随访，注意询问家族史。此外，还有相当多的近视眼患者，可能处于圆锥角膜早期或潜伏期，做角膜屈光手术术前常规检查时难以发现，如果做了近视矫正手术，术后会加速圆锥角膜进展。因此，圆锥角膜早期诊断，尤其是屈光手术前的筛查甚为重要。3、发生圆锥角膜只能做穿透性角膜移植术？——需循序渐进治疗，见招拆招，不同阶段有不同的治疗方法根据圆锥角膜病情的不同，有不同的治疗方式，尽量用最简单的方式解决的问题，能保守治疗就尽量不做手术。1）当疾病处于早期，可以戴眼镜矫正视力。如果散光大，框架眼镜矫正后仍视力不佳，可以使用硬性透气性角膜接触镜(rigidgaspermeablecontactlens，RGP）矫正视力。我们需注意，佩戴框架镜和角膜接触镜并不能减缓或阻止圆锥角膜病情的进展。此时如果不进行治疗，病情会继续发展，最后不得不做角膜移植。那么在圆锥角膜早期，我们如何才能减缓或阻止圆锥角膜病情的进展？2）胶原交联可以有效控制圆锥角膜的发展，是早中期的最佳治疗方法。角膜交联术(cornealcross—linking)治疗圆锥角膜在国际上已经有20多年的历史，大约80-90%病例通过胶原交联治疗后病情得到控制，不需要再做角膜移植手术。角膜交联术的基本原理是利用紫外光A（波长370nm）照射核黄素（即维生素B2）浸染的角膜，从而增加了角膜胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力。病情稳定后可以继续配戴框架眼镜或RGPCL矫正视力。（图7，图8，图9）图7.CXL术前图8.CXL术中紫外线照射图9.CXL术后，角膜透明3）首选深板层角膜移植。当疾病处于晚期或瘢痕期，视力明显受影响，就必须做角膜移植手术了。此时首选深板层角膜移植手术，因为板层角膜移植不需要新鲜角膜，术后基本没有排斥反应，基本可伴随终生。板层角膜移植术(anteriorlamellarkeratoplasty，ALK)或深板层角膜移植术（Deepanteriorlamellarkeratoplasty，DALK），手术经验丰富的医师可选用深板层角膜移植术，术中尽可能去除病变角膜，同时保留患者原有的内皮细胞，可最大化提高视功能，降低术后角膜排斥的风险,且术后切口裂开的发生率明显低于穿透性角膜移植术。而且板层角膜移植的角膜供体相对多些，使不少患者不必等待太久，可及时得到手术治疗。对一些角膜厚度相对好一些的患者，可采用飞秒激光辅助的板层角膜移植，手术切口规则，角膜切削厚度准确，术后散光较小，视力效果好，瘢痕小，视觉质量更高。（图10，图11）图10，DALK术前，角膜中央变薄前凸图11，DALK术后，角膜透明4）当疾病处于急性水肿期，可采用角膜基质缝合和注气术治疗。术后可快速消除角膜水肿提高视力，术后半个月至1个月水肿角膜可形成角膜瘢痕，根据角膜瘢痕的位置及对视力的影响再决定下一步治疗。（图12，图13，图14）图12，圆锥角膜术前图13，术后2小时图14，术后1月5）角膜表层镜片术（Epikeratophakia，EP）：角膜表层镜片术是应用供体角膜组织对圆锥角膜加固和加厚，使其变扁平以消除或改善曲率性近视及不规则散光。可抑制圆锥角膜的病变进展，提高裸眼视力、及矫正视力，降低不规则散光。术后几乎不存在排斥反应，且对角膜供体材料要求相对较低。由于角膜已经得到加厚，所以术后可以利用激光治疗，矫正残存的近视和散光，重塑视力。利用飞秒激光可精确切割角膜，控制深度和直径，切面光滑，手术操作简单，术后视力均有明显提高。（图15，图16，图17）图15，圆锥角膜术前图16，EP示意图图17，EP术后1周，角膜透明6）穿透性角膜移植术(penetratingkeratoplasty，PK)：主要适用于角膜晚期全层瘢痕的圆锥角膜患者。手术后散光相对较大一些，排斥率反应发生率小于20%。但是抗外力差，终生要避免做剧烈体育运动，以防切口裂开。还需要较长时间应用抗排斥反应药物。另外，做穿透性角膜移植必须要新鲜角膜，但是角膜捐献在我国开展尚处于起步阶段，供体较少，等一枚新鲜角膜十分困难。（图18，图19）图18，PKP术前，角膜中央变薄前凸图19，PKP术后1月，角膜透明4、圆锥角膜会遗传吗？遗传学研究表明圆锥角膜作为一种遗传性疾病，外显性较弱，具有临床变异性，属于多基因遗传模式。而且，目前也没有某一种基因可以解释大多数病例的发病机制。因此，95%甚至99%的患者并不会遗传给下一代。

过敏性结膜炎是一种很常见的眼表疾病，主要表现为眼部干涩、眼痒等症状。流行病学研究显示，眼部过敏性疾病的全球发生率为15%~40%。花粉、尘螨、真菌孢子、药物都是常见的过敏原。过敏性结膜炎一般无法治愈，主要是对症治疗，减轻或者消除症状与体征。出现过敏性结膜炎后是否可以配戴角膜塑形镜，取决于过敏性结膜炎的严重程度。当出现轻度的过敏反应时，配戴角膜塑形镜没有不适感，在配戴前给予抗过敏治疗和随访的前提下，可以继续配戴角膜塑形镜。当出现比较严重的过敏反应时，眼部除了干痒以外，多会伴有球结膜充血水肿，睑结膜不同程度的乳头、滤泡，甚至还会伴有角膜上皮损伤，出现畏光、流泪、黏丝状分泌物等，就需要停戴角膜塑形镜，待眼部的症状明显缓解或基本消失后，再继续配戴角膜塑形镜。过敏性结膜炎的严重程度，能否继续配戴角膜塑形镜需要眼专科医生明确检查后，再做出判断与给予针对性的治疗。