蔡雁医生的科普号

今年湖南湘潭羊水栓塞事件的阴霾持续笼罩着整个医疗圈，而且也轰动了全国，引起了全社会的关注。8月16日，上海市第一妇婴保健院南院也遇到羊水栓塞一例，与湘潭病例是在剖宫产术中出现羊水栓塞不同，上海市第一妇婴保健院此例羊水栓塞是在待产过程中发生的，患者一度心脏骤停，病情危重，最终在上海市第一妇婴保健院以及多家医院的协助努力下，成功将该例患者抢救过来。我们医院10月份也发生一例，幸运的是抢救成功。在我省的孕产妇死亡评审中也有羊水栓塞死亡的，那么羊水栓塞真的那么可怕吗？都会死亡吗？这个疾病们无论对医生还是对患者都会让人色变的。 下面是媒体采访的一些小问答：我们先要了解什么是羊水栓塞羊水栓塞是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血的一个综合征。发病非常罕见，由于诊断主要依靠临床表现，诊断标准不一，各家所报导的发病率相差较大，4-6/10万。发生迅速、凶险，病生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能及时作出处理，因此继发的母婴死亡率很高，甚至可以达到80%的死亡率。关于羊水栓塞的抢救必须有准确的诊断、迅速适时抢救、医护人员、各科人员的救治，不是一两个医生能够完成的，是个多学科甚至多医院（浦东新区妇幼保健院、中心血站、仁济医院ICU、东方医院ICU、九院、瑞金医院）的抢救，比如产科、麻醉科、ICU、血液科、输血科、新生儿科等；在人员技术力量的同时，还要有过硬的设备，比如呼吸机，血源要充分，比如上海的抢救有53袋血，40个医务人员。同时，各个医院都有急救小组、医院网络，同时要进行平时的抢救预言训练，如何配合、各负其责。上海市第一妇婴保健院院长段涛教授表示，这次羊水栓塞病例之所以抢救成功，第一是得益于发现的早；第二，医院有一个快速的抢救机制；第三，家属的理解和配合，这一点也非常重要。如果家属有任何的迟疑或者不配合，那么这些事情就无法实施。说到家属的理解和配合，可能就涉及到医患关系的紧张了。关于医患关系一直是大家关切、讨论甚至争执的话题，在这里作为一个工作26年的产科医生，我只想说的是“只有医患彼此信任，才能获得最好的治疗”。相信每一个医生都会尽心尽力、通过自己的技术水平来帮助患者。 我们这例病例抢救成功也是医院团队的抢救和家属的信任起到了至关重要的作用。为什么要这个疾病这么凶险？是因为羊水栓塞暂无有效方法筛查典型的羊水栓塞，大家都知道，但临床中出现的往往是不典型的，而且至今没有哪种产前检查有办法查出先兆。医学发展至今，还没有完全弄清楚引起羊水栓塞的原因。羊水栓塞的症状，就跟严重过敏反应一样，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”但羊水栓塞还无法像检测过敏原一样，提前发现可能的风险。很多人都可能出现羊水进入母体的情况，但不是每个人都会出现羊水栓塞，目前还没有找到它的确切病因。所以，目前的产前检查也没有办法提前查出先兆。但我们要关注它的高危因素？首先，不能由于羊水栓塞这个疾病的凶险，我们就很恐惧生孩子。毕竟它的发生率很低，而且就发生这个事件而言，在我们非常痛惜湘潭这位孕妇的同时，也向我们产科医生和社会敲响了警钟，生孩子的高风险，一方面我们医务工作者要提高自己的认识疾病、抢救能力、平时训练预言；另一方面在患者出现危险时，医生、患者家人一定共同努力，尊重医生的抉择。尽管该疾病是没有筛查的方法，但有一些高危因素是比较明确的，高龄、剖宫产、多次分娩是羊水栓塞高危因素但是。首先是剖宫产，在剖腹产的术前谈话记录中，羊水栓塞是明确提到的一类并发症，按照规范，医院都会向选择剖腹产的产妇和家属告知可能的风险。自然分娩也可能遇到羊水栓塞，但是剖宫产会把这个风险提高很多倍。所以，产妇选择生还是剖，最好听医生的建议。自发宫缩太强烈，也可能引起羊水栓塞。引发羊水栓塞的原因，一般跟子宫收缩过强有关，所以滥用催产素也可能引起羊水栓塞。催产素的使用，都是按滴数，一滴滴精确使用，滥用催产素，人为加快产程，宫缩太快、压力太强，可能引起羊水进入母体血液。另外可能增加风险的因素，还包括高龄、多次分娩等。分娩次数增加，随着二胎政策的放宽，高龄产妇增加，可能会引起羊水栓塞意外事件的增加。羊水栓塞无法提前知道，但可以尽量避免：1、生孩子确实有危险，请大家要认识到分娩的危险性，以前妇女生小孩被称为“鬼门关”，现在产妇死亡率虽然大大下降，但仍然无法做到万无一失。2、孩子不要太大，3公斤左右就可以。3、保持一定的体力，争取顺产。4、选择自己生还是剖，听医生的建议。5、如果出现问题，听医生的劝告，并且尽快给医生答复。

在临床上，有的孕妈妈体重达到200多斤，整个孕期体重增长40~50斤的是极其普遍现象，新生儿体重超过8斤的巨大儿逐年增加。一些孕妈妈错误地认为，女性妊娠期间吃得越多，为了给腹中宝宝提供养分就越充足，宝宝就越健康，所以就必须“使劲”吃！大多数孕妇一旦怀孕，便会成为家里的“重点保护人物”，甚至孕妈妈不想吃了，家人也竭力劝告、导致孕妇体重迅速上涨。孕期必要的营养是保证母亲生理需要、宝宝健康成长必要的条件，但是我们产科医生看到的是妊娠期间女性进食过多、营养成分比例搭配不当、极易导致营养过剩，从而使体重超出正常的范围。而体重超标会产生严重的母婴风险。孕妇体重过重会引发许多病症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症，也会增加孕育巨大儿的概率。巨大儿使剖宫产增多，难看的妊娠纹就更难避免了。据美国专家研究发现，通过对2万多名足月婴儿进行研究后发现，怀孕期间体重增加过度的孕妇，其婴儿APGAR评分(新生儿肤色、心率、刺激后的皱眉动作、肌张力和呼吸五项指数的综合评分)普遍较低。而且母体体重增幅过度的婴儿患癫痫、低血糖和胎粪吸入综合征的几率更高，并且婴儿出生时体型可能会更小。测量孕妇体重是产前检查的重要项目之一，孕期的体重管理是近年来倡导的健康的孕育模式，通过孕期280天的体重管理，使母亲更健康、儿童更安全。体重增加过多或过少均为不正常。孕期的体重增加因人而异，根据孕期BMI即体重指数=体重（公斤）/身高（米）2，对于BMI小于18的偏瘦型孕妈妈体重宜增长12kg～15kg；而对于BMI大于24的超重型孕妈妈体重增长需控制在7kg～10kg，体型正常的（BMI18~24）孕妈妈的适宜体重增长为10kg～12kg.合适的体重增加可确保胎儿和母体组织的最佳发育，降低低体重/巨大儿出生、难产和妊娠并发症的风险。加强孕期母儿体重管理合理控制孕妇、胎儿体重，降低巨大儿发生率，减少因巨大儿行剖宫产，同时也能够降低头位难产的发生率，减少产程中剖宫产。据统计，相当一部分准妈妈孕期体重增长均超标，我院出生的巨大儿的比率逐年升高，现已达15%甚至更高，部分孕妈妈主要不是规范产前检查，常常是妊娠末期到我院分娩，这时再管理体重已经为时已晚；巨大儿也成为很多孕妈妈放弃顺产选择剖宫产的主要原因。孕期的营养监测有助于发现孕妇可能存在的营养风险和胎儿生长发育过程中的异常情况。至于该从何时开始营养监测，许多准妈妈总要到怀孕18至20周才会意识到营养监测。而此时他们中往往已有一半以上的人营养状况已经超标。有一些准妈妈甚至要到被查出糖耐量异常或是患上其他的一些妊娠期高发病才认识到营养监测这回事。为此，提醒准妈妈，应将接受营养监测的时间提前至怀孕初期甚至孕前。对于有高危风险的孕妇更应加强孕期营养监测。通过孕期营养监测，不仅可以指导营养的补充，防止胎儿过大过小，还可以避免妊娠并发症，如妊娠糖尿病、妊娠期高血压的发生，从而减少将来成年期疾病的发生。哈医大四院产科目前对妊娠女性进行孕期营养干预和体重管理，每周1~5上午的孕期营养门诊开诊后，由专职的营养师为广大孕妇提供专业化的营养监测、评估和个性化的营养指导，从而预防相关疾病和并发症的发生，为孕妈妈和胎宝宝的健康保驾护航。

可以看到胎宝宝在伸懒腰、打哈欠、吮手指……由于成像清晰，还能给腹中宝宝提前拍“写真”，“高端大气上档次”的四维超声让很多孕妈妈十分钟爱，欲罢不能。而对于孕妈妈们十分慎重的畸形筛查，四维超声也被给予充分的信赖。四维超声几乎替代了“胎儿筛查”的称呼。在一些医院的过度宣传下，准妈妈甚至认为四维彩超的检查会比普通的二维彩超更准确。这种观点其实是不正确的。我院超声科主任董晓秋教授表示，对于筛查胎儿畸形来说，最好的检查是以普通超声为基础的筛查。四维超声≠胎儿畸形筛查近日，已经怀孕近3个月的孕妈妈小王到医院做例行的产前检查。“给我开个四维超声”，小王这样要求医生。但医生详细问诊以后却拒绝了小王的要求。“你现在的情况，只需要做一个普通超声就行了”。面对医生的建议，小王并不买账。在她看来，四维超声价格又高图像又清晰，是真正的“高大上”。可是为什么医生却不建议她做呢？从二维彩超到三维乃至四维彩超，这是超声诊断技术的一个发展过程，传统二维超声是基础，三、四维超声只是一个辅助方法。四维超声并非必须的检查。其“拍写真”的功用也无非是锦上添花。对于畸形筛查，它的准确性还得有另一个附加条件，就是必须要有足够的羊水量才能做出一幅好的准确的图像。没有一位医生或专家可以宣称四维能够替代常规二维超声的作用。二维超声最靠谱所谓的二维超声，也就是我们日常最常接触到的超声检查。对于胎儿筛查来说，它虽然听起来并不“高大上”，但胎儿畸形同样“逃”不出它的眼睛，并且价格“亲民”，是医学界建议用于胎儿系统筛查的首选。如何做好一次胎儿畸形筛查呢？这需要具备两个基本条件：除了对仪器精确度的依赖之外，对超声科医生的技术水平也有一定的要求。准妈妈怀孕期间，进行一次系统的胎儿筛查需要在常规超声检查的基础上对胎儿从头到脚进行解剖学结构的检查。超声医生必须有足够的经验，熟悉胎儿正常形态结构和畸形的声像图特点，按超声筛查流程操作，并运用扫查技巧和诊断联想，才能敏锐准确地发现胎儿畸形。当普通超声检查发现胎儿畸形的时候，比如胎儿有唇腭裂、胎儿心脏结构有异常等，这时“四维”超声就可以出场了。通过计算机重建，四维超声可以显示胎儿的立体结构，成像会更加清晰，从而使产科医生更好地掌握胎儿的病情，准爸妈们也更容易理解。

在临床上，常常看到孕妈妈只要一说孕期检查就拿出一沓超声报告，认为做了就超声能保证胎儿的健康，其实这是一个误区。孕期检查不仅仅是超声检查，还要包括每4周甚至每1~2周的常规产前检查、血尿化验、唐氏综合征筛查、糖尿病筛查、甲状腺功能的检查等等。那么，孕期到底需要做几次超声？超声是否能看出所有的畸形？我院超声科董晓秋主任帮孕妈妈做了如下解释。孕期至少做5次超声 在日常的门诊中，经常能遇到不少准妈妈们，从来没做过系统的产前超声检查，直到妊娠中晚期时才想起要看看自己宝宝是不是正常，这也是我国新生儿畸形率居高不下的重要因素之一。孕妇在整个孕期应接受5次左右的超声检查。第一次检查是在怀孕之初，停经6~8周以确定是否怀孕，胎儿是否存活，是宫内孕还是宫外孕。第二次是在怀孕10周至14周，主要是对颈项透明层的测定，通俗点说就是看孩子“傻不傻”，准确率在87%以上。第三次是在怀孕20周—24周，从头到脚筛查胎儿畸形，看是否有胳膊腿儿不全、兔唇等形态异常，如果发现致命性畸形，将来会影响孩子的正常生活。可以考虑及时终止妊娠。第四次是在怀孕32周，对第三次畸形筛查进行“补漏儿”。第五次妊娠足月，观察胎儿的大小、胎儿附属物如羊水、胎盘、脐带等。深圳市已将5次必要的超声检查列入市民的医保项目。早在2001年卫生部就提出了《提高中国人口素质减少出生缺陷和残疾行动》计划。据统计，我省做产前筛查的准妈妈们只有20%。呼吁我省有关部门应将孕期的5次必要检查纳入医保范畴。政策层面上的有力支持可以更有效地降低我国出生缺陷的发生率，从而提高中国人口健康素质。一些准妈妈也会担心，B超做多了会不会对胎儿的健康发育造成影响？根据国际妇产超声学会安全委员会研究报告，二维超声检查对胎儿来说都是安全的，其超声波剂量都在安全范围内。在早孕期应避免连续照射胎儿超过5分钟。三维、四维超声的超声波剂量还是较高的。《中国产前超声检查指南》中指出，三维、四维超声的作用是有限的，必要时可以采用。不是所有畸形都能看2013年，中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》中指出，是自上世纪70年代初建立起来“围生医学”是多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过产科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。这就是超声检查的局限性。本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。而且胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。必须正确认识胎儿系统筛查的检查范围和作用。

痛不欲“生”，非常人“生”，腰像被掰折了一样……这是大多数经历过阴道分娩的妈妈们对产痛的形容，虽然顺产的成功带给妈妈们无尽的喜悦，但是产痛的经历往往“不堪回首”。然而在我院产科顺产的于女士却没有这样的记忆，她产程中采用了硬膜外椎管麻醉分娩镇痛，也就是我们常说的“无痛分娩”，整个产程没有明显疼痛，安静淡然的迎来了新生命。她说：“动产后还没有紧密的宫缩时就已经觉得忍受不了了，如果没有及时的分娩镇痛，绝对坚持不了顺产！”几年来，像于女士这样，通过产科与麻醉科密切合作，应用硬膜外麻醉分娩镇痛，缓解产痛，避免因疼痛而剖宫产的例子数不胜数。我们说理想的分娩镇痛方法应具有良好的镇痛效果,且对宫缩和子宫血流无影响,不使分娩过程延长、停滞或导致产后出血,不抑制胎儿的呼吸及循环,产妇应保持清醒,运动不受影响。而硬膜外麻醉分娩镇痛，可以阻断痛觉神经而不影响运动神经，使产痛降至可耐受程度或者只感觉到宫缩而不感到明显疼痛，并且不影响产妇自主活动，而且椎管内用药远低于剖宫产术中用药，是安全可靠的。对于“剖后顺”，即前次剖宫产此次阴道试产的准妈妈而言，硬膜外麻醉不单单是镇痛，而且是试产过程中出现异常情况紧急剖宫产时的麻醉保障。保障母儿安康，避免无指征剖宫产，是每个产科人追求的目标。让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，使产妇可以比较舒适、清晰地感受新生命到来的喜悦，是产科医生和麻醉师的共同心愿。在开展分娩镇痛工作过程中，得到了麻醉科戚思华主任大力支持，他率领的麻醉团队医生随叫随到，过硬的技术，细致的监护，给了产科强有力的技术保障。相信在医院的支持之下，产科、麻醉科密切配合之下，准妈妈们顺产过程将不再伴有撕心裂肺的疼痛，成为真正的快乐分娩，美好回忆！关于是选择非药物性分娩镇痛还是选择药物性分娩镇痛，两个阵线一直有所分歧。作为一个产科临床医生，还是认为：所有的医疗机构都要具备各种形式的分娩镇痛，而且非药物性镇痛的人性化服务完全可以融合在药物性镇痛中，二者不是必选其一、相互排斥。既然说到人性化服务，就要以人性为首要，选择哪种方式应该由孕妇的个人选择、个人情况的而制定——个体化服务，而不是医生强加到孕妈妈头上的技术服务。

产妇刘某，近日回到哈医大四院医院产科复查，露出满意的感激之情：“谢谢，谢谢医大四院给我保住了子宫，保住我的生命”。这是我院近期产科和介入科合作抢救大出血又一成功病例。产妇刘某于2015年2月11日在当地医院行二次剖宫产术，于术后9日无明显诱因出现阴道大流血，于当地县医院给予止血、对症治疗7天后出院。出院次日再次出现阴道大流血，于当地医院输血治疗近2000毫升后转入外院。自诉住院后给予止血、抗炎及营养支持治疗4天后阴道流血停止而出院。患者恐再次出现阴道大流血而留住哈市。于2015年3月4日突然出现阴道大流血急来我院。患者入院后呈现失血性休克状态，产科史文华副主任医师马上作出诊断，立即组织科室医护人员紧急备血、联系介入科，在介入科杨坡主任及李任飞主任全力协助下，为挽救产妇生命一边输血一边行子宫动脉栓塞手术，十几分钟后阴道流血停止，产妇抢救成功。晚期产后出血是产褥期内一种严重并发症，常因持续或间断阴道流血和突然大量出血致患者严重贫血甚至失血性休克，如不能及时得到正确有效的处理可致产妇死亡。近年来随着剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。在以前产后大出血的患者在药物治疗无效的情况下，只能选择子宫切除，永久失去生育能力，而介入手术--子宫动脉栓塞术，在有效止血的同时，不影响产妇的生育能力，现为产后大出血病人的首选治疗方法。产科蔡雁主任介绍，近年来产科危重症增多，产后收缩乏力、子宫切口瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、晚期产后出血等导致急性大出血患者增多，在介入科积极配合下，很多患者转危为安，保住了女性最珍贵的子宫；有些患者切口瘢痕妊娠提前子宫动脉栓塞为清宫、保宫提供了保障；还有些患者知道我们医院抢救成功的案例，甚至因为我们医院介入科的技术力量而来产科住院。产科的发展得益于我院综合的抢救能力，患者一声声的感激之情也应给送给默默无闻、甘于奉献的“介入”人，我们产科全体医护人员向介入科的老师由衷的道一声“辛苦了！

“因孕妈妈在孕期猛吃水果，生产时女婴体重达到了10斤8两”这是今年医大四院产科出生的最重宝宝，近一周有9名“巨大儿”出生。产科蔡雁主任表示，进入夏季，随着水果大量上市，巨大儿明显增多，产妇把水果当饭吃是产下超重宝宝的主要原因。准妈妈猛吃水果，生出10斤8两巨大儿哈市郭女士怀孕后特别爱吃水果，进入夏季后，每天更是要吃大量的应季水果。“我听说多吃水果小孩长得水灵儿，但我不咋吃主食，以为这样就不会影响体重。”猛吃水果的结果就是，生产前郭女士的体重比孕前长了23.4公斤。由于婴儿过大，她只能选择剖宫产。 虽然郭女士有意识减少主食，控制糖分摄入，但她却没能把住“水果关”，导致自己孕期体重超重，宝宝成为“巨大儿”。2一周48名新生儿 9名体重超过8斤1Health近一周，哈医大四院产科先后出生了48名新生儿，其中9名是体重超过8斤的巨大儿，这与产妇把水果当饭吃有很大关系。 据统计数据显示，我院产科2014年共有新生儿2956名，其中巨大儿占比17%；2013年新生儿1560名，巨大儿比例为15%。而在4年前，这个比例只有12%。“由于生活水平提高，妇女怀孕后猛吃补品造成营养过剩等原因，使得巨大儿数量连年增多。”巨大儿存在哪些风险?孕妇难产孩子成年易患高血压对巨大儿来说，体重超标是肥胖、冠心病、心脏病、高血压等多种疾病的基础条件，成年后，他们患这些疾病的风险也比正常新生儿要大。对孕妇来说，会导致分娩困难，增加难产、产后出血发生的几率，产后形体恢复较困难。孕妇过量吃水果有啥危害？引发高血脂症妊娠期糖尿病近年来临床发现，孕妇过量食用水果除容易引发高血脂外，还有导致妊娠期糖尿病上升的趋势。妊娠期糖尿病如不及时控制，首先影响母体健康，发生孕期感染、流产、早产、死产及羊水过多；其次，血糖高的孕妇容易体重暴增使胎儿巨大。准妈妈该怎样吃水果？两餐之间摄入200克至400克蔡主任建议各位准妈妈：孕期吃水果要适量，孕早期每日水果摄入量为200克，孕中晚期200克至400克。吃水果的时间以在两顿正餐之间为宜，既适时补充维生素，也不致妨碍其他营业素的摄入。温馨提示： 哈医大四院产科门诊从2013年起开展了孕期营养的咨询工作，设专人通过孕期膳食调查、营养评价，帮助孕妈妈合理的选择食物，给予孕妈妈个体化的饮食指导，帮助孕妈妈孕育一个健康的宝宝。欢迎各位孕妈妈前来就诊咨询！

6月8日，家住哈市郊县的王洋（化名），怀孕后检查出“凶险性前置胎盘”，需要立即入院手术治疗，可是多家医院为她检查后，医生都表示非常棘手，婉拒她入院。辗转多家医院后，她来到了哈医大四院产科就诊。前置胎盘胎盘植入VS正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命安全。中央性前置胎盘是前置胎盘的一种。凶险性前置胎盘，是原来有剖宫产的子宫切口瘢痕，胎盘覆盖到子宫切口处，综合前者就是中央性凶险性前置胎盘。胎盘植入是胎盘进入子宫肌层，正常胎盘在内膜覆盖，但现在扎入肌层，甚至穿透受精卵与子宫的关系，好比种子与土壤，在凶险型前置胎盘病例中，这颗种子不幸种在了瘢痕处，而瘢痕处无法提供胎儿所需的营养，种子为了获得充分的血供，根部拼命地往下生长，胎盘内粗大的血管甚至会穿透子宫的肌层穿入膀胱。一旦如此，孕妇在分娩后，宫内的母婴通道就无法正常闭合，胎盘也难以自然脱落，遂引发灾难性的产后大出血、泌尿系统和肠道损伤甚至死亡等严重并发症。王洋介绍说，今年40岁的她，3年前剖宫产生下一个漂亮的女儿，非常喜欢小孩子的她萌生了再要一个宝宝的想法，很幸运她如愿怀上了“二胎”，可就在产检时，超声检查显示胎盘着床于前次剖宫产瘢痕处，这在产科界被称作“凶险性前置胎盘”，听到医生的解答后，夫妻二人决定放弃这个孩子，而当地医院医生表示手术危险性较高，建议她转到大医院就诊，辗转于北京、上海等多家大医院，医生均表示非常棘手，拒绝为她做手术，无奈之下的两人回到家中，她开始在网上寻找可就诊的医院，她加入到凶险性前置胎盘的孕妇QQ群，更加深入了解了该病对母儿的威胁，如中央性前置胎盘并发胎盘植入进一步增加产科大出血的风险，侵犯比邻器官如膀胱会发生更严重的后果，增加了产科急症子宫切除的概率，甚至危及产妇生命……，看到这些信息后，她有些失去了信心。在多位朋友建议下，她来到了哈医大四院产科就诊。凶险病情哈医大四院产科主任蔡雁教授介绍说，8日当天为王洋进行检查后，诊断结果让她感到很震惊，诊断为中央型凶险性前置胎盘、胎盘植入。看着夫妻俩恳切的神情，面对这种高危情况，蔡雁主任没有多想，毅然决定为患者办理入院。入院后，蔡雁主任为患者进行了详细检查，患者妊娠已足月，随时可能出现危险，蔡雁主任立即约请超声科董晓秋主任、影像科张同主任、秦海燕副主任仔细为患者进行会诊评估。而评估结果却比预料的更要严重，胎盘附着于子宫切口瘢痕处，为获得充分血供，胎盘内粗大的血管深深扎根于子宫肌层，近乎穿透浆膜层与膀胱密不可分，部分膀胱的肌层受累，整个子宫下段、宫颈甚至盆底均密布血运丰盈的血管，手术剥离时会导致异常凶猛的出血，胎盘植入保留子宫很困难，而切除子宫却更加难以操作。为抢救如此危重的患者，医院高度重视，6月8日，蔡雁主任申请全院多学科会诊，包括介入科、麻醉科、泌尿外科、核磁、超声、新生儿科等数十位专家共同会诊。全新治疗方案会诊专家经过缜密的分析、充分的评估，制定出我省产科界从未应用过的全新治疗方案，手术分为多步骤同时进行，首先术前双侧髂内动脉植入球囊导管以达到术中充盈球囊有效止血；行腰麻待胎儿娩出后改全身麻醉以保证新生儿安全；由于孕妇二胎、高龄、胎盘植入严重，如剥离胎盘会导致大出血危急孕妇生命安全，患者和家属决定放弃子宫，决定保留胎盘切除子宫；因前置胎盘易导致胎儿宫内乏氧、剖宫产取胎儿困难或子宫出血会导致新生儿窒息，做好新生儿复苏准备；泌尿外科做好手术中比邻器官的泌尿系统手术准备工作。一系列严谨的手术方案确定后，6月9日上午，中心导管室主任、介入科专家李任飞教授带着介入科的医护团队在哈医大四院手术室（可以起到杂交手术室功能，能完成介入、麻醉、剖宫产手术）为患者放置了双侧髂内动脉球囊，蔡雁主任让其他的产科医护人员、手术室护士暂时避开，自己穿着铅衣一边为胎儿做好放射防护，一边守在患者旁边，安慰着一直流泪的王女士“不要紧张”，王洋说：“我非常感动，选择你们医大四院，是我的幸运，这么多医生为我手术，考虑这么周到，无论发生什么事情我也不后悔！”。麻醉科戚思华主任及马雪松副主任亲自为患者麻醉、开放深静脉及进行各项生命指标的严密监测；产科医护团队、输血科、新生儿科、泌尿外科严阵以待，每个人都捏了一把汗。手术紧张有序地进行，在术前超声引导下选择了早已废弃的古典式剖宫产，从子宫体部侧入纵切口娩出胎儿，精确到没有累及胎盘，新生儿响亮的啼哭使医护人员们感到安慰，随后进行子宫切除，在子宫表面、子宫膀胱反折腹膜、子宫下段和宫颈与膀胱后壁之间密布着粗细不等、方向不一的网状异形血管，手术极其艰难地进行着。在医大四院的多学科努力下，蔡主任和她的医疗团队成功为患者切除了子宫，母子平安。术中双侧髂内动脉小小的球囊对手术的成功起到了至关重要的作用，大大减少了手术的出血和输血量，保证了患者生命体征的维持和手术的可操作性。成功开创省内先河此例手术的成功完成，开创了黑龙江省首例髂血管球囊介入治疗胎盘植入的先河，标志着哈医大四院在治疗胎盘植入等危重疾病方面取得了新进展。蔡雁主任介绍说，近些年剖宫产率的增高导致凶险性前置胎盘及胎盘植入的发病率呈上升趋势，因其对母儿生命造成严重威胁而越来越受到关注。分娩期处理需根据患者不同情况予以不同的治疗方案，多学科的联合救治大大降低了不良结局的发生，保障了母婴安康。

一、发生率随着剖宫产次数的增加，子宫切口疤痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。对于前次剖宫产且为前壁前置胎盘或中央型前置胎盘者，本次妊娠发生胎盘位置异常的概率为前次妊娠后壁前置胎盘的倍。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。二、提高凶险型前置胎盘的产前诊断率（一）分子生物学技术1、孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故其血清中AFP水平可明显升高，可达正常对照组的2～5倍。孕妇血清AFP升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。2、孕妇血清肌酸肌酶（CK）检测 胎盘植入时CK升高可能与滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，从而使CK释放入母血。3、孕妇血清游离胎儿DNA检测 因为胎盘植入时，母胎屏障受到破坏，胎儿细胞经过破坏的母胎屏障渗漏到母体，因而检测孕妇血中的胎儿DNA有助于诊断胎盘植入。（二）影像学检查1、彩色多谱勒超声检查前置胎盘并胎盘植入成像标准 考虑到凶险型前置胎盘有较高的胎盘植入，因此了解胎盘是否植入也对凶险程度有所判断，具体表现是前置胎盘伴下列胎盘图象表现：a.广泛胎盘实质内腔隙血流；b.局灶胎盘实质内腔隙血流；c.膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；d.胎盘基底可见明显静脉丛；e.胎盘后间隙消失；2、灰阶检查 灰阶血流成像技术对血管、血流及其周围软组织的分辨率很高。胎盘植入表现为：a.胎盘后低回声区变薄、消失b.胎盘内出现“瑞士干酪”样回声暗区以及无回声区c.膀胱壁与子宫浆膜层间距变小d.膀胱内面局部突起3、磁共振成像（MRI）检查 MRI对组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚看到胎盘的情况。MRI还可以清楚地显示出子宫与胎盘的关系，有研究剖宫产史的孕妇同时存在前壁前置胎盘，MRI胎盘植入的诊断敏感性88%，特异度100%。对于超声可疑胎盘植入的病例，MRI大多能最终明确诊断。三、处理（一）产前检查注意点剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多谱勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，临床上应高度重视，定期随访。（二）不同孕周处理原则1、剖宫产疤痕处早期妊娠 在人工流产前应准确诊断，疑是剖宫产疤痕处妊娠者禁止刮宫，可分次给予足量的MTX100mg、RU-486250mg；若人工流产手术中大量出血应立即停止手术，可压迫宫颈止血，也可行子宫动脉栓塞术，必要时切除子宫。2、中期妊娠时凶险型前置胎盘状态 不能用常规方法引产，因常规方法先引起宫缩，再排除胚胎和胎盘，此类患者在发动宫缩后可能子宫破裂和发生难以控制的大出血。若无生育要求，可用MTX及RU-486等药物化疗、动脉栓塞、剖宫取胎加子宫切除的方法。若有生育要求，则用药物化疗、动脉栓塞保守治疗加作妊娠物清除。3、晚期妊娠、凶险型前置胎盘者 处理较为棘手，特别强调产前明确诊断，作到手术前有所准备，切记盲目和无准备。四、围手术期管理a.应选择最佳手术时间、时机、地点、人员b.安排经验丰富的产科医师上台c.有经验的产科医生在场，必要时立刻组织抢救d.麻醉医生、及麻醉方法：选择随时保证切除子宫的麻醉方法e.出世早产儿或新生儿抢救可能大，新生儿科医生应在场f.加强手术中、手术后的生命体征检测g.要在有良好医疗救护设备的医院手术h.建立畅通的静脉通道i.准备合适的血源j.术前谈话：应向孕妇及家属交代手术风险及同时切除子宫的可能性五、手术的注意点a.手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系b.主刀和助手的熟练配合c.选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处（或边缘处切入），迅速推开胎盘，破膜娩出胎儿d.剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入，部分植入者可行锲形切除后重新缝合肌层e.胎盘剥离面有活动性出血者，用可吸收线“8”字缝合创面止血，当然缝合不能过密f.若胎盘附着面出血可以控制时主张快速缝合子宫，保持子宫的连续性、完整性g.出血多同时结扎子宫动脉上行支，仍有渗血者，采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法h.经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术

一年来，有10多位前次剖宫产的孕妈妈有自然分娩的愿望，成功顺产！举两个例子吧，给想剖后顺的妈妈增加些信心！一例：24岁.，2009年前次剖宫产。此次妊娠38+5，孕2剖1产1，女婴，3750g，为了顺产，她担心到医院太早医生劝其剖宫产，宫口开大5cm才来医院，夜间没来及检查子宫切口瘢痕厚度，很快成功顺产。二例：35岁（高龄产妇），2010年前次剖宫产。此次妊娠39+6，孕4剖1产1，子宫切口瘢痕厚度19mm。男婴，3600g。三例：30岁，2010年前次剖宫产。此次妊娠39+6，孕2剖1产1，子宫切口瘢痕厚度30mm。男婴，3400g。在门诊，更多的剖宫产后二胎孕妈妈咨询能否顺产？ 详细询问为什么，大多数的孕妈妈都说，当初年轻，心智还不成熟，害怕疼痛；一听医生交代自然产可能出现的风险，就恐惧；有的胎膜早破、脐带绕颈，就想剖了算了；不知道还能有二胎政策，以为反正一辈子就生一个，不遭罪了；也不知道剖宫产后还有一些不良的后果。其中一位妈妈总是感到腹痛，尿频，并说自己的女儿已经上幼儿园了，但孩子比如剪纸、拿小东西、走平衡线等的精细动作都感到自己宝宝差。所以，随着年龄的增长，她认为这次如果条件允可，她想尝试着自然产，给自己和宝宝一个机会，并说愿意承担可能出现子宫破裂等母婴风险，她很坦然，她说我已经准备好了！！！ 随着二胎政策的放开，前次剖宫产的妈妈们面临着一个新的问题——分娩方式的选择！ 希望更多的孕妈妈通过剖后顺（VBAC）。 前次剖宫产的孕妈妈准备好了吗？产科医生准备好了吗？这挑战何止对孕妈妈，对产科医生不也是一个严峻的挑战吗？