李昀医生的科普号

随着社会的发展和人口老龄化加剧，恶性肿瘤发病率逐年升高。2018年3月国家癌症中心发布的最新癌症数据显示：平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7个人被确诊为癌症。中国是“肺癌第一大国”肺癌为发病率、死亡率双率第一其中，肺癌在恶性肿瘤发病率和死亡率中排名首位。 然而，对于任何一位得知自己患上肺癌后的患者，常会问：“为何发现时都是晚期？”、“我年年体检拍X光片也不能发现吗？”……为什么肺癌发现时总是晚期？早期又应该如何预防和筛查呢？ 肺癌就是生长于肺部的恶性肿瘤。临床上常说的肺癌，是指原发于支气管及肺泡的恶性肿瘤。 在所有的癌症中，肺癌可谓“独占鳌头”。 为什么这么说呢？ 因为肺癌有“三高”——高发病率、高死亡率和高增长率。01高发病率： 2018年国家癌症中心全国最新癌症报告数据显示：全国恶性肿瘤中，发病率第1位的是——肺癌。 肺癌的发病率高达57.13/10万人，全年发病人数78.1万例，占所有恶性肿瘤的20%，占全球肺癌人数的40％。 也就是说，每5位癌症患者中就有1例肺癌患者，每10位肺癌患者中，就有4例患者来自中国。02高死亡率 2018年，我国因肺癌死亡的患者人数高达70万例，死亡率为45.80/10万人，在恶性肿瘤中同样排名第1位，占全球40％。03高增长率 中国肺癌发病率正以每年26.9％的高速度增长。预计到2025年，中国每年死于肺癌的人数将近100万！.01吸烟： 吸烟是最明确的引起肺癌的危险因素，它是85%-90%的肺癌病因。 香烟燃烧的烟雾中含有50-70种致癌化学物质：N-亚硝胺、苯并芘等。请记住，肺癌高发和吸烟指数相关：吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数肺癌高发——吸烟指数>400支年或20包年同时，也不能忽视“二手烟”的危害！吸入“二手烟”同样会增加肺癌风险！！！02大气污染03厨房油烟气04职业因素 石棉、铬、镍、煤焦油、二氯甲醚等；05电离辐射 如氡气等各种天然或人工射线；06慢性肺病史： 慢性阻塞性肺疾病（COPD、肺气肿）、肺结核、肺纤维化、矽肺、尘肺等;07肿瘤家族史及肿瘤病史（基因）早期肺癌可能无任何症状！只能通过定期体检，胸部CT检查发现。1可能出现的症状包括：咳嗽（刺激性、剧烈）痰中带血（血丝痰）发热胸痛 咳嗽虽不是肺癌特有的症状，但通常是首发症状和初期信号，如果是顽固性、刺激性干咳，经抗炎治疗1-2周症状仍无改善时，应引起高度重视。有长期慢性咳嗽的老烟民如果咳嗽习惯发生变化也要警惕肺癌可能。肿瘤侵犯或压迫周围组织器官时，可能出现：头面、颈部、上肢水肿（上腔静脉）声音嘶哑、喝水呛咳（喉返神经）呼吸困难（气管、膈神经）吞咽困难（食管）胸闷、心慌（心脏）3肺癌发生转移可能出现：骨、关节疼痛（骨转移）头痛、呕吐、视物模糊（颅内转移）肝区疼痛（肝脏转移）肾区疼痛（肾上腺转移）由于早期肺癌的治疗效果要远远好于中晚期肺癌，建议在有条件的地区和高危人群通过健康体检，进行早期筛查。低剂量螺旋CT（LDCT）筛查 以往肺部体检大都采用胸部X光检查，也就是人们耳熟能详的“胸片、照片”。这种检查对于肺癌的检出率很低，仅能发现直径大于1cm的肺部实性结节。因此，很多直径较小的早期肺癌往往漏诊。 而胸部螺旋CT能发现直径为毫米级的早期肺癌，大大提高肺癌的早期诊断率。据美国国家癌症中心和日本、欧洲的癌症数据显示：用胸部薄层螺旋CT代替胸片进行高危人群的筛查，可提高肺癌的诊断阳性率24.2%，降低死亡率20.3%。因此，目前国内外各大指南均推荐采用胸部螺旋CT对于高危人群进行肺癌的筛查。低剂量螺旋CT辐射高吗？ 人们最关心的是CT的辐射剂量问题。其实，我们生活的环境中到处都有辐射的存在，比如：宇宙射线、自然界中的射线、食品中携带的射线以及空气微粒中的射线等。上图为辐射剂量的示意图，可以看到，普通胸部螺旋CT扫描的辐射剂量约为6.9mSv，而低剂量螺旋CT的辐射剂量大约为普通CT扫描的1/4~1/6，是相对安全的。其他检查方法 此外，常用于肺癌诊断的检查手段还有以下一些项目： 如痰检（脱落细胞学）、 PET-CT（正电子发射计算机断层显像）、气管镜、经支气管超声引导穿刺活检、超声/CT引导经皮肺穿刺活检、抽血查肿瘤标志物等。 抽血查肿瘤标志物：胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、癌胚抗原（ CEA ）、神经元特异性烯醇化酶（ NSE ）、鳞状细胞癌抗原（ SCC ）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）； 胸腔镜微创手术活检：当以上检查手段均无法获得肺癌的诊断依据时，可以考虑采用胸腔镜微创手术，通过一个3cm的微创切口，活检肺肿物或结节，同时进行淋巴结采样，手术中即可快速得到病理结果。根据病理情况决定下一步手术或治疗方案。胸腔镜微创手术可以达到同期探查、活检、淋巴结采样、病理分期以及手术根治的多种目的，可谓“一举多得”。 任何疾病，均重在预防，癌症尤其如此。 肺癌的预防可分为三级： -一级预防：病因预防 在疾病尚未发生时，针对病因而采取的措施，做到预防、控制和消灭疾病，防患于未然。 -二级预防：“三早”预防 在潜伏期为了阻止或减缓疾病的发生而采取的措施，做到“早发现、早诊断、早治疗”。 -三级预防：临床预防 疾病的临床期为了减少疾病的危害而采取的措施，包括对症治疗和康复治疗。 因此，预防肺癌，需要从以下几点着手：01控制吸烟 劝阻烟民戒烟和禁止在公共场所对肺癌的预防有积极重要的意义，通过建立戒烟门诊和提供戒烟药物等方法帮助烟民戒烟。02控制大气污染和环境污染 做好空气净化、治理汽车尾气等环境保护工作，倡导房屋绿色装修，提倡使用厨房抽油烟机.03职业防护 对开采放射性矿石的矿工和暴露于致癌化合物环境中的工人，应采取有效的防护措施尽量减少受到辐射和与致癌因子接触。04早发现、早诊断、早治疗 早由于早期肺癌的治疗效果要远远好于中晚期肺癌，在有条件的地区和高危人群通过健康体检，进行早期筛查。低剂量螺旋CT筛查：高危人群：每年一次低危人群：40-49岁：每3年一次50-75岁：每2年一次 什么是“高危人群”：05养成良好的生活方式 医学强调治未病，意味着我们平时要养成良好的生活习惯，包括均衡的饮食、适当的运动、充足的睡眠，同时要有积极向上的心理状态，才能称之为“健康”状态。即使诊断出癌症，也应规范治疗，不可自暴自弃或者讳疾忌医听信民间偏方。《中国居民膳食指南》推荐健康饮食如下：-食物多样、谷类为主- 多吃蔬菜、水果和薯类-常吃奶类、豆类或其制品-常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油-吃动平衡，健康体重-少油少盐、控糖限酒-吃清洁卫生、不变质的食物 按照世界卫生组织（WHO）建议及推荐，适当的运动能增强人的体质，提高抵御疾病的能力：最后再给大家划一下重点：肺癌虽不可小觑，但可防可治！吸烟和二手烟暴露会导致癌症等多种疾病，所以一定要戒烟、戒烟、戒烟！！！定期健康体检，积极参加癌症筛查做到早发现、早诊断、早治疗劳逸结合，养成良好生活习惯大家都都记住了吗？

医生，我做了胸部CT，发现肺部有结节，怎么办？”“我没有咳嗽、咳痰，怎么会有肺结节呢？”“医生，肺部结节是不是肺癌啊？需要吃药吗？需要做手术吗？” 近年来，随着胸部CT筛查的普及，越来越多患者发现自己有“肺结节”。这些病人多数没有咳嗽、咳痰、发热等症状，只是体检发现有肺部结节影。 由于现在肺癌发病率高、病死率高，所以很多患者对“肺结节”也感到无比焦虑。那今天我们就来谈谈“肺结节”究竟是什么，到底要不要紧。 根据《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》的定义，肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于30mm。肺结节可以表现为单独一个，也可以是多个。其中直径小于5mm的称之为微结节，直径小于10mm的称之为小结节。如果结节直径大于30mm，则称为肿块。 根据结节的密度，可分为实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节又包括纯磨玻璃结节和部分实性结节。 目前认为，直径小于8mm的结节在短时间内发展成为肺癌的可能相对较小。但在实际临床工作中，也会有小于8mm的肺结节在手术后病理活检诊断为恶性肿瘤。所以肺部小于8mm的结节，也应咨询专科医生，根据结节的相关特征进行综合判断。 对于直径大于8mm的肺结节，可以采用增强CT、PET-CT等功能显像，用来区分判断良、恶性结节。医生需要根据肺结节的外观、内部特征、功能显像甚至是随访观察来综合判断肺结节的性质。 一般来说，恶性肺结节在CT上表现为圆形、类圆形，边缘不清楚，有磨玻璃样成分，分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征及血管集束征，或者在随访观察过程中，有结节直径增大，结节内实性成分增多等特征。 肺结节有良恶性之分。良性肺结节包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌等；恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤等。恶性的概率随年龄增长而明显增高。因此，对于体检发现的肺结节决不能忽视，定期复查是必不可少的。 关于这个问题，《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》上提供了了临床上专业的肺结节处理指南，诊疗流程较为复杂： 这是指南推荐的对于新发孤立的大于8mm的肺结节的专业诊疗流程。对于患者来说，并不需要太过纠结复杂的诊疗流程，还是把这些繁琐的事情交给专业医生吧！ 目前，在恶性肺结节的手术治疗上，中山七院胸外科常规采用“单孔”微创胸腔镜手术。相比以往的常规开胸、多孔手术而言，切口更加微创美观，术后疼痛更轻、恢复更快。 针对部分早期肺癌，可采用亚肺叶切除（肺段切除或肺楔形切除术），切除的肺容积更少，有效的保留了肺功能，术后气短、胸闷症状减少，切实符合加速康复外科（ERAS）的理念。 针对这一点，指南里也给出了具体的诊疗意见： 对于患者来说，只要记住要定期复查就可以了！ 一般来说，肺癌高危人群最好3个月复查，非肺癌高危人群可以6个月复查。要更保守一点的话，只要记住起始3个月复查就可以了。 根据美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南、美国胸科医师学会发布的临床指南及中华医学会放射学分会心胸学组发布的《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下一点：（1）每年吸烟超过20包（或每年吸烟超过400支），戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。 符合以上条件者建议常规进行低剂量螺旋CT筛查。 研究证明，目前在全世界开展的低剂量螺旋CT肺癌筛查降低了20%的肺癌死亡率。 大家要牢记，肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关。晚期肺癌5年生存率小于20%，而原位癌及早期肺癌5年生存率已接近100%。可见，如果能够对肺部疾患做到早发现、早干预，那么结局可能会截然不同。 通过上面的介绍，相信肺结节患者终于可以松一口气了！ 肺结节和肺癌相差甚远，患者大可不必谈结节色变。大部分的结节都是良性的，直径小于8mm的肺结节只需要定期随访即可，不必杞人忧天。

最近，中山七院胸外科收治了一名特殊的患者。这是一名从武汉来的29岁小伙子。像其他年轻人一样，他过着规律的上班族生活，身体健康。然而在短短2个月里，他被疾病侵袭，频频出现胸痛、气促的症状，稍微活动一下，甚至还会窒息。来到中山七院就诊时，他形容十分憔悴，与病历本上的证件照相比，完全不像一个29岁的青壮年。他甚至无法自行行走，也不能平躺，只能坐着一直吸氧。 小李是一个土生土长的武汉人，大学毕业后，他选择在深圳工作。2个月前的一天，小李像往常一样上班，好不容易小跑赶上了公交车，他却突然感觉自己胸口有点堵，喘气也没法大口大口的喘。稍微休息一会后，小李就恢复了过来，寻思着可能是因为天气太闷热导致的难以呼吸。 可自那以后，小李胸痛、气促的频率越来越高，偶尔快步走或者小跑之后甚至根本无法呼吸。“呼吸都成了奢侈品。”他的胸口堵得慌，觉得自己“缺氧”，有时甚至想过给自己买个氧气瓶。小李十分不安，只身一人在深圳，在病情明确前他也不想告诉父母，免得他们担心。随着情况越来越严重，他不得不到附近医院检查。检查结果出来的那瞬间，他又感觉自己呼吸困难了——在他胸腔纵隔内，有一颗跟橘子一样大的肿物，直径大约10公分。这时，小李的心理防线已经崩塌，他颤巍巍地与父母通了电话，第二天父母就立刻把他接回了武汉。5月中旬，他又来到武汉某三甲医院就诊并做进一步检查。超声引导下穿刺活检病理提示，肿物是“生殖源性恶性肿瘤”。考虑到肿瘤巨大，手术风险极高，医院建议小李先化疗，待肿瘤缩小，再做手术。在父母的陪同下，小李做了化疗。“化疗后肿瘤应该就会小很多了吧！”小李和父母对化疗效果抱着满满的期待。然而复查结果显示，这颗橘子大的肿瘤非但没有缩小，反而进一步迅速增大了。5月下旬复查CT发现，这颗肿瘤直径又增加了3公分，而小李胸闷、心慌、气促的症状更是进一步加重。再加上化疗后的副作用，小李常有“濒死”的感觉。“肿瘤巨大、进展快，小李身体状况极差，手术风险高，不考虑手术治疗。”医生的话对于小李来说就像阎王在生死簿上划掉了他的名字。 但小李的父母没有放弃一丝希望。他们向深圳的朋友了解后得知，中山七院是中山大学在深圳新建的一家直属附属医院，医院大多数专家都是从广州中山大学本部调来的。于是5月30日，他们带着小李来到中山七院。接诊的医生不太敢相信眼前的一幕，甚至怀疑小李进错了诊间。这名资料上写着29岁的年轻小伙，来就诊时根本无法自己走路，坐在轮椅上的他一直戴着氧气罩，缺氧非常严重，稍一活动就会出现明显的呼吸困难。他被立刻收治进胸外科，医生抓紧时间完善了各项检查。谁知，胸部CT复查结果出来后，无论是小李及家属，还是医生，都遭受了巨大打击！仅仅几天，这颗“橘子”长成了“柚子”，直径达到20公分！““这颗大肿瘤占满了整个右侧胸腔，压迫到左、右无名静脉、上腔静脉、右肺动脉、右心房、右心室，右肺受侵，并与主动脉、气管等重要结构关系密切。无名静脉、上腔静脉梗阻、心脏大血管受压移向左侧。”胸外科张军航主任说，唯一值得庆幸的是，PET-CT检查排除了身体其他部位的转移。术前胸部CT显示巨大肿瘤与周围器官、组织的关系经过仔细慎重的科室内部讨论，并与小李和父母进行充分沟通后，胸外科团队认为肿瘤短期进展迅速，恶性程度高，其他治疗不能有效阻止肿瘤进一步生长；同时，肿瘤巨大，占据纵膈及整个右侧胸腔，心脏大血管受压，给他的心肺功能带来巨大的影响，若不及时处理，随时有猝死的可能。” 胸外科团队决定迎难而上，为小李手术切除肿瘤。在医务处的组织下，重症医学科、麻醉科、放射科以及手术室等相关科室进行MDT多学科讨论，为手术的顺利进行及围术期安全保驾护航。术前，胸外科团队还采用精准三维重建软件，重构了肿瘤与周围脏器、组织，如肺、气管、心脏、大血管等结构的解剖位置关系，并据此制定了包括麻醉气管插管方式、术中体位、血管置换等一系列应急方案，为术中精准切除肿瘤提供了重要的依据。精准三维重建显示肿瘤（土黄色）与周边结构关系 6月4日，胸外科与麻醉科、手术室团队紧密合作，经过将近12个小时惊心动魄的紧张手术，成功将肿瘤从心脏、主动脉、上腔静脉、无名静脉、肺动脉、支气管及膈肌等脏器组织围成的“致密粘连、密不透风”的“窝”中完整切除，并切除受侵右全肺。切除的肿瘤标本：大小约22cm*17cm*15cm，重约2.6kg 术后，小李立刻转入重症医学科，在医护人员的精心诊护下，第2天就顺利转回普通病房。他恢复得十分顺利，心肺功能基本恢复正常，胸部CT复查显示肿瘤已完全切除。 术后病理检查显示，小李所患为混合性生殖细胞肿瘤。罕见的是，这个大肿瘤里面包含了卵黄囊瘤、未成熟型畸胎瘤、精原细胞瘤及绒毛膜癌等4种混合成分，非常罕见。“我们查阅了文献，发现目前还没有报道过4种成分以上的混合性生殖细胞肿瘤，一般只有2种成分。”张军航主任介绍，生殖细胞肿瘤多发于20-30岁。人体在胚胎发育过程中会发育出生殖源性细胞，在正常情况下，这些细胞会在人体相应部位分化成生殖器官。而有些人在胚胎发育过程中，生殖源性细胞残留在松果体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等部位，成年后在某些特定突变刺激下，就会形成混合性生殖细胞肿瘤。张军航中山七院胸外科主任博士生导师、主任医师中华医学会器官移植分会心肺移植组全国委员中国研究型医院学会EARS专委会胸外科学组委员中国肿瘤防治联盟深圳市肺癌专业委员副主任委员深圳市医师协会胸部肿瘤医师分会副会长深圳市医师协会心血管外科分会副会长从事胸外科医教研工作20余年，擅长肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部疾病的以微创手术为主的多学科综合治疗；致力于终末期肺病，如慢性阻塞性肺气肿（COPD）、特发性肺间质纤维化、囊性纤维化、尘肺等肺移植手术。李昀硕士生导师、副主任医师中国康复医学会呼吸康复专业委员会围手术期学组委员中国残疾人康复协会肺康复专业委员会委员中国医药教育协会加速康复外科专业委员会委员中国肿瘤防治联盟深圳市肺癌专业委员会委员广东省胸部疾病学会胸部创伤管理专委会常委深圳市抗癌协会青年委员会委员深圳市医师协会胸部肿瘤医师分会第一届理事会理事深圳市医师协会心血管外科医师分会第一届理事会理事《中国肺癌杂志》青年编委。主持及参与多项国际合作、省部级科研课题，发表第一作者SCI及核心期刊论文十余篇。多次获得“中山大学优秀中青年教师、优秀临床带教老师及骨干教师”等称号。从事心胸血管外科医教研工作十余年，熟练掌握肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的外科手术和多学科综合治疗以及胸部创伤的诊治。尤其擅长胸腔镜微创手术治疗各类肺部、食管、纵隔、胸膜和胸壁疾病。熟悉终末期肺疾病肺移植的围术期评估及处理。

随着精准医学概念的提出，外科学领域进一步向精细化、个体化和极致微创化发展。解剖性肺切除术是肺癌根治术的基本手术方式，包括肺叶切除术和肺段切除术。目前，胸腔镜下（Video Assisted Thoracoscopic Surgery,VATS）肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术已经被证实是根治肺癌的“金标准”术式。但是，对于部分肿瘤直径偏小的肺癌，肺叶切除是否合适？切除范围是否过大？相比肺段切除，在预后方面是否有获益？近年的研究表明，在某些特殊类型的肺癌中，肺段切除术能达到肺叶切除术同样的疗效，而且更加微创，肺功能损失更少，术后恢复更快。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）中明确推荐，肺段切除术用于符合以下条件的肺癌患者：1.肺功能较差或其他严重合并症不能耐受肺叶切除者；2.外周性肺结节，直径小于等于2cm，且至少符合以下一项条件：a)病理结果证实为原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；b)CT显示结节磨玻璃样成分大于等于50%；c)影像学监测结节倍增时间大于等于400天。指南同时提到，亚肺叶切除（肺段切除术、肺楔形切除术）切除范围应距离肿瘤边缘大于等于2cm，或者大于肿瘤直径；在不增加手术风险和技术条件允许的前提下应当对N1和N2组淋巴结进行适当采样。对于无解剖学和手术禁忌的早期肺癌患者，优先考虑胸腔镜VATS微创手术治疗。

一、肺癌筛查的重要性及必要性众所周知，恶性肿瘤的治疗提倡“三早”，即“早发现、早诊断、早治疗”。据全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例 60.59万（男性41.63万，女性18.96万），高居恶性肿瘤榜首（男性首位，女性第2位）。早期肺癌5年生存率高于90%，而晚期肺癌的5年生存率却低于10%，差距悬殊。因此，肺癌的“三早”显得尤为重要。二、哪些人需要筛查据美国国家癌症中心肺癌筛查项目实验结果提示，对于特定高危人群而言，每年一次的胸部低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography, LDCT）检查能有效的降低肺癌的死亡率达20%。这类人群包括：1）55-74岁，吸烟指数（每天吸烟的包数×吸烟年数）大于30包年；2）或者戒烟少于15年的。LDCT发现早期肺癌的敏感度是胸片的4-10倍，可以检出早期周围型肺癌。三、筛查方法1．胸部 X 线检查：胸片是最常规、最基本的影像学检查方法，通常包括胸部正、侧位片。但是胸片对于肺癌的诊断敏感性较差，一般可发现直径1cm以上比较典型的肺癌。2．胸部 CT 检查：胸部CT能显示许多在 X 线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。四、治疗方案对于CT上显示为毛玻璃样改变（ground glass opacity，GGO）的病变，如果结节直径小于8mm，可以考虑在抗炎的基础上随访观察，3-6月后复查胸部CT，如果结节增大或者实性成分增多，则必须及时手术治疗。若结节直径大于8mm，且实性成分明显，或者有分叶征、毛刺征、血管征、胸膜牵拉征、偏心空洞等典型的肺癌影像学特点，则更应当及时手术切除。综上所述，肺癌已成为排名第一的恶性肿瘤，严重危害到人民群众的健康，因此，早发现、早诊断、早治疗非常必要。对于长期主动、被动吸烟、戒烟时间短、有肿瘤家族史等高危因素的人群，建议行LDCT筛查，一旦发现早期肺癌，及时、尽早手术治疗。

早期肺癌的诊断与治疗早期肺癌的诊断和治疗是本次会议最引人关注的议题。北美肺癌筛查项目的经验，推荐如何选择高危人群进行筛查、选择何种筛查方式，随后对进一步诊断治疗策略，包括新型分子生物学标志物、电磁导航气管镜活检等新技术进行了讨论早期肺癌治疗，亚肺叶切除有效性是焦点解剖性肺叶切除目前仍然是肺癌手术的金标准。近年来越来越多的研究结果表明，对于＜2 cm的小病灶，尤其是CT表现为肺部磨玻璃样病变（GGO）的低度恶性肺腺癌，亚肺叶切除可以获得与肺叶切除相似的疗效。但同时也存在腔镜肺叶切除使用不当造成局部复发增加、长期生存受损的情况。因此，目前美国国立综合癌症网络（NCCN）指南仅推荐对2 cm以下GGO样肺癌行亚肺叶切除。日本新泻大学报告了回顾性病例配对研究结果。研究发现，对于纯实质性小肺癌（直径＜2 cm），肺段切除与肺叶切除具有相似的总体生存率和无复发生存率，而患者年龄、吸烟史、肺功能和血清癌胚抗原（CEA）水平为预后相关独立危险因素。美国多家医院合作进行的一项研究（ACOSOG Z4032）则以患者年龄、肺功能[肺一氧化碳弥散量（DLCO）]以及肿瘤大小为参数设计了一个公式，可精确估算亚肺叶切除术后的生存率。局部切除是姑息性治疗还是根治术？争论不休美国杜克大学阿米克（Thomas Amico）医生与美国华盛顿大学伍德（Douglas Wood）医生就局部切除，尤其是楔形切除究竟是传统意义上的姑息性手术还是可能取得根治效果，进行了激烈辩论。虽然未能达成一致意见，但就应根据患者的功能状况和病灶生物学行为来选择手术切除范围达成共识。外科手术与立体定向放疗（SBRT）孰优孰劣？尚需前瞻性研究定胜负与5月13日在线发表于《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）杂志的一项SBRT 与外科手术疗效比较的研究结果所引发的热烈争议不谋而合。美国M.D.安德森癌症中心赖斯（David Rice）医生和美国哈佛大学医学院附属布里根妇女医院的斯旺斯顿（Scott Swanson）医生就此展开讨论。经讨论认为，现有文献均为回顾性研究，并不具备科学严格的可比性。目前为止，尚缺乏前瞻性随机对照研究结果来确切评判SBRT与根治性外科手术的效果差异。尤其需要指出的是，很多接受SBRT治疗的患者并未能获得确切的组织学诊断，淋巴结受累情况不明，且治疗仅针对原发病灶本身而忽视了对区域淋巴结的控制。因此，目前研究至多表明SBRT对早期肺癌或者孤立性肺转移癌的效果或等同于楔形切除。此外，大多数研究随访时间较短，并且仅局限于对SBRT近期毒副反应低于外科手术风险的报告，而忽略了SBRT远期死亡率的增加。N2及T4肺癌中外科手术的地位局部晚期T4和N2纵隔淋巴结转移肺癌，外科治疗观念有变化随着手术技术的不断进步，根治性手术切除对于部分T4患者具有积极的治疗意义，但仅局限于无纵隔淋巴结受累的病例才有可能通过手术获益。按照现行指南，N2纵隔淋巴结转移患者应该首选诱导治疗。然而，基于美国国家癌症数据库（NCDB）的大病例组回顾性分析结果表明，同期放化疗并未比单纯化疗进一步提高生存，建议通过前瞻性随机对照研究明确联合放疗的确切价值，以免患者承担不必要的放疗风险。以往认为，化疗后N分期未能降期者手术意义不大，但近来的结果表明，正电子发射体层摄影（PET）对化疗后纵隔淋巴结情况的判断并不准确。手术仍可使患者获益。N分期降期或与无复发生存率相关，但与总体生存率无关，只是要做到尽可能避免全肺切除。对于术中意外发现的N2患者，术后追加辅助放疗究竟有无价值尚待进一步研究证实。局部晚期胸腺瘤诱导治疗欧洲医师协会胸腺工作组的回顾性数据库研究则表明，术前诱导治疗未能改善局部进展期胸腺瘤的生存。但笔者认为，该研究中选择偏倚明显。与其认为术前诱导治疗无效，不如清醒地认识到，以往对胸腺瘤所采用的诱导治疗方案存在缺陷。毕竟对于胸腺瘤而言，分期和根治性切除是最为重要的预后因素。如何寻找有效率更高的诱导治疗方案、通过降期提高切除率才是真正的出路。食管癌手术指征与并发症管理的变化术前放化疗改善总体生存，手术方式很重要食管癌的总体疗效一直欠理想，术前诱导放化疗是欧美国家的主流。据美国康奈尔大学报告，局部进展期食管癌的总体疗效已获得明显提高。临床T2以上患者有50%行术前诱导治疗，其5年总生存率达到41%。同时研究还发现，患者的功能状况、病理无淋巴结转移、扩大根治手术以及R0切除是获得长期生存的独立预后因素。据此认为，有效的治疗，尤其是针对淋巴结转移的诱导治疗及手术方式的彻底性，对于提高疗效起到了关键性作用。关于T2食管癌究竟是属于早期还是局部进展期，华盛顿大学研究结果表明，临床T2病例中仅＜30%为病理T2，证实NCCN指南将T2列入局部进展期是合理的。术后并发症，技术性还是功能性为预后关键食管癌手术后的并发症问题也是胸外科临床的热点之一。美国密西根大学报告了食管切除术后并发症早期发现及时处理的重要性。研究者将技术性并发症与功能性并发症分别分析发现，技术性并发症若经及时有效处理并不影响远期治疗结果，而功能性并发症则是不良预后因素。食管穿孔评分和脓胸处理此次会议上还介绍了利用欧洲病例数据库对食管穿孔的评分系统（匹兹堡食管穿孔严重程度评分系统）进行验证的结果。结果证实，该评分系统对于评判病情严重程度及预后十分可靠，有助于指导手术或保守治疗选择。同时还推出AATS对于脓胸处理的最新指南。在该指南中，对胸水诊断标准、抗菌药的合理使用、胸管引流方式、纤溶药物的应用以及腔镜手术的指征均进行了详细说明，具有很大的临床应用价值。

升主动脉+全弓置换+支架象鼻术. 复杂型A型主动脉夹层是死亡率极高的心血管疾病。日前，北京安贞医院大血管疾病诊疗研究中心主任孙立忠教授，通过对400多例A型主动脉夹层患者成功实施全主动脉弓替换加支架象鼻手术，确立了该疾病治疗的新手术标准，研究成果发表在最新一期著名杂志《循环》上，同时这一新型手术被确认为“孙氏手术”。 复杂型A型主动脉夹层病变广泛、病情凶险，大约2/3的患者在急性期（2周内)死于夹层破裂，外科手术是唯一治疗手段，但目前手术方式多种多样，国内外尚无统一标准术式。 早在1983年，全主动脉弓部替换手术开始运用于临床。该手术由于向降主动脉真腔内置入人工血管，其近端吻合固定，远端游离在主动脉真腔内，形态近似“象鼻”，被称为“象鼻手术”，但由于“象鼻”缺少支撑，容易扭曲，该手术面临操作难题。对此，孙立忠于2003年开始，着手改良传统“象鼻手术”，首次在国际上应用自行研制的术中支架血管置入系统替代了传统的“象鼻”手术，通过在术中置入的支架血管，利用支架人工血管的自我膨胀特性，封闭血管内膜破口，使血管重建。这使原需要进行的二期手术，只通过相对简单的一期手术就可解决。 2003年1月到2008年9月，孙立忠研究团队将该手术运用到复杂型A型主动脉夹层患者中，在411例患者中，予291例行孙氏手术，120例行传统主动脉弓外科修复手术。结果发现，孙氏手术早期死亡率为3.09%，远低于传统主动脉弓外科修复手术死亡率的5%，通过随访发现，该手术并发症少，二次手术率低。 研究人员指出，孙氏手术结合外科手术和介入治疗的优点，同时避免了各自独立应用时的缺点，可成为复杂型A型主动脉夹层治疗新手术标准。

为指导和规范外科系统科学、合理使用血液（包括血液制品），减少失血和不必要输血，改善病人转归，把有限的血液资源用于真正需要的病人，中国医学科学院阜外心血管病医院制定了适用成人心血管手术的外科系统节约用血操作规程（婴幼儿手术参考该规程）。本文对其主要内容进行摘要介绍。 外科系统节约用血操作规程 一外科医师提高止血技术水平和增强责任心，尽最大努力减少术中和术后失血 1.外科医生是减少手术出血的最重要力量。术中止血要求外科医生细心、耐心和具有责任心。具体要求：①上级医师手术时，原则上由第一助手负责开胸、关胸。如果关胸时出血、渗血较多，应及时与术者联系，商量治疗方案；②低年资医师（包括进修医师）独立完成外科操作时（如取静脉，开关胸），应由病房上级医师把关，强化血液保护意识，努力减少失血。 2.二次开胸止血指征：术后早期突发大量出血（10ml/kg/h以上，或8ml/kg连续2小时）、纵隔胸腔引流血液≥5ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开胸止血的情况，应立即进行开胸止血手术。严防存在侥幸心理或怕承担二次开胸责任拖延病情，使失血增多，给病人和血液资源造成更大损失。 3.加强病人术前凝血功能方面的准备：⑴观察病人是否存在贫血，分析原因并进行治疗；⑵是否存在凝血病，原因：①先天性（血友病A或B，血管性血友病等），②获得性：如肝脏疾病，或服用阿司匹林、华法林或氯吡格雷等。要求：择期手术病人术前停用华法林3天以上，并有凝血酶原时间（PT）正常的化验结果；阿司匹林或氯吡格雷停用7天以上；急诊病人除外。 4.术前识别需要输血的“高危”病人。心血管手术病人的血液用品需求特点是：约15%～20%的心血管手术病人输血量占心血管手术病人总用血量的80%，将前者定义为输血“高危”病人。术前识别这些输血“高危”病人并实施最高级别的血液保护措施，对减少出血和输血量至关重要。输血“高危”因素包括：高龄（>70岁），术前贫血，体重小于50kg，急诊手术，术前未停抗凝药，先天或后天凝血异常，再次手术，复杂手术（瓣膜手术联合冠脉搭桥术、夹层动脉瘤、大血管手术），合并疾病：如心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、肝肾功能不全、胰岛素依赖糖尿病等。 5.积极治疗术前和术后贫血，或增加红细胞含量。对术前血红蛋白低于120g/L的择期手术患者应积极针对贫血病因进行治疗。包括：铁剂、维生素和叶酸治疗，必要时应用重组促红细胞生成素（EPO）。 二麻醉医师应加强围手术期血液保护 1.术前评估病人时注意发现和识别输血“高危”病人，在围术期对其实施最高级别血液保护措施。 2.术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），必要时用辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。病人除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）外，收缩压一般不超过120mmHg。 3.进行动、静脉穿刺置管操作时，尽力避免血液丢失。 4.减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中全血凝血时间（ACT）和血气检查次数。血气和ACT同时检查所采集血液不超过1.5ml，单独检查采集血液不超过1ml。对小儿更需注意。 5.关注病人复温、保温。体外循环（CPB）手术停机前，膀胱温应>36℃。非CPB手术病人入室前手术床应用水箱40℃加温，术中病人温度维持在36℃以上。 6.合理的抗凝管理。CPB手术应保证充分抗凝，在不影响外科操作的前提下，切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗，有利于CPB后凝血功能恢复。CPB后，中和肝素时，鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1(对CPB时间超过2小时者，首次剂量不应超过1:0.75)，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素不是一次性行为，而是一个过程。从给鱼精蛋白开始到术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。 7.需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血的质量。 8.预防性应用合成抗纤溶药物（“高危”病人必须应用），如氨甲环酸、氨甲苯酸或6－氨基乙酸（任选一种）。氨甲环酸推荐用法：总剂量30mg/kg。CPB前静脉注射10mg/kg，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10。 9.术中病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的诊断和治疗。 三体外循环医师的血液保护措施 1.建议对所有病人（‘高危’病人必须使用）从切皮至缝皮使用血液回收机，带血纱布不得丢弃，尽量收集术中失血，洗涤后回输给病人。 2.体外循环医师在CPB前应根据病人术前的血红蛋白计算转机中血红蛋白水平。CPB中血红蛋白低于60g/L，应该输红细胞，对存在脑缺血风险病人应维持血红蛋白在70g/L以上。如果CPB中血红蛋白>90g/L，且血容量充足时，建议从腔静脉放血保存。 3.建议体外循环（特别是CPB时间超过2小时）使用膜式氧合器和肝素涂抹技术。 4.对超滤技术转机中严重血液稀释及术前心功能差等有适应证的病人，应积极超滤，停机时血红蛋白应在70～80g/L以上。 5.体外循环机器余血应回收、回输。如余血过多（超过2000ml）或体外循环超过6小时，可以将余血洗涤后回输给病人。 6.对CPB心血管手术，将机器余血回收后，建议用500~1000ml生理盐水将体外循环管路冲洗后，用血液回收机洗涤回收红细胞，回输给病人。 四术后重症监护病房医师的血液保护职责 1.术后重症监护病房（ICU）的医师，应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸手术和输血的指征。 2.当病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的诊断和治疗。 3.合理计划病人血液标本检查次数，努力减少诊断性失血。 4.术后ICU应尽早开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml），在保证无菌的前提下，应尽量回收失血，经洗涤后回输给病人。 五充分发挥血栓弹力图在心血管手术围手术期对凝血异常的诊断和指导治疗作用 1.建议在发生凝血异常时使用血栓弹力图（TEG）指导术中、术后凝血病的诊断和治疗。TEG也可以用于术前凝血状态的评估。 2.强烈建议某些输血“高危”病人，在术前、术中和术后均通过TEG来及时评价患者凝血状况，指导输血（血液制品）治疗，如主动脉夹层手术、全主动脉置换手术、心脏移植手术、二次心脏血管手术、急诊冠脉搭桥术、术前存在凝血异常等手术病。 六严格掌握输血指征 心血管手术血液制品输用目的包括纠正贫血和改善凝血功能两部分，以最终改善血液的携氧能力和减少出血。在决定输血治疗时，我们需要权衡改善组织氧供和血液传播疾病及其他不良反应之间的利弊关系，同时，血液作为拯救生命的稀缺资源，要求我们必须谨慎做出决定。（此外略去输用红细胞指征，新鲜冰冻血浆输用指征，血小板应用指征，冷沉淀应用指征等内容——编者）

肺动脉高压（PAH）的内科治疗一直比较困难，未经治疗的PAH预后很差，确诊后平均生存时间大约为2.8年。直到1992年首个靶向药物依前列醇应用于PAH以来，患者的生存时间及生活质量才有了明显的提高。目前，应用于PAH的靶向药物主要有钙离子拮抗剂、前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶抑制剂及新型药物。 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂只有急性肺血管扩张试验阳性的患者才能获利，对于阴性的患者无效果。国内目前钙离子拮抗剂的应用非常不规范，不仅没有急性血管扩张试验依据，而且药物选择也比较混乱。对于阳性患者应根据心率情况选择钙离子拮抗剂，基础心率较慢的患者选择硝苯地平，相对较快的患者则选择地尔硫卓。在剂量用法上，从小剂量开始应用，数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1～2年后还应再次进行急性血管扩张试验重新评价敏感性，只有长期敏感者才能继续应用。 前列环素类药物 自依前列醇治疗PAH以来，曲前列醇，伊洛前列素及贝前列素等前列素类似物也陆续开始应用于PAH治疗。研究表明该类药物能明显改善患者症状且有很好的耐受性，目前在我国上市的前列环素类药物只有一个，即德国先灵公司的万他维(吸入性依洛前列素)。 内皮素受体拮抗剂 自2001年非选择性的内皮素受体拮抗剂波生坦应用于肺动脉高压治疗以来，同种类型的药物也陆续应用于PAH的治疗，其中包括选择性内皮素受体拮抗剂有西他生坦及安倍生坦，目前我国仅有波生坦上市。我国注册的适应证IPAH以及硬皮病相关PAH，国外先心病相关PAH和儿童PAH的适应证等众多研究证实波生坦可显著改善PAH患者运动耐量、WHO心功能分级以及血流动力学指标，且有很好的耐受性。 磷酸二酯酶抑制剂 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂根据其作用于PDE酶的特征可分为相对非选择性和选择性两大类。其中磷酸二酯酶-5-抑制剂西地那非，主要用于勃起功能障碍治疗，2005年被美国FDA批准应用于PAH压治疗，研究及实践证实能明显改善患者的心功能并且有很好的耐受性，其中同类药物包括他达拉非及伐地那非，目前我国尚未批准该类药物治疗PAH的适应证。 新型药物 除了以上治疗肺动脉高压的药物以外，出现了一些新型的药物，主要有Rho激酶法舒地尔，鸟苷酸环化酶Riociguat，敏感性K通道拮抗剂埃他卡林，前列环素受体激动剂cicaprost，五羟色胺运载体，血管活性肠肽(VIP)，生长因子(VEGF,PDGF)等。

先天性心脏病（CHD）的患病率约8‰，是导致肺动脉高压（PAH）的原因之一，某多中心注册研究示CHD-PAH（先心病肺高压）占PAH人群的11.3%。2008年在美国加州戴纳波恩特（Danapoint）举办的第四次WHO（世界卫生组织）肺高压会议上，CHD-PAH被归为第一大类第四亚类相关因素所致的PAH中。CHD-PAH生存率高于特发性肺动脉高压（IPAH），Hopkins等给出的一项调查显示，CHD-PAH的1年，2年，3年生存率分布为97%，89%和77%，而IPAH分别为77%，69%和35%。随着现代诊疗意识的提高，越来越多的患者获得较好预后。 2010新修订的《中国肺高血压诊治指南》对PAH提出新的诊断标准：在海平面状态下，静息时，右心导管检查测定，肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺循环阻力（PVR）＞3Wood。停止使用“运动时右心导管测量的mPAP＞30mmHg，”作为诊断标准。 PAH-CHD的分类 2008年NADA肺高压会议对PAH-CHD做了临床和解剖-病理生理分类，共分为四大类： 第一类：艾森曼格综合征，指包括所有由于先天性大缺损导致的肺血管阻力明显增加，体-肺分流方向发生逆转或双向分流，临床表现为发绀、红细胞增多症及多器官受累等； 第二类：体-肺分流相关性PAH，由中-大缺损导致肺血管阻力轻中度增加，以左向右分流为主，静息时不表现紫绀； 第三类：PAH合并小缺损，WHO以及欧洲心脏病学会指南（ESC）等国外文件建议超声心动图评价室缺＜1cm，房缺＜2cm为小缺损，我国部分专家建议室缺＜5mm，房缺＜10mm为小缺损，临床特点与特发性肺动脉高压相似； 第四类：心脏修补术后PAH，该类先心病患者已经通过手术矫正了先天畸形，没有明显的手术后残留的缺损或者手术损害，但是手术之后或者很快又出现了肺动脉高压，或者经过数月或数年之后又出现了肺动脉高压。 2008年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏病协会）的《成年先天性心脏病治疗指南》也对PAH-CHD做了分类，主要为：⑴与高分流量相关的PAH，对缺损减少有反应；⑵术后即刻出现的或者反应性的PAH；⑶迟发性的PAH；⑷继发性的肺静脉压力增高；⑸分流出现逆转（艾森曼格综合征）。 PAH-CHD的治疗 目前仍多认为先天性心脏病因血流向肺循环冲击，使得血管壁内皮细胞受到强烈的牵拉刺激和高剪切力的损伤。肺血管内皮细胞损伤和功能失调，使得舒张血管的细胞因子一氧化氮（NO）和前列环素合成减少，而缩血管细胞因子内皮素-1（ET-1）、血栓素2（TXA2）、血管内皮生长因子（VEGF）等分泌增加，导致血管平滑肌增生、肥厚，血管收缩。一般来说，缺损的形态，大小和分流量的多少是影响PAH的因素。 总体治疗：治疗方法上选择进行氧疗、抗凝、抗心律失常以及纠正心衰，进行靶向药物治疗。在药物治疗上，临床上有前列环素类药物（静脉注射用依前列醇、吸入性伊洛前列素），5型磷酸二酯酶峰抑制剂（包括西地那非、他达那非和伐地那非），内皮素受体拮抗剂（非选择性的双重ETA/B受体拮抗剂波生坦；口服的选择性ETA受体拮抗剂西他生坦；非磺胺类、丙酸选择性ETA受体拮抗剂安贝生坦）。如靶向药物单用效果欠佳则给予序贯联合治疗，对于药物治疗无效的CHD-PAH患者，肺或者心肺联合移植仍是目前主要的治疗措施。但是肺或心肺联合移植风险大，费用高，供体来源以及移植排斥反应等问题，制约其在临床上的推广使用。 具体治疗：⑴艾森曼格综合征：对于这类患者，尚缺乏确切的治疗方法，主要策略是预防并发症，改善血流动力学。在靶向药物的选择上，进行多中心、随机、双盲及安慰剂对照研究-—BREATHE-5表明波生坦对CHD-PAH患者有明确疗效，可降低患者肺循环阻力和肺动脉压力，通过六分钟步行距离判定心排量亦增加，其中对艾森曼格综合征患者观察16周，不会打破体肺循环之间的平衡，连续观察24周仍显示出良好效果。但持续的效果缺乏询证医学证据。2009年ESC肺高压诊治指南提出：内皮素受体拮抗剂波生坦用于治疗心功能Ⅲ级的艾森曼格综合征，推荐级别Ⅰ级，证据级别B。有研究表明波生坦与前列环素联用可获得益处。后期则需心肺联合移植。⑵分流相关PAH，早期纠正病因，术前评定肺血管的反应性（压力，血流，阻力），并根据特定的解剖病变决定干预方式。肺活检在临床有一定局限性，一方面临床上很多患者不愿接受肺活检，另一方面，肺血管病变的分布是不规则的，活检的肺组织不一定是病变的肺组织。大多数中心以术前肺血管阻力小于10～14Wood，肺/体循环阻力之比小于等于2/3为标准，但各医院之间有差异。肺循环/体循环血容量之比如在1.0～1.5之间，肺阻力≥10Wood，能否手术干预尚存在争议，现认为给予靶向药物纠正PAH，如符合封堵标准可给予封堵。我中心及国内其他中心都有过成功治疗的病例及经验。⑶PAH合并小缺损，缺乏常规CHD-PAH具有的显著血流动力学方面的改变，发病机制需要深入探讨。其临床表现和病理特征与IPAH相同，预后也较差，合并中重度PAH的小缺损患者治疗较为统一，可能为特发性肺动脉高压合并小缺损，治疗与IPAH相同。而合并轻度肺动脉压力升高的患者，以往认为纠正缺损可以恢复，但是有一部分患者在矫治后的长期随访中仍发生了恶性的PAH，提示对这类患者仍需再认识。⑷心脏修补术后PAH，荷兰登记研究显示间隔缺损封堵后PAH的发生率约3%，具体机制目前仍不明确，治疗大多与IPAH相同。 CHD-PAH在我国较为常见，严重影响患者生存质量和生命，当务之急是提高对这类患者的诊疗意识，以期给予早期诊治。对于合并重度肺动脉高压的先心病患者，给予综合治疗措施，以期对这类疾病的诊治有进一步的突破。对于已行矫治术的先心病患者要给予长期随访，早期发现肺动脉压力的变化，争取早期干预，改善患者预后。