李学忠医生的科普号

近些年儿童扁桃体腺样体手术非常多，家长比较关心的是孩子手术的年龄及手术方法等。 首先说一下年龄问题，如果孩子扁桃体腺样体肥大较严重，夜间平卧睡眠时打鼾张口呼吸，那就应该尽早手术，而不要去过多的考虑年龄问题。两三岁就可以了，甚至有些症状重的一岁左右也应抓紧手术。经常见到一些家长，带十几岁的孩子来就诊手术的，认为孩子大了耐受手术能力强一些。其实这是家长认识的一个误区，大家都知道，扁桃体腺样体肥大过度肥大可以引起所谓的“腺样体面容”（比较难看，可以上网查一下），而长期张口呼吸等可导致孩子硬腭高拱，上颌窦过度发育导致鼻腔狭窄，这样的后果就是孩子成年后鼻腔空间很小，呼吸不畅，即使行鼻腔手术也很难纠正，痛苦一生。再就是鼻腔通气差也易患鼻窦炎。另一个不容忽视的问题，就是孩子长期呼吸不畅缺氧，也会影响智力，学习往往较吃力，影响孩子学习成绩。 再来说一下手术方法。先来看一下手术径路，扁桃体都是经口做；腺样体就有如下径路：经鼻或经口，各有优缺点，看手术大夫的习惯。比如经鼻：比较直接，很容易把腺样体切除干净，对鼻中隔过度偏曲的也可同时处理之（但去除范围不能过大），但手术前要用副肾素棉片收敛鼻腔，手术中要注意对鼻腔粘膜的保护，术后还应鼻腔内放置止血纱布以防鼻腔粘连，当然适当往后放一下，后端可贴于腺样体伤口上，也可起到止血作用。经口做则需用金属的开口器把口拉开张大，同时需每侧鼻腔插入一硅胶吸痰管经口拉出系紧，以便手术操作。再来看一下具体的手术切除器械：一般用切割吸引器（又叫动力系统），电刀和等离子。前者可经鼻或经口操作，等离子消融则只能经口（刀头较粗无法经鼻操作）。前者切除腺样体后，一般需要用高温电刀来止血，如需同时切除扁桃体，则用电刀同时切除。目前等离子切除扁桃体腺样体用的较多，等离子有以下优点：低温，70度左右，对周围正常组织的损伤较轻；基本不出血。 至于手术后的恢复和效果问题，经过自己手术后病人的观察，感觉两者应差不多。等离子为低温，手术后的疼痛及不适可能轻一些，再就是手术后几天孩子呼吸有一股臭味不用怕，是术后白膜形成所致，一段时间白膜脱落后就好了。当然东西好，价钱就贵一些，用等离子需多花四千元左右，为美国进口，刀头为一次性。因此家长可以根据自己的经济条件来选择。

门诊经常会遇到这样的场面：愁眉苦脸的父母领着眉头紧锁的中学生前来就诊，孩子主诉便是头疼，而且越到考试前该用功学习时越重。 当然，遇到这样的小病人时，大多大夫还是非常同情的，检查和询问也是非常仔细的，比如说：头疼部位，时间，疼痛程度，一侧还是双侧，流不流鼻涕，再就是看没看过神经科，治疗效果如何等等。如果病人主诉是一侧头疼，且感冒，用功学习时明显加重，重者造成学习成绩明显下降甚至休学等，就应当用麻黄素收敛鼻腔后仔细检查，最好做鼻内镜检查或者拍鼻部CT片子，看有没有较明显的鼻中隔偏曲及中鼻甲气化等问题，如有以上问题，易造成鼻中隔与中鼻甲或下鼻甲的骨性接触，这样会造成较明显的一侧头疼（偏头疼），而影响孩子的学习成绩和日常生活。像这些小病人大都看过神经科且治疗效果不好，这样就应积极的考虑行鼻中隔偏曲矫正术（有中鼻甲气化者同时手术），大多能做到立竿见影的效果。 有一些大夫和家长还是比较关心孩子年龄问题，认为必须16甚至18周岁以上方能手术治疗。这其实也是一个认识的误区，有这种担心无非是怕影响孩子鼻部的发育。其实这种孩子的鼻中隔偏曲矫正术，手术范围应尽量的小，鼻中隔软骨及骨质应尽量多的保留，以保证鼻部的正常发育，这个一般不难做到。如遇偏曲过重需切除较多骨质或软骨方能解决问题的，也要在二者之间做一选择，如果孩子头疼的学都不能上了，那意味着前程也就毁了，你说孰轻孰重呢。真正碰到这种情况的还是少之又少。再就是不少孩子家长一再追问：大夫，你能保证做完手术孩子头疼就一定能好吗?如果神经科的所谓的偏头疼及血管神经性头痛等都排除了，或用药治疗没有效果，那还是应当积极地把发现的这唯一问题给解决了吧。 因此，遇到类似头疼的孩子，应想到鼻中隔偏曲的可能性，及时就诊，发现问题及时手术，以免耽误孩子的学习和前程。

一、概述鼻中隔偏离中线向一侧或两侧偏斜弯曲或局部形成突起，并影响鼻腔生理功能时，称为鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）。鼻中隔偏曲可为先天性或者后天性。Gray（1972）根据临床观察提出，子宫内胎位不正使胎头受压，以及在自然分娩过程中，胎头经过产道时受压，都可以导致鼻中隔偏曲或脱位。此为出生塑形理论（the birth moulding theory）。产钳挟持不当也可使鼻中隔受压而造成偏曲、脱位。也有人提出鼻中隔偏曲的发生与遗传因素有关。后天性鼻中隔偏曲主要由外伤或压迫因素引起，腺样体体肥大者因自幼鼻塞而经常张口呼吸，致使硬腭高拱，鼻中隔发育空间受限制而致偏曲。鼻腔肿瘤或异物的推压可使鼻中隔向对侧偏曲。成年人鼻中隔完全居中平直者极少，多有不同程度的偏曲。偏曲程度较轻且未引起鼻功能障碍、不出现症状者，为“生理性偏曲”，无需处理。鼻中隔偏曲有各种不同的类型（见图21-1），按偏曲的形状，可分为：1.“C”形偏曲：鼻中隔凸向一侧，常仅限于软骨部，也可为软骨和筛骨垂直板同时向一侧偏曲。2.“S”形偏曲：筛骨垂直板偏向一侧，中隔软骨偏向对侧。3.嵴突：鼻中隔上的长条形隆起，自前下向后上走行。多位于上颌骨鼻嵴或犁骨上缘。有的嵴突为软骨脱位重叠所造成。4.棘突（距状突）：为局限性尖锐突起，常位于中隔软骨与骨部接合处。二、鼻中隔偏曲矫正术的手术适应证（鼻塞、头疼、出血）①鼻中隔偏曲导致持续性鼻塞或反复鼻出血；②鼻中隔偏曲、矩状突或嵴突影响咽鼓管功能，出现耳鸣、耳聋或发生反射性头痛；③鼻中隔偏曲阻塞中鼻道，妨碍鼻窦通气和引流。④与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理⑤某些经鼻手术的鼻中隔前置处理。三、术前准备（一）鼻内窥镜检查用0°鼻内窥镜检查，观察鼻中隔与鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖结构关系及对鼻腔、鼻窦通气引流产生的影响。（二）鼻窦CT扫描在了解鼻中隔偏曲形态的同时，可清晰观察鼻中隔与相邻结构的解剖关系，并了解鼻中隔形态异常与鼻窦疾病的相关性。CT对鼻中隔偏曲的评估意义是：1.鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性;2.可能影响鼻内窥镜下的手术操作;3.影响术后鼻腔鼻窦通气引流与否;4.导致术后鼻腔粘连的可能性;5.提示手术矫正的部位和范围。四、术后处理手术后应避免打喷嚏和用力擤鼻、咳嗽；一般术后24-48h抽出填塞的纱条或膨胀海绵（术中放置通气管舒服些，不同时做中下鼻甲手术的话可做鼻中隔缝合而不做填塞），出院后随访1~3月（鼻内镜复查3次左右）。五、常见并发症①鼻腔粘连、鼻中隔穿孔（较少发生）②鼻中隔血肿③鼻中隔脓肿（血肿及时处理一般不会发生）

在临床工作中，常常在我们告知病人术后必须定期返院复查后，仍然有小部分病人由于种种原因不能前来及时复查，现在在这里借助好医生平台，和新老患者就这个问题交流一下。 首先，鼻科从专业角度来讲有其特殊性，每个人有四组鼻窦，包括上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，这些结构解剖深在，仅仅依靠额镜和前鼻镜来判断预后和病情轻重是远远不够的。 第二，鼻科疾病如鼻息肉、鼻窦炎及内翻性乳头状瘤等有个突出的特点就是容易复发，术后鼻粘膜的恢复，一般需要半年左右。在这段时间里，鼻黏膜会出现水肿、囊泡、肉芽等常见现象，这些问题会持续干扰术腔鼻粘膜的恢复。如果不及时清理这些问题，鼻粘膜长期不能恢复正常，则可导致疾病的再次发生。 第三，复查时医生会及时清理囊泡、肉芽等病变组织，同时会根据复查情况指导患者用药，以促进鼻粘膜的恢复，待鼻粘膜完全恢复正常后，复发的可能性就会大大下降了。 所以鼻内镜手术以后定期进行复查是重要的且异常必要的，每位患者应该像重视手术一样重视每一次术后复查，复查后遵医嘱调整药物使用量，这样才能够保证术后恢复的效果。 很多患者很关心，大概多长时间来复查一次，一般来说术后1周时进行第一次复查，这时医生会对鼻腔进行一次彻底的清理，清除鼻腔血块和痂皮，以防止鼻腔粘连、促进伤口愈合。然后，根据每个患者恢复情况和手术方式的不同，在术后一个月内进行2-4次复查，在前半年时间内一般每月复诊1次，后半年每2-3月1次，以后每半年复诊1次。 在齐鲁医院，每位教授都有自己特定的复查时间，比如我在每周一对术后病人进行内镜复查，有些时候病人如果凑巧是周一或者周二出院，那么在出院前常常安排一次内镜检查。每位病人（非医保）在出院前都会获得一张换药卡片，请妥善保存。

1.切口2.分离粘膜和骨质3.取出分离后的骨质4.粘膜对合后的形态5.术后1月恢复情况

下鼻甲手术方法很多，按治疗目的可分为:改变鼻甲位置、减轻粘膜肥厚、即减轻粘膜肥厚又减轻骨质肥等类型，现将下鼻甲手术方式和疗效做相应的分析。 下鼻甲切除术：先将下鼻甲向内侧骨折，再将其粘膜带骨质一起切除，包括整个下鼻甲、下鼻甲前端、后端、后端等肥大部分，术后填塞。此手术方式由于创伤大现已逐渐废弃。 下鼻甲粘膜下切除术：沿下鼻甲下缘作切口，深至骨质;用剥离子掀起粘骨膜瓣，暴露鼻甲骨，去除下鼻甲骨;如粘膜过多，可适当去除部分外侧粘膜;将粘膜复位，填塞鼻腔。术后患者鼻通气改善的约78%一94.7%。 下鼻甲整形术：切除部分下鼻甲骨及其外侧粘膜，将下鼻甲内侧粘膜向外侧覆盖裸露的骨面，术后填塞鼻腔。 此两者优点是在切除下鼻甲骨的同时保留其表面粘膜，也保留了粘膜的加温、加湿、清洁等功能。主要的缺点是手术操作相对复杂，术后还需要鼻腔填塞。 下鼻甲外移骨折术：鼻甲向外侧骨折移位，使下鼻甲骨彻底骨折。下鼻甲外移骨折术只改变了下鼻甲的位置，避免了术中出血、术后形成干痴的风险。然而，该术式仅改善鼻腔通气，但既不减轻粘膜肥厚又不解决骨质肥大。 射频消融手术：将电极导入下鼻甲粘膜下，通过组织中粒子兴奋导致粘膜下坏死，进而粘膜与骨膜粘连，减低下鼻甲的血供，伤口愈合后可缩小下鼻甲的体积，缓解鼻堵，而不损伤下鼻甲表面的粘膜。术后干痴少。 等离子体手术：通过氢离子传导的高频电流，使下鼻甲粘膜变性。由于深部作用有限，等离子体手术对没有经验的医生而言也相对安全。由于操作过程中没有炭化和气化作用，既减少了术后干痴形成，又减少了对术者可能的污染，对于单纯粘膜肥厚的患者疗效较好。

海扶CZB型超声鼻炎治疗仪在我院得到了广泛的推广应用，并取得了良好的疗效。过敏性鼻炎又叫变应性鼻炎( Allergic rhinitis) ,是特应性个体接触变应原后, 在机体免疫系统参与下所形成的鼻粘膜慢性炎症性疾病。美国新近报道的成年人患病率为10- 30%; 儿童患病率达40%, 在最常见的慢性疾病中居第六位。80%的变应性鼻炎患者的首次发病年龄低于20 岁。在发达国家变应性鼻炎的患病率每30 年增加一倍。随着我国工业化程度逐渐增高, 工业和生活污染不断加剧, 多数大中城市空气质量日益下降, 变应性鼻炎发病率急剧增加, 以致有学者将之看作是一种现代流行病。过敏性鼻炎的临床表现出鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞等症状, 且过敏性鼻炎的并发症也比较多,如变应性鼻窦炎、支气管哮喘、过敏性咽喉炎、分泌性中耳炎、变应性球结膜炎等, 严重影响人们的正常生活。现状：如今现代医学还没有一种特别有效的方法治疗过敏性鼻炎，但从治疗的有效率来说超声治疗的有效率较高, 相应治疗的费用也不高, 应该是目前较好的治疗选择。而我国过敏性鼻炎患者多，治疗不及时，不系统，不能再第一时间至三级以上医院接受系统而有效的治疗，本项目通过对基层医院海扶CZB型超声鼻炎治疗仪的应用进行培训，并且评估病人的疗效，从而对基层医院开展此项业务起到推广作用，使得更多的患者能够得到有效的救治。现将其相关原理及特点介绍如下：CZB型超声波鼻炎治疗仪，是利用聚焦超声技术（HIFU）治疗变应性鼻炎的一种新型非侵入性治疗设备。该设备是聚焦超声无创治疗技术在非肿瘤性疾病治疗领域的又一创新。治疗机理：治疗剂量的超声波聚焦于鼻粘膜下层，靶向性作用于免疫细胞、血管、神经和腺体，从而减轻鼻粘膜对变应性炎症刺激的反应；减少鼻腔通气阻力；选择性破坏鼻腔副交感神经纤维的作用，从而减轻临床症状。临床特点：①高安全性 无切口、无异物植入、无放射线污染、不造成附加损伤 ；②低并发症 保护鼻腔结构和鼻粘膜功能，无鼻腔出血、鼻腔粘连、鼻腔干燥、鼻涕倒流等；③可重复性 可再次治疗、巩固和增加疗效；④可省费用 门诊治疗，无需住院、无需用药、患者痛苦小；⑤操作简便 表麻下治疗时间5～10分钟，医生培训简单。适应于变应性鼻炎（常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎）而萎缩性鼻炎、干燥性鼻炎则为其禁忌症。术后注意事项：治疗后3～5天内鼻腔黏膜反应性水肿、鼻塞，5天后症状会逐渐缓解；治疗后1周内感觉鼻腔干燥，可用薄荷油或其他润滑剂点鼻腔；定期随访，4周复查，症状无缓解或加重可重复治疗；治疗后一定时间可能复发，复发后可重复治疗。