李艳萍医生的科普号

我接受搜狐健康栏目记者采访的内容及网上连接，欢迎大家阅读http://health.sohu.com/s2015/rxzsyrxa/乳腺增生是女性最常见的乳房疾病，随着社会的发展和人们生活节奏的加快，乳腺癌的发病率也在不断上升。在日常体检中有不少女性查出乳腺增生、乳腺肿物等乳腺疾病，因而非常担心发展为乳腺癌，真是谈癌色变。乳腺增生不是乳腺癌前奏 囊性增生需要警惕搜狐健康：请问乳腺增生就是乳腺癌的前奏吗？李艳萍：不是。乳腺增生是体内内分泌紊乱，激素分泌不均衡引起的，主要是雌激素分泌异常增多，孕激素相对减少，对乳腺的保护作用下降，所以产生乳腺结构的异常。乳腺增生表现为乳腺的实质和间质增殖，是一种非肿瘤、非炎症的乳腺结构紊乱，乳腺增殖过度而复旧不全产生的疾病。 育龄妇女大概百分之七八十都有不同程度的乳腺增生，但是大部分属于单纯性的乳腺增生，表现为乳房胀痛、肿块，同时随着月经周期的变化而变化，月经结束后雌激素水平下降，乳房不适症状明显减轻，肿块减小，这种情况一般不会癌变。但是有一种乳腺增生就是病理上说的囊性乳腺增生病，这种增生的腺泡导管末端高度扩张形成囊肿，乳腺导管上皮细胞可呈乳头状增生，导管内形成乳头状瘤，这种情况属于癌前病变。在囊性增生的基础上容易出现非典型增生，中重度的非典型增生癌变的机会明显增加，囊性增生合并非典型增生大概3%—4%的比例发生癌变，其它单纯性增生，基本不会癌变。搜狐健康：囊性乳腺增生和其他乳腺增生有什么明显的区别？李艳萍：一般只有做手术以后病理切片才能看到区别，一般临床上很难发现，囊性乳腺增生病患者，有时做B超能够看到大小不同的小囊肿。搜狐健康：还要进一步检查确认。李艳萍：绝大部分人得了乳腺增生不用惊慌，基本都是属于单纯性增生。乳腺增生治疗以自我调节为主 定期自查可有效预防搜狐健康：如果女性患了乳腺增生怎么办？李艳萍：首先要知道乳腺增生的发病原因，患有乳腺增生后，杜绝一些乳腺增生的发生因素。乳腺增生一个很重要的诱发因素就是情绪变化，大脑皮层的稳定影响整个下丘脑垂体和卵巢性腺轴的功能，焦虑紧张，压力大，工作劳累，生活不规律、熬夜等都容易引起乳腺增生。乳腺增生的治疗一般以自我调节为主，以辅助用药为辅，调整自己的情绪，改变不良生活习惯。尽量少吃高能量、高脂肪的快餐食品，还要尽量避免一些刺激性的食物如特别辣的食物、浓咖啡、浓茶，多吃一些清淡食物，从自己的角度去缓解和改变。 第二，得了乳腺增生要定期自查，如果发现有肿块，或者有与平时不一样的地方，如月经结束以后肿块不缩小；质地较硬，这样的情况都应及时到医院检查。另外，增加运动可预防乳腺增生，也可服用舒肝理气、软坚散结的中药来进行调理。乳腺增生主要表现为疼痛 酒窝状凹陷警惕乳腺癌搜狐健康：如何通过自查来鉴别乳腺增生和乳腺癌？李艳萍：乳腺增生主要临床表现是乳腺的肿块与疼痛，个别病人有乳头溢液和月经失调。自查时乳腺增生肿块的特点为，一个乳房有一个或者多个肿块，绝大部分在外上象限，因为外上象限的腺体比较多，肿块呈片块状或条索状，硬韧但不是特别硬，边界不清，触痛，随着月经周期的变化会有改变，月经前可能胀痛硬结比较大，月经结束后肿块明显减小，这是乳腺增生肿块的特点。学会自查要有这个感觉。 乳腺癌的临床表现要掌握一个知识，如果肿块位于腺体浅层部分，肿瘤常会侵犯腺体和皮肤之间相连的小韧带，使韧带缩短，皮肤表面出现小凹陷，临床称酒窝征。因此照镜子自查时，要观察皮肤表面是否出现凹陷。晚期乳腺癌局部表面常有水肿，像桔子皮一样的改变，因为皮下淋巴管里充满癌细胞，使皮肤水肿，但毛囊部位没有水肿，使整个乳房皮肤呈现桔子皮样外观。还有乳头，如果肿瘤长在乳头后方，乳头会逐渐缩短，逐渐凹陷，最后全部凹进去了，因为肿块长在乳头的正后方，当浸润时韧带受侵后会把乳头向内牵拉；如果肿块长在乳晕周围会把乳头向患侧牵拉，表现为乳头偏斜，两侧乳头不对称。 触摸时，乳腺癌肿块非常坚硬，即使很小，但是和一般的乳腺增生的肿块的感觉不一样，非常坚硬，边界不清，活动度也差。一般乳腺癌的早期临床表现为无痛性肿块，没有任何疼痛的硬块，如果继续增长，局部晚期肿块侵袭胸大肌或者侵犯胸壁周围组织时就出现顽固性疼痛，很多晚期病人需要用吗啡类止痛药，这种疼痛一般很难忍受，但早期一般没有感觉。而乳腺增生往往开始就有感觉疼痛，疼痛表现为刺痛、隐痛，丝丝拉拉不舒服，局部胀痛，有时候由肩膀向后背放射，有时候乳头周围痒痛。 自查时，应常规检查一下腋窝或者锁骨上方，如触到肿大的淋巴结，应及时到专科医院就诊，因为有些乳腺癌以腋窝及锁骨上的淋巴结转移为首发症状，称为隐匿性乳腺癌，常常需要借助彩超、钼靶及核磁共振检查寻找原发病灶。自查一般在月经结束后的3—7天进行。 有些乳腺癌同时伴有乳头溢液，常为血性溢液。曾有个病人到美容院做胸部美容，美容师推出血水，到其他医院诊疗过诊断为乳腺增生，过了一两个月另一侧乳房也出血水。后来到我们医院就诊，做B超检查，双侧乳腺中没有明确的肿块，我们给与病人手术活检，术中见病变范围广泛，病理显示为导管原位癌局部早期浸润，给与患者双侧乳腺全切同时一期乳房假体再造，目前患者情况很好。搜狐健康：鉴别的不能光靠自查，还得到医院做检查。李艳萍：自己没把握时一定到医院请专科医生检查。一些体检中心由普外科医生检查乳腺，不专业，经验少，很多病人说半年前做的体检大夫说没事，结果半年后觉得乳房越长越大不对劲。乳腺癌发生发展的过程相对漫长，我们建议女性朋友体检检查乳腺一定要到乳腺专科门诊请专科医生来查。搜狐健康：检查项目有哪些？李艳萍：首先问诊，做一个乳腺检查，初步判断，还有进一步进行超声、钼靶、核磁检查，不能除外癌变时做穿刺病理诊断。发现囊性增生应积极治疗 高危人群需加强检查频率搜狐健康：乳腺癌的发生是很漫长的过程，早期治疗的话治疗率如何？李艳萍：早期乳腺癌五年生存率可以达到90%以上。搜狐健康：如何阻断囊性增生发展为乳腺癌？李艳萍：除了刚才说过的加强运动，改变生活习惯，避免过劳、情绪波动等因素外，还需要其他治疗。有些肿块乳腺增生多年，但是肿块随着月经周期变化不明显，而且质地偏硬，B超检查时发现肿块周围有血流或者边界不清，或者钼靶发现肿块有异常，有毛刺和钙化，如果怀疑为乳腺癌时需要做穿刺病理检查。另外，对可疑病灶进行手术活检也是去除乳腺非典型增生的好方法。 还有一些病人有明显的乳腺癌家族史，或者乳腺增生很重，大概10%乳腺癌是遗传性的，BRCA1、BRCA2这两个基因如果有突变或者异常的话，得乳腺癌的风险占60%~80%。我们国家基因检测不是特别完善，美国可通过基本医保报销，只要40岁以下，或者有家族史的患者可免费检测。我国目前基本由生物制品的公司进行检测，可信度和质控都不确定，没有统一规范。另外我国乳腺癌靶向治疗的药物也非常滞后，国外最先进的药物都用上了，我们还在临床实验，我们用上可能还得多年。这种基因检测是很有必要的，如果检测发现确实基因有突变，患乳腺癌的风险极高，可以通过口服药物或手术来预防和阻断。 国外预防性乳腺切除也是可以的，我们国家预防性乳腺切除法律上还没有通过，美国影星朱莉乳房全切后植入假体，乳房外形基本没什么变化，而且把乳腺癌的复发风险大幅度降低，对高危人群是非常好的预防方式，但是我们国家尚未广泛开展，在法律层面上对医生也没有保护。 对于高危人群，有些病人12岁前来月经，或者有的病人绝经比较晚，说明激素在体内作用时间较长，持续作用于乳腺，乳腺是雌激素的靶器官，这些患者属于高危人群；大龄未婚，35岁以上第一胎，结婚以后未育的，生育太晚如35岁以后生第一胎，或者生育后不哺乳的女性也都属于高危人群；年轻时患肿瘤做过胸部放疗的也是高危人群；还有遗传因素，肥胖、糖尿病、抽烟、喝酒，对侧乳腺癌也可能会增加患病风险。阻断乳腺癌的发生来说，正常人每年可检查一次，但高危人群可采用缩短体检时间，增加频率，一年两次检查来预防。搜狐健康：您建议普通人群多久检查一次乳腺？李艳萍：根据年龄，国外来讲40岁以上女性一年做一次钼靶，我们国家女性跟国外女性相比乳腺比较小且致密，超声检查可能更常用，钼靶检查与超声联合可以进一步提高早期乳腺癌的检出率。一般单位体检都是35岁以上开始，以医生手诊和超声检查为主，和国外相比，中国乳腺癌发病比国外早10—15年。姚贝娜20多岁患了乳腺癌，现在临床年轻乳腺癌挺多的，应从30岁甚至更早就开始体检。乳腺癌治疗需综合评估 术后三年是复发高峰期搜狐健康：乳腺癌常规治疗是什么样的？李艳萍：常规治疗一般是手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗，但是具体治疗要结合不同病人的年龄，分期，不同的分子亚型。现在越来越细，按照分子亚型不同，分为激素敏感型、三阴性及Her2阳性型的。针对病人不同的年龄特点和分期、肿瘤生物学特性制订规范的、个体化的治疗策略。病人是不是需要新辅助治疗，病人到底需不需要手术，做什么手术，保乳手术还是全切，需不需要做整形，除了规范、个体化还要跟病人充分沟通，最后制订治疗策略。另外除了手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等常规治疗以外，还可以进行中医中药的调理和免疫治疗。搜狐健康：乳腺癌患者放化疗后复发率如何？李艳萍：淋巴结转移是所有乳腺癌复发中最主要的预后因素，一般30%—40%的乳腺癌患者会出现复发，和病人的分期、分子生物学特性及年龄，还有治疗的规范程度有关，如果姚贝娜积极治疗的话可能延缓疾病进展，脑转移有的人也会活好几年。即使脑转移，也可以进行伽马刀、手术、放疗控制病情。根据不同的特点每个人复发的风险不同，但是不管什么因素，术后一到三年都是复发高峰。加强随访，加强治疗，激素受体阳性的病人可进行内分泌治疗，大多可以进行控制，延缓推迟转移复发出现。保乳治疗与病情和病人意愿有关 乳房再造并发症需提前考虑搜狐健康：什么人适合保乳治疗？李艳萍：跟病情有关系，我们一般选择病期早的，病期早，瘤越小，乳房相对较大的行保乳手术。还要乳房大小合适，至少得中等大小，太小的乳房保乳很困难，而且还需要病人有强烈的保乳愿望，肿瘤在三厘米以下，但是这不是绝对的，有人乳房特别大，可能四五厘米也行。另外乳腺肿瘤位于乳房周边，和乳晕之间的距离至少得超过两到三厘米，长在乳晕或者乳头下方时保乳很困难。还要做钼靶检查，有的肿瘤沿着导管广泛分布，大片的钙化或连续的钙化也不行。保乳之前做核磁共振评估，乳房单灶，如果是两个灶或多个灶，通过一个切口切除的也可以，如果在不同的象限就是保乳的禁忌症。除了这些以外，要做术中切缘的冰冻，如果周围切完要缝合的组织都没有癌的阴性切缘可以保乳，如果术中广泛分布的，肿瘤范围特别广泛，不能保乳，这时候可选择全切再加上再造。搜狐健康：乳房再造毕竟是一个异体，会对身体产生一些危害吗？李艳萍：一般情况不会。再造有两种，一种是假体再造，临床上比较常用的假体再造比较简单，另外一种为自体组织再造。我们常取背阔肌、腹壁、臀大肌、包括皮肤脂肪组织、肌肉填充乳房，但有出现并发症可能，因此要和病人有充分的沟通。另外假体再造还分为即时再造和延期再造两种，即时再造是乳房手术结束同时放入假体，如果病人需要放疗当时不放假体，避免放疗以后出现假体挛缩等并发症，手术当中可埋一个扩张器，等放疗结束后往扩张器里面打水，半年之后取出来放假体，分两次或多次完成。假体有破裂、感染、移位等可能，年龄增大会出现健侧乳腺下垂，患侧不对称，需要再做手术调整等情况。自体组织再造手术较复杂，手术时间比较长，术后恢复也比较慢，腹壁组织取了之后腹壁薄弱，如果修复不好容易出现腹壁疝。背阔肌移植常因肌肉量不足够需同时合并假体进行再造，移植后登山、划船的力量就会薄弱，有些患者出现再造区域血肿、感染、斑痕等并发症。术后心理治疗很重要 群体康复作用显著搜狐健康：乳腺癌患者的心理治疗主要涉及哪些方面，有哪些重要的作用？李艳萍：现在我们国家除了药物、检查方式和国外相比欠缺，对患者的心理关怀也相对欠缺。虽然病人的病治好了，但是患者得了癌症，失去乳房，还要进行一大堆治疗，高昂的治疗费，恐惧复发转移，年轻病人还没有孩子等等很多问题，对病人来讲都会造成很大的心理压力，很多患者有不同程度的抑郁、失眠、焦虑、恐惧、沮丧、自卑，乳房缺失以后影响夫妻生活。外科医生给患者进行治疗，但远远没有达到让病人身体和心灵同时康复的目的，在国外做得比较好。我们现在越来越关注病人的心理，如果患者对医生特别信任，医生有高度的责任感，对病人怜悯同情、细心忍耐，病人的心理压力会得到很大的释放，也会配合治疗。很多时候还要和患者家人沟通，尤其是丈夫，对病人整个术后的康复扶持特别重要。 另外，医务人员要提高自身的责任感和意识，让患者达到心理和身体同时康复，很多病人治疗以后特别感谢我们，觉得失去了乳房却拥有了整个世界，以前一直拼命工作，因为病痛的关系反而跟周边亲人朋友关系变好，生活幸福了。另外患者都有从众心理，群体康复对患者也是很重要的。医生还要尽量站在病人角度，把临床实验数据给病人介绍，不少医生因为保乳保腋窝手术还需要等待术中病理结果比较麻烦，而乳房全切相对简单方便而选择后者，但其实很多全切的病人可以保乳，作为医生要有这个责任感，要有职业道德，要给患者介绍。保乳的病人和全切的患者心理完全不同的，乳房还在外形还挺好，她的心理压力明显减小。保乳手术必须要有全身治疗和放疗作为基础，小医院做保乳手术，但化疗也没有，放疗设备也没有，那肯定不行。保乳必须以综合治疗作为保障，要求医生从治疗角度，技术层面来讲对病人负责任。 我们科里“蝴蝶家园”是2008年开始尝试群体康复的，因为蝴蝶有一对翅膀，象征女性的两个乳房，蝴蝶家园希望每个患者像健康的蝴蝶一样飞翔。蝴蝶家园大概每半年举行一次患者教育，首先给病人介绍一些乳腺癌的科普知识，怎么防治，怎么用药，用内分泌药有哪些毒副反应，让病人了解不惧怕。另外搭建医护、患者和患者之间的平台，每次有几个恢复的好的病人现身说法，讲自己康复的心路历程，对病人产生正向的激励。还组织她们表演节目，唱歌跳舞，还展示她们的书法、手工艺术作品有书画，有编织的手工艺品，十字绣等。有病人送给我自己手工制作的小东西，她们觉得很有价值。另外还会把她们组织起来到病房探访刚来的病人，以自身经历宽慰指导新患者，她们自己也觉得很有价值。从前年开始病友自己组织团体叫“铿锵玫瑰战友团”，郊游聚餐等活动丰富多彩，有时候邀请我们一起去给讲讲课，增加我们之间的互动，增加医患之间的连接。我们的亲密度增加，她们的依从性提升，形成一种良性循环。新辅助治疗可增加生存率 内分泌治疗可延迟肿瘤复发搜狐健康：什么是乳腺癌患者的新辅助治疗和内分泌治疗？主要适合哪些患者？李艳萍：手术前的治疗叫新辅助治疗，往往适合局部晚期的病人，肿块超过5公分，淋巴结有转移，或者分子分型比较不好的分型，比如受体阴性的Her2癌基因是阳性的，更适合这些病人，还有一些病人需要保乳，肿块三四公分比较大，如果患者同意我们也进行新辅助治疗。 新辅助治疗的目的是使肿瘤缩小，肿瘤缩小可以保乳，固定在胸肌上的肿瘤化疗以后松动，减少手术的难度，消灭亚临床病灶，而且有可能会提高病人生存，有的病人做新辅助治疗之后肿瘤达到PCR，完全缓解，手术找不着肿瘤了，这样的情况病人会增加生存率，这是很有意义的。搜狐健康：新辅助治疗手段是什么样的？李艳萍：包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。把化疗放在手术前来做，叫新辅助治疗，可以使不能手术的病人变为可手术，不能保乳的变为可保乳，而且减少手术难度，增加切除率，有可能提高病人总体生存。 还有内分泌治疗，病人分子生物学特征不同，有些对雌激素依赖型的肿瘤，生长依赖于雌激素作为营养剂，手术以后通过内分泌治疗调解雌激素的水平，一般都是降低雌激素水平，剥夺肿瘤生长的营养环境，抑制体内残存肿瘤细胞它的生长。大概百分之六七十的乳腺癌患者激素受体是阳性，术后内分泌治疗五到十年，一般激素受体阳性的患者预后要较激素受体阴性的病人好。一般乳腺癌术后治疗以化疗、放疗，内分泌治疗这样的顺序进行治疗。内分泌治疗是常规治疗，服药时间为5~10年，根据患者是否有复发转移的高危因素决定具体服药时间。搜狐健康：药物治疗主要是指内分泌治疗？李艳萍：对，内分泌治疗是一种有效的全身治疗，使病人获得很好的生存，减少对侧乳房乳腺癌的发生，使病人生存率增加。保持喜乐定期自查可有效预防乳腺增生和乳腺癌搜狐健康：女性朋友如何预防乳腺增生和乳腺癌。李艳萍：乳腺癌可以早期发现早期诊断早期治疗，乳腺癌治疗效果也非常好，很多病人可以长期生存，不用害怕。搜狐健康：乳腺增生怎么来预防？李艳萍：保持喜乐的心态，加强自查，每个月自查，有问题到医院请专科医生来帮助诊断，乳腺增生、乳腺癌并不可怕。搜狐健康：请您介绍一下您的出诊时间。李艳萍：我们科里面出诊时间每半年变更一次，具体的出诊时间好大夫李艳萍个人网站会有准确的预告，就诊的患者可查询。

乳腺癌形成原因乳腺癌的病因和发展机制十分复杂，乳腺癌的全球地理分布差异巨大，概括地说是遗传因素、生活方式和环境暴露等多种因素及相互作用的结果。乳腺癌的高危因素如下：1.家族史和遗传因素：乳腺癌有明显的家族易感性。具有乳腺癌家族史的女性，其乳腺癌发病风险高出一般人群2-3倍。一级亲属或二级亲属患有乳腺癌，其本人患乳腺癌的危险是一般人群的2倍；3个及以上一级亲属患有乳腺癌，其危险度高至近4倍。2.初潮年龄及绝经年龄：初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌相对危险度为2.2：1。绝经晚，行经期超过36年，乳腺癌危险性增高，绝经年龄大于或等于55岁者比小于45岁者，乳腺癌危险性增高1倍。3.首次生育年龄及哺乳：初产年龄小于20岁的女性发生乳腺癌的风险是初产年龄晚于35岁女性的一半。哺乳可降低乳腺癌发生的风险，每哺乳1年可以降低4.3%的乳腺癌发病风险。4.婚姻：未婚者比结婚者乳腺癌危险性增加1倍。30岁以上未婚或晚婚妇女，或婚后未生育的妇女，危险性增加。5.外源性雌激素：长期服用口服避孕药患乳腺癌的风险上升15%-25%。激素替代治疗与患乳腺癌危险增高有关，能提高侵袭性乳腺癌26%的危险。6.电离辐射：接受射线治疗的病人；胸部受到多次放射线照射，又如日本广岛地区妇女乳腺癌发病率高于日本其他地区，这可能与当年原子弹爆炸引起的放射性污染有关。又如胸部疾病长期反复地接受X 线检查，乳腺癌发病率亦增加。7.乳腺良性疾病：患有纤维囊性疾病和纤维腺瘤者乳腺癌的危险度增高2-3倍。导管内乳头状瘤、硬化性腺病、中度普通型增生，发生乳腺癌的风险比非增生性病变高出1.5-2倍。非典型导管增生和非典型小叶增生，这类病变发生乳腺癌的风险会提高3.5-6倍。8．饮酒：最新的研究结果发现中低程度的乙醇摄入也会增加乳腺癌发病风险，即使每天饮用5-10g的乙醇，其乳腺癌发病危险增加15%；每增加10g乙醇摄入量，乳腺癌发病危险增加10%。9.体重和运动：体重增加和超重是普遍公认的乳腺癌危险因素。运动可能减少乳腺癌的风险，尤其是生育过的年青女性。10.对侧乳腺癌：曾有一侧乳腺癌病史者，其对侧患乳腺癌的危险性亦增高。11.其他可能增加乳腺癌发病风险的因素包括流产、吸烟、不良职业环境和化学暴露。乳腺癌在全球分布的巨大差异强烈提示膳食营养因素可能是影响其发生的重要因素。研究发现，大豆摄入可能是乳腺癌发病的保护因素。低脂饮食可能通过激素途径影响乳腺癌危险度。水果和蔬菜的摄入可能与乳腺癌危险度降低有关。

乳腺中心 穆颖 李艳萍乳腺癌术后的病理报告是病历中最重要的部分之一。报告单中符号、数字和字母常使患者和家属感到困惑，针对这一情况，在此我简要介绍一下病理报告中的组成及意义。正确的病理诊断是正确治疗的第一步，一张完整的乳腺癌术后病理报告应该包括以下内容：1.组织学类型 非浸润性乳腺癌占总数的5~10%，预后极好，5年生存率95%以上，且不需要化疗。浸润性癌的组织学类型包括浸润性导管癌非特殊型（80%），浸润性小叶癌（10%），特殊类型乳腺癌包括（小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌、分泌粘液的癌、神经内分泌癌、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、化生性癌、富于脂质的癌、分泌性癌、嗜酸细胞癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、富于糖原的透明细胞癌、皮脂腺癌、炎症性癌）。2、组织学分级：反映肿瘤与正常组织的差异，分Ⅰ-Ⅲ级，分级越高，肿瘤的生物学行为越差，恶性程度越高。3、肿瘤的位置与大小：肿瘤最大径每增加1cm，复发转移风险升高12%。4、手术切缘 癌周是否合并有原位癌，不典型增生等病变。5、是否侵犯脉管/淋巴管 帮助临床医生判断肿瘤的生物学行为，指导辅助治疗。6、腋窝淋巴结转移情况：乳腺癌最早转移的部位是腋窝淋巴结，淋巴结是否有转移及转移的数目可以指导医生制定合理的治疗方案，如是否需要化疗，放疗等。腋窝淋巴结受累每增加1枚，复发转移风险升高6%。淋巴结转移是重要的预后指标，用X∕Y表示。X代表转移淋巴结数。Y代表送检病理数。X值愈大预后越差。7、激素受体检测。检测激素受体—雌激素受体（ER），孕激素受体（PR），反映肿瘤是否受激素调控，如果如果其中之一是阳性，说明内分泌治疗有较好的效果，内分泌治疗可降低ER+/PR+患者复发风险50%。8、癌基因检测即C-erbB-2蛋白/HER-2基因。HER-2是一种癌基因。C-erbB-2蛋白是HER-2基因的表达产物反映肿瘤的恶性程度，HER-2基因过度表达的患者，复发转移的机会较大，文献报告，HER-2阳性患者平均生存期3年，HER-2阴性患者平均生存期7年，如果HER-2基因过表达，可以使用靶向药物赫赛汀可降低HER-2阳性患者复发风险达50%。免疫组化检测C-erbB-2蛋白（–）、（+）时即判断为阴性，C-erbB-2（+++）时判断为HER-2阳性，直接使用赫赛汀治疗，C-erbB-2（++）时需再进行Fish检测进一步明确Her-2基因是否有扩增，以决定是否采用靶向治疗。ki-67检测：细胞增殖最重要的指标，用百分率表示。阳性比率越高，预后越差。病理报告单需要由有经验的专科医生全面评估后制定具体的治疗方案和药物选择。

乳腺科 李倩雯 李艳萍淋巴水肿是指由先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴积聚引起的组织水肿。手术后引起淋巴水肿发病机制乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为10-60%。乳腺癌淋巴清扫腋窝甚至锁骨下淋巴结，阻断了上肢主要淋巴回路，使上肢主要淋巴回路损伤；术后引流不畅形成腋窝皮下积液、伤口感染、创缘坏死，造成炎症或瘢痕增生，影响手术后淋巴再生和回流代偿。放射治疗是引发或加重淋巴水肿的常见原因。手术和放疗两种因素相加，腋区、锁骨上区形成的大片较深的瘢痕硬结阻断了代偿性淋巴回路，放射治疗不仅引发淋巴水肿，同时造成静脉狭窄或闭塞，肢体淋巴水肿的发生率明显增加。乳癌病人如何自我防护患者要注意观察有无上肢或胸部轻微的水肿，如有加重，应及时告诉医生，经常抬高患肢，避免长时间下垂，适度按摩；避免患肢抽血和注射；避免患肢测量血压，如果双侧上肢淋巴水肿，可在下肢测量血压；保持患肢皮肤尤其是褶皱处和手指间隙清洁干燥，洗浴后擦润肤露；避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动不提过重的物体(5kg)，在健侧挎包；不戴过紧的项链和弹力手镯；淋浴或洗碗盘时，避免温度过高，避免桑拿或热浴，使用防晒产品；避免患肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等，修剪指甲时避免任何损伤;保持理想体重，进低盐、高蛋白、易消化的饮食，避免吸烟、饮酒；做家务或种花时可戴手套；避免患肢过度疲劳，当肢体感到疼痛时要休息，抬高肢体；建议进行一些运动，如散步、游泳、有氧健身，骑自行车做健身操；出现任何感染症状，如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告；高度重视患肢的感染，并予以最积极的治疗。辅助治疗工具1.物理驱动治疗仪 原理：通过周期性加压、减压的机械作用将软组织内淋巴液挤压进入深部静脉系统。优势：见效快、使用方便、压力可调、可反复使用。不足：费用高、不坚持使用易反复、不方便携带。使用物理驱动治疗仪禁忌症 急性期的深静脉血栓、严重的充血性的心衰、新近植皮、坏疽、丹毒、内置人工关节、假肢 2. 弹力袖套 原理：在穿着者手腕处建立最高支撑压力，沿着手臂向上压力逐渐递减，从而减轻局部组织的充血，避免体液在手臂某处积聚，改善局部微循环。同时袖带作为患肢的支架，可帮助肌肉泵走体液，促进淋巴液在受损肢体中的回流，达到消肿的治疗效果 弹力袖套使用注意事项 穿用袖带的最佳时间是在早上起床之时，脱下的最佳时间是晚上睡觉前（每天不超过12小时）；袖带穿上后，贴身拂平；特别注意在穿或脱时，不要让戒指、手镯或指甲刮伤袖带；勤剪手指甲，在干燥的季节要预防手部及手臂的皮肤皲裂，避免刮伤袖带；使用中性洗涤剂在温水中手洗，不要拧干，用手挤干或用干毛巾吸掉多余的水分，于阴凉处晾干，勿置于阳光下晾晒或人工热源下烘烤。 优势：使用方便、便于携带、价格相对便宜。 不足：压力值固定，需每4~6个月请医师检查一次、压力值偏小（23-32mmHg ），更适用于体质较弱、术后或水肿初期患者。手术治疗 患侧与健侧上肢相比，周径差大于3cm即出现中度淋巴水肿，手部开始肿胀、核素淋巴显像检查显示淋巴回流受阻明显、患肢反复感染等情况时需手术治疗。手术可通过显微外科技术予以淋巴回流重建，还可通过对局部病变组织的手术治疗达到减容、减重、减少淋巴生成等功效。总之，发现有淋巴水肿，就需要积极的保守治疗和防护，早期治疗能减缓淋巴水肿的发展速度。积极开展前哨淋巴结活检，有针对性的进行腋窝淋巴结的清扫，是预防术后淋巴水肿的最有效方法。

据国外有关文献报道乳癌根治术后皮下积液率为35%，有学者称皮下积液是“不可避免的灾难”。皮下积液使皮瓣与胸壁分离造成两者之间毛细血管吻合不能建立, 而影响皮瓣的血运; 创面的组织液、淋巴液和血液的渗出及坏死液化的脂肪组织形成的积液,皮下积液增加患者的住院天数，增加医疗费用，增加患者的精神压力，故积极预防和治疗术后皮下创腔积液有着重要意义。积液产生原因 皮瓣引流不畅：引流管堵塞 分离范围过大 皮瓣血供不良是乳腺癌术后皮瓣坏死的主要原因 皮片缝合时缺乏一定张力 止血不测底 包扎不牢固或不均匀而产生死腔淋巴漏 电刀的热传导，增加了皮下脂肪的液化率 基础性疾病：高血压、糖尿病、肥胖 上肢过早活动，咳嗽 引流管拔出过早预防积液措施 适当结扎大淋巴管 重点地区加压包扎 蛋白胶喷洒 减少创面渗出：反复冲洗创腔 缝合时使皮片有一定张力 持续负压引流：常巡视 术中放置的引流管侧孔不宜过小 避免上肢过早、大幅度活动 应用腋下皮瓣与背阔肌、前踞肌固定预防乳腺癌术后皮下积液 皮下积液治疗 注射器反复抽吸 留置静脉套管针外接注射器 重新置管负压吸引 敞开伤口换药 放疗 泛影葡胺胶液冲洗总之，通畅引流、合理加压包扎、持续负压吸引及科学的拔管措施是预防皮下积液的关键。

北京世纪坛医院系铁道部北京铁路总医院，具有悠久历史，2004年移交北京市成为北京市地方医院。目前是北京市卫生局直属的三级甲等A类医院，是首医临床肿瘤医学院，也是北京大学第九临床医学院，首都医科大学肿瘤学系临床肿瘤中心所在地，2011年3月正式成为首都医科大学附属肿瘤医学院。我们医院交通便利，在北京西客站北侧，从北京站乘1号地铁在军博站下转乘21路或320路汽车两站即到（西客站方向）或9号线地铁西客站下车。我科病房宽敞明亮整洁，格局多样，拥有单间和多人间。病友服务中心可提供订票、帮助家属安排住宿等服务。北京市医保到我院就诊不用预先选择都能报销。另外，我院是一所综合医院，呼吸科、心内科、糖尿病科、中医科、神经科等科室力量雄厚。对于老年患者，特别是合并心、肺、脑疾患者选择我院比专科医院更具优势。我们会用热忱的服务、精湛的医术使您满意。乳腺科是集外科、放疗、化疗、病理、影像诊断和基础医学等多门学科为一体的医疗与科研机构，目前手术治疗仍在乳腺癌的治疗中占主导地位，乳腺外科现有床位30张，每年诊治乳腺癌300余例,乳腺良性肿瘤可进行日间病房手术,医保直接报销,24小时出院。拥有资深乳腺诊疗专家6位，博士3名，一系列国内外领先技术得到应用。*保留乳房手术和前哨淋巴结活检为主的治疗及研究。保乳手术约占总手术量的1/3，保乳病人10年生存率92%；保留乳房美观效果优良率87%，达到了当前国际最好水平*乳房再造*化疗输液港置入*前哨淋巴结活检替代腋清扫手术*Her-2基因Fish检测及分子靶向治疗*局部晚期乳腺癌的新辅助治疗、内分泌治疗中居国内领先水平*在乳腺癌早期诊断方面开展了在超声引导下乳腺癌的微创诊断与良性肿瘤的微创治疗*乳腺癌早期诊断居国内领先水平：临床不能触及的乳腺肿物超声或钼靶引导下导丝定位活检；Mammotome手术*局部晚期乳腺癌，治疗耐药的复发乳腺癌放射性粒子植入消融治疗*乳管镜检查，为产妇舒通乳管服务*自体DC—CIK免疫治疗*承担国家自然基金、中华医学会基金、国际协作课题,卫生部课题及北京首发基金等研究项目南加州大学医学院癌症中心乳腺科主任卢敏教授是我们科室的特聘教授,我科与美国南佛罗里达大学Moffitt国家癌症中心、英国卡迪夫大学签署协议，双方互访互助，美方对我们的医务人员进行专业理论、技能培训，我院将成为东南亚瞩目的专业培训基地。对乳腺癌的诊治正向着规范化和国际一体化的标准发展。咨询电话：010-63926232，010-63926542

乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤, 传统的病理形态学分型在目前的临床实践中已逐渐显示出其不完善性。随着人类基因组计划的完成及分子生物学技术的应用, 以肿瘤形态学结合基因表达特征的分子分型概念已被学者们所认同。乳腺癌各分子亚型基因表型及临床病理学特点Luminal A 型：是乳腺癌最常见的分子亚型，发病率为44.5%- 69.0%。ER 和/或 PR +，Her-2 –，预后最好。内分泌治疗效果最佳。常采用内分泌治疗（±化疗）。 绝经前常选择三苯氧胺，药物性去势药物诺雷德， 绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等。Luminal B 型：luminal B 型为7. 8%，ER 和/或 PR +，Her-2 +，内分泌治疗仍有效，预后较好。Luminal B 型乳腺癌由于HER2 表达阳性, 对他莫昔芬的反应性低于luminal A 型, 但改用其他作用机制的内分泌治疗仍有效。治疗常采用化疗+内分泌治疗+靶向治疗。Her-2过表达型：发病率为14. 7%，ER 和/或 PR –，Her-2 +，内分泌无效，化疗效果较好，并且是HER2 靶向治疗药赫塞汀治疗的适应病例，HER2(+) 型乳腺癌对于环磷酰胺联合蒽环类(AC) 化疗方案的疗效明显优于luminal 型, 前者的临床缓解率可达70%, 而后者为47%。该型虽然对化疗较为敏感,临床预后较差。常采用化疗+靶向治疗，使用1年赫赛汀治疗能使复发相对风险降低52%，3年无病生存增加12%。Basal-like 型：发病率为17.1%，ER 和/或 PR–，Her-2–，内分泌无效，化疗效果好，预后最差。其转移多发生于内脏及中枢神经系统。治疗选择化疗。在接受术前新辅助化疗(AC) 的乳腺癌患者中, 具有较高的总反应率及病理缓解率, 85%的患者出现临床缓解,其中27%达到病理完全缓解, 明显高于luminal 型乳腺癌。虽然对术前新辅助化疗敏感,病理缓解率高, 但在乳腺癌的分子分型中, 其预后仍最差。病理形态相同的乳腺癌，由于分子遗传学改变，在分子水平上呈现高度异质，从而导致肿瘤的预后及对治疗的反应差别很大。而以基因表达谱和基因芯片为基础提出的乳腺癌基因分型，能更精确的反应肿瘤的生物学行为，判断预后，并有利于选择和研究更具针对性的个性化治疗方法。应根据每一位患者的分子分型及其他相关因素，制定个体化、系统性的治疗方案。

上图为外院乳腺癌腋窝清扫术后上肢严重水肿 北京世纪坛医院乳腺中心 李艳萍乳腺癌常规进行腋窝淋巴结清扫的目的是切除转移的淋巴结, 确定分期, 估计预后,及制定综合治疗方案。近年乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB) 由于能够较准确评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能, 减少淋巴水肿的发生，提高患者生活质量而成为研究的热点之一。乳腺癌前哨淋巴结是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的第一站淋巴结，如果该淋巴结没有转移，其他淋巴结出现转移的几率非常小，估计在5%以下或更低。通过前哨淋巴结活检来预测腋窝淋巴结是否有转移，从而避免没有转移的腋窝淋巴结的手术清扫，减少术后患肢淋巴回流障碍性水肿、患肢疼痛等并发症，可简化手术程序，缩短手术时间，明显提高乳腺癌病人生活质量。美国临床肿瘤学会(ASCO)曾分析了超过一万病例的临床研究,结果显示SLNB 敏感性为71% ～100% ,平均假阴性率8.4% (0% ～29% )。文献报道美兰和99TC-SC 示踪联合法的假阴性率在3.2%～9.7%。多数研究者同意采用核素和染料联合作为示踪剂可取得互补效果,不仅可提高SLN 的检出率,还可降低假阴性率，乳腺癌SLN的平均数量是2～3枚, 15%的患者可有4枚或更多。对于腋下未触及肿大淋巴结的早期乳腺癌进行前哨淋巴结活检已经成为乳腺癌治疗指南的共同推荐及专家的普遍共识。（显示文章全文，支持分段换行 加粗 飘红 等格式）

杨**，女，54岁，已绝经，有乳腺癌家族史。因“乳头溢液一周入院”。乳腺触诊阴性。彩超检查未见异常；乳腺钼靶片见右乳外上方一簇异常钙化，结果回报：考虑DCIS(BI-RADⅤ级)，建议手术活检；乳管镜检查结果：乳管扩张症，浆细胞性乳腺炎。入院后在钼靶引导下导丝定位手术活检，病理证实为导管内癌，为病人行乳腺单切及前哨淋巴结活检，病人术后痊愈出院，未化疗。约30%～50%的乳腺癌伴有微钙化，其中有些乳腺癌病例没有肿块影，仅凭典型的恶性钙化特征而明确诊断。因此，细小的、颗粒状的成簇的微钙化点是乳腺癌的一个重要的早期表现。钼靶图像上的钙化可分为片状钙化、簇状钙化、细点状微小钙化等。恶性钙化灶的主要形态为泥沙状、分叉状、细线状，边界模糊，常沿导管分布。根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围，一般微小钙化点可位于肿块内或周围，总数目6～15枚，密度不均，大小不等。钼靶下乳腺异常钙化灶导丝定位活检手术在国外已经普遍应用于临床，我国目前应用尚不普遍。其应用范围主要是临床触诊阴性，而X线显示可疑恶性的病例。该方法简单，并发症少，诊断准确率高，值得推广使用。

不能触及肿块的乳腺肿瘤超声引导下导丝定位活检 李艳萍 高宏 王慧宇 张建梅 石晓毅 冯宇 乳腺癌的早期诊断,尤其当病灶尚不能被触及时发现,可以明显改善病人预后[1]。随着影像诊断技术的不断进步,通过超声或钼靶检查发现的临床不能触及的乳腺病灶（non-palpable breast lesions,临床不能触及的乳腺病灶（non-palpable breast lesions,NPBL）增多。外科医生常会遇到一些临床触诊阴性 但超声下发现乳腺肿块或钼靶片有异常的病例，有时一个病例超声检查可发现多个病灶。如何处理被检出的病灶，哪些需要手术活检，哪些需要继续随访观察，使检出的恶性或癌前病变得到及时处理，又使良性病变者免于不必要的手术是临床医生急待解决的问题。我们通过对临床不能触及肿块或触诊不满意的57例患者的60个病灶，施行超声引导下导丝定位手术活检，并对结果进行分析，探讨此方法的临床应用价值及可行性。 如何处理被检出的病灶，哪些需要手术活检，哪些需要继续随访观察，使得检出的恶性或癌前病变得到及时处理，又使良性病变者免于不必要的手术是临床医生急待解决的问题。我们通过对临床不能触及肿块或触诊不满意的57例患者(60个病灶)，施行超声引导下导丝定位手术活检，并对病理结果进行分析，探讨此方法的临床应用价值及可行性。 1材料与方法1.1 临床资料 北京世纪坛医院乳腺科2007年3月至2008年12月间收治住院病人57例（60个病灶），均为女性，年龄21~67岁，平均年龄42.5岁。所有病灶临床触诊不清或不能触及，但均被超声显示为低回声结节，大小3~16mm,边界清楚的39个病灶，边界欠清21个病灶，其中伴血流信号的18例，伴钙化的5例。5例可见后方回声衰减。所用高频彩超采用HP4500彩超诊断仪，探头频率为5~12MHz。将病人钼靶或核磁片取回重新阅读并与超声下病灶进行对比。1.2 定位方法及术中操作1.2 定位方法及术中操作术前下午行彩超引导下定位，患者体位与术中一致，使用巴德乳腺定位针，规格21G*10cm,导丝前端有Y型倒钩，预置在定位针内。利多卡因局部麻醉，使用穿刺引导架。针尖到达病灶边缘或内部后将导丝推入，使前端倒钩打开并固定入乳腺组织内，即原位释放。皮肤外的钢丝用塑料封贴紧贴皮肤固定，多余定位钢丝可剪掉。术前如病变高度可疑恶性，导丝定位时则避免直接刺入肿瘤之中，可定位于肿物边缘组织内。术中根据导丝的位置和方向设计手术切口，开皮后将导丝后段小心从穿刺点挑出显露于切开下，使得手术操作更方便，此步操作应轻柔，否则易致导丝被拔出。沿导丝引导方向，充分暴露导丝及所在腺体，扩大切除导丝定位的病变区，并送术中病理检查。 2．结果 60个病灶均一次定位成功，42个定位于病灶内，18个定位于病灶边缘，所有病灶连同导丝一起完整切除，送术中病理检查。当肿物在钼靶片上显示有微钙化时，术中以导丝定位为中心扩大切除病变区域，行术中标本X线摄片，直至见钙化灶被全部切除。病理结果显示：良性病变43例占75.4%,包括乳腺增生症25例，其中合并轻至中度乳腺上皮内瘤变（非典型增生）16例、伴沙砾体形成的5例；纤维腺瘤10例，导管内乳头状瘤6例，积乳囊肿伴导管扩张2例。恶性病变14例占24.6%，包括浸润性导管癌6例，导管原位癌早期浸润2例，导管内癌3例。浸润性小叶癌2例，浸润性导管癌合并浸润性小叶癌1例。57例中有32例有近期钼靶片，18例能在钼靶片上辨认出病灶，其中7例为恶性，5例有微钙化。未能辨认出病灶的14例中有2例乳腺癌。结果提示在钼靶片上可见的肿物恶性病变的可能性更大。3 讨论随着超声诊断技术的发展，病灶的轮廓、回声等信息可以在高分辨率超声检查中得到很好的辨识，因此临床触诊阴性而影像发现异常的乳腺病变增多，有关这方面的研究也倍受关注。超声常会发现乳腺内一些触不到的病变，如一些低回声或无回声病灶，有时能发现多个，给病人带来恐慌也给医生带来困惑,由于临床无法触及或触诊不清,术中极易漏诊，单纯随访又容易造成误诊。超声引导的细针穿刺、空芯针穿刺及真空辅助的mammotome活检在乳腺肿块的术前诊断中起到了积极的作用，但对于肿块不除外恶性时，外科医生更倾向于手术切除活检[2]。准确的病灶切除依靠准确的定位，目前乳腺病变的定位方法有超声术中定位方法以确定病变部位及手术切缘[3]；术前乳腺成像监控下放射性粒子乳腺内注射，术中γ探测仪寻找病变部位[4]；MRI引导下定位[5]及X线引导下导丝定位[6] ；彩超下着色定位和穿刺定位等[7]。超声术中定位需超声科医生术中协助外科医生寻找病变，较烦琐且耗时较长；放射性粒子乳腺内注射法需要有核医学科的协助，并非所有医院均有所需设备，放射性粒子对医务人员和患者也有不同程度损伤；MRI引导成本过高；X线引导与术中体位不一致，并且有放射性损伤。着色定位术中组织切除量较大。而本研究所采用的超声引导下导丝定位不需昂贵的设备,操作简单,耗时短，无放射损伤，病人耐受性好,成功率高。我们的研究中超声引导下导丝定位60个病灶，均一次定位成功，检出乳腺癌14例，占24.6%,与国外报道相似[8] ，高于国内报道[9]。可能与我们对乳腺恶性肿瘤超声下特点有较认真的研究,有针对性的选择病例进行活检有关。与X线立体穿刺金属导丝标记定位相比，超声引导与术中体位一致，更有利于手术切除；超声对医患双方均无损伤，而且时实成像，操作也更简便，这在致密型乳腺及年轻女性病人中意义更大，有着钼靶难以具备的优势[10]。临床医生仔细的询问病史及体检，了解乳腺恶性病变超声下的特点至关重要。我们的经验是对于有乳腺癌家族史、体检中有不对称性局限性腺体增厚、超声下肿块边界模糊不清或有毛刺、血流丰富特别伴有动脉血流、肿块伴有钙化或低回声病灶伴后方回声衰减者恶性病变可能性大，应积极定位活检。文献报道家族性乳腺癌占所有乳腺癌的20%-25%[11]，在我们的研究中，8例患者有乳腺癌家族史占14%，其中病理报告导管上皮非典型增生3例，乳腺导管原位癌早期浸润1例，该患者两名一级亲属患乳腺癌，来诊时乳腺触诊阴性，钼靶片上右乳外上方仅可见一簇异常钙化，未见肿块。超声虽未发现可疑病灶，但在右乳外上方见几枚点状强回声区，与钼靶片上位置相当，彩超引导导丝定位于钙化区，术中以导丝定位为中心扩大切除病变区域，行术中标本X线摄片，见钙化灶被全部切除，病理证实为早期乳腺癌。对临床不能触及肿块的病例,如何准确寻找并完整切除微小病变尤其是钙化灶,是外科手术活检的难点。钙化灶通常在术中难以触及,使手术具有一定盲目性,易漏诊。本组病例中超声检测到微细钙化5例，其中2例为乳腺癌，均在钼靶片上有显示。术中切除标本x线摄片是防止钙化灶遗漏的重要方法，标本上、下、内、外切缘用丝线做好标记后摄片，以便与原钼靶片比较，确定钙化灶是否被完全切除，如未切除，则按照标记扩大切除后再摄片比较，直至完全切除。本组3例乳腺癌患者，临床表现为不对称性限局性乳腺腺体增厚，触不到乳腺肿物，术后病理两例为浸润性小叶癌，另一例为浸润性小叶癌与浸润性导管癌混合型。小叶浸润癌的发病率约占浸润性乳腺癌的5%左右，在本研究中小叶浸润癌占5.3%。小叶癌早期起病较隐匿，多中心发生等特点使得患病乳腺局部呈不对称性增厚,临床需引起足够重视。对癌前病变的处理是乳腺癌真正意义上的预防，目前多数学者将乳腺导管上皮和小叶上皮非典型增生视为乳腺癌的癌前病变，其发生浸润性癌的危险性是一般人群的4-5倍[12]，本组研究中共检出乳腺上皮非典型增生16例。今后的研究中我们将继续扩大样本量，对超声下乳腺癌的特点进一步研究与把握，更有针对性的进行早期乳腺癌的预防和治疗。超声引导下导丝定位能发现癌前病变及早期癌，而且不需昂贵的设备,操作方便、直观,可以及时调整进针方向,病人的耐受性好,成功率高,使得NPBL病人得到及时诊治,减少手术切除范围,提高病灶切除率，是一种值得提倡、推广的好方法。