刘宁医生的科普号

放射治疗，也就是放疗，是利用很高剂量的放射线来杀死癌细胞，防止癌细胞扩散的一种治疗方式，放疗、化疗和手术治疗是目前治疗癌症的主要手段。当放射剂量低时，放射线可以用来透视人体，例如检查骨折时拍X光片；和上述原理一样，用来癌症治疗的放射线剂量很高，足以杀死癌细胞。放疗可以采用外照射方式：就是放射源位于患者体外一定距离，集中照射人体肿瘤所在部位；也可以采用内照射：就是将密封的放射源直接放入患者的肿瘤内部或尽可能地靠近肿瘤，达到杀死癌细胞的目的。有些患者在治疗癌症中会接受两种类型的放射治疗。目前，很多癌症患者需要接受放射治疗。在美国超过60%以上的癌症患者接受了放射治疗。对于一些癌症患者，放疗是唯一有效的治疗方式。放射治疗可以用来用来根治癌症,缓解癌症症状,当癌症不可能治愈时，放疗可以缩小肿瘤体积，从而缓解和减轻肿块过大而压迫正常器官。通过这种方式，放疗可以用来缓解患者病痛、预防患者失明和大小便失禁等问题。放疗需要多久起作用？①放疗不会立即杀死癌细胞。照射后的癌细胞需要经过数天或数星期的放疗才开始死亡，然后在治疗结束的几个星期或几个月后癌细胞会大批死亡。②放疗对健康细胞有何影响？放射线不仅可以杀死癌细胞或减慢癌细胞的生长，同时也会对癌细胞周边的正常细胞或组织有一定的损伤。在放疗结束后，大多数受损的正常细可以陆续恢复正常。在治疗期间，医生会通过以下几种方式最大限度地保护正常细胞，避免受到放射损伤：尽可能使用低剂量照射，放射治疗需要采用最大剂量照射癌细胞以确保杀死它们；同时，为保护正常细胞和组织，在照射时尽可能使用低剂量的照射量。实际照射剂量需在肿瘤组织和正常组织的剂量效应之间取得适当的折中剂量，即最佳剂量。因为肿瘤组织恢复慢，正常组织恢复快，为了使正常组织尽快恢复可以采用分次放射治疗；患者需要经历持续几个星期的一天一次的放疗或者一天两次的小剂量放疗。这样确保在杀死癌细胞的同时，保证正常细胞可以进行及时的修复。随着技术进步，现在精准放疗被广泛应用，随着放疗技术的发展，采用调强和三维适形技术确保癌细胞得到更高剂量照射的同时，减少正常细胞和组织的受照射剂量。我们不能只关注放疗的作用，其实放疗也会有副作用或不良反应。这是由于很高剂量的放射线在杀死癌细胞的同时，也不可避免地会损害癌细胞周围的健康细胞。放疗副作用和不良反应因人而异，有些患者可能会出现很多种副作用，有些人却不会。放疗会产生哪些副作用？许多接受放疗的患者都有皮肤反应和感到疲倦乏力的副作用；其它的副作用与患者治疗的部位有关系。皮肤反应包括患者皮肤变干、发痒、脱落或者起泡。这些症状的出现是由于放射治疗损伤了治疗区域内的健康皮肤细胞。如果出现这些症状，患者需要采取一些处理措施。疲倦乏力通常是患者个人一种的感受，导致疲倦乏力的因素有很多，也包括患者的心理因素。根据治疗部位不同，患者可能出现如下副作用：腹泻、脱发、口腔问题、反胃呕吐、吞咽困难、泌尿系统变化、性能力改变、绝大多数副作用会在放疗结束后的两个月内消失。放疗结束六个月以后发生的副作用或不良反应称为滞后副作用，其与患者治疗部位和放疗过程中所受的照射剂量有关。滞后副作用包括不孕不育、关节问题、淋巴水肿、口腔问题和诱发的癌症；也因人而异，患者需要和医护人员进行咨询。肿瘤的再程放疗一般来讲我们对一个部位的肿瘤，都会争取在一次一个疗程之内给予一个根治性的彻底的治疗。但是肿瘤有一大特点就是复发，可能在放疗结束之后的一段时间内，很长的一段时间，或者是一定的时间内这个部位又出问题了，在这会儿我们会考虑给病人做一个再次的放疗，就是肿瘤的再程放疗。在肿瘤的再程放疗的时候我们放疗科医生会更加小心、更加细致，我们一定要参考之前的放疗计划研究一下，患者的这个放疗部位肿瘤受了多大量，周围的正常组织受了多大量，仔细做一个评估之后才能制定再程放疗的方案。我们科室是胸部肿瘤，肺癌和食道癌是再程放疗最多的肿瘤，由于肿瘤和正常组织被放疗一次了，所以正常组织的耐受性会比以前低，也就是说风险更高了。胸部再程的第一个风险就是脊髓的受量问题：我们做放疗一般控制脊髓的受量是40Gy左右，脊髓的恢复是比较慢的，一般放射的亚致死损伤从6月开始修复,恢复大约25%，2年内逐步恢复，可达原耐受量的70%以上。所以对于再程放疗，我们会尽量避开脊髓，使脊髓的受量面积减少等方式防止脊髓出现损伤，当然为了降低正常组织的受量，有时我们也会和化疗联合，采用调强放疗等新技术；第二个风险就是食管癌复发的放疗：食管癌是治疗效果比较差的疾病，局部未控和复发常见，经过放疗复发的病人一般不能手术，所以再程放疗成为治疗的一个重要手段，临床观察，再程放疗对减轻患者症状，延长生存期有重要的意义，很多人建议再程放疗的剂量在50Gy-60Gy之间，剂量不低。但是放疗后狭窄非常常见，还有病人可以出现穿孔，从而影响生命，所以放疗之前需要做很多工作，如：有没有溃疡？有溃疡的特别是溃疡较深的放疗不能做，脊髓受量能最低到多少等等。在放疗期间我们还会给予对症处理，还会及时复位，缩小靶区等；据我们观察，食管癌的放疗疗效与个体差异相关，也就是说和肿瘤的敏感度有关，有些病人增加剂量还是无效，而退缩比较好的病人一般疗效也不错。第三个风险就是肺癌复发的放疗：肺癌治愈率大约45%左右，所以大部分病人会复发，而复发的病人很多失去了手术的机会，放疗成为了重要的治疗手段。再程放疗在肺癌中多见，病人能不能再程放疗？影响因素较多：①放疗间隔多长时间才能再次放疗？综合国内外文献，一般认为应该＞5个月以上；②第二个影响因素应该是肿瘤的大小了，如果肿瘤过大，正常肺组织受量过大，放射性肺炎的发生率会很高，一般我们认为肿瘤体积＞30cm2的，再程放疗就要小心了，因为很难把正常肺的受量降下来；③第三个影响因素就是脊髓了，脊髓的受量在前面说了，所以肺癌的再程放疗必须看看脊髓的受量能不能降到安全的范围，如果不能，放疗也不能做。所以，对于肺癌的放疗我们也是非常慎重，放疗之前需要考虑的因素很多，如：年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、肺功能等等。当然，再程放疗还有很多需要注意的事项，所以，放疗前请仔细倾听你的主管医生的安排和注意事项。[完]作者：山东省肿瘤医院赵伟

肿瘤患者的营养误区比任何其他疾病都要多，其中最常见的误区是忌口、偏饮偏食、迷信素食、迷恋保健品，其后果只能是营养不良、生活质量下降、生存时间缩短。破除误区、传授科学营养知识、提出合理饮食、营养建议十分重要。常见的问题什么食物可以预防和治疗肿瘤？如何吃可以使患者更快恢复？是否需要忌口？鱼、肉可以吃吗？吃素有效吗？“辟谷”能饿死肿瘤吗？人参、冬虫夏草等保健品及补品可以吃吗？与肿瘤患者一起吃饭会被传染吗？......NO.1鱼、家禽、家畜等是发物、是酸性食品，能吃吗？实际上，上述动物食物都是优质蛋白质来源，肿瘤患者蛋白质需求高于健康人。2009年欧洲肠外肠内营养学会(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指南提出：肿瘤患者的氨基酸需要量推荐范围最少为1g/（kg·d）到目标需要量的1.2~2g/（kg·d）之间。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8~2g/（kg·d），蛋白质中的三种常见氨基酸，即亮氨酸、缬氨酸和异亮氨酸的统称支链氨基酸（BCAA）应该达到≥0.6g/（kg·d），必需氨基酸应该增加到≥1.2g/（kg·d）。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质供给量应该达到2g/（kg·d）。而且营养学没有发物及酸性食品之说，更何况人体有强大的酸碱平衡系统。单纯素食无益于健康，主张荤素搭配，主张粗细搭配，植物性食物占70%~80%，动物性食物占20%~30%。粗加工食品与精加工食品搭配，细粮（米、面）与杂粮（玉米、小米、红薯等）搭配。反对忌口，反对偏食，建议增加食物品种，每天进食20种以上食物，每周进食30种以上，食物或营养素来源（包括产地）愈杂愈好：南方人增加一些北方食物，北方人增加一些南方食物；山区人增加一些海产品，海边人增加一些山产品；西方人增加一些东方食物，东方人增加一些西方食物。NO.2人参、冬虫夏草等保健品及补品可以吃吗？保健品是保健品食品的通俗说法，目前市场上常见的有补气益血的阿胶，抑制肿瘤生长转移的人参皂苷Rg3，提高免疫力的灵芝孢子粉，改善生活质量的保健品比如黄芪、三七等，这些都是中药类保健品，具有一定的保健功效，尚无充足的证据证实这些补品的抗肿瘤作用。电视、广播、报纸等各种新闻媒体大量有关保健品的广告，使肿瘤患者迷信“冬虫夏草”、“燕窝”、“人参”、“灵芝”等贵重补品，但保健品不等于营养素，不主张常规补充保健品，推荐以增加果蔬摄入量来补充植物化学物。日常饮食不足的肿瘤患者应该首先选择肠内营养剂进行口服补充。建议肿瘤患者应该选择适合肿瘤患者的身体特点和营养状况的专用营养品。NO.3“辟谷”能饿死肿瘤吗？肿瘤的“饥饿疗法”是指切断为肿瘤提供营养的血管，阻止肿瘤的生长，抗血管生成药物就是这个机理。即使患者不进食，肿瘤细胞也会抢夺患者的营养继续生长。饥饿不能饿死肿瘤细胞，只能引起营养不良，导致体重丢失，导致免疫力下降，使肿瘤生长更快，患者生存时间缩短。动物研究发现：高蛋白质配方喂养动物体重增加，肿瘤体积缩小，生存时间延长。营养良好不会促进肿瘤生长，而会提高免疫功能，帮助杀灭肿瘤，从而提高患者生活质量，延长患者生存时间。NO.4缺乏营养多喝汤就可以吗？传统观念认为营养都溶解在汤里面了，要补充营养喝汤就行了。于是，每天鸡汤、鱼汤、排骨汤......胃容量没多少了，饭、菜、肉也吃不进去了，营养状况却没有改善。汤里面除了大量的水分和一些可溶性物质外，不溶性成分很少。一般来说，肉汤、鸡汤蛋白质含量仅有1%-2%,远不及肉块15%-20%的蛋白质含量。白白浓浓的汤，看似营养丰富，其实是乳化的脂肪。因此每天喝大量的汤、不吃肉来补充营养是不可取的。适量喝汤能够促进食欲，增加消化液，有开胃的作用。但是大部分营养物质，特别是蛋白质仍在肉里，建议将汤和肉一起吃。如果吞咽困难、咀嚼困难、发热、卧床等肿瘤患者需要进食流食的话，可以将各种食材，如粮食类、蛋类、奶类、肉类、鱼类、豆制品、蔬菜类等，分别制备软烂，单独或混合用匀浆机（豆浆机）打碎，制成糊，熬成粥，这样既便于吞咽又有利于消化吸收。NO.5是否需要忌口“辛辣”食物？没有研究发现吃辣的地区肿瘤发病率、死亡率高于其他地区。辣只是一种味觉，与酸、甜、苦无异。适量辣椒是可以的，但是不要过量。NO.6肿瘤会被传染吗？癌症是不会传染的。癌症这种疾病，如肺癌、食管癌、乳腺癌等没有明确的传染性，但是肝癌的患者大部分都有肝炎，乙肝或者丙肝，如果它本身具有活动性，那么它就会有一定的传染性。NO.7放化疗期间出现骨髓抑制只用大枣、香菇、花生、猪皮等食补升血可以吗？没有哪种单纯的食物具有明显增加白细胞、血小板的功能。很多食物中的成分有促进骨髓巨核细胞增殖、提高自身免疫功能等作用，但食物中有效成分极少，难以起到治疗作用，进食过多影响正常其他事物进食，且易造成胃肠不适。食补只能起到辅助效果，不能替代药物。NO.8已经打营养针了，不吃饭也能满足营养吗？人体通过胃肠道进食是自然状态，营养吸收最好的部位是胃肠道，经口或胃肠道给予的肠内营养更符合生理需要。如果长时间不进食，肠黏膜就会萎缩，引起肠道菌群失调、肠道黏膜屏障作用被破坏，从而也易感染。对各种原因引起的进食障碍，可建立起有效的营养支持治疗通道（置入营养管等），只要肠道有功能，就使用它。除非无胃肠道功能或胃肠道不能利用，才会考虑输注肠外营养。

直播时间：2022年06月03日20:00主讲人：刘宁主治医师山东第一医科大学附属肿瘤医院放疗科问题及答案：问题：肺腺癌2B，有气道播散，10,11,12组淋巴转移，没有基因突变，免疫阴性，化疗四次后，需要放疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刘医生，放疗是把有肿瘤的那一块地方全部用射线整成死皮弄僵硬吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脑转移放疗效果好嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问肺癌晚期血管有破裂目前已做介入稳定放疗会解决破裂问题么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问护肝药是需要在化疗后有肝肾功能异常后再吃么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：听你的意思是血糖高的人癌细胞不容易控制视频解答：点击这里查看详情>>>问题：放疗会导致后面新长出来的淋巴结结构不清吗？化疗放疗后五个月淋巴结结构不清血流信号，PETCT无活性视频解答：点击这里查看详情>>>问题：对化疗药物副作用才痒的是不是胆红素高？问题：痒的厉害身上都挠破了药膏都用过了不管用视频解答：点击这里查看详情>>>问题：化疗后浑身痒痒怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：宫颈癌手术后多久可以放疗，有什么副作用问题：宫颈癌放疗有哪些副作用问题：宫颈癌手术后都就放疗合适视频解答：点击这里查看详情>>>问题：BNCT硼2023年有没有可能临床使用问题：化疗头皮上出现了痘痘视频解答：点击这里查看详情>>>

SMART-Brain 脑转移瘤的智慧放疗，更聪明的选择1.脑转移瘤的传统放疗方式脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%-60%，放射治疗是国内外临床指南推荐的脑转移瘤主要治疗方式，分为两种实现方式。一种是全脑放疗，就是对全部脑组织进行无差别照射，每次3Gy，照射10次，总量达到30Gy。全脑放疗的优势在于不会漏照任何隐匿的脑转移瘤，缺点一是受到正常脑组织的剂量耐受限制，只能给予较低的姑息性放疗剂量，肿瘤控制率时间短，中位生存期3到6个月，缺点二由于海马、内耳等重要功能区受到照射，患者常会在放疗后出现记忆力、计算力、定向力下降，有时还伴有听力受损、眩晕等表现。另外一种放疗方式是立体定向放疗或放射外科（SRS),就是仅仅对影像可见的脑转移瘤实施精准的高剂量照射，这种方式由于不把脑部其他组织作靶目标进行照射，所以副作用较低。但是，由于脑部转移时常常伴发磁共振/CT影像都无法显示的隐匿转移灶，仅对可见病灶进行照射的SRS治疗后脑转移瘤复发的机会非常大。国际上有过将全脑放疗和放射外科（SRS)联合的临床试验，联合组在治疗后3个月、6个月、1年时脑内肿瘤控制失败的概率仅为6.3%, 11.6%和15.0% ，而只行SRS放射外科治疗的患者失败概率高达24.7%, 35.3%和49.5% 。因此，该试验证实全脑放疗联合放射外科显著提升了脑转移的控制概率。但是由于联合治疗组患者出现了更多的认知功能下降而未能得到广泛认可。全脑放疗（全脑无差别照射）SRS放射外科（影像可见脑转移瘤高剂量照射）放射外科联合全脑放疗（黄线）较放射外科单独(蓝线）治疗脑转移瘤后的颅内肿瘤进展率显著降低2. SMART-Brain智慧脑放疗的提出与技术研发临床既需要高的脑转移瘤控制率，也需要保证患者的认知功能、记忆力、计算力、听力，提高患者生活质量。鱼和熊掌要兼得，这十分考验放疗工作者的智慧和能力。在于金明院士的支持下，袁双虎教授创新团队进行了深入的探索研究。因为在当前先进的影像条件下我们仍无法准确诊断和定位毫米或亚毫米级的隐匿脑转移灶，脑部的基础性照射仍不可或缺，可见脑转移瘤需要更高剂量照射才能达到有效控制。这看似无解的难题在深入调研后露出端倪。全脑放疗后的副作用及其严重程度主要跟一些重要功能区的照射剂量相关，例如全脑放疗后神经认知功能的下降主要是海马受到高剂量照射后功能损伤所致，全脑放疗后的眩晕、听力下降则与内耳受到高剂量辐射相关。而且脑转移瘤常见于皮髓质交界区，海马、内耳这些功能区域极少发生脑转移。同时，由于脑皮质、神经元、纤维传导束等相对稳定，很少增殖，对放射线不敏感，完全可以安全耐受一定量的放射剂量。因此，袁双虎教授在2015年国际首次提出基于调强技术实施同步脑转移瘤加量照射和重点功能区域（如记忆功能区海马、听力区内耳等）保护的脑部放疗方法（simultaneous modulated accelerated radiation therapy for elective Brain, 英文缩写SMART-Brain，中文缩写智慧脑放疗）。SMART-Brain的具体方法为：患者接受每天1次功能保护性脑照射，即在保护与记忆、听力、视力相关的海马、内耳、晶体等重要功能区域的基础上实施脑照射，每次3.0Gy，直至照射剂量达30Gy；同时给予可见脑转移瘤灶每次4.0-5.0Gy的高剂量照射，直至总剂量达40-50Gy，放疗在2周内全部完成。课题组多学科联合攻关团队先后克服了磁共振图像与定位CT图像准确融合、海马及内耳高清成像与勾画、功能保护及肿瘤同步加量计划等技术难题，使SMART-Brain成为从定位图像采集、融合配准、靶区勾画到计划制定及实施均有标准规范流程的成熟技术，并已经在全国40多家中心开展多中心随机对照研究（CRTOG1702/1703）。3. SMART-Brain智慧脑放疗的优势（1）肿瘤控制率高智慧脑放疗（SMART Brain）在保护重要功能区域的基础上将全脑放疗及可见脑转移灶加量照射相结合，提高了颅内肿瘤的控制率。截止到2018年底，接受SMART-Brain智慧脑放疗的入组患者在放疗结束后3个月复查颅脑MRI检查，有效率高达100%,其中13% 完全缓解（CR）、68% 部分缓解（PR）、19% 稳定（SD），没有患者进展。6个月时的颅内控制率仍高达89%。（2）脑功能保护好常规的全脑放疗后常出现神经认知功能的下降，主要表现为即刻记忆和延迟记忆的下降，有报道全脑放疗后智力状态检查量表（MMSE）评分与放疗前相比下降达30%。而SMART-Brain智慧脑放疗前后的智力状态检查量表（MMSE）评分无显著差异，记忆、命名、计算、定向力、听力、视力等功能基本保持稳定。入组患者也未出现2级以上的中耳炎及听力下降、眩晕等内耳受损的副反应。（3）疗程短、费用低智慧脑放疗( SMART-Brain) 实现了预防性脑照射、肿瘤局部加量与功能保护的同步进行，放疗在2周内全部完成。传统方法需要先全脑放疗2周，完成后再肿瘤局部加量，需要3到4周，与之相比，SMART-Brain显著减少了放疗次数，缩短了放疗时间，也减轻了患者家庭的经济负担和时间成本。(4)形象保护潜力对于患脑转移的爱美女士，智慧脑放疗还可以尽量保护头皮生发层，最大限度的减少永久性脱发及毛囊损伤，提高放疗后毛发再生率及再生头发的质量。SMART-Brain有望为患者留住美丽，留住智慧，保存尊严，提高生活质量。SMART-Brain 智慧脑放疗相关技术展示及典型病例1.SMART-Brain技术薄层扫描对海马的显示：2.薄层延迟扫描对颅内多发病灶的显示3. 单发病灶的SMART-Brain计划4. 多发病灶的SMART Brain计划5.SMART-Brain智慧脑放疗典型病例【完】作者：山东省肿瘤医院 赵芬 袁双虎 编辑：刘宁

乳腺癌患者在进行保乳术或改良根治术后，通常会进行必要的乳腺癌术后放射治疗。肺的放射性损伤就是十分严重的并发症之一，主要表现为急性放射性肺炎和放射性肺纤维化，严重影响患者的生命安全。放射性肺损伤这么可怕，没有办法预防吗？那些常见放疗措施可进行肺组织的功能保护？我们今天就来说道说道吧！产生放射性肺损伤的因素是多方面的，放疗发生放射性肺损伤与受照射剂量体积、放疗技术、呼吸门控技术、体位固定方式等密切相关。肺受照射剂量体积影响：首先,正常肺组织接受的放疗剂量大小和受照射体积是公认的放射性肺炎的相关因素，多以肺V20、V30及平均肺受量的大小为主要研究对象。而乳腺癌术后放疗患者的正常肺组织受照射大小主要与放疗设野有关。研究显示采用胸壁野+锁腋野放疗的患者发生放射性肺损伤的比率高于采用胸壁野+锁骨上野放疗的患者，这是由于锁腋野的下界多在第二前肋水平，有较多体积的肺尖受到照射，而锁骨上野下界在第一前肋水平以上，受照射肺体积较少。另外胸壁野切线照射时肺受照厚度(CLD)也与放射性肺炎的发生有关，有研究表明当肺受照厚度(CLD)在1～3cm时，放射性肺炎发生危险在2%以内，而当CLD>4cm时，放射性肺炎的发生危险将达10%以上[2]。在我们医院，我科一贯严格按照RTOG靶区勾画标准，结合患者实际，采用我院引进的世界顶级放疗技术及在线影像引导技术，为患者提供精准的放疗，极大地避免了放射性肺损伤的发生，保护正常肺组织。放疗技术影响：其次，随着科技的进步，现代放疗技术的逐步提高已成为降低放射性肺损伤发生的关键因素。三维适形放射治疗（3DCRT）通过多叶准直器(MLC)技术实现每个照射野的形状与靶区体积在该方向的投影形状一致而保护正常组织。而IMRT放疗技术是计算机通过特定目标函数这一优化手段来达到我们想要的靶区剂量分布，靶区内各点剂量分布高，而周围正常组织剂量曲线梯度下降很快，可以更好的在提高肿瘤局部控制率的同时最大程度的保护心脏、肺等重要器官。调强放射治疗（IMRT）较3DCRT相比增加了靶区的剂量均匀度，降低周围正常组织高剂量区，可显著改善乳腺癌患者放疗靶区的均匀性，可使肺受照量减少30％，相对于其他放疗方式IMRT放射治疗是我国乳腺癌保乳放疗的最佳放疗方式[3，4]。呼吸门控技术影响：同时，呼吸门控技术的实施也可为放疗中肺组织保驾护航。实现方法主要包括自主呼吸控制(ABC)、实时肿瘤跟踪系统(IGRT)、呼吸门控系统(RGS)、四维CT扫描(4D-CT)等。呼吸门控技术能较好的限制靶区的运动，其中配合ABC系统使用深吸气后摒气(DIBH)技术使患者肺及心脏远离胸壁，既提高了靶区的精确度又降低了重要器官照射剂量。合理利用呼吸门控技术，能够减少肿瘤移动，不但提高治疗的准确率，同时减轻正常组织的损伤[5]。而且对于早期保乳术后患者，保乳术后加速部分乳腺放疗(APBI)亦是一种相当不错的选择。APBI主要针对早期保乳癌术后瘤床区的部分乳腺及周围给予针对性放疗，一般照射方式为每天2次，单次剂量3～4Gy，两次照射的间隔时问不少于6h，共照射10次，生物剂量可达到45Gy左右，主要针对低危组的乳腺癌术后患者。APBI与全乳放疗相比明显降低靶区体积，同侧肺及心脏也得到很好的保护[6]。体位固定方式影响：再者，除外放疗剂量及技术对肺损伤的影响不同，体位固定同样影响到患侧肺组织的损伤。乳房因其器官比较特殊，属于非刚性器官，活动度大、体位固定较难，尤其是保乳术后的患者定位难度更大[7]。且人体胸廓的前后径为上部小下部大，患者平躺时胸壁不能保持水平，放疗时尤其是乳腺癌切线野照射底边与胸廓的走向不平行，使得照射野下部包括的肺组织较多。因此，合适的体位固定方式是整个放疗过程的基础，既能有效降低摆位误差，又提高患者整个放疗过程的重复性，从而保证精确放疗的实施及保护危及器官。目前乳腺癌调强放疗常见的体位固定方式有热塑成型网罩固定技术、真空袋固定技术和乳腺托架固定技术以及乳腺托架联合真空垫固定技术[8]。其中，乳腺托架通过对患者乳腺托架的参数进行调节，包括头枕位置、手臂撑架角度和高度，尽量使病人的胸廓走向与床面保持平行，以减少肺部组织的受量，并增加了膝垫，且有位置刻度，有效防止患者下滑。乳腺托架定位患者体位所成角度使胸壁野及锁骨上野之间能更好的衔接，从而提高了靶区剂量的均匀度，减少两野衔接之间的剂量高区，同时又能降低周围正常组织(同侧肺及心脏)的剂量[9]。在我科，积极开展乳腺托架定位技术，做到更准确，更高效，更舒适。总之，防治放射性肺损伤预防重于治疗，在设计放疗计划时要全面评估患侧肺所受照射剂量，照射范围和体积，采用最适体位固定方式定位，选用恰当的放疗技术实施放疗。密切观察放疗中、放疗后病情变化，患者一旦确诊则需要及时治疗，通过早发现、早治疗的措施有效控制放射性肺损伤，将其危害控制在最小范围内。参考文献1．王淑莲，刘跃平，孙倩，等.放射肿瘤学-治疗策略与实施[M]．天津科技翻译出版公司,2001.295．2．BomsteinBA，ChengCW，RhodesLM，eta1.Cansimulationmeasurementsbeusedtopredicttheirradiatedlungvlumeinthetan-gentialfieldsinpatientstreatedforbreastcancer[J]IntJRadiatOncolBiolPhys1990,18(1):181-187.3．JinGH,ChenLX,DengXW,eta1.Acomparativedosime-sricstudyfortreatingleft-sidedbreastcancerforsmallbreastsizeusingfivedifferentradiotherapytechniques：conventionaltangentialfield,filed-in-filed,tangenti-IMRT，Multi-beamIMRTandVMAT[J].RadiatOncol,2013,8(1):89-97.4.张桂芳,卢洁,尹勇等.直线加速器二级准直器在乳腺癌根治术后调强放疗计划中的应用.中华放射医学与防护杂志2017,8:594-598.5．NitscheM,PahlR,HuberK,etal.Cardiactoxicityafterradiotherapyforbreastcancer：Mythsandfacts[J].BreastCare,2015,10(2):131-135.6．FormentiSC,HsuH,Fenton—KerimianM,etal.Proneaeceleratedpartialbreastirradiationafterbreast—conservingsurgery:Five-yearresultsof100patients[J].IntRadiatOncolBiolPhys,2012,84(3):606-611.7．KAWAMuRAM,MAEDAYAMAMOTOK,etal.Developmentofthebreastimmobilizationsysteminpronesetup:theefectofbrainpronepositiontoimprovethebreastsetuperor[J].ApplClinMedPhys,2017,18(4):155-160.8．PETILLIONS,VERHOEVENK,WELTENSC,etal.Eficacyandworkloadanalysisofafixedverticalcouchpositiontechniqueandafixed-action-levelprotocolinwhole-breastradiotherapy[J].ApplClinMedPhys,2015,16(2):5265.9.CanneyPA,SandersonR,DeehanC,etal.Variationintheprobabilityofcardiaccomplicationswithradiationtechniqueinearlybreastcancer[J].BrRadiol,2001,74(879):262-265.end作者：山东省肿瘤医院 王素贞 袁双虎 编辑（刘宁）

肺癌放疗过程中如何保护肺功能放射治疗是治疗肺癌的重要手段，但是放射线杀灭肿瘤细胞的同时，会存在一个很重要的问题，就是如何最大限度地保护肿瘤周围正常肺组织的功能。理想的精确放疗应该做到像精确制导导弹一样，精确打击目标的同时，不伤及无辜。那么我们怎样在放疗过程中多保护正常肺组织呢？有以下几个方法：01精准勾画肿瘤，减少不必要的照射结合先进的影像设备和定位技术，在CT/MRI定位的基础上，结合PET/CT有助于区分常规CT/MRI检查不易区分的淋巴结炎还是转移淋巴结，从而减少不必要的靶区范围。当存在肺不张或阻塞性肺炎时，PET/CT也能提高靶区勾画的准确性，减少不必要的照射范围。02精准评估或控制呼吸运动肺内肿瘤的位置会随着呼吸运动发生改变，尤其是下叶肿瘤受呼吸影响大，可能会造成肿瘤脱靶，导致肺癌放射治疗的疗效不理想。在以往，常规情况下采用扩大靶区的方法避免脱靶，但这就增加了正常肺组织受照射的风险。我们可以采用4DCT定位技术，获得十个呼吸时相的图像，确定肿瘤的移动范围，避免盲目外扩导致过多的正常肺组织受照射，合理地缩小照射范围，提高放射治疗的精度。还可以采用主动呼吸控制系统(active breathing control，ABC)，这适用于呼吸功能好的患者，主动呼吸控制系统主要包含呼吸系统和手控开关。需要患者用鼻夹子夹住鼻孔，含住口含器，经口含器平静呼吸，并在电脑中设置一个临界值，这个值的设定以患者感到舒适为原则，吸气达到临界值时让患者按下开关，启动主动呼吸控制系统，口含器阀门关闭，维持屏气状态，屏气一段时间后再正常呼吸调整状态，再重复屏气，经过集合循环放射治疗就在屏气的时间内执行完毕了。对于肺功能稍差的患者，也可采用腹部加压袋，减少由呼吸运动导致的肿瘤位移。03精准保护功能肺组织SPECT检查可以确定功能好的肺组织和功能不好的肺组织，制定放疗计划时，有计划的保护功能好的肺组织，减轻其损伤，预测毒副反应。肺通气/灌注成像技术（V/Q SPECT）能全面评估患者的肺功能，研究显示【1】：患有慢性阻塞性肺疾病的患者，肺通气指数可以预测放射性肺损伤；没有慢性阻塞性肺疾病的患者，肺灌注指数在预测放射性肺损伤方面更有意义。中央型非小细胞肺癌患者，肺通气指数可以预测放射性肺损伤；周围型非小细胞肺癌患者，肺灌注指数在预测放射性肺损伤方面更有意义。04精准预测组织耐受力,避免过度照射我们开发了基因水平的放射敏感性预测方法【2】：携带基因表型TGF1509CC者较TGF1509CT者更易发生中重度放射性胸部损伤(2.6±0.3vs.1.6±0.3,p=0.009)。建立了基于血清IL-8值、TGF-β1比值、平均肺受量三个参数的预测放射性肺损伤模型，在这个模型【3】里，治疗前IL-8<7.6 pg/mL，2周时TGF-β1数值比治疗前TGF-β1数值≥0.5，平均肺受量≥14 Gy者容易发生放射性肺损伤。通过以上诸多手段，我们在放射治疗过程中既能精准的打击肿瘤，又能预测并有效的减少正常肺功能的损伤，从而顺利地进行放射治疗，达到治疗肺癌的目的。[完]作者：山东省肿瘤医院 于清溪 袁双虎 编辑（刘宁）