姚建华医生的科普号

膝关节多发韧带伤较常见的类型是前交叉韧带（ACL）合并内侧副韧带损伤，后交叉韧带合并后外角损伤(PLC)，前后交叉韧带合并内外侧副韧带损伤等，这些损伤的诊断及治疗均有大量文献报告。近来Jeffrey等[1] 分析前交叉韧带损伤手术重建后失败原因，认为后外角损伤未修复是原因之一。但是前交叉韧带损伤合并后外角损伤少见，Ross等[2]总结十余年膝关节韧带损伤病人，只有13例诊断前交叉韧带损伤合并后外角损伤，尚无其他文献报道。我科2003年12月至2004年5月，诊治2例前交叉韧带损伤合并后外角损伤病例，介绍如下：典型病例病例一：女，22岁，6年前左膝上前内侧被汽车撞伤，当时左膝关节肿胀，疼痛，活动受限，X线片未见膝部骨折脱位，在当地医院给予石膏制动6周后开始功能锻炼，能行走后发现路面不平时明显感到左膝关节不稳，反复打软腿，带护膝后不稳感稍好转，6年来一直不能参加对抗性运动。入院查体：前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性，内侧应力试验阳性，张口感明显，拨盘试验阳性，MRI示左膝前交叉韧带和外侧副韧带不连续。ACL重建采用异体腘绳肌腱两根穿过固定钮扣（施乐辉公司的Endbutton）成四股异体肌腱，将肌腱经胫骨骨道牵引入股骨骨道内，翻转股骨侧button成功，完成股骨侧肌腱固定，之后在屈膝30°位拉紧肌腱，通过导针用可吸收软组织界面螺钉固定胫骨侧骨道内的肌腱，完成ACL重建。PLC重建：膝关节外侧切口，显露腓骨头及股骨外髁，在腓骨头前方外侧副韧带附着点稍下方向腓骨头后上方钻入2mm克氏针，用6mm空心钻钻腓骨头骨道，将半腱肌腱穿过腓骨头，之后在股骨外髁钻入2mm克氏针测试等长点，通过该导针钻股骨骨道，将肌腱引入股骨骨道，屈膝30°位拉紧肌腱，股骨端用可吸收界面螺钉固定。前方一根韧带重建外侧副韧带，后方一根韧带重建腘腓韧带。康复计划：该病人为多发韧带伤，康复相对保守，头四周膝关节伸直位制动，其间病人加强股四头肌等长功能锻炼，推髌骨；四周后开始在绞链支具保护下练习屈膝功能，至6周时屈膝达90°，8周时膝关节屈曲度恢复正常，8周前支具保护扶拐下地行走，8周后去除支具保护，自由行走，3月后可直线慢跑，4月后可变向跑，，半年后参加对抗性运动。经6个月随访，该病例膝关节稳定性完全恢复，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，内侧应力试验阴性，拨盘试验阴性，膝关节能完全伸直，屈曲达135°；行走及直线跑时无关节不稳感。病例二：男，54岁，右膝上前内侧被汽车撞伤4h入院。入院查体：右膝关节肿胀，外侧关节间隙上下皮下淤血，压痛，前内上方皮下淤血、压痛明显，浮髌试验阳性，前抽屉试验阳性，内侧应力试验阳性，张口感明显，拨盘试验阳性。X线片、CT片示股骨内髁有裂纹骨折，MRI示右膝前交叉韧带和外侧副韧带不连续。关节镜探查，股骨内髁有压陷性骨折，外侧关节间隙增宽，腘肌腱断裂，外侧关节囊破裂，前交叉韧带断裂，一期行后外侧结构切开修复，术中见外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱、腓肠肌外侧头部分及外侧关节囊完全断裂，将这些结构用爱惜康5号线原位缝合，前交叉韧带未重建。经8个月随访，该病例感关节不稳，即使在膝关节伸直位，路不平时仍有不稳感，内侧应力试验和前抽屉试验阳性。讨 论一、损伤机制Hughston等[3]第一次强调涉及膝关节外侧间隙不稳定复杂的性质，将外侧不稳定分成六类，其中研究最多的是后外侧旋转不稳定，即外侧胫骨平台相对于股骨外髁向后旋转半脱位，损伤机制为外力作用于胫骨前内侧，造成后交叉韧带和后外侧结构损伤，这是最常见的损伤方式[4]。前外侧旋转不稳定指外侧胫骨平台相对于股骨外髁向前半脱位，产生这种情况可能有两个原因，一是前交叉韧带损伤合并后外角损伤，这种损伤较少见，损伤机制不清，而前交叉韧带合并内侧副韧带损伤产生的前内侧旋转不稳定较常见；二是前交叉韧带慢性损伤后，外侧结构松弛所致，主要表现为前抽屉试验阳性，轴移试验阳性。从我们治疗的陈旧和新鲜各一例前外侧旋转不稳定分析，外伤暴力均较大，外力作用于股骨内髁前内上方，致使股骨后移，相对造成胫骨前移，前交叉韧带应力增加，当暴力超过前交叉韧带屈服点时，可造成前交叉韧带断裂，由于同时有向外的力量，造成膝关节内翻，暴力大时造成后外侧结构损伤，其中腘腓韧带断裂后对胫骨的旋转限制消失，在股骨受到后外侧暴力时，胫骨向前方半脱位会更明显，进一步加重前交叉韧带损伤。二、后外角的解剖后外角（PLC）的解剖很复杂，后外角韧带结构关系紧密。Seebacher等[5]将其分为三层，第一层主要有股二头肌腱、髂胫束，第二层主要有外侧副韧带，腘肌腱、腘腓韧带，第三层有关节囊、腓肠肌外侧头。其主要功能是限制膝关节内翻，外旋和限制胫骨相对于股骨后移外旋。这三层结构中，研究最多的是第二层结构，特别是对腘肌腱和腘腓韧带的重要性的认识，腘肌从胫骨近端后方起始，止于股骨外髁外侧副韧带附着点前下方，其行程中有腘腓韧带将其与腓骨头连接，腱性部分经关节内与外侧半月板形成连接。目前认为腘肌是膝关节外侧结构中重要的动力性结构，腘腓韧带限制胫骨相对于股骨外旋[6]。LaPrade等[7]从尸体解剖研究认为维持后外侧稳定结构主要是外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带和腓肠肌外侧头。三、诊断和治疗前交叉韧带损伤合并后外角损伤发生率低，Ross等[2]总结十余年膝关节韧带损伤患者，只有13例证实前交叉韧带合并后外角损伤。在临床往往由于认识不足，且急性期患者膝关节疼痛，体征较难查出，诊断有一定困难；而陈旧损伤一般较明显，主要的阳性体证有前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，内侧应力试验阳性，张口感明显，拨盘试验多在300位阳性。Ross认为MRI检查是最敏感的辅助检查，矢状位上了解前交叉韧带损伤征象，冠状位可看到后外角结构损伤。我们2例患者MRI均能显示损伤结构，是明确诊断不可少的检查，建议膝关节外伤后有关节积血的患者做MRI检查。临床表现和MRI影像相结合，能早期诊断前交叉韧带损伤合并后外角损伤。前交叉韧带损伤合并后外角损伤的治疗时机非常重要，Ross等[2]认为外伤后两周内行后外角解剖修复最为重要，新鲜创伤后外侧结构原位加强缝合固定，韧带能愈合，可完全恢复其稳定性，而2周后直接缝合修复效果差，需要用韧带移植重建后外角结构；Stannard等[8]比较了后外侧复合体修复与重建的效果，认为一期行外侧副韧带重建能有效恢复外侧稳定性，而单纯原位修复外侧结构，失败率高达37%，因此对于外侧副韧带及腘肌腱实质部撕裂的病人，行外侧副韧带重建，外侧副韧带骨性附着点斯脱，早期原位修复固定。Noyes等[9]在重建外侧副韧带的同时，要求同时重建前交叉韧带，如果不修复前交叉韧带，外侧结构会继发松弛，本文例2就是教训，因为急诊未修复前交叉韧带导致后外角结构松弛。陈旧损伤病例手术时，重建前交叉韧带、后外角重建有多种方法[10]，但效果较好的是分别将外侧副韧带和腘腓韧带重建，才能较好恢复膝关节内翻和外旋不稳定。参考文献[1]Jeffrey TH,Moorman,Claude TM. ACL Reconstruction Failure and Posterolateral Corner.Sports Medicine and arthroscopy review,2005,13:103-108.[2]Ross G,DeConciis GP,Choi PK,et al.Evaluation and treatment of acute posterolateral corner/anterior cruciate ligamentinjuries of knee. J Bone Jiont Surg (Am,)2004,Supple 2:1 -7.[3]Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, et al. Classification of knee ligament instabilities. Part II: The lateral compartment. J Bone Joint Surg (Am),1976,58:173-179.[4]Gollehon DL,Torzilli PA,Warran RF.The role of the posterolateral and cruciate ligment in stability of the human knee.J Bone Jiont Surg (Am),1987,69:233-242.[5]Seebacher J, Inglis A, Marshall J, et al. The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg (Am), 1982,64A:536-541.[6]Stubli HU, Birrer S. The popliteus tendon and its fascicles at the popliteal hiatus: Gross anatomy and functional arthroscopic evaluation with and without anterior cruciate ligament deficiency. Arthroscopy, 1990;6:209-220. [7] LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, et al. The posterolateral attachments of the knee: A qualitative and quantitative morphologic analysis of the fibular collateral ligament, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral gastrocnemius tendon. Am J Sports Med, 2003,31:854-860.[8]Stannard JP, Brown SL, Farris RC, McGwin G Jr, Volgas DA. The posterolateralcorner of the knee: repair versus reconstruction. Am J Sports Med, 2005,33:881-888.[9]Noyes FR, MD, Barber-Westin SD. Posterolateral Knee ReconstructionWith an Anatomical Bone–PatellarTendon–Bone Reconstruction of theFibular Collateral Ligament. Am J Sports Med,2007,35:259-273.[10]Veltri DM, Warren RF. Operative treatment of posterolateral instability of the knee. Clin Sports Med,1994,13:625. 图一：急性损伤病例x线片显示 图二：显示右侧股骨内髁压陷骨折外侧副韧带股骨附着点斯脱骨折图三：冠状位显示外侧副韧带损伤，股骨内髁水肿，矢状位显示前交叉韧带断裂前交叉韧带损伤合并后外角损伤的机制与治疗姚建华 朱兵 黄炎北京军区总医院全军骨科研究所姚建华：男，1966年10月出生，医学硕士，主任医师，从事关节外科及运动损伤研究。通信地址：北京市东城区南门仓5号北京军区总医院骨科邮政编码：100700联系电话：13611112858E-mail: dryaojianhua@163.com

摘要 目的：介绍小切口显露后交叉韧带胫骨附着点，直视下复位、螺钉或爱惜邦5号线固定的方法。方法：治疗14例后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折，其中一例陈旧性骨折，13例有血关节，14例后抽屉试验阳性，台阶征阳性，重力试验阳性。X线片均显示胫骨平台后方撕脱骨折块。采用膝后内侧直切口，长约6厘米，从腓肠肌内侧头与腘绳肌腱间显露后关节囊，将腓肠肌内侧头向外牵，后关节囊正中纵行切开，直接显露骨折部位，直视下将骨折复位，5例用可吸收螺钉固定，6例用中空加压螺钉固定，3例用爱惜邦5号线固定，术后支具制动6周。结果：经8-12月随访，所有病例无关节不稳表现，关节活动度好，骨折均骨性愈合，13例后抽屉试验阴性，1例后抽屉试验1+，但台阶征阴性。结论：膝后内侧小切口显露后交叉韧带胫骨附着点，直视下复位固定，创伤小，无需显露腘窝神经血管，较为安全；后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折应早期手术治疗。关键词：后交叉韧带 胫骨斯脱骨折Treatment of Avulsion Fractures of the Posterior Cruciate Ligament from the TibiaYao Jianhua, Wang Renrun, Zhu Bin.Department of orthopeadic Beijing army genenral hospital ,Beijing 100700Abstract Objective To introduce a miniincision with an open posterior screw or 5 Ethibond suture fixation technique, for the treatment of posterior cruciate ligament (PCL) tibial bony avulsion. Methods: Fourteen avulsion fractures of the PCL from the tibia have undergone .There were thirteen acute fractures with hemarthrosis .physical examination showed posterior drawer test ,step sign and gravity test positive. X-ray films showed PCLtibial bony avulsion. Through a medial posterior approach of the knee, With dissection on the medial border of the medial head of the gastrocnemius and by lateral retraction, the posterior capsule was safely exposed. a posteromedial capsular incision allows adequate exposure of the tibial attachment. Fractures were reduced and fixed with absorbable screw in five cases,AO cannulated screw in six and 5 Ethibond in three.The lower limbs were immobiled six weeks by orthosis. Result The patients were follow-up 8-12 months postoperatively, none patient had instability of the knee ,the function of the keen were excellent,the fractures were bone union. Examination revealed posterior drawer test negative in 13 and step sign negative in all patients. Conclusion PCL tibial bony avulsion can be exposed, reduced and fixed through a mini medial posterior approach of the knee. The simplified approach which is safely does not transect or expose neurovascular structures.Early operation is benefit to avulsion fracture of the PCL from the tibia.Key Words: Posterior cruciate ligament Tibial avulsion fracture后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折的治疗姚建华 王仁润 朱兵随着交通事故发生率增加，后交叉韧带损伤机会明显增高。后交叉韧带损伤后选择手术治疗的指征严格，后抽屉试验在二度以内建议保守治疗，三度损伤才建议手术重建修复,但后交叉韧带胫骨附着点斯脱骨折引起的膝关节后向不稳，一般认为需早期手术治疗，将骨折复位内固定，可获得较好的临床结果〔1〕。膝关节后关节囊显露多采用通过膝关节后方S形切口，手术创伤大，有损伤神经血管的风险，我们采用膝后内侧纵形小切口显露后交叉韧带胫骨附着点骨折块〔2〕，用螺钉或爱惜康5号线固定骨折块，手术创伤小，获得较好的临床结果，报告如下。1. 资料与方法1.1 一般资料我院于2002年8月至2007年3月，治疗14例后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折，其中一例陈旧性骨折。男12例，女2例，年龄18--46岁，平均32.2岁；11例车祸伤，3例胫骨前方撞击伤，13例有血关节，14例后抽屉试验阳性，台阶征阳性，重力试验阳性。X线片均显示胫骨平台后方撕脱骨折块，移位明显。除一例陈旧骨折外，均在伤后14天内手术治疗。1.2 手术方法采用膝后内侧直切口，长约6厘米，从腓肠肌内侧头与腘绳肌腱间显露后关节囊，屈膝90度，将腓肠肌内侧头向外牵，显露后关节囊，在后关节囊正中纵行切开4厘米，直接显露骨折部位，直视下将骨折复位。如骨折块大，用螺钉固定方法简单有效，本组有5例用可吸收螺钉固定，6例用AO中空加压钛质螺钉固定，在屈膝70度，做前抽屉位固定；如骨折块小，无法用螺钉固定，可用爱惜康5号线在后交叉韧带胫骨附着点编织缝合，之后从胫骨附着点向胫骨前内侧钻两个2毫米骨孔，将线引致胫骨前内侧拉紧，屈膝70度做前抽屉位打结固定。术后支具制动6周，每天练习推髌骨和股四头肌功能，4周后开始练习膝关节屈曲，6周达90度，8-10周关节功能基本恢复正常。1.3 结果经8-12月随访，所有病例无关节不稳感，无打软腿现象；关节活动度好，伸屈活动均不受限，关节无反复肿胀，13例后抽屉试验阴性，1例陈旧性骨折病人后抽屉试验阳性，但台阶征阴性。术后3-4月X线片显示骨折均骨性愈合。2. 讨 论1990年Burks等〔2〕从后内侧入路显露后交叉韧带胫骨附着点，从腓肠肌内侧头与腘绳肌腱间显露后关节囊，将腓肠肌内侧头向外牵，无需显露腘窝神经血管，较为安全，创伤小。近年来国内外均有学者尝试在关节镜辅助下行后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折固定术[3-4]，但是该术式要求术者有较熟练的关节镜技术，学习曲线长，而且手术时间较切开手术长，骨折复位不如切开复位好，固定也较困难。因此我们更倾向于采用后内侧小切口显露后交叉韧带附着点，直视下骨折复位固定。Compbell等〔5〕通过标本体外实验得出后交叉韧带胫骨附着点斯脱用螺钉固定或用两根5号爱惜邦线固定均能提供足够的初始固定强度，因此根据斯脱骨折块的大小，术中可采用不同的固定方式。斯脱骨折块完整，大于0.5Xo.5厘米2，可用螺钉固定；骨折块较小，无法用螺钉固定，可用爱惜康5号线在后交叉韧带胫骨附着点编织缝合固定。新鲜骨折早期手术有利于骨折完全复位，我们这组病例13例为骨折后2周内行切开复位内固定，关节稳定性完全恢复。因此，我们认为后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折应早期手术治疗，最好在伤后2周内将骨折复位内固定。参考文献1.K.M. Chan ,Freddie Fu, Nicola Maffulli et al.《骨科运动医学的最新观点与争论》.北京医科大学出版社，2.Burks RT, Schaffer JJ.Asimplified approach to the tibia attachment of the posterior cruciate ligament.Clin orthop 1990;254:216-219.3.黄讯悟，孙继桐，关长勇，等.关节镜下治疗后交叉韧带胫骨附着部斯脱骨折.中华创伤骨科杂志，2006，8:91-92.4.Kim SJ,Shin SJ,Choi NH,et al.Arthroscopically assisted treatment of avulsion fractures of the posterior cruciate ligament from the tibia.J bone Joint Surg(AM),2001,83:698-708.5.Campbell RB, Torrie A, Hecker A.et al.Comparison of Tibial Graft Fixation BetweenSimulated Arthroscopic and Open InlayTechniques for Posterior Cruciate LigamentReconstruction.Am J Sports Med 2007; 35( 10 ):1731-1738

膝关节后外侧角(posteriorlateralcorner,PLC)损伤大多由车祸、坠落伤和运动伤引起，常并发后交叉韧带（PCL）、前交叉韧带（ACL）等其他韧带损伤，以伴随PCL损伤为主。其损伤后可造成膝内翻、胫骨外旋和膝关节反屈畸形，因此PLC损伤后的修复重建对膝关节稳定至关重要。如忽视或延误治疗，将导致膝关节不稳定，造成其他韧带手术重建失败[1-3].。1 PLC的解剖及其功能PLC的解剖很复杂，后外角韧带结构关系紧密。Seebacher等[4]将其分为三层，第一层主要有股二头肌腱、髂胫束，第二层主要有外侧副韧带，腘肌腱、腘腓韧带，第三层有关节囊、腓肠肌外侧头。其主要功能是限制膝关节内翻，外旋和限制胫骨相对于股骨后移外旋。这三层结构中，研究最多的是第二层结构，特别是对腘肌腱和腘腓韧带的重要性的认识，腘肌从胫骨近端后方起始，止于股骨外髁外侧副韧带附着点前下方，其行程中有腘腓韧带将其与腓骨头连接，腱性部分经关节内与外侧半月板形成连接。目前认为腘肌是膝关节外侧结构中重要的动力性结构，腘腓韧带限制胫骨胫骨相对于股骨外旋[5]。LaPrade等[6]从尸体解剖研究认为维持后外侧稳定结构主要是外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带和腓肠肌外侧头。外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠，腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用，对胫骨的过度外旋也有限制作用，腘肌的腱性部分主要防止胫骨外旋，对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用[7,8]。2 PLC损伤机制伸膝位时作用于胫骨前内侧的后外方暴力是PLC损伤的常见类型，内翻暴力作用于外旋胫骨及过伸暴力作用于内旋胫骨，也是PLC损伤的常见机制，单纯PLC损伤少见，约占膝关节韧带损伤的1.6%，合并其他韧带损伤的比例为43-80%〔1,2,9〕。后外侧结构损伤造成的不稳定主要包括直向外侧不稳定和后外侧旋转不稳定。在后外侧结构损伤的诊断中，首先要认识到单纯的外侧副韧带损伤非常少见,绝大部分为外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌腱的合并损伤，单纯的直向外侧不稳很少见，更多情况下为后外侧旋转不稳。3 PLC损伤诊断3.1由于PCL损伤通常合并膝关节其它韧带合并损伤，初诊时容易漏诊。所以对外伤后膝关节的肿胀、淤斑、压痛点和特殊试验要仔细双侧对比检查。PLC损伤程度可根据Hughston分度，在屈膝300内翻应力下与对侧膝关节比较，膝关节外侧张开0-5mm为I0，6-10mm为II0，超过10mm为III0 [10]。Fanelli[11]进一步分为三型：A型:屈膝30°时，外旋增加，无内翻不稳。表明腘腓韧带，腘肌腱损伤。B型：屈膝30°时，外旋增加，1～2°内翻不稳。表明腘腓韧带,腘肌腱撕裂，外侧副韧带部分损伤。C型:屈膝30°时，外旋增加，3°内翻不稳。表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂，可能合并交叉韧带损伤。主要临床表现 ①急性损伤期膝关节后外侧角疼痛明显。Delee等[12]发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛，伴有腓骨头或胫骨外侧平台关节囊附着处撕脱骨折(Arcuate和Segond骨折)者腓骨头和关节间隙压痛明显。②后外侧旋转不稳定的症状。表现为上下楼梯或走坡路时打软腿等。③下肢力线及步态异常。PLC损伤病人站立或行走时膝关节内翻,呈典型的内翻外冲步态(Varusthrust)，或在行走的支撑期出现过伸内翻外冲步态，为了缓解疼痛和关节的不稳定，部分病人走路时膝关节呈保护性屈膝。④腓总神经损伤的症状。部分PLC撕裂可造成有腓总神经的损伤，发生率为13%－16%。⑤血管损伤的征象。膝关节脱位造成PLC撕裂可同时伴有腘血管的损伤。PLC损伤的体检主要有下列方法[2]： ①外旋反屈试验：患者仰卧位，检查者提起患者两个大脚趾，患侧出现膝关节过伸、内翻和外旋为阳性。多位合并ACL或者PCL损伤。②胫骨外旋(Dial)试验：病人仰卧或俯卧，分别屈膝30°和90°进行检查，如俯卧位屈膝30°时，足外旋与大腿的夹角比对侧增加10-150，而屈膝90°时外旋无，表明孤立的PLC损伤，如30°和90°时外旋均增加10-150，则提示PLC和PCL均损伤。③后外侧外旋试验：这是一种后抽屉和外旋试验相结合的试验，与LCL损伤相关。分别屈膝30°和90°，胫骨外旋的同时做后抽屉试验，触摸胫骨后外侧角有否半脱位。同样，30°而非90°时发生半脱位提示PLC损伤，而两个角度均发生半脱位则表明PLC和PCL联合损伤。④内翻应力试验：在内翻应力下屈膝0-300，膝关节外侧张开0-5mm为I0，6-10mm为II0，超过10mm为III0。00位阳性提示严重的PLC损伤，包括LCL、外侧三分之一部分的胫侧关节囊韧带、腘肌腱和髂胫束浅层等。屈膝300时检查为III0内翻不稳定，提示LCL完全断裂。⑤反轴移试验：屈膝同时外旋和外翻小腿的应力下逐渐伸膝，已向后外侧半脱位的胫骨平台产生复位的滑动感即为阳性。提示PLC和PCL损伤。⑥后外侧抽屉试验：即屈膝80°和小腿外旋15°位的后抽屉试验，用以判断胫骨平台向后的移位和外旋，以确定PLC的损伤。近来Jacobson建议该试验应分别在屈膝30°和90°位，以区别是单纯PLC损伤或合并PCL损伤。合并损伤者两个角度后移均增加,而孤立的PLC损伤则仅屈膝30°位后移阳性。Veltri等[13]发现胫骨外旋(Dial)试验和内翻应力试验是检查PLC损伤最为有效的物理体检。影像学检查：膝关节X线片可见膝外侧间隙增宽,腓骨头撕脱骨折，胫骨外侧缘关节囊的撕脱骨折(Segond骨折)，由于中外侧关节囊力学强度大，只有很大的暴力才可造成关节边缘的撕脱骨折，虽然出现外侧关节囊征通常提示ACL撕裂,但也可发生于PLC的损伤病人[14]。陈旧性损伤的病人可见膝外侧间室，髌股关节炎。MRI：LaPrade等[15]通过前瞻性研究发明了一种包括整个腓骨小头的特殊的扫描序列，这种方法可以清楚的显示整个后外侧结构，有助于诊断PLC损伤。膝外侧“弓状信号”(arcuatesign)具有特征性意义。腓骨头髓内水肿,腓骨头骨片撕脱骨折均可呈现弓状信号[16]。关节镜检查：关节镜下膝关节外侧关节间隙松弛，后外侧角关节镜直通征(镜检时外侧间隙张开大于1cm)阳性提示PLC损伤，同时关节镜检可避免多发韧带损伤遗漏。Laprade对30例Ⅲ度PLC损伤进行了前瞻性研究中，发现仅5例系单纯PLC损伤，25例为复合的PLC损伤。因此，PLC修补或重建的同时行关节镜检是有价值的。但急性期合并关节囊的损伤，关节镜检有造成液体外渗引起小腿筋膜间隔综合征的可能。4 PLC损伤的治疗非手术治疗 适宜于Ⅰ、Ⅱ度PLC损伤，通常预后良好，患膝伸直位固定3－4周后行伸屈功能锻炼，在固定期间患肢行等长肌肉锻炼，练习推髌骨；疼痛能忍时可以逐步开始负重。6－8周开始闭链运动，10周内避免腘绳肌练习，12－14周可自由练习〔17〕。手术治疗：III度PLC损伤需要手术治疗，手术时间愈早愈好，急性损伤的修复宜在2－3周内施行。手术方法有一期修复、加强后外侧结构的提升和重建。急性损伤(3周内)：急性PLCⅢ度损伤手术切开解剖修复较陈旧性损伤的治疗效果更好。Ross等[18]认为外伤后2周内行后外角解剖修复最为重要，新鲜创伤后外侧结构原位加强缝合固定，韧带能愈合，可完全恢复其稳定性，而2周后直接缝合修复效果差，需要用韧带移植重建后外角结构；修复前行关节镜检除有助于诊断PCL损伤以外,还可同时诊断和修复合并的半月板和交叉韧带的损伤。合并交叉韧带损伤要在PLC修复或重建以前予以重建。手术采用外侧直或弧行切口。显露出下列主要结构：①髂径束，②股二头肌，③腓总神经，④外侧副韧带，⑤腘肌和腘肌腱，⑥腘腓韧带，⑦后外侧关节囊。修复的顺序宜由深至浅，修复的方法可用直接的缝合、通过骨孔的腱骨固定和锚钉等，特别是修复关节囊从股骨或胫骨撕脱，用带线骨描钉缝合非常坚强方便。Stannard[19]比较了后外侧复合体修复与重建的效果，认为一期行外侧副韧带重建能有效恢复外侧稳定性，而单纯原位修复外侧结构，失败率高达37%，因此对于外侧副韧带及腘肌腱实质部撕裂的病人，行外侧副韧带重建，外侧副韧带骨性附着点撕脱，早期原位修复固定。Noyes[20]在重建外侧副韧带的同时，要求同时重建前交叉韧带，如果不修复前交叉韧带，外侧结构会继发松弛；同时指出，急性期如果外侧副韧带损伤严重，用自体或异体髌腱重建外侧副韧带可获得较好的关节稳定性。陈旧性损伤：治疗的目的是要恢复膝关节内翻和外旋的稳定性，使之最大程度地恢复到伤前的运动能力并减少骨关节炎发生的可能性和严重性。由于广泛的瘢痕形成、继发的结构损伤和可能出现的下肢力线异常，导致陈旧性损伤较急性损伤处理起来更为复杂。特别是下肢力线异常，出现明显内翻畸形，首先要行胫骨高位的外翻截骨，以免重建后外侧关节囊结构应力与负荷过度而导致重建失败[13]。Hughston[21]等应用弓状韧带复合体 (外侧副韧带、腓肠肌外侧头和腘肌腱)的骨附着点上移术来治疗95例联合损伤，随访2－13年，其客观评价优良率为85%、主观优良率78%、功能优良率80%。该手术不但不损伤腘腓韧带或腘肌与其腱部的结合，并能同时将外侧副韧带和腘肌腱一并向上移位，但这种拉紧的强度会随时间的推移而逐渐减弱。Jakob等〔22〕报道当PLC损伤较轻时可将腘肌腱在股骨侧的止点加深，并拉紧恢复腘肌腱张力，但腘肌或腘腓韧带必需完整。Noyes[23]采用在股骨侧将PLC结构沿外侧副韧带方向移位紧缩的办法恢复膝关节后外侧稳定性，要求这些结构实质部必需完整。但PLC损伤往往是复合伤，受伤暴力大，PLC损伤严重，这种PLC移位紧缩术适应证有限。Veltri等〔13〕报道采用髂胫束加强手术修复损伤的腘肌腱，或取一条股二头肌长头腱保留腓骨附着转移重建外侧副韧带和腘腓韧带；Clancy[24]报道将股二头肌肌腱游离松解后改道转移固定于股骨外侧髁重建外侧副韧带，取得较好的治疗效果。但这些方法都不是解剖重建，继发松弛可达24%[25]。近年来，PLC解剖重建获得较好的临床结果，Noyes〔20〕对13例PLC损伤病例，其中初次重建7例，翻修6例，采用自体或异体髌腱重建外侧副韧带，术后随访2-13.7年，93%恢复关节稳定性。Fanelli〔26〕报道采用游离肌腱同时重建外侧副韧带和腘肌腱，同样取得较好的关节稳定性，这种重建方法适应证为：①PLC实质部损伤严重，无法直接缝合修复者，②所有慢性PLC损伤患者。小结：随着对膝关节后外侧解剖和生物力学研究的深入，治疗的方法也在不断的改进。所有的Ⅰ度和大部分Ⅱ度PLC损伤均可用非手术治疗，但可以残存部分松弛，尤其是Ⅱ度损伤的病人。急性的Ⅲ度PLC复合损伤最好的治疗方法是早期(3周内)直接的修补,或修补加强,或所有损伤韧带的重建。对于陈旧性损伤，无论是孤立或多发性韧带损伤最好的治疗是在重建合并损伤的交叉韧带的同时重建PLC，才能最大限度恢复膝关节的稳定性。参考文献: 1.Cooper JM,MCAndrews PT,Laprade RF. 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【摘要】目的 介绍两种治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的微创手术方法。方法 2003年3月－2007年8月，共完成19例手术。关节镜监视下行撕脱骨折块复位，利用前十字韧带胫骨导向器在骨床或骨块上准确确定钻孔位置，5号爱惜邦缝线横穿前十字韧带基底并经骨床或骨块上的钻孔及骨隧道引出关节外打结、固定治疗11例；从髌骨內缘中1/3插入1.5mm克氏针固定骨折块，切开皮肤及关节囊5mm，顺克氏针拧入4cm空心钉固定骨折块8例。结果 全部病例获得随访，随访时间4-18个月，平均11.6个月；膝关节活动度正常者18例，1例伸屈活动度为00-0-1050；X线片示骨折全部愈合，除1例外均为解剖复位。结论 关节镜监视下手术治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折可最大程度地减少手术创伤，手术方法简便易行，特别是空心螺钉固定，是治疗此类骨折的有效方法。【关键词】关节镜；前交叉韧带；膝关节；骨折固定术 近年来, 随着交通事故以及人们参加体育运动的增多,前十字韧带(anterior crucial ligament , ACL) 下端撕脱骨折（即胫骨髁间嵴撕脱骨折）发病明显增加。由于传统治疗方法是切开复位, 钢丝、丝线或螺丝钉内固定，手术创伤大，我们采用关节镜下手术的微创方法治疗此类损伤，取得了很好的疗效。1.资料与方法1.1 一般资料2003年3月－2007年8月，共对19例胫骨髁间嵴撕脱骨折患者行关节镜手术。男15例，女4例；年龄15-38岁，平均24.3岁。按照Meyers-MCKeever〔1〕胫骨髁间嵴骨折分型方法，II型2例，III型17例；急性创伤18例，伤后至手术时间3-17天，平均7.6天，陈旧伤1例，伤后7月。合并半月板损伤3例，其中2例为外侧半月板前角骨性撕脱，另1例为内侧半月板后角斜裂；合并内侧副韧带II度损伤1例；伤前患侧膝关节无活动受限，术前X线片未见明显关节炎表现。1.2手术方法采用膝关节镜经前下内(AM ) 和前下外(AL ) 入口插入刨刀和关节镜，充分清除关节内积血及凝血块。首先进行膝关节内的常规检查，特别注意两侧半月板前角有无撕脱，取出游离的碎骨块。仔细清理骨床及撕脱骨块，对于陈旧性损伤的骨块清理应充分，刮除纤维瘢痕即骨痂，造出新鲜骨创面；于屈膝60－80°位, 经AM 入口用探钩对前交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨块行复位。复位首先以恢复ACL 的走行方向和正常张力为目标, 并尽量将骨块橇回原位压平。复位时还应注意将嵌入骨折断端间的内侧半月板前角及膝前横韧带经AM 入口用探针勾出。按照此法整复, 镜下显示18 例患者的骨折均获取了解剖或近解剖复位。用爱惜邦线固定方法如下：在胫骨结节旁内侧做1.5cm纵行小切口，使用前十字韧带胫骨导向器精确定位, 角度定在45度，并用直径为2mm的克氏针制备两骨隧道。如撕脱骨块较大，可将骨隧道的关节内出口定位于骨块前中1/3,如骨块小或为粉碎性骨折，则定位于骨床前缘；在套管针引导下将细钢丝袢分别引入两骨隧道并显露于关节内，细钢丝袢与穿过撕脱骨折块近端前交叉韧带的5号爱惜邦线搭接后，牵引细钢丝使5号爱惜邦线自两骨隧道引出至胫骨结节旁内侧纵行小切口处。确认复位满意后，于屈膝300位拉紧爱惜邦线在关节外打结固定。用空心钉固定方法如下：较大的撕脱骨折块复位满意后，于髌骨中1/3内缘用尖刀做一长约5mm 戳口, 直达关节腔, 并指向ACL 胫骨止点区。于撕脱骨折块中心, 与胫骨平台呈45－50°角, 向后外下方向钻入一直径1. 5mm 的长导针约40－45mm。选择长度为38-42mm的AO 自攻松质骨空心螺钉, 用空心螺丝刀顺导针将其拧入。术后石膏或支具制动4-6周。合并半月板前角骨性撕裂的2例，在关节镜下与胫骨髁间前棘骨折同时行缝线固定术。另1例合并半月板后角斜裂者行关节镜下半月板成型术。1.3结果19例患者均获得随访，随访时间4-18个月，平均11.6个月；膝关节活动度正常者18例，受限者1例，活动度为00-0-1050。X线片示骨折全部愈合，未见明显创伤性关节炎表现。除1例陈旧骨折外，骨折均解剖复位。术后膝关节各项稳定性试验均正常。2.讨论胫骨髁间嵴撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一种类型，如果早期得到及时恰当的治疗，能较好的恢复前交叉韧带的稳定功能。反之可能造成膝关节不稳定或畸形愈合，致髁间窝撞击，引起伸膝受限，晚期只能通过前交叉韧带重建或髁间窝成形、骨块去除等手术方法予以补救，所以，II-III型骨折是绝对的手术适应证[1-3]。骨折早期，创面血痂清除后，骨折块容易复位；而陈旧骨折，由于前交叉韧带的挛缩，胫骨骨折创面基底瘢痕化，骨折块解剖复位困难，因此手术时机最好在伤后两周以内。本组一例复位不满意者，就是因为是陈旧骨折，手术中不能充分松解短缩的前交叉韧带，导致骨折块仍有轻度上翘。传统的手术方法是采用经髌旁的长弧形切口进行复位固定，术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位，髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大，所以住院时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节僵直现象[4]。Mclenn[5] 最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间嵴骨折,用克氏针作固定。关节镜手术可显著地降低对关节功能的干扰，而且同样可以达到切开复位内固定的效果，是近年来发展较快的微创外科技术。关节镜手术后患者的反应明显减轻，大部分患者无需止痛药，仅需要静点2-3天普通的抗生素，术后3-4天即可出院。术后的功能恢复及骨折愈合情况均较满意。用5号爱惜邦线固定骨折块的方法手术技术要求高，术者必需有熟练的手术技巧。首先前交叉韧带胫骨定位器使用，使得骨隧道的关节内出口可以精确定位。如骨块较大，则定位于骨块前中 1/3，骨孔最好穿过骨折块；如为小骨块或粉碎性骨折，则定位于骨床前缘。应避免出口后置，以防骨块上翘、复位不当。其次用硬膜外针将爱惜邦线横穿前交叉韧带基底，并将缝线引出骨隧道是手术步骤的关键。我们用直径2毫米的中空细管，内置弹性较好的钢丝圈，钢丝圈推出中空管后能自动张开，经骨隧道将中空细管插入关节内，将钢丝圈推入关节内，缝线引入钢丝圈，牵拉钢丝将缝线引出关节，巧妙地解决了这个技术难题，简便、快速、易行。由于5号爱惜邦线强度可与0.4mm钢丝相比，固定强度好，避免了钢丝固定对膝关节的刺激及二期取钢丝手术。同时对于骨折块较碎的撕脱骨折，可以采用引导钢丝将爱惜邦缝线在前交叉韧带损伤部编织缝合一针，之后引出关节固定，能取得较好的固定效果。用AO钛质空心螺钉固定胫骨髁间嵴撕脱骨折是一种较为简单快捷的手术方法，这种方法最早由Lubowitz等〔6〕开始在临床应用，其创伤小，固定可靠。但要求骨折块要完整，直径要求大于5mm，因为AO空心钉最小直径为3mm，如骨折块较大，我们更愿意用直径4mm的空心钉，骨折块较小时，最好加用垫片。手术成功的关键在骨折复位好后导针植入的角度及导针位于骨折块的中央，导针与胫骨平台呈45－50°角, 向后外下方向钻入约40－45mm，检查骨折块固定位置好后，选择约40毫米长的空心螺钉顺导针拧入，骨折块固定牢靠，手术时间约需30分钟。采用爱惜邦缝线及空心钉固定胫骨髁间嵴撕脱骨折的初始强度都达不到膝关节早期功能锻炼的要求，术后仍然需要制动，少数病例术后会出现膝关节活动受限。为防止膝关节粘连，我们采用支具制动患膝，嘱患者最大程度地被动活动髌骨（上、下、左、右四个方向）防止伸膝装置粘连，同时练习股四头肌功能，防止肌肉明显萎缩。这样，术后4-6周去除支具，髌骨的活动度可以接近正常，膝关节的活动度很容易恢复，这种康复方法是简便有效的。3.参考文献1.M eyersM , M ckeever F. F ractures of the intercondylar eminence of the tibia[J ]. J Bone Jo int Surg, 1970, 52∶1677.2.Sullivan DJ,Dines DM, Hershon SJ, et al. Natural history of a type Ⅲ fracture of the intercondylar eminence of the tibia in an adult: a case report[ J ]. J SportsMed (Am) , 1989, 17: 132 - 133. 3.Geissler WB, Mtthews DE. Arthroscopic suture fixation ofdisplaced tibial eminence fractures[M ]. Orthopedics, 1993.; 16.:331-3334.ZaricznyjB. A vulsion fracture of the tibial em inence: T reatmentby open reduction and p inning[J ]. J Bone Jo int Surg, 1977, 59∶1111.5. Mclenn JG. The role of arthrosp ic, surgery in the treatment of fracture of the intercondylar eaninence of the tibial [ J ]. J Bone JointSurg(Br) , 1982, 64: 477 - 478.6. Lubowitz JH, Grauer JD.Arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament avulsion.Clin Orthop Relat Res. 1993 Sep;(294):242-6.

〔摘要〕 目的 探讨老年性膝关节骨性关节炎（OA）关节镜下选择性清理术的治疗效果。方法 对182(206个膝)例年龄超过60岁的老年膝关节骨性关节炎病人行关节镜下选择性清理，男性62例，女性120例，膝内翻86例，膝外翻15例。关节镜下病理改变主要有：髌骨倾斜，髌股关节炎137例，内侧滑膜皱襞103例，内侧关节间室软骨3-4度损伤73例，外侧关节间室软骨3-4度损伤13例，半月板损伤82例，游离体72例。针对上述病理改变有针对性的选择外侧支持带松解、滑膜皱襞切除、不平的关节软骨打磨成型、半月板成型或切除、游离体取出等，术后重点练习股四头肌功能。结果 术后经过6-12月随访，病人自我感觉良好，无疼痛的有43例，占23.6％，症状明显改善，疼痛减轻的有87例，占47.8%，症状无改善的有42例，占23.1%，疼痛症状稍加重的有10例，占5.5％。结论 关节镜下选择性、有限化的关节清理术创伤小、术后功能恢复快，可有效缓解症状（71.4%），改善功能、提高老年患者生活质量。影响疗效的因素主要有高龄、手术适应征选择不当、关节严重退变、膝内外翻畸形严重以及术后股四头肌功能康复情况。

患者平卧或半坐位，下肢伸直抬高到45度，维持十秒钟，之后放下下肢，两腿交替做，2－3周后可在脚踝部放一沙袋，重量逐步增加，最多可达3－4公斤。每天练习200－300次，可分4－5组完成。

通过一个0.5㎝小口将关节镜放入膝关节，可将关节内的病变清晰直观地显示在监视屏上，再通过1~2个0.5~0.8㎝小切口,放入器械对病变部位进行切除、清理、修复重建等治疗，使得检查诊断治疗一次完成。其优点有微创、安全、出血小，术后反应小，关节功能恢复快。下面就适合膝关节镜检查、治疗的疾病做一简介。一、膝关节运动创伤：在这一领域最能显示膝关节镜的优越性。随着人们生活水平的提高，参与运动的机会增多，如篮球、足球、滑雪、军训等，膝关节运动损伤会逐渐增加，这些损伤主要包括半月板损伤和交叉韧带损伤。在欧洲如德国，只要膝关节外伤后关节内有积血，就早期行关节镜检查，这有利于早期行半月板损伤缝合，其半月板缝合率在80%以上，而我国目前半月板缝合率尚不足20%，究其原因就是半月板损伤多年，关节软骨及半月板均磨损较严重才来就诊。而交叉韧带损伤，特别是前交叉韧带损伤的年轻病人，如不早期治疗，由于关节不稳产生的剪切力使关节软骨退变，损伤明显加快。因此当膝关节外伤后出现血关节，关节有交锁，不稳者，应早期关节镜检查，一期半月板缝合或成型，解除关节交锁，一期或择期行韧带重建，恢复膝关节稳定性，有利于膝关节功能恢复和预防骨关节炎发生。 半月板损伤 前交叉韧带损伤二、膝关节滑膜皱壁综合征：该病多见于35岁以上，女性多见，表现为膝关节在屈曲20-30°位时髌骨前内侧疼痛，上下楼困难，查体髌骨前内侧压痛，局封后疼痛消失。该病在关节镜下可见髌骨前内下方有一硬韧增厚的条索状滑膜组织，在屈膝20~30°时挤入髌股关节，用器械将之切除后，病人术后2~3天下地活动疼痛可完全消失。手术效果好。 髌下滑膜皱襞三、膝关节游离体：也称为关节鼠，游离体可在关节内各个间室移动，可引起关节交锁。切开取创伤大，且不一定取出，关节镜下可观察到膝关节各个间室，顺利取除游离体。 游离体四、膝关节骨性关节炎：随着我国逐步进入老龄社会，膝部骨关节炎是影响老年人活动的主要原因之一。一般55岁以后膝关节骨关节炎发生明显增加，在我国60岁以上老年人35%有膝关节骨关节炎，体重也是引起骨关节炎的重要原因。其它原因如外伤所致半月板或韧带损伤，膝内、外翻畸形等。膝部骨关节炎可分为轻、中、重三级。重度病人只有通过人工关节置换才能治愈，而轻、中度病人大多可通过非药物和药物治疗缓解疼痛，如经保守治疗效果不好的轻、中度病人可行关节镜治疗，症状改善率可达60%-80%。但有的病人术后1~2年后症状再次出现。骨关节炎关节镜治疗效果好坏与镜下分类有关，OA的镜下分类可分为①关节鼠型OA；②滑膜型OA；③半月板型OA；④软骨损伤型OA；⑤混和型OA。其中关节鼠型OA和半月板型OA手术效果最好，滑膜型OA次之。如关节软骨好，力线差，行截骨矫形后手术效果好，发病时间小于3月，效果好。 重度骨性关节炎五、膝外侧支持带挛缩：病人可表现为膝关节上下楼疼痛、压痛点在髌骨外缘，髌骨轴位片（45°位）明显向外倾斜。可在关节镜下行外侧支持带松解。六、膝关节化脓性关节炎，在关节镜监视下彻底冲洗清除脓苔，置管冲洗，有利于防止关节僵直。七、膝关节僵硬：如膝关节有20～30°活动度，无僵直，可在关节镜下行关节内彻底松解，避免了切开松解创伤较大，不利于功能恢复。八、其它关节疾患的诊断及治疗：如髋关节游离体取出，踝关节游离体取出，踝关节撞击综合症的处理以及肩关节创伤如Bankart损伤和Slap损伤的诊断。关节镜微创治疗膝关节疾患是关节外科发展的主要方向，相信随着器械和技术的进一步提高，关节疾患的治疗水平和效果会更好。

膝部骨关节炎是一种退行性的关节疾病，是由于衰老及肥胖、损伤等其它因素引起的关节软骨生化代谢的异常及蛋白多糖的丢失，从而导致关节软骨局部软化、磨损及结构性破坏，可伴有继发性的骨质增生，最终导致关节疼痛甚至功能丧失。临床可产生膝关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。疼痛多在活动时发生，故中老年人在上下楼、负重行走以及长途步行时会产生疼痛感，休息后可逐渐缓解。在引起骨关节炎的病因中，年龄是最危险的因素。40岁以前骨关节炎很少，在50岁以后，该病的发病率呈指数上升，国内60岁以上人群中放射学诊断的骨关节患病率为42%。其次是体重，65岁以上60%的超重者发生膝关节骨关节炎。因此，膝关节骨关节炎是影响老年人活动的最常见病因。膝部骨关节炎治疗方案的选择主要取决于患者的年龄、关节病的严重程度和患者对预后生理上的期望值。目前治疗方法集中在3大方面，第一种为非药物性治疗，对膝部的轻、中度骨关节炎有效，包括：①减轻体重，加强股四头肌功能锻炼；②改变生活方式；③采用辅助器具；④使用支具；⑤理疗。第二种为药物治疗，对轻中度有效，包括：①抗炎药物如新一代的抗炎药物—COX-2特异性抑制剂；②口服软骨保护剂如葡萄糖胺和硫酸软骨素；③补充粘性注射剂如关节内注射透明质酸盐；④关节内注射类固醇。第三种为外科治疗，包括：①膝关节镜清理术，适用于轻、中度骨关节炎，对于半月板损伤型和游离体型骨关节炎效果较好；②软骨修复，目前技术尚不完全成熟；③截骨术，适于轻、中度骨关节炎有膝内外翻者；④膝关节置换术，适合于重度膝部骨关节炎，包括单髁及全膝关节置换术。在上述分级治疗方案的选择过程中，首先医生要做好病人教育和咨询工作，医生应让患者确信，多数骨关节炎患者，能进行正常的生活，通过采取一系列简单、有效的措施，如休息和锻炼，止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状，改善功能。应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，避免一些不适当的可加重关节退变的活动。其次需要病人较好的配合，特别在减体重及功能康复方面，只有患者充分的配合，才能达到治疗目的。第三，医生应充分了解各种治疗的优缺点，并向病人讲清治疗过程中的注意事项。如止痛药应用应有分寸，过度应用可造成膝关节过度活动，加重关节退变，同时也有引起消化道溃疡的危险。关节内注射激素可能引起感染，过度用关节，造成软骨营养失衡和激素微小晶体对软骨有磨损作用，1年内注射次数不能超过3次。膝部骨关节炎的治疗是一个艰巨的工程，关键是早期诊断，病人教育和及时针对性分级治疗，需要针对不同的患者制订综合全面的治疗方案，虽然目前该病尚不能治愈，但通过医患的较好合作，可达到减轻疼痛，保持和改善功能，减少残疾，提高生活质量，并且有可能延缓疾病发展进程的目标。本文系姚建华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、 骨科三区简介骨科三区主要承担骨病及运动创伤的诊治工作，科室有胥少汀、时述山等老主任经常指导工作，孙天胜主任领导全科工作，科室日常工作由姚建华副主任主持，朱兵、汤宇副主任医师有多年丰富骨病临床经验，同时有3-4名主治医和住院医师在临床一线管病人，有较好的三级检诊体系，保证病人入院后能得到及时诊断和治疗。我们的服务宗旨是，一切为病人着想，全心全意为伤病员服务。咨询电话：66721629转8011 或13611112858 姚建华 2、股骨头缺血性坏死的治疗股骨头缺血性坏死常见原因有大量长期饮酒、激素的应用与外伤。早期临床症状轻微，晚期表现为股骨头塌陷，结构性支撑丧失，导致疼痛、跛行与髋关节活动受限。我科开展股骨头缺血坏死治疗已经有20余年历史，已经形成了针对不同骨坏死阶段的系统治疗方法。特别是近两年来开展了针对早期无塌陷的，结构支撑良好的股骨头缺血坏死患者的自体骨髓干细胞移植的微创手术为主的综合治疗。使早期骨坏死的治愈率由40%提高到80%。开始了骨坏死细胞治疗的成功范例。现在我科正在进行干细胞治疗骨坏死的相关基础与临床的系列研究，并获得首都医学发展基金多项赞助。欢迎广大患者咨询，咨询电话：13601238825，朱兵大夫。3、骨与软组织肿瘤的诊治骨与软组织的恶性肿瘤少见，属于间叶组织来源，我们称之为肉瘤，青少年好发。良性肿瘤及肿瘤样病变常见，对于有功能障碍，逐渐增大的良性肿瘤也应该尽早手术切除。我科开展针对恶性肿瘤的综合治疗已经有近20年历史。在手术方面，肿瘤切除、功能重建及手术并发症防治等技术完善，并具有娴熟手术技术的多名老专家，形成了以老专家为核心的肿瘤治疗专业组。由于恶性肿瘤单纯手术不能有效的治愈肿瘤，故近10几年来，紧跟国际、国内治疗的先进水平，开展了以大剂量新辅助化疗、放疗、手术为核心的综合治疗体系，大大提高了肢体肿瘤的保肢水平及患者的生存质量。咨询电话：13601238825，朱兵大夫。4、人工髋关节置换术我科自1990年开始现代人工髋关节置换手术，有丰富的临床经验。关节置换手术可以明显改善患者的功能，大幅度提高生活质量。近年来先后开展了人工髋关节治疗晚期股骨头缺血性坏死、非感染性炎症后畸形、骨关节炎晚期、髋臼发育障碍导致骨关节炎及外伤骨折后骨坏死等，我科开展髋关节置换手术数量每年都在以30%的速度增加，希望广大患者咨询，咨询电话： 13611112858 姚建华主任 门诊：周二下午、四上午 ，13601238825，朱兵大夫，门诊：周三上午，周五上午，5、膝关节骨性关节炎的立体治疗 有资料统计国内60岁以上人群中放射学诊断的骨关节患病率为42%，膝关节是人体最大的负重关节，关节退变最早发生，真是人老先从腿上老。如何提高这些老年膝关节骨性关节炎病人的生活质量呢？我科针对关节退变的不同程度，按轻、中、重三个等级，选择不同的治疗方式，包括多种非药物治疗、药物治疗和外科治疗，形成了有效的立体治疗方案，取得了较好的临床效果。门诊时间：周二下午、四上午 电话：13611112858 姚建华6、人工膝关节置换术人工膝关节置换的目的是1、缓解疼痛，2、恢复和改善关节的运动功能，3、矫正畸形。因此有严重的膝关节疼痛，严重的膝关节不稳，严重的膝关节畸形造成日常生活严重障碍，经保守治疗无效或效果不显著，可行人工全膝置换。我科从1993年开始人工全膝关节置换，从简单到复杂，从初次置换到假体翻修，积累了丰富的临床经验，假体10年生存率达96%,取得了较好的临床效果。我科有健全的病人随诊机制，随时保持与病人的沟通，指导病人术后康复。门诊时间：周二下午、四上午 姚建华主任 咨询电话：66721629转8011 或13611112858 姚建华 7、关节镜微创治疗特色通过一个0.5㎝小口将关节镜放入膝关节，可将关节内的病变清晰直观地显示在监视屏上，再通过1－2个0.5－0.8㎝小切口,放入器械对病变部位进行切除、清理、修复重建等治疗，使得检查诊断治疗一次完成。其优点有微创、安全、出血小，术后反应小，关节功能恢复快。我科已完成一千多例手术，效果较好。适合膝关节镜检查、治疗的疾病有膝关节运动创伤，膝关节滑膜皱壁综合征，膝关节游离体，膝关节骨性关节炎，膝外侧支持带挛缩，膝关节化脓性关节炎，膝关节僵硬松节，其他如髋关节、踝关节、肩关节疾病诊治。手术切口8、先天性髋关节脱位许多患儿多在学步后才被家长发现学步晚，步态不稳，双侧髋关节脱位可出现摇摆步态，学步前发现患儿臀部增宽，下肢不等长等，一定要及时就诊，因为越早治疗，效果越好，我科有40余年的先髋脱位治疗经验，采用保守及多种手术方式治疗不同年龄先天髋关节脱位，取得较好临床效果。门诊时间：周一上午 时述山主任 ，周二下午、四上午姚建华主任9、骨质疏松症骨质疏松症是指骨量和骨质量下降的一种全身的退变性骨骼系统疾病。多发生在40岁以后，特别是女性绝经后雌激素减少，骨丢失加速，更容易发生骨质疏松，严重者可发生骨折，常见的骨折发生在手腕、髋部及脊柱，严重影响生活，因此预防及治疗骨质疏松非常重要。我科有先进的双光子骨密度检查设备，可准确判断骨质疏松情况，针对骨量丢失的不同，采用锻炼，食补，药物治疗等综合治疗，重度骨质疏松患者，周身疼痛较重，经住院1-2周综合治疗，症状缓解较好。咨询电话：13601238825，朱兵大夫，门诊：周三上午，周五上午

自体骨髓干细胞移植是目前治疗股骨头缺血性坏死的一种新方法。自体骨髓干细胞（单核细胞）是多能细胞，在骨组织中有明显促进成骨功能，促进骨修复。我们采用股骨头缺血坏死髓蕊减压，同时将骨髓干细胞注入坏死区，达到减压和促进骨坏死修复的目的，临床效果好。该方法为微创手术，病人全麻后从髂骨取400ml自体骨髓，通过干细胞自动提取机提取骨髓单核细胞40ml，之后在X线引导下在大粗隆下经皮穿刺，骨穿针到达胫骨头坏死区后，注入干细胞。整个手术过程病人无痛苦、无切口，术后第二天就可在床上自由活动，术后3天出院。