北京301医院第七医学中心科普号

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平 2021年11月14日是第15个“世界糖尿病日”，今年世界糖尿病日的主题是“人人享有糖尿病健康管理”，旨在强调糖尿病健康管理全民普及的重要性。 一、为什么要强调糖尿病的健康管理 1、糖尿病患病率高且相关并发症危害严重，但是糖尿病并发症危险因素的控制达标率很低 糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，我国糖尿病患病人数排在全球第一位，是危害人类健康的第三大杀手。治疗糖尿病的主要目的，是防止糖尿病的各种并发症，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。导致糖尿病并发症的危险因素，除了血糖以外，还包括高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸、高尿酸、凝血异常、肥胖、酗酒和吸烟等。近半个世纪来，医疗科学技术突飞猛进，治疗糖尿病及其并发症危险因素的手段日新月异，并且拥有“驾驭好五驾马车”的治疗理念，这“五驾马车”分别是健康教育、自我监测、药物治疗、饮食、和运动。但是，根据2012年我国糖尿病3B调查研究结果发现，糖尿病患者血糖的控制达标率为47.7%，高血压的控制达标率为28.4%，高血脂的控制达标率为36.1%，三种危险因素的综合控制达标率为5.6%。问题出在哪里？ 2、糖尿病健康管理环节存在严重问题 糖尿病健康管理没有落到实处可能是导致糖尿病各种并发症危险因素控制不达目标的主要原因。因为在糖尿病患者自我管理调查研究中发现，80.10%糖尿病患者不重视血糖的监测；83.21%不能定期门诊随诊，只在病情加重时才就诊；73.58%患者不了解糖尿病的饮食控制知识，不能结合自身的情况合理饮食；78.12%患者对不良行为和生活方式缺乏重视，对于运动缺乏计划，不能长期坚持锻炼；36.18%患者不能不按时、按量服药；70.56%患者不了解皮肤护理的重要性；78%患者不了解糖尿病并发症的危害。因此，怎样管理好糖尿病以及提高糖尿病患者的自我管理能力是医护人员，糖尿病患者以及糖尿病患者的家人共同面对的艰巨任务，任重而道远。 二、糖尿病健康管理要管些什么？ 通过糖尿病健康管理提高患者对糖尿病的认识水平，提高治疗效果，控制好各种并发症危险因素，从而达到减缓并发症的发生和发展，节省医疗费用的支出，提高患者的生命质量和寿命。归纳起来有“六管”，包括饮食，运动，心理，治疗，病情和护理等方面。 1、饮食 常言道“病从口入”，饮食控制是防治糖尿病及其并发症最重要的环节，也是最难管理好的问题。要充分理解科学管理饮食的八字方针“总量控制，结构合理”。控制总的热量摄入，把体重控制在理想的范围内，既不肥胖，也不消瘦。合理的饮食结构一方面有助于保证各种营养成分的供给，另一方面可以减少或避免不利于健康的物质摄入。千万不要步入饮食控制的误区，例如少吃主食多吃菜，无糖饮食随意吃，不吃细粮只吃粗粮，所有水果不能吃，盲目采用一些代餐食品和生酮食物治疗方案等。 2、运动 运动不仅能消耗体内多余的热量，合理的运动还能降低胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，改善血管弹性和心肺功能，防止肌少症和骨质疏松的发生，有利于血糖的控制，甚至促进新发糖尿病的逆转。根据运动的方式不同，可以把运动分为耗热运动，有氧运动和抗阻力运动。由于每个人的身体状况，生活习惯和工作安排等不同，运动的类型，方法，强度和时间等都要个体化的制定，以达到运动治疗的目标，避免运动意外事件的发生。 3、心理 保持健康的心理状况对于糖尿病的病情控制非常重要，患者要充分认识和通过多种方式纠正不良的心理问题，如自暴自弃、沮丧、焦虑、抑郁、孤独等负性情绪。有些患者需要家人，甚至心理医生帮助，让患者学会适应、应付各种生活事件，避免各种导致心情紧张的因素，因为精神和心理放松是糖尿病有效的辅助治疗方法。当然，由于多数糖尿病患者早期没有不适症状，导致一些患者对于糖尿病的管理心态是无所谓，完全忽略糖尿病的存在，任其自然发展，一旦出现并发症则表现为后悔莫及。 4、治疗 2型糖尿病的治疗包括降血糖药物治疗，控制各种并发症危险因素和糖尿病并发症的药物治疗，代谢控制手术治疗等。目前市面上的降血糖治疗药物有三大类包括口服西药，注射类药物，中药。针对2型糖尿病发病机制的八大靶点都有相应的治疗药物。国内市面上口服西药有六类40多种，注射类有胰岛素和胰高血糖素类似物等20多种。如果加上中药，控制糖尿病并发症危险因素和治疗并发症的药物可达数百种以上。这么多药物如何选择？一定要根据患者的病情，经济状况，生活习惯等因素制定个体化的治疗方案，并且要根据病情变化不断调整治疗方案。并非是越贵的药越好，更没有根治糖尿病的灵丹妙药，为此而上当受骗耽误病情的患者不在少数。 5、病情 了解病情变化，根据病情变化调整治疗方案至关重要。医生要依据病史和检查结果全方位评估患者的病情，确定患者个体化的血糖和糖尿病并发症相关危险因素的控制标准。监测糖代谢和糖尿病并发症危险因素的控制是否达到预定目标，观察药物治疗中可能出现的不良反应，尤其是要防止发生低血糖，对于老年人来说血糖控制要治高防低，宁高勿低。需要定期检测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂，肝肾功能，血同型半胱氨酸，血尿酸，尿常规，尿微量白蛋白/肌酐比值，以及血压，体重及腰围，足动脉搏动和足部感觉，肝肾超声，眼底，心脏和血管超声，心电图等。 6、护理 糖尿病患者日常护理包括口腔、皮肤、足部的日常防护，注射类药物的应用指导，血糖的监测方法和注意事项，并发症的康复训练，卧床患者的防褥疮护理，糖尿病足的换药护理等，以及相关专业技术的指导和运用如胰岛素泵的使用。 三、糖尿病健康管理谁来管？ 如何把糖尿病健康管理各个环节落实到位，需要我们重新评估实施管理的角色问题。一直以来糖尿病管理都是患者，患者家属，医院的医护人员共同参与其中，但是目前的糖尿病管理结局很不理想。 1. 糖尿病患者 尽管糖尿病患者应该是糖尿病管理的主体，但是由于患者的文化水平残差不齐，专业水平有限，工作繁忙等因素，很难全方位承担起糖尿病的管理问题。 2. 患者家属 患者家人给予糖尿病患者的心理安抚，经济支持，生活安排，督促检查和看医生，对于糖尿病的管理非常重要。多数家人在这几方面多做得很好，但是这些离糖尿病的健康管理相差太远。 3. 医护人员 我国各大医院糖尿病门诊特点是病人很多，有时到医院都不一定能挂上号看病。这种现状决定了医生必须要在数分钟内给患者制定出治疗方案，如何制定饮食和运动方案？如何谈糖尿病的心理，糖尿病的监控和护理？ 总之，糖尿病的健康管理由于涉及管理环节多，专业性强，技术较为复杂，而且要长期监督，提醒以及根据病情变化及时调整治疗方案。无用质疑，想要把糖尿病健康管理落实到位，需要相对应的专业人力资源和时间，因此，最好能有相关的专业管理团队承担起糖尿病患者的健康管理任务，从而提高糖尿病患者的血糖和相关并发症危险因素的控制达标率，以达到预期的糖尿病和糖尿病并发症防控目标。

解放军总医院妇产医学部第一期患者科普活动开始啦！[玫瑰][玫瑰][玫瑰] 时间：10月25日（下周一）中午11:30-12:30 地点：北京市东城区东四十条26号解放军总医院第七医学中心东楼二层妇产医学部门诊宣教室

这些天连续做了几个骶管囊肿。这些病例有一些共同特点：一、中年女性，臀部会阴乃至下肢麻疼，大小便功能障碍，严重者大便失禁。二、都患有焦虑症。三、前天和今天手术的患者都是多发性囊肿，都在近期离婚了。 还

解放军总医院（北京301医院）改革整合后，成立了21个学部，其中妇产医学部和儿科医学部归总医院第七医学中心管理（参见我前些日子发布的帖子）。但是仍然有很多患者和朋友不知道七中心在哪里。这里再跟大家解释

最近比较热门的抗衰声光电项目，热玛吉、Fotona4D、热拉提莫属了。经常能收到私信提问：同样都是主打紧致抗衰，这三个项目到底有什么不一样，我该怎么选择最适合自己的呢？探其本质是帮助我们做出选择的好方法。今天就帮助大家解决选择疑难症。热玛吉：一次提拉紧致热玛吉是准单极射频，属于声光电中的“电”。射频的主要作用原理是通过可控的皮肤热作用刺激胶原收缩，产生新的弹性纤维和胶原，而且不会被黑色素、血红蛋白等靶素质吸收，可以说它就是一种很“纯粹”的紧肤项目。说回热玛吉。由于热玛吉是容积式加热的单极射频，在一定时间内会维持热刺激作用，达到收紧皮肤的作用。能量可达皮肤全层，所以单次治疗即可维持较长时间，这也是很多人愿意选择热玛吉的最大原因。热玛吉可以改善胶原流失造成的面部细纹、眶周细纹、上睑皮肤松弛、鼻唇沟、面部皮肤松弛、发腮、双下巴、下颌线模糊等问题。而且目前的射频年轻化技术中，只有热玛吉可以作用于上眼睑。热拉提：无创紧致冻龄热拉提与热玛吉一样都是射频紧肤技术，二者的作用深度相差无几，所以适应症基本是一致的。但是热拉提是不能进行上眼睑治疗的。由于热拉提与热玛吉不同，它是聚焦射频，作用模式是可控皮肤分层加热，而不是全层加热，使得热拉提单次治疗效果不如热玛吉维持的时间久。但是多次治疗后，也可以达到和热玛吉相似的紧肤年轻化效果。恰恰也是因为这种作用方式，使得热拉提的舒适度比较高，几乎没有痛感。很多怕痛，或是追求舒适感的人会选择热拉提。fotona4d：抗衰多面手说到抗衰技术中“后来居上”的Fotona4D，是集多种波长和模式为一体的激光平台，是与射频不同的作用原理。Fotona4D有2种激光波长和4种模式，核心是2940nm和1064nm两种波长的激光，不同的作用方式和作用原理，决定了它是一个集紧致提升、匀净亮肤、细腻肤质的皮肤年轻化的整合方案。其中，2940nm的Er：YAG可以起到微剥脱的作用，而核心脉冲串的技术，可以让热量达到更深层，可以让皮肤质地更细腻；而1064nm激光除了被黑色素和血红蛋白吸收，起到均匀、提亮肤色的作用以外，激光的光热也会对皮肤起到热刺激胶原收缩和再生的作用，其特有的可控脉宽技术，还可以达到一定的减脂作用。能改善的皮肤问题包括：黑眼圈、轻微眼袋、肤色不均匀、面色晦暗、法令纹、木偶纹、皮肤粗糙、双下巴等。很多人把它和热玛吉放在一起比较，有一点需要注意的是，Fotona4D单次效果不及热玛吉，单次维持时间不及热玛吉，需要反复多次治疗才能达到热玛吉的紧致提升效果，一般间隔一个月治疗一次，5次左右一个疗程，总结一下就是：追求较高的皮肤紧致效果，且期望维持较长的时间，选择热玛吉。热玛吉最大的优势就是治疗间隔可达1年，虽然有一定改善肤质的作用，但它改善不了肤色问题。追求较高的皮肤紧致效果，但想要舒适的治疗过程，选择热拉提。热拉提最大的优势就是无痛，疗程治疗后的效果和热玛吉不相上下，需要多次治疗。追求皮肤整体年轻化效果，又想要舒适的治疗过程，选择Fotona4D。Fotona4D虽然替代不了热玛吉和超皮秒，但它是一个整合的皮肤年轻化方案，可以一次性改善较多的皮肤问题，但也需要多次治疗。当然，除了设备之外，谁来操作也是很重要的，很多治疗细节决定了效果和维持时间。专业的问题我可以帮助大家解惑，但是如何选择正规的医疗机构和值得信赖的医生就要靠你们自己的智慧啦！

由修波主任执笔撰写、中国残疾人康复协会脊柱裂学组发布的“脊柱裂诊治专家共识”，已在《中国修复重建外科杂志》2021年35卷第11期上发表。这是关于脊柱裂、脊髓拴系诊治的较全面指导意见，可供相关专科医生、患者及其家属作为参考。 勘误：第1363页3.1节第3行括号中的“脂肪脊髓脊膜膨出”，应删除“脂肪”两个字。

一、病因治疗。首先分析网瘾的成因，找出成因才能精准干预。青少年网络上瘾往往从厌学开始，厌学有如下因素：孩子的厌学由多种原因造成，与生理、心理、精神、社会和家庭教育等有关。1.生理的，①脾胃虚弱，营养失衡，精神失养，精气神不足，学习效率低下而厌学。②食物过敏，过敏引发脑内组胺升高，造成情绪不稳定，注意力不集中，学习困难，学业无成就感厌学。2.心理因素，①有抑郁、焦虑情绪，无法专注学习。②心理不成熟，学习环境适应性差（学习一般，去了尖子班）。③压力敏感，自感学习压力过大，逃避。④学习目的不明确，青春期逆反。⑤沉迷网络。3.精神因素，患有注意力缺陷、多动症、抽动症。学习效率仅为正常孩子二分之一，无法正常完成学业。4.家庭教育①教育中过多批评指责，造成孩子自卑，学习无动力。②控制教育，自我成长受压抑，学习无自主性，产生厌学。③夫妻关系不和，父爱缺失而导致家庭动力不足，引发孩子学业动力不足。5、社会因素，三观不正，认为知识无用论等。二、父母和孩子一起治疗，孩子心理有病，父母先＂吃药＂。家庭是个系统，孩子的问题是父母问题的延伸。所以要孩子和父母同时治疗才行。三、要有好的治疗模式。治疗模式如下，家庭十心理十医学十教育。同时开展，综合治疗，身心一体化治疗。四、心理治疗应才取，1、个体治疗：①行为治疗，②认知治疗，③人际治疗，④哲学和逻辑治疗等。2、团体治疗：结构和非结构团体治疗。3、家庭治疗。

脊髓电刺激治疗是目前针对昏迷促醒应用较为广泛的有创神经调控治疗方法之一。其手术本身只是将脊髓电刺激电极及设备植入体内，操作相对简单。相比而言，术前对于病例的筛选和术后程控对于治疗作用的发挥更为重要。对于患者家属而言，更为重要的问题是：脊髓电刺激对昏迷促醒究竟有没有效果？效果有多大？对于这两个问题，不仅患者家属，不少临床医生，包括一些专门从事昏迷促醒的医生往往也不能确定，有一些专家对此疗法持谨慎或消极的观点。笔者所在团队是国内从事昏迷促醒专业最早、规模最大的团队之一，完成的脊髓电刺激手术数量全国领先，迄今已完成超过200例昏迷促醒脊髓电刺激手术。笔者本人对于手术全流程治疗也有相当的体会和感悟。本着实事求是的精神和态度，我们拿事实说话，在此特将此前总结的一篇论文分享，该文应是截止目前国内有关此话题的最大病例数的报道，供同道交流，供患者群体参考。脊髓电刺激术治疗颅脑创伤后慢性意识障碍的疗效分析（附110例报告）夏小雨 杨艺 党圆圆 陈雪玲 黄瑞景 吕俊 王康 吴杰 林惜玉 何江弘解放军总医院第七医学中心神经外科，北京 100700通信作者：何江弘，Email：he_jianghong@sina.cn【摘要】 目的 探讨脊髓电刺激术治疗颅脑创伤后慢性意识障碍（DOC）患者的疗效及其影响因素分析。方法 回顾性分析2011年8月至2017年12月解放军总医院第七医学中心神经外科采用脊髓电刺激治疗的110例颅脑创伤后慢性DOC患者的临床资料。术后行颈椎CT扫描以判断电极植入的位置。术后3、6个月对所有患者行临床随访，随访内容包括：神经系统体格检查、改良昏迷恢复量表（CRS-R）评分。根据患者临床症状转归和评分结果共同评价手术疗效，分为有效和无效。进一步采用单因素和多因素logistic回归分析方法探讨影响患者疗效的危险因素。结果 术后复查颈椎CT，110例患者的电极均植入C2～C4水平的颈部椎管硬膜外。110例患者的刺激参数：频率5Hz或70Hz，脉宽210us，电压1-5V，每日开机时间为8～12 h，刺激模式为刺激15 min、间歇15 min。术后6个月，110例患者的疗效为，38例有效（其中24例优秀，14例改善），72例无效（其中67例无效，5例死亡），总体有效率为34.5%（38/110）。单因素分析结果显示，年龄、病程、CRS评分以及术前手术推荐标准是影响患者疗效的临床因素（均P＜0.05）。进一步多因素logistic回归分析显示，术前评估推荐标准是影响患者疗效的独立危险因素（HR=8.179，95% CI：2.171～30.816，P=0.002）。CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素（HR=0.304，95% CI：0.095～0.978，P=0.046）。结论 SCS治疗DOC疗效较好，可作为治疗DOC的可行方案之一；术前评估推荐标准是影响DOC患者疗效的独立危险因素。【关键词】脊髓电刺激，持续植物状态，微意识状态基金项目：首都特色基金资助项目（Z171100001017162）Therapeutic effect of spinal cord stimulation on chronic disorders of consciousness after brain injury (Report of 110 cases)Xia Xiaoyu, Yang Yi, Dang Yuanyuan, Chen Xueling, Huang Ruijing, Lv Jun, Wang Kang, Wu Jie, Lin Xiyu, He JianghongCorrespondence: He Jianghong, he_jianghong@sina.cnDepartment of Neurosurgery, the Seventh Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100700, China【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and influencing factors of spinal cord stimulation (SCS) in the treatment of patients with chronic disorders of consciousness (DOC) after brain injury. Methods The clinical data of 110 patients with chronic DOC after brain injury were analyzed retrospectively from August 2011 to December 2017 in the Department of Neurosurgery, The Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital. A CT scan of the cervical spine was performed to show the location of the electrode implantation. All patients underwent clinical follow-up at 3 and 6 months after surgery. The follow-up included: neurological physical examination and modified coma recovery scale (CRS-R) score. According to the patient's clinical symptom outcome and scoring results, the surgical outcome was evaluated and it was divided into effective and ineffective. Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to explore risk factors affecting patient outcomes. Results Cervical CT was performed after operation. The electrodes of 110 patients were implanted with cervical spinal epidural C2～C4 level. Stimulation parameters of 110 patients: frequency 5Hz or 70Hz, pulse width 210us, voltage 1-5V, daily start-up time is 8-12 h, stimulation mode is stimulation 15 min, intermittent 15 min. At 6 months after surgery, the efficacy of 110 patients was 38 (effective in 24, 14 improved), 72 were ineffective (67 were ineffective, 5 died), and the overall effective rate was 34.5% (38/110). Univariate analysis showed that age, duration of disease, CRS score, and preoperative surgical recommendations were clinical factors affecting patient outcome (all P < 0.05). Further multivariate logistic regression analysis showed that the preoperative evaluation recommendation was an independent risk factor affecting patient outcome (HR=8.179, 95% CI: 2.171 to 30.816, P=0.002). CRS score was an independent protective factor affecting patient outcome (HR=0.304, 95% CI: 0.095-0.978, P=0.046). Conclusion SCS is effective in the treatment of DOC and can be used as one of the feasible treatments for DOC. The preoperative evaluation recommendation is an independent risk factor for the efficacy of patients with DOC.随着急救和重症医疗技术的发展，颅脑创伤患者的存活率大大提高，一部分患者从重度昏迷转归为慢性意识障碍（disorders of consciousness，DOC）。DOC主要包括植物状态（vegetative state, VS）和微意识状态（minimally consciousness state, MCS）[1]。传统治疗方法包括药物、高压氧、康复理疗、感官和环境刺激等，但疗效均欠佳。近年来，诸多研究发现神经调控治疗可能成为治疗DOC的有效手段[2-5]。目前，国内多家医疗机构已开展采用脊髓电刺激治疗颅脑创伤后慢性DOC的探索和尝试[6, 7]，而解放军总医院第七医学中心神经外科自2011年开展相关工作。本研究回顾性分析2011年8月至2017年12月解放军总医院第七医学中心神经外科采用脊髓电刺激治疗的110例颅脑创伤后慢性DOC患者的临床资料，进一步探讨其疗效和相关的影响因素，以期为临床医生提供参考。 资料与方法1.临床资料：110例患者中，男72例，女38例；年龄为（41.1±13.8）岁（9～71岁）。病程为（9.6±12.6）个月（3～84个月）。110例患者致昏迷的病因为，颅脑创伤42例（38.2%），缺血缺氧性脑病33例（30.0%），脑出血35例（31.8%，其中脑干出血10例）。对110例患者行改良昏迷恢复量表（coma recovery scale-revised, CRS-R）评分[8]，其中77例为植物状态，33例为微意识状态。2.影像学资料：术前采用3.0 T超导型MR仪（美国GE公司）对符合条件的患者（无大面积颅骨缺损、分流泵置入物或无法安静）行头颅MRI和静息态血氧水依赖性功能MRI(blood oxygenation level-dependent functional MRI,BOLD-fMRI)扫描，以评估患者的脑萎缩程度、关键脑区损害，并计算默认网络激活保留情况。110例患者中，87例行头颅MR扫描，均同时行BOLD-fMRI，其中59例患者存在不同程度的脑萎缩情况，32例存在丘脑、脑干软化病灶。BOLD-fMRI评估显示，有37例患者默认网络激活保留较好。3.神经电生理学资料：术前对符合条件的患者（无大面积颅骨缺损或颅骨修补）行脑电图（electroencephalogram，EEG）[9]、经颅磁刺激联合脑电图（tanscranial magnetic stimulation-electroencephalogram,TMS-EEG）[10]及失匹配负波（mismatch negativity,MMN）检查[11]。本单位自2015年10月开始开展详细规范的神经电生理评估，此前手术的患者神经电生理资料缺如。（1）EEG：术前应用BrainAmp 64 MRplus磁兼容的脑电记录设备(德国BrainProducts公司)采集患者的EEG，至少记录20 min。之后由有经验的临床医生对EEG进行临床判定，并进一步行功率谱、排序熵等量化脑电图分析。110例患者中，52名患者接受了脑电检查，均为异常脑电图，功率谱分析结果显示有21名患者额叶频谱能量以高频成分（α波）占优，判读为较佳。（2）TMS-EEG：对部分患者行使用刺激强度为90%运动阈值的TMS脉冲作用于皮质特定靶点，同时记录脉冲诱发脑电。基于诱发脑电分析多个指标：诱发电位、全局平均电位、脑诱发激活指标、诱发网络以及诱发脑电能量分布，并计算干预复杂度（PCI）。110例患者中，有27例完成了TMS-EEG检查并计算了PCI值，10例PCI值在0.3以上，判读为较佳。（3）MMN：采用医用事件相关电位仪（广州润杰公司）进行MMN检查，记录4个电极（分别为F3、Fz、Cz、F4）。采用双耳垂为参考，刺激声音为纯音，标准声音为800 Hz（90%的出现比例），偏差声音为1 000 Hz（10%出现比例）。上升时间各为5 ms，声音强度75 db，刺激间隔1 000 ms。分析数据时，剔除＞100 uV的数据段进行叠加平均，计算100～300 ms的MMN幅值。110例患者中，61例患者接收了MMN检查，其中23例患者MMN波形存在且波幅高于1.5uV，判读为较佳。3.手术指征：（1）患病时间须超过3个月，且连续4周以上意识无进行性改善或恶化。（2）临床评分MCS（即使用CRS-R量表，患者在盯视或视物追踪及痛觉定位评定中，至少符合其中1项，且重复率>50％）；或临床疑似MCS且神经影像学或神经电生理检测中至少有1项发现较明确的证据、证实大脑存在意识活动特征的患者。（3）无严重并发症及手术禁忌证。根据手术指征的符合情况判断是否推荐患者手术，符合则推荐手术，预测手术疗效较好；否则不推荐手术，预测手术疗效欠佳。4.手术方法：对患者行全身麻醉，取侧卧位。手术经颈后正中入路，一般以C5棘突为中心，切口取C2～C7，分离肌肉至椎板，咬除 C5部分椎板和黄韧带，经硬膜外腔将3587A或39286型号的外科刺激电极（美国美敦力公司）植入至 C2～C4水平的颈部椎管硬膜外。2017年2月以前使用3587A电极，共68例，此后使用39286电极，共42例。将脉冲发生器（美国美敦力公司）放置于前胸壁，通过皮下隧道将电极与脉冲发生器相连[12]。术后行颈椎CT三维扫描并重建以判断电极植入的位置。5.术后程控方法：术后1周待患者病情平稳后开启脉冲发生器。首先根据颈椎CT三维重建图像选择开启的刺激靶点，之后2周在不同的刺激模式和刺激条件对患者进行测试，采用的测试方法包括：临床评定、脑电图EEG或功能性近红外光谱分析(functional near- infrared spectroscopy, fNIRS)。临床评定为观察开启刺激时患者的症状表现，避免刺激过强诱发患者肌强直、大汗、呼吸急促、频繁呻吟等不适表现。参数滴定测试期间每天选定一组刺激参数（包括频率、脉宽、电压、电极触点设定的组合），开启单一参数连续刺激30分钟，分别记录该组参数刺激前基线20分钟和刺激后2小时的EEG或fNIRS数据。记录多组参数刺激前后的数据并分析比较EEG频谱指标或fNIRS指标的变化，优选使脑电频谱高频能量增加或脑血氧增加的参数。6.随访方法：术后3、6、12个月对所有患者进行临床随访。随访方式包括：门诊、视频电话、家访及其他医疗机构代评等。随访内容包括：神经系统体格检查、CRS-R评分。根据患者临床症状转归和评分结果共同评价手术疗效，分为（1）优秀：完全清醒或存在稳定、持续的遵嘱活动；（2）较好：临床评定或辅助检查指标较术前有一定提高，但未达到稳定的遵嘱活动；（3）无效：较术前无明显改变或死亡。7.统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间差异采用独立样本t检验。计数资料采用例数或百分比表示，组间差异采用卡方（X2）检验。采用单因素和多因素logistic回归分析方法评估影响术后疗效的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。结 果1.手术结果：术后复查颈椎CT， 110例患者的电极均植入颈椎的预设靶点（图1）。110例患者的刺激参数：频率5Hz或70Hz，脉宽210us，电压1-5V，每日开机时长为8～12 h，刺激模式为刺激15 min、间歇15 min。术后4例发生前胸壁皮下血肿或积液，3例发生切口裂开或切口愈合不良，予以早期抽液、加压或清创缝合处理后均愈合良好。开机后1例出现频繁恶心、呕吐，3例出现癫痫样抽搐，调整程控参数后症状均得到缓解。2.随访结果：术后6个月，110例患者的疗效为，有效38例（其中24例优秀，14例较好），无效72例（其中67例无效，5例死亡）。3.影响术后疗效的单因素和多因素logistic回归分析结果（表1,2）：单因素分析结果显示，年龄、病程、CRS评分以及术前手术推荐标准是影响患者疗效的临床因素（均P＜0.05）。进一步多因素logistic回归分析显示，术前评估推荐标准是影响患者疗效的独立危险因素（HR=8.179，95% CI：2.171～30.816，P=0.002）。CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素（HR=0.304，95% CI：0.095～0.978，P=0.046）。讨 论脊髓电刺激SCS治疗慢性意识障碍DOC的临床数据非常有限的。本中心自2011年完成DOC-SCS手术110例，通过随访及数据统计学分析，结果显示，SCS对脑损伤后DOC促醒的总有效率为34.5%。单因素分析结果显示，年龄、病程、CRS评分以及术前手术推荐标准是影响患者疗效的临床因素（均P＜0.05）。进一步多因素logistic回归分析显示，术前评估推荐标准是影响患者疗效的独立危险因素而CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素。MCS患者的治疗效果明显好于VS患者；各病因组对疗效的影响对比无显著差异；疗效随年龄递增逐渐下降；疗效与性别无关；病程较长并不意味着疗效更差。更为有意义的是，结果显示：评估较好组疗效明显优于评估一般组，评估一般组的有效率很低，提示在病人的术前评估及筛选中，临床及辅助技术的综合应用，对于提高治疗效果具有极为重要的作用。3.1 基于CRS-R评分的意识水平分组间对比结果1988-2013年，有10篇文献报道了共308例DOC-SCS病例，51.6%有临床改进[12]，本研究总有效率34.5%，略低于此前报道的数据。分析可能原因为：1、本组病例判定治疗是否有效的标准严格基于CRS-R量表评分，意识状态判定具有明确指标及可测量性，而既往研究判断临床改进的标准较为宽松。2、本组病例中VS比例高于已有报道，导致有效率下降。本组病例按照基线CRS-R评分区分为VS和MCS两组，一般认为，MCS患者意识有关的脑结构损伤更轻，功能磁共振有更多激活脑区和广泛连接，因此具有更好的预后[13]。本研究中MCS组有效率69.7%。CRS评分是影响患者疗效的独立保护因素，意味着CRS-R评分更高的MCS患者较VS具有更好的疗效和预后，符合预期。3.2 其他疗效相关因素分析单因素分析提示：各病因组间对比疗效无显著差异，这与既往研究结论外伤组疗效更佳有一定差别[6]，尽管从数值上看外伤组有效率最高，但统计学无差异，考虑可能与入组病例数有限有关；随着年龄递增，有效率下降。疗效与性别无关。一项值得注意的结果是，本研究中单因素分析提示病程较长者疗效更佳，多因素分析显示病程与疗效无关。这与我们的传统印象有一定出入，但与最新的慢性意识障碍处理指南符合[14]。传统认为病因、病程及年龄是影响预后的重要因素，但根据我们的长期临床观察发现，由于个体差异明显及患病后接受治疗的质量与强度均存在较大差别，在同一个时间评定点的意识状态也存在巨大差异。因此，病人在接受治疗时的意识水平，对预后及治疗的反应具有最为重要的影响，病例筛选时应作为首先参考的指标，年龄、病因及病程作为重要影响因素，这提示我们即便对于病程较长的慢性意识障碍患者，仍不应轻易的放弃希望，对于病程尚短的患者，也不必急于立即手术。3.3 病例筛选的辅助诊断技术重要性SCS治疗DOC目前并无规范统一的推荐手术标准。鉴于患病后3个月以内病程具有相当的自然恢复清醒可能，一般建议对于病程>3月的患者方才考虑手术治疗，而外伤后DOC患者，具有更长的恢复窗口期，应给与较非外伤患者更长的观察及治疗期。MCS患者相比于VS患者脑功能保留更多，具有更好的预后，因此推荐MCS患者考虑手术促醒治疗。但临床量表评分这种依赖临床医生的行为学评估方法有40%的误诊率[15]，很容易错失有机会促醒的患者。在本组病例中，VS组中有15例患者（近20%）治疗有效，若仅仅选择MCS患者推荐手术，将使这些患者错失恢复的机会。我们采用的手术推荐标准中结合纳入了神经影像学和神经电生理指标。根据手术推荐标准评估，“评估较好”组患者57例，有效34例，对比单纯依赖CRS-R评分筛选，纳入了更多的可促醒的病例（VS组治疗有效的15例患者中11例被纳入“评估较好”），“评估一般”而接受手术的53例患者中仅4例有效，且无一例恢复至优秀，这既说明该手术推荐标准有较高的临床实用性，也提示我们今后对于“评估一般”组患者，应对手术格外慎重。3.4手术操作及不良反应脊髓电刺激手术操作在颈椎硬膜外，手术操作过程并不复杂。术后早期（1个月内）可能出现皮下血肿或积液、切口裂开或切口愈合不良的并发症，除手术操作因素外，更与患者本身合并的营养不良等因素相关。开机刺激少见严重不良反应。但临床观察中发现：随着刺激强度的增加（主要为电压升高），患者均逐渐出现痛苦表情、肢体屈曲强直等不适表现，需要设置合理的刺激强度避免引发过度不适反应；患者对刺激的耐受程度随治疗时间的延长而提升，但当意识水平明显提升时，患者对刺激的耐受程度往往迅速降低；完全清醒的患者反馈随刺激频率的增加不适感也逐渐增加。3.5 程控经验目前对于脊髓电刺激的术后程控的经验仍然十分缺乏。有文献报道推荐采用 5Hz 低频电刺激，该频率刺激可诱发上肢抽动，而上肢的抽动能诱导病人上肢神经功能的康复[16]。我们在前期研究中测量了脊髓电刺激对微意识状态患者脑电的影响[17]，并评估了脊髓电刺激对神经生理活动的频率特异性影响，发现70hz可能是DOC治疗的有效频率[18, 19]。除刺激频率外，基于功能性近红外光谱（fNIRS）技术，还有文献讨论了刺激间隔（ISI）对神经调控作用的影响，发现较短的ISI可改善前额皮质的血容量[20]。总体而言，目前对程控的理解目前仍较为粗浅，脊髓电刺激促醒治疗的潜力尚未充分挖掘，对于神经调控机制的深入研究有望对临床治疗起推动和指导作用。3.6 研究的局限性本研究为回顾性研究，无对照组分析，受研究设计固有缺陷的限制，很难将疗效的混杂相关因素排除，特别是难以将治疗效应与自发恢复效应完全的区分出来。为达此目的理想的实验设计为平行随机对照研究，尽管慢性意识障碍患者的临床情况十分复杂，在这一群体的研究中设置空白对照存在诸多困难[21]，较难满意的实现，后续研究仍应朝这一方向不断努力，改进实验设计，进行大样本的前瞻对照研究，从而增强结果的说服力。4、结论和展望对于慢性意识障碍患者的促醒治疗，脊髓电刺激是可行方案之一，特别是对于微意识状态患者、外伤病因患者有较理想的治疗效果。基于行为学评估的CRS-R量表评分，结合神经影像和神经电生理检查，可以较好的筛选推荐手术患者。目前的意识判断和刺激范式设定更多是以临床观察为主，未来将逐渐并更多的基于客观检测技术评定下的调整。基于脑网络和DOC意识机制的研究深入，对于程控的探索将会增多，以获取更佳的疗效，或针对不同的意识障碍特征，给与不同的程控参数，从而实现闭环刺激策略，挖掘提高神经调控治疗的疗效。参考文献略。

不知不觉又到了结婚季，新人们都想在独一无二的日子里呈现最好的一面，所以很多人选择医学美容进行形象管理。但是医学美容与生活美容有所不同，不是所有项目都能即做即走，有些项目需要一定的恢复期和起效时间，因此需要提前做好功课，才能让好日子与好状态完美相遇。说起来，我身边最近就发生了两个与备婚相关的小趣事儿。第一件事是不久前美女小助理告诉我过两天就要领结婚证了，看着她洋溢着幸福的笑颜，心中也替她高兴。为了表达我诚挚的祝福，当即建议她做个光子嫩肤，领证当天皮肤状态会更好，没想到的是，我居然被拒绝了……原因是：她觉得觉得时间来不及了，现在做完担心会脸红，怕到了当天还没有恢复好。第二件事是好友的妹妹打算在1个月后领结婚证， 在此之前想用这1个月的时间解决一下困扰她已久的痘坑问题，希望到时上妆后已经看不出明显的凹坑。虽然她认为自己提早1个月开始准备，时间已经足够充分，但是对于痘坑治疗这种需要“拉长战线”的项目来说，还是为时太晚。备婚美容有两种项目需求最大：一类是想要改善较明显的皮肤问题，比如祛斑、痘坑修复，另有一种就是无创、锦上添花的治疗——这类项目往往恢复时间短、见效速度快，比如美白提亮、嫩肤、紧致提升、注射微调等项目。那各类项目的恢复过程是多久，多长时间会呈现相对理想的状态，应该提早多久开始做准备呢？光子嫩肤作用：祛斑、去痘印、去红血丝、美白嫩肤、祛痘像故事一里面美女小助理担心脸上会发红的状况其实不一定会发生的，因为AOPT超光子针对不同的皮肤问题，有不同的治疗模式，不是一定会发红结痂。如果是祛斑治疗，即刻色斑可能会反黑，需要3-7天代谢时间；祛痘治疗也会有3-7天的恢复期；如果是祛红色痘印，与祛红血丝，治疗后会轻微发红，3-5天即会缓解。虽然治疗一次会有一定的效果，如果想要更较好的效果，需要按疗程进行，需要3-5次不等，每次间隔1个月左右，可提前3-5个月开始准备。如果是嫩肤治疗模式，不会有反黑和发红，没有恢复期，做完两三天就会有白皙提亮的效果，皮肤的细腻度和弹性也会有所提升，可以根据自己的需求选择疗程或单次治疗，长期做可以预防光老化，延缓皮肤衰老。超皮秒作用：祛斑、嫩肤除了光子，很多人祛斑嫩肤也会选择超皮秒，它比光子能祛除更深层次的真皮层色斑，所以即刻的反应会更重，恢复时间也相对更长一些，但一般7-10天祛斑的结痂也基本会消失。部分色斑可能需要多次治疗才能有比较好的祛斑效果，次数需要根据面诊及皮肤检测后制定，超皮秒的治疗间隔也是1个月，推荐至少预留3个月的时间做治疗。超皮秒的嫩肤模式对皮肤色泽与质地的提升也是很明显的，正常的皮肤做完超皮秒嫩肤之后，会有轻微的发红，一般在经过3-5天的术后护理之后，即可呈现较好的效果。但是一部分油性皮肤的人做完之后，可能会有爆痘的情况，在医生的指导下进行术后护理，也会在10天左右的时间内恢复，一般在治疗后两周以后皮肤状态会非常棒。点阵激光作用：祛痘坑、祛小面积瘢痕、换肤嫩肤对于想修复痘坑的人来说，则一定避不开经典项目——点阵激光。点阵激光其实分为剥脱性和非剥脱性，有比较严重且面积较大、想要更好效果的人群，可以选择剥脱性点阵激光的疗程治疗，每一次治疗后结痂到恢复的时间大概需要7-15天，每次治疗间隔为2-3个月，预留出1年的时间来做治疗是比较理想的。所以像故事2里朋友的妹妹的情况，1个月的时间想做点阵激光明显改善痘坑显然是远远不够的。当然，还有另一种方法可以短期让痘坑的皮肤状态明显改善，那就是配合手针进行痘坑剥离联合美素疗法，可以一个月时候使皮肤有相对较好的状态，可作为临时补救措施。非剥脱点阵激光可以修复一些轻度痘坑以及全面部换肤，可以根据自己的实际情况选择疗程或单次治疗，非剥脱点阵激光治疗后脸上会有轻微或没有结痂的情况，恢复期在0-7天，疗程治疗间隔为1个月。热玛吉作用：紧肤提升、瘦脸热玛吉是可以一年只做一次的紧肤提升神器，做完之后面部皮肤会变紧，脸会变小。热玛吉的治疗其实即刻就可以看到效果，部分人可能会有轻微泛红和水肿的情况，大概3天会完全恢复，所以提前预留1周左右的时间治疗即可。其实热玛吉的效果是持续的，会有好几个峰值，2-4个月的时候也是胶原新生的高峰期，所以提前几个月就做治疗也是没问题的。水光针作用：嫩肤美白、提亮肤色、深度补水水光针也是比较受欢迎的基础美肤项目，和光电嫩肤项目组合治疗，还会有1+1＞2的出众效果，治疗后肤色的提亮、细腻度和持妆效果都会大大提升。水光针是微创治疗，治疗后脸上会有一些极细的小针孔，需要5-7天的恢复时间。如果想单独做水光针疗程，每次需要间隔1个月左右时间；如果想与光子嫩肤、超皮秒等项目组合治疗，则根据情况选择间隔3-7天。肉毒素注射作用：除皱、瘦脸、瘦腿肉毒素注射除皱、瘦脸、瘦腿基本没有恢复期，偶尔有部分人脸上可能会有轻微的淤青，也会在3-5天消退。肉毒素注射后15天左右会达到一个效果的峰值，可根据自己的时间来安排治疗，非常推荐。玻尿酸注射作用：塑形、填充玻尿酸填充、塑形也是很多人结婚时都想尝试的一个项目，不用动刀整形就可以拥有自己理想的样子，无论是想要高挺的鼻子、丰润的双唇、俏丽的下巴还是饱满的苹果肌、流畅的脸型……玻尿酸注射后，是即刻就能见到效果的，但一般会经历一个短暂的肿胀期，一般在7天左右会恢复，届时，填充或塑形也会呈现比较理想的效果。酷塑减脂作用：腰腹部减脂婚礼上的婚纱和礼服呈现的完全是真实的身材，备婚的大事除了美容之外，瘦身也是重头戏。如果想要确切的减脂效果，尤其是腰腹部堆积难减的顽固性脂肪，又不想运动或手术吸脂的话，酷塑就是非常理想的选择了。酷塑冷冻减脂每次一次最多能减掉27%的脂肪，每一次至少间隔一个月的时间，根据不同的情况可进行2-3次的治疗不等，单次治疗在一个月就可以看出效果，而在3个月左右是最终的减脂效果，在减脂的同时，还可以收紧皮肤。管不住嘴迈不开腿又想针对性减脂的人，准备出一点时间就OK了。其实大部分的医美项目都可以很好的满足备婚人群的美容和美体需求，只要将时间安排好，静等邂逅美好吧！欢迎关注卫星订阅号刘丽红博士关注我！