赵文华医生的科普号

作者：宋大夫来源：医学界肿瘤频道 胃肠道反应是化疗最常见的不良反应之一，75%的患者会产生恶心、呕吐，伴随周身不适感。化疗期间应该吃什么，同时是患者和家属普遍关注的问题。集中三个目标 患者对饮食的

1、饮酒会增加患癌风险吗? 是的，饮酒会增加人们患口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、结肠癌和直肠癌的风险。饮酒人士应该限制酒的摄入量，男士每天饮酒不宜超过2酒精单位，女士不超过1酒精单位。1

外科治疗、放射治疗、化疗为人们所熟知的三大恶性肿瘤治疗技术。放射治疗作为肿瘤治疗的三大常规治疗手段之一，在肿瘤治疗领域占有重要地位，据估算在70%恶性肿瘤治疗的不同阶段需要用到放射治疗（包括综合治疗及

2015 年美国临床肿瘤协会（ASCO）年会上，三位肿瘤靶向治疗领域的专家以专题方式介绍了乳腺癌、肺癌和结直肠癌治疗中的耐药现状与应对策略。肿瘤耐药的分类肿瘤可以通过多种方式耐药，也可以划分为不同的种

我院以肾病学科崔美玉主任 医师、肿瘤微创科赵文华主治医师和乳腺甲状腺外科陈守华主治医师组成的“植入式静脉输液系统（输液港）新技术”团队，顺利完成近20余例“经皮穿刺完全植入式静脉输液系统植入术”。 “

【适应症】1、 外围肺肿块鉴别困难者。2、 原因不明的局限性病灶。3、 不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。【操作方法】1、根据胸部CT片明确病灶的位置及与邻近结构的关系，确定

进入新世纪，影像学导向下肿瘤的微创介入治疗因其独特的优势在全球医学领域迅猛发展，其主要特点是既原位消灭肿瘤, 又最大限度地保护机体。影像学导向下介入微创治疗从诊疗技术方法上可分为血管性和非血管性两大类

肿瘤微创介入治疗技术是近年来肿瘤治疗高科技化的缩影，局部消融、血管栓塞以及粒子植入是其最杰出代表。局部消融技术主要包括射频、微波、激光、氩氦刀冷冻、超声聚焦刀等，是在超声、CT等影像引导下经皮穿刺，或在腹腔镜、开腹等外科手段辅助下穿刺肿瘤，通过高温或低温使肿瘤发生凝固性坏死，进而达到彻底消灭肿瘤的目标。目前已广泛应用于肝、肺、肾、骨骼、甲状腺、乳腺、淋巴结等实体脏器良恶性肿瘤的治疗，是继外科切除之外又一种具备肿瘤治愈潜力的新兴治疗手段。与传统外科切除相比，局部消融不仅具备外科切除的彻底性，而且损伤更轻微、治疗更快捷、操作更简单、恢复更迅速、生活质量更高，几乎没有远期后遗症且可多次应用。粒子植入则是在影像引导下经皮穿刺于肿瘤内均匀种植放射性粒子，通过粒子本身发出的射线将肿瘤细胞杀死。与传统放疗（外照射）相比，操作更简单、治疗时间更短（基本一次性）、副反应更轻微、恢复更快捷，是传统放疗的最佳替代或补充。毋庸置疑，微创介入技术更注重健康组织的保护、更尊重生命质量和美学价值、强劲拓展了实体肿瘤治愈的适应证、显著提升了治疗安全性，或许是真正意义上的微创治疗手段之一。 亟需变革的一些肿瘤治疗理念（一）传统外科切除不再是肿瘤获得治愈的唯一手段。由于诸多微创介入技术和全身治疗方法的诞生和普及，失去手术机会不再是世界末日，通过局部消融、粒子植入等微创介入治疗，同样可以达到预期治疗效果。外科切除（包括微创手术）与微创介入治疗之间不是竞争甚至敌对关系，应该扬长避短，相互包容和联合。比如，对于高危部位的肝癌，腹腔镜辅助下射频消融既能保证治疗的有效性，也最大限度提高了治疗的安全性。再比如，胃肠道肿瘤伴有肝转移，既往采取的是“开膛破肚”，损伤巨大，如果选择腹腔镜切除胃肠道肿瘤联合射频消融解决肝内转移灶的策略，患者将从两种微创技术的联合应用中获得最大利益。（二）肿瘤治疗方法众多，没有哪种最好，只有最合理。必须根据患者及肿瘤具体情况进行个体化、综合化治疗；所选治疗方式必须遵循疗效确切、操作简单、治疗过程快捷、创伤轻微、生活质量高以及经济节俭等原则。外科医生可以钟情手术切除，非外科医生可以喜欢微创介入、化疗或放疗，但是本着对患者高度负责的态度，必须打破行业界限和技术壁垒。由于现代医学分工越来越细，因而每位医生不仅要精通自己的专业，还要与时俱进、最大限度了解相关治疗的最新进展。固步自封、因循守旧、唯我独尊的医者往往成为肿瘤患者的最大杀手。（三）肿瘤“早期”和“晚期”的划分已经不合时宜，必须加以修正。传统观点认为，肿瘤一经发生其它部位转移等即可诊断为“晚期”，此时不宜采取外科切除等激进治疗，只能选择无休止的放化疗等姑息治疗，一切“听天由命”。随着微创介入治疗技术的诞生和完善，“晚期”且无手术机会的肿瘤患者又重新获得了治愈希望。举例来说，肝肿瘤发生肺转移，无论转移程度如何既往统统称为“晚期”，肝切除选项基本被排除。但是现在我们将有更多选项，比如通过消融或粒子植入等方法消灭掉肺部转移灶，外科切除或消融等解决肝内肿瘤，患者仍将具备长期生存的机会，毕竟威胁患者生命长度的不是肺部有限的转移灶而是肝内肿瘤。因此，对于肿瘤转移必须区分转移程度以及累及的是肝脏、颅脑等生命器官还是淋巴结、骨骼等非生命脏器。如果预判患者有半年以上的生存期，则有必要选择疗效确切和创伤轻微的局部消融、粒子植入等介入治疗，使患者有机会获得高质量生活状态下的长期生存。（四）秉持“破坏”和“保护”并举的肿瘤“建设性治疗模式”和新理念。既然与传统治疗相比，影像引导下介入性微创治疗可获良好治疗结局和预后，又兼具更高的安全性、简捷性、快捷性、可重复性以及生活质量，我们还有必要去不加选择地采取创伤严重的治疗方法吗？10年前广州中山大学附属肿瘤医院的吴沛宏教授首次提出了“建设性治疗模式”的概念，认为应在有效治疗肿瘤的同时，最大程度地保护患者生理功能、最大程度地保护和提高患者免疫功能、最大程度地保护和改善患者生活质量。重点调肿瘤治疗的微创化、人性化和个体化。放在今天来看，这一颇具前瞻性的肿瘤治疗新理念有理由成为肿瘤治疗的未来宗旨。总之，微创介入新技术和高效、低毒药物的不断问世是肿瘤治疗理念实现革命性变革的坚实基础，尽管各种微创介入技术的普及和成熟尚需时日，但是既然春天来了，夏天还会远吗？期待肿瘤治疗领域的医疗工作者勇于开展新技术、拥抱新观念，使更多的肿瘤患者能够有尊严地迎接属于自己的灿烂明天。 转自：翟博--上海仁济医院肿瘤介入科。

特大喜讯：自2013年起，氩氦刀冷冻治疗术进入山东省医保报销目录，并且不限制肿瘤类型和治疗次数，各种肿瘤患者（省内医保转诊，在我院实时结算患者），氩氦刀手术费为15000元，省医保报销比例为80%！

影像设备和技术的发展，延长了医生的视觉，使我们不用通过手术打开人体组织即可精确地看到人体内部结构；而医疗器械的发展则延长了医生的双手，使我们不用暴露人体组织器官即可准确到达病变部位进行治疗。进入新世纪，影像学导向下肿瘤的微创介入治疗因其独特的优势在全球医学领域迅猛发展，其主要特点是既原位消灭肿瘤, 又最大限度地保护机体。影像学导向下介入微创治疗从诊疗技术方法上可分为血管性和非血管性两大类;血管性介入治疗的主要内容为经血管选择性插管肿瘤局部灌注化疗和栓塞，而非血管介入的主要内容为经皮穿刺肿瘤的消融治疗（Ablation）和放射性粒子植入。一、化学消融术（Chemoablation） 为在影像设备的导向下经皮穿刺肿瘤组织将消融剂直接注入到肿瘤内部达到原位灭活肿瘤的目的。化学消融术适用于全身各部位的原发性和转移性肿瘤，肾上腺良恶性肿瘤、乏血供的原发性肝癌、转移性肝癌、肺癌、盆腔肿瘤等或肝癌TACE术后病灶内碘油充盈不全及淋巴结转移等。常用消融剂有肿瘤细胞毒性剂（各种化疗药物）、蛋白凝固剂等。 1.肿瘤细胞毒性剂：常用的方法是按照肿瘤的细胞学类型配比的化疗药物与少量碘化油混合经皮注入到肿瘤内部或转移性淋巴结内，使抗肿瘤药物在瘤体内缓释直接杀灭肿瘤细胞，提高了肿瘤的局部化疗浓度同时减少了化疗药物对患者全身的毒性损伤，其优点是技术要求不高、方法简单易行，缺点是药物在瘤体内的精确用量、释放时间不易掌握，常常需要反复注射。许多学者尝试制备缓释微球载荷各种化疗药物，在超声、CT或MRI导向下经皮穿刺注射到瘤体内，增加了药物的释药时间和平稳性，与全身用药相比降低了药物血液的峰值浓度和给药次数。目前各种配比的药物缓释微球仍在研究和开发之中。 2.蛋白凝固剂：常用的有无水乙醇、冰醋酸等。以无水乙醇的临床应用最为广泛，其原理是使瘤细胞凝固、胞浆脱水，肿瘤血管上皮细胞坏死、小血管血栓形成使肿瘤组织缺血坏死。对于较小的肿瘤由于瘤体组织结构一致无水乙醇容易弥散使肿瘤坏死比较彻底，而较大的肿瘤由于瘤体内成分混杂且存在纤维分隔消融剂的弥散受到限制。冰醋酸的弥散性和渗透性大于无水已醇，为直接破坏细胞膜加速凝固性坏死，注射后组织学改变冰醋酸较无水已醇快、早、明显且完全，其缺点是腐蚀性大，注射后常导致患者剧烈疼痛。热盐水或热造影剂的基本原理是注射到瘤体迅速提高瘤内温度达到消融目的，Ohnishi等于1993年采用热盐水作实验治疗获得满意的肿瘤坏死效果，随后国内学者等均报道取得满意临床效果，但临床应用表明肿瘤内部温度难以控制，且坏死不够均匀。二、物理消融术（Physical ablation）在影像导向下穿刺病灶通过物理学的冷或热的作用使病灶坏死。物理消融又分为热消融和冷消融术，常用的热消融方法有射频消融、微波消融和激光消融等。1.热消融术（Thermal ablation）：肿瘤细胞对温度非常敏感，不能耐受60℃以上的温度，70℃以上则会全部凋亡。全身热疗术体内温度无法超过40℃以上，因此对肿瘤的治疗作用有限。通过物理学的方法在肿瘤内部产生高温可以达到原位灭活肿瘤的目的。热消融治疗中以射频消融（Radiofrequency thermal Ablation，RFA）应用最广泛，其基本原理是通过消融电极将高频振荡电流导入肿瘤组织，使局部组织的离子和极化分子随电流交变方向快速交变产生振荡导致组织的摩擦产热，热量来自组织本身并非射频电极。在局部温度达50℃时，持续4-6 min 组织细胞即开始死亡；温度超过70℃时细胞立刻死亡；温度达100℃时，细胞膜被溶解、细胞间水分蒸发，组织崩解并炭化。肿瘤消融区呈球形或椭圆形，目前多子针消融电极一次消融直径最大可达55mm。RFA治疗的温度要求使肿瘤细胞坏死彻底又要避免局部组织的汽化和炭化，消融后组织被人体逐渐清除吸收。射频热消融术作为一项微创治疗技术已经广泛地用于肝脏、肾脏、前列腺等实质性脏器肿瘤的治疗，并取得了理想的疗效。 2. 冷冻消融术：近期的冷冻治疗设备氩氦刀是利用Joule－Thomson效应，采用常温高压氩气制冷，在针尖部位最低温度可达到-185℃，高压氦气复温，温度可达70℃。通过冷冻-复温等循环加速肿瘤坏死。常用的探针为直径1.47mm的超细探针，通过多针组合可以对较大病灶进行冷冻消融。低温冷冻的原理是细胞间质内冰晶形成。细胞内外电解质和渗透压的改变导致细胞脱水、细胞膜的损伤，进而导致细胞内冰晶形成，细胞变性坏死。冷冻期间微动脉和微静脉内膜及基底膜肿胀断裂，复温后导致局部微循环内广泛血栓形成，进一步加重组织缺氧，促进组织坏死。冷冻消融是目前最佳的治疗较大肿瘤(直径> 3cm)的方法,且无任何毒副作用,长期随访结果证明生存率高。 3. 激光消融术：该技术是通过1条直径0. 4 mm的光纤在病灶内发/散射激光并转变为热能,使肿瘤组织细胞发生凝固坏死,而不损伤周围组织。激光的能量可造成激光束周围球形凝固性坏死，激光消融范围的大小不仅与其能量蓄积有关,还取决于肿瘤的血供和周围正常组织的血管舒张反应。多光纤多点治疗可扩大消融范围。LITT的治疗肿瘤的疗效取决于激光探头的精确位置,局部肿瘤组织的温度变化等因素。超声、CT、磁共振成像(MRI)、CT-PET等影像学方法都可以监控激光间质内热疗的作用范围。近年来MRI多平面导向,并能显示温度变化和凝固坏死,使操作过程更加精确，由于设备限制，此技术没有得到广泛开展。三、放射性粒子植入术 放射性粒子（籽源）植入治疗恶性肿瘤，是一种先进的微创治疗方法，是属于近距离体内放射治疗的一种，具有安全、可靠、适应症广、操作简便等优点，本技术将当今最先进的多排螺旋CT扫描及三维重建技术、计算机治疗计划系统、放射性粒子的最新研制成果、以及经皮微创穿刺技术充分结合起来，将先进的影像导引设备与体内近距离放射治疗技术有机结合，是一种恶性肿瘤的崭新的微创体内放疗的新技术。 低能量的放射籽源的临床功效源于被激发的离子流与所在组织器官的相互作用从而对肿瘤部位进行近距离照射。DNA是放射线对细胞作用的关键靶，射线照射导致DNA链断裂，使肿瘤细胞失去繁殖能力。研究表明，肿瘤生长过程中，在繁殖周期内DNA合成后期及有丝分裂期对射线最敏感，而静止期的细胞对射线最不敏感。体外放疗分次短时间照射只能对肿瘤繁殖周期中的一小部分时相的细胞起治疗作用。肿瘤组织间植入放射性粒子所产生的射线能量虽然不大，但能持续对肿瘤细胞起作用，能不间断的杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和半衰期，即可使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，而达到彻底的治疗效果。四、各种技术在肿瘤治疗中的优选应用 各种肿瘤的消融方法各具有不同的优点和缺点，临床工作中决不能采用一种消融方法去治疗全部肿瘤,任何一种新技术的选择应用都需要根据病人情况、治疗目的、技术的有效性来决定。比如：腹膜后、盆腔或纵隔转移肿大的淋巴结由于病灶毗邻结构复杂、排列紧密，物理消融术实施非常困难且具有风险，化学消融术则易于实施，且可以获得较好的疗效，但在实质性脏器物理消融技术效率显著高于化学消融术所有得到广泛应用；在物理消融技术中热消融和冷消融同样也各具不同的优缺点，在肝硬化合并肝癌病例中，如果患者的血小板、凝血等指标低，应当尽量选择止血效果好的热消融。在非实质性脏器肿瘤的消融中如肺癌、骨转移瘤等，冷冻消融患者的耐受性好，消融范围易于控制等优点应当选择氩氦刀冷消融。当肿瘤较大、边界不清并侵犯临近结构时，应当选择放射性粒子植入。作为一名优秀的影像学引导微创治疗医生至少应当掌握4种以上的肿瘤局部治疗技术，才能在肿瘤的微创治疗中灵活的选择最佳方法或联合治疗方法。影像学引导下经皮微创介入治疗技术显示了治疗恶性肿瘤令人瞩目的应用前景,其联合应用更能提高肿瘤的治愈率和远期生存率。 肿瘤局部微创治疗方法选择原则：经济、微创、安全、高效。