姚志远医生的科普号

“连雨不知春去，一晴方知夏深。”夏天来了，闷热潮湿的天气使得人们无精打采，但无处不在的真菌却变得异常活跃，而真菌就是引起“灰指甲”的元凶。“得了灰指甲，一个传染俩”的广告词时常回响在耳畔，那么，人们不禁会问：“什么是灰指甲？灰指甲真的会传染么？灰指甲如何治疗呢？现在让我们一起走进“灰指甲”的世界。 “灰指甲”学名甲真菌病，也可称为甲癣，它是由各种真菌（如皮肤癣菌、非皮肤癣菌、酵母菌等）引起的甲部真菌感染的总称。甲的病变大约有一半可诊断为甲癣（灰指甲，以下均称为灰指甲），有调查表明灰指甲在人群中的患病率约为2%-14%，也就是说，每100人当中就有2-14人得灰指甲，发病率还是相当高的。 灰指甲会导致甲的外观发生改变，严重的还会对患者的社交、心理等方面造成严重影响。因此正确认识和了解灰指甲所造成的损害并进行合理的治疗是十分必要的。下面让我们从发病原因、临床表现、主要危害、治疗误区、正规诊疗方法、不良预后因素等几个方面来全面认识灰指甲。 一、发病原因灰指甲是由真菌感染所引起的，所有利于真菌生长繁殖的因素均有可能导致灰指甲，所以气温高、湿度大也是灰指甲发生的重要条件。那么，哪些情况容易感染灰指甲呢？①共用鞋袜：当正常指甲接触患者鞋袜时，其上可能有大量真菌孢子，长期捂脚后产生适宜温度、湿度，易造成真菌繁殖、感染。②修甲、甲外伤等：修甲、甲外伤会导致甲屏障遭到破坏，易于感染真菌。③肢端循环差：老年人、糖尿病、高血压等肢端循环较差者。④免疫差：长期服用免疫抑制剂的患者也比较容易患灰指甲。 二、临床表现究竟什么样的表现是灰指甲呢？是不是所有甲的颜色变成灰白色就是灰指甲呢？答案当然是否定的。灰指甲常由指（趾）甲游离缘或侧缘向甲根发展，病甲逐渐变9暗、无光泽，色彩呈灰白色或棕色，且高低不平或呈畸形，松脆易折断，严重时甲板会与甲床分离，严重影响甲的美观及功能， 灰指甲的确诊需要根据临床表现和实验室检查。临床上有以下五种类型： ①白色浅表型：致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平（图1，2）。 ②远端侧位甲下型：此型最常见，真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损（图3,4）。 ③近端甲下型：真菌多由甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损（图5,6）。 ④甲板内型：损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚（图7,8）。 ⑤全甲毁损型：是各种灰指甲发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑（图9,10）。 三、主要危害有些患者觉得灰指甲不疼、不痒，就会认为灰指甲没什么危害而不去治疗，其实不然。首先灰指甲会造成甲变形、变色、变厚（图11，12），十分影响美观，会让患者在社交中常常产生窘迫感和受挫折感。其次灰指甲易引起嵌甲、甲沟炎（图13）、甲床炎、手指脓皮病等并发症，或者引起其他部位的真菌感染，如体癣、股癣等，严重时甚至会引发全身感染，影响患者健康。再者灰指甲患者很容易成为真菌病的传染源，可能会传染给家人和朋友。 四、治疗误区常见的延误病情的情况有以下几种： ①很多患者在没有进行正确的诊断之前，盲目轻信广告进行治疗。 ②单纯拔甲：部分患者认为拔除病甲后会长出健康的指甲，殊不知拔掉坏的指甲只能清除掉指甲上面的真菌，甲床上的真菌并没有杀死，所以长出来的仍然会是病甲。 五、正规的诊疗方法首先当发现甲出现异常时，正确的诊断是基础，真菌镜检（图14）或真菌培养查到真菌以及皮肤镜检查见到典型的锯齿状结构均（图15）有助于灰指甲的诊断。其次是灰指甲的治疗：灰指甲的治疗形式主要包括外用药治疗、口服药治疗、口服及外用药联合治疗。治疗越早效果越好。因外用药物很难渗透甲板以杀死甲床上的真菌，故口服药物治疗是目前治疗灰指甲的主要方法。 随着新药的不断开发和应用，以前常用的抗真菌药灰黄霉素和酮康唑因副作用大，现逐渐被新的药物替代。新型抗真菌药物的代表有特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等等，治愈率可达70%-80%左右，不良反应的发生率和严重性也显著下降，疗程亦明显缩短。下面来了解一下临床上常用的口服药物：特比萘芬和伊曲康唑。常用疗法为每日口服特比萘芬片250mg，连服6-12周；或伊曲康唑400mg/天，连服7天，休息21天为一个疗程，持续3-4个疗程。有些患者常担心药物会影响肝脏，其实这些担心是多余的。只要自己没有肝脏疾病，并在医生指导下用药，这些口服药物通常是比较安全的。 常用的外用药物：环吡酮甲涂剂、冰醋酸、水杨酸、尿素软膏、阿莫罗芬搽剂等。 另外，治疗上应注意个体化，根据患者的不同情况采用不同的治疗方案。 ①口服药联合外用药：外用药物可用于辅助治疗，与口服药联合应用有很多优势，可以内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平。 ②以外用药治疗为主：面积小、病损浅表者；对口服抗真菌药有禁忌症者；有肝病史不愿意接受口服治疗者可单用外用药物治疗，但此种方法复发率较高。 ③配合拔甲治疗：病甲较厚、过厚的指甲会影响新甲长出，建议配合拔甲治疗以取得更好疗效。 六、影响预后的因素个体存在差异性，每个患者治疗的效果不尽相同，影响灰指甲预后的因素也有很多： ①患者依从性及治疗的规律性：抗真菌药物必须达到一定的疗程才能彻底杀死病甲中的真菌，防止复发。 ②甲的局部因素：感染的程度、病甲的厚度、广泛甲剥离、甲下条索状损害、甲的生长速度都对预后有重要的影响。 ③全身状态及疾病：如糖尿病患者及局部血液循环差的患者治疗效果可能欠佳。 ④遗传：有研究表明遗传因素在灰指甲反复感染的患者中有很大的作用。 ⑤药物相互作用：患者服用的其他药物可能会对抗真菌药物疗效产生影响，这需要临床医生的综合判断。 七、预防任何疾病都要强调防大于治，灰指甲也不例外。要学会在日常生活中预防灰指甲，可依据灰指甲的易感因素进行预防。例如：①勤换鞋袜，避免闷湿②不与别人共用鞋袜③切忌过度修甲，避免甲外伤④积极治疗足癣、手癣等⑤有糖尿病、高血压等基础疾病时，积极治疗基础疾病。 灰指甲在生活中给人们造成或多或少的心理负担，同时也会影响人们健康，因此早发现、早诊断、早治疗是十分必要的。灰指甲是一种慢性的真菌感染，需要积极治疗，最好到正规医院做相关真菌学检查明确灰指甲诊断，在医生的指导下选择适合的治疗方案，避免诊断不明乱用药。同时切勿轻信广告、美甲等，注意家人之间交叉感染、避免公用鞋袜、共同洗脚等。通过我们一起走进灰指甲，希望大家能够正确认识灰指甲，如果发现甲出现改变，应及时到正规医院检查确诊，并积极配合医生的治疗，绝大多数的灰指甲是可以治好的。

湿疹是一种常见的炎症性皮肤病，剧烈瘙痒、以反复发作为其特点。任何年龄均可发病，由于老年人皮肤干燥、皮肤屏障弱，所以老年人是湿疹的高发人群！ 湿疹病因复杂，常为内外因相互作用的结果。内因如慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、内分泌失调、感染、新陈代谢障碍等，外因如生活环境、气候变化、食物等均可影响湿疹的发生。外界刺激如日光、寒冷、干燥、炎热、热水烫洗以及各种动物皮毛、植物、化妆品、肥皂、人造纤维等均可诱发湿疹。 湿疹的皮损表现多样，根据病程和临床特点可分为急性、亚急性、慢性湿疹。急性湿疹皮损初期为红斑，自觉灼热、瘙痒，继之在红斑上出现丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后易形成糜烂、渗液面，干涸之后会结痂。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥、结痂而进入亚急性期。慢性湿疹是由急性、亚急性反复发作演变而来，或是开始时即呈现慢性炎症，常以局限于某一相同部位、久治不愈为特点，表现为皮肤逐渐增厚，皮纹加深、浸润，色素沉着等，主要症状是剧烈瘙痒。 关于湿疹的几点认识1）．湿疹不会传染 湿疹不是由不卫生造成，过于频繁的洗涤或用很烫的热水洗澡反而会破坏皮肤屏障，诱发和加重病情。 2）．坚持使用保湿剂，预防复发 洗浴后立即使用具有皮肤屏障保护功能的保湿剂能起到辅助治疗和显著减少复发的作用。 3）．平时穿棉质柔软的内衣裤，避免搔抓和摩擦皮肤。 4）．湿疹患者鳕鱼过敏的比例最高，其次为蛋黄、蛋清，再次为花生、大豆，虾，再少见的是蟹，大米，小麦和鸡，牛奶过敏发生率相对最少，6种易过敏吸入物中以尘螨过敏率最高，其次为蟑螂，而最少见的是桑，梧树，律草。但除非证据确凿，否则不要轻易忌口，以免营养不良。 5）.合理外用糖皮质激素，不要过度恐惧其副作用； 湿疹会反复发作，影响生活质量，少部分患者会发展为红皮病，甚至危及生命。通过合理的预防和治疗，湿疹是可以控制的。湿疹治疗的关键是找出并去除病因和预防复发。 治疗1).一般防治原则 寻找病因，隔绝过敏源，避免接触，禁食酒类及易过敏、辛辣刺激性食物，避免过度疲劳和精神过度紧张，注意皮肤卫生，不用热水烫洗皮肤，不乱用刺激性较强的药物，积极治疗全身性疾患。 2).系统药物疗法 选用抗组胺药止痒，必要时两种配合或交替使用。泛发性湿疹可口服或注射糖皮质激素，但不宜长期使用。 3).外用药物疗法 根据皮损情况选用适当剂型和药物。急性湿疹局部生理盐水、3%硼酸或1：2000～1：10000高锰酸钾溶液冲洗、湿敷，炉甘石洗剂收敛、保护。亚急性、慢性湿疹应用合适的糖皮质激素霜剂、焦油类制剂或免疫调节剂，如他克莫司软膏、匹美莫司软膏。继发感染者加抗生素制剂。对发生于面部的湿疹可首选非激素类药物。 4).其他疗法 窄波紫外线物照射也是非常有效的方法，能很好的控制病情，减少激素用量。手足部严重湿疹可以用PUVA治疗（外用光敏物质后紫外线照射）和半导体激光照射治疗。

在我们的临床实践中，我们发现男性最常见的生殖器感染性疾病是包皮龟头炎，尤其是念珠菌性包皮龟头炎，但很多病人和医生容易忽视。据国外统计，男性患者中82.4%是外遇性交所致，如由嫖妓感染者39%，从情妇感染占61%；与阴道念珠菌病的妇女有性接触的男性，其生殖器感染率高达69%，在有包茎而未做包皮环切术者中，阴茎的念珠菌检出率高于已做包皮环切术者。病因 念珠菌性龟头包皮炎是由念珠菌属，主要是白色念珠菌引起的一种真菌病，可由性接触传染，故列为性传播疾病之一。非性接触感染者也常见，如穿紧身裤、包皮过长者或卫生不良者，也易感染。有些人可能由于长期使用皮质类固醇、免疫抑制剂及滥用多种和广谱抗生素所致。临床表现 念珠菌性包皮龟头炎易发于包皮过长而未做环切术者。一般带菌者无症状和体征，常有的症状是阴茎包皮及龟头轻度潮红、干燥光滑，包皮内皮及龟头冠状沟处伴有白色奶酪样斑片，有的表现为浅红色糜烂及薄壁脓疱。也可见包皮及龟头潮红，可见散在性小丘疹。当阴囊被侵犯时，在与阴茎接触面上可见鳞屑性红斑，尿道口舟状窝受累时，可产生尿 频、尿痛。一种比较少见的急性暴发性水肿型包皮龟头炎，主要表现为阴茎包皮及龟头明显水肿、刺痛，伴有浅在小溃疡。本型常伴发糖尿病。另一种特殊的病症是少数男性与患念珠菌性阴道炎的女性性交后几小时内，自觉阴茎刺痒及烧灼感，包皮及龟头潮红。此可能为患者对白色念珠菌高度敏感所致。根据病史及以上典型的临床表现，结合真菌镜检和培养，一般易于诊断。治疗 对于其治疗首先要强调的是男女性伴必须同查同治，注意生殖器卫生，消毒内衣内裤；合理使用皮质类固醇、免疫抑制剂及抗生素，避免滥用。 治疗用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液或0.1%雷佛尔溶液或者中成药洗剂如洁尔阴、黄柏洗剂等冲洗包皮龟头，用克霉唑霜、酮康唑霜、联苯苄唑霜等外擦，必要时可用口服氟康唑150mg，隔日1次，共2～3次，或伊曲康唑0.2g每日一次，共3～5日。 如果机体免疫力低下，则必须增强免疫力。

在门诊常常遇到这样的患者，其实他们并不能称为真正的患者，而是在高危行为后，怀疑自己是否传染了性病及艾滋等，而一次次的就诊。高危行为后需要做哪些检查呢？高危后一周至二周之内，生殖器部位如果出现红、肿、疼痛、尿道口/阴道口（女性）流脓等症状，可能是细菌感染、衣原体感染或疱疹病毒感染，也有可能是包皮龟头炎（男性）或外阴炎（女性），如果是前者您需要做细菌、衣原体、疱疹病毒检查（可能为血液检查）；如果是后者要检查是否有真菌感染，需要简单治疗就好。二周至一个月之内出现溃疡、肿块等症状，或手足部位出现红色皮损，要怀疑梅毒的可能性了，您需要做梅毒检测；一至三个月内，您如果有症状，出现不痛不痒的皮损，或者心里有怀疑，建议您定期去医院做梅毒，艾滋，及生殖器疱疹血液检查。高危后二周至十个月不等，HPV感染者生殖器部位或者身上会出现增生性皮损，疣体等，大多数患者尖锐湿疣会出现在感染后3个月左右。淋病和衣原体感染的检查主要是患处的分泌物检查病原体，尖锐湿疣的检查主要是检查局部的疣体，这三种疾病抽血是查不出来的。总结一下，高危后疾病排除检查时间顺序：细菌--沙眼衣原体--疱疹病毒--梅毒–HIV病毒---HPV感染--尖锐湿疣HIV感染和艾滋可以进行早期检查，如果检查艾滋病抗体阳性就会转到佑安，地坛医院进行进一步的确诊和正规的治疗。本文系李文海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

皮肤过敏又称为“敏感性”皮肤。从医学角度讲，皮肤过敏主要是指当皮肤受到各种刺激如不良反应的化妆品、化学制剂、花粉、某些食品、污染的空气等等，导致皮肤出现红肿、发痒、脱皮及过敏性皮炎等异常现象。敏感性肌肤可以说是一 种不安定的肌肤，是一种随时处在高度警戒中的皮肤。其护理要特别留意。 皮肤过敏的发病原因 皮肤过敏的发病原因包括内在因素,外在因素两大方面： 内在因素就是本身具有过敏体质,这在皮肤过敏的发病中起主导作用。及早彻底脱敏是治疗皮肤过敏防止复发的关键。 外在因素也很多。包括饮食、吸入物、气候、接触过敏物因素等。其中海鲜、蛋白质，辛辣食品、酒、吸入花粉、尘螨、寒冷天气、接触化学物品、肥皂、洗涤剂等是皮肤过敏最常见的诱因。由于如此复杂的原因，使得皮肤过敏因众多的发病 原因和诱发因素交织在一起而反复发作。 1、要远离过敏原。因为过敏症状会永远存在，不可能根治，只能随时小心防范，避免接触有可能导致过敏的过敏原。 2、要清楚了解你所使用的护肤品和它们的用法。避免使用疗效强、过于活性和可能对皮肤产生刺激的物质。过度不当的使用强效清洁用品会破坏皮肤表层天然的保护组织；过于活性，会使血液循环加速的化妆品也会刺激皮肤造成伤害。洗脸不要用药皂等皂性洗剂，因界面活性剂使分解角质的高手，要极力避免。最好使用乳剂，或非皂性的肥皂，可以调节酸碱度，适应肌肤。磨沙膏去角质剂等产品更应该敬而远之。采用简单的洁肤爽肤润肤程序。 3、注意使用防晒产品。敏感性肌肤的皮层较薄，对紫外线比较没有防御能力，容易老化，所以在擦上基础保养品作为隔离之后，再用防晒品会比较好，但防晒品的成分也是易造成刺激的因素之一，因此最好不要直接涂抹在皮表上。近来有些厂商推出含较少化学成分，具有物理成分的防晒品，对皮肤的刺激相对要少。同时避免过度曝晒，因为紫外线穿透力特别强，经常曝晒会使皮肤变薄，更容易受到刺激。 4、谨慎使用化妆品。对于肌肤容易敏感的人而言，用惯了的化妆品最好不要随便更换，若要使用新的化妆品，应先做皮肤试验，方法是将要使用的化妆品涂抹在手腕内侧皮肤比较细嫩的地方，留置一晚或2-3天，以观察其反应，若是出现异常反应，如发炎、泛红、起斑疹等，就必须避免使用该化妆品。尽量选择无防腐剂，香精敏感肌肤选用的药妆品牌。 5、“敏感性”皮肤的人，平时应多用温水清洗皮肤，在春季花粉飞扬的地区，要尽量减少外出，避免引起花粉皮炎，可于早晚使用润肤霜、以保持皮肤的滋润，防止皮肤干燥、脱屑。 6、在饮食上，要多食新鲜的水果、蔬菜，饮食要均衡，最好包括大量含丰富维他命C的生果蔬菜，任何含维他命B的食物。饮用大量清水，除了各种好处外，它更能在体内滋润皮肤。 7、随身衣物要冲洗干净，残余在衣物毛巾中的洗洁精可能刺激皮肤。 8、睡眠具美容功效，每天八小时的充分睡眠，是任何护肤品都不能代替。 9、运动能增进血液循环，增强皮肤抵抗力，进入最佳状态。 皮肤的修复是一个是漫长的过程，急切不可心急，烦躁。养成良好的生活习惯，才有可能使颜面皮炎不再那么容易反复。

手部湿疹病因非常复杂，许多内外环境因素都可以引起手湿疹。常见原因至少有以下几类：（1）变应性接触性皮炎，由接触过敏原引起；（2）刺激性接触性皮炎，由皮肤接触水、洗涤剂等刺激物引起；（3）接触性荨麻疹，由接触外界物质引起的阵发性红斑、瘙痒、风团；（4）汗疱疹，病因不明的季节性手部（可能包括足部）的水疱、瘙痒、脱皮；（5）角化性湿疹，表现肥厚、角化、皲裂，病因不明或者由慢性刺激及过敏引起；（6）盘状湿疹，表现为片片红斑、丘疹、流水、结痂；（7）特应性皮炎，患者早年有特应性皮炎，以后仅仅手部留有皮损；（8）其他，比如感染引起的湿疹八类。根治手湿疹需要找到病因或者加重因素。由于手经常暴露在各种物理、化学及生物环境中，又是劳动器官，多种职业都需要用手，因此患者经常想不到哪些外界因素与湿疹有关，因此，查找病因非常困难。

1. 什么是癣？癣是一种真菌感染性疾病，病因明确，临床表现多种多样，可以有水疱，脱屑、红色丘疹、角化粗糙、浸渍糜烂。真菌是一种微生物，喜欢湿热环境也就是温度高，汗多的部位真菌容易生长。因此，夏季是癣高发的季节，足部和腹股沟是癣好发的部位。但一定要区分的是普通百姓俗称的“牛皮癣”和“奶癣”都不是真正意义的癣。“牛皮癣”是银屑病，而“奶癣”其实是婴儿湿疹。2. 癣有哪些？医学上癣多少是按部位来命名的，比如长在腹股沟，臀部、会阴部位的癣称为股癣，长在足部的癣称为足癣，也就是我们常说的“脚癣”，临床上最常见的癣是足癣和股癣。实际上还有面癣、头癣，甲癣，体癣等。需要特别说明的是通俗所说的“灰指甲”其实是甲癣。3. 癣如何治疗？癣的病因明确，就是由真菌这种微生物导致的，所以其实治疗既简单又有效。口服或者外用抗真菌药物，通常需要口服和外用联合使用。外用药有联苯苄唑、克霉唑、萘替芬酮康唑、达克宁等，口服药使用最普遍的是伊曲康唑和特比萘芬，有多个厂家生产的。口服药物有一定副作用，建议医师指导下使用。4. 癣为什么反反复复？大家一个共同的感受就是癣确实好治疗，擦点药膏或者口服抗真菌药立马见效，很快皮疹就不痒，效果明确，尤其是足癣。但是没过多久就又来，反反复复，不堪其扰，会让患者很困惑。原因如下：1.自己买的外用药其实不是抗真菌药，而是一些含有激素的药膏，激素药膏有效，而且又快又明显，但实际上并不能杀死真菌，只是暂时抑制一下，所以一停药立马反弹，甚至加重。2.虽然外用药或者口服药确实是抗真菌药，但是疗程不够。真菌是一种不能迅速杀死的微生物，不够疗程就不能将其完全杀死，所以会死灰复燃。口服药物需要1-2周，而外用药需要1个月，不间断外擦药。3.用药用对了，疗程也够了，为什么第二年还是复发？这种情况通常见于足癣，原因在于鞋子、袜子没有搞好卫生，足部的菌被杀死了，但是又从鞋子袜子等环境中再次被传染，导致前功尽弃。5. 治疗癣的正确办法是什么？①先确诊：找皮肤科专业医师咨询，必要时做个简单的真菌镜检，看到菌丝即可确诊。甲癣的治疗，先确诊非常必要，因为抗真菌口服药可能导致肝功能异常，确诊前提下再治疗。②足够疗程：口服药物1-2周，外用药1个月。头癣及甲癣的治疗较特殊，需要时间及剂量不同，找专业医生咨询。③除菌：患者的鞋子、袜子、擦脚的毛巾均须高温消毒（煮沸即可）后清洗。如果不耐受高温的，可以选择暴晒太阳数日，因为干燥环境真菌容易死亡。6. 关于“灰指甲”的治疗“灰指甲”就是甲癣，也就是指（趾）甲被真菌感染了。甲癣的发展通常是很慢的，通常数个月或几年才会发展到整个甲都被破坏，表现为白色改变，脆性增加，可刮出白色粉末或者污灰色、褐色、黑色增厚，变形等改变。由于甲的硬度较大，外用药的渗透能力有限，所以通常采用口服抗真菌药治疗。除了目前可以使用的阿莫罗芬甲擦剂可以治愈单个表浅型（尚未导致整个指甲改变）的甲癣，其实外用药均不能到达治愈的目标。甲癣的治疗，先确诊非常必要，因为抗真菌口服药需要的剂量较大且时间较长，可能导致肝功能异常，所以需确诊前提下再治疗。本文系阙冬梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。